Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

Transkript

1 KVALITETSREDOVISNING 2016 Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus :39

2 Patientsäkerhetsberättelse Innehållsförteckning Capio S:t Görans sjukhus värdegrund...5 Capio S:t Görans sjukhus arbetar efter Capiomodellen...5 Capiomodellen...6 Övergripande mål och strategier...6 Ansvar och organisation...6 Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning...8 Rutiner för framtagning av mått och mål...8 Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete...9 Förbättringsarbete...9 Avvikande händelser - rapportering, analys, åtgärd och uppföljning...9 Riskidentifiering...9 Kommunikation Händelseanalys Kvalitetsregister Vården i siffror (öppna jämförelser) Nationella och regionala punktprevalenser Samverkan med patienter och närstående Samverkan inom och mellan vårdgivare Intern samverkan Sammanfattning och analys Patientsäkerhetsarbetet Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet Involvera patienter Delaktiga medarbetare Samarbete över organisationsgränser Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Informationssäkerhet Kommunikation och informationsöverföring Utbildning och kompetens Journalgranskning Hygien och smitta STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Kirurgiska vårdskador Fallskador Sårvård Smärta Nutrition Planerat kvalitetsarbete Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande i forskning och utbildning. Simuleringsövningar i form av så kallade lean-spel är en viktig del i vår utbildning i förbättringsarbete. Här testas effekten av förändringar på akutmottagningen. 4

3 Capio S:t Görans sjukhus värdegrund Capio S:t Görans sjukhus arbetar efter Capiomodellen Patienternas behov Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat Medicinska behov (Diagnoser) Metod Kvalitet baserat på fyra hörnstenar Modern medicin Vänligt bemötande Tillförlitlig information Trevlig miljö och adekvat utrustning 4 1 Operationell Tydlig effektivitet organisation 3 2 Utveckling Rapportering Träning återspeglar org. Praktik Medarbetarna gör skillnaden QPI - CROM - PROM - PREM KPI - Produktion - Produktivitet - Resurser Försäljning Direkta kostnader Behov hos olika patientgrupper Bruttoresultat OHkostnader Operationellt resultat Cash flow (Likvida medel) Balansräkning Kvalitet Medkänsla Ansvar 5

4 Patientsäkerhetsberättelse Capiomodellen Capio-modellen är basen för all aktivitet i Capio. Tillsammans skapar delarna helheten för patienten och i bredare mening en samhällsnytta. Så här förverkligar vi vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla god vård. Patienternas behov och livssituation formar innehållet i våra kvalitetsambitioner, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter och följer upp resultat för att ständigt förbättra kvalitet och processer. Vi får slutligen en ekonomisk konsekvens av vad vi åstadkommer i form av ett ekonomiskt resultat. Detta använder vi för att utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investeringar i vården för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov. Vår verksamhetsmodell Capio-modellen, hjälper oss att uppfylla löftet till våra patienter och beställare. Genom vårt starka fokus på ständiga förbättringar kan vi delta i sjukvårdens utveckling inom de vårdområden där vi har förtroende att verka. Övergripande mål och strategier Capio S:t Görans Sjukhus driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättringsarbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden och hög tillgänglighet. Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå. I Capio S:t Görans Sjukhus ledningssystem, som återfinns på vår externa hemsida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, Patientlagen 2014:821 och Patientsäkerhetslagen 2010:659 samt Socialstyrelsens författning om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnostiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2005. Hela Capio S:t Görans Sjukhus är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i SS-EN ISO Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ansvar och organisation Sjuhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funktionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för förbättringsarbete enligt leanprinciper som innefattar kvalitet och patientsäkerhet. VD Ledningsgrupp FÖRBÄTTRINGSARBETEN Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhetschefsgruppen Klinikledning Controller Klinikrepresentant Kvalitetscontroller Controllergruppen Kvalitetscontrollergruppen Samtliga klinikers kvalitetscontrollers Chefläkarstaben Specialistgrupperna Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 6

5 Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareutveckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder. Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsärenden, sjukhusövergripande mätningar presenteras, specialistgruppernas arbete följs upp, målvärden och resultat tas fram och förbättringsarbeten initieras. Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsarbetet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsarbetet i verksamheten finns t.ex. chefläkargruppen, specialistgrupper, IT, HR och Programkontoret inklusive informationsenheten. Stödfunktioner Chefläkargruppen (CLG) är en samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. CLG ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning och i förbättringsarbetet. CLG deltar i arbete kring samordning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL. I CLG ingår chefläkare, patientsäkerhetssamordnare (inklusive patientvägledning), dokumentsamordnare, vårdutvecklare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom SLL är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen. Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt underställd verksamhetschefen, har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och patientflödesansvariga. På kliniknivå samverkar kvalitetskontroller, utvecklingsansvarig samt ekonomikontroller för att utveckla gemensamma frågor. Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefsgruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper och linjechefer. Specialistgrupperna omfattar akut omhändertagande, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta och etik. Chefläkargruppen leder och samordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotika resistens via ett lokalt STRAMA-nätverk. Mål, nyckeltal, styrning och uppföljning Rutiner för framtagning av mått och mål Våra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet syftar till att vi mäter rätt indikatorer på ett effektivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Uppföljning och återkoppling Intervall Fortlöpande Veckovis Månadsvis Kvartalsvis Ledning Månatlig uppföljningsmöte Verksamhetsstyrkort Nivå Första linjens chef Veckovis uppföljningsmöte Verksamhetschefer Verksamhetsstyrkort Verksamhetsstyrkort Patientsäkerhet och kvalitet HR Miljö Produktion inkl. CVR Ekonomi Inom samtliga områden följs goda exempel och utmaningar Medarbetare och patient Fortlöpande Frekvens för uppföljningsmöten 7

6 Patientsäkerhetsberättelse Årligen görs en översyn av samtliga indikatorer och mål i verksamhetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, SLL-avtal samt internt uppsatta mål integreras. Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalenser, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkäter fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal. Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinuerligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis. Dagligen visualiseras urval av data på vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, höftfrakturer opererade inom 24 timmar och riskbedömningar för bl a undernäring, fallrisk, trycksår, MRSA. Kvartalsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättringsaktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, vårdutvecklare och patientsäkerhetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets ledningsgrupp. Resultaten kopplas till patientflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat patientflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat förbättringsarbete. Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM). Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att leda förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner. Handlingsplanerna innehåller förändringar i de standardiserade processerna, CPI (Clinical and process input). Uppföljning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat. Under flödesdagar presenteras sjukhusets kvalitetsarbete med patientflöden två gånger per år. Alla medarbetare är välkomna att delta på föreläsningarna. Capios managementmodell Utveckla, införa och avveckla arbetssätt och metoder Stärka medarbetarnas kunskap och kompetens 4 Kontinuerlig utveckling för att bygga medicinsk excellens Utbildning och intern rekrytering bygger kunskap och kontinuitet 3 1 Kvalitet driver effektivitet En organisation för att främja ständiga förbättringar Kontinuerlig verksamhetsuppföljning 2 Patientdelaktighet Patientsäkerhetskultur Standardiserad och evidensbaserat arbete Systematiskt förbättringsarbete Kommunikation och information Vidareutveckla styrning och uppföljning 8 Under flödesdagar presenteras sjukhusets kvalitetsarbete med patientflöden två gånger per år. Alla medarbetare är välkomna att delta på föreläsningarna l

7 Resultat, kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Resultat inom respektive område redovisas separat i vår kvalitetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: Förbättringsarbete Arbetet på Capio S:t Göran kännetecknas sedan många år av kvalitetsutveckling enligt lean-principer där vi utgår från patienten för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesperspektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbättras - vi mäter och följer upp mot mål. Principen rätt från början, rätt från mig är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respektive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt. Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdprocesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från inskrivning till utskrivning. Vi utvecklar fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata. Dessa data visualiseras via verktyget QlikView, som hämtar data från vårt journalsystem Cosmic. Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på de som är svårast sjuka. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi lättare hitta dem som har ett större vårdbehov. Capio S:t Görans Sjukhus arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patientsäkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgranskning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet. Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan Avvikande händelser rapportering, analys, åtgärd och uppföljning I maj 2014 implementerade CStG ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporteras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Alla medarbetare har tillgång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till vårt flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG också digitaliserade förbättringstavlor som möjliggör att de leanlappar(förbättringsförslag) som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet. Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer. Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linjecheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det övergripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras chefläkaren. Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, sjukhusövergripande involveras chefläkare innan genomförande. Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommuniceras på enhets- och flödesnivå genom information på exempelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusövergripande via vårt intranät. Riskidentifiering Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patientsäkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar. Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande 9

8 Patientsäkerhetsberättelse MEWS-rutin, WHOs checklista samt CStGs bedömningskort som bygger på prioriterade vårdskadeområden. Det här händer på Centraloperatio n Kommunikation Bristande kommunikation är en av de vanligaste bakomliggande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfällen. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges till nyanställda. En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättringsgrupp som ansvarar för WHOs checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa check- listan till B Ange... -Titel-Enhet Eget namn Patientens mmer r-personnu Namn-Ålde lemet/? r därför... Vad är prob ten kta ak nta nt ko ko g Ja n till anledninge... Upplys om h nuvarande Tidigare oc ND e. RU KG BA av betydels blem sjukdomar aktuella pro rt rapport av tills nu. h relevant Ko oc ad att Kortf lingar a nd ap ha sk be att h r oc fö sjukhistoria ild - Allergier. am helhetsb m en gemens - Smittorisk. s tillstånd fra en nt tie pa av. tills nu. Rapportera.. LLSTÅND A: Luftväg aturation AKTUELLT TI /S ing B: Andn C: Puls/BT ienterad ndegrad, or Status D: medveta ärta person, sm m/ /ru tid till buk, ur, hud, färg, E: temperat ador tion, yttre sk urinproduk SITUATION A Bedömning R TION REKOMMENDA Åtgärd S B Tid: Övrigt: Gastric a jag... Hur ofta sk Hur länge... igen... ta kontakt När ska jag Tidsram bypass Gastric TVÅRD DEN NYA TIDE NS SPECIALIS TVÅRD Datum: Tid: Övrigt: SITUATION lemet/ Vad är prob ten? n till kontak anledninge Ange... -Titel-Enhet Eget namn Patientens mmer r-personnu Namn-Ålde r därför... Jag kontakta... UpplysDENom NYA TID h nuvarande LISTVÅ e. Tidigare oc ENS SPECIA BAKGRUND av betydelsrd sjukdomar problem av aktuella rt t po an ev rap rt rel Ko och tills nu. Kortfattad handlingar skapa be att h r oc fö ria sjukhisto ild - Allergier. am helhetsb en gemens fram - Smittorisk. s tillståndpå Exempel informationsmaterial till patienter. av patienten. tills nu. Rapportera.. LLSTÅND A: Luftväg aturation AKTUELLT TI /S B: Andning C: Puls/BT ienterad ndegrad, or eta s dv atu St D: me ärta person, sm till tid/rum/ buk, ur, hud, färg, E: temperat ador tion, yttre sk uk rod np uri problemet/ Jag tror att ns n till patiente anledninge.. Bedömning tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö R sleeve NS SPECIALIS DEN NYA TIDE Till dig so m opereras ska på Ortopedkl iniken ostgoran. DEN NYA se/obesita TIDENS SPE scentrum CIALISTVÅ RD Strukturerad journalgranskning A problemet/ Jag tror att ns n till patiente anledninge.. tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö handläggning Omedelbar g/förflyttning Övervaknin handling be Utredning/ ov g, hjälpbeh Vårdplanerin Till dig so m opereras ska för obesitas (fetma) Datum: SBAR SBAR S a Till dig som sk opereras på Kirurgkliniken Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmässiga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. Identifierade problemområden, TI som sedan tidigare, kopplas till de ON ofta är kända läggning REKOMMENDA edelbar hand ing ttn fly handlingsplanerom vi tagit fram inom respektive vårdskaför g/ Övervaknin ling Åtgärd ning/behand ehov lpb deområde. PåUtVåred kliniknivå genomförs riktade granskhjä rdplanering, ningar för specifika diagnosgrupper eller områden. a jag... Hur ofta sk Tidsram Hur länge... igen... ta kontakt När ska jag igare frågor Har du ytterl Är vi överens Patientsäkerhetskultur på Bekräftelse tion kommunika Drygt 1300 vårdmedarbetare svarade under september/ oktober 2016 på en enkät gällande patientsäkerhetskulpå Bekräftelse tion turen. Enkäten genomfördes liksom föregående år tillsamkommunika mans med den årliga medarbetarenkäten. Frågorna, som besvaras på en åttagradig skala, omräknas till ett procenett av de SBAR-kort för kommunikation som används på sjukhuset. tuellt index. Höga värden eftersträvas. Resultaten varierar R olika klinikeraninom mellan sjukhuset. Frågorna i årets enkät SBA ge... -Titel-Enhet et namn N avsevärt Eg skiljer sig från tidigare enkät, varför någon jämfösituatio Patientens nuvarande aktuella en hög nummer lder-person inte kan ske. Nationella och SBARarbetssätt för Anattge... säkerställa Namn-Å lemet/ relse med tidigare års resultat ob r... pr rfö är d dä? r Va ten -Titel-Enhet Jag kontakta patientsäkerhet. Fortlöpande genomförs n till kontak Eget namn kvantitativa och anledninge SITUATION regionala jämförelsematerial saknas fn. Patientens plys om... nummer Up on ers kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till r-p h nuvarande Namn-Ålde lemet/ Tidigare oc ND? r därför... RU Vad är prob ten kta tydelse. KG ak be nta BA nt av ko ko g Ja n till sjukdomar problem gällande rutin. anledninge av aktuella... h relevant Kort rapport En god patientsäkerhetskultur är. en förutsättning för att ad oc att tills nu Upplys om rtf ga Ko de ran handlin r va skapa be nu att h h r oc oc fö För patienterna är BA information första steget mot delaktigre ria Tidiga e. sjukhisto ild KGRUND ier. säkrare vård och ökad patientav betydels - Allerg skapa förändring mot en am helhetsb sjukdomar problem en gemens stånd fram rt av aktuella het och ökad trygghet kring och behandling. Som - Smittorisk. evantvård Ko rt rappo tientens till h relsin pa. oc av nu ad s att till Kortf lingar centrering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerskapa och behand tills nu. toria för att informationen pportera... komplement till den muntliga finns skriftlig sjukhis ild - Allergier. D Ra am helhetsb ÅN ST LL Luftväg hetskultur ger värdefull information om medarbetarnas m en gemens TI A: fra k. LT ris nd EL ion itto stå - Sm AKTU /Saturat ntens till patientinformation som till patienterna vid besöket eller av patieges B: Andning ls/bt upplevelser av organisationens styrkor och svagheter.. ad Pu a.. tills nu. ter C: ter ien or or pp Ra ndegrad, som patienterna själva kan hämta vår externa hemsida. Status D: medveta a LLSTÅNDpå A: Luftväg rson, smärt Verksamheterna använder från enkäten som m/peresultaten ration /ru atu AKTUELLT TI tid /S k, till ing bu B: Andn ur, hud, färg, Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närståor E: temperat re skaadför C: Puls/BT underlag till förbättringsarbete dialog om attityder, orienterad tion, yttbl uk rad eg rod nd np uri Status D: medveta ärta ende. person, sm till tid/rum/ buk, och värderingar inom sina verksamheter. oblemet/ g, pr fär d, att r hu tro Jag peratur, ntens igare frågor Har du ytterl Är vi överens S S B B A A 10 Bedömning E: tem ador tion, yttre sk urinproduk problemet/ Jag tror att ns n till patiente anledninge.. tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö Bedömning R TION REKOMMENDA tgärd n till patie anledninge.. tillstånd är. ågar jag reslår/efterfr...därför fö ing gn handläg Omedelbar g/förflyttning Övervaknin andling

9 Händelseanalys Vi genomför händelseanalyserna i NITHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händelseanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuade om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys. Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbättringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chefen, som följer resultatet av åtgärderna. Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet. På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Kvalitetsregister Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till specifik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Uppföljning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlingsplaner sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive patientflödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete. Vården i siffror (öppna jämförelser) Genom Öppna jämförelser identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbetssätt och metodik. Nationella och regionala punktprevalenser De nationella och regionala punktprevalenser som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergripande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverktyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan användas vid enheternas riskförebyggande arbete dagligen. Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via patientnämnd och IVO Klagomål och synpunkter Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patientvägledare, via telefon eller 1177 Vårdguidens e-tjänster. Patientvägledaren fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättringsoch utvecklingsarbetet. Samverkan med patienter och närstående CStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjuhusövergripande projekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden. CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador. Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar. Via den nationella patientenkäten och egna flödesbaserade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks. Patientenkät Under En nationell patientenkät gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren SKL samordnar enkätarbetet, som utförs av ICQ. Såväl frågor, redovisning av dimensioner samt svarssätt är förändrat i förhållande till tidigare. Någon direkt jämförelse med tidigare år kan därför inte göras. 11

10 Patientsäkerhetsberättelse i information utgör flertalet anmälningar. I de 2 ärenden där beslut kommit har ingen kritik riktats mot verksamheten. Skriv dina synpunkter om oss! Samverkan inom och mellan vårdgivare Intern samverkan 12 Inom slutenvården har drygt 3800 enkäter till slumpvis utvalda patienter skickats och inom öppenvården skickades drygt 2800 enkäter. Resultatet visar att Capio S:t Görans sjukhus ligger på samma eller något högre nivå än SLL inom samtliga sju dimensioner. Störst utvecklingspotential finns inom områdena Information och Kunskap samt Delaktighet och Involvering inom slutenvården. Under hösten 2016 genomfördes den nationella patientenkäten också på landets akutmottagningar. Resultatet för akutmottagningen vid Capio S:t Görans Sjukhus låg betydligt högre inom samtliga sju dimensioner jämfört med motsvarande verksamheter inom riket och SLL. Under 2016 har flera enheter implementerat patientenkät på surfplatta. Det innebär att patienterna innan hemgång får besvara en enkät. Enheterna får varannan vecka återkoppling på resultaten och kan starta förbättringsarbete utifrån resultat. Ärenden till Patientnämnden Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård. Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in synpunktskort Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden är något lägre än föregående år, såväl i absoluta tal som relaterat till produktion. Patientnämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. Drygt hälften av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, drygt 25 % faller inom kategorin Kommunikation. Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Antalet anmälningar från patienter/närstående till Inspektionen för vård och omsorg har stadigt sjunkit. Under 2016 har IVO förändrat sitt arbetssätt och i ett antal anmälda ärenden har initialt en bedömning gjorts för att bedöma om ärendet ska utredas. Under året har ett 10-tal sådana ärenden kommit, varför antalet som gått vidare till anmälan blivit lägre än tidigare år. Patienter som anmäler försenad eller felaktig diagnos, fått komplikationer efter vård eller behandling samt brister Patientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. De digitaliserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då lean-lappar kommuniceras digitalt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjukhuset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser. Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten. Extern samverkan Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande. Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs. I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, primärvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset. Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regelbundna kvartalsvisa möten med representanter från kommunen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och beroendeverksamheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsäkerheten över verksamhetsgränserna. Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov. Exempelvis har detaljerade riktlinjer tagits fram för handläggning av de patienter som kan övertas av geriatriken direkt från akutmottagningen. CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkansprojekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att

11 stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka. Vi deltar även aktivt i alla SLL:s samverkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, PSK, chefläkargruppen, omvårdnadsrådet, läkemedelskommittén, nätverk för journalgranskning, m fl. Sammanfattning och analys För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinikoch enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: kvalitetsredovisning/ Patientsäkerhetsarbetet 2016 Exempel på klinikspecifika och sjukhusövergripande genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet Pilotprojekt på medicinkliniken för säker utskrivning som en del av det större SVEA-projektet. Projektet innebär att patienterna bedöms gällande behov av förstärkt utskrivning redan när de skrivs in på avdelningen. Standardisera omhändertagandet av den äldre patienten på akutmottagningen. En pilotavdelning Framtidens arbetssätt verkar för att utveckla dokumentation, rapportering, bemanning/rapportering samt vårdnära stöd inom slutenvården. Vårdprogram för benamputationer framtaget och lanserat som Stockholmsmodellen får ytterligare spridning. Utvidgade delar i samverkan med specialitetsgrupper för smärta, nutrition och sår. Involvera patienter Flera enheter har infört patientenkät på surfplatta vilket gör att patientens upplevelse av vården återförs till verksamheten i realtid vilket utger underlag till förbättringsarbete. Flera enheter använder sig av bedside rapportering i syfte att öka patientens upplevelse av delaktighet. Mottagningsbesök via dator med videomöte mellan läkare och patient, med KRY-appen, har påbörjats och är under utveckling. Projekt pågår med att standardisera och kvalitetssäkra all patientinformation samt ta fram diagnosinformation gällande minimum våra 60 vanligaste diagnoser. Diagnosinformationen ska finnas tillgänglig på vår externweb. Digitala förbättringstavlor finns på sjukhusets vårdavdelningar Implementerat bedsiderond på intensivvårdsavdelningen för bättre teamarbete och ökad patientdelaktighet. Arbete pågår med att införa minimistandard för e-tjänster via 1177/Vårdguiden på våra mottagningar. Standarden innefattar möjlighet till kontakt med mottagningen och få svar inom två arbetsdagar samt att ha möjlighet att utföra de tjänster som vanligvis går att utföra per telefon via Kontakt med sjukhusets Patientvägledare, begäran om spärr av journal till Nationella patientöversik ten samt beställning av journalkopior kan också ske via den funktionen. Delaktiga medarbetare LEON principen tillämpas och utökning sker av andelen vårdnära service som utför icke vårdtjänster som att städa, fylla på och skapa ordning och reda. Syftet är att vårdpersonal ska ägna sin tid att vårda patienterna. Apotekare som deltar i läkemedelshantering testas på en avdelning. Projektet kommer att utvärderas under Pilotprojekt avseende medarbetarenkät på läsplatta med resultat veckovis Samarbete över organisationsgränser Utveckla framtidens öppenvårdsmottagning, Medicinskt Centrum. Innovation, delaktighet och samverkan är byggstenarna i förändringsarbetet. Identifierat högriskpatienter från kirurgklinikens elektiva flöde av nedre GI kirurgi kopplat till ett standardiserat omhändertagande under hela operativa flödet. Dessa följs sedan upp av anestesiolog postoperativt på vårdavdelningen Samarbetsprojektet PONV - Prevention av postoperativt illamående och kräkning på Centraloperation. 13

12 Patientsäkerhetsberättelse Capio utvecklar IT, lokaler och annan infrastruktur. En ny läkemedelsmodul har införts för bärttre hantering av läkemedel. 14 Remittentmöten genomförs regelbundet då remitterande kliniker inbjuds för information och dialog kring radiologiska metoder, metodval och diagnostisk säkerhet. Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Arbete pågår med att standardisera vårddokumentationen med att ta fram dokumentationsmallar med fastställda värden/sökord som förenklar vårddokumentationen och säkerställer att ingen nödvändig information utelämnas. Elektroniska informationstavlor där resultat och information presenteras till anhöriga och patienter. Akutmottagningen öppnades i nya moderna lokaler med akutröntgen i anslutning till mottagningen. Den onkologiska dagvårdsavdelningen är under uppbyggnad och kommer stå klar att ta emot patienter under våren I och med det kan sektionen ta hand om hela vårdkedjan för patienter med tumörsjukdom ibland annat colon och rektum. (Med undantag för strålning). Capio S:t Göran deltar sedan 2015 i Journal på nätet. Från december 2016 kan patienten även ta del av blodprovs- och röntgensvar via 1177 Vårdguidens journaltjänster. Capio S:t Göran ingår i arbetet med e-remiss sedan tidigare. En succesiv utbyggnad pågår i länet. Under 2016 har vårdgrannen Norra Stockholms psykiatri och Beroendecentrum anslutit sig till e-remiss vilket underlätter informationsöverföring vid konsultationer. Medicinkliniken på CStG har infört en elektronisk avdelningsöversikt och mobilt arbetsstöd, NOVA. Användarna kan planera vården kring patienten och kommunicera mellan olika funktioner inom vårdenheten. Standardiserad remissmall har tagits fram för remisser till Beroendeakuten. Informationssäkerhet Under året genomfördes en revidering av det koncerngemensamma ledningssystemet för informationssäkerhet. Informationssäkerhetspolicy och riktlinjer för informationssäkerhet fastställdes av Capiokoncernens styrelse. Arbetet med att implementera policy och riktlinjer har fortgått. Vi har som en del i detta arbete genomfört en utvärdering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2017 finns behov av fortsatt implementering där en viktig del är att konkretisera kraven i policy och riktlinjer för våra medarbetare. Arbete har påbörjats för att säkerställa efterlevnad mot nya dataskyddsförordningen, som kommer ersätta svenska personuppgiftslagen detta arbete kommer fortgå under Ett informationssäkerhetsråd har etablerats inom Capiokoncernen. Syftet med informationssäkerhetsrådet är att underlätta kunskapsdelning och erfarenhetsutbyte och för att driva utvalda informationssäkerhetsaktiviteter gemensamt. En ny läkemedelsmodul har införts, liksom journal på nätet. Inför respektive införande genomfördes riskanalyser. Vidare har en övergripande riskanalys genomförts för affärsområdet. Rutinerna och arbetssätten för loggkontroller har uppdaterats så att fler system som innehåller personuppgifter omfattas av rutinmässiga loggkontroller. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts och kunnat avskrivas. Ett ärende har polisanmälts av anhörig och utretts utan påföljd för enskild eller sjukhuset. Ett fel i läkemedelsmodulen orsakade att multiplar av recept skickades till apoteket och det ärendet har anmälts och besvarats av läkemedelsverket. Ett antal projekt har genomförts för att uppnå en förbättrad informationssäkerhet, så som uppdatering av säkerhetsplattformen för intrång och skalskydd. Vårdinformationssystemens tillgänglighet har stärkts genom en snabbare lösning för tvåfaktorsautentisering. Vidare har ett större arbete genomförts för att samordna jour-

13 Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetarna. nalföring mellan professioner i en gemensam patientjournal. Vid uppgradering av läkemedelsmodulen gjordes ett längre driftstopp av journalsystemet och i samband med detta testades driftstörningsrutinerna. Utbildning och kompetens Utbildning och kompetensspecifika utbildningar inom kvalitet och patientsäkerhet för chefer och nyckelpersoner, ST- och AT-läkare. Via vårt KKC (kliniskt kompetenscentrum) genomförs en klinisk introduktionsutbildning för sjuksköterskor. Ett intensifierat arbete har skett med att utbilda allt fler kontaktsjuksköterskor som stöd till cancerpatienter. Den av SLL framtagna patientsäkerhetsutbildningen finns via sjukhusets intranät tillgänglig för alla medarbetare. Web-baserade patientsäkerhetsutbildningar har genomförts avseende trycksår och hygien. Sjukhusets FoU-kommitté har målsättningen att främja ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos medarbetare, uppmuntra och stödja ett aktivt deltagande i forskning och utbildning samt verka för att samtliga patienter omhändertas enligt evidensbaserade standardiserade vårdprogram. Utveckling och innovation ingår i detta som naturliga komponenter. Hygien och smitta Sjukhusets Hygien och Smittskyddsgrupp har som uppgift att samordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smittskyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smittskydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter. Nyanställdas kunskaper inom hygien och smitta säkerställs genom en obligatorisk föreläsning på sjukhusets Sjukhusets hygienronder är också lärorika utbildningstillfällen. introduktionsmöten för all personal. Därefter följs alla upp att de genomfört webutbildning i hygien som även är en del i det kompetenskort som krävs av samtlig personal som arbetar patientnära. Därefter krävs en webbutbildning i hygien för att få det kompetenskort som är obligatoriskt för all personal. Kontinuerlig uppdatering av rutiner och regelverk som alla medarbetare har åtkomst till via sjukhusets intranät. Sjukhusets hygiensköterska samarbetar dagligen med verksamheterna med bl.a. konsultationer gällande frågeställningar av multiresistenta bakterier, influensa eller Calici. De regelbundna hygienronderna blir samtidigt lärorika utbildningstillfällen och en grund för eventuella förbättringsarbeten. Hygiensjuksköterskan har genomfört 67 planerade utbildningar på sjukhuset under året. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner samt MRB och handlingsprogrammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätt- och sophantering samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras. Stort fokus under året har varit att implementera det nya gemensamma handlingsprogrammet i länet för handläggning av resistenta bakterier och de nya rutiner som detta medförde. Hygiensjuksköterskan har varit delaktig i planeringen av sjukhusets nya lokaler bl. a nya akuten och akutröntgen och säkerställt att förutsättningar att utföra basala hygienrutiner finns längs patientens väg. STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från SLL, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamheten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister 15

14 Patientsäkerhetsberättelse Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används inom kirurgin. Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår. i verksamheten till verksamhetschefsgruppen. Kirurgiska vårdskador Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstkirurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbättringsarbeten initieras. Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rökning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagningssjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området. Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer. Fallskador Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador som ett prioriterat område. Fall med och utan skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet till uppföljning av skadeområdet. Den standardiserade dokumentationen har utvecklats och vid fallskada finns en lista med följande val: fraktur, större hematom, hjärnskakning eller behandlingskrävande sårskada. Medicinklinikens checklista efter fallincident har implmenterats på hela sjukhuset. Sårvård Resultatet gällande förvärvade trycksår ligger på en konstant låg nivå. Framgångsfaktorerna är flera; en aktiv specialistgrupp inom området, hög andel riskbedömning av trycksår vid inskrivning, förenklad dokumentation, grundläggande teori på introduktionsdagar för sjuksköterskor, hög andel sjuksköterskor och undersköterskor som innehar kompetenskort i sårvård, hög lägsta standard på material, daglig visualisering av andel riskbedömda. Alla patienter har tryckförebyggande madrasser och generöst användande av avancerade luftväxlande madrasser. Pilotprojektet med nya glidlakan och madrass föll väl ut i utvärderingen och verksamheten avvaktar beslut om att breddinföra på sjukhusets alla avdelningar. Dokumentationen av sår/hudproblem har utvecklats under 2016 och dokumenteras i en gemensam mall. Ny teknik med att spara foto och bilder av sår i journal har testats under Smärta Utbildning i kompetenskort smärta har skett fortlöpande under hela året. Mycket fokus har under året lagts på att undervisa och stötta nyanställda sjuksköterskor på avdelningar som vårdar patienter med avancerad smärtbehandling postoperativt. Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsgruppens möten bland annat i form av WEB-föreläsningar och av läkare på smärtkliniken. Deltagande i pilotprojekt gällande att säkerställa per- och postoperativ smärtlindring vid amputationer. Nutrition Nutritionsgruppen har under 2016 fortsatt att arbeta med nutritionsmålen: Identifiera andelen undernärda patienter på sjukhuset, rapportera och analysera. Gruppen har arbetat vidare med en ökad patientmedverkan samt fortsatt att hålla utbildningar för medarbetarna i kompetenskort nutrition. 16

15 Ett arbete med att ta fram sjukhusövergripande rutiner gällande nutrition har påbörjats. Bland annat pågår arbete för att patienter ska vägas på samma sätt på alla avdelningar på sjukhuset. Planerat kvalitetsarbete 2017 Utveckla arbetssätt för förbättrad kvalitet Arbeta enligt Capiomodellen: CPI-arbete (Clinical and process input) inklusive dokumentation och uppföljning Standardisera och öka kvaliteten i läkemedelshanteringen Samarbeta över organisationsgränser Bygga framtidens cancervård Utveckla akutflödet inklusive akutläkare Förbättra kapacitetsplaneringen för att kunna ta hand om ökat antal patienter enligt FHS Utveckla CStG till att bli del av universitetssjukvården (FOUUI) Involvera patienter Skapa en kultur där patientinvolvering är självklar Förbättra tekniska lösningar för att möjliggöra patientinvolvering Utveckla arbetssätt för patientinvolvering Delaktiga medarbetare Attrahera, utveckla och behålla våra medarbetare Anpassa oss till framtiden Utveckla vårt ledarskap Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur Utveckla mobila arbetssätt och standardisera den digitala dokumentationen Utveckla utvecklingsansvarigas roll Visualisera information Kontaktpersoner Måns Belfrage, chefläkare Epost: mans.belfrage@capiostgoran.se Niclas Skyttberg, chefläkare Epost: niclas.skyttberg@capiostgoran.se Robert Madeley, utvecklingssamordnare Epost: robert.madeley@capiostgoran.se Elisabeth Grönberg Watne, patientsäkerhetssamordnare. Epost: elisabeth.gronbergwatne@capiostgoran.se Sara Svärd, patientsäkerhetssamordnare. Epost: sara.svard@capiostgoran.se Peter Persson, chefapotekare Epost: peter.persson@capiostgoran.se Anna Zerne, vårdutvecklare Epost: anna.zerne@capiostgoran.se Capio S:t Görans Sjukhus Sankt Göransplan 1, Stockholm tel , 17