Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2012 Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus :57

2 Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier...5 Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet.5 Ansvar och organisation...5 Stödfunktioner...6 Mål, Nyckeltal, styrning och uppföljning...6 Rutiner för framtagning av mått och mål...6 Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat...6 Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete...7 Förbättringsarbete...7 Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning...8 Riskanalys...8 Händelseanalys...8 Patientens deltagande i förbättringsarbetet...8 Strukturerad journalgranskning...8 Patientsäkerhetskultur...8 Kvalitetsregister...9 Öppna jämförelser...9 Nationella och regionala punktprevalenser...9 Kommunikation...9 Samverkan mellan vårdgivare Intern samverkan Extern samverkan Resultat Patientsäkerhetsarbetet Övergripande patientsäkerhetsarbete Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på akutmottagningen. 4

3 Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå. I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 och Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och god känts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid enheten för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN ISO ( Se även Capio S:t Görans ledningssystem i separat redogörelse) Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Verksamhetscheferna håller veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden tas fram och förbättringsarbeten initieras. VD Ledningsgrupp FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Det är medarbetarna själva, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansva- Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 5

4 rig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som kommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t ex chefläkargruppen, specialistgrupper, IT och HR. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. De ger stöd till hela sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling och uppföljning samt samordning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor gentemot hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG ingår chefläkare, kvalitetssamordnare, patientsäkerhetssamordnare (inklusive patientvägledning), vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen och har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga. Vårt arbetssätt för förbättringar enligt lean-principer faciliteras av centrala förbättringsteamet. Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar hjärt-lungräddning (HLR), sårvård, nutrition, hygien- och smittskydd, smärta, akut omhändertagande, läkemedel, mobil intensivvårdsgrupp och etik. Mål, Nyckeltal, styrning och uppföljning Rutiner för framtagning av mått och mål Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi mäter rätt nyckeltal på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Årligen görs en översyn av samtliga nyckeltal och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL avtal samt internt uppsatta mål integreras. Kvalitetsregistren, Öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal. Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Nyckeltalen finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten 6

5 Kvartalsvis görs en strukturerad uppföljning av våra mål vid klinikuppföljningsmöten mellan sjukhus- och klinikledning. Månadsvis följer sjukhusets VD upp sjukhusresultat med utgångspunkt från klinikernas styrkort. Veckovis följer verksamhetscheferna vid klinikledningsmöten upp klinikens resultat, som analyseras och gemensamma lösningar tas fram. Ansvariga för uppföljning är verksamhetschef och första linjens chef. Dagliga uppföljningar görs av patientteamet där dagens arbete utvärderas med stöd av första linjens chef. Patientrisker och förbättringsmöjligheter identifieras, åtgärdas och återkopplas till nästa dags arbete. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning. Förbättringsarbete Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhetens förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt. Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utvecklar fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta de som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifiera risker och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser och registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger Capios managementmodell Utveckla, införa och avveckla arbetssätt och metoder Stärka medarbetarnas kunskap och kompetens 4 Kontinuerlig utveckling för att bygga medicinsk excellens Utbildning och intern rekrytering bygger kunskap och kontinuitet 3 1 Kvalitet driver effektivitet En organisation för att främja ständiga förbättringar Kontinuerlig verksamhetsuppföljning 2 Patientdelaktighet Patientsäkerhetskultur Standardiserad och evidensbaserat arbete Systematiskt förbättringsarbete Kommunikation och information Vidareutveckla styrning och uppföljning Capio managementmodell 7

6 8 ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning Medarbetarna rapporterar risker, tillbud och negativa händelser i vårt elektroniska avvikelsesystem, som finns tillgängligt på sjukhusets intranät. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret för avvikelsehantering. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linje chefen att ta fram förbättringsåtgärder med stöd av kvalitetskontroller och berörd specialistgrupp. Framtagen förbättringsåtgärd beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande. Resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar samt i vissa fall sjukhusövergripande. Återkoppling sker också av närmaste chef direkt till rapportören. Allvarliga avvikelser dokumenteras i mall i journalsystemet och status i ärendet uppdateras fortlöpande samt vilken information som patient/närstående fått. Riskanalys Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalys Vi genomför händelseanalyserna enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef och i enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare om fler enheter är inblandade. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalyser. Patientens deltagande i förbättringsarbetet Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans patientvägledare, via telefon eller Mina Vårdkontakter. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet. Patient och närstående ges också möjlighet att medverkan vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Under året har även patientdeltagande i förbättringsarbetet initierats. Genom att vi fortlöpande använder oss av den nationella patientenkäten får vi ett jämförbart underlag med övriga sjukhus. Resultatet används internt för att identifiera förbättringsområden på sjukhus- klinik- och enhetsnivå samt på enskild frågenivå för att över tid följa patientens syn på vården. Regelbunden återkoppling av resultatet till medarbetarna ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Strukturerad journalgranskning Metoden strukturerad journalgranskning enligt GTT innebär en retrospektiv granskning av journaler för att identifiera händelser som lett till en skada eller vårdskada implementerades metoden vid Capio S:t Görans Sjukhus och sedan 2012 har metoden effektiviserats genom automatiserad triggerutsökning. Journalgranskning görs på sjukhusövergripande nivå med 40 slumpvis utvalda patienter/månad. På kliniknivå görs granskningar på utvalda patientflöden utifrån diagnosgrupper. Metodens strukturerade arbetssätt används också i modifierad form på kliniknivå för utvärdering och uppföljning av genomfört kvalitetsarbete. Patientsäkerhetskultur Förståelse hos alla medarbetare om vad som minimerar och förebygger vårdskador samt goda förebilder bland chefer och medarbetare är grundläggande för att förbättra patientsäkerhetskulturen. Att skapa ett arbetssätt där vi dagligen lyfter risker och avvikande händelser i verksamheten bidrar till ett öppet klimat i organisationen. Alla vårdenheter har deltagit i nationella patientsäkerhetskulturenkäten Varje enhet har tagit fram aktiviteter utifrån svar. Sjukhusövergripande fokuseras på

7 benägenheten att rapportera avvikande händelser. hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg Qlikview. Kvalitetsregister Via de nationella kvalitetsregistren följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp. Varje kvalitetsregister har tydliga mål som följs upp kvartalsvis via sjukhusets kvalitetsstyrkort. Respektive kvalitetsregisteransvarig har specifika uppdragsbeskrivningar som är kopplat till vårt flödesarbete. Öppna jämförelser Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regional punktprevalenser som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Därtill genomför vi egna utformade punktprevalenser inom smärta och fall. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att Det här händer på operations avdelningen Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Sedan 2010 har WHO checklista för säker kirurgi använts i samband med operativa ingrepp och har under 2012 utvecklats att gälla från avdelning till operationsslut och som avslutas med att operationsteamet gör en gemensam reflektion. För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som komplement till den muntliga informationen finns på vår externa hemsida även informationsmaterial i form av patientbroschyrer för de största diagnosgrupperna som exempelvis hjärtsvikt, obesitas samt höft- och knäplastikoperationer. För de patienter som skall operera höft- och knäplastiker finns en film som beskriver hela vårdtiden från det första mottagningsbesöket till utskrivning. SBAR S B a Till dig som sk opereras på Kirurgkliniken Till dig so m opereras ska fö obesitas r (fetma) Datum: Tid: Övrigt: NS DEN NYA TIDE SBAR SITUATION lemet/ Vad är prob ten? n till kontak anledninge... Upplys om e h nuvarand Tidigare oc ND e. RU KG BA av betydels sjukdomar tuella problem ant pport av ak ra lev rt re h Ko. oc d nu Kortfatta lingar tills a och behand för att skap sjukhistoria ld bi r. ts gie lhe ler he Al m m en gemensa. - Smittorisk s tillstånd fra av patienten.... tills nu Rapportera LLSTÅND A: Luftväg aturation AKTUELLT TI /S ing dn B: An C: Puls/BT ienterad ndegrad, or Status D: medveta n, smärta so er /p m till tid/ru g, buk, tur, hud, fär E: tempera ador on, yttre sk urinprodukti A ÅRD SPECIALISTV Bedömning Till dig som opereras p ska Ortopedkl å iniken DEN NYA TIDE NS SPECIALIS TVÅRD R Datum: TION REKOMMENDA Åtgärd Tid: Övrigt: Tidsram B SITUAT Vad är p anlednin BAKG Kortfa sjukhi en ge av pa tills n A AKT Stat Be problemet/ Jag tror att ens n till patient anledninge.. tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö handläggning Omedelbar /förflyttning Övervakning ehandling Utredning/b ov g, hjälpbeh Vårdplanerin R R Å a jag... Hur ofta sk Hur länge... igen... ta kontakt När ska jag S Ange... Titel-Enhet Eget namnpatientens mer r-personnum Namn-Ålde tar därför... Jag kontak r DEN NYA DEN NYA TIDENS SPE CIALISTVÅ RD Exempel på informationsmaterial till patienter TIDENS SPE CIALISTVÅ RD ligare frågo Har du ytter s Är vi överen på Bekräftelse tion kommunika S Ett av de kort för SBAR-kommunikation som används på sjukhuset. SBAR SITUATION lemet/ Ange... Titel-Enhet Eget namnpatientens mer r-personnum Namn-Ålde 9 S

8 PDSA Agera Inför det nya arbetssättet om positiv effekt (om ej - justera eller förkasta), sprid till andra enheter A Följ resultat löpande Inled ny PDSA-cykel vid behov Study/ Studera Act/ Agera P Plan/ Planera Planera Ta fram en plan för att nå lösning inom identifierat förbättringsområde Samla in data och analysera för att fastställa utgångsläget Definiera mål Studera Analysera data Utvärdera om genomförda förbättringsförslag gett förväntat resultat S Do/ Göra D Göra Genomför förbättringsförslag utifrån plan Samla data för uppföljning av åstadkomna resultat PDSA-hjulet - ett av Capios verktyg för förbättringsarbete Samverkan mellan vårdgivare Intern samverkan Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. Förbättringsarbetet inbegriper därför alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten. Extern samverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, norra Stockholms psykiatri samt beroendekliniken. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exempelvis har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från akutmottagningen. Resultat För detaljerade resultat och genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinik- och enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. 10

9 Vi har utvecklat och anpassat WHO:s checklista för säker kirurgi och anpassat för användning i våra patientflöden. Under 2012 spelade vi även in en instruktionsfilm till alla medarbetare om användningen av checklistan. Patientsäkerhetsarbetet 2012 Exempel på sjukhusövergripande genomförda kvalitetsoch patientsäkerhetsarbeten. Kommunikation och informationsöverföring Dagliga avstämningsmöten, safety briefings, har succesivt implementerats på sjukhusets enheter där eventuella patientsäkerhetsrisker kommuniceras både före, under och efter arbetspasset. Implementeringen av strukturerad kommunikation enligt SBAR har fortsatt och omfattar idag samtliga verksamheter. Kirurgklinikens läkare har även börjat dokumentera daganteckningar enligt A och R. Vi fortsätter att utveckla vår interna hemsida. Som exempel har akutsektionen inom kirurgkliniken utarbetat en sida som stödjer det akuta flödet med länkar till rutiner, vårdprogram, evidensbanker och instruktionsfilmer. På sidan kan också alla förbättringsarbeten följas utifrån var i PDSA-hjulet de befinner sig. WHO s checklista för Säker Kirurgi har utvecklats och flödesanpassats för att gälla från avdelning till operationsslut och där operationsteamet avslutningsvis gör en gemensam reflektion. Capio S:t Görans Sjukhus har under året anslutit sig till Nationella patientöversikten (NPÖ). Ortopedmottagningen ingår i ett pilotprojekt avseende elektroniska remisser. Patientdelaktighet, patientfokus Möjlighet att av- och omboka tider, boka nybesök samt receptförnyelse har införts på våra mottagningar och sker via Mina Vårdkontakter. Patienterna kan också via Mina Vårdkontakter beställa journal, lämna synpunkter på sin vård till patientvägledaren samt begära spärr av journal i Nationella patientöversikten. Vi har under året startat ett genomgripande arbete med att förbättra och utveckla vår externa hemsida med förbättrat gränssnitt som skall underlätta för patienterna att navigera sig fram till rätt information. Vi gör också en uppdatering av patientinformationen som kommer att sammankopplas med information från Vårdguiden och Rutinmässigt involveras patienterna och i vissa fall anhöriga i de händelseanalyser som görs. Även i några riskanalyser som berör patientsäkerhet har patient deltagit. Detta har gett en ytterligare dimension och perspektiv till patientsäkerhetsarbetet. Patientinvolvering i förbättringsarbetet pågår på Bröstcentrum enligt metodiken Patient- Närstående- Rådgivare (PNR). För att förbättra och anpassa sjukhusmiljön har dörröppnare och ringsignaler anpassats för att möjliggöra enkelt handhavande för bl.a. rullstolsburna patienter. Vi är köfria och målet att ingen patient ska få vänta längre än vårdgarantins maxgräns för besök och operation har uppnåtts under

10 Yttre triage i väntrummet på Akutmottagningen Den så kallade ATP-mätaren visar förekomsten av organiskt material 12 Rökstopp inför operationer. Vi arbetar aktivt med att få patienter att sluta röka inför operation. Detta uppfattas vara en mycket viktig faktor för att minska kirurgiska komplikationer. Bland annat finns bevis för att risken för sårinfektioner minskar påtagligt vid rökstopp inför operation. Samarbetsprojekt mellan Capio S:t Göran och de geriatriska klinikerna har startats upp med syfte att underlätta direktinläggningar från geriatriken till Capio S:t Görans vårdavdelningar samt förbättra möjligheten till akutkonsultation via telefon för geriatriken och därmed minska behovet av att patienterna skall behöva skickas över för bedömning. Beslutstöd i form av gemensamt överenskomna riktlinjer kommer att tas fram. Utbildning och kompetens Capio S:t Göran har under 2012 deltagit i framtagande av SLL indikator för fall. En medicinavdelning har ingått i pilotstudie med syfte att ta fram underlag för att mäta antalet fallincidenser. Vi har fortlöpande utbildningar till våra medarbetare inom hygien, smärta, nutrition, sårvård/trycksår samt fall. Utbildningarna sker delvis via elektroniska utbildningsprogram som finns tillgänglig på vårt intranät och dels via utbildningar som hålls av specialistgrupperna. Sjukhusets lokala STRAMA-grupp har genomfört informations- och utbildningsträffar på kliniknivå. Etisk workshop för sjukhusets medarbetare har genomförts vid tre tillfällen. I denna workshop har deltagarna under handledning haft samtal om Capio S:t Görans grundläggande värderingar, svåra stunder i vården samt bemötandefrågor. Vi har och fortsätter kontinuerligt att utöka antalet kompetens- och körkort. Vi har under året genomfört en förstudie för att upprätta en kompetensdatabas innehållande utbildningsregister, elektroniska utbildningar och kompetenskort. Vi har fortlöpande patientsäkerhetsutbildningar som riktar sig till chefer och medarbetare med olika moduler beroende på målgrupp. Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Capio S:t Görans Sjukhus har ett centralt förbättringsteam som erbjuder verksamheterna stöd till fortsatt utveckling enligt leanstandard. Exempelvis pågår sjukhusövergripande arbete med implementering av minimistandard för förbättringsarbete. Vi har fortlöpande arbetat med att standardisera våra processer utifrån evidens. Exempelvis har standardiserade flödes- och handläggningsmallar utarbetats för sepsis, andningssvikt och intoxer för det akuta medicinflödet även det pre- och postoperativa omhändertagandet har standardiserats. För hjärtsviktsprocessen är ett multiprofessionellt vårdprogram under utformning. Capio S:t Göran har tagit fram åtta konkreta handlingsplaner för att minimera vårdskador. Handlingsplanerna omfattar vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade skador, kirurgiska vårdskador, fallskador, smärta, malnutrition, trycksår och suicid. Under 2012 har sjukhusövergripande projektarbete påbörjats för kirurgiska vårdskador, läkemedelsrelaterade skador samt vårdrelaterade infektioner. Handlingsplanerna utgör ett underlag till fortsatt förbättringsarbete ute i verksamheterna där identifierade förbättringsområden och föreslagna åtgärder bryts ner och ytterligare konkretiseras. Arbetet med handlingsplanerna följer PDSA-modellen för att säkerställa uppföljning och justering av arbetssätten. Trigering enligt TEWS har efter test och utvärdering permanentats på akutmottagningen. Capio S:t Görans arbetssätt med teamtriagering och TEWS har visat sig bättre än andra modeller enligt studie publicerad Även s.k. yttre triagering där en sjuksköterska gör en första medicinsk bedömning direkt vid ankomst har införts för de patienter som är placerade i akutens väntrum. Vi har under året fortsatt arbetet med att standardisera och strukturera dokumentationen i Cosmic. Genom en mer strukturerad journal underlättas arbetet med att få ut online data exempelvis inom prioriterade vårdskadeområden, utlokaliserade patienter och överbeläggningar.

11 Modified Early Warning Score, MEWS Vid MEWS >4 eller score 3 i någon av parametrarna eller om du känner allvarlig oro över hur patientens tillstånd utvecklas kontakta MIG på Score Andningsfrekvens < Systoliskt blodtryck Hjärtfrekvens >200 Temperatur 35 35, , ,1-38,5 >38,5 CNS Ny förvirring Urinproduktion Anuri < 100 ml /24 h Kraftigt minskad senaste 6h Alert Reagerar på tilltal Kraftigt ökad senaste 6h Reaktion på smärta Reagerar ej Invigning av IMA Alla vårdenheter har deltagit i nationella patientsäkerhetskulturenkäten Varje enhet har tagit fram aktiviteter utifrån svar. Sjukhusövergripande fokuseras på benägenheten att rapportera avvikande händelser. Alla kvalitetsregisteransvariga på sjukhuset har under 2012 erhållit tydliga uppdragsbeskrivningar. Under 2012 har vi anslutit oss till NITHA, nationellt ITstöd för händelseanalyser. Vi har utvecklat ett sjukhusgemensamt ärendehanteringsstöd där samtliga myndighetsärenden dokumenteras och status i varje enskilt ärende kan följas. Vi har högst följsamhet till Kloka listan av alla akutsjukhus i Stockholm. Intermediäravdelning har öppnats under året och bemannas av internt vidareutbildade sjuksköterskor samt läkare från akutmedicinsektionen med tillgång till intensivvårdsutbildad läkarkompetens. Enheten har utökade möjligheter till övervakning av vitalparametrar samt noninvasiv ventilation av patienter med respiratorisk svikt. Vi har under året ökat antal vårdplatser för att minimera överbeläggningar. Vi arbetar aktivt för att frigöra yta i befintliga lokaler som kan omvandlas till vårdplatser. Detta för att möta det ökade flöde av akutpatienter som söker sjukhuset. Vi har infört ny kontrollmetod, via ATP-mätare, för kontinuerlig uppföljning av städningen med syfte att minimera antalet bakterier i sjukhusmiljön. Övergripande patientsäkerhetsarbete 2013 Vi kommer under 2013 att fortsätta arbetet med införande av handlingsplanerna ute i verksamheterna inom prioriterade områden för att minimera vårdskador. Vi kommer även i år att genomföra den nationella patientsäkerhetskulturmätningen och där vi utifrån resultat identifierar och initierar aktiviteter med målet att skapa en organisation med ett öppet och tillåtande klimat där vi kommunicerar, lär av och åtgärdar identifierade risker och avvikelser. Redan i dag används MEWS för att identifiera riskpatienter Vi fortsätter att utveckla våra beslutstöd genom standardisering och strukturering av dokumentationen i vårt journalsystem Cosmic. Genom fortsatt standardisering och strukturering av journaldokumentationen skapar vi förutsättningar för att kontinuerligt kunna följa upp vårdskadeområden och förenkla uttag av kvalitetsregisterdata via vårt uppföljningsverktyg Qlikview. Vi kommer under 2013 att utreda hur vi kan förändra och utveckla dagens avvikelsehantering att bättre stödja vårt arbetssätt enligt lean. Ett sjukhusövergripande projekt har påbörjats för att utveckla MEWS verktyget och standardisera bedömningarna, baserat på rekommendationer från engelska Royal College of Physicians. Infektionsverktyget kommer att implementeras under året. Vi utbildar och lägger fokus på basala hygienrutiner genom sjukhusövergripande kampanj för förbättrad följsamhet. Vi fortsätter att skapa flexibilitet genom att anpassa bemanning, vårdplatser och lokaler till våra patientflöden. Vi kommer att fortlöpande genomföra samarbetsprojekt med våra vårdgrannar för att skapa ett tryggt och säkert omhändertagande för patienten i vårdens övergångar. Vi kommer fortsätta arbetet med att få en bred återkoppling från våra patienter. Under året kommer vi därför att genomlysa vilka möjligheter som på bästa sätt ger patienten denna möjlighet. Vi kommer under året att ta fram en gemensam policy för bemötande av patient och bemötande mellan personal. Vi samarbetar med Mina Vårdkontakter för att underlätta för våra patienter att aktivt kunna ta del av sitt vårdflöde. Vi fortsätter succesivt med att införa e-remisser som gör det möjligt för andra vårdgivare att elektroniskt kunna remittera patienter till vårt sjukhus. 13

12 På Capio S.t Göran använder vi bl.a. så kallade A3-mallar som ett verktyg i vårt förbättringsarbete kring kvalitet och patientsäkerhet. Här en bild från en övning i att skriva A3-mallar under ST-läkarnas LUST-utbildning Vi kommer fortsatt att förbättra vår externa och interna hemsida för att förbättra tillgänglighet och delaktighet för patienterna samt för att ge ökat stöd till medarbetarna i deras dagliga arbete. Kontaktpersoner Måns Belfrage, chefläkare Epost: mans.belfrage@capiostgoran.se Niclas Skyttberg, biträdande chefläkare Epost: niclas.skyttberg@capiostgoran.se Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. Epost: elisabeth.gronbergwatne@capiostgoran.se Karin Svärdsudd, patientsäkerhetssamordnare Epost: karin.svardsudd@capiostgoran.se 14 Capio S:t Görans Sjukhus Sankt Göransplan 1, Stockholm tel ,