Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2017 Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus :10

2 Patientsäkerhetsberättelse Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier...6 Capiomodellen...6 Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet...7 Ansvar och organisation...7 Stödfunktioner...7 Informationssäkerhet...8 Struktur för uppföljning/utvärdering...8 Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat...8 Resultat, kvalitets- och patientsäkerhets arbete...9 Förbättringsarbete...9 Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning Riskidentifiering Kommunikation Strukturerad journalgranskning Patientsäkerhetskultur Händelseanalys Kvalitetsregister Vården i siffror (öppna jämförelser) Nationella och regionala punktprevalenser Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO Klagomål och synpunkter Samverkan med patienter och närstående Patientenkäter Samverkan inom och mellan vårdgivare Intern samverkan Extern samverkan Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet Involvera patienter Delaktiga medarbetare Samarbete över organisationsgränser Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Utbildning och kompetens Läkemedel Hygien och smitta STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Kirurgiska vårdskador Fallskador Sårvård Smärta Nutrition Planerat kvalitetsarbete Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande i forskning och utbildning. Samarbete och kommunikation är viktigt för patientsäkerheten såväl i operationssalen som i vårdkedjan. 5

3 Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå. I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem, som återfinns på vår externa hemsida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 2010:659, Allmänna råd och föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete HSLF-FS 2017:40 samt Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i ISO 14001:2015. Re-certifiering har skett under hösten Capiomodellen Capiomodellen är basen för alla aktiviteter på Capio som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat enligt vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård. Capio S:t Görans värderingar inom koncernen. Våra värderingar Våra grundvärderingar är de samma i hela koncernen och utgör grunden för vårt arbete. Vår vision: Capio S:t Görans Sjukhus driver framtidens sjukvård Våra mission: Vi ger bättre vård genom att lära, utmana och förnya Våra värderingar: Du är viktig din åsikt gör skillnad Vi är nyfikna och modiga Vi vill alltid bli bättre Patienternas diagnos, behov och livssituation formar innehållet i vårt omhändertagande, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet och processer. Genom att hålla en hög kvalitet minskar risken för vårdskador och vi kan då ta hand om fler patienter med samma resurser. Vi får slutligen en ekonomisk konsekvens av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investeringar i vården för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov och skapa en låg samhällskostnad. Vår verksamhetsmodell Capiomodellen, hjälper oss att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi både delta och driva sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har förtroende att verka. Capiomodellen - vår verksamhetsmodell Patienternas behov Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat Medicinska behov (Diagnoser) Metod Kvalitet baserat på fyra hörnstenar Modern medicin Vänligt bemötande Tillförlitlig information Trevlig miljö och adekvat utrustning 4 1 Operationell Tydlig effektivitet organisation 3 2 Utveckling Rapportering Träning återspeglar org. Praktik Medarbetarna gör skillnaden QPI - CROM - PROM - PREM KPI - Produktion - Produktivitet - Resurser Försäljning Direkta kostnader Behov hos olika patientgrupper Bruttoresultat OHkostnader Operationellt resultat Cash flow (Likvida medel) Balansräkning Kvalitet Medkänsla Ansvar 6

4 Patientsäkerhetsberättelse VD Ledningsgrupp FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Sjukhusövergripande finns elva specialistgrupper som ver- Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 7 Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras. Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t.ex. Chefläkargruppen, Utvecklingsgruppen, specialistgrupper, IT, HR samt Information. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) och Utvecklingsgruppen (UG) har en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete och ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG/UG deltar i arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG/ UG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare/vårdutvecklare (inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, verksamhetsanalytiker, verksamhetsutvecklare inom kvalitet, projektledare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och patientflödesansvariga. På kliniknivå samverkar kvalitetskontroller, utvecklingsansvarig samt ekonomikontroller för att utveckla gemensamma frågor.

5 kar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta, fall, stickskador och etik. Chefläkargruppen och Utvecklingsgruppen leder och samordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens via ett lokalt STRAMA-nätverk. Informationssäkerhet Under året genomfördes en revidering av det koncerngemensamma ledningssystemet för informationssäkerhet. Likaså etablerades en ny koncerngemensam policy för personuppgiftsbehandling, och tillhörande riktlinjer, som en del i förberedelserna att efterleva dataskyddsförordningen som träder i kraft i maj 2018 och ersätter personuppgiftslagen men också för att tillhandahålla våra medarbetare med ännu tydligare vägledning. Både informationssäkerhetspolicy och personuppgiftspolicy fastställdes av Capiokoncernens styrelse. Vi har som en del i vårt ledningssystem genomfört en självutvärdering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2017 har vi tillhandahållit utbildning, i form av e-lektioner, för samtliga våra medarbetare inom informationssäkerhet och dataskydd, vilket har varit en viktig del för att höja våra medarbetares medvetenhet och förmåga att hantera informationssäkerhetsrisker. Vi har genomfört en utvärdering av våra förberedelser mot dataskyddsförordningen och arbetet kommer fortgå under första halvåret av Dataskyddsombud har utsetts för affärsområdet och är sedan slutet av 2017 en del av koncernens informationssäkerhetsråd. Syftet med informationssäkerhetsrådet är att underlätta kunskapsdelning och erfarenhetsutbyte och för att driva utvalda informationssäkerhetsaktiviteter gemensamt. Vi har under året genomfört ett antal riskanalyser kopplade till bland annat journaldokumentation och till införande av videosamtal och kallelser via öppna nät. Ett införande av nytt system för ultraljudsledda biopsier har också analyserats ur informationssäkerhetsperspektiv. Vidare har en övergripande riskanalys genomförts för affärsområdet, som resulterat i prioriterade aktiviteter för att stärka informationssäkerheten. Strukturerade loggkontroller har genomförts kontinuerligt. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts och kunnat avskrivas. Utöver informationssäkerhetsutbildningen har ett antal projekt genomförts för att uppnå en förbättrad informationssäkerhet, så som införande av nya verktyg för att stärka vår förmåga att effektivt hantera säkerhetsuppdateringar i IT-miljön och uppdateringar av vår säkerhetsplattform. Struktur för uppföljning/utvärdering Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet har två syften; att ge underlag i vårt förbättringsarbete men även för att kunna leda och styra vår verksamhet. Vi är noga med att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Kontinuerligt följs samtliga indikatorer och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL-avtal samt internt uppsatta mål integreras. Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalensmätningar, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal. Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis. Dagligen visualiseras urval av data på vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, höftfrakturer opererade inom 24 timmar och riskbedömningar för bl a undernäring, fallrisk, trycksår, MRSA. Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, verksamhetsutvecklare inom kvalitet och patientsäkerhetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets ledningsgrupp. Resultaten kopplas till olika vårdflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat diagnos-, åtgärd eller symtomflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsarbete. På sektions-, enhets-, eller avdelningsnivå följs resultaten övergripande av sektions-, vårdenhets- eller enhetschefer. Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått 8

6 Patientsäkerhetsberättelse Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner. Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardiserade processerna, CPI (Clinical and process input). Uppföljning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat. Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: Förbättringsarbete Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av förbättringsarbete enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras. Genom standards och checklistor säkrar vi att patienter får en jämlik vård av hög kvalitet som vi mäter och följer upp mot uppsatta mål. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt. Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från behov av kontakt med CStG till uppfyllt behov. Patientens vårdresa från behov till uppfyllt behov visualiseras i form av vårdflödeskartläggningar där alla centrala aktiviteter i vårdflödet synliggörs. Via flödeskartorna möjliggörs en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter som visualiseras i bland annat vårt visualiseringsverktyg QlikView. Vi utvecklar även fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta dem som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en 9

7 START BESÖK AKUTMOTTAGNINGEN REMISS INTERN/EXTERN KOMPLETTERANDE UTREDNING KOMPLETTERANDE UTREDNING AKUTA BESVÄR EJ KIRURGISK BEHANDLING ELEKTIV OP EJ KIRURGISK BEHANDLING ELEKTIV OP DAGOPERATION AKUT OP OP SLUTENVÅRD SLUT Kvalitet i patientflöde Cholecystektomi CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas Flödesägare: Sara Johansson Provtagning Unilabs Undersökning Medicinkliniken Undersökning Röntgenkliniken / Cholangiografi via tele-/ videolänk Röntgenkliniken Undersökning och bedömning Akutkliniken Inneliggande vård Kirurgkliniken X Beslut om akutoperation Kirurgkliniken X Pre-op förberedelse på Kirurgkliniken Anestesi-bedömning, operation, postopvård Anestesikliniken X X Cholangiografi via tele-/ videolänk Röntgenkliniken Inneliggande postoperativvård Kirurgkliniken Uppföljning GallRIKS 30 dagar Kirurgkliniken Remissbedömning kirurgkliniken Läkarbesök Beslut om operation Kirurgklniken X Inskrivning och preop förberedelse på Kirurgkliniken X Anestesi-bedömning, operation, postopvård Anestesikliniken / Anestesi-bedömning, operation, postopvård Anestesikliniken X Provtagning Unilabs Undersökning Medicinkliniken Undersökning Röntgenkliniken Cholangiografi via tele-/ videolänk Röntgenkliniken Flödeskartläggningar möjliggör en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter. dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning I maj 2014 implementerade CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporteras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare har tillgång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättringstavlor som möjliggör att de leanlappar (förbättringsförslag) som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet. Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer. Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linjecheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren snarast och rapporterar till VD/ koncernledning. Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande. Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande via vårt intranät. Riskidentifiering Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar. Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande NEWS-rutin, WHO:s checklista samt CStG:s bedömningskort som bygger på prioriterade vårdskadeområden. Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och 10

8 Patientsäkerhetsberättelse 11 att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges till nyanställda. En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättringsgrupp som ansvarar för WHO:s checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuvarande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin. För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som komplement till den muntliga informationen finns skriftlig patientinformation som ges till patienterna vid besöket eller som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstående. Lathund för akut omhändertagande Airway Breathing Fri luftväg? Pratar patienten? Hesa eller gurglande andningsljud? Föremål i munnen? Svullen tunga/läppar? Ex på åtgärder att vidta: Syrgas, käklyft, svalgtub, rensugning Andningsfrekvens? Saturation? Andningsljud på lungor sidlika? Ex på åtgärder att vidta: Höjd huvudända, syrgas Circulation Puls, hjärtfrekvens, blodtryck, kapillär återfyllnad? Kallsvettig? Disability Exposure Ex på åtgärder att vidta: Höjd fotända? Perifer venkateter, bolus av iv vätska, EKG Vakenhetsgrad? Pupillers storlek+ljusreaktion? Kapillärt glukos? Kramper? Stroke? Ex på åtgärder att vidta: Glukos iv, kramplösande, intoxbehandling Temp? Helkroppsundersökning? Hudens utseende? Ex på åtgärder att vidta: Smärtlindring, sepsisbehandling Ett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset. Strukturerad journalgranskning Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmässiga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. Identifierade problemområden, som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. På kliniknivå genomförs riktade granskningar för specifika diagnosgrupper, flöden eller områden. Patientsäkerhetskultur Under hösten 2017 genomfördes en förenklad medarbetarundersökning, som inkluderade 2 frågor avseende patientsäkerhetskulturen. Anledningen till den förenklade formen var att det företag som skulle genomföra den årliga enkäten i ett sent skede fick problem och inte hade möjlighet att genomföra uppdraget. Resultatet av de två frågorna visade på en fortsatt god patientsäkerhetskultur. Min närmaste chef förbiser inte patientsäkerhetsrisker (78) och Ledningens agerande på CStG visar att patientsäkerheten har hög prioritet (71). En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcentrering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värdefull information om medarbetarnas upplevelser av organisationens styrkor och svagheter. Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag till förbättringsarbete bl.a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter. Händelseanalys Händelseanalyser genomförs med hjälp av NITHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuade om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Kvalitetsregister Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäker-

9 het. Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete. Vården i siffror (öppna jämförelser) Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalensmätningar som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinikenhets- och flödesnivå. Mätningar sker inom områdena MRSA, VRI, Hygien- och klädregler, Trycksår, Smärta, Nutrition och Fallrisk. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan dagligen användas vid enheternas riskförebyggande arbete. Resultat som presenteras är Risk för undernäring, Förekomst av smärta, Fallrisk, Risk för tryckskada samt MRSA. Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO Klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsoch utvecklingsarbetet. I och med lag om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) och förändringar i patientsäkerhetslagen (2010:659) som börjar gälla förändras hanteringen av synpunkter och klagomål. Klagomål som inkommer till Patientvägledare eller direkt till verksamheten registreras i avvikelsesystem. Klagomålet hanteras i avvikelsesystemet och avslutas när utredning är färdig och återkoppling är gjord till patient och närstående. Samverkan med patienter och närstående CStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjukhusövergripande projekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden. CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar. Via den nationella patientenkäten och egna flödesbaserade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Skriv dina synpunkter om oss! Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård. Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in synpunktskort Patientenkäter En patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2017 i regi av ICQ. Endast ett fåtal enheter inom SLL och riket genomförde motsvarande enkät, varför jämförelser med likartade verksamheter saknas. Inom slutenvården har drygt enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats och inom öppenvården skickades drygt enkäter. De sju dimensioner som bedöms 12

10 Patientsäkerhetsberättelse är Emotionellt stöd, Information och kunskap, Delaktighet och involvering, Kontinuitet och koordinering, Tillgänglighet, Respekt och bemötande samt Helhetsintryck. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Delaktighet och Involvering samt Information och Kunskap inom slutenvården. Den nationella patientundersökning på akutmottagningar, som brukar genomföras varje höst i regi av SKL, utfördes inte detta år med anledning av problem hos leverantören av enkäterna. Under 2017 har flera enheter genomfört patientenkäter på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång får besvara en enkät. Ett exempel är på Ortopedkliniken där alla patienter i höft- och knäflödet under 1 månad besvarat 7 frågor. Svarsfrekvensen var 100 % och resultatet visade att patienterna var mycket nöjda. Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då lean-lappar kommuniceras digitalt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten och kliniköverskridande förbättringsmöten. 13 På allt fler enheter använder vi surfplattor för att göra snabba patientenkäter. Ärenden till Patientnämnden Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något högre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, knappt 25 %, faller inom kategorin Kommunikation. Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antalet anmälningar till IVO var 2016 ovanligt få har antalet återgått till en nivå mer motsvarande tidigare år. Vetskapen om att IVO från 2018 inte kommer att ta emot anmälningar som tidigare kan ha fått fler personer att välja att skicka in anmälningar under Samverkan inom och mellan vårdgivare Intern samverkan Digitala förbättringstavlor används på sjukhusets olika enheter för att fånga upp och fördela förbättringsförslag från medarbetare. Extern samverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och beroendeverksamheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna.

11 Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkansprojekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka. Under hösten har arbete påbörjats för att säkerställa trygg hemgång i och med förändringar kring vårdplaneringar som sker genom ny lag från 2018 som heter Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, m.fl. Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2017 För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet En pilotavdelning Framtidens arbetssätt verkar för att utveckla dokumentation, rapportering, bemanning/rapportering samt vårdnära stöd inom slutenvården. Under 2017 har sjukhuset fått ett uppdrag inom cancervården, som omfattar patienter med bröstcancer, tjocktarms- och ändtarmscancer samt prostatacancer. En egen onkologisk sektion öppnat inom kirurgkliniken vilket utgör ett unikt samarbete uro-onkologiskt med ett optimerat och snabbt flöde för patienter med prostatacancer. Detta erbjuder en komplett cancervård inom hela vårdkedjan gällande prostatacancer. Projekt kring trycksår på medicinkliniken, hjärtkliniken och akutmedicinkliniken för att ta fram åtgärder för att där minska risken att patient förvärvar ett trycksår eller att ett trycksår förvärras under vårdtiden på sjukhuset. Fler förslag har tagits fram, exempel gemensam journaltabell för vändningar, uppdatering av kompetenskort för att höja kunskapsnivån, införa nya hjälpmedel för säker vändning. Förberedelser har gjorts för att skapa en gemensam, digitaliserad och samlad kundtjänsthantering En väg in. På akutmottagningen har arbetssätt utvecklats kring suicidprevention och psykisk ohälsa. Medarbetare från sjukhusets nystartade Prostatacancercentrum Involvera patienter Flera enheter har infört patientenkät på surfplatta vilket gör att patientens upplevelse av vården återförs till verksamheten i realtid vilket utger underlag till förbättringsarbete, exempelvis genomfördes en riktad patientenkät till patienter som genomfört knä- eller höftplastikoperation för att mäta kvalité och identifiera förbättringsområden. Projekt pågår med att standardisera och kvalitetssäkra all patientinformation samt ta fram diagnosinformation gällande minimum våra 60 vanligaste diagnoser. Diagnosinformationen ska finnas tillgänglig på vår externweb. Minimistandard för vilka e-tjänster som vi erbjuder via 1177 Vårdguiden är framtagen. Standarden innefattar möjlighet till kontakt med mottagningen och få svar inom två arbetsdagar samt att ha möjlighet att utföra de tjänster som vanligtvis går att utföra per telefon via Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, begäran om spärr av journal till Nationella patientöversikten samt beställning av journalkopior kan också ske via den funktionen. Vissa enheter erbjuder möjlighet för patienten att själv boka sitt besök eller att omboka sin tid. Patienter har nu möjlighet att ta del av sin journal, inklusive provsvar, radiologisvar och läkemedel via Journalen på 1177 Vårdguidens e-tjänster. Väntetiderna i väntrummen på akutmottagningen visualiseras för patienterna. Inför arbetet med planering av ny intensivvårdsavdelning har patienter och anhörigas synpunkter inhämtats. Delaktiga medarbetare Kompetensstegen är under utveckling för att mer strukturerat arbeta med kompetensutveckling och säkra vården för patienterna. Rotationstjänstgöring för sjuksköterskor mellan slutenvård och öppenvård förekommer och kommer att utökas. 14

12 Patientsäkerhetsberättelse På akutmottagningen visualiseras väntetiderna för patienter i väntrummet. Capio S:t Görans Ultraljudsakademi utbildar och certifierar medarbetare i användandet av patientnära ultraljud enligt vår standard. 15 På infektionssektionen och på akutmottagningen arbetas med att införa strukturerat mentorskap. Samarbete över organisationsgränser Framtidens öppenvårdsmottagning, Medicinskt Centrum, har öppnats. Innovation, delaktighet och samverkan är byggstenarna i fortsatt förändringsarbete. Identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elektiva flöde av nedre GI kirurgi kopplat till ett standardiserat omhändertagande under hela operativa flödet. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdelningen Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postoperativt illamående och kräkning på Centraloperation. Remittentmöten genomförs regelbundet då remitterande kliniker inbjuds för information och dialog kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet. Mammografimottagningen har LEAN-möten tillsammans med Bröstmottagningen för att optimera flödet för Bröstcentrum. Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Arbete pågår med att standardisera vårddokumentationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumentationen och säkerställer att ingen nödvändig information utelämnas. Elektroniska informationstavlor där resultat och information presenteras till anhöriga och patienter. Den onkologiska dagvårdsavdelningen är under uppbyggnad och var klar att ta emot patienter under våren I och med det kan sektionen ta hand om hela vårdkedjan för patienter med tumörsjukdom ibland annat colon och rektum. (Med undantag för strålning). Capio S:t Göran deltar sedan 2015 i Journal på nätet. Från december 2016 kan patienten även ta del av blodprovs- och röntgensvar via 1177 Vårdguidens journaltjänster. Capio S:t Göran ingår i arbetet med e-remiss sedan tidigare. En succesiv utbyggnad pågår i länet. Under 2016 har vårdgrannen Norra Stockholms psykiatri och Beroendecentrum anslutit sig till e-remiss vilket underlättar informationsöverföring vid konsultationer. Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdelningsöversikt och mobilt arbetsstöd, NOVA. Användarna kan planera vården kring patienten och kommunicera mellan olika funktioner inom vårdenheten. Standardiserad remissmall har tagits fram för remisser till Beroendeakuten. Utbildning och kompetens Sjukhusets FoU-kommitté har målsättningen att främja ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patienter omhändertas enligt evidensbaserade standardiserade vårdprogram. Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga komponenter. Förberedelser för ansökan om universitetssjukvård har genomförts. Under hösten 2017 har Capio S:t Görans sjukhus breddinfört en digital utbildningsplattform på sjukhuset. Samtliga medarbetare har mottagit ett konto i plattformen, som ska utgöra en samlingsplats för utbildningar och kompetensutveckling. I plattformen, Capio Competence, kan du som medarbetare genomföra webbutbildningar, anmäla dig till lärarledda utbildningar och få påminnelser när utbildningscertifikat är på väg att löpa ut. Avslutade utbildningar registreras direkt i Capio Competence, antingen via att en webbutbildning blir klar eller via digital närvarocheck, vilket gör att chefer och ledning enkelt kan få ut statistikrapporter på medarbetarnas utbild-

13 Med den elektroniska avdelningsöversikten Nova på TV-skärm eller i surfplatta underlättas samarbete och mobila arbetssätt på avdelningen. En del i projektet Pilotavdelning för framtidens arbetssätt var att förändra läkemedelshanteringen genom en anställd apotekare på vårdavdelning. ningsstatus från verktyget. Även som enskild medarbetare får jag en tydlig överblick över vilka utbildningar som jag utifrån min yrkesroll ska gå och vilka jag redan har avslutat. Detta underlättar inte minst för nyanställd personal. Ultraljudsakademin har som mål att skapa och lära ut en gemensam standard för hur patientnära ultraljud ska göras, så att vi med hög kvalitet och säkerhet kan använda det i den akuta vården. Utbildning inom förbättringsarbete, patientsäkerhet och kvalitet genomförs regelbundet för chefer och ST-läkare liksom för AT-läkare. Läkemedel Under 2017 avslutades projektet Pilotavdelning för framtidens arbetssätt. En del i projektet var att förändra läkemedelshanteringen genom att en apotekare arbetade på avdelningen. Målet var att öka patientsäkerheten och frigöra tid för sjuksköterskor. Utvärderingen visade att en apotekare bidrar till ökad säkerhet i läkemedelshanteringen och det blev mer tid åt patientvård för sjuksköterskorna. Sjukhuset har fr.o.m anställt en apotekare på medicinkliniken. Hygien och smitta Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smittskyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter. Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säkerställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets introduktionsmöten för all personal. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. Därefter krävs en webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort som är obligatoriskt för all personal. Hygiensjuksköterskan har genomfört 78 planerade utbildningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätt- och sophantering samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras. Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frågeställningar av multiresistenta bakterier, influensa eller Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten. Som ett led i att kvalitetssäkra lokaler och rutiner har 18 hygienronder utförts. Uppkomna förbättringsförslag följs upp. Arbetet med att införa en sjukhusgemensam standard för hygien och städronder pågår. STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamheten till verksamhetschefsgruppen. Kirurgiska vårdskador Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. 16

14 Patientsäkerhetsberättelse Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin. Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras. Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagningssjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området. Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer. Fallskador Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador som ett prioriterat område. Fall med och utan skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet till uppföljning av skadeområdet. Den standardiserade dokumentationen har utvecklats och vid fallskada med personskada finns en lista med följande val: fraktur, större hematom, hjärnskakning eller behandlingskrävande sårskada. Medicinklinikens checklista efter fallincident har implementerats på hela sjukhuset. Sårvård Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialistgrupp inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbedömda. Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser. Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksamheten avvaktar beslut om att breddinföra på sjukhusets alla avdelningar. Smärta Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlöpande under hela året. Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköterskor på avdelningar som vårdar patienter med avancerad smärtbehandling postoperativt. Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av webföreläsningar och av läkare på smärtkliniken. Deltagande i pilotprojekt gällande att säkerställa per- och postoperativ smärtlindring vid amputationer. Nutrition Nutritionsgruppen har under 2017 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: Identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera. Gruppen har arbetat vidare med en ökad patientmedverkan samt fortsatt att hålla utbildningar för medarbetarna i kompetenskort nutrition. Ett arbete med att ta fram sjukhusövergripande rutiner gällande nutrition har påbörjats. Nutritionsgruppen har sammanställt en rutin för vikttagning på avdelning, som finns tillgänglig på intranätet. 17