Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2015 Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus :35

2 Patientsäkerhetsberättelse Innehållsförteckning Capio S:t Görans sjukhus värdegrund 5 Capio S:t Görans sjukhus verksahetsstrategi 5 Övergripande ål och strategier 6 Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 6 Ansvar och organisation6 Stödfunktioner7 Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning 7 Rutiner för fratagning av ått och ål7 Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat8 Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete 8 Förbättringsarbete 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens edverkan 9 Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning9 Riskidentifiering9 Kounikation9 Strukturerad journalgranskning 10 Patientsäkerhetskultur 10 Händelseanalys 10 Kvalitetsregister 11 Öppna jäförelser 11 Nationella och regionala punktprevalenser 11 Patientens och närståendes synpunkter 11 Klagoål och synpunkter 11 Saverkan ed patienter och närstående 11 Patientenkät 11 Ärenden till Inspektionen för vård och osorg (IVO) 12 Saverkan ino och ellan vårdgivare 12 Intern saverkan 12 Extern saverkan 12 Saanfattning och analys 12 Patientsäkerhetsarbetet Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete 13 Patientdelaktighet och patientfokus 13 Kounikation och inforationsöverföring 13 Utbildning och kopetens 14 Journalgranskning 14 Läkeedelsfrågor 14 Hygien och sitta 14 Kirurgiska vårdskador 15 Fallskador 15 Sårvård 16 Särta 16 Nutrition 16 Planerat kvalitetsarbete Siuleringsövningar i for av så kallade lean-spel är en viktig del i vår utbildning i förbättringsarbete Här testas effekten av förändringar på akutottagningen På Capio St Göran använder vi bla så kallade A3-allar so ett verktyg i vårt förbättringsarbete kring kvalitet och patientsäkerhet Här en bild från en övning i att skriva A3-allar under ST-läkarnas LUST-utbildning 4

3 Capio S:t Görans sjukhus värdegrund Capio S:t Görans sjukhus verksahetsstrategi Lean-huset 5

4 Patientsäkerhetsberättelse Övergripande ål och strategier Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen Vårt ål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård geno edarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta ål för att nå vår ålsättning Satliga ål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssyste finns de dokuent so styr och stödjer vår verksahet Ledningssysteet syftar till att uppfylla kraven i tilläpliga lagar och författningar so tex Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 sat Socialstyrelsens författning o ledningssyste för systeatiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Delar av sjukhusets ledningssyste har granskats och godkänts ot specifika kvalitetsstandarder Den diagnostiska verksahet so bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas ot standarden IEC/ISO 17025:2005 Hela Capio S:t Görans Sjukhus är iljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN ISO Ledningssysteet finns i separat dokuent på vår externa hesida i anslutning till sjukhusets kvalitetsredovisning Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjukhusets ledning i for av ledningsgruppen, so består av VD, verksahetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet Sjukhusets ledning fastställer de övergripande ålen för kvalitet och patientsäkerhet, sat följer upp och utvärderar dessa VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksahetscheferna Första linjens chef får otsvarande uppdrag av verksahetschef I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper so innefattar kvalitet och patientsäkerhet Uppdraget ofattar även att ta fra, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokuentera rutiner och etoder Verksahetscheferna har veckovisa öten under ledning av sjukhusets chefläkare Gruppen fungerar so ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp I detta foru redovisas bla anälningsärenden, sjukhusövergripande ätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, ålvärden och resultat tas fra och förbättringsarbeten initieras Det är edarbetarna själva, so arbetar närast patienterna, so har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet Det är patienternas och edarbetarnas förslag och idéer so testas, utvärderas och genoförs VD Ledningsgrupp FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonoichef Verksahetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksahetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Satliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna 6 Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete

5 ed stöd av chefer och sjukhusledning Chefen är ansvarig för att skapa ett syste där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand o de idéer so frakoer Chefens ansvar är också att skapa foru för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade proble löses och utvecklingsförslag bearbetas So stöd för förbättringsarbetet i verksaheten finns tex chefläkargruppen, specialistgrupper, IT och HR inklusive inforationsenheten Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) är en saordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete CLG ger stöd till sjukhuset ed rådgivning, ovärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet CLG deltar i arbete kring saordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsaans ed hälso- och sjukvårdsförvaltningen ino SLL I CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssaordnare (inklusive patientvägledning), dokuentsaordnare, vårdutvecklare och sjukhusapotekare I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssaordnare Sjukhusets hygiensköterska, so är anställd vid vårdhygien ino SLL är också knuten till CLG So stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen Varje klinik har en kvalitetscontroller so är direkt underställd verksahetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper so verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksahetschefsgruppen Specialistgrupperna har ett uppdrag ino sitt specialistoråde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer Specialistgrupperna ofattar akut ohändertagande, obil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och sittskydd, läkeedel, sårvård, nutrition, särta och etik Chefläkargruppen leder och saordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotika resistens via ett lokalt STRAMA-nätverk Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning Rutiner för fratagning av ått och ål Våra rutiner för åluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi äter rätt nyckeltal på ett effektivt och kvalitativt sätt och ed rätt intervall, att vi visualiserar de uppätta värdena sat att vi kan identifiera avvikelser so ger underlag för ständiga förbättringar Årligen görs en översyn av satliga nyckeltal och ål i verksahetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella yndigheter och organisationer, SLL avtal sat internt uppsatta ål integreras Patientsynpunkter, nationella patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Öppna jäförelser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning sat patientsäkerhetskulturätning och edarbetarenkäter fungerar so underlag när vi ska identifiera oråden för förbättring och däred definiera nyckeltal Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsöte Verksahetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsöte Verksahetschefer Verksahetsstyrkort Verksahetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl CVR Ekonoi Ino satliga oråden följs goda exepel och utaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsöten 7

6 Patientsäkerhetsberättelse Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga ätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner Nyckeltalen finns salade i vårt elektroniska styrkort so är tillgängligt och transparent för alla verksaheter Data uppdateras kontinuerligt, i regel ånadsvis, viss data kvartalsvis eller årsvis Dagligen visualiseras urval av data på vårt intranät, tex vistelsetider på akutottagningen, höftfrakturer opererade ino 24 tiar och riskbedöningar för bl a undernäring, fallrisk, trycksår, MRSA Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter o ålen inte nås VD, chefläkare och vårdutvecklare tillsaans ed verksahetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar Kvartalsvis genoförs också klinikuppföljningar ed deltagande av sjukhusledning sat respektive klinikledning där kvalitet och patientsäkerhet är en av fe diensioner (kvalitet & patientsäkerhet, HR, iljö, produktion inkl tillgänglighet och ekonoi) Resultat och aktivitet kopplat till varje diension följs upp och förbättringsaktiviteter presenteras Resultaten kopplas till patientflöden och huvudsyftet ed redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete Varje större definierat patientflöde skall ha en flödesägare so ansvarar för utfallsåtten och kopplat förbättringsarbete Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsått (CROM), patientrapporterade utfallsått (PROM) och patientrapporterade upplevelseått (PREM) Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda förbättringsarbete och ta fra och ipleentera handlingsplaner Handlingsplanerna kan innehålla förändringar i de standardiserade processerna Uppföljning av processindikatorer säkerställer att standarden följs Fragångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Resultat ino respektive oråde redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, so är tillgänglig på vår externa hesida: Förbättringsarbete Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan ånga år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter so tillför patienten värde Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande syste för att Capios anageentodell Utveckla, införa och avveckla arbetssätt och etoder Stärka edarbetarnas kunskap och kopetens 4 Kontinuerlig utveckling för att bygga edicinsk excellens Utbildning och intern rekrytering bygger kunskap och kontinuitet 3 1 Kvalitet driver effektivitet En organisation för att fräja ständiga förbättringar Kontinuerlig verksahetsuppföljning 2 Patientdelaktighet Patientsäkerhetskultur Standardiserad och evidensbaserat arbete Systeatiskt förbättringsarbete Kounikation och inforation Vidareutveckla styrning och uppföljning 8 Capios anageentodell

7 kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det so behöver förbättras - vi äter och följer upp ot ål Principen rätt från början, rätt från ig är central i arbetet ed att skapa ett syste där vi dagligen synliggör och löser de proble so uppstår Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhets förbättringstavla Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsöten so leds av chefen Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-odellen för att säkerställa systeatisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt Det systeatiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt ed att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens ino satliga delar av patientens vård, från inskrivning till utskrivning Vi utvecklar fortlöpande vårt journalsyste Cosic för att stödja vårt arbetssätt exepelvis geno tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalallar so förenklar och förtydligar dokuentationen sat underlättar uppföljning av kvalitetsdata Vi är övertygade o att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga er tid på de so är svårast sjuka En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp På så sätt kan vi lättare hitta de so har ett större vårdbehov Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bla strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser sat registrering av koplikationer i kvalitetsregister Vi vidtar åtgärder, dokuenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov Geno att vårdteaen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en diension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras edverkan so en självklarhet Hälso- och sjukvårdspersonalens edverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning I aj 2014 ipleenterade CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesyste Här kan alla typer av avvikelser rapporteras via ett och saa forulär, dvs vård-, arbetsiljö-, iljö- och säkerhetsavvikelser Alla edarbetare har tillgång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje paraeter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättringstavlor so öjliggör att de leanlappar(förbättringsförslag) so bedös vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessysteet Nyinkona avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras av ansvarig linjechef Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kouniceras ut till ansvariga chefer Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linjecheferna Verksahetschefen har ino sin klinik det övergripande ansvaret Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut o förbättringsåtgärd sat uppföljning ino sin verksahet Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder Det är de lokala förbättringsgrupperna so ges i uppdrag av linjechefen att ta fra förslag till förbättring ed stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp Frataget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genoförande Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kouniceras på enhets- och flödesnivå geno inforation på exepelvis förbättringsöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande via vårt intranät Riskidentifiering Inför förändrade arbetssätt, genolysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya etoder sat vid frekventa avvikelser ino saa oråde genoförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker Uppdragsgivare är verksahetschef eller linjechef och analysen genoförs på ett systeatiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser Fullständig riskanalys enligt handboken är en ofattande process, vilken bäst läpar sig för övergripande riskbedöningar So kopleent görs också dagliga riskbedöningar Ett arbetssätt so innebär att teaen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker Riskbedöningar görs också standardiserat exepelvis geno sjukhusövergripande MEWS-rutin, WHOs checklista sat CStGs bedöningskort so bygger på prioriterade vårdskadeoråden Kounikation Bristande kounikation är en av de vanligaste bakoliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården En god och säker vård förutsätter en effektiv kounikation och att inforationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen Strukturerad kounikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekoendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att inforation överförs på ett sakligt och korrekt sätt Fortlöpande utbildning ges till nyanställda 9

8 Patientsäkerhetsberättelse En kliniköverskridande och ultiprofessionella förbättringsgrupp so ansvarar för WHOs checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patientsäkerhet Fortlöpande genoförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsahet till gällande rutin Det här händer på Centraloperatio n a Till dig so sk opereras på Kirurgkliniken För patienterna är inforation första steget ot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling So kopleent till den untliga inforationen finns skriftlig patientinforation so ges till patienterna vid besöket eller so patienterna själva kan häta på vår externa hesida Dessa fungerar so beslutsstöd för patienter och närstående S B SITUATION leet/ Vad är prob ten? n till kontak anledninge Ange Titel-Enhet Eget nanpatientens er r-personnu Nan-Ålde tar därför Jag kontak Upplys o e h nuvarand Tidigare oc e BAKGRUND av betydels le sjukdoar aktuella prob rt rapport av tills nu h relevant Ko oc d ta at r Kortf linga a nd ap ha sk t be at h r oc fö sjukhistoria ld - Allergier helhetsbi en geensa tillstånd fra - Sittorisk s en nt tie av pa ra tills nu Rapporte LLSTÅND A: Luftväg aturation TI LT EL TU AK /S B: Andning C: Puls/BT ienterad ndegrad, or ta ve us Stat D: ed ta erson, sär /p /ru tid till g, buk, tur, hud, fär or E: tepera ad on, yttre sk urinprodukti Övrigt: Gastric Bedöning TION REKOMMENDA Åtgärd Tidsra på Bekräftelse tion kounika B S a jag Hur ofta sk Hur länge igen ta kontakt När ska jag r ligare frågo Har du ytter s Är vi överen Ange Titel-Enhet Eget nanpatientens er r-personnu Nan-Ålde tar därför Jag kontak B A Bedöning Datu: Tid: Övrigt: leet/ Vad är prob ten? n till kontak anledninge DEN NYA TIDE NS SPECIALIS Ange Titel-Enhet Eget nanpatientens er r-personnu Nan-Ålde tar därför Jag kontak Upplys o e h nuvarand Tidigare oc e av betydels ar o kd sju tuella proble ant pport av ak ra lev rt re h Ko oc d nu Kortfatta lingar tills a och behand för att skap sjukhistoria ld DEN NYA TIDAlENSler bi r ts SPEgie CIA lhe LIS he TVÅRD en geensa - Sittorisk s tillstånd fra av patienten tills nu Rapportera LLSTÅND A: Luftväg aturation TUELLT TI AK /S ing Exepel på inforationsaterial till patienter dn B: An terad C: Puls/BT egrad, orien nd Status D: edveta n, särta so er /p till tid/ru g, buk, tur, hud, fär E: tepera ador on, yttre sk urinprodukti BAKGRUND R TVÅRD wwwcapi ostgoran DEN NYA se/obesita scentru TIDENS SPE CIALISTVÅ RD Patientsäkerhetskultur Alla vårdenheter har deltagit i den nationella patientsäkerprobleet/ Jag tror att ens n till patient hetskulturenkäten sedan anledninge2010 Även 2015 har en patient Bedöning tillstånd är säkerhetskulturenkät genoförts, dock ed ett nytt ågar jag reslår/efterfr därför fö företag so genofört enkäten Enkäten saordnades ON TI DA ing REKOMMEN ar handläggn Oedelb yttning årliga edarbetarenkäför första gången 2015 ed den rfl /fö ing kn Överva Åtgärd ehandling redning/bfra ehov ten Varje enhet haruttagit utifrån resultat g, hjälpbaktiviteter Vårdplanerin Sjukhusövergripande fokuseras bl a på benägenheten att a jag Hur ofta sk rapportera avvikande händelser och chefernas involvering länge r n Hu ige Tidsra ta kontakt När ska jag och engageang i patientsäkerhetsarbetet gor på Bekräftelse tion kounika ligare frå Har du ytter s Är vi överen Förståelse hos alla edarbetare o vad so inierar och förebygger vårdskador sat goda förebilder bland chefer och edarbetare är grundläggande för att förbättra patientsäkerhetskulturen Att skapa ett arbetssätt där vi dagligen lyfter risker och avvikande händelser i verksaheten bidrar till ett öppet kliat i organisationen SBAR Ange Titel-Enhet Eget nanpatientens er r-personnu Nan-Ålde leet/ Vad är prob n? tar därför te ak ak nt nt ko ko g Ja n till anledninge Upplys o e h nuvarand Tidigare oc e BAKGRUND av betydels ar o sjukd a proble ell tu ak t ort av an pp ra lev rt re h Ko oc Kortfattad lingar tills nu a och behand för att skap sjukhistoria ld - Allergier helhetsbi sa en ge en - Sittorisk s tillstånd fra av patienten ra tills nu te or pp Ra LLSTÅND A: Luftväg aturation AKTUELLT TI /S B: Andning C: Puls/BT ienterad ndegrad, or Status D: edveta särta n, so er /p till tid/ru g, buk, tur, hud, fär E: tepera ador on, yttre sk kti du ro inp ur / probleet Jag tror att ens n till patient anledninge g Bedönin tillstånd är ågar jag reslår/efterfr därför fö SITUATION Händelseanalys Sjukhusövergripande prgenoförs 60 stycken slupleet/ Vad är ob ten? n till kontak ässiga granskningarna anledninge per ånad, vilket är flest antal Upplys o nuvarande granskningar av landets satliga sjukhus i hredovisade Tidigare oc ND RU tydelse KG BA oar av be kd sju ella proble SKL:s databas Granskningarna ger oss en övergripande tu ak av t t or Kort rapp och relevan Kortfattad lingar tills nu a och behand granskning för att skapför djupare identifiering av probleoråden sjukhistoria bild r ts gie lhe ler he Al en geensa d fra ofta Identifierade probleoråden, so äroriskkända sedan - Sitt s tillstån av patienten nu tills handlingsplanerravi tera fra ino tidigare, kopplas till de tagit ppor LLSTÅND A: Luftväg aturation respektive vårdskadeoråde AKTUELLT TI På kliniknivå /Sgenoförs B: Andning C: Puls/BT ienterad riktade granskningarstatför specifika diagnosgrupper ndegrad, or eller ta us D: edve son, särta er /p /ru till tid oråden färg, buk, peratur, hud, 10 TVÅRD Till dig so opereras ska på Ortopedkl iniken SITUATION A Ett av de SBAR-kort för kounikation so används på sjukhuset SITUATION sleeve NS SPECIALIS DEN NYA TIDE probleet/ Jag tror att ens n till patient anledninge är nd tillstå ågar jag reslår/efterfr därför fö ing handläggn Oedelbar /förflyttning Övervakning ehandling Utredning/b ov g, hjälpbeh Vårdplanerin Strukturerad AR SBjournalgranskning bypass Gastric S A R Tid: SBAR SBAR Till dig so opereras ska för obesitas (feta) Datu: E: te ador on, yttre sk urinprodukti probleet/ Jag tror att ens n till patient anledninge tillstånd är ågar jag reslår/efterfr S Vi genoför händelseanalyserna enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anälningsärenden och patientsynpunkter Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksahetschef eller linjechef I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, o fler enheter är inblandade I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuade o sin upplevelse av händelsen Satliga händelser där anälan skett enligt lex Maria har utretts ed händelseanalys B A R TION REKOMMENDA handläggning Oedelbar /förflyttning vervakning

9 Bakoliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fra, tidplan för ipleentering beslutas av chefen, so följer resultatet av åtgärderna Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdo av det inträffade Direkt berörda edarbetare sat patient/närstående inforeras o analysresultatet På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys Kvalitetsregister Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp/patientflöde Flertalet data är hätade från de nationella kvalitetsregistren Varje patientflöde har tydliga ål, resultat visualiseras för edarbetarna via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet Uppföljning av ål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete Öppna jäförelser Geno Öppna jäförelser identifierar vi de enheter i Sverige so har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och etodik Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalenser so regelbundet genoförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskoråden De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå Därtill genoför vi egna utforade punktprevalenser ino särta och fall För att fortlöpande kunna äta och följa upp paraetrar ino prioriterade vårdskadeoråden arbetar vi för att häta data direkt från vårt journalsyste via vårt uppföljningsverktyg QlikView Resultaten visualiseras på vårt intranät Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan användas vid enheternas riskförebyggande arbete dagligen Patientens och närståendes synpunkter Klagoål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksahet Patient och närstående uppanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksahet eller enhet Patienter och närstående kan även vända sig ed sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller Mina Vårdkontakter Patientvägledaren fungerar so en länk ellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksahet eller instans Synpunkterna återkopplas till verksaheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet Saverkan ed patienter och närstående CStG arbetar ed ett tydligt fokus för att involvera patienter och närstående i förbättringsarbetet, dvs att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter I flera patientflöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper Vi får också återkoppling från patient och närstående via synpunktskort so finns tillgängliga på alla avdelningar och ottagningar Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor so sitter uppsatta på ottagningar och avdelningar Under 2014 har ett sjukhusövergripande patientdelaktighetsprojekt startats ed ålet att patienterna skall känna sig välinforerade och delaktiga geno hela vårdtiden Patient och närstående erbjuds att edverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen o hur vi kan förebygga och iniera vårdskador Under året har även patientdeltagande i förbättringsarbetet initierats Geno att vi fortlöpande använder oss av den nationella patientenkäten får vi ett jäförbart underlag ed övriga sjukhus Resultatet används internt för att identifiera förbättringsoråden på sjukhus- klinik- och enhetsnivå sat på enskild frågenivå för att över tid följa patientens syn på vården Regelbunden återkoppling av resultatet till edarbetarna ökar edvetenheten o betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks Patientenkät Under 2015 kunde ingen sjukhusövergripande patientenkät genoföras, då SLL upphandlade nya leverantörer av enkäterna och tidplanen för enkätarbetet blev för knapp för att hinnas ed En nationell enkät gällande akutottagningarna i landet genofördes under hösten, där drygt 2800 enkäter skickades ut Ett projekt ed lokala enkäter kopplade till surfplattor genofördes också ino vissa enheter 11

10 Patientsäkerhetsberättelse Skriv dina synpunkter o oss! Intern saverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande probleställningar sker även vid geensaa öten so tex pulsöten, ledardagar, produktionsöten, kliniköverskridande chefsöten, vårdenhetschefsöten Extern saverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset so en del i en hel vårdkedja där saordnad kounikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert ohändertagande 12 Ärenden till Patientnänden Det totala antalet anälningar till Patientnänden var något högre än föregående år, fraför allt vad gäller de skriftliga anälningarna (45 resp 60) Patientnändens saanställning är beräknad på antal klagoål, där varje ärende kan registreras so flera klagoål Drygt hälften av anälningarna faller ino orådet vård & behandling och drygt 25% ino orådet kounikation Den ånatliga saanställningen av ärenden till Patientnänden analyseras på respektive klinik och används so underlag till klinikernas förbättringsarbete Ärenden till Inspektionen för vård och osorg (IVO) Saantaget har 31 anälningar från IVO inkoit under 2015 vilket är något färre än föregående år Flertalet ärenden gäller patienter so anäler försenad eller felaktig diagnos sat patienter so är issnöjda ed resultat efter behandling/operation Beslut från IVO återförs till berörda enheter och edarbetare och principiellt viktiga ärenden sprids på sjukhusnivå för att användas so grund för förbättringsarbete Inte i något av de 12 hittills beslutade ärendena har kritik utdelats till vårdgivaren Saverkan ino och ellan vårdgivare Intern saverkan Dina erfarenheter är viktiga Tillsaans skapar vi en säkrare vård Alla patienter och närstående har öjlighet att läna in synpunktskort Patientens väg geno sjukhuset skall fungera sidigt, säkert och ge bästa öjliga edicinska och upplevda kvalitet Detta förutsätter ett väl fungerande saarbete ellan de enheter so är involverade i det specifika patientflödet De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat kounikation och saverkan kring förbättringsarbetet ellan enheterna då lean-lappar kouniceras digitalt Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg geno sjukhuset på teanivå, enhetsnivå och patientflödesnivå ed tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser Vi säkerställer geno behandlingseddelande, aktuell läkeedelslista inklusive läkeedelsberättelse att patient får inforation o sin sjukdo, råd o förhållningssätt, läkeedelsbehandling sat hur uppföljning koer att ske Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner ed checklistor för att säkerställa att rutiner följs I enlighet ed Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i saarbete ed geriatriska kliniker, priärvård och kouner utvecklat saverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan so är ansvarig för patienten då han/hon länar akutsjukhuset Saverkansöten ed våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa öten ed representanter från kounen, priärvården, geriatriken, Norra Stockhols psykiatri, Psykiatri nordväst sat Beroendekliniken Syftet är att utveckla geensaa rutiner, följa upp avvikelser och ta fra lösningar so fräjar patientsäkerheten över verksahetsgränserna Därutöver sker utvecklingsarbete i for av geensaa projekt ed ålet skapa en geensa sasyn och riktlinjer kring patienter ed geriatriskt vårdbehov Exepelvis har detaljerade riktlinjer tagits fra för handläggning av de patienter so kan övertas av geriatriken direkt från akutottagningen CStG ingår även i SVEA-projektet, ett saverkansprojekt ellan olika vårdgivare och kounen ed syfte att stärka saverkan för utsatta diagnosgrupper ed tonvikt på äldre ultisjuka Vi deltar även aktivt i alla SLL:s saverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, ovårdnadsrådet, läkeedelskoittén, nätverk för journalgranskning, fl Saanfattning och analys För detaljerade resultat och analyser sat genoförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning Här redovisas även specialistgruppernas arbeten Inforationen finns på vår externa hesida: kvalitetsredovisning/

11 Patientsäkerhetsarbetet 2015 Exepel på klinikspecifika och sjukhusövergripande genoförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten 2015 Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete En digital visualiseringstavla har under året testats på två avdelningar där utvalda kvalitetsdata visualiseras och kan kopplas till pågående förbättringsarbete Vi fortsätter att skapa flexibilitet geno att anpassa beanning, vårdplatser och lokaler till våra patientflöden Vi deltog i SLLs patientsäkerhetsdagar ed 2 seinarier och 8 affischer Vi deltar i det av SLL startade saarbetsprojektet (SVEA) för säkra utskrivningar och kounikation ellan slutenvård, geriatrik och koun Även 2015 har en patientssäkerhetskulturenkät att genoföras ino sjukhusets satliga verksaheter Patientdelaktighet och patientfokus Under 2015 har ett antal sjukhusövergripande projekt genoförts för att säkerställa att patienterna får inforation o sin vård och behandling före, under, och efter vårdtiden Exepelvis har en patientapp tagits fra innehållande generell adinistrativ inforation, specifik edicinsk inforation, utskrivningsinforation sat öjlighet för patienterna att göra egna anteckningar Alla ny- och återbesökskallelser sat operationskallelser är ogjorda och ensade enligt en sjukhusövergripande standard En översyn och revidering har också gjorts av de inforationsblad och broschyrer so skickas ut ed kallelserna För att avlasta akutinflödet sker direktinläggningar från akuten till vårdavdelningen Det innebär att patienten triageras av ledningsteaet, so identifierat behovet av inläggning, vilket inskat patientens väntetid på akutottagningen Vi har genofört saarbetsprojekt ed våra vårdgrannar för att skapa ett tryggt och säkert ohändertagande för patienten i vårdens övergångar, bl a ett projekt ed de geriatriska klinikerna Tillsaans ed SLL pågår ett arbete för att ge patienter tillgång till sin journal på nätet Från början av 2015 finns Vårdhändelser kopplat till Mina Vårdkontakter, vilket ger öjlighet att ta del av sina journaluppgifter via nätet Utveckling av hälsodeklarationer till att bli ett interaktivt inforationsdokuent till patienten Saarbete ed Digitala förbättringstavlor finns nu på ånga vårdavdelningar nationella IT-tjänster för att göra hälsodeklarationen digital På akutvårdsavdelningen och ortopeden har en digital patientenkät på läsplatta använts Ett 20-tal frågor o bl a särtlindring, beötande, inforation och delaktighet ställs och ålet är att alla patienter so skrivs ut från avdelningen skall tillfrågas o att besvara enkäten Svaren skickas (anonyt) via internet och saanställs veckovis Resultaten visualiseras för edarbetare och patienter ed en översikt av styrkor och förbättringsoråden De est angelägna förbättringsorådena tas fra och eventuella förbättringsåtgärder beslutas Anestesikliniken har utvecklat patientflöden enligt LEON-principen så att friskare/rörliga patienter so opereras kan koa direkt heifrån till operationsavdelningen Detta innebär indre risk för kontainering preoperativt sat att patienten inte behöver någon vårdplats på avdelningen innan På intensivvårdsavdelningen har ny rondrutin har införts där hela vårdteaet deltar i rondarbetet so sker bedside ed patienten i fokus i syfte att fräja patientdelaktigheten Arbetssättet edför också tydligare kounikation ino teaet och att tiden so behöver avsättas för rondarbetet väsentligen förkortats, då ängden dubbelarbete reducerats Kounikation och inforationsöverföring Tillsaans ed SLL pågår ett arbete för att ge patienter tillgång till sin journal på nätet Från början av 2015 finns Vårdhändelser kopplat till Mina Vårdkontakter, vilket ger öjlighet att ta del av sina journaluppgifter via nätet Under 2015 har antal enheter so kan skicka reisser till CStG elektroniskt utökats Vi saarbetar ed Mina Vårdkontakter (MVK) för att underlätta för våra patienter att aktivt kunna ta del av sitt vårdflöde Kontakt ed sjukhusets Patient- 13

12 Patientsäkerhetsberättelse Förbättringstavla för patienter på Hjärtottagningen Klinisk introduktion för nyanställda sjuksköterskor på KKC 14 vägledare, begäran o spärr av journal till Nationella patientöversikten sat beställning av journalkopior kan också ske via MVK SBAR används idag standardiserat över hela sjukhuset, föruto vid untlig rapportering även vid journaldokuentation och so grund för rondallar Reittentöten genoförs regelbundet då reitterande kliniker inbjuds för inforation och dialog kring radiologiska etoder, etodval och diagnostisk säkerhet Fortsatt utvecklingsarbete ed att visualisera olika ovårdnadsparaetrar autoatiskt och kontinuerligt via journaldokuentation, tex andel riskbedöningar ino de olika orådena Utbildning och kopetens Utbildning och kopetensspecifika utbildningar ino kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelpersoner, ST- och AT-läkare Via vårt KKC (kliniskt kopetenscentru) genoförs en klinisk introduktionsutbildning för sjuksköterskor Ett intensifierat arbete har skett ed att utbilda allt fler kontaktsjuksköterskor so stöd till cancerpatienter Den av SLL fratagna patientsäkerhetsutbildningen finns via sjukhusets intranät tillgänglig för alla edarbetare Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har genoförts avseende trycksår och hygien Journalgranskning Sjukhusövergripande har genoförts granskning av 60 journaler/ånad sat drygt 600 klinikspecifika granskningar Läkeedelsfrågor Kontinuerlig uppföljning av läkeedelsförskrivning i öppen vård angående preparatval och kostnader ed Kloka Listans rekoendationer so referens Kontinuerlig uppföljning av förbrukning av läkeedel i sluten vård avseende preparatval och kostnader Cirka 25 utbildningstillfällen update o läkeedel för edicinklinikens läkare Dessuto har det varit tre frukostöten ed läkeedelsinforation för läkarna ino kirurg-, ortoped- och anestesikliniken Rutin för dokuentation av enkel läkeedelsgenogång finns ino hela sjukhuset Uppföljning av rutinen har bla skett geno klinikspecifika journalgranskningar på edicin-, kirurg och ortopedkliniken Sjukhuset har även reviderat rutiner kring behandlingseddelanden och läkeedelsberättelse Detta i saarbete ed geriatriken för att säkerställa en bra kounikation kring läkeedelsbehandling när patienter överförs ellan enheterna Under året har ett stort arbete lagts ed på att förbereda en ny läkeedelsodul i journalsysteet Cosic Ett projekt ed syfte att se över läkeedelshanteringen har startat på två vårdavdelningar Hygien och sitta Basala hygienrutiner Sjukhusets Hygien och Sittskyddsgrupp har so uppgift att saordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, sitta, epideiologi och hygien sat att vara ett foru för spridning av inforation Hygienoch sitt-skyddsgruppen är en länk ellan landstingets Centrala hygienkoitté, Sittskydd Stockhol, Folkhälsoyn digheten och sjukhusets satliga kliniker/ enheter Sjukhusets hygiensköterska saarbetar dagligen ed verksaheterna ed bla konsultationer gällande frågeställningar av ultiresistenta bakterier, influensa eller MERS-COV Sjukhusets regelbundna hygienronder blir

13 ATP-ätningar görs i saband ed städning i sjukhusiljö satidigt lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten So ett kopleent till kvalitetsarbetet på städavdelningen har ATP-ätningar på städade ytor på sjukhuset genoförts ATP-ätningar har under en tid används ino livsedelsindustrin för att säkerställa rena ytor för atberedning Ino vården har inte ATP-ätningar tilläpats vilket gör att det inte funnits fratagna gränsvärden för vad so är godkänt eller inte efter utförd städning Städavdelningen har därför under en tid arbetat ed att ta fra gränsvärden för ATP-ätning på Capio S:t Görans Sjukhus, ett arbete där bland annat ett gediget arbete ed c:a 4000 provätningar ligger so grund för fratagna värden I slutet på 2015 blev arbetet ed att ta fra en etodbeskrivning för ATP-ätningar för ytor på sjukhuset Metodbeskrivningen är den enda so överhuvudtaget finns för ATP-ätningar i saband ed städning i sjukhusiljö Nyanställdas kunskaper ino hygien och sitta säkerställs geno en obligatorisk föreläsning på sjukhusets introduktionsöte vid sju tillfällen för all personal Därefter följs alla upp att de genofört webutbildning i hygien so även är en del i det kopetenskort so krävs av satlig personal so arbetar patientnära Sjukhuset edverkar i ett nationellt textil forskningsprojekt för att inska förekosten av VRI geno I-Tex Intelligent användning av Innovativa textilier, för en friskare patientnära sjukhusiljö STRAMA (Saverkan ot antibiotikaresistens) Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Sittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockhol Gruppens ål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax ino öppen och sluten vård sat förekosten av ultiresistenta bakterier sat återför resultat till verksaheten Gruppen ansvarar för Sjukhusets hygienronder är också lärorika utbildningstillfällen att rapportera brister i verksaheten till verksahetschefsgruppen Infektionsverktyget ipleenterat ed orsak även för sahällsförvärvade infektioner Fortsatt goda resultat avseende Vårdrelaterade Infektioner Kirurgiska vårdskador Koplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden so exepelvis urologi, bröstkirurgi sat för övre - och nedre agtarkirurgi Geno fortlöpande koplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning och övervikt fortskrider CStG inforerar untligen satliga identifierade rökare o riskerna ed rökning i saband ed operation Utbildning av ottagningssjuksköterskor har genoförts för att stärka kopetensen ino orådet Fallskador Sjukhuset fortsätter att arbeta ed fallrisk och fallskador so ett prioriterat oråde Fall ed och utan skada dokuenteras i journalsysteet ed öjlighet till uppföljning av skadeorådet En journalgranskning har genoförts på alla patienter ed dokuenterad fallskada under första halvåret 2015 Resultatet visar att satliga patienter fallriskbedöts vid inkost, en att fortlöpande riskbedöningar under vårdtiden saknas Journalgranskningen visar också att patienterna har flera riskfaktorer för fall och att de ofta får sön- eller orosdäpande edicin under vårdtiden, vilket ökar fallrisken På kirurgkliniken har an under året tagit fra en rondstandard där bland annat riskbedöningar skall göras fortlöpande under vårdtiden 15

14 Patientsäkerhetsberättelse Koplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används ino kirurgin Test ed glidlakan har skett för att förhindra trycksår Medicinkliniken har under 2015 tagit fra ett förslag för att införa sk snubbelronder på avdelningarna, dvs identifiera potentiella risker i korridorer och vårdru so exepelvis stolar, rullstolar eller andra öbler so ökar risken för fall Sårvård Representanter från sårvårdsgruppen har undervisat o sårkunskap på introduktionsdagarna för sjuksköterskor på KKC där även undersköterskor deltagit, har initierat ett pilotprojekt o införande av glidlakan för att förhindra trycksår sat har spelat in en introduktionsfil o glidlakan och förflyttningsteknik Särta Utbildning i kopetenskort särta har skett fortlöpande under hela året Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköterskor på avdelningar so vårdar patienter ed avancerad särtbehandling postoperativt Föreläsningar i särta och särtbehandling har hållits på särtobudsgruppens öten bland annat i for av WEB-föreläsningar och av läkare på särtkliniken Punktprevalensätningar har genoförts på patientupplevd särta och på dokuentation av särta Utifrån resultaten har förbättringsförslag diskuterats Planerat sjukhusgeensat kvalitetsarbete koer ett sjukhusövergripande projekt arbeta ed en översyn av all patientinforation och att den är kvalitetsäkrad, tillgänglig och spårbar 2016 koer ett sjukhusövergripande projekt att genoföras kring 1177 e-tjänster ed syfte att erbjuda våra patienter en ökad edverkan i sin egen vård och får en bättre överblick av sin vårdprocess sat förbättrad och förenklad kounikation och tillgänglighet En ny version av vårt journalsyste Cosic tas i drift ars 2016 Ino raen för detta projekt ingår även att utveckla läkeedelsallarna i journalsysteets nya läkeedelsodul Capioodellen koer att ipleenteras i alla patientflöden (diagnosgrupper) ed definierade QPI kvalitetsindikatorer och förbättringsarbete enligt odifierad PDSA En sjukhusgeensa standard för hygien och städronder koer att införas Oorganisation av STRAMAs arbete koer att genoföras på sjukhuset Gruppen slås saan ed läkeedelsgruppen för saordning av rationell antibiotika behandling Nutrition Nutritionsgruppen har under 2015 fortsatt att arbeta ed nutritionsålen: Identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera För att koa i kontakt ed patienter so har risk för undernäring tilläpas olika arbetssätt dels daglig rapport på utvalda avdelningar sat konsultation då risk för undernäring uppdagats 16

15 Kontaktpersoner Måns Belfrage, chefläkare Epost: Niclas Skyttberg, chefläkare Epost: Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssaordnare Epost: Peter Persson, chefhusapotekare Epost: Anna Zerne, vårdutvecklare Epost: Capio S:t Görans Sjukhus Sankt Göransplan 1, Stockhol tel , wwwcapiostgoranse 17