Metabol acidos = 1p, metabol acidos + delvis kompenserad och/eller sannolikt laktacidos =2p

Transkript

1 Kortsvarsfrågor DXI facit Fråga 1 Du jobbar på akutmottagningen då en akut sjuk patient inkommer på larm. Som led i det akuta omhändertagandet tar du en blodgas som visar: ph 7.13, pco2 3.1, po2 8.3, BE -20, laktat 14.8, glukos 4.5. Gör en fullständig tolkning! (2p) Metabol acidos = 1p, metabol acidos + delvis kompenserad och/eller sannolikt laktacidos =2p Fråga 2 En 57 årig kvinnlig diabetiker söker med ett dygns feber och svår värk och svullnad i höger knä. Inget trauma, vad hon kommer ihåg. Aldrig haft liknande besvär tidigare. Patienten är lätt smärtpåverkad, har svårt att gå och stödja på höger ben. Höger knä är svullet och värmeökat och ömt vid palpation. Vilken diagnos måste uteslutas och hur gör du detta? (2p) Septisk artrit, Ledpunktion/tappning Fråga 3 Till akutmottagningen kommer en okänd man med polis. Boende i ett hyreshus har påtalat att någon sover i soprummet och polisen hittade en nedgången man som luktade etyl och inte var helt adekvat. Han klagade över smärtor i höger ben, varför han kördes till sjukhus. På akutmottagningen visar prover bland annat ett kreatinin 123. Vid katetersättning kommer brun-röd urin. a. Vad är den sannolika orsaken till patientens kreatininstegring? (1p) Rhabdomyolys b. Vilka prover tar du för att bekräfta din misstanke? (1p) CK, Myoglobin (enbart myoglobin ok för 1p) c. Vilken behandling är i första hand indicerad om din misstanke bekräftas? (1p) Forcerad diures + alkalinisering av urin

2 Fråga 4 Kontrastmedelsorsakad nefropati drabbar i princip bara patienter som är predisponerade. A. Nämn 3 patientkategorier som har ökad risk för kontrastmedelsorsakad nefropati! (1p) Sänkt njurfunktion, diabetes, hög ålder, dehydrering, nefrotoxiska läkemedel, myelom. Fettext + en ytterligare = 1p) B. Om man beslutar att genomföra undersökningen hos en riskpatient, vilken är den viktigaste preventiva åtgärden? (1p) Hydrering Fråga 5 Stina är en 27 årig nyexaminerad lärare som under det senaste halvåret ibland vaknat nattetid med andfåddhet. Symptomen har försämrats under senaste veckorna, men hon har ändå inte tagit sig för att uppsöka vårdcentralen. Nu kommer hon in till akuten med rejäl dyspné, förlängt expirium och generella sibilanta rhonki. Vilka är de fyra viktigaste farmakologiska behandlingsåtgärderna vid ett medelsvårt astmaanfall? (2p) β2-stimulerare, antikolinergika, syrgas, systemiska steroider (4/4 = 2p, 3/4 = 1p) Fråga 6 Till akutmottagningen kommer en 37 årig man med huvudvärk. CT skalle och LP är blanka, men du noterar ett blodtryck på 220/125. Blodprover är normala utöver ett kalium på 3,1 mmol/l. Urinprover är utan anmärkning. A. Hur diagnostiserar du en malign hypertoni? (1p) Ögonbottenspegling B. Om patienten har en sekundär hypertoni, vilka två orsaker bör i första hand misstänkas i det här fallet? (1p) Njurartärstenos, Mb Conn/hyperaldosteronism 2r =1p

3 Fråga 7 Du går ensam nattjour på ett mindre länsdelssjukhus då du får besked om ambulanslarm. Det rör sig om en okänd man i års åldern som hittats medvetslös i en trappuppgång. Efter en kort stund av panik kommer du ihåg minnesregeln HUSK MIDAS som stöd för att finna rätt bakomliggande orsak. Vilka diagnoser står de olika bokstäverna för i HUSK MIDAS? (3p) H Herpesencephalit U Uremi S Status epilepticus eller postiktalt tillstånd K Korsakoff-Wernicke M Meningit I Intoxikation D Diabetes A Andningsinsufficiens S Subdural/subaraknoidalblödning 9r=3p, 7-8 r =2p, 5-6 r = 1p

4 Fråga 8 Till akutmottagningen söker en 57 årig man efter att han svimmade imorse vid frukostbordet. För 2 veckor sedan opererade han ett ljumskbråck. EKG enligt nedan. (OBS ej i skala) B. Vilken diagnos måste du misstänka i det här fallet? (1p) Lungemboli C. Beskriv den akuta, initiala handläggningen (2p) Akut CT thorax med kontrast (1p) Behandling innan diagnos (Bolusdos heparin) (1p) Provtagning (PK, APT-tid, kreatinin, blodstatus, troponin, blodgas), Kontakta CIVA jouren för inläggning på intensivvårdsavdelning, div. undersökningar rätt, men ger inga poäng.

5 Fråga 9 Som jour blir du blir tillkallad till akutrummet för att ta emot en 73-årig kvinna som just sökt pga. andfåddhet. Kvinnan behandlas för högt blodtryck sedan flera år, men har annars varit frisk och hon har aldrig rökt. Andfåddheten har kommit successivt sedan flera veckor, men är tydligt förvärrad sista dagarna hon orkar nu inte gå uppför en trappa utan att stanna. Sista nätterna har hon haft svårt att sova pga. tungandning och har haft svårt att få luft trots att hon suttit upprätt hela natten. Status: AT: Vaken och orienterad. Påtaglig vilodyspné med andningsfrekvens på 25/min. Saturation 84%. Benödem. Hjärta: Orgb rytm 95/min. Normala toner, inga hörbara blåsljud. BT: 150/90. Lungor: Rikligt med rassel över bägge lungfälten. OBS! EKG förminskat. Längden på hela rutan nedan visar 1 sek 1000 msek Fråga A: Tolka EKG! 2p Förmaksflimmer 1p- Patologisk R-vågsprogression avledning V1-V4 / misstänkt genomgången anterior infarkt 1p B: Din preliminära diagnos är akut hjärtsvikt. Ange tre viktiga statusfynd vid hjärtsvikt som saknas eller är ofullständigt beskrivna! 2p Jugularisfyllnad/-stas, perkussion av lungor (läppcyanos), beskriva ödemen, ascites/leversvullnad. Tre rätt 2p. Två rätt 1p. C: Vilka akuta läkemedel/behandling bör ges direkt på akuten? 2p.

6 Syrgas, nitro, furix, morfin, CPAP. Fyra rätt 2p, tre rätt 1p. Fråga 10 Du är husläkare och träffar en 52-årig tidigare frisk, icke rökande man som söker pga. försämrad ork vid ansträngning sedan flera månader. Han undviker att anstränga sig eftersom han blir påtagligt andfådd bara av att gå en trappa i lugn takt. Status: Gott och helt opåverkad i vila utan perifera svikttecken. Hjärta: Rgb rytm 70/min. Systoliskt blåsljud. BT: 130/80. Lungor: Normala andningsljud utan biljud. Kapillärt Hb normalt. Du misstänker aortastenos som möjlig orsak till andfåddheten. A: Vilket/vilka ytterligare symptom som är typiska för aortastenos bör du fråga efter? 1p Bröstsmärta vid ansträngning? Svimningskänsla vid ansträngning? Två rätt 1p B: Hur skulle du beskriva blåsljudet bättre om det var typiskt för aortastenos? 1p. medelfrekvent, ruter ess /crescendo-decrescendo, PM I2 dx, fortledn claviclar/carotis. Två rätt 1p. C: Om misstanken bekräftas: Vad är i så fall den sannolika förklaringen till att patienten drabbats så förhållandevis tidigt av symtomgivande aortastenos? 1p. bicuspid klaff 1p.

7 Fråga 11 Kvinna 55 år. Inläggningsorsak: Hjärtklappning. Tidigare frisk. Icke rökare. Aldrig legat på sjukhus. Inga mediciner. Aktuellt: Hjärtklappning som kommer och går sedan några dagar. Obehagskänsla medan det pågår, annars inga symptom. Rutinstatus inget anmärkningsvärt utöver takykardi. EKG: se nedan! Telemetrirapport över natten visar konstant regelbunden rytm med frekvens runt /min utom korta avbrott då frekvensen sjunker till /min och rytmen blir oregelbunden, eller episoder då rytmen är regelbunden runt 65/min. 50 mm/sek. OBS! Förminskat EKG msek A: Vilken rytm har patienten? 1p. Förmaksfladder (2:1-blockerat, p-vågor/fladdervågor synliga i dubbla kammartakten) B: Vilket blodprov bör tas utöver rutinprover med tanke på arytmin? 1p Thyroideastatus.

8 Fråga 12 Du arbetar som hjärtjour på akutmottagningen. Din nästa patient är en 30 årig man rökare, tidigare frisk som söker på grund av bröstsmärta. Han beskriver att han har haft feber sedan 2 veckor tillbaka och samtidigt haft ont i bröstet av och till. När det var som värst var det svårt att andas p.g.a. smärtan, men de sista dagarna har bröstsmärta blivit något lättare samtidigt som han börjat känna sig mer andfådd. Status: Lungor: vesikulärt andningsljud bil. Hjärta: regelbunden rytm, 90/min. Inga perifera ödem. Sat: 96%, BT 130/80mmHg. Ekg enligt nedan A. Vad misstänker du för diagnos. Motivera (1p) Peri/myokardit, generella ST höjningar utan specifik lokalisation 1p B. Vilket är sannolika förklaringen till att bröstsmärtan förbättrats de sista dagarna? (1p) Övergång till exsudativ form 1p

9 Fråga 13 Du arbetar som läkare på en vårdcentral. Din nästa patient heter Anders och han är 60 år gammal. Han kommer för en planerad hypertonikontroll. Han står på T. Enalapril sedan 3 år tillbaka men har inte tagit medicinen regelbundet. Under besöket beskriver han att han i morse inte kunde få fram ord i ungefär 30 minuter. Du genomför neurologisk status som är helt normalt. BT ligger på 170/90 mmhg. A. Vad misstänker du för diagnos? (1p) TIA 1p B. Hur vill du handlägga patienten? Motivera! (1p) Skicka till akuten. Risk för strokeinsjuknande för TIA patienter är betydande under första 48 timmarna 1p Fråga 14 Du arbetar som underläkare på en strokeenhet. Natten till idag blev Gunilla-70 år gammal inlagd på grund av pares i hö arm och ben samt hö sidig central facialispares. DT hjärna har redan genomförts och den visar en relativ färsk infarkt med lokalisation som stämmer överens med Gunillas symtom. Blodstatus, elstatus och CRP är normala. Status : Lungor: vesikulärt andningsljud. Hjärta: regelbunden rytm 85/min. Sat: 98%. BT 120/80mmHg. A. Vilka två ytterligare blodprover kompletterar du med som del av utredning av predisponerande riskfaktorer? 1p B-glukos och lipidstatus 1p B. Vilka två undersökningar är viktigast att beställa i detta skede av utredningen? Motivera! (2p) EKG/telemetri/holter ekg/ukg för att utreda kardiell emboli/ FF 1p Carotisultraljud, om signifikant stenos karotisoperation snarast 1p Vid bara us utan motivation eller 1 us med motivation 1p

10 Fråga 15 Du arbetar som medicinjour på akutmottagning. Du blir tillkallad på akutrummet för att ta emot ett strokelarm. Enlig rapport från ambulanspersonal rör det sig om en man som är 77 år gammal och som har diabetes och hypertoni och medicineras med Metformin och Amlodipin. Hans sambo tillkallade ambulans eftersom patient plötsligt blev svag i vänster arm och ben. A. Vilken viktig anamnestisk uppgift saknas som är avgörande för fortsatt handläggning? Motivera! (1p) Tid till insjuknande, det kan bli fall för trombolys om det är inom 4,5 timmar 1p Du beställer akut datatomografi av hjärna som utesluter blödning. Du diskuterar fallet med din bakjour och ni bestämmer gå vidare med trombolys. 45 minuter efter trombolysstart upprepar du NIHSS och patient har exakt samma poäng som på akuten. B. Vad är nästa steg i din handläggning? Motivera! (1p) DT angio för ställningstagande till trombektomi 1p Fråga 16 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar).

11