Fantastiskt att få vara flimmerfri

Transkript

1 Nr 2, 2005 Fantastiskt att få vara flimmerfri Läs mer på sid 8 Tidig mobilisering med Angio-Seal Läs mer på sid 4 Vem behöver kardiell resynkroniseringsterapi? Läs mer på sid 10 I detta nummer 3 Körkort för pacemakerprogrammering 4 Tidig mobilisering med Angio-Seal 6 Samma pacemaker i 24 år! 7 10 år med AutoCapture 8 Värdefull flimmerdiagnostik Ny spännande tävling på sid 20! Vinn en ipod! 10 Vem behöver kardiell resynkroniseringsterapi? 15 Tirone David rekonstruerade aortaklaff i Trondheim 16 Att skriva NASPExAM

2 Innehåll 3 Körkort för pacemakerprogrammering 4 Tromsø Early Ambulation Study 6 Produktnyheter Cardiology 6 24 år med samma pacemaker 7 10 år med AutoCapture 8 Idag är Ruth flimmerfri 8 Värdefull diagnostik i pacemakern 10 Vem behöver kardiell resynkroniseringsterapi? 11 Kompletta lösningar för CRT 12 Kardiovaskulära vårmötet 12 Vad känner vi till om CRT? 13 ICD-patienter med höga defibrilleringströsklar 14 Påverkan av kammarpacing undersöks i Biopace 15 Tirone David rekonstruerade aortaklaff i Trondheim 16 Att skriva NASPExAM är som att bli student på nytt 18 Förbättrad fysisk förmåga med fördjupad utbildning till pacemakerpatienter? 18 Förmaksflimmer fortfarande en gåta SJM vill hjälpa till 19 Utbildningsprogram för elfysassistenter 20 Tävling 20 Kongressagenda 20 Utbildningar St. Jude Medical Sweden AB St. Jude Medical Sweden AB, beläget i Järfälla, är koncernens säljbolag i Sverige och rymmer fyra produktområden: Cardiac Rythm Management pacemakers, ICD och CRT, AF Division elektrofysiologi, Cardiac Surgery mekaniska och biologiska hjärtklaffar och Cardiology Vascular Access Introducers, röntgenkaterar och kärltillslutande produkter. St. Jude Medical är uppbyggt kring hörnstenarna: Kunskap, Forskning, Kvalitet och Support där vår drygt 40-åriga historia bildar en gedigen bas. Vårt mål är att tillgodose våra kunders behov genom att erbjuda de bästa lösningarna inom varje produktområde. Kontakta oss gärna! Jubileum värt att fira 10 år med AutoCapture! Tiden går fort när man har roligt sägs det och jag måste säga att de här 10 åren har gått väldigt fort. Jag kommer ihåg när vår utvecklingsavdelning presenterade den nya uppfinningen och stolta konstaterade att man nu kunde tillverka världens minsta pacemaker men med bibehållen livslängd. Toppen men när vi från marknadshåll och kliniskt erfarna medarbetare började studera konceptet upptäckte vi att man hade kommit på ett annan mycket viktig fördel nämligen ett sätt att lösa säkerheten i pacing genom att mäta evoked respons, alltså svaret från den avgivna pacemakerpulsen och att avge en back up puls om svaret uteblev. När vi påpekade detta faktum sa ingenjörerna jo det var ju också en bra sak men världens minsta pacemaker det var ju ändå det fina i kråksången. Utmaningen att göra något som var världens minsta ledde alltså till denna succé. Över en miljon pacemakers med AutoCapture funktionen har implanterats och inte ett slag har missats. Det är värt att firas!! En annan sak som är värd att firas är vår nystartade AF-division (Atrial Fibrillation Division). Satsningen från företaget att hjälpa till och bota förmaksflimmer har fört med sig en Nya medarbetare mängd nya produkter och möjligheter att angipa problemet från fler håll än tidigare. Förmaksflimmer som utvecklats till att bli ett stort problem både för patienter och sjukvård, botas i dag endast till en mycket liten del. Orsaken är naturligtvis bristande resurser. Vi hoppas att med den nya satstningen kunna bidra till att fler patienter kommer att kunna återgå till ett normalt liv igen efter en behandling som leder till att deras sjukdom botas. Mer om detta finns att läsa i denna upplaga av vår mycket uppsakattade tidning. Trevlig läsning! Ulf Grape Chef Skandinavien, St. Jude Medical Tel: E-post: ugrape@sjm.com Steinar ansvarar för försäljningsbolagets samtliga divisioner dock inte pacemakers under första året. Steinar är bekant för många inom branschen med sina 13 år på Vitatron Sverige. Steinar är bosatt i Stockholm, gift och har två barn. På fritiden ägnar han sin tid åt Greyhound racing. St. Jude Medical Sweden AB SE JÄRFÄLLA Tel Fax infosweden@sjm.com Ansvarig utgivare: Redaktör: Formgivning: Tryck: Ulf Grape Anneli Wiklund Sinnebild AB Media Produktion AB Steinar Holmström Först i raden av nya medarbetare välkomnar vi Steinar Holmström i St. Jude Medical Sweden AB. I maj 2005 tillträdde Steinar sin tjänst som sverigechef. I maj 2005 tillträdde Matts sin tjänst på St. Jude Medical som produktspecialist inom CRMD. Matts kommer till en början att arbeta främst med pacemakerprodukterna. Matts är elektroingenjör och har arbetat på St. Jude Medical sedan 2000 på

3 KÖRKORT FÖR PACEMAKERPROGRAMMERING Examen för deltagare vid senaste kurstillfället firades i Köpenhamn. Sedan 1999 har Lunds universitet i samarbete med Hjärtlungdivisionen och verksamheten för hjärtarytmi arrangerat uppdragsutbildningen Pacemakerbehandling 10p. Det började med att VIC pacemakergrupp tog initiativet till kursen mot bakgrund av att pacemakersjuksköterskor tar många beslut och bedömningar gällande ändringar i pacemakerprogrammering, som inte socialstyrelsen vet om. Diskussioner pågick om huruvida detta var tillåtet eller inte. Det gjorde att man tänkte förekomma eventuella problem genom att utfärda ett slags körkort med en formaliserad kurs. Medicinsk ansvarig för kursen är Öl. Johan Brandt och kursledare är sjuksköterska Karin Strindlöv-Carlsson. Hela klinikens personal har varit engagerade som föreläsare med bland andra Carl-Johan Höijer, Thomas Fåhraues, Torbjörn Pehrsson, Erik Ljungström och Hans Scüller samt sjuksköterskor som medhjälpare vid EKG-tolkningar och falldiskussioner, berättar Karin. Bidrar till större självständighet Kursen går ut på att förstå helheten kring pacemakerbehandling för att självständigt kunna programmera och ha egen mottagning. Kursen ger i huvudsak en teoretisk bakgrund. De praktiska momenten får man träna på sin hemmaklinik. De två första åren fanns det många som ville gå kursen och det primära behovet täcktes in. För nyrekrytering bedömer vi att kursen kommer att genomföras vartannat år framöver, säger Karin. Halvårslång utbildning För fjärde gången arrangerades kursen med start i november 2004 och examen i april Den här gången var det 25 stycken som deltog och sammanlagt är det 96 personer som har examinerats. Reaktionen från deltagarna har varit mycket positiv. Man får en bra grund att stå på. Nätverket man skaffar sig inom gruppen är viktig och även till företagen. Önskan om mer EKG tolkning och programmeringsövningar finns alltid, berättar Karin Strindlöv- Carlsson avlsutningsvis som också varit med och arrangerat samtliga kurser. Angeles under ett år. Men trumspelet fick stå tillbaka och istället spelar han på fritiden hårdrock i ett coverband som han stortrivs med. Matts Ohlson utvecklingsavdelningen med olika mjukvaror och ser nu fram emot att applicera dessa kunskaper i en mer klinisk miljö. Matts är bosatt i Uppsala, gift och har två söner. Han hade tänkt sig en karriär som trummis och gick i skola i Los På kundservice kommer ni att möta ett nytt ansikte och det är Maria Olsson som tillträdde hos oss i juni Maria har sedan tidigare arbetat i företaget på returavdelningen inom distribution och kan därmed flera av våra rutiner. Maria är bosatt i Stockholm och har två söner och på fritiden blir det en del träning och är aktiv i sönernas fotbollsspel. Maria Olsson Maria efterträder Elin Lundgren som valt att sluta och då vill vi samtidigt passa på att tacka Elin för många år med fantastisk service. Vi önskar er alla hjärtligt välkomna! 3

4 Tidig mobilisering efter angio och PCI utvärderades i Tromsö Thor Trovik, Amjid Iqbal, Jan Mannsverk och Øystein Dahl-Eriksen är några av de invasiva kardiologerna som jobbar på UNN. Vid hjärtmedicinska labbet vid Universitetssykehuset i Nord-Norge (Tromsö) har en single center studie genomförts under våren 2005, med användning av Angio-Seal efter diagnostiska coronarangiografier och PCI procedurer. Syftet med studien är att undersöka om mobilisering efter väldigt kort tid ger upphov till några komplikationer. Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) är Norges nordligaste universitetssjukhus. De har ett upptagningsområde på cirka invånare, där största andelen av patientgruppen har lång resväg till sjukhuset. UNN har bedrivit verksamhet för coronarangiografi sedan 70-talet, PCI startades Under 2004 utförde man 3100 procedurer, varav 1400 var PCI. UNN startade med Angio-Seal tidigt hösten 2004 och använde sig då av en mobiliseringstid på 1 timme efter diagnostisk angio och 2 timmar efter PCI. De är så här långt mycket nöjda med Angio-Seal. 4 Användare av kärlförslutningssystem Hjärtmedicinska laboratoriet vid UNN har sedan 2002 använt ett kärlförslutningssystem efter coronarangiografi. Överläkare Jan Mannsverk berättar att de till en början hade rutiner där patienterna överfördes till intensiven efter PCI. Patienten låg i 4 timmar med introducern kvar. Därefter avlägsnades introducern och insticksstället blev komprimerat manuellt och patienten fick ligga i plant sängläge i ytterligare 2 timmar. Kostnadseffektivitet När vi frågar om det är något de uppfattar som negativt med Angio-Seal kommenterar de priset på produkten, men samtidigt har de kunnat öka produktionen med cirka 1 patient per dag efter att de börjat använda kärlförslutningssystem. St. Jude Medical har efterfrågat att genomföra en studie där de nya rekommendationerna gällande mobiliseringstid används, 20 minuter efter diagnostisk angio och 60 minuter efter PCI. Till en början var Dr. Mannsverk och hans kollegor något skeptiska att införa dessa rutiner. Det var en anledning till att själva utvärdera tidig mobilisering och genomföra studien, Tromsö Early Rasic Mila har nyligen (samma dag) genomgått en coronarangiografi. Hon var väldigt ängslig då hon upplevde starka smärtor vid en tidigare motsvarande procedur. Idag är hon väldigt nöjd, hon kände ingenting och hon tackar läkarna för ett mycket bra jobb. Sjuksköterska Merethe Iversen och överläkare Terje Steigen i djup koncentration.

5 Angio-Seal är enkel att använda och effektiv med minimalt obehag för patienten, säger Jan Mannsverk Ambulation Study, TEA. Som ett resultat av TEA-studien kan han och hans kollegor nu bekräfta att de känner sig trygga att mobilisera patienterna efter dessa korta tider. Sedan januari 2005 har man inkluderat 750 patienter i studien. De preliminära resultaten av studien som presenteras nedan visar 510 patienter som var inkluderade i studien (de resterande 200 patienterna är ännu inte registrerade). Preliminära resultat från TEA studien Inkluderade patienter: <50 år 8,7% år 22,8% år 30,6% år 28,7% > 80 år 9,2% 70% män och 30% kvinnor Procedur: 59,8% (305 st) diagnostisk angio 40,2% (205 st) PCI (120 st akut PCI) 99% av patienterna fick en 6 F introducer i arteria femoralis 2,4% av patienterna hade tidigare fått en Angio-Seal inlagd och samma ljumske användes vid ny punktion 84,9% av patienterna som genomgick en diagnostisk angio gick själv från undersökningsbordet och över till sängen. Mobiliseringstid och komplikationer Patienter som genomgick en diagnostisk angio skulle mobiliseras efter 20 minuter och de patienter som genomgick en PCI skulle mobiliseras efter 1 timma. Från resultaten kan vi se att en liten procentandel av patienterna hade längre sängläge och när vi undersöker detta vidare så visar det sig att det beror på tidspress på avdelningen. 8,2% av patienterna hade någon form av blödning runt insticksstället efter proceduren: 4,7% hade haft en lätt sivande blödning 1,6% hade fått hematom större än 6 cm 1,9% övrigt (svullnad runt insticksstället/yrsel) 2,4% (12 st) hade andra komplikationer efter proceduren: 7 st hade fått en vasovagal reaktion 5 st hade haft någon annan reaktion (ej beskrivet) Komplikationerna har sannolikt inte varit av klinisk betydelse för patienterna, då vi inte har dokumenterat detta i läkarjournalen eller i epikrisen. De invasiva kardiologerna vid UNN är så här långt mycket nöjda med resultaten och ser fram emot att få det slutgiltiga resultatet klart. De kommenterar också att dagens rutiner vid sjukhuset kanske bör tas upp till värdering; Borde en större andel av patientgruppen kunna skrivas ut samma dag? Eventuellt införa rutiner att även läkaren inspekterar ljumsken efter proceduren för att notera eventuella komplikationer inför utskrivning? På avdelningen startade de även en egen registrering av eventuella komplikationer efter invasiva ingrepp, som bland annat pseudoaneurysmer, Hb fall, behov av kirurgi eller behov av blodtransfusion. Sedan januari är det inte någon komplikation som kan kopplas samman till insticksstället i ljumsken. 5

6 Produktnyheter Cardiology Inom produktområdet Cardiology har vi tre nya produkttillskott att presentera utvecklade av Velocimed vilka St. Jude Medical förvärvade i april PREMERE PFO CLOSURE DEVICE är en produkt för att tillsluta en öppetstående foramen ovale (PFO), en kanal mellan höger och vänster förmak. Alla föds med en PFO som sluts av sig själv, men hos 25% av befolkningen kvarstår denna öppning. PFO associeras med en högre risk hos strokepatienter. Varje år uppvisas det i Sverige att patienter med stroke har PFO. St. Jude Medicals Premere har en design för anpassning till patientens anatomi för enklare och snabbare ingrepp. PROXIS EMBOLIC PROTECTION DEVICE är tillverkad för att minska risken för emboli i samband med interventionell kardiologi. Till skillnad mot andra produkter placeras denna proximalt om lesionen för att skydda blodkärlet innan förträngningen passeras. Proximalt skydd är särskilt fördelaktigt i en lesion som är tät eller kombinerad med en tromb. VENTURE WIRE CONTROL CATHETER är en styrbar kateter för att manövrera din guidewire genom slingriga kärl eller vid kraftiga avgångar. Venture ger bättre stöd för att gå igenom täta lesioner, occluderade kärl (CTO) och stent. För ytterligare information kontakta gärna: Hans Johan Stjärnfäldt, Divisionschef Cardiology. Tel: e-post: hjstjarnfaldt@sjm.com Susanne Carlsson, Regionansvarig Nord, Sverige. Tel: e-post: scarlsson@sjm.com Wenche Stueflotten, ansvarig Norge. Tel: e-post: wstueflotten@sjm.com Susanna Gundtoft, ansvarig Danmark. Tel: e-post: sgundtoft@sjm.com 24 år med samma pacemaker är rekord! 6 Det är helt fantastiskt, berättar en glad Agneta, som är mycket nöjd med sin gamla pacemaker. I förra numret av Kärl & Hjärta utlyste vi en tävling för att ta reda på vilken pacemaker av modellen 668 som har den längsta batterilivslängden. Vi blev överraskade att det fanns så många. Inte mindre än 10 stycken rapporterades som varit i drift i mer än 20 år och då vet vi samtidigt att långt ifrån alla mottagningar har rapporterat in sina gamla godingar. Kanske det finns någon som slår nuvarande rekordet? Den första 668 modellen implanterades i Sverige 1979 och i tävlingen har det rapporterats totalt 3 stycken från I juli 1981 fick Agneta Persson i Nora sin pacemaker som hon alltså levt med i 24 år utan vare sig dosbyte eller elektrodbyte. Agneta berättar att hon hade besvär med svimningar under åtta års tid innan hon till slut fick sin pacemaker. Det gick så långt att hon fick psykiska besvär och behandlades för detta. Jag kommer ihåg hur jobbig den tiden var, särskilt när barnen var små och jag tuppade av mitt upp i allt, berättar Agneta. Agneta hade AV-block II med sinusarrester och sedan hon fick sin pacemaker har hon aldrig svimmat, konstaterar Öl. Hjörtur Oddsson. Det var Marianne Werling på pacemakermottagningen i Örebro som rapporterade in sin patient och vann därmed tävlingen. Grattis!

7 Magnus Öhman, utvecklingschef och Nils Holmström, Ph D, forskningsingenjör i Järfälla var med på ett tidigt stadium vid utvecklingen av AutoCapture. 10 år med AutoCapture För att kunna tillverka världens minsta pacemaker, vilket var ett av företagets strategiska målsättningar, krävdes ett gediget ingenjörsarbete för att lösa ett problem med för stora batterier i en pacemaker. Ett forskningsprojekt inleddes 1989 i form av en förstudie i ledning av Nils Holmström, forskningsingenjör även idag vid St. Jude Medical. För att kraftigt minska storleken på pacemakern behövde energiförbrukningen i pacemakern minskas för att kunna använda batterier i mindre format. Den mest lönsamma vägen är att minska amplituden vid stimulering, utan att för den delen tumma på säkerheten, berättar Nils Holmström. Idéerna bakom AutoCapture började växa fram. För att kunna stimulera med väldigt låga nivåer förutsätts en back-up impuls som garanterar pacemakerterapi även när den primära pulsen inte räcker till. Det var många säkerhetsaspekter att ta hänsyn till. Det var inte bara själva funktionen i pacemakern som skulle lösas utan helheten i ett system, där elektroden var en källa till vissa problem med bland annat polarisation. Komplexa frågar att lösa Det var ett mycket komplext projekt som sedermera leddes av Magnus Öhman, som idag är utvecklingschef i Järfälla. Vi tittade på gamla och nytillverkade elektroder, unipolära och bipolära, själva polariteten i pacemakerpulsen, formen på hjärtsvaret och så vidare, berättar Magnus. Jag skulle vilja säga att det var tack vare vårt tvärfunktionella team som gjorde att vi fick det hela att fungera, långt före konkurrenterna, säger Magnus Öhman. Det var en blandning av elektronik-, design- och elektrodingenjörer som tillsammans arbetade fram lösningen med AutoCapture. Den första prototypen, P65, implanterades i patient december Det var ett 20-tal enheter av prototypen till Microny. De första implantationerna gjordes i Lund av Dr. Hans Schüller och i Uppsala av Dr. Leif Nilsson som deltog i de kliniska studierna. Projektet gick framåt och i november 1994 genomfördes en större klinisk prövning med 125 enheter med modellen Microny, vilken senare lanserades sommaren Tack vare AutoCapture och diagnostiken från pacemakern lärde vi oss ett och annat. Genom de kontinuerliga mätningar av tröskelvärdet lagrades långtidsdata och vi kunde se tröskelökningar som vi tidigare inte kunnat upptäcka. Vi såg bland annat microdislokationer av elektroden under inväxningsfasen och andra typer av elektrodproblem, säger Magnus. Säker stimulering Hans Schüller deltog i ett antal studier kring AutoCapture och en av dessa visade även hur viktig säkerheten med AutoCapture är. Hos ett antal patienter visades oväntade tröskelökningar som med konventionell stimulering med fast amplitud, kunnat ge förödande konsekvenser med stimulering utan capture. Se figur 1. Med åren har algoritmen utvecklats och från Affinityplattformen har man gjort systemet mindre känsligt för polarisationssignaler. I begynnelsen hade man problem med fusionsslag när systemet inte upptäckte den egna signalen och gav onödiga back-up-stimuleringar. I de modernare pacemakermodellerna har man utvecklat algoritmer kallade fusion avoidance som automatiskt kontrollerar förekomst av fusionsslag och minimerar problemet avsevärt, säger Nils. Klart förlängd batteritid Med dagens AutoCapture ser vi en förlängning av batterilivslängden mellan 2-4 år. Nästa steg i utvecklingen är funktionen i förmaket och med unipolära elektroder, vilket vi kan se inom snar framtid. Likaså har vi sett positiva resultat av våra tester på vänsterkammarsidan som verkligen är en efterfrågad funktion, berättar Nils som under Europace i Prag framförde dessa testresultat. Figur 1. Oväntade tröskelvariationer registreras och kan utvärderas i långtidsdiagrammet. 7

8 8 Johan Lyckström är pacemakeransvarig sjukskötare och har kontrollerat Ruths pacemaker vid hennes återbesök. Det är svårt att veta exakt vad det är som har förbättrat henne, AF Suppression eller ökad basfrekvens, säger Johan. Vem det fungerar på är också svårt att veta på förhand, men jag har nyttjat funktionen i olika modeller och jag ser både de det fungerar på och där det inte visar någon skillnad. Jag har sett flera fall där patienterna blivit klart förbättrade och där de väntat på HISablation som kunnat avstyras, berättar Johan. Idag är jag flimmerfri och det är fantastiskt Ruth Eriksson, 75 år bor i villa tillsammans med sin make. Arbetar gör hon fortfarande. Det har bara blivit så att jag har fortsatt, berättar Ruth. Det är inte så betungande arbete för det handlar om telefonförsäljning av allt från brevmärken till matserviser för sveriges dövas riksförbund hade jag min första episod av förmaksflimmer och fick då Lanacrist för att avhjälpa det hela. Sedan höll det sig ganska lugnt fram till 1997 då flimret återkom alltmer och var besvärande berättar Ruth. Sedan blev det bara värre och värre fram till 2002 när jag fick min pacemaker. De sista fem veckorna innan pacemakeroperationen var allra värst. Flimmret gjorde mig begränsad Det var oerhört jobbigt. När jag fick förmaksflimmer blev jag helt orkeslös och eftersom det kom helt oväntat kände jag mig mycket begränsad. Jag kunde inte planera in att göra något speciellt ifall det skulle komma tillbaka. Vid några tillfällen skulle jag elkonverteras, men precis jag kom till sjukhuset slog det tillbaka igen, så det slapp jag, säger Ruth. Min läkare ändrade på mina mediciner och jag fick börja äta Waran. Pacemakerkontroller Det är bra att funktionen finns att man kan testa och utvärdera. Min erfarenhet är också att det verkar dröja en tid Allt ont skyllde jag på Waran. Maten smakade inte gott längre. Till och med kaffet var beskt. Det var dessutom jobbigt att åka på alla kontroller. När man sen började prata med mig om lungvensablation blev jag orolig, men lät mig övertalas. När det väl började bli dags hade mitt flimmer minskat, det var som att det räckte med att hota, berättar Ruth. Idag mår jag förvånansvärt bra, säger Ruth Att ha pacemaker känns som en trygghet eftersom hjärtat även slog väldigt långsamt. Framförallt är min dotter mycket tryggare nu. Jag tänker inte alls på min pacemaker. Jag är lite trött ibland, men det är nog mer åldersrelaterat, säger Ruth som ser väldigt pigg ut. Det är så skönt att slippa äta Waran och nu vågar jag planera att göra saker, som att åka och hälsa på min dotter i Göteborg. Jag vill verkligen säga att jag fått ett mycket bra omhändertagande av sjukvården under alla mina besök i samband med mina flimmerbesvär, avslutar Ruth. innan det ger effekt och jag ser ofta att episoderna av förmaksflimmer blir generellt kortare, säger Johan. AMS i % Antal AMS A B C D E F A B C D E F Pacemakerkontroll A. Pace V. Pace % AMS A % 5% 13% B % 16% 14% C % 27% 15% D % 67% 7% E % 30% 3% F % 26% <1% Automatic Mode Switch (AMS) anger patientens episoder med ofysiologisk hög förmaksfrekvens som vid förmaksflimmer, då pacemakern byter arbetssätt till DDI.

9 Värdefull diagnostik i pacemakern Artikeln skriven av Öl. Stefan Pettersson, Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Pacemakersjuksköterare Johan Lyckström, Ruth Eriksson och Öl. Stefan Pettersson är alla nöjda. I november 2001 träffade jag Ruth första gången. Hon hade då haft ett känt paroxysmalt förmaksflimmer sedan cirka fyra år tillbaka utan någon känd bakomliggande strukturell hjärtsjukdom. Tidigare hade Ruth medicinerat med Sotalol utan effekt varför byte skett till Tambocor oktober Initialt hade Ruth relativt bra effekt av Tambocor, men sommaren 2002 noterade hon åter ökade besvär med flimmerepisoder flera gånger per vecka varför Tambocor sattes ut. Hon fick bibehålla Seloken och sattes in på Waran med tanke på de täta flimmerrecidiven. Cordaronebehandling var inte aktuell då hon hade lätt avvikande thyreoideavärden. Arytmiorsakad svimning Under sommaren 2002 hade Ruth även en svimningsepisod. Det fanns en misstanke att svimningen kunde vara arytmiorsakad, då man noterade episoder med sinusarrest upp mot 3 sekunder under telemetriövervakning. Föreföll således som om hon hade en sjuk sinusknuta med så kallat taky-bradysyndrom. Därefter erhöll Ruth en DDDR pacemaker, St Jude Medical Identity i augusti I samband med pacemakerinläggningen påtalade hon kvarstående besvär med frekventa flimmerepisoder. Hon sattes därför in på Durbis i kombination med Seloken. Vid återbesök efter 6 veckor hade en viss förbättring skett gällande flimmerepisoderna. Pacemakerinställningen justerades med ökad basfrekvens till 70 och AF-supression funktionen aktiverades. Vid mottagningsbesök i maj 2003 hade Ruth kvarstående dagliga flimmerepisoder dock kortare duration jämfört med tidigare. Diskussion fördes då gällande eventuell remiss till Uppsala för lungvensablation. Hon önskade initialt avvakta något men i juli 2003 utfärdades denna remiss. Senare under hösten samma år sker sedan en remarkabel förbättring gällande flimmerepisoderna och Ruth mår då riktigt bra. Vid besök på pacemakermottagningen noteras endast 8 episoder med Mode Switch från början av augusti till slutet av oktober. Avvaktade med lungvensablation Vid besök på arytmisektionen i Uppsala i januari 2004 beslutas om expektans att avstå från lungvensablation då Ruth förbättrats så pass påtagligt. Vid nästa återbesök på pacemakermottagningen i april har hon varit besvärsfri de senaste 6 månaderna och vid avläsning av pacemakern noteras nu endast 4 episoder med Mode Switch. Vid nästa uppföljning i oktober 2004 noteras endast några enstaka minutlånga episoder med förmaksflimmer (Mode Switch) varför Waranbehandlingen avslutas. Fram till återbesöket i maj 2005 när vi träffar henne för denna intervju har hon anamnestiskt varit recidivfri avseende sitt paroxysmala förmaksflimmer. Det som är något anmärkningsvärt med Ruths fall är att det således dröjde cirka ett år efter pacemakerinläggningen (aktivering av AF Suppression) och medicinjusteringen (insättning av Durbis) innan den påtagliga förbättringen skedde gällande hennes besvärliga flimmerepisoder. Det är fantastiskt fascinerande hur hennes flimmer har kunnat avta så pass mycket att vi faktiskt kunnat sätta ut Waran. Det har jag bara varit med om någon gång tidigare. Även om patientens symtom på förmaksflimmer minskar så vet vi ju att många episoder är symtomfria, vilket många gånger bekräftas när vi kontrollerar med bandspelar-ekg. Symtommässigt och diagnostiskt flimmerfri Den diagnostik vi får fram i pacemakern gör att vi kan känna oss säkra på hur mycket flimmerbörda patienten har och styra behandlingen därefter. Om det är medicinering, pacing eller AF Suppression eller en kombination av dessa som avhjälpt hennes flimmer är svårt att säga. Hur som helst är det mycket glädjande att Ruth nu är besvärsfri avseende sina tidigare mycket frekventa flimmerepisoder. 9

10 Vem behöver kardiell resynkroniseringsterapi? Artikeln är skriven av Docent Ronnie Willenheimer vid Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuet MAS i Malmö. Nyligen har man visat att kardiell resynkroniseringsterapi (CRT) i form av behandling med biventrikulär pacemaker ytterst gynnsamt påverkar överlevnad och morbiditet hos patienter med måttligt-uttalat symtomatisk kronisk hjärtsvikt, tydligt nedsatt ejektionsfraktion för vänster kammare och breddökat QRS-komplex. Care-HF studien inkluderade 813 patienter av denna typ och undersökte effekten av CRT som tillägg till optimal farmakologisk behandling, vilket innebar ACE-hämmare hos 95 %, betablockare hos 72 % och spironolakton hos 57 %. Minskad mortalitet Effekterna av CRT på morbiditet och överlevnad var uttalade under 2,5 års medeluppföljningstid. Jämfört med enbart optimal farmakologisk behandling reducerade CRT det primära Figur 1. effektmåttet totalmortalitet eller oplanerad sjukhusinläggning för större kardiovaskulär händelse (se figur 1) med 37 % medan dödligheten reducerades med 36 %. Man såg ingen signifikant skillnad i effekt mellan olika subgrupper. Symtom av hjärtsvikt förbättrades påtagligt av CRT, liksom livskvalitet. Man noterade också betydande förbättring av hjärtats mekaniska arbete, ejektionsfraktion för vänster kammare, hjärtkammarvolymer och läckage i mitralisklaffarna. Komplikationerna var få av proceduren och endast ett dödsfall i vardera gruppen var procedurrelaterat. I en tidigare amerikansk studie, COMPANION, såg man också en övertygande positiv effekt av CRT på kombinerad överlevnad och sjukhusinläggning. Denna studie kunde dock inte visa någon positiv effekt av CRT på överlevnad, vilket man dock såg hos de patienter som behandlades med kombinerad CRT och ICD (intern defibrillator). Nya riktlinjer Den samlade dokumentationen för behandling med CRT är nu sådan att behandlingen måste övervägas hos patienter med kronisk hjärtsvikt och tydligt nedsatt ejektionsfraktion för vänster kammare, vilka trots optimal farmakologisk behandling har hjärtsviktssymtom motsvarande NYHAklass III eller IV, QRS-bredd minst 150 ms eller tecken på kammardyssynkroni vid QRS-bredd ms. Baserat på resultatet av Care-HF beräknar man att, för varje 9 sådana patienter sparar CRT under 2 år 1 liv och 3 sjukhusinläggningar för större kardiovaskulära händelser. De senaste europeiska riktlinjerna för behandling av kronisk hjärtsvikt rekommenderar nu också starkt CRT till patienter av denna kategori, medan kombinerad CRT/ICD har en svagare grad av rekommendation. Vi kan sannolikt vänta oss uppdaterade svenska riktlinjer för behandling av hjärtsvikt kring årsskiftet 2005/06. Det är i dag oklart om patienter utan breddökat QRS-komplex men med tecken på dyssynkroni har nytta av CRT, liksom om patienter med lättare symtom, redan pacemakerbehandlade patienter, samt patienter med förmaksflimmer har det. 10 Care-HF Behovet av CRT i Sverige Det är oklart hur många svenska hjärtsviktspatienter som omfattas av de nya rekommendationerna. Man har gjort uppskattningar som anger att % av samtliga patienter med kronisk hjärtsvikt skulle uppfylla kriterierna för CRT. Enligt en nyligen genomförd studie i öppenvården, torde siffran

11 snarare vara ca 10 % (Gadler, Dagens Medicin 4 maj 2005). Med tanke på att stora framsteg beträffande farmakologisk behandling av hjärtsvikt gjorts alldeles nyligen, är det svårt att beräkna hur stor andel av Sveriges hjärtsviktspatienter med asynkront hjärtarbete som skulle kvarstå i NYHA klass III-IV trots behandling med ACE-hämmare, betablockerare, aldosteronhämmare och angiotensinreceptorblockerare. Dessutom kommer rimligen många av dessa patienter inte att bli aktuella för CRT, till exempel på grund av andra svåra sjukdomar. Om vi utgår från att cirka 5 % av alla hjärtsviktspatienter skulle vara aktuella för CRT, finns det i dag uppskattningsvis patienter i Sverige med behov av CRT, medan det årliga tillskottet skulle vara omkring patienter. Kostnaden för ett biventrikulärt pacemakersystem är i dag cirka kronor och det har en genomsnittlig funktionstid på 7 år. Detta motsvarar 7000 kronor i årskostnad per patient. När väl de befintliga behövande patienterna har erhållt CRT, skulle den årliga kostnaden för att förse nytillskottet av patienter med CRT i så fall bli runt 50 miljoner kronor, vilket motsvarar 2 % av den beräknade totala årskostnaden (ca 2.5 miljarder kronor) för hjärtsviktsvård i Sverige. Vinster ur flera perspektiv Med tanke på att CRT avsevärt reducerar behovet av sjukhusinläggningar görs rimligen också en betydande vinst vad beträffar kostnaderna för sjukhusvård, vilken är den största andelen av totalkostnaden för hjärtsvikt. Eftersom de patienter som är aktuella för CRT också är de som är sjukast och har det största behovet av sjukhusvård, blir priset sannolikt rimligt för minskade symtom, förbättrad fysisk funktion och livskvalitet, samt ett längre liv. Naturligtvis är det dock ännu bättre om orsakerna till hjärtsvikt, det vill säga främst hypertoni och koronarsjukdom, behandlas bättre, så insjuknandet i hjärtsvikt kan reduceras. Kompletta lösningar för framgångsrik CRT Atlas +HF, Frontier II, Quicksite och St. Jude Medicals leveranssystem är delar av en komplett CRT lösning. Dessa är tillverkade för att täcka behoven för snabbare, enklare implantation och god patientvård. Atlas +HF CRT-D Marknadens mest kraftfulla CRT ICD, 36J levererad energi Avancerade Bi-V funktioner Särklass mest flexibla lösningar för DFT management Frontier II CRT-P Tillverkad för att uppnå förbättrad livskvalitet och samtidigt undvika skadliga effekter av RV pacing Resynkronisering utan kompromisser med DDT mode, AMS Base Rate och Negativ AV/PV Hysteres Quicksite elektroder Designad för snabbare och enklare implantation S-formen av den distala tippen för utomordentlig stabilitet 11

12 Kardiovaskulära vårmötet i Malmö Under vårmötet kunde St. Jude Medical visa upp en rad nya produkter och det gavs även möjlighet till simulerade övningar i implantation av sinus coronarius elektrod och kärlförslutning med Angio-Seal. Vår utställningsmonter var välbesökt, inte minst när det bjöds på jubileumstårta då vi firar 10 år med AutoCapture. Vad känner vi Cardiac Resyncronization Therapy (CRT) är ett nytt begrepp för den terapiform man tidigare kallat biventrikulär pacemakerstimulering i en pacemaker eller ICD. Under Kardiovaskulära vårmötet i Malmö maj 2005 genomfördes en undersökning bland deltagarna kring denna behandlingsmetod. Enkäten besvarades av totalt 62 deltagare (30 läkare och 32 sjuksköterskor). Marknadsundersökningen utfördes och sammanställdes på uppdrag av Almagest Pharma. 1. Har du kännedom om CRT Ja Nej Vet ej (biventrikulär pacing) som behandlingsform? Läkare 97% 3% 0% Ssk 94% 6% 0% 2. Ser du CRT som forskningsverk- Forskn Rutin Vet ej samhet eller etablerad rutinbehandling? Läkare 36% 64% 0% Ssk 24% 52% 24% 3. Tycker du att det finns veten- Ja Nej Vet ej skapliga bevis tillräckligt för rutinbehandling? Läkare 41% 18% 41% Ssk 24% 18% 58% 4. Har du erfarenhet av att remit- Ja Nej tera hjärtsviktspatienter eller behandla med CRT? Läkare 71% 29% Ssk 43% 57% VINNARE AV CYKEL UNDER VÅRMÖTET En frågetävling anordnades i vår monter där priset var en cykel. Detta pris vanns av Angelica Guparevski vid pacemakerenheten, Universitetssjukhuset i Lund. Grattis! 5a. Hur ser du på detta Inte Ganska Viktigt Mycket Vet ej behandlingskomple- alls viktigt viktigt ment viktigt Läkare 0% 11% 48% 37% 4% Ssk 0% 17% 50% 25% 8% 5b. Hur ser dina kollegor Inte Ganska Viktigt Mycket Vet ej på din klinik på detta alls viktigt viktigt behandlingskomple- viktigt ment? Läkare 3% 14% 45% 17% 21% Ssk 0% 13% 32% 29% 26% 6. Hur känd är denna behand- Inte Känd Väl Vet ej lingsmodell bland inremit- känd känd terande läkare i er region? Läkare 16% 52% 12% 20% Ssk 4% 50% 21% 25% 12

13 till om CRT? 7. Ser du kliniska vinster med CRT behandling? Om ja, vilka? (Sammanställning av samtliga svar.) Läkare Om resultaten håller minskas behovet av sängplatser. Ja, förbättrad VK-funktion. Bättre QoL. Symtomlindring. Bättre EF. Absolut! Avvaktar! Bättre C.O. Mindre risk för försämring. Ssk Klinisk förbättring av svikt. Ökat välmående hos patienten. Bättre livskvalité. Bättre funktion. Bättre livskvalité. Mindre sjukhusvård. Mindre inläggning. Ökad livskvalité till följd av ökad gångsträcka. Ork. Färre inläggningar. När all medicinsk behandling är uttömd. Istället för transplantation. 8. Vilka kriterier använder du för att uppfylla indikationeer för CRT? Läkare NYHA III-IV trots farmaka. Sedan tecken till dyssynkroni/ asynkroni. Expertråd. Enligt nyligen presenterad studie. Ischemisk hjärtsvikt. Ultraljud. Block och dålig hemodynamik. Ssk Nedsatt vk-funktion och dyssynkroni. 9. Vilken NYHA klass tycker du I II III IV är lämplig för denna be- Läkare 0% 0% 67% 33% handling utöver ovan Ssk 0% 18% 54% 28% nämnda? 10. Hur uppfattar du att Ingen Ganska Bra Mycket patienterna svarar på skillnad bra bra behandlingen? Läkare 5% 22% 68% 5% Ssk 4% 44% 36% 16% 11. Hur utvärderas behandlingen? Gång- EKO QoL Inget test spec. Läkare 20% 57% 17% 6% Ssk 32% 50% 13% 5% 12. Hur många patienter upp >30 skattar du remitterats till Läkare 38% 17% 31% 14% CRT under 2004 från ert Ssk 20% 50% 25% 5% upptagningsområde? 13. Tror du att denna behand- Ja Nej lingsmetod CRT kommer Läkare 96% 4% att öka? Ssk 100% 0% ICD patienter med höga defibrilleringströsklar ICD patienter med höga defibrilleringströsklar (DFTs) i en ICD är en klinisk utmaning. Mark W. Kroll, Ph.D, F.A.C.C höll ett föredrag om DFT Management i samband med vårmötet i Malmö. Mark Kroll berättade ingående hur defibrillering för att återställa cellerna i hjärtat till en normal rytm kan effektiviseras genom att ändra chockvektorn eller förändra chockvågens utseende. Han beskrev vidare hur St. Jude Medicals ICD:er erbjuder en unik möjlighet att omprogrammera och därmed förhindra reoperation och användning av så kallade Subcutaneous Array elektroder. Några kliniska bevis visar att DFTs kan förändras över tid: 16% av patienterna utvecklade en ökning av DFT 10 J inom 2 år 1 9% av patienterna utvecklade DFT 24 J inom 2 månader efter implantation 2 Ökning av amiodaronedoser ökar DFTs hos fler än 60% av patienterna 3 Patienter med högre DFT hade lägre EF, sämre NYHA klass, använde oftare Amiodarone under de senaste 6 veckorna och hade en historik av CABG och föregående ventrikelflimmer 4 SJM Lösningar: Programmerbara val för att hantera höga DFT Programmerbar tilt eller pulsbredd (olika för första och andra fasen) Programmerbar SVC Coil (On/Off) Polaritet (RV som anod eller katod) Mono/Bifasisk chock Chockens vågform med fixed pulsbredd kan reducera defibrilleringströskeln. 1.Tokano T, et al.: Long-term evaluation of the ventricular defibrillation energy requirement. J. Cardiovascular Electrophysiology; September 1998; 9(9): Higgins SL, et al. ICD restudy: results and potential benefit from routine predischarge and 2-month evaluation. PACE February 1998; 21: Pelosi F Jr, et al.: Effect of chronic amiodarone therapy on defibrillation energy requirements in humans. J. of Cardiovascular Electrophysiology; July 2000;11(7): Shukla H. et all: High defibrillation thresholds in transvenous biphasic implantable defibrillators: clinical predictors and prognostic implica tions. PACE; Jan. 2003, 26 (1 Pt 1) p Vet du ungefär vad en biventrikulär pacemaker Läkare 19% 31% 35% 15% kostar (utan elektroder)? Ssk 11% 54% 28% 7% 13

14 Påverkan av kammarpacing Biopace studien BioPace är en kontrollerad enkel-blind, internationell, randomiserad multicenterstudie sponsrad av St. Jude Medical. I Sverige deltar idag fyra kliniker; Akademiska sjukhuset i Uppsala, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset och Växjö lasarett. Bakgrund Kammarstimulering är enda sättet att förebygga svår bradykardi hos patienter med AV-block. Traditionell höger kammarstimulering leder dock till en onormal aktivering av kamrarna. Detta kan leda till elektrisk och mekanisk dyssynkronisering, såsom intra- och interventrikulär dyssynkroni, försämrad LVEF, ökat fyllnadstryck, remodellering och så vidare. Målet med studien Syftet med studien är att undersöka om patienter med klinisk indikation för permanent pacemakerbehandling (där den förväntade stimuleringstiden i kammaren är mer än 65 %), har fördel av biventrikulär stimulering jämfört mot traditionell stimulering i höger kammare genom undvikande av kammardyssynkroni. För att kartlägga effekten jämförs studiegruppen (biventrikulär stimulering) mot en kontrollgrupp (traditionell högerkammarstimulering) avseende mortalitet, livskvalitet och prestationsförmåga (6 MWT). Sekundära mål är att se strukturella och funtionella förändringar av hjärtat. Design Totalt kommer 1200 patienter att inkluderas i studien. I samband med inklusion randomiseras patienterna till biventrikulär stimulering eller högerkammarstimulering. Före implantationen ska vänster kammares storlek mätas och LVEF beräknas. Patienterna följs i fem år. Första året sker tre återbesök därefter en gång per år. Förutom normal pacemakerkontroll utförs ultraljud, livskvalitetstest samt 6 MWT, dessutom görs en NYHAklassificeringen. En värld av möjligheter för reparation av hjärtklaffar INSPIRERAD AV NATUREN RAFFINERAD AV MÄNNISKAN Kvalitet. Tillförlitlighet. Integritet. Med vår snabbt växande portfölj av reparationslösningar bygger St. Jude Medical på ett kvarts sekel av erfarenhet från thoraxkirurgisk expertis för att erbjuda en snabbt expanderande produktlinje från vår nya stela sadelformade ring till perikard patch allt för att tillgodose ett vitt spektra av behov. BESÖK VÅR HEMSIDA 14

15 Tirone David rekonstruerade aortaklaff i Trondheim Professor Tirone David under en av operationerna i Trondheim. St. Jude Medical inviterade professor Tirone David till Trondheim för att lära ut sin teknik på rekonstruktion av aortaklaffar. Tolv norska och två svenska erfarna thoraxkirurger medverkade vid symposiet på St. Elisabeth hjerteklinikk i Trondheim, där operationerna sändes direkt på storbildsskärm. Prof. Tirone David som vanligtvis arbetar i Toronto, har utvecklat en egen metod för att reparera aortaklaffar. Tirone David berättade att redan 1988 började han att använda modellen, men det är först nu på senare tid man känner till långtidsresultaten. I Canada har 400 patienter opererats med metoden, varav 3 stycken har varit misslyckade. Avdelningschef Asbjørn Karevold vid St. Elisabeth berättar att denna metod har fram till idag varit lite utnyttjad i Norge. Det är därför väldigt roligt att de fick anledning att få Tirone David till sjukhuset för att lära ut sin teknik. Årligen opereras cirka 1000 patienter för klaffel i Norge. Professor och överläkare Rune Haaverstad vid Universitetssykehuset i Trondheim menar att det är fall årligen där de kan använda sig av Davids metod. Kräver ingen antikoagulantia Efter rekonstruktion av klaffen är det inte nödvändigt för patienten att ta blodförtunnande läkemedel. Egna klaffar har också en bättre funktion än en konstgjord hjärtklaff och egen vävnad är mer motståndskraftig mot infektioner. Till utbildningsdagen i Trondheim var det planerat för två operationer. Den första operationen var en kvinna på 25 år. Då David började operera och fick se klaffen bedömde han att hennes klaff inte var aktuell för rekonstruktion, vilket uteslöt att genomföra den planlagda proceduren. Han menade att om han rekonstruerade klaffen skulle den unga kvinnan högst sannolikt behöva en ny klaffoperation inom 8-10 år. Den unga kvinnan fick därför en mekanisk klaff. Den andra patienten som var planerad var en man på 24 år med Marfans syndrom, med ett aneurysm i aorta ascendens (ett så kallat valsalva graft). Under rekonstruktionen blev aortaklaffen bevarad, medans aorta ascendens blev ersatt med en tubgraft. På denna patient gjorde David en mycket lyckad rekonstruktion av hans aortaklaff, i tillägg gjorde han en omfattande reparation av mitralisklaffen. Under hela operationen hade alla deltagare möjlighet till tvåvägskommunikation med professor David. Vi hoppas symposiet i Trondheim kan vara ett led i att bygga upp kompetensen av den här typen av operationer i Norge, säger Asbjørn Karevold. St. Jude Medical önskar rikta ett stort tack till St. Elisabeth som på kort tid har fått installerat all nödvändig AV utrustning för att kunna överföra operationerna på stor bildskärm för att kunna genomföra detta symposium. 15

16 Studiegruppen med artikelförfattaren längst till höger. Att skriva NASPExAM är som att bli student på nytt Fram till för ett år sedan var NASPExAM ett okänt begrepp för mig. Namnet beskriver ju innebörden en examen. Med vetskap om NASPE/HRSkongressernas höga ambitioner inom arytmiområdet anade jag svårighetsgraden. Denna examen finns i olika versioner: Special Competency in Cardiac Pacing and Cardioversion Defibrillation för läkare, en motsvarande variant för sköterskor, BMA och tekniker samt en examen i Special Competency in Cardiac Electrophysiology för sköterskor, BMA och tekniker. Den verkar närmast vara ett obligatorium för sköterskor/bma och en yrkesmerit för läkare verksamma i USA. Dags att systematisera kunskaperna Under 2004 berättade Anders Edström vid St. Jude Medical om sin idé att bilda en liten studiegrupp med det uttalade målet att skriva NASPExAM och frågade om jag skulle vilja delta. Det lät svårt och besvärligt. Samtidigt var det länge sedan jag läste in ett stort faktamaterial och handen på hjärtat (!): mina pacemakerkunskaper byggde mest på kokboksknep, goda råd och egna erfarenheter, vilket i och för sig fungerat ganska bra under lång tid. Men var det inte dags att systematisera kunskaperna och äntligen läsa in de elektrofysiologiska grunderna, basal pacemaker- och ICDlära samt alla de där studierna som nämnts under NASPE-sessionerna men som man inte riktigt hade kläm på? Jo, visst var det dags. När erbjudandet kom under september 2004 gick jag till verksamhetschefen och beskrev läget. Var kliniken beredd att satsa för få en mer kompetent pacemakerdoktor? Det gällde lön för 4 kursdagar vid St Judes kontor i Veddesta, 100 timmars inläsningstid och deltagande i examen vid HRS-kongressen i New Orleans maj Ett jakande svar kom utan dröjsmål. Så var det bestämt. Från Barnes & Noble beställdes Ellenbogens Clinical Cardiac Pacing and Defibrillation, second edition. Utgivningsåret 2000 tydde på att den inte kunde vara helt uppdaterad på t ex CRT-området. Det kunde kompenseras med boken Hayes et al: Resynchronization and Defibrillation for Heart Failure, utgiven Vi försågs med mycket material Vi försågs vidare med var sitt exemplar av de ca 35 artiklar som nämns i NASPExAM:s lista över rekommenderad läsning. Omfattningen var allt ifrån elektrodextraktioner till tidiga pacingerfarenheter och vidare fram till de senaste ICD-studierna. ACC/AHA/ NASPE:s guidelines för pacemakeroch ICD-implantationer inte att förglömma! Nu var vi uppe i cirka 1500 textsidor. En så kallad Review Exam med 400 övningsfrågor hade också införskaffats. Räckte det nu? I december 2004 var det dags för första studiedagen i Veddesta. Vi sex gruppdeltagare kände oss som kandidater på nytt när vår kunnige lärare Göran Mathson från St. Jude Medical började gå igenom batterilära, spänning och resistans. För att höja motivationsgraden fick vi dessförinnan en målande examensbeskrivning av den år 2003 godkände tentanden Staffan Stålnacke från Kiruna. Det gällde t ex att vara nykissad, toalettbesök kunde inte rekommenderas på grund av tidspressen med 200 flervalsfrågor på 4,5 timmar. Vad hade jag givit mig in på? Studieträffar i Veddesta Dagarna rusade iväg, arbetet krävde allt som vanligt och kvällsstudierna haltade. Oj, det var redan dags för nästa kursträff. Kvällen innan träffades några av oss på Läkarförbundets gästrum och löste uppgifter i vår Review Exam. Vissa frågor var svåra men vi hade i genomsnitt rätt på 3 frågor av 4. Till Veddesta igen. Dags för studium av röntgenbilder hur ser man t ex att förmakselektroden hamnat i RVOT och vad är Twiddler s syndrom? Snabbt över sedan till lower and upper rate, ventricular and atrial based timing, dual chamber timing och CRT. Det var tid för anmälan till USA. Ett bekräftelsebrev kom med strikta direktiv: Ta med en enkel miniräknare med 16

17 Läkarnas registrering för NASPExAM. högst 5 funktioner samt ett flertal pennor med hårdhet 2. Min miniräknare hade de 4 räknesätten men också % - funktion, rotfunktion samt minne. Skulle den konfiskeras? Dög pennor med beteckningen 2B? Frågorna var många och osäkerheten steg. Kunskaperna börjar sjunka in Vi hade ytterligare 2 träffar i Veddesta och avhandlade ICD-lära samt alla våra frågor. Det kändes att det var dags för den stora inläsningen. Samtidigt insåg vi att vi alla hade börjat få en djupare insikt i ämnet och rörde oss med begrepp som varit okända vid starten. Mina ibland rapsodiska pacemakerkontroller på mottagningen fick plötsligt ett tidigare oanat spektrum av överväganden och differentialdiagnoser. Några veckors inläsning gjorde också stor skillnad. Det gick fortfarande inte att överblicka allt men nog borde chansen att lyckas vara hygglig. Indikationerna var fortfarande en svår detalj. Hur minns man att ett visst tillstånd är en IIb- och inte en IIa-indikation? Skillnaden kan vara hårfin. Så var det dags den 3 maj i New Orleans. Cirka 800 nervösa personer varav 100-talet läkare samlades i foajen till kongresscentrets utställningshall med bord för var och en. Tystnaden var total när examinationen börjat. Det var avgjort svårare frågor än i Rewiew Exam, betydligt fler patientfall med elektrogram och så ont om tid det blev. De 4,5 timmarna rusade iväg och de sista frågorna hann jag inte lösa. Efteråt var vi alla ganska utmattade och i varierande grad pessimistiska över resultatet. Någon säker uppfattning går det inte att ha då frågornas poängsättning är hemlig och godkäntgränsen varierar från år till år. På NASPExAMs internetsidor beskrivs bakgrunden till examens uppkomst. Pacemakers och ICD-dosor handläggs av ett flertal olika yrkeskategorier med varierande bakgrund. Man ville stimulera till ytterligare kunskapsinhämtning och samtidigt ge en möjlighet till certifiering. Europeiska arytmisällskapet inom ESC (EHRA) har nu tagit upp tråden och anordnar sin första ackrediteringsprocedur vid Europacekongressen i Prag juni Kraven är dock högt ställda: utöver godkänd skriftlig examen krävs dokumenterad implantationserfarenhet i form av 70 utförda pacemakeroperationer, 20 ICDoperationer och 10 biventrikulära pacemakeroperationer. Vidare krävs att man följt upp 140 pacemakers, 40 ICD och 20 biventrikulära pacemakers. En kunskapstandard bör finnas Tyvärr medför nog EHRAs ambitiösa krav att endast ett mindre antal svenska läkare kvalificerar sig för deras ackreditering. NASPExAMs svårighetsgrad passar kanske bäst den som söker en utmaning. Men jag tycker frågan om en gemensam kunskapsstandard för pacemaker- och ICD-vården i Sverige är angelägen och uppmanar till debatt! Vilken form ska utbildningen ha t ex godkänd 10-poängsutbildning ad modum Lund? Vems är ansvaret att utbildningen genomförs och finansieras huvudmannens eller produktleverantörernas? Per-Erik Gustafsson Överläkare Hjärtenheten, Gävle Sjukhus 17