Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2018 Capio S:t Görans Sjukhus :39

2 Innehållsförteckning Resultat...22 Övergripande mål och strategier...22 Capiomodellen...22 Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhet s - arbetet...23 Ansvar och organisation...23 Stödfunktioner Informationssäkerhet...24 Struktur för uppföljning/utvärdering...24 Förbättringsarbete...25 Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan...26 Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning...26 Riskidentifiering...27 Kommunikation...27 Patientsäkerhetskultur...27 Händelseanalys...28 Kvalitetsregister...28 Vården i siffror (öppna jämförelser)...28 Nationella och regionala punktprevalenser...28 Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO...28 Klagomål och synpunkter...28 Samverkan med patienter och närstående...28 Patientenkäter...29 Ärenden till Patientnämnden...29 Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)...29 Samverkan inom och mellan vårdgivare...29 Intern samverkan...29 Extern samverkan...29 Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete Exempel på utveckling av arbetssätt för förbättrad kvalitet/patientsäkerhet Delaktiga medarbetare...31 Samarbete över organisationsgränser...31 Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Utbildning och kompetens...32 Läkemedel...32 Hygien och smitta...32 STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens)...33 Kirurgiska vårdskador...33 Fallskador...33 Sårvård...33 Smärta...33 Nutrition...34 Planerat kvalitetsarbete Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande i forskning och utbildning. Samarbete och kommunikation är viktigt för patientsäkerheten såväl i operationssalen som i vårdkedjan. 21 Uppdaterad: :39

3 Resultat Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans Sjukhus (CStG) driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå. I CStG ledningssystem, som återfinns på vår externa hemsida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Patientlagen (2014:821), Patientdatalagen (2008:355) och Patientsäkerhetslagen (2010:659), Allmänna råd och föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2018. Hela CStG är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i ISO 14001:2015. Re-certifiering har skett under hösten Vår vision Capio S:t Görans Sjukhus driver framtidens sjukvård Vår mission Vi ger bättre vård genom att lära, utmana och förnya Våra värderingar Du är viktig din åsikt gör skillnad Vi är nyfikna och modiga Vi vill alltid bli bättre Vår bas Kvalitet Medkänsla Ansvar Capiomodellen Capiomodellen är basen för alla aktiviteter på CStG som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat efter vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård. Patienternas diagnos, behov och livssituation formar innehållet i vårt omhändertagande, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet och processer. Genom att hålla en hög kvalitet minskar risken för vårdskador och vi kan då ta hand om fler patienter med samma resurser. Vi får slutligen en ekonomisk Capiomodellen - vår verksamhetsmodell Patientens behov Metoden - praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat Medicinska behov (diagnoser) Metod Kvalitet baserat på fyra hörnstenar Modern medicin Vänligt bemötande Tillförlitlig information Trevlig miljö och adekvat utrustning Praktik Medarbetarna gör skillnaden Operationell effiktivitet Utveckling och träning Tydlig organisation Rapportering återspeglar org. Uppföljning Implementera QPI: - CROM - PROM - PREM Mäta Planering KPI: - Produktion - Produktivitet - Resurser Mål & resultat Analysera Försäljning Direkta kostnader Behov hos olika patientgrupper Bruttoresultat OHkostnader Operationellt resultat Cash flow (Likvida medel) Balansräkning Kvalitet Medkänsla Ansvar Uppdaterad: :39 22

4 VD Ledningsgrupp Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen: Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Förbättringsarbeten. Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. konsekvens av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investeringar i vården, medicinteknisk utrustning och utbildning av våra medarbetare för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov och skapa en låg samhällskostnad. Vår verksamhetsmodell Capiomodellen, hjälper oss att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi både delta och driva sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har förtroende att verka. Capiomodellen är basen för alla aktiviteter på Capio som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat enligt vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård. Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stödfunktionschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef, flödesägare/flödesledare får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Ledningsgruppen följer månadsvis övergripande måluppfyllelse i kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras. Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella 23 Uppdaterad: :39

5 diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t.ex. Chefläkargruppen, Utvecklingsgruppen, specialistgrupper, IT, HR, Ekonomiavdelningen samt Informationsenheten. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) och Utvecklingsgruppen (UG) har en samordningsfunktion för uppföljning av sjukhusets kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete och ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG/UG deltar i arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) inom Region Stockholm. I CLG/UG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare/vårdutvecklare (inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, verksamhetsanalytiker, verksamhetsutvecklare inom kvalitet, projektledare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom Region Stockholm är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och patientflödesansvariga. Varje klinik har även en utvecklingsansvarig (UVA) i vårdnära system som är direkt underställd verksamhetschefen. På kliniknivå samverkar kvalitetscontroller, utvecklingsansvarig samt ekonomicontroller för att utveckla gemensamma frågor. Sjukhusövergripande finns 10 specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper, linjechefer och flödesägare. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta, stickskador och etik. Chefläkargruppen och infektionssektionen leder och samordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens via ett lokalt STRAMA-nätverk. Informationssäkerhet Under året genomfördes en rad aktiviteter för efterlevnad men också för att uppmärksamma och förklara dataskyddsförordningen (GDPR) för sjukhusets alla medarbete. Vi genomför som en del i vårt ledningssystem självutvärdering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2018 har sjukhuset uppdaterat informationen till våra patienter och infört konsekvensbedömning i förhållande till GDPR i samband införande av nya system eller insamling av information som innehåller personuppgifter. Vi har också infört avvikelsehantering för misstanke om att personuppgifter läckt till obehöriga på icke avsett sätt, vilket redovisas årligen inom koncernen. I fullsatt hörsal genomfördes under våren, vid 3 olika tillfällen, information till personalen vad GDPR innebär, det som är viktigt att förstå i vardagen. CStG har köpt in och ska införa en ny digital plattform för att kunna göra bättre och mer omfattande logganalyser. Vidare genomförs löpande riskanalyser för affärsområdet, som resulterat i prioriterade aktiviteter för att stärka informationssäkerheten. Strukturerade loggkontroller har genomförts kontinuerligt. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts och kunnat avskrivas. Struktur för uppföljning/utvärdering Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet har två syften; att ge underlag i vårt förbättringsarbete men även för att kunna leda och styra vår verksamhet samt rapportera till HSF och Capios koncernledning. Vi är noga med att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Utveckling pågår för är att i högre utsträckning få enklare, snabbare, realtidsdata som kan visualiseras för alla medarbetare. Kontinuerligt följs samtliga indikatorer och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, Region Stockholm-avtal samt internt uppsatta mål integreras. Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalensmätningar, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter samt leanlappar från förbättringsmöten fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal/indikatorer. Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis. Dagligen visualiseras urval av data via vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, och höftfrakturer opererade inom 24 timmar. Även riskbedömningar för undernäring, fallrisk och trycksår realtids visualiseras via intranätet. Månadsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och Uppdaterad: :39 24

6 Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, verksamhetsutvecklare inom kvalitet och patientsäkerhetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets ledningsgrupp. Resultaten kopplas till olika vårdflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat diagnos-, åtgärds eller symtomflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat till förbättringsarbete. På sektions-, enhets-, eller avdelningsnivå följs resultaten övergripande av sektions-, vårdenhets- eller enhetschefer. Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att tillsammans med flödesledaren leda förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner. Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardiserade processerna, CPI (Clinical and process input). Uppföljning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat. Förbättringsarbete Arbetet på CStG kännetecknas sedan många år av förbättringsarbete enligt lean-principer där vi utgår från patientens behov för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras. Genom standards och checklistor säkrar vi att patienter får en jämlik vård av hög kvalitet som vi mäter och följer upp mot uppsatta mål. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt. Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från behov av kontakt med CStG till uppfyllt behov. Patientens vårdresa från behov till uppfyllt behov visualiseras i form av vårdflödeskartläggningar där alla centrala aktiviteter i vårdflödet synliggörs. Via flödeskartorna möjliggörs en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter som visuali- 25 Uppdaterad: :39

7 START BESÖK AKUTMOTTAGNINGEN REMISS INTERN/EXTERN KOMPLETTERANDE UTREDNING KOMPLETTERANDE UTREDNING AKUTA BESVÄR EJ KIRURGISK BEHANDLING ELEKTIV OP EJ KIRURGISK BEHANDLING ELEKTIV OP DAGOPERATION AKUT OP OP SLUTENVÅRD SLUT Kvalitet i patientflöde Cholecystektomi CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas Flödesägare: Sara Johansson Provtagning Unilabs Undersökning Medicinkliniken Undersökning Röntgenkliniken / Cholangiografi via tele-/ videolänk Röntgenkliniken Undersökning och bedömning Akutkliniken Inneliggande vård Kirurgkliniken X Beslut om akutoperation Kirurgkliniken X Pre-op förberedelse på Kirurgkliniken Anestesi-bedömning, operation, postopvård Anestesikliniken X X Cholangiografi via tele-/ videolänk Röntgenkliniken Inneliggande postoperativvård Kirurgkliniken Uppföljning GallRIKS 30 dagar Kirurgkliniken Remissbedömning kirurgkliniken Läkarbesök Beslut om operation Kirurgklniken X Inskrivning och preop förberedelse på Kirurgkliniken X Anestesi-bedömning, operation, postopvård Anestesikliniken / Anestesi-bedömning, operation, postopvård Anestesikliniken X Provtagning Unilabs Undersökning Medicinkliniken Undersökning Röntgenkliniken Cholangiografi via tele-/ videolänk Röntgenkliniken Flödeskartläggningar möjliggör en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter. seras i bland annat vårt visualiseringsverktyg QlikView. Vi utvecklar även fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på dem som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta dem som har ett större vårdbehov. CStG arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning I maj 2014 implementerade Capio S:t Görans Sjukhus ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporteras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Från 2018 registreras och handläggs även klagomål från patienter och närstående i samma system. Alla medarbetare har tillgång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättringstavlor som möjliggör att de leanlappar (förbättringsförslag) som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet. Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer. Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linjecheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras Uppdaterad: :39 26

8 chefläkaren snarast och rapporterar till VD/koncernledning. Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras Chefläkare innan genomförande. Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande via vårt intranät. Genomgång av händelse- och riskanalyser sker även via dessa kanaler. Riskidentifiering Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar. Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande NEWS-rutin, WHO:s checklista samt CStG:s bedömningskort som bygger på prioriterade vårdskadeområden. Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges till nyanställda. En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättringsgrupp som ansvarar för WHO:s checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin. För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som komplement till den muntliga informationen finns skriftlig patientinformation som ges till patienterna vid besöket eller som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstående. Strukturerad journalgranskning Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmässiga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. Identifierade problemområden, som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. På kliniknivå genomförs riktade granskningar för specifika diagnosgrupper, flöden eller områden. Patientsäkerhetskultur Under hösten 2018 genomfördes en medarbetarenkät som även inkluderade frågor avseende patientsäkerhetskulturen. Lathund för akut omhändertagande Airway Breathing Fri luftväg? Pratar patienten? Hesa eller gurglande andningsljud? Föremål i munnen? Svullen tunga/läppar? Ex på åtgärder att vidta: Syrgas, käklyft, svalgtub, rensugning Andningsfrekvens? Saturation? Andningsljud på lungor sidlika? Ex på åtgärder att vidta: Höjd huvudända, syrgas Circulation Puls, hjärtfrekvens, blodtryck, kapillär återfyllnad? Kallsvettig? Disability Exposure Ex på åtgärder att vidta: Höjd fotända? Perifer venkateter, bolus av iv vätska, EKG Vakenhetsgrad? Pupillers storlek+ljusreaktion? Kapillärt glukos? Kramper? Stroke? Ex på åtgärder att vidta: Glukos iv, kramplösande, intoxbehandling Temp? Helkroppsundersökning? Hudens utseende? Ex på åtgärder att vidta: Smärtlindring, sepsisbehandling Ett SBAR-kort som används för kommunikation på sjukhuset En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcentrering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värdefull information om medarbetarnas upplevelser av organisationens styrkor och svagheter. Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag till förbättringsarbete bl.a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter. 27 Uppdaterad: :39

9 Händelseanalys Händelseanalyser genomförs med hjälp av NITHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuad om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Utbildningar genomförs regelbundet. Kvalitetsregister Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete. Vården i siffror (öppna jämförelser) Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalensmätningar som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhetsoch flödesnivå. Mätningar sker inom områdena MRSA, VRI, Hygien- och klädregler, Trycksår, Smärta, Nutrition och Fallrisk. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan dagligen användas vid enheternas riskförebyggande arbete. Resultat som presenteras är för närvarande Risk för undernäring, Förekomst av smärta, Fallrisk, Risk för tryckskada, Urinretention samt MRSA. Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO Klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patientvägledare fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet. I och med att Lag (2017:378) om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) trädde i kraft förändrades den interna hanteringen av synpunkter och klagomål. Klagomål som inkommer till Patientvägledare eller direkt till verksamheten registreras i avvikelsesystemet. Klagomålet hanteras i avvikelsesystemet och avslutas när utredning är färdig och återkoppling är gjord till patient och närstående. Samverkan med patienter och närstående CStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjukhusövergripande projekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden. CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper, till exempel i Patient Närstående Råd (PNR) på Bröstcentrum. Hjärtkliniken har haft patientmedverkan i utveckling av arbetssätt kring palliation och förebyggande av fallskador. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid riskoch händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar. Via den nationella patientenkäten och egna flödesbaserade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Patientenkäter Uppdaterad: :39 28

10 Skriv dina synpunkter om oss! Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård. Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in synpunktskort. På allt fler enheter använder vi surfplattor för att göra snabba patientenkäter. En patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2018 i regi av QRC. Inom slutenvården har enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats och inom öppenvården skickades enkäter. De sju dimensioner som bedöms är Emotionellt stöd, Information och kunskap, Delaktighet och involvering, Kontinuitet och koordinering, Tillgänglighet, Respekt och bemötande samt Helhetsintryck. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Information och Kunskap samt Kontinuitet och Koordinering inom slutenvården. Inom öppenvården framträder även dimensionen Information och kunskap som ett område med utvecklingspotential. Under 2018 har flera enheter genomfört patientenkäter på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång får besvara en enkät om sin upplevelse av vårdtiden. Ärenden till Patientnämnden Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något högre än föregående år, i absoluta tal men ej relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Över hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, 18 %, faller inom kategorin Kommunikation. Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antalet utredningar som IVO genomförde efter patienter och närståendes anmälan till tillsynen minskade under 2018 till följd av begränsningen av utredningsuppdraget. Det innebar en markant minskning av antal ärenden från IVO som CStG hanterade under året. Samverkan inom och mellan vårdgivare Intern samverkan Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då lean-lappar kommuniceras digitalt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten och kliniköverskridande förbättringsmöten. Extern samverkan CStG ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten 29 Uppdaterad: :39

11 Digitala förbättringstavlor används på sjukhusets olika enheter för att fånga upp och fördela förbättringsförslag från medarbetare. Medarbetare från sjukhusets nystartade Prostatacancercentrum. då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och beroendeverksamheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkansprojekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka. Under hösten har arbete påbörjats för att säkerställa trygg hemgång i och med förändringar kring vårdplaneringar som sker genom ny lag från 2018 som heter Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård. CStG deltar även aktivt i alla Region Stockholms samverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, Patientsäkerhetskommittén (PSK), chefläkarnätverket, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, nätverk för händelseanalys, vårdhandbokens regionala nätverk, nätverk för patientvägledare m.fl. Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2018 För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: capiostgoran.se/kvalitetsredovisning Exempel på utveckling av arbetssätt för förbättrad kvalitet/patientsäkerhet 2018 Scenarioträning (Capio Teamträning) med fokus på kommunikation har förädlats under året och ges regelbundet till all fast anställd personal som arbetar på akutmottagningen. Utbildningen Första hjälpen till psykisk hälsa i samarbete med Nationellt centrum för suicidforskning och prevention (NASP) och Karolinska Institutet har tagits in för att öka kunskaperna om en vanlig, men tidigare inte tillräckligt uppmärksammad patientgrupp. En sjukhusövergripande utbildning om bemötande som initierades på akutmottagningen har färdigställts och kommer att implementeras under Centraloperation arbetar med konceptet flödessalar på elektiv kirurgi i syfte att standardisera arbetssätten, öka patientflödet och optimera tid och resurser pre, per- och postoperativt. Implementerat en gemensam, digitaliserad och samlad kundtjänsthantering En väg in. Under 2019 pågår ett projekt med att starta upp ett Tarmcancercentrum i syfte att kunna erbjuda patienten högsta kvalitet och vård i en sammanhållen vårdkedja. Tarmcancercentrum innebär samlad spetskompetens i alla led. Under året har alla medarbetare inom hjärtkliniken fått utbildning i personcenterad vård. Projekt har startat inom slutenvården för att hitta bästa arbetssätt enligt personcentrerad vård som vidareutveckling av den etablerade behovsstyrda ronden. Projektet leds av ett multiprofessionellt team av medarbetare och input från patienter är en naturlig del i arbetet. Involvera patienter Inför arbetet med planering av ny intensivvårdsavdelning har patienter och anhörigas synpunkter inhämtats. Uppdaterad: :39 30

12 På akutmottagningen visualiseras väntetiderna för patienter i väntrummet. Sjukhusets ultraljudsakademi har som mål att skapa och lära ut en gemensam standard för patientnära ultraljud. Kontaktsjuksköterskor på bröstmottagningen har återstartat en PNR (patient och närstående rådgivare) grupp. Denna grupp hjälper bland annat till med att utveckla patientinformationen t.ex. på externa hemsidan. Årligen utförs enkäter som mäter anhörigas nöjdhet över patientvården som bedrivs på IVA. Som ett led i detta förbättringsarbete har avdelningen infört anhörigstödjare. Anhörigstödjare finns till för de anhöriga genom att stötta, ge regelbunden information, svara på frågor och finnas där i en krissituation. Grupper för patientmedverkan har startats inom bröstcancer, tarmcancer och akut bukoperation. Delaktiga medarbetare Bemötandeprojekt med syfte att stärka bemötandet mellan sjukhusets medarbete och mellan gentemot patienter/närstående är startat. Kompetensstegen är under utveckling för att mer strukturerat arbeta med kompetensutveckling och säkra vården för patienterna. Rotationstjänstgöring för sjuksköterskor mellan slutenvård och öppenvård förekommer och kommer att utökas. Samarbete över organisationsgränser Medicinkliniken har drivit ett samverkansprojekt med onkologen för att öppna 12 nya vårdplatser för att höja kvalitéten på vården av de onkologiska patienterna. Regelbundna träffar med olika kliniker på sjukhuset för att förbättra ur-akuta omhändertagandet av strokepatienter under namnet Rädda hjärnan. Radiologikliniken har klinikövergripande samarbeten för att optimera och effektivisera arbetssätt samt regelbundna möten då dialog kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet sker. I ett klinikövergripande projekt tillsammans med Akut- och Hjärtkliniken har Akutmedicinkliniken påbörjat arbetet med att ta fram en standardiserad handläggningsmall/vårdprogram för att underlätta och kvalitetssäkra handläggning av patienter som söker med bröstsmärta. Vårdprogrammet ska medföra att handläggningstider/väntetider för patienten kan kortas och att bedömningar och inläggning baseras på samma undersökningar och provtagningar tillsammans med den kliniska bedömningen. Mallen tar stöd av nationella riktlinjer och guidelines och har ett digitalt verktyg som stöd vid handläggningen. Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Pågående arbete fortsätter med att standardisera vårddokumentationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumentationen och säkerställer att ingen nödvändig information utelämnas. Ett sjukhusövergripande projekt pågår för att säkerställa att riskbedömning av alla klinikens patienter inom områdena fall, nutrition och trycksår sker i rätt tid. Via skärmar på expeditioner eller via länkar följs riskbedömningarna, hämtade direkt och automatiserat ur vårt journalsystem, i realtid och status stäms av flera gånger dagligen i samband med enhetens avstämningsmöten. Genom detta arbetssätt minskar risken för att riskbedömningarna uteblir och att preventiva åtgärder kan sättas in för att till exempel förebygga fall, malnutrition och trycksår. Det sker många ombyggnationer och nybyggnationer på sjukhuset. På bland annat IMA, IVA och centraloperation har arbetet pågått med utformning av lokaler samt förberedda arbetssätt och personal på de nya lokalerna. Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdelningsöversikt och mobilt arbetsstöd (paddor/nova tablets), NOVA. Användarna kan planera vården kring patienten och kommunicera mellan olika funktioner inom vårdenheten. Nu pågår sjukhusövergripande implementering. En ombyggnation av ortopedmottagningsreception har 31 Uppdaterad: :39

13 Med den elektroniska avdelningsöversikten Nova på TV-skärm eller i surfplatta underlättas samarbete och mobila arbetssätt på avdelningen. En del i projektet Pilotavdelning för framtidens arbetssätt var att förändra läkemedelshanteringen genom en anställd apotekare på vårdavdelning. gjorts för att ge våra patienter möjlighet att kunna använda självständig incheckning och därmed underlätta logistiken. Utbildning och kompetens Sjukhusets FoU-avdelning har målsättningen att främja ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patienter omhändertas enligt evidensbaserade standardiserade vårdprogram. God vårdkvalitet och hög patientsäkerhet i sjukvården förutsätter en kontinuerlig kompetensutveckling hos medarbetarna. Capio S:t Görans sjukhus har under 2018 arbetat fram en kompetensmodell för sjuksköterskor. Modellen tydliggör kompetensutveckling och karriärvägar för sjuksköterskor och ska bidra till att attrahera, utveckla och behålla medarbetare. I modellens olika steg skapas tydliga utvecklingsmöjligheter för att behålla medarbetare med hög kompetens inom klinisk omvårdnad i syfte att säkerställa en professionell, högkvalitativ och säker vård för våra patienter. Ultraljudsakademin har som mål att skapa och lära ut en gemensam standard för hur patientnära ultraljud ska göras, så att vi med hög kvalitet och säkerhet kan använda det i den akuta vården. Utbildning inom förbättringsarbete, patientsäkerhet och kvalitet genomförs regelbundet för chefer, nyckelpersoner och ST-läkare liksom för AT-läkare. Läkemedel Sjukhusövergripande har läkemedelsgruppen arbetat med att sprida rutiner och vikten av korrekt informationsöverföring avseende läkemedel mellan CStG och andra vårdgivare. Riktade föreläsningar till sjuksköterskor har skett om nya antikoagulantia och smärtbehandling. Hygien och smitta Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smittskyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter. Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säkerställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets introduktionsmöten för all personal. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. Därefter krävs en webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort som är obligatoriskt för all personal. Hygiensjuksköterskan har genomfört 55 utbildningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätt- och sophantering samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras. Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frågeställningar av multiresistenta bakterier, influensa eller Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten. Som ett led i att kvalitetssäkra lokaler och rutiner har 19 hygienronder utförts. Uppkomna förbättringsförslag följs upp. Arbetet med att införa en sjukhusgemensam standard för hygien och städronder pågår. Hygien och smittskyddsgruppen har varit delaktiga i planeringen av nya lokaler för att säkerställa att förutsättningar att Uppdaterad: :39 32

14 Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin. Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår. utföra basala hygienrutiner finns längs patientens väg. Även utformning och publicering av ett digitalt självskattningsverktyg på intranätet samt sett över alternativa metoder för desinfektion av utrymmen och ytor med LED lhus och UV-C-Ljus. STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från Region Stockholm, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamheten till verksamhetschefsgruppen. Återkoppling och utbildning från centrala Stramagruppen på läkarmöten har samordnats. Sjukhuset följer trenderna för övriga sjukhus när det gäller förskrivning och ordination av antibiotika. CStG visar fortsatt goda resultat avseende förekomsten av VRI. Under 2018 har Infektionsverktyget åter startats vilket kommer ge ett tydligt statistiskt underlag till förbättringsarbete och validering emot PPM VRI med målsättning att ersätta PPM över tid. Kirurgiska vårdskador Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras. Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagningssjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området. Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer. Fallskador Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador som ett prioriterat område. Fall med och utan skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet till uppföljning av skadeområdet. Fortlöpande sker journalgranskningar efter fallolyckor för att identifiera förbättringsförslag som kan testas. Sårvård Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera;, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbedömda. Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser. Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och breddinförning kommer att ske på sjukhusets alla avdelningar. Smärta Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlöpande under hela året. Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköterskor på avdelningar som vårdar patienter med avancerad smärtbehandling postoperativt. Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av webföreläsningar och av läkare på smärtkliniken. 33 Uppdaterad: :39

15 Vi förbereder oss för att ta emot fortsatt ökande akuta patientvolymer under Här medarbetare i ett av akutrummen på Akutmottagningen. En ny skala för beteendeskattning av patienter med nedsatt kognitiv förmåga har lagts in som sökord i dokumentationsmall postoperativ smärtkonsult i Cosmic. Nutrition Nutritionsgruppen har under 2018 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: Identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera. Nutritionsgruppen har nu slutfört projektet kring sondnäringsordination i läkemedelmodulen och numer ordineras sondnäringen på detta sätt. Dietisterna har fått utbildning i läkemedelsmodulen och får nu sätta ordinationer som klar för signering. Nutritionsgruppen har skapat mallar i Cosmic för långsam- och standardupptrappning och är ansvariga för att dessa är aktuella. År 2018 har Nutritionsgruppen för första gången hållit i temavecka Nutrition, där föreläsningar, produktutställning och spridning av nutritionsrelaterad information. Nutritionsgruppen har arbetat för att ett förråd av sondnäring och nutritionsprodukter som används mer sällan ska finnas på sjukhuset. Nu finns ett litet lager av några produkter i servicegruppens varumottagning. Avdelningar kan nyttja förrådet under vardagar och debiteras efteråt för de produkter som använts. Gruppen har även uppdaterat sjukhusets bassortiment av näringsdrycker och sondmat. Uppdaterad: :39 34