Patientsäkerhetsberättelse - kvalitetsarbete Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2011 Patientsäkerhetsberättelse - kvalitetsarbete Capio S:t Görans Sjukhus :40

2 Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier...5 Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet...5 Ansvar...5 Stödfunktioner...5 Förbättringsarbete...6 Mål, Nyckeltal, styrning och uppföljning...6 Rutiner för framtagning av mått och mål...6 Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat...7 Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete...7 Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning...7 Riskanalys...8 Händelseanalys...8 Patientens deltagande i förbättringsarbetet...8 Strukturerad journalgranskning...8 Patientsäkerhetskultur...8 Kvalitetsregister...8 Öppna jämförelser...8 Nationella och regionala punktprevalenser...8 Kommunikation...9 Samverkan mellan vårdgivare...9 Intern samverkan...9 Extern samverkan...9 Resultat Patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsarbetet Snart är det dags - invigningen av den ombyggda postoperativa avdelningen ska strax börja och medarbetarna samlas utanför. 4

3 Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, -enhets och flödesnivå. I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 och Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid enheten för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN ISO VD Ledningsgrupp Ansvar och organisation för kvalitets - och patientsäkerhetsarbetet Ansvar Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Verksamhetscheferna håller veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden tas fram och förbättringsarbeten initieras. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. De ger stöd till hela sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling och uppföljning samt samordning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor gentemot hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare (inklusive patientvägledning), vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 5

4 PDSA Agera Inför det nya arbetssättet om positiv effekt (om ej - justera eller förkasta), sprid till andra enheter A Följ resultat löpande Inled ny PDSA-cykel vid behov Study/ Studera Act/ Agera P Plan/ Planera Planera Ta fram en plan för att nå lösning inom identifierat förbättringsområde Samla in data och analysera för att fastställa utgångsläget Definiera mål Studera Analysera data Utvärdera om genomförda förbättringsförslag gett förväntat resultat S Do/ Göra D Göra Genomför förbättringsförslag utifrån plan Samla data för uppföljning av åstadkomna resultat PDSA-hjulet - ett av Capios verktyg för förbättringsarbete 6 Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen och har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och kvalitetsregisteransvariga. Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar hjärt-lungräddning (HLR), sårvård, nutrition, hygien- och smittskydd, smärta, akut omhändertagande, läkemedel, mobil intensivvårdsgrupp och etik. Förbättringsarbete Vid Capio S:t Görans Sjukhus har vi två jobb - dels att ge vård och dels att förbättra vårt arbetssätt. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi varje dag, som en del av vårt arbete, synliggör och löser de problem som uppstår. Vi anser att ett välfungerande, systematiskt förbättringsarbete är en förutsättning för hög patientsäkerhet. Vi ser exempelvis att ett proaktivt arbete och standardisering av vårdprocesser, med minskade variationer som följd, ökar patientsäkerheten. Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, återkoppla och åtgärda det som behöver förbättras vi mäter och följer upp mot mål. För att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt använder vi oss av PDSA-modellen. PDSA står för Plan Do Study Act (se figur ovan). Medarbetarna själva, som arbetar närmast patienterna, har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som kommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t ex chefläkargruppen, specialistgrupper, IT och HR. Mål, Nyckeltal, styrning och uppföljning Rutiner för framtagning av mått och mål Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi mäter rätt nyckeltal på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Årligen görs en översyn av samtliga nyckeltal och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL avtal samt internt uppsatta mål integreras.

5 Kvalitetsregistren, Öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal. Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultaten från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera våra arbetssätt och rutiner. Nyckeltalen finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Kvartalsvis görs en strukturerad uppföljning av våra mål vid klinikuppföljningsmöten mellan sjukhus- och klinik ledning. Månadsvis följer sjukhusets VD upp sjukhusresultat med utgångspunkt från klinikernas styrkort. Veckovis följer verksamhetscheferna vid klinikledningsmöten upp klinikens resultat, som analyseras och gemensamma lösningar tas fram. Ansvariga för uppföljning är verksamhetschef och första linjens chef. Dagliga uppföljningar görs av patientteamet där dagens arbete utvärderas med stöd av första linjens chef. Patientrisker och förbättringsmöjligheter identifieras, åtgärdas och återkopplas till nästa dags arbete. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbete På Capio S:t Görans Sjukhus arbetar vi aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifiera risker och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser och registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning Genom systematisk handläggning av avvikelser kan vi identifiera och aktivt arbeta med de områden som behöver förbättras. Medarbetarna rapporterar risker, tillbud och avvikelser i vårt elektroniska avvikelsesystem, som finns tillgängligt på sjukhusets intranät. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret för avvikelsehantering. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd och uppföljning av avvikelser inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren. Avvikelserna kommuniceras till lokala förbättringsgrupper och specialistgrupper. Förbättringsgrupper i patientflödet får uppdrag av linjechefen att ta fram förslag på förbättringsåtgärd med stöd av kvalitetscontroller och specialistgrupper. Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten 7

6 8 Framtagen förbättringsåtgärd beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande. Linjechef ansvarar för att följa upp att åtgärder genomförs och resulterar i önskad effekt. Resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis arbetsplatsträffar, läkarmöten och avdelningsmöten samt i vissa fall sjukhusövergripande. Återkoppling sker också av närmaste chef direkt till rapportören. Allvarliga avvikelser dokumenteras i mall i journalsystemet och status i ärendet uppdateras fortlöpande samt vilken information som patient/närstående fått. Riskanalys Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalys Vi genomför händelseanalyserna enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef och i enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare om fler enheter är inblandade. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalyser. Patientens deltagande i förbättringsarbetet Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans patientvägledare, som fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkter som lämnas till patientvägledaren återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet. Patient och närstående ges också möjlighet att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Under året har även patientdeltagande i förbättringsarbetet initierats. Genom att vi fortlöpande använder oss av den nationella patientenkäten får vi ett jämförbart underlag med övriga sjukhus. Resultatet används internt för att identifiera förbättringsområden på sjukhus- klinik- och enhetsnivå samt på enskild frågenivå för att över tid följa patientens syn vår vård. Regelbunden återkoppling av resultatet till medarbetarna ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Strukturerad journalgranskning 2010 implementerades strukturerad journalgranskning enligt metoden Global Trigger Tool (GTT). GTT innebär en retrospektiv analys av patientjournaler där man på ett systematiskt sätt letar efter s.k triggers som kan indikera patientskada. Journalerna djupgranskas därefter och antalet patientskador och deras svårighetsgrad bedöms. Undvikbara skador betecknas som vårdskador. Resultatet av journalgranskningen återförs och används i förbättringsarbetet ute på klinikerna. Journalgranskningsmetoden har under 2011 effektiviserats genom automatiserad triggersökning. Syftet är att tiden för identifiering av sk. triggers, som kan indikera på skada, minskas och istället kan tiden fokuseras på analys av skador och förbättringsåtgärder. Patientsäkerhetskultur Förståelse hos alla medarbetare om vad som minimerar och förebygger vårdskador samt goda förebilder bland chefer och medarbetare är grundläggande för att förbättra patientsäkerhetskulturen. Att skapa ett arbetssätt där vi dagligen lyfter risker och avvikande händelser i verksamheten bidrar till ett öppet klimat i organisationen. Exempelvis genomför medicinkliniken regelbundna Safety Briefings där medarbetare i grupp tar upp och berättar om nära missar. Kvalitetsregister Via de nationella kvalitetsregistren följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp. Vi följer upp resultat, tar fram risker, komplikationer och ev. skador och vårdskador som ett led i att identifiera förbättringsområden. Öppna jämförelser Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalenser som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande

7 resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Därtill genomför vi egenutformade punktprevalenser inom smärta och fall. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden pågår ett förbättringsarbete för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används på flertalet av sjukhusets avdelningar för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Sedan 2010 har WHO checklista för säker kirurgi använts i samband med operativa ingrepp för att säkerställa kommunikationen inom operationsteamet. För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Vi har därför, som komplement till den muntliga informationen, informationsmaterial i form av patientbroschyrer för de största diagnosgrupperna som exempelvis hjärtsvikt, Det här händer på operations avdelningen a Till dig som sk opereras på Kirurgkliniken Till dig so m opereras ska fö obesitas r (fetma) Datum: Tid: Övrigt: obesitas samt höft- och knäplastikoperationer. För elektiva patienter som skall operera in höft- och knäproteser finns en film som beskriver hela vårdtiden från det första mottagningsbesöket till utskrivning. Samverkan mellan vårdgivare Intern samverkan Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. Förbättringsarbetet inbegriper därför alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten. Extern samverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sjukdomen, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. SBAR S B ÅRD NS SPECIALISTV DEN NYA TIDE Till dig som opereras p ska Ortopedkl å iniken DEN NYA TIDE SBAR Ange... itel-enhet Eget namn-t Patientens mer r-personnum lde n-å Nam tar därför... Jag kontak... Upplys om nuvarande Tidigare och BAKGRUND av betydelse. blem sjukdomar pro t av aktuella t por Kort rap och relevan ar tills nu. Kortfattad ling och behand för att skapa sjukhistoria helhetsbild Allergier. am ens en gem. - Smittorisk s tillstånd fram av patienten... tills nu. Rapportera ND g TÅ tvä LS Luf TIL A: aturation AKTUELLT B: Andning/S T s/b C: Pul nterad degrad, orie Status D: medvetan rson, smärta, till tid/rum/pe buk r, hud, färg, E: temperatu yttre skador tion, urinproduk SITUATION A NS SPECIALIS TVÅRD Bedömning Datum: Tid: Övrigt: R TION REKOMMENDA Åtgärd problemet/ Jag tror att s till patienten anledningen. tillstånd är.. ar jag slår/efterfråg före r ärfö...d dläggning han r lba Omede förflyttning Övervakning/ handling Utredning/be hjälpbehov, Vårdplanering TIDENS SPE DEN NYA CIALISTVÅ RD Exempel på informationsmaterial till patienter TIDENS SPE CIALISTVÅ RD B met/ Vad är proble kontakten? till anledningen Upplys Tidigare sjukdom t Kort ra och relevan Kortfattad att skapa och be för ia tor sjukhis sbild het hel - Allerg am en gemens d fram tån tills - Smit s av patienten tills nu. Rapp ND TÅ LS A: Lu AKTUELLT TIL B: An C: Pu Status D: m till ti E: te urin A R TION REKOMMENDA Åtgärd SITUATION met/ Vad är proble kontakten? till anledningen BAKGRUND Kortfattad O Ö U V på Bekräftelse ation kommunik SBAR SBAR B... Tidsram Ett av de kort för SBAR-kommunikation som används på sjukhuset. S Jag an till Bedömning rligare frågor Har du ytte s Är vi överen på Bekräftelse ation kommunik Ange... Eget nam Patiente Namn-Å Jag kon BAKGRUND jag... Hur ofta ska Hur länge... igen... ta kontakt När ska jag Tidsram DEN NYA S met/ Vad är proble kontakten? till anledningen SITUATION t och relevan a Ange... itel-enhet Eget namn-t Patientens mer r-personnum Namn-Ålde tar därför... Jag kontak... Upplys om nuvarande Tidigare och av betydelse. blem sjukdomar pro t av aktuella Kort rappor lingar tills nu. S B SITUATION met/ Vad är proble kontakte till anledningen 9 BAKGRUND t och relevan Kortfattad för att skap sjukhistoria am helhetsb en gemens s tillstånd av patienten

8 I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att tydligt säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken samt Norra Stockholms psykiatri. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. Resultat För detaljerade resultat och genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten hänvisar vi till vår resultatredovisning. Patientsäkerhetsarbetet 2011 Exempel på genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten: Kommunikation och informationsöverföring Strukturerad kommunikation enligt SBAR implementerades på sjukhuset 2010 och har sedan dess successivt införts på flertalet av våra verksamheter. Vid in- och utskrivning av patienter som vårdats på medicinklinikens akutvårdsavdelningar har läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse införts. Etappvis under 2012 kommer alla medicinklinikens avdelningar att inkluderas. För att effektivisera och kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen har e-läkarintyg (elektroniska läkarintyg till försäkringskassan) införts inom alla verksamheter. Planering för införande av nationella patientöversikten (NPÖ) har påbörjats med planerad driftstart början av april Fysiologiska kliniken har infört elektronisk remisshantering gentemot de flesta vårdcentralerna i Stockholm med syfte att garantera en effektiv och säker överföring av remisser och svar. Elektronisk vårdplatsöversikt har införts där vårdplatser på alla enheter kan följas i realtid via vårt intranät. Via vårt intranät kan alla verksamheter ta del av patientflödet på akutmottagningen föregående dygn. Antalet patienter och handläggningstider < 4 timmar visas. Sedan 2010 har vi ett nytt intranät och ett elektroniskt dokumenthanteringssystem, som innebär att alla medarbetare har tillgång till samma, uppdaterade, information, rutiner och vårdprogram. Under året har kontinuerliga förbättringar genomförts av båda systemen för att ge medarbetarna stöd i det dagliga arbetet. Vi har driftsatt ett elektroniskt ärendehanteringssystem avseende våra patientvägledarärenden för att systematisera och förenkla återkopplingen till verksamheterna. Patientdelaktighet Under 2011 har vi regelmässigt erbjudit patient/närstående att medverka vid risk- och händelseanalyser. Deras medverkan har tillfört analysarbetet värdefull insikt och ytterligare perspektiv i analysarbetet. Under 2011 har ett projekt med patientdeltagande i förbättringsarbetet påbörjats med att utveckla patientflödet för bröstcancerpatienter. Metodiken som använts är PNR, Patient-Närstående-Rådgivare. Kirurgkliniken har genomfört en pilot med patientdagbok för inneliggande patient. Syftet är att vårdteamen direkt kan ta del av patientens upplevelser och förbättringsförslag och som återkopplas till avdelningens förbättringsteam. Din egen patientdagbok: (Dina reflektioner används anonymt i vårt kontinuerliga förbättringsarbete) Frågor du undrar över vid rond: Vad tycker du att vi kan göra annorlunda för dig som patient? Hur har du upplevt din smärtlindring under vårdtiden? Beskriv gärna. Övriga funderingar: Med vänliga hälsningar och tack, personalen Avd 36, Kirurgkliniken, Capio S:t Görans Sjukhus 10 Den elektroniska vårdplatsöversikten sedd i en mobiltelefon Kirurgklinikens patientdagbok för ökad delaktighet

9 Samtliga patienter som skall genomgå elektiv kirurgi får information om betydelsen av rökstopp inför operation samt får råd om rökavvänjningsåtgärder. Uppföljning av andel patienter som gjort rökstopp eller slutat röka inför elektiv operation följs upp via sökord i vårt journalsystem. Vi deltar i SLL:s utvecklingsprojekt kring aktiv hälsostyrning som innebär att vårdcoacher (specialiserade sjuksköterskor) stödjer och vägleder patienter med stort vårdbehov så att de får snabb vård på rätt vårdnivå. I dagsläget omfattar det patienter med KOL, hjärtsvikt samt mångbesökare på akuten. Utbildning och kompetens Utbildning i kvalitet- och patientsäkerhet enligt leanprinciper genomförs för alla chefer. Specialistgrupperna inom HLR, MIG samt akut omhändertagande har under året genomfört en gemensam pilotutbildning inom akut omhändertagande för sjuksköterskor och läkare. Syftet var att utvärdera om det finns fördelar med gemensamma utbildningar, fortsatt utvärdering sker under Ett elektroniskt utbildningsprogram gällande sårvård och tryckskador har tagits fram av specialistgruppen inom sårvård. Utbildningen finns tillgänglig på vårt intranät för alla medarbetare. Under 2011 har mätningar av patientsäkerhetskulturen fortsatt, via den nationella patientsäkerhetskulturenkäten. Alla kliniker skall genomföra mätningen för att påvisa styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen för att tydliggöra angelägna förbättringsområden. Förbättrade möjligheter har skapats för läkare under specialistutbildning att få operera och genomföra mottagningar tillsammans med en erfaren specialist. Likaså har satsning gjorts på ST-utbildningen som har utvärderats vid SPUR- inspektion, där föreslagna förbättringsåtgärder initierats. Vi har idag ett stort antal evidensbaserade kompetenskort. Vi fortsätter kontinuerligt att utöka antalet med särskilt fokus inom vårdskadeområdena. Exempelvis har kompetenskort för nutrition utformats. Kvalitetssäkring, standardisering och förbättringsarbete Under hösten 2011 har ett projekt initierats för att standardisera och strukturera dokumentation i vårt journalsystem Cosmic. Syftet är att journalen skall vara lättöverskådlig utan dubbeldokumentation och stödja teamarbetet för samtliga yrkeskategorier. Patientens hälsoproblem kommer att kunna följas som ett flöde från inskrivning till utskrivning och uppföljning. Dokumentationen kommer att underlätta uppföljning av verksamheten och möjliggöra direktöverföring av information till olika kvalitetsregister, nationella patientöversikten och Mina Vårdkontakter. Strukturerad journalgranskning har under 2011 genomförts av totalt ca 200 st journaler, fördelat på kirurg-, Modified Early Warning Score, MEWS Vid MEWS >4 eller score 3 i någon av parametrarna eller om du känner allvarlig oro över hur patientens tillstånd utvecklas kontakta MIG på Score Andningsfrekvens < Hjärtfrekvens Systoliskt blodtryck >200 Temperatur 35 35, , ,1-38,5 >38,5 CNS Urinproduktion Anuri < 100 ml /24 h Kraftigt minskad senaste 6h Ny förvirring MEWS-skalan som används på sjukhuset ortoped- och medicinklinken. Granskningar har genomförts sjukhusövergripande på slumpvis utvalda journaler samt på kliniknivå på utvalda patientflöden utifrån diagnosgrupper. Chefläkarna har haft fortlöpande uppföljning och genomgång med respektive klinik. Utifrån granskade journaler har förbättringsområden identifierats och förbättringsåtgärder initierats. Under 2011 har journalgranskningsmetoden effektiviserats genom införande av automatiserad triggersökning. Fortsatt utveckling och validering av verktyget kommer att ske under Under året har vi genomfört 9 st riskanalyser. Exempel på genomförda analyser är genomlysning av hela processen avseende läkemedelshantering, överflyttning av patient från IVA till vårdavdelning, överapportering av patient från akuten till vårdavdelning, utrustning och rutiner vid obesitaskirurgi, hantering av röntgenremisser samt vårt sterilhanteringssystem. Resultatet av analyserna har bl.a. gett upphov till nya rutiner, förändringar av journalmallar samt sjukhusövergripande temadagar. Ett stort antal händelseanalyser har genomförts, 21 st. Händelseanalyser har genomförts vid samtliga Lex Mariaärenden, 7 st. Utöver dessa har analyserna initieras utifrån bl. a avvikelser och patientsynpunkter. Dessa analyser har resulterat i exempelvis förändrade arbetssätt, checklistor, nya rutiner samt utbildningsinsatser. Ett standardiserat triageringssystem, TEWS, har prövats på akutmottagningen. TEWS är ett för Sverige unikt triageringsinstrument där patientens vitala parametrar ställs i relation till varandra i stället för att bedömas var för sig. Utvärdering av instrumentet pågår och kommer att redovisas under Mobila intensivvårdsgruppen har under 2011 genomfört sjukhusövergripande introduktions- och fortlöpande utbildningar till våra medarbetare i användandet av MEWS-skalan (Modified Early Warning Score) för att i tidigt skede identifiera patienter med sviktande vitalfunktion. Målet är att systematisera och öka användningen av MEWS-skalan inom alla enheter. Exempelvis görs MEWS- bedömning på alla patienter vid utskrivning från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning för att identifiera patienter med ökad risk för återintag och behov av assistans på vårdavdelning. Uppföljning och analys av att antibiotikaprofylax ges i Alert Reagerar på tilltal Kraftigt ökad senaste 6h Reaktion på smärta Reagerar ej 11

10 rätt tid inför operation genomförs två gånger per år. Sedan december 2011 utvärderas engångskläder clean air suit på operationsavdelningen. Kläderna bärs av all operationspersonal och syftar till att minska spridning av hudpartiklar från personal till luften i operationsrummet. För att trygga patientens väg genom hela vårdkedjan har arbetet med att utveckla och förbättra utskrivningsrutiner fortsatt under Standardiserade utskrivningsrutiner har successivt börjat införas, exempelvis har ortopedkliniken inför utskrivning infört standardiserade checklistor för att säkerställa att samtliga åtgärder inför utskrivning genomförts. Individualiserad rond är infört på 70 % av våra vårdavdelningar. Under 2011 har arbetet med att standardisera modeller och metoder för att genomföra ultraljud direkt på akutmottagningen fortsatt och antalet ultraljudskunniga läkare på akuten har stadigt ökat. Kompetens och körkort har tagits fram. Ett fallförebyggande arbetet har bedrivits med ett sjukhusövergripande fokus på fallolyckor och uppmuntran av att avvikelserapportera fallincidenter. Utifrån dessa har förbättringsområden initieras som t.ex. införande av fallombud på enheterna. Lokala Stramagruppen har arbetat för minskad antibiotikaanvändning och för att motverka antibiotikaresistens med fokus på förbrukning och förskrivning i relation till infektionsdiagnos. Genom att t.ex. öka antalet odlingar har mer riktad behandling kunnat ges. Vi är köfria. Målet att ingen patient ska få vänta längre än vårdgarantins maxgräns för besök och operation är uppnått under Smärtmottagningen APS har utvecklat och effektiviserat sitt arbetssätt genom att skapa teambaserad smärtmottagning. Vid teambedömning vid nybesök på smärtmottagningen träffar patienten ett multiprofessionellt team. Det förändrade arbetssättet har vid utvärdering visat på ökad trygghet för patienten samt kortare väntetider och effektivare utnyttjande av resurser. Operationsflödet har förbättrats bland annat genom ett flödesarbete på sjukhusets postoperativa avdelning där man använt sig av lean-verktyg som värdeflödesanalys, 5S och A3 i syfte att förbättra patientflöde, vårdkvalitet och arbetsmiljö. Flödet kartlades och problem identifierades. Målbild för bästa möjliga flöde och arbetssätt togs fram. Förbättringsgruppen fokuserade sedan på de två största problemen i flödet på post-op - brister i den fysiska arbetsmiljön och ineffektivitet i rutinen för utskrivning av patienter. Höftfrakturflödet har kontinuerligt förbättrats under Åtgärder som samverkat till förbättringen är bl a direktinläggning dagtid av höftfrakturer, användning av Ocplex för att reversera Waranbehandlade patienter snabbare, utvecklat subakut flöde gör att färre akuta/ subakuta patienter konkurrerar om samma operationsutrymme, förbättrade morgonstarter på operation samt de enskilt viktigaste faktorerna: Engagemang och Fokus. Under 2011 har Capio S:t Göran ytterligare flödesorienterat sin kirurgiska verksamhet. I tvärprofessionella och tvärfunktionella förbättringsgrupper har värdeflödesanalyser genomförts i det akuta kirurgflödets röntgenflöde, i bröstcancerflödet, i Timeoutflödet på centraloperation och i urologflödet. Fördjupning i det som fungerar mindre bra har påbörjats och kontinuerliga dagliga förbättringar med sikte på att öka patientsäkerhet, kvalitet med bibehållet lärande och god arbetsmiljö har initierats. Patientsäkerhetsarbetet 2012 Capio S:t Göran har tagit fram åtta konkreta handlingsplaner för att minimera vårdskador. Dessa handlingsplaner omfattar vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade skador, kirurgiska vårdskador, fallskador, smärta, malnutrition, trycksår och suicid. Vi kommer att arbeta med handlingsplanerna utifrån ett systematiskt och standardiserat arbetssätt med tydliga mål och uppföljningar. Införande av infektionsverktyget hösten Vi kommer under 2012 att utforma metoder för att mäta och identifiera vårdskadeområden. Vi kommer även att följa utlokaliserade patienter och överbeläggningar. Vi har påbörjat ett arbete för att kontinuerligt kunna följa upp vårdskadeområden genom att hämta data från journalsystemet, som presenteras via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Vi kommer under 2012 ansluta oss till NITHA, nationellt IT-stöd för händelseanalyser Vi utvecklar vårt elektroniska ärendehanteringssystem att även omfatta samtliga myndighetsärenden. Vi kommer att fortsätta arbetet med att öka patientens delaktighet i den egna vården genom att säkerställa att adekvat information givits till patienten bl.a. genom skriftlig informationsbekräftelse. Webtidbok kommer att införas som ett pilotprojekt på ortopedmottagningen där patienten kan av- och omboka tider för nybesök via Mina Vårdkontakter. Vi kommer under våren 2012 att genomföra ett samarbetsprojekt med geriatriken som syftar till att överföring av rätt patienter sker i rätt tid med korrekt information. 12

11 Intermediäravdelning kommer att öppnas under Enheten har utökade möjligheter till övervakning av vitalparametrar samt noninvasiv ventilation av patienter med respiratorisk svikt. För ett smidigare patientflöde och för att minimera risken för överbeläggningar öppnas nya vårdplatser inkluderande loungefunktion på ortopedkliniken. Capio S:t Görans sjukhus installerar under mars 2012 en läkemedelsautomat huvudsakligen avsedd för läkemedel som används relativt sällan. En automat ökar patientsäkerheten genom att minska risken för förväxling av läkemedel. Målet är också att minska mängden kasserade läkemedel genom ett gemensamt lager istället för att flera avdelningar har samma läkemedel i sina förråd. Innan driftstart sker utbildning under första kvartalet Vi genomför en förstudie inför att upprätta en kompetensdatabas innehållande utbildningsregister, kompetenskort samt webbutbildningar. Vi fortsätter arbetet med ökad standardisering utifrån evidensbaserade vårdprogram. Ensning av nomenklaturen för förbättringsarbetet i syfte att vi alla ska tala samma språk och vi ska hitta bland dokument på intranät etc. Vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner ger ökad vårdtid, morbiditet och mortalitet för patienten. Mål år 2015: Minska antalet vårdrelaterade infektioner till 3 %. Kritiska framgångsfaktorer: 1. Standardiserad vård avseende hygien, städning och smittskydd, förebyggande av vårdrelaterade UVI, CVKrelaterade infektioner, VAP och postoperativa infektioner. Korrekt användning av antibiotika. 2. Mycket låg förekomst av överbeläggningar och nolltolerans för satellitpatienter. Exempel på handlingsplan mot vårdskador Kontaktpersoner Måns Belfrage, chefläkare Epost: mans.belfrage@capio.se Inger Qvick, chefläkare Epost: inger.qvick@capio.se Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. Epost: elisabeth.gronberwatne@capio.se Karin Svärdsudd, patientsäkerhetssamordnare Epost: karin.svardsudd@capio.se Sjukhusets läkemedelsautomat Capio S:t Görans Sjukhus Sankt Göransplan 1, Stockholm tel , 13

12