Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2014 Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus :32

2 Patientsäkerhetsberättelse Innehållsförteckning Capio S:t Görans sjukhus värdegrund...5 Capio S:t Görans sjukhus verksamhetsstrategi...5 Övergripande mål och strategier...6 Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet.6 Ansvar och organisation...6 Stödfunktioner...7 Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning...8 Rutiner för framtagning av mått och mål...8 Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat...8 Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Förbättringsarbete Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och Riskidentifiering Kommunikation Strukturerad journalgranskning Patientsäkerhetskultur Händelseanalys Kvalitetsregister Öppna jämförelser Nationella och regionala punktprevalenser Patientens och närståendes synpunkter direkt till Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Synpunktskort Ärenden till Patientnämnden Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Samverkan mellan vårdgivare Intern samverkan Extern samverkan Sammanfattning och analys Patientsäkerhetsarbetet Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Patientdelaktighet och patientfokus Kommunikation och informationsöverföring Utbildning och kompetens Journalgranskning Läkemedelsfrågor Vårdrelaterade infektioner Fallskador Sårvård Smärta Nutrition Dokumentation Exempel på övergripande patientsäkerhetsarbete Kvalitetssäkring, standardisering och förbättrings arbete Patientdelaktighet och patientfokus Kommunikation och informationsöverföring Utbildning och kompetens Journalgranskning Läkemedelsfrågor Vårdrelaterade infektioner Kirurgiska vårdskador Fallskador Sårvård Nutrition Dokumentation Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på akutmottagningen. På Capio S.t Göran använder vi bl.a. så kallade A3-mallar som ett verktyg i vårt förbättringsarbete kring kvalitet och patientsäkerhet. Här en bild från en övning i att skriva A3-mallar under ST-läkarnas LUST-utbildning 4

3 Capio S:t Görans sjukhus värdegrund Capio S:t Görans sjukhus verksamhetsstrategi Lean-huset Project name 1 day/month/year 5

4 Patientsäkerhetsberättelse Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå. I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 samt Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och god känts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid enheten för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN ISO Ledningssystemet finns i separat dokument på vår externa hemsida i anslutning till sjukhusets kvalitetsredovisning. Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras. Det är medarbetarna själva, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs VD Ledningsgrupp FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna 6 Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

5 med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som kommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t ex chefläkargruppen, specialistgrupper, IT och HR inklusive informationsenheten. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. CLG ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG deltar i arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare (inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen. Vårt arbetssätt för förbättringar enligt lean-principer faciliteras av centrala förbättringsteamet. Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta och etik. Chefläkargruppen leder och samordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotika resistens via ett lokalt STRAMA nätverk. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga. Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten 7

6 Patientsäkerhetsberättelse Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning Rutiner för framtagning av mått och mål Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi mäter rätt nyckeltal på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Årligen görs en översyn av samtliga nyckeltal och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL avtal samt internt uppsatta mål integreras. Patientsynpunkter, nationella patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal. Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Nyckeltalen finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, i regel månadsvis, viss data kvartalsvis eller årsvis. av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare och vårdutvecklare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar Kvartalsvis genomförs också klinikuppföljningar med deltagande av VD, stabschefer samt respektive klinikledning där kvalitet och patientsäkerhet är en av fem dimensioner (kvalitet & patientsäkerhet, HR, miljö, produktion inkl. tillgänglighet och ekonomi). Resultat och aktivitet kopplat till varje dimension följs upp och förbättringsaktiviteter presenteras Resultaten kopplas till patientflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat patientflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsarbete. Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner. Handlingsplanerna kan innehålla förändringar i de standardiserade processerna. Uppföljning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat. Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning Capios managementmodell Utveckla, införa och avveckla arbetssätt och metoder Stärka medarbetarnas kunskap och kompetens 4 Kontinuerlig utveckling för att bygga medicinsk excellens Utbildning och intern rekrytering bygger kunskap och kontinuitet 3 1 Kvalitet driver effektivitet En organisation för att främja ständiga förbättringar Kontinuerlig verksamhetsuppföljning 2 Patientdelaktighet Patientsäkerhetskultur Standardiserad och evidensbaserat arbete Systematiskt förbättringsarbete Kommunikation och information Vidareutveckla styrning och uppföljning 8 Capios managementmodell

7 Bild 1) En förbättringsarbetsloop som bygger på att mätning av indikatorer (QPI) startar förbättringsarbete (kvalitetsplan) som följs upp (processmätning). Framgångsrika planer leder till förbättrade resultat som kan mätas i indikatorer (QPI). Patientflöden Patientflöden Stroke Akutmottagning Vårdavdelning Mottagning Medicinska resultat (CROM) Mortalitet inom 28 dagar efter sjukhusvårdad förstagångsstroke Mål: - Resultat: 8,5 % Källa: Riksstroke Trycksår grad 2-4 Mål: 0,0 % Resultat: 0,0 % Källa: Intern punktprevalens Identifierad risk för trycksår vid inskrivning Mål: - Resultat: 22,2 % Källa: Intern punktprevalens Patient rapporterade med. resultat (PROM) Patientupplevd kvalitet (PREM) Process Andel ADL-oberoende strokepatienter, tre månader efter insjuknande Mål: - Resultat: 81,0 % Källa: Riksstroke Nöjdhet efter sjukhusvård vid stroke Mål: - Resultat: 81,8 % Källa: Riksstroke Andel strokepatienter behandlade på strokeenhet Mål: > 90 % Resultat: 94,7 % Källa: Riksstroke Förekomst av trombolysbehandling Mål: 13,0 % Resultat: 17,2 % Källa: Riksstroke Mediantid door-to needle tid till trombolys Mål: < 50 min. Resultat: 47 min. Källa: Riksstroke KVALITETSREDOVISNING 2014 Sjukhusgemensamma resultat Sjukhusgemensamma resultat KVALITETSREDOVISNING Bild 2) Indikatorer och processmått ska kunna följas i patientflöden. Resultaten ska helst också kunna kopplas till delprocesser för att ge ett tydligt samband mellan processmått och kvalitetsindikator. 9

8 Patientsäkerhetsberättelse Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: Förbättringsarbete Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhetens förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt. Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utvecklar fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta de som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning I maj 2014 breddinförde CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Alla typer av avvikelser rapporteras in via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare kan följa handläggningen av sin avvikelse vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser har förenklats och mer anpassats till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje parameter som fylls i tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret för avvikelsehantering. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förbättringsåtgärder med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtagen förbättringsåtgärd beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande. Resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhetsoch flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande via vårt intranät. Återkoppling sker också av närmaste chef direkt till rapportören. Allvarliga avvikelser dokumenteras i mall i journalsystemet och status i ärendet uppdateras fortlöpande samt vilken information som patient/närstående fått. Riskidentifiering Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar. Sjukhuset har utformat och implementerat en sjukhusövergripande MEWS-rutin, som har införts på sjukhusets samtliga slutenvårdsenheter, är godkänd på verksamhetschefsnivå och förankrad hos samtliga första linjens chefer. Utbildning av berörda medarbetare har genomförts och sker fortlöpande. Uppföljning sker vid patientsäkerhetsronder och vid kvartalsuppföljningar i verksamheten. 10

9 I det dagliga patientnära arbetet på enheterna används safety briefing, MEWS-skattning av alla patienter regelbundet samt WHO:s checklista vid operativa ingrepp. det första mottagningsbesöket till utskrivning. Det här händer på operationsavdelningen Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommenda tion) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. En kliniköverskridande och multiprofessionella förbättringsgrupp som ansvarar för WHO s checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin. B SITUATION lemet/ Vad är prob ten? n till kontak anledninge... Upplys om e h nuvarand Tidigare oc e. av betydels sjukdomar tuella problem rapport av ak s nu. levant rt re h Ko oc d ta Kortfat lingar till a och behand för att skap sjukhistoria ld - Allergier. m helhetsbi m en gemensa. fra - Smittorisk s tillstånd av patienten. nu... tills Rapportera LLSTÅND A: Luftväg aturation AKTUELLT TI /S ing dn B: An C: Puls/BT ienterad ndegrad, or Status D: medveta son, smärta er /p m /ru till tid g, buk, tur, hud, fär E: tempera ador on, yttre sk urinprodukti BAKGRUND A Bedömning R Tid: Övrigt: TION REKOMMENDA Åtgärd B problemet/ Jag tror att ens n till patient anledninge.. tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö handläggning Omedelbar /förflyttning Övervakning ehandling Utredning/b ov g, hjälpbeh Vårdplanerin a jag... Hur ofta sk Hur länge... igen... ta kontakt När ska jag Tidsram r på Bekräftelse tion kommunika ligare frågo Har du ytter s Är vi överen Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset. För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård Ange... och behandling. Titel-Enhet Eget namnationmuntliga informationen Som komplement SI tilltuden finns på er Patientens ersonnumm mn-ålder-p et/ Na lem ob r... pr vår externa hemsida även informationsmaterial i form av rfö är Vad tar dä ten? Jag kontak n till kontak anledninge patientbroschyrer för de största diagnosgrupperna som... Upplys om e h nuvarand Tidigare oc RUND else. exempelvis hjärtsvikt, obesitas samt höftoch knäplastibakg av betyd ar om kd sju tuella problem ant skall rapport av ak höfth relev Kortoperera koperationer. För dekopatienter som tills nu. och r rtfattad oc ga lin a nd ap och beha ria för att sk ld khistosom bi r. ts gie knäplastiker finns ensju film beskriver hela vårdtiden från lhe ler - Al m he m en gemensa SBAR S B s tillstånd fra av patienten tills nu.. - Smittorisk D LLSTÅN AKTUELLT TI... Rapportera A: Luftväg aturation /S ing B: Andn C: Puls/BT orienterad TVÅRD NS SPECIALIS DEN NYA TIDE Till dig so m opereras p ska Ortopedkl å iniken S Ange... Titel-Enhet Eget namnpatientens mer r-personnum Namn-Ålde tar därför... Jag kontak Till dig so m opereras ska fö obesitas r (fetma) Datum: DEN NYA TIDE NS SPECIALIS Tid: Övrigt: Ange... Titel-Enhet Eget namn er Patientens ersonnumm mn-ålder-p et/ Na lem ob pr Vad är n? tar därför... te ak ak nt nt ko ko g Ja n till anledninge DEN NYA... ysspeom plens CIALISTVÅ UpTID nuvarande h RD Tidigare oc e. BAKGRUND av betydels ar om sjukd a problem t ort av aktuell an pp ra lev rt re h Ko. oc Kortfattad lingar tills nu att skapa och behand historia för sjukexempel tsbild pålheinformationsmaterial till patienter. - Allergier. m he sa en m ge m en. - Smittorisk s tillstånd fra av patienten... ra tills nu. te or Rapp LLSTÅND A: Luftväg aturation AKTUELLT TI /S B: Andning C: Puls/BT ienterad ndegrad, or Status D: medveta smärta n, so er /p till tid/rum g, buk, tur, hud, fär E: tempera ador on, yttre sk kti du ro inp ur / problemet Jag tror att ens n till patient anledninge g.. Bedömnin tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö SITUATION A R TVÅRD Datum: SBAR SBAR S a Till dig som sk opereras på Kirurgkliniken DEN NYA TIDENS SPE CIALISTVÅ RD Strukturerad journalgranskning Sjukhusövergripande genomförs 60 stycken slumpmässiga granskningarna per månad, vilket är flest antal granskningar av landets samtliga sjukhus redovisade i SKL:s databas. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. TION ing Identifierade som ofta är kända sedan REKOMMENDA problemområden, handläggn Omedelbar ning kning/förflytt ervahandlingsplaner Öv tidigare, kopplas till de vi tagit fram inom Åtgärd ehandling Utredning/b ehov g, hjälpbpå respektive vårdskadeområde. kliniknivå genomförs Vårdplanerin a jag... riktade granskningarhurför specifika diagnosgrupper eller ofta sk Hur länge... akt igen... nt ko områden. Tidsram ta När ska jag r ligare frågo Har du ytter Patientsäkerhetskultur s Är vi överen telse på Bekräf tion kommunika Alla vårdenheter har deltagit i den nationella patientsäkerhetskulturenkäten samt 2013 och Varje enhet har tagit fram aktiviteter utifrån resultat. Sjukhusövergripande fokuseras bl. a på benägenheten att rapportera avvikande händelser och chefernas involvering och engagemang i patientsäkerhetsarbetet. SBAR S Ange... Titel-Enhet Eget namnpatientens mer r-personnum Namn-Ålde rför... dä r ta ak nt Jag ko SITUATION Förståelse hoset/alla medarbetare om vad som minimerar lem Vad är prob akten? och förebygger vårdskador samt goda förebilder bland n till kont anledninge ys om... e chefer och medarbetare Up ärpligagrundläggande för att förbättra h nuvarand Tid re oc e. BAKGRUND av betydels kdomar lem patientsäkerhetskulturen. skapa ett arbetssätt där vi sjuatt ob pr a ell tu t av ak relevant Kort rappor nu. attad ochrisker Kortflyfter ndlingar tillshändelser i verksamapaoch oc dagligen avvikande ha sk t be at h r fö sjukhistoria helhetsbild - Allergier. sam ett heten bidrar öppet i. organisationen. en gementill d fram klimat - Smittorisk ntens tillstån B av patie tills nu. A LLSTÅND AKTUELLT TI Status... Rapportera A: Luftväg /Saturation B: Andning C: Puls/BT ienterad ndegrad, or D: medveta ta erson, smär till tid/rum/p g, buk, tur, hud, fär or E: tempera ad sk on, yttre 11

10 Patientsäkerhetsberättelse Händelseanalys Vi genomför händelseanalyserna enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Kvalitetsregister Via de nationella kvalitetsregistren följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp. Varje kvalitetsregister har tydliga mål, resultat visualiseras via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive kvalitetsregisteransvarig har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete. Öppna jämförelser Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalenser som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Därtill genomför vi egna utformade punktprevalenser inom smärta och fall. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan användas vid enheternas riskförebyggande arbete dagligen. Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via patientnämnd och IVO Klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller Mina Vårdkontakter. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet. Samverkan med patienter och närstående CStG arbetar med ett tydligt fokus för att involvera patienter och närstående i förbättringsarbetet, dvs. att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I flera patientflöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper. Vi får också återkoppling från patient och närstående via synpunktskort som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar. Under 2014 har ett sjukhusövergripande patientdelaktighetsprojekt startats med målet att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden. Patient och närstående erbjuds att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Under året har även patientdeltagande i förbättringsarbetet initierats. Genom att vi fortlöpande använder oss av den nationella patientenkäten får vi ett jämförbart underlag med övriga sjukhus. Resultatet används internt för att identifiera förbättringsområden på sjukhus- klinik- och enhetsnivå samt på enskild frågenivå för att över tid följa patientens syn på vården. Regelbunden återkoppling av resultatet till medarbetarna ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Synpunktskort Alla patienter/närstående erhåller möjligheten att fylla i synpunktskort. Förbättringsarbete initieras utifrån positiva och negativa synpunkter från patienter/närstående inom alla verksamheter. 12

11 Samverkan mellan vårdgivare Skriv dina synpunkter om oss! Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård. Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in synpunktskort Patientenkät Årligen genomförs sjukhusövergripande patientenkät i såväl öppen- som slutenvård via Indikator. Formuläret är detsamma som för den nationella patientenkäten. Närmare enkäter skickas ut årligen, vilket innebär att vi har sjukhusövergripande PREM-mått. Resultat från patientenkäten analyseras på sjukhus- klinik- och enhetsnivå och utgör ett underlag för vårt förbättringsarbete. Utöver detta skickas lokala enkäter klinik-/flödesspecifikt. Ärenden till Patientnämnden Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något högre än 2013, 209 jämfört med 166 föregående år. 45 av de anmälda ärendena var skriftliga. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan registreras som flera klagomål. Flertalet ärenden faller inom områdena vård & behandling samt kommunikation. Den månatliga sammanställningen av ärenden till Patientnämnden analyseras på respektive klinik och används som underlag till klinikernas förbättringsarbete. Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Sammantaget har 39 (0,20 per 1000 vårdkontakter) anmälningar inkommit under 2014, från IVO. Föregående år var motsvarande antal 43 (0,22 per 1000 vårdkontakter). Antalet anmälningar från Inspektionen för vård och omsorg är marginalt lägre än föregående år. Flertalet ärenden gäller patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos samt patienter som är missnöjda med resultat efter behandling/operation. Beslut från IVO återförs till berörda enheter och medarbetare och principiellt viktiga ärenden sprids på sjukhusnivå för att användas som grund för förbättringsarbete. Intern samverkan Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. De elektroniska förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten. Extern samverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, Norra Stockholms psykiatri samt Beroendekliniken. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exempelvis har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från akutmottagningen. Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, SVEA-projektet m fl. 13

12 Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning och analys För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida. kvalitetsredovisning/ Patientsäkerhetsarbetet 2014 Exempel på klinikspecifika och sjukhusövergripande genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Handlingsplaner för att minimera vårdskador inom prioriterade områden har införts. Vi har infört begreppet minimistandard för förbättringsarbete, vilket innebär att alla verksamheter ska ha daglig teamavstämning, veckovisa förbättringsmöten, visualisering på förbättringstavla, behovsstyrd rond, intern lean-utbildning samt ska kartlägga sina patientflöden under året. Sjukhusledningen har genomfört minst två patientsäkerhetsronder per klinik. Vi har också förbättrat och förenklat uttag av kvalitetsregisterdata via vårt uppföljningsverktyg QlikView. CStG har utvecklat och implementerat ett eget avvikelse system som breddinfördes 1 maj Alla typer av avvikelser rapporteras in via ett och samma formulär, dvs. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare kan följa handläggningen på sin avvikelse vilket innebär att alla får återkoppling. Handläggningen är förenklad där varje parameter till för ett värde i förbättringsarbetet. CStG har under 2014 utvecklat en digital förbättringstavla som stöd i verksamhetens förbättringsarbete. Via den digitala tavlan rapporteras och handläggs verksamhetens förbättringsarbete. Även patientsynpunkter dokumenteras och möjligheten att patienter skall kunna skicka in synpunkter direkt till tavlan kommer att utredas under Ett sjukhusövergripande styrkort har tagits fram och breddinförts där samtliga kvalitets- och patientsäkerhets parametrar sammaställts. Styrkortet är transparent och tillgängligt för alla klinikledningar. Vi fortsätter att skapa flexibilitet genom att anpassa bemanning, vårdplatser och lokaler till våra patientflöden. Vi deltog aktivt i SKLs patientsäkerhetsdagar med 7 postrar. Digitala förbättringstavlor finns nu på ett antal vårdavdelningar För att öka andelen patienter som slutar röka efter hjärtinfarkt har vi under slutet av 2013 hållit utbildningar för samtliga läkare på kardiologisektionen. Läkare och sjuksköterskor har gått utbildning i motiverande samtal och vi har genomfört ett pilotprojekt med intensiv uppföljning efter hjärtinfarkt. Under 2014 har det i SLL startat ett samarbetsprojekt (SVEA) för säkra utskrivningar och kommunikation mellan slutenvård, geriatrik och kommun. I det projektet ingår Capio S:t Görans sjukhus. Capio S:t Göran Radilogi har infört MR buk som metod vid utredning av f.f.a. inflammatoriska tarmsjukdomar och ersatt konventionell röntgen av bihålor och ansiktsskelett med lågdosdatortomografi som både ger lägre stråldos och säkrare diagnostik. Patientdelaktighet och patientfokus CStG har under 2014 infört förbättringstavlor för patienterna, vilket innebär att avdelningar och mottagningar på whiteboardtavlor visualiserar patienter och närståendes synpunkter samt de åtgärder som avdelningen genomfört. Tanken är att genom tavlorna ge feedback till patienterna och att det kan stimulera fler patienter och närstående att lämna synpunkter. Under 2014 har ett sjukhusövergripande projekt påbörjats för att säkerställa att patienterna får information om sin vård och behandling före, under, och efter vårdtiden. Vi vill genom detta projekt öka patienternas möjlighet till delaktighet i sin egen vård och även i sjukhusets förbättringsarbete. Vi har rutinmässigt, där så varit möjligt, involverat patient/närstående i de risk-och händelseanalyser som gjorts. Detta har resulterat i en ökad patientdelaktighet och per automatik har patienten blivit informerad om den utredning som görs angående det inträffade För att avlasta akutinflödet sker direktinläggningar från akuten till vårdavdelningen. Det innebär att patienten triageras av ledningsteamet, som identifierat behovet

13 Förbättringstavla för patienter på Hjärtmottagningen Klinisk introduktion för nyanställda sjuksköterskor på KKC av inläggning, vilket minskat patientens väntetid på akutmottagningen. Vi har genomfört samarbetsprojekt med våra vårdgrannar för att skapa ett tryggt och säkert omhändertagande för patienten i vårdens övergångar, bl. a ett projekt med de geriatriska klinikerna. En pilot gällande skriftlig informationsbekräftelse är genomförd. Patienten kvitterar att samlad information beträffande diagnos och behandling har lämnats. Kommunikation och informationsöverföring Den nationella patientsäkerhetskulturmätningen har genomförts på sjukhusets alla enheter. Utifrån resultat identifieras och initieras aktiviteter med målet att skapa en organisation med ett öppet och tillåtande klimat där vi kommunicerar, lär av och åtgärdar identifierade risker och avvikelser. Vi har lagt stort fokus på att kommunicera ut händelseanalyser till de inblandade medarbetarna och fört diskussioner kring förbättringsförslagen med syfte att skapa en öppenhet och ett klimat där vi lär av våra misstag. Vi samarbetar med Mina Vårdkontakter (MVK) för att underlätta för våra patienter att aktivt kunna ta del av sitt vårdflöde. Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, begäran om spärr av journal till Nationella patientöversikten samt beställning av journalkopior kan också ske via MVK. Vi har förberett för en utveckling av mina vårdflöden. Målet är patienten skall ha enkel digital tillgång till sina journaluppgifter. Under 2014 har vi slutfört pilottester av de nationella tjänsterna för E-Remissflöde. Detta har varit en förutsättning för att gå vidare med breddinförande. SBAR används idag standardiserat över hela sjukhuset, förutom vid muntlig rapportering även vid journaldokumentation och som grund för rondmallar. Remittentmöten genomförs regelbundet då remitterande kliniker inbjuds för information och dialog kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet. Utbildning och kompetens Utbildning och kompetensspecifika utbildningar inom kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelpersoner, ST- och AT-läkare. Via vårt KKC (kliniskt kompetenscentrum) har under 2014 introducerats en klinisk introduktionsutbildning för sjuksköterskor som kommer att utvecklas under Ett intensifierat arbete har skett med att utbilda fler kontaktsjuksköterskor med målsättningen att alla cancerpatienter ska ha en kontaktsjuksköterska. Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har genomförts avseende trycksår och hygien. Journalgranskning Sjukhusövergripande har genomförts granskning av 60 journaler/månad samt totalt ca 400 klinikspecifika ranskningar. Läkemedelsfrågor Månatlig uppföljning av läkemedelsförskrivning i öppen vård angående preparatval och kostnader med Kloka Listans rekommendationer som referens. Kontinuerlig uppföljning av förbrukning av läkemedel i sluten vård avseende preparatval och kostnader. Cirka 30 utbildningstillfällen update om läkemedel för medicinklinikens läkare. Dessutom har det varit tre frukostmöten med läkemedelsinformation för läkarna inom kirurg-, ortoped- och anestesikliniken. Under året har rutinen för dokumentation av enkel läkemedelsgenomgång införts på hela sjukhuset. Uppföljning av rutinen har bl.a. skett genom klinikspecifika 15

14 Patientsäkerhetsberättelse Den nya läkemedelsautomaten i Hus 06 Under 2014 har arbete skett för självskattning av följsamhet till hygienrutiner 16 journalgranskningar på medicin-, kirurg och ortopedkliniken med fokus på läkemedel. Sjukhuset har även reviderat rutiner kring behandlingsmeddelanden och läkemedelsberättelse. Detta i samarbete med geriatriken för att säkerställa en bra kommunikation kring läkemedelsbehandling när patienter överförs mellan enheterna. I samtliga vårdavdelningars läkemedelsförråd har läkemedlen placerats i ATC-ordning (läkemedlen indelas i olika grupper efter indikationsområde) vilket minskar risken för förväxlingar av läkemedel med olika effekter, ger bättre överskådlighet, minskar antalet läkemedel i förrådet vilket leder till minskad kassation. Sjukhuset har installerat sin andra läkemedelsautomat. Automaten är placerad i hus 06 och har ett sortiment av s.k. sällanläkemedel anpassat efter de avdelningar som finns i huset. Vårdrelaterade infektioner Basala hygienrutiner Under 2014 har hygien och smittskyddsgruppen bland annat arbetat med självskattningsinstrument på vårdavdelningarna för att identifiera förbättringsområden. Samarbete med service och städgruppen kring framtagande och utbildning kring städ och hygienrutiner. CVK (Central venkateter) Intensivvårdskliniken har under 2014 gjort ett utredningsarbete kring CVK-relaterade infektioner på sjukhuset. En uppföljning av de nya rutiner kring CVK-hantering har också gjorts. Resultaten visade på mycket låg förekomst av CVK-relaterade infektioner. KAD (Kvarliggande urinkateter) Journalgranskning har genomförts utifrån punktprevalensmätningar avseende patienter med UVI i samband med kateter. Utslaget över tid indikerar mätningarna att Capio S:t Görans sjukhus sänkt frekvensen av urinvägsinfektion vid KAD jämfört med nationellt medelvärde. VAP (Ventilatorassocierad pneumoni) Intensivvårdsavdelningen arbetar aktivt med att uppmärksamma VAP. Rutinen för ventilatorbehandling och förebyggande av VAP har uppdaterats. Genom ett ökat fokus har kvaliteten av registreringar förbättrats, vilket säkerställer att vi förbättrar möjligheten att utvärdera resultaten i verksamheten. Postoperativa sårinfektioner Fr.o.m. oktober 2013 började vi följa postoperativa sårinfektioner via Infektionsverktyget. På de opererande klinikerna är projekt/förbättringsarbeten påbörjade som specifikt arbetar med postoperativa sårinfektioner, som en del av Capio S:t Görans handlingsplan för vårdrelaterade infektioner. Detta arbete förväntas leda till att ytterligare förbättra ett redan i nationellt perspektiv starkt resultat avseende frekvensen postoperativa sårinfektioner. STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamheten till verksamhetschefsgruppen. Infektionsverktyget är infört på samtliga kliniker och har varit i drift under hela Resultaten följs upp i lokala STRAMA-gruppen och redovisas på klinikerna via klinikrepresentanterna. Informations och utbildningsträffar på kliniknivå har anordnats under året. Vid dessa har resultat från förskrivning och profylaxuppföljning redovisats och utbildning i STRAMA:s rekommendationer givits.

15 Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används nu inom kirurgin Fler riskbedömningar har införts för att minska förekomsten av trycksår I anslutning till European Antibiotic Day distribuerades information om STRAMA:s arbete till medarbetarna via intranätet. STRAMA-gruppen samarbetar via sina representanter med vårdhygien SLL och med andra lokala specialistgrupper som vårdhygien. Kirurgiska vårdskador Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras. Fallskador En riskanalys har genomförts 2014 avseende patienter som drabbats av fallskada på medicinklinken. Resultatet visar att det saknades förnyade riskbedömningar under vårdtiden när patienten tillstånd förändrats. Det preventiva arbetet fokuseras nu på att få till stånd upprepade riskbedömningar exempelvis i samband med ronden(rondmallar). Pilotprojekt på akutmottagningen med att ge patienter med ökad fallrisk ett armband för att öka uppmärksamheten på dessa patienter samt kontinuerligt kunna förebygga fall under vårdtiden Fall med och utan fallskada dokumenteras på ett standardiserat och sökbart sätt i journalen. Med hjälp av sökord för fall, med och utan skada, kan vi fortlöpande följa kvantiteten på sjukhus- klinik- och avdelningsnivå. Resultat från dokumentation av fallskador återförs till verksamheten, rapporteras i händelseanalyser och vid uppföljning av avvikelser. Ökat fokus på trycksår grad 1 för att förhindra vidare utveckling genom att förnya riskbedömning vid förändrat status samt vid förflyttning mellan avdelningar. I samarbete med nutritionsgruppen öka förutsättningar för att förhindra uppkomst av sår samt förbättra sårläkning genom optimering av näringstillförsel. Smärta Smärtklinikens uppföljning av postoperativ smärta har under året förändrats och bedrivs nu med ett bredare fokus än enbart smärta. För patienten värdeskapande parametrar som illamående, mobilisering, elimination och nutrition följs också upp. Specifik dokumentation avseende epidural smärtlindring infört i journalsystemet. Utveckling av ERAS-koncept (Enhanced Recovery After Surgery) för elektiva tjocktarmsoperationer i samverkan mellan smärt- och kirurgkliniken. Nutrition Utbildningar i nutrition för läkare inom kirurgi, ortopedi och medicin. Uppdatering av sjukhusövergripande dokumentationsrutin för att öka följsamhet till kost- och vätskelistor, d.v.s. säkerställa att patienterna får i sig adekvat mängd. Dokumentation Sjukhuset har antagit en policy kring vårddokumentation som syftar till att maximera patientsäkerhet och kvalitet med en minskad administrativ börda. En viktig del i arbetet är att standardisera dokumentationen med fasta val och minska den fria texten Sårvård 17

16 Patientsäkerhetsberättelse Välkommen till Avdelning 34 Information till patient och närstående Välkommen till Avdelning MAVA/50 Information till patient och närstående Välkommen till Avdelning 38 Information till patient och närstående En ny patientmapp är en del i arbetet för ökad patientdelaktighet Omvårdnadsdata visualiseras kontinuerligt via intranätet Exempel på övergripande patientsäkerhetsarbete 2015 Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Under 2015 kommer ett tätare utvärderingsarbete av kvalitet och säkerhetsarbete göras utifrån ett ledningsperspektiv. Kvartalsvisa uppföljningar kommer ändras till månadsuppföljning av resultat avseende kvalitet och patientsäkerhet. Under 2015 pågår ett fortsatt arbete med att implementera och utvärdera de framtagna handlingsplanerna för att minimera vårdskador inom prioriterade områden som VRI, läkemedel och kirurgiska vårdskador. Inom fall, trycksår, nutrition och smärta startas arbete för att utveckla handlingsplaner. Även 2015 kommer en patientssäkerhetskulturenkät att genomföras inom sjukhusets samtliga verksamheter. Fortsatt utveckling av de digitala förbättringstavlorna. Patientdelaktighet och patientfokus Tillsammans med SLL pågår ett arbete för att ge patienter tillgång till sin journal på nätet. Från början av 2015 finns Vårdhändelser kopplat till Mina Vårdkontakter, vilket ger möjlighet att ta del av sina journaluppgifter via nätet. Utveckling av hälsodeklarationer till att bli ett interaktivt informationsdokument till patienten. Samarbete med nationella IT-tjänster för att göra hälsodeklarationen digital. Det sjukhusövergripande projektet avseende patientdelaktighet kommer att fortsätta under Fortsatt arbete med att utvidga patientdelaktighet i förbättringsgruppernas arbete. Kommunikation och informationsöverföring Elektroniska remisser skall breddinföras under Fortsatt utvecklingsarbete med att visualisera olika omvårdnadsparametrar automatiskt och kontinuerligt via journaldokumentation, t.ex. andel riskbedömningar inom de olika områdena. Utbildning och kompetens Fortsatt utveckling av den kliniska introduktionsutbildningen för nyanställda sjuksköterskor. Web-baserad patientsäkerhetsutbildning utvidgas och CStG ansluter sig till de nya moduler som planeras inom SLL. Kommer att introduceras och bli tillgängligt för medarbetarna under våren Intern utbildnings- och kompetensdatabas för vårdpersonal utvecklas. Journalgranskning Fortsatt sjukhusövergripande granskning av 60 journaler/månad samt klinikspecifika granskningar. Läkemedelsfrågor Intensifierat arbete med att säkerställa användande av läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse på alla kliniker. Utveckla våra läkemedelsmallar i journalsystemet. Utveckla förutsättningar för införande av slutenvårdsdos. Förberedande arbete för uppgradering av sjukhusets journalsystem och läkemedelsmodul. Vårdrelaterade infektioner Arbetet under 2015 kommer fokusera på användning, utveckling och utbildning i infektionsverktygen. Syftet är 18

17 Nutrition är en viktig del i ERAS-konceptet, som nu sprids på sjukhuset Föreläsning om vårddokumentation i en fullsatt Hörsal att stärka användningen av utdata från verktyget i analys av resultat och som underlag för förbättringsarbete. Ta fram standardiserade rapporter från verktyget som rör de viktigaste områdena inom vårdrelaterade infektioner. Fortsatt utvecklingsarbete för att säkra och stärka arbetet med basala hygienrutiner. Uppföljning av 10-punktsprogrammet för rationell antibiotikabehandling. Kirurgiska vårdskador Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning och övervikt fortskrider CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagningssjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området. Fallskador Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador som ett prioriterat område. Fallskador skall dokumenteras i journalsystemet. Dokumentationen sker med strukturerade sökord för att möjliggöra en kontinuerlig uppföljning av skadeområdet. Initiera fortlöpande dagliga fallriskbedömningar under vårdtiden exempelvis i samband med ronden Utvärdera pilot kring märkning av patienter med fallrisk. Sårvård Ett rondverktyg är utvecklat för att uppmärksamma sår och trycksår vid avdelningsrond. Sjukhusövergripande implementering pågår. Dokumentationsstrukturen i Cosmic har förenklats samt förslag till sårvårdplan har utarbetats. Introducerat V(vänd)- skiva och vändschema från Care of Sweden samt patientbroschyr från SLL. Smärta Patienter med långvariga smärttillstånd, som söker akutmottagningen, t.ex. ryggpatienter och medicinska gastroenterologiska patienter, skall få en tid bokad direkt på Smärtmottagningen för att undvika inläggning, uppstyrning av farmakologisk behandling samt bedömning av övriga behandlingsalternativ. Inom ramen för ERAS sker utvidgning även till akuta större bukoperationer med fokus på smärtbehandling, nutrition, elimination och mobilisering, i samverkan mellan smärt- och kirurgkliniken. Nutrition Arbete pågår för att öka patientmedverkan och förbättra återkopplingen av nutritionsbedömning och nutritionsbehandling genom att låta en patient vara adjungerad medlem i Nutritionsgruppen. Fortsatt arbete med att utveckla och förbättra dokumentationen som rör nutrition Nutritionsgruppen planerar att under 2015 fortsätta arbetet med att utforma och implementera rutiner för uppföljning och överrapportering till andra vårdinstanser för de patienter som behöver fortsatt nutritionsstöd efter sjukhusvistelsen Fortsätta att vara delaktig i de nutritionsfrågor och riktlinjer som gäller för de patienter på sjukhuset som följer ERAS-programmet (Enhanced Recovery After Surgery), samt verka för att sprida konceptet till andra patientgrupper. Dokumentation Sjukhuset genomför under 2015 ett stort projekt kring vårddokumentation och vårdadministration. Målet är att realisera intentionen in vårddokumentationspolicyn; Maximera patientsäkerhet och kvalitet med minsta administrativa börda. 19

18 Patientsäkerhetsberättelse Under året invigdes Evakueringspaviljongen med ytterligare vårdplatser, som ska avlasta vid pågående stambyte. Paviljongen förbinds med Hus 06 via en glasgång, på bilden ovan. Som ett av de första sjukhusen i Sverige började Capio S:t Göran under 2014 med så kallad 3D-laparaskopi, vilket kan leda till förbättrad kvalitet och underlättar i utbildning. Kontaktpersoner Måns Belfrage, chefläkare Epost: mans.belfrage@capiostgoran.se Niclas Skyttberg, biträdande chefläkare Epost: niclas.skyttberg@capiostgoran.se Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. Epost: elisabeth.gronbergwatne@capiostgoran.se Karin Svärdsudd, patientsäkerhetssamordnare Epost: karin.svardsudd@capiostgoran.se Peter Persson, sjukhusapotekare Epost: peter.persson@capiostgoran.se Anna Zerne, vårdutvecklare Epost: anna.zerne@capiostgoran.se 20 Capio S:t Görans Sjukhus Sankt Göransplan 1, Stockholm tel ,