Disposition Myokardit Perikardit, akut och kronisk Etiologi Diagnostik Behandling Tamponad och perikardiocentes Prognos Sammanfattning

Transkript

1 Peri- och myokardit Översikt för kursen i medicin Mattias Bengtsson

2 Disposition Myokardit Perikardit, akut och kronisk Etiologi Diagnostik Behandling Tamponad och perikardiocentes Prognos Sammanfattning

3 Myokardit Inflammation i myokardiet (lymfocytär/jätteceller/eosinofili), Myocytsönderfall (Trop-I-stegring, PAD) Arytmier (VES/VT) Hjärtsvikt Bröstsmärta Subklinisk myokardit - vanligt Fulminant hjärtsvikt ovanligt

4 Perikardiet Visceralt och parietalt membran obetydlig mängd perikardvätska emellan Funktion: möjliggör hjärtats rörelser begränsar hjärtats dilatation förhindrar dislokation av stora kärl

5 Akut perikardit Bröstsmärta (lokaliserad, pleurittyp) Perikardbiljud torr perikardit gnidningsljud i hela hjärtcykeln lägevarierat, karakteristiskt biljud Perikardexudat våt perikardit Inget gnidningsljud Jugularisstas, dyspne, tachycardi Tamponad och pulsus paradoxus vid hemodynamisk påverkan

6 Kronisk perikardit Recidiverande former (systemsjd, idiopatiskt) Resulterar ibland i konstriktiv perikardit, sk pansarhjärta, svår diagnos: Förtjockat/förkalkat perikard (CT/MRI) Små ej hypertrofa kammare + stora förmak Diastoliska fyllnadstryck lika vänster och höger kammare (LVEDP, RVEDP lika, square root sign)

7 Etiologi perimyokardit Infektiöst: virus och bakterier Autoimmunt: reumatiska sjukdomar, efter thoraxoperationer Hjärtinfarkt: akut, postakut: PMI-syndrom (Dresslers syndrom) Njursvikt: uremisk perikardit Cancer: perikardvätska + ev pleuravätska (lung/bröstcancer) Läkemedel Strålning, trauma, idiopatiskt

8 Etiologi - läkemedel Cytostatika: doxo- daunorubicin Överkänslighet: pc, amiodarone, streptokinase, tiazid, sulfa Främmande kropp: talk, silikon, tefloninhalation, tetracyklin Blödning: antikoagulantia, trombolytika Serumsjuka: antisera, blodprodukter SLE-syndrom: hydralazin, prokainamid, metyldopa, mesalazin

9 Klinik: Diagnostik Smärta av pleurittyp/ospecifik Arytmi, synkope, svikt, gnidningsljud Sjukhistoria: infektion, IHD, cancer, njursjd CRP, Troponin EKG-bild Perikardit: generella ST-lyft infarkt mer lokalt Myokardit: ospecifika STT svårt skilja infarkt

10

11 Diagnostik II Ekokardiografi Myokardit ej typisk bild från normal - dilaterad kardiomyopati, låg EF Perikardit torr perikardit syns ej exudat (PEX) ses även vid små mängder tamponad (svår hjärtpåverkan av PEX) Överväg centes + provtagning vid exudat

12 Diagnostik III Njurprover, autoimmuna prover, cytologi Ej serologisk rutinscreening för infektiöst agens. Anamnes och riktad odling/serologi/pcr för Borrelia,TBC, CMV, HIV Virus (adeno/coxsackie/parvo/eb) Grampositiva bakterier, t ex streptokocker Myokardbiopsi är i regel ej motiverat Låg sensitivitet, hög risk

13 Visualisering - Myokardit MRI HK VK VK Typisk bild för myokardit: -subepicardiella förändringar midventrikulärt lateralt i kortaxelbild - subepikardiella och fokala förändringar apikalt i längsbild

14 Visualisering - perikardexudat Datortomografi 4-kammarbild Ekokardiografi 4-kammarbild

15

16 Behandling perikardit Riktad behandling beroende på grundsjukdom Paracetamol 1 g x3-4 vid lindriga fall ASA/NSAID ASA mg x4-6 Naproxen (ej rutinmässigt vid hjärtsvikt) Kolcisin 0,5 mgx2 + NSAID (Ej till gravida) Glukokortikoid (använda med försiktighet) Ökar risken för hjärtruptur vid PMI-syndrom Andrahandspreparat Prednisolon 1-1,51,5 mg/kg i 1 månad ESC Guidelines

17 Behandling perimyokardit Oftast inläggning på sjukhus Symtomatisk behandling av Smärta Hjärtsvikt Arytmier Virus: specifik terapi under prövning vid CMV, Coxsachie B, Parvo/Adeno Bakterier: antibiotika systemiskt enligt misstanke Immunmodulering vid jättecellsmyokardit Konstriktiv perikardit perikardektomi kontakta thoraxkirurg!

18 Tamponad Större mängd perikardexudat som obstruerar fyllnad av kammare Akut kan 200 ml räcka, vid långsam fyllnad av perikardiet kan krävas 2000 ml eller mer innan tamponad uppkommer EKG-förändringar med lägre amplitud (low voltage) och elektrisk alternans

19 Tamponad kliniska tecken Svårt sjuk patient med: tachykardi andningsvarierad puls (pulsus paradoxus) dyspné, sedan ortopné halsvensstas, högersvikt cirkulatorisk chock (ej lungstas) dämpade hjärtljud vid auskultation

20 EKG elektrisk alternans

21 Perikardiocentes Akut vid tamponad: Ofta perikardexudat >20 mm i diastole Swinging heart Vid hjärtstillestånd och perikardexudat Subakut: vid behov av orsaksdiagnostik Vanligen med hjälp av Rtg(angio)/Eko

22 Prognos God prognos för de allra flesta Enstaka myokarditer har fulminant förlopp Left Ventricular Assist Device (LVAD) Hjärttransplantation Okomplicerad sjd: träningsförbud 6-8 v Nedsatt hjärtfunktion: träningsförbud 6 mån normaliserad hjärtfunktion innan träning tillåts

23 Sammanfattning perimyokardit Perimyokardit ofta en klinisk sjukdom. Kliniskt spektrum från perikard- till hjärtmuskelrelaterade symtom. Behandling finns, prognos ofta god, men bådadera är beroende av etiologi Vanliga former i Sverige Postinfarkt, post-thoracotomioperation thoracotomioperation (perikardit) Infektion virus (myokardit) Cancer (perikardit - exudat)

24 Tack!

25 Analys på perikardvätska Malignitet: cytologi, carcinoembryonalt antigen (CEA), alfafetoprotein (AFP) Tbc: odling, direktmikroskopi, ADA, PCR Annan bakteriell infektion: odl x3 aerob + anaerob på både exudat och blod Virus: PCR för kardiotropa virus Allmänt: specifik vikt, proteininnehåll, LDH, glukos (skilja transudat från exudat), LPK.

26 Immunterapi vid dilaterad cardiomyopati? Frustaci, A. et al. Eur Heart J : Prednison/Imurel Placebo