Depressionsmöte på Danderyds sjukhus

Transkript

1 Information om läkemedel från Nordöstra läkemedelskommittén Depressionsmöte på Danderyds sjukhus Nr Av Sigurd Vitols, Klinisk farmakolog, Sekreterare i Nordöstra läkemedelskommittén En sammanfattande rapport Tisdagen den 12 januari 1999 hölls ett depressionsmöte på Danderyds sjukhus arrangerat av Nordöstra läkemedelskommittén. Mötet hade samlat ett femtiotal åhörare inom psykiatri, allmänmedicin och geriatrik. Föreläsare var Maia Alvariza psykiatriska kliniken DS, Tommie Lundberg, chefläkare och ordförande i läkemedelskommittén, Per Wändell, läkemedelskommitténs informationsläkare och Sigurd Vitols, läkemedelskommitténs sekreterare, klinisk farmakologi KS/DS. Antidepressiva läkemedel förskrivs till stora belopp i NÖSO. Cipramil (Citalopram) ligger kostnadsmässigt på andra plats efter Losec och förskrevs under de första 11 månaderna 1998 för sammanlagt 8,8 miljoner kronor i NÖSO. Viktiga frågor Överförskrivs/underförskrivs antidepressiva speciellt SSRI-medel? Är de betydligt dyrare SSRI-preparaten bättre än de "gamla" tricykliska medlen (TCA) - dvs har de bättre antidepressiv effekt och/eller mindre biverkningar? Är Cipramil bättre än andra SSRI-preparat? Varför har Cipramil fått så stor användning? Hur är effekten av antidepressiva vid lindrigare depressioner? Vilka patienter söker allmänläkare för depression och hur är den antidepressiva effekten hos dessa patientkategorier? Hur lång är optimal behandlingstid? Vinner man något på att behandla i 6 månader i stället för 3 månader? Viktiga fakta De flesta studier med antidepressiva läkemedel är gjorda på patienter som rekryterats från psykiatriska klinikers öppenvårdsmottagningar eller inneliggande patienter. På inneliggande patienter med svår depression har, enligt flera välgjorda studier, TCA bättre antidepressiv effekt än SSRI-preparat. Exempelvis var klomipramin bättre än paroxetin och citalopram vid svår depression. Flera studier på öppenvårdspatienter inom psykiatrin med citalopram har inte visat någon signifikant effekt utöver placebo vid dosen 20 mg/dygn. Jämförelser mellan olika SSRI-preparat och mellan SSRI och TCA har inte visat någon övertygande fördel för något preparat. Men studierna är ofta små vilket innebär att mindre skillnader i effekt är svåra att upptäcka. Vid studier på öppenvårdspatienter får man i den "typiska" SSRI-studien en placeborespons på ca 30-40% och med aktivt läkemedel fås respons hos ca 50%.

2 SSRI-preparat har inte säkert mindre biverkningar än TCA. Biverkningsspektrat är däremot annorlunda. TCA har mer obstipation, muntorrhet och ortostatiska reaktioner medan SSRI har mer illamående, diarré, oro, sömnbesvär och sexuella biverkningar. Enligt stora metaanalyser föreligger ingen signifikant skillnad mellan SSRI-preparat och TCA i andel patienter med behandlingsavbrott. De allra nyaste antidepressiva preparaten såsom venlafaxin (Efexor), reboxetin (Edronax) och mirtazapin (Remeron) har inte heller några övertygande dokumenterade fördelar. Man bör använda plasmakoncentrationsbetämningar och styra behandlingen med TCA för att snabbare få en optimal effekt och minimera biverkningar. SSRI-preparaten citolopram och fluoxetin kan också monitoreras men här saknas "riktområde". Analys är av värde vid utebliven effekt och för kontroll av compliance. Kommande studier inom primärvården Såsom framgår är flera av de inledande frågorna obesvarade. En studie av behandling av depressioner inom primärvården planeras därför och inleds inom kort. Studien är ett samarbetsprojekt mellan de Nordvästra och Nordöstra läkemedelskommittéerna och syftar till att belysa depression i primärvården och besvara några av ovanstående frågor. Den primära frågeställningen är att jämföra behandlingseffekten av citalopram med klomipramin. Biverkningar och livskvalité kommer att registreras. Studien består av flera armar och bl a kommer värdet av s k skärpt handläggning i form av striktare diagnossättning enligt DSM-IV och skattning av depressionens svårighetsgrad att undersökas och jämföras med "sedvanlig handläggning". Vidare kommer värdet av terapistyrning med plasmakoncentrationsbestämningar av ciatalopram och klomipramin att undersökas. Husläkarna har alltså möjlighet att med sitt deltagande bidraga med viktig kunskap om behandling av depression inom primärvården. Inbjudan till ett lanseringsmöte skickas ut inom kort. Orudis Gel - Plats i terapin? Sigurd Vitols, klinisk farmakolog, sekreterare i Nordöstra läkemedelskommittén Indikation: Lokala lätta - måttliga smärttillstånd vid idrottsskador Dyrare än konventionell terapi - Paracetamol och orala NSAIDs Behandling max en vecka - risk för kontaktdermatit Orudis gel är ett NSAID-preparat (ketoprofen) för lokal applikation. Farmakokinetiska studier har visat flera tiotal gånger lägre plasmanivåer vid upprepad lokal administrering jämfört med peroral engångsdos. Biotillgängligheten har uppskattats till ungefär 5 % av den som uppnås vid peroral tillförsel. Koncentrationen i synovialvätskan var också låg, däremot var vävnadsnivåerna i knäled av samma storleksordning som efter peroral administrering. Jämförande studier I jämförande studier mot placebo har analgetisk effekt huvudsakligen dokumenterats i studier av akuta (< 1 vecka), lindriga muskel- och ledskador, som uppkommit vid t ex idrottsutövning. Den genomsnittliga responsfrekvensen för lokalt applicerat ketoprofen var 74% jämfört med 36% för placebo i en metaanalys av 9 studier (BMJ, 316, , 1998). Detta motsvarar ett "number needed to treat" (= det antal patienter som måste behandlas för att uppnå en respons utöver placebo) på 2,6 - vilket anges vara i samma storleksordning som vid behandling av måttlig smärta med orala analgetika. Metaanalyser bör dock tolkas med viss försiktighet eftersom s k "publication bias" kan föreligga, vilket innebär att negativa studier publiceras i mindre omfattning. Jämförande studier mellan ketoprofen i gelform och paracetamol eller orala NSAIDpreparat saknas. Inga systembiverkningar rapporterade Gelen har inte rapporterats ge mer systembiverkningar än placebo. Avsaknaden av systembiverkningar hos gelen är för vissa patienter en klar fördel. Däremot förefaller risken för kontaktdermatit öka betydligt om behandlingstiden är mer än en vecka.

3 betydligt om behandlingstiden är mer än en vecka. Orudis gel såldes för ca kronor till befolkningen i NÖSO under EAMA Network meeting Rapport av Inger Odén, bitr överläkare, Geriatriska kliniken, Danderyds sjukhus. EAMA European Academy for medicine of ageing, arrangerade i september 1998 ett möte samtidigt som EAMA s andra utbildningsprogram inom Geriatrik/Gerontologi omfattande totalt 4 veckor, avslutades. Många deltagare kom till Sion i Schweiz Utbildningen liksom mötet arrangerades vid Kurt Bösch Institutet i Sion i Schweiz. Förutom ett 40-tal kursdeltagare deltog geriatriker från olika länder i Europa som tidigare deltagit i EAMA s utbildningsprogram samt inbjudna föredragshållare. Easy Care snabb skattning av äldres hälsa Ett flertal studier presenterades, bl a Easy Care, Elderly assessment system (Dr B Bien). Easy Care är ett frågeformulär för snabb (15 min) skattning av äldres fysiska, mentala och sociala hälsa. Det har utarbetats för att ge en allmän bild av individens behov och är fokuserat mer på livskvalitet än sjukdom. Easy Care-formuläret har utarbetats av deltagare från ett flertal länder i Europa (med EU-bidrag); från Sverge har Annika Sunkler från Göteborg deltagit. Easy Care är framtaget framför allt för primärvården och kommunens omvårdnadsansvariga och kan användas för skattning av vårdbehov individuellt eller inom en befolkningsgrupp. Easy Care kan också användas som ett utvärderingsinstrument. Erfarenhet från en sårvårdsenhet i Paris Behövs speciella enheter för vård av patienter med svåra trycksår eller andra kroniska svårläkta sår hos geriatriska patienter? En presentation av erfarenheter från samt organisation av en sårvårdsenhet i Paris gjordes (Dr S Meamue). En sådan enhet där geriatriker, dermatolog, algolog och kirurg samarbetar med dietist och sjuksköterskor med särskild kompetens inom sårvård kräver ett stort populationsunderlag, men kan då vara av stort värde för intensivbehandling och för utveckling av sårvårdsprogram. Åldrandet inför år 2000 National Institute on Ageings (USA) egen forskningsinriktning inför 2000-talet presenterades (T Wetle): att reducera handikapp (disability) att förlänga de friska åren att bemästra Alzheimers sjukdom Det här är de tre huvudmålen inför nästa århundrade. Att förhindra fall och frakturer, förstå och därmed motverka uppkomsten av osteoporos samt att förbättra den kardiovaskulära hälsan är viktigt för att reducera handikapp. När det gäller att förlänga de friska åren betonades vikten av genetisk forskning kring friskt åldrande, kalorirestriktion och vikten av att finna och befrämja hälsosamma livsstilsmönster. Alzheimers sjukdom är svårt handikappande för de drabbade. En ökad risk för vänsterkammardysfunktion hos patienter med sannolik Alzheimers sjukdom med APOE4 allele presenterades i en studie (Dr T van der Cammen). Alzheimers sjukdom är också i hög grad de anhörigas sjukdom. Stöd till anhöriga till Alzheimer-sjuka Belastningen på anhöriga till Alzheimer-sjuka är stor och vikten av psykologiskt och praktiskt stöd till anhöriga betonades (Dr P Thomas); att stödja anhöriga till Alzheimer-sjuka har också visat sig kunna fördröja institutionsboende med upp till 1 år. Nytt kombinationspreparat för behandling av migrän!? Av Kerstin Eriksson, informationsapotekare och Per Wändell, informationsläkare Det nya läkemedlet Migpriv är ett kombinationspreparat av ASA och metoklopramid (Primperan). Kombinationer av ASA och metoklopramid kan i effekt jämföras med peroralt sumatriptan (Imigran). Effekterna av den kombination som föreligger i Migpriv beskrivs i Lancet 346, (1995).

4 Migpriv beskrivs i Lancet 346, (1995). Hur skall preparaten användas? Skall man använda Migpriv eller ett ASA preparat och Primperan var för sig? Det som framhålls i reklamen för Migpriv är att det är lika effektivt som Imigran och mycket billigare. Observera att kostnader per dos för Migpriv är 18,70 kr. Det är billigare än Imigran och övriga läkemedel av triptantyp, som kostar från 50 kr och uppåt per dos. Dock bör särskilt noteras att kombinationen ASA och Primperan kostar ca 2-3 kr per dos och således är mycket billigare än både Migpriv och Imigran. Förslag till terapitrappa 1. Perifert verkande analgetika inkl NSAID (Alvedon, Ipren, Naproxen Astra, Treo) 2. ASA + metoklopramid (Primperan) 3. Ergotaminpreparat (Cafergot) 4. Sumatriptan (Imigran). OBS! Dokumentationen är övertygande att 50 mg räcker för de flesta patienter. Information om Xenical (orlistat) Ur läkemedelsverkets monografi för Xenical: Xenical innehåller som aktiv substans orlistat. Godkänd indikation är behandling av övervikt (BMI 30 eller BMI 28 samt andra riskfaktorer). Effekten utövas lokalt genom att lipaser i tarmen hämmas varigenom nedbrytningen av triglycerider minskar och absorptionen av fett minskar. I omfattande kliniska studier har visats att skillnaden i responsfrekvens (viktnedgång >10% av kroppsvikten) mellan placebobehandling och orlistatbehandling är 12% efter ett års behandling. Genomsnittlig viktnedgång efter ett års behandling jämfört med placebo var 3,2 kg. Avföringsrubbningar förkommer hos cirka 20% av patienterna under det första behandlingsåret och ca 4% under det andra. Behandling med orlistat bör inte ges under mer än två år innan ytterligare data finns tillgängliga. Läkemedelsverkets värdering: Orlistat har blygsamma effekter i allmänhet och kan medföra påtagliga gastrointestinala biverkningar. Endast en begränsad andel av överviktiga personer svarar på behandlingen med kliniskt relevant viktnedgång.

5 för Danderyds sjukhus, NÖSO, Norrtälje läkemedelsgrupp och Norrtälje sjukhus