LäkemedelsNytt. Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar

Transkript

1 LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Ny stimulans för att följa Kloka Listan Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutade nyligen att vårdgivarnas ansvar för läkemedelskostnaderna ska öka från och med Man vill få ökad följsamhet till Kloka Listan. Den nya modellen innebär, att vårdgivare som följer Kloka Listan ska få del av en mellanskillnad. Ersättningen som betalas ut får användas av kliniken för verksamhets- och kompetensutveckling. Ersättning kommer att erhålles om följsamheten till Kloka Listan ligger på 70 procent eller mer. Beräkningsmodellen är så utformad, att ersättning utgår per receptförskrivet läkemedel multiplicerad med en följ-samhetsfaktor och det spelar alltså ingen roll hur följsamheten varit året innan. Alla med god följsamhet kommer alltså att erhålla ersättning. Den undre gränsen för ersättning kan justeras för vårdgrenar som har speciell typ av verksamhet med liten förskrivning av rekommenderade basläkemedel. Den föreslagna ersättningen är en del av ett större åtgärdspaket som inom några år syftar till att vårdgivarna ska ta ett större ansvar för läkemedelskostnaderna. Det är naturligtvis bra och glädjande, att hög följsamhet till Kloka Listan premieras. Jag vill dock understryka, att läkemedel i Kloka Listan inte rekommenderas på grund av att de är billiga, utan på grund av att de bedömts som de effektivaste och säkraste läkemedlen för patientens bästa. Vi vet också att patienter i dag rör sig mellan olika vårdgivare i länet och det är då naturligtvis en stor fördel att man håller sig till ett begränsat antal säkra och kostnadseffektiva läkemedel. Samma fördel fås för patienter som förflyttas från sluten vård till öppenvård. Det finns många fördelar med att använda Kloka Listan! Sigurd Vitols Ordf NÖLK Innehåll Kalendarium NÖLK och Kalendarium NVLK... 2 Interaktion mellan P-piller och tetracyliner risk endast för ett fåtal... 3 Icke selektiva NSAID-preparat och hjärt-kärlbiverkningar vad säger EMEA?... 4 LYRICA en luring?... 5 KLOKA LISTAN med slutenvårdstillägg ett nytt arbetsverktyg för hela Karolinska Universitetssjukhuset... 6

2 Kalendarium Nordöstra läkemedelskommittén Onsdag 5/10 Kurs i psykofarmakologi: Etnofarmakologi och sociokulturella perspektiv. Aulan, DS. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, Psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. Torsdag 6/10 Temamöte Äldre och läkemedel. Kevinge golfklubb. Målgrupp: Läkare. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs buffé Fax: eller e-post: Kerstin.Palmquist-Munck@karolinska.se föreläsn Onsdag 12/10 Kurs i psykofarmakologi: Antidepressiva. Föreläsningssalen FoUU-sektionen Psyk. DS, hus 38, plan 1. Målgrupp Läkare Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, DS. Onsdag 12/10 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Hypertoni. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin i NÖSO. Onsdag 19/10 Kurs i psykofarmakologi: Behandling av ångestsyndrom. Aulan DS. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. Fredag 21/10 Diabetesfoten ur infektionsläkarens perspektiv. Gäddan och Strömmingen, Norrtälje sjukhus. Målgrupp: Läkare Onsdag 26/10 Kurs i psykofarmakologi: Transmittorsystem och antipsykosläkemedel. Aulan, DS. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. Onsdag 26/10 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Stroke och synkope. Sfärenkonferensen, Danderyd kl Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. Onsdag 2/11 Kurs i psykofarmakologi: Placebo. Aulan, DS. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Daneryds sjukhus. Onsdag 9/11 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Endokrinologi förutom diabetes. Sfärenkonferensen, Danderyd Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. Torsdag 10/11 Temamöte: Läkemedelsbehandling inom hjärt-kärlsjukdom ur ett genusperspektiv. Kevinge golfklubb. Målgrupp: Läkare buffé Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. Fax: eller e-post: Kerstin.Palmquist-Munck@karolinska.se föreläsn Onsdag 16/11 Kurs i psykofarmakologi: Farmakogenetik och interaktioner. Aulan, DS. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. Onsdag 23/11 Kurs i psykofarmakologi: Behandling av äldre. Aulan, DS. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. Onsdag 23/11 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Röntga rätt och lagom. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. Onsdag 30/11 Kurs i psykofarmakologi: Optimal användning av antipsykotiska läkemedel. Aulan, DS. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. Fredag 2/12 Smärtbehandling. Gäddan och Strömmingen, Norrtälje sjukhus. Målgrupp: Läkare Onsdag 7/12 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Exotiska och aktuella infektioner. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. Torsdag 8/12 Temamöte: Behandling av hjärtsvikt: Nya rön. Kevinge golfklubb. Målgrupp: Läkare. Särskild inbjudan kommer buffé Förhandsanmälan krävs. Fax: eller e-post: Kerstin.Palmquist-Munck@karolinska.se föreläsn Torsdag 8/12 Kurs i psykofarmakologi: Att bruka mediciner i sin återhämtning. Etik och läkemedelsforskning. Avslutning, utvärdering. Kevinge lunch golfklubb. Målgrupp: Läkare. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se föreläsn FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus avslutn Kalendarium Nordvästra läkemedelskommittén Tisdag 4/10 Luftvägsinhalatorer. Läkemedelsnytt med lunch i KS matsal. Tisdag 25/10 Smärttema. Läkemedelsnytt med lunch i KS matsal. Torsdag 27/10 Tuberkulos. Torsdagsseminarium i CMM (bredvid blodgivarcentralen), KS. Anordnas av terapigruppen infektion Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs Tisdg 1/11 Hjärtsvikt. Läkemedelsnytt med lunch i KS matsal. Torsdag 10/11 Smärtbehandling. Distriktsläkarutbildning, för ordinarie distriktsläkare inom NVSO Tisdag 15/11 Smärtbehandling. Distriktsläkarutbildning, för ordinarie distriktsläkare inom NVSO Torsdag 24/11 KOL-behandling. Torsdagsseminarium i CMM (bredvid blodgivarcentralen), KS. Anordnas av terapigruppen astma-allergi. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs Tisdag 6/12 Hudtema. Läkemedelsnytt med lunch i KS matsal. 2

3 Har du frågor om läkemedel? RING KaroLic Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Klinisk Farmakologi, Karolinska apoteket, fax: fax: e-post: e-post: Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel Interaktion mellan P-piller och tetracyliner risk endast för ett fåtal Fråga: Hur stor är risken för graviditet vid samtidig användning av p-piller och tetracyklinpreparat? Svar:Vid en genomgång av litteraturen kan man konstatera att det finns risk för försämrad effekt av p-piller innehållande östrogen vid samtidig antibiotikabehandling, även om risken måste betraktas som liten. Tetracykliner, amoxicillin och ampicillin är mest frekvent rapporterade i dessa sammanhang, men är också några av de mest förskrivna antibakteriella preparaten. Den stipulerade mekanismen för interaktionen är minskad bakteriell hydrolys av östrogenkonjugat i tarmen och därmed minskad enterohepatisk recirkulation och lägre plasmanivåer. Detta har dock inte säkert kunnat verifieras i studier och mekanismen anses fortfarande oklar. Möjligen kan antibiotikaassocierade diarréer bidra till minskat upptag av p-pillret. Ett 30-tal fallrapporter finns (globalt) där kvinnor blivit gravida under behandling med p-piller och tetracykliner. Fem fall finns rapporterade i WHOs biverkningsdatabas mellan 1979 och 1989, doser oklara. Ingenting finns rapporterat i den svenska biverkningsdatabasen SWEDIS. Enligt ett standardverk i farmakologi är informationen om denna misstänkta interaktion delvis anekdotisk, även om någon författare rapporterat en 6-faldigt ökad risk för graviditet. I en retrospektiv studie från 1997 studerades 356 patienter som tidigare stått på samtidig behandling med peroralt antibiotika (tetracykliner, penicilliner, cefalosporin) och p-piller. Ingen statistiskt säkerställd skillnad noterades i antalet oönskade graviditeter jämfört med kontrollerna. I en studie från 2001 har man granskat 167 mindre studier som på något sätt utvärderat effekten av p-piller och/eller p-pillrets farmakokinetik, hos kvinnor under antibiotikabehandling. I de poolade resultaten kunde man inte fastslå någon ökad frekvens oönskade graviditeter jämfört med förväntad frekvens. Inte heller kunde man se någon statistiskt säkerställd påverkan av antibiotika på p-pillrets farmakokinetik, det vill säga man kunde inte påvisa förändringar i till exempel plasmakoncentration av etinyloestradiol. Däremot såg man enligt författarna stora förändringar av plasmakoncentrationen av etinyloestradiol hos enstaka individer under behandling med antibiotika (exempelvis tetracyklin). Det är således tänkbart att enstaka kvinnor sjunker under kritisk nivå av östrogen och därmed får ägglossning eller oregelbundna blödningar. Risken för detta är större ju lägre halt av etinyloestradiol p-pillret innehåller. I en studie av metabolismen av etinyloestradiol hos kvinnor (n=8) kunde man identifiera en individ där den enterohepatiska cirkulationen av substansen var omfattande och levermetabolismen via CYP systemet liten. Interindividuella skillnader som denna, i metabolismen av p-piller, kan ge en teoretisk bakgrund till att vissa individer är känsligare för interaktion med antibiotika. forts nästa sida 3

4 I klinisk praxis är det omöjligt att urskilja individer som är i riskzonen för en försämrad p-pillereffekt i samband med antibiotikabehandling, men förekomst av mellanblödningar kan vara en fingervisning om att östrogenhalten är för låg. Tillfälligt extraskydd bör övervägas vid kombinationsbehandling med p-piller och antibiotika. Sammanfattning Frekvensen av oönskade graviditeter vid kombinerad p-piller- och tetracyklinbehandling har ej visats skilja sig från förväntad frekvens i större material. Det finns dock ett flertal fallrapporter om oönskade graviditeter hos kvinnor med samtidig p-piller och tetracyklinbehandling. Möjligen kan interindividuella skillnader i metabolismen av etinyloestradiol förklara att vissa individer är känsliga för denna interaktion. Att urskilja predisponerade individer är omöjligt i klinisk praxis och tillfällig kompletterande antikonceptionsmetod bör därför övervägas till alla vid samtidig behandling med p-piller av kombinationstyp och antibiotika. Pauline Raaschou, Sigurd Vitols Klinisk Farmakologi, Solna Icke selektiva NSAIDpreparat och hjärtkärlbiverkningar vad säger EMEA? I kölvattnet till det senaste årets debatt kring coxiberna har den europeiska läkemedelsmyndigheten EMEA utvärderat de icke-selektiva antiinflammatoriska smärtstillande läkemedlen diklofenak, etodolak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, meloxikam, nabumeton, naproxen och nimesulid avseende hjärt-kärlbiverkningar. (Av dessa preparat finns diklofenak, ibuprofen och naproxen på 2005 års Kloka Lista.) EMEA rekommenderar utifrån denna genomgång, i motsats till vad som skedde för coxiberna, ingen förändring av de icke-selektiva NSAID-preparatens användning. Däremot betonas vikten av att använda lägsta effektiva dos under den kortaste tid som behövs. EMEAs pressmeddelande från finns i sin helhet på och svensk översättning finns på Genomgången av risken för blodpropp, framförallt hjärtinfarkt och slaganfall, har gjorts av EMEAs vetenskapliga kommitté för humanläkemedel (CHMP), och omfattar kliniska studier och epidemiologiska undersökningar. Senare i höst väntas CHMP kunna ge en mer övergripande syn på de icke-selektiva NSAIDpreparatens säkerhetsaspekter, när kommittén även kommer att ha slutfört sin genomgång av dokumentationen om mag-tarmbiverkningar och allvarliga hudbiverkningar. Eva Wikström Jonsson Klinisk Farmakologi Solna 4

5 LYRICA en luring? LYRICA (pregabalin) jämnare upptag men samma effekt som gabapentin? Patentet för gabapentin har gått ut och under hösten 2004 lanserades Lyrica som en vidareutveckling av gabapentin. Lyrica (pregabalin) är till sin struktur likt den inhibitoriska aminosyran GABA. Man har identifierat en kalciumkanal som bland annat är involverad i utvecklingen av neuropatiska smärtsymtom. Såväl pregabalin som gabapentin binder till denna kanal och det är möjligt att denna egenskap står för den analgetiska effekten vid neuropati. Den stora skillnaden mellan dessa preparat är, att upptaget av pregabalin är mera förutsägbart eftersom upptaget av gabapentin kunde mättas och detta hade som följd, att en dosökning inte alltid resulterar i en högre plasmakoncentration. Pregabalin tas upp på ett något annat sätt och detta skulle kunna vara en fördel. En patient med neuropatisk smärta är dock inte så intresserad av upptaget, utan mer av effekten. Ett vedertaget effektmått på analgetika är andelen patienter som får en mer än 50 %-ig smärtreduktion. Tyvärr saknas kliniska prövningar, som direkt jämför gabapentin med pregabalin, vilket hade varit det naturliga. I stället får vi nöja oss med att jämföra olika prövningar som är gjorda med liknande metodik. Vid smärtsam diabetesneuropati jämfördes 300 och 600 mg pregabalin med placebo (Lesser et al., 2004) och i en liknande patientpopulation jämfördes gabapentin mg mot placebo (Backonja et al. 1998). Andelen patienter som upplevde mer än 50 %-ig smärtlindring var nästan exakt lika i såväl pregabalingruppen, (46 48 %) som i gabapentingruppen (47 %). Andelen patienter som svarade på placebo var 20 % i gabapentinstudien och 18 % i pregabalinstudien. En aspekt som gör det svårt att utvärdera huruvida pregabalin är bättre än gabapentin är att patienter som inte hade svarat på gabapentin i dosering överstigande 1200 mg/dag i ett tidigare skede exkluderades från pregabalinstudien. Postherpetisk neuralgi är en annan indikation för såväl pregabalin som gabapentin. Även här saknas direkta jämförande studier. Däremot föreligger placebokontrollerade studier med åtta veckors duration som jämförde pregabalin med placebo och andra studier som jämförde gabapentin med placebo. Andelen patienter som erhöll en mer än 50 %- ig smärtlindring med pregabalin låg mellan 26 och 50 %. Motsvarande andel i placebogruppen låg mellan 10 och 20 %. Avseende studier med gabapentin så låg andelen patienter som fick mer än 50 %-ig smärtlindring med gabapentin mellan 29 Diabetes neuropati Andel >50 % smärtlindring NNT Pregabalin 300 mg 46 % 3.6 Lesser 2004 Pregabalin 600 mg 48 % 3.3 (5 v) Placebo 18 % Pregabalin 300 mg 40 % 4.0 Rosenstock 2004 Placebo 15 % (8 v) Gabapentin 47 % 3.7 Backonja mg (8 v) Placebo 20 % Postherpetisk neuralgi Andel >50 % smärtlindring NNT Pregabalin 150 mg 26 % 6.3 Sabatowski 2004 Pregabalin 300 mg 28 % 5.6 (8 v) Placebo 10 % Pregabalin 300 mg 50 % 3.3 Dworkin 2003 Placebo 20 % (8 v) Gabapentin 29 % 5.9 Rowbotham mg (8 v) Placebo 12 % Gabapentin 1800 mg 32 % 5.6 Rice 2004 Gabapentin 2400 mg 34 % 5.0 (7 v) Placebo 14 % NNT = number needed to treat och 34 %. Siffran för placebogrupperna låg mellan 12 och 14 %. Återigen är siffrorna mellan de gabapentinbehandlade patienterna och de pregabalinbehandlade väldigt lika varandra. Även i dessa studier hade man exkluderat patienter som inte fått en smärtlindring med gabapentin i en dosering överstigande 1200 mg/dag. Sammanfattningsvis kan man säga att pregabalin (Lyrica) har en effekt på smärta vid diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi som är bättre än placebo. Det saknas direkta jämförande studier med gabapentin, men effektstorleken i liknande studier med gabapentin är i samma storleksordning som för pregabalin. Således saknas bevis för att pregabalin skulle vara bättre än gabapentin vid diabetesneuropati eller postherpetisk neuralgi. Carl-Olav Stiller, Klinisk farmakologi, Karolinska Solna 5

6 KLOKA LISTAN med slutenvårdstillägg ett nytt arbetsverktyg för hela Karolinska Universitetssjukhuset LäkemedelsNytt har träffat Carl-Olav Stiller, klinisk farmakolog på Karolinska, Solna med många uppdrag inom både LÄKSAK och Nordvästra Läkemedelskommittén. Carl-Olav är bland annat ordförande i Kloka Listan-utskottet och har därmed varit engagerad i arbetet med versionen Kloka Listan inklusive slutenvårdstillägg för Karolinska Universitetssjukhuset. KLOKA LISTAN 2005 Kloka Listan. För att markera skillnaderna är tillläggen för Karolinska särskilt markerade. Slutenvårdstillägget innehåller också bland annat förslag till spädningsschema för antibiotika samt rekommendationer för postoperativ smärtbehandling. Inför 2006 finns planer på att en landstingsövergripande Klok Lista med slutenvårdstillägg ska produceras, berättar Carl-Olav Stiller och poängterar avslutningsvis, vikten av att användarna av denna nya version av Kloka Listan bidrar med synpunkter och att det finns intresserade doktorer på varje klinik som engagerar sig i läkemedelsfrågorna först då blir en sådan här lista betydelsefull. Maria Samuelsson-Almén LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf Nordöstra Läkemedelskommittén Klinisk Farmakologi Karolinska, Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN, informationsläkare Nordvästra Läkemedelskommittén, Borgmästarvillan Stockholm tel: maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Den här utökade versionen av Kloka Listan innehåller förutom de preparat som finns på den vanliga Kloka Listan 2005, även preparat som ansvariga vid Karolinska Universitetssjukhusets kliniker anser vara värdefulla inom slutenvården på sjukhuset. Valet av preparat i slutenvårdstillägget baseras i stor utsträckning på den lista som fanns på Huddinge sjukhus före sammanslagningen, men nytt för denna version är att rekommendationerna förankrats hos expertgrupperna inom LÄKSAK, berättar Carl-Olav Stiller. Men till skillnad mot den vanliga Kloka Listan har preparaten, som finns upptagna inom slutenvårdstillägget inte genomgått samma kritiska granskning. Motiven för valen finns inte heller tillgängliga på samma sätt som för de preparat som rekommenderas i vanliga Kloka Listan, påpekar Carl-Olav Stiller och menar att det är önskvärt med samma transparens för bakgrunden till valet av slutenvårdspreparat i tillägget, som för den vanliga Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog KERSTIN LINDKVIST, allmänläkare LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker MARIANNE YNGEN, klin farmakolog EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel , fax michael.carlsson@sll.se Läkemedelsnytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information Stockholms läns landsting 6