LäkemedelsNytt. Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar. Äldre och läkemedel - kommittéerna satsar

Transkript

1 LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Äldre och läkemedel - kommittéerna satsar När Sveriges läkemedelskommittéers ordförandekollegium (LOK) sammanträdde i april beslutade vi att genomföra landsomfattande aktiviteter i syfte att förbättra kvaliteten på de äldres läkemedelsbehandling. Omkring 95 procent av alla som är 80 år eller äldre behandlas med läkemedel och använder i genomsnitt 4-5 läkemedel per dag. I kommunernas särskilda boenden använder de äldre genomsnittligt tio olika läkemedel per person varje dag. LOK konstaterade på sammanträdet att övermedicinering av individer i hög ålder har särskilda risker eftersom det naturliga åldrandet medför att man generellt sett tål läkemedel sämre. Bland dem som bor kvar hemma vid hög ålder är å andra sidan underanvändning av läkemedel ofta ett problem. Socialstyrelsen har visat, att det föreligger betydande kvalitetsbrister i läkemedelsbehandlingen av äldre. Bristerna består bland annat av oklara indikationer och bristfällig uppföljning, som innebär särskilda risker för äldre personer. Från och med hösten 2005 kommer läkemedelskommittéerna att försöka medverka till, att Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer får genomslag i vården vid läkemedelsbehandling av äldre. Vidare kommer läkemedelskommittéerna att påtala strukturella brister, som försvårar adekvat uppföljning och kontroll av läkemedelsbehandlingen i vården av äldre. Läkemedelskommittéerna kommer även att föreslå åtgärder som kan skapa utrymme för en regelbunden kvalitetsuppföljning av läkemedelsanvändningen. Nordvästra läkemedelskommittén har inlett sin satsning genom att utse Solnas medicinskt ansvariga sjuksköterska, till ledamot i kommittén och har börjat planera höstens nya utbildnings- och informationsinsatser, med inriktning på äldre och läkemedel. Rolf Tryselius, ordf NVLK Hur förbättrar vi läkemedelsbehandlingen hos äldre? I mars i år publicerades en artkel i BMJ (1) om effekterna av att försöka förbättra följsamheten till läkemedelsanvändningen genom hembesök av apotekare efter sjukhusvistelse. Undersökningen gällde äldre människor över 80 år, en grupp som ofta behandlas med många läkemedel. Uppgiften för apotekaren var att utbilda patienten och/eller eventuell anhörig, så att förståelsen för vad läkemedlet gör för nytta och hur det ska användas ökade. Apotekaren hade också i uppgift att avlägsna mediciner som inte längre skulle användas från bostaden. I uppdraget ingick vidare, att ta kontakt med patientens allmänläkare för att informera om interaktionsrisk mellan aktuella läkemedel och om eventuellt ogynnsamma effekter av de aktuella läkemedlen noterats. Den lokale apotekaren kontaktades också om patienten behövde någon form av hjälpmedel för att förbättra compliance. Hembesök gjordes inom två veckor efter utskrivning från sjukhus och efter 8 veckor. I studien inkluderades 872 patienter. Hälften fick hembesök, hälften skrev ut enligt vanliga rutiner. Resultatet blev något förvånande då en signifikant större andel av patienter som fått hembesök behövde återinläggas på sjukhus eller få hembesök av sin allmänläkare (234) inom en 6-månadersperiod jämfört med dem som inte hade fått tillgång till tjänsten (178). Något färre dödsfall inträffade i interventionsgruppen, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Inte heller skillnaden i livskvalitet var signifikant, även om det här fanns en viss positiv trend i kontrollgruppen. Författarna diskuterar detta oväntade resultat. En förklaring kan vara att apotekarna fått patienterna att bättre förstå sina symtom och därför kunnat söka sjukvård tidigare, en hypotes som till viss del stöds av att det sågs något färre dödsfall i interventionsgruppen. En annan förklaring kan vara att apotekarna lyckats få patienterna att ta sina mediciner mer noggrant. Då många har ett flertal läkemedel kan detta ge upphov till polyfarmacieffekter med iatrogena symtom och sjuklighet som inte tidigare visat sig.

2 Den tredje hypotesen författarna diskuterar är att ytterligare en persons inblandning i en gammal människas vardag kan vara förvirrande och ångestskapande och istället bidra till en ökad osäkerhet runt medicineringen. I det livskvalitetsinstrument som användes, föreföll interventionsgruppen att fokusera mer på sin sjuklighet än kontrollgruppen. I Sverige har vi så vitt jag vet inte genomfört likande interventioner. På sjukhem pågår läkemedelsgenomgångar, där tidigare rapporter visat att det går att minska patienternas medicinlistor med ett oförändrat eller förbättrat hälsoläge som följd. Vid dessa genomgångar sitter patientens läkare tillsammans med sköterska och vårdpersonal och ofta en apotekare och diskuterar medicineringen utan att patienten är närvarande. Därmed minskar man risken att ge patienten otydliga och dubbla budskap. Vid skapande av läkemedelprofiler rör det sig ännu så länge om yngre individer med ett intresse för sina läkemedel. Det minskar risken för förvirring, men möjligen kan ofrivilligt motstridiga upplysningar bidra till en ökad misstro mot läkemedlet. Vissa läkemedelsinteraktioner av kategori C-klass är i praktiken betydelselösa. Vi har till exempel en lång klinisk erfarenhet av att det går bra att kombinera ACE-hämmare och furosemid, något som en av mina patienter har fått ifrågasatt. Referens 1. Holland et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005;330:293. Det är viktigt att förbättra följsamheten till läkemedelsbehandling och många aktörer med olika kompetens behövs. Det är också viktigt att utvärdera nya modeller för att veta om vi är på rätt spår. Anette Allhammar Inhalationsläkemedel är inte så enkla att ta som man skulle kunna tro! Endast tio procent av en inhalerad dos hamnar i lungorna vid optimal teknik. Andningsvägarna skyddar sig väl mot partiklar som inandas. Munoch näshåla fungerar som ett effektivt första filter och luftrören som ett andra. Det mucociliära systemet eliminerar de partiklarna som fastnar i luftrören. Partiklars storlek, tyngd och hastighet avgör var de fastnar i luftvägarna. De olika inhalatorerna är utformade så att de vid det flöde som just den inhalatorn har ger optimal partikelstorlek på cirka 3 µm. Eftersom flödena och partikelstorlekarna är olika för olika pulver/inhalatorer ska man bara använda den inhalator som läkemedlet är avsedd för. Pulverinhalatorer rekommenderas på Kloka Listan då den bronkdeponerande fraktionen är större och kordinationen lättare för pulverinhalatorer jämfört med drivgasdrivna inhalatorer. Till barn används aerosoler i kombinations med en spacer (ex Nebunette). Det finns idag ingen helt optimal inhalator. Autohaler (Airomir och AeroBec) och Easyhaler (Buventol och Beclomet) är de två inhalatorer som uppfyller de flesta förutbestämda kraven för en bra inhalator. Ventoline Evohaler och Airomir är freonfria aerosoler. Till barn ska de kombineras med en spacer. Airomir spray går att trycka in i Nebunette. Tänk på att du skriver rätt beredningsform. Airomir Autohaler är en andningsutlöst inhalationsspray. Munstycket till den passar inte i Nebunette. Demonstrera och kontrollera inhalationstekniken Många studier har visat att det är stora svårigheter att få patienter att ta vanliga inhalationssprayer på ett adekvat sätt. Studier visar tyvärr också att det är stora problem med att få våra patienter att ta speciellt pulverinhalatorerna rätt trots att de är andningsaktiverade. Det är viktigt att demonstrera inhalatorerna för att få så korrekt användning av dem som möjligt. Även om både läkare/sköterska och apotek gett information om hur inhalatorerna ska användas är det ändå ett antal som inte hanterar sin inhalator på rätt sätt. Det är därför viktigt att kontrollera inhalationstekniken vid återbesök. Förutom felaktig inhalationsteknik är här några exempel på fel som förekommer. Oavsett inhalator är nog det vanligaste felet att patienten brister i följsamhet till ordinationen. Pulverinhalatorer Laddar inte Turbuhalern eller Diskhalern. Lutar på Turbuhalern/Twisthalern vid frammatning av dos. Sätter inte munstycket förbi tandraden, vilket innebär att mycket pulver fastnar på tänderna. Inhalationsspray med spacer Skakar inte sprayen innan puff. Placerar inte munstycket förbi tandraden. Ventilerna rör sig inte. Inhalatorer som ska laddas med kapslar Inhalerar inte tillräckligt många gånger från varje kapsel. Laddar kapseln i fel inhalator (t ex Spiriva inhalator som hör till Atrovent). Birgit Sunnanbo, leg apotekare, Apoteket Skytten 2

3 Har du frågor om läkemedel? RING KaroLine Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Klinisk Farmakologi, Karolinska apoteket, fax: fax: e-post: e-post: Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel Depo-Medrol vid allergi? Fråga: Många patienter söker på våren vårdcentralen och önskar injektion Depo-Medrol intramuskulärt på grund av säsongsbundna allergiska besvär. Är sådan behandling att rekommendera och vilka är alternativen? Svar: Intramuskulär injektion av Depo-Medrol (metylprednisolon) eller liknande steroider har varit en vanlig terapi mot säsongsbunden allergisk rhinit, men har svag dokumentation och rekommenderas inte som profylax. I konsensusdokumentet från ARIA en global sammanslutning med koppling till WHO rekommenderas att systemiska steroider endast skall användas som en sista utväg då annan terapi ej räcker och att oral medicinering väljs före injektionsbehandling för att öka flexibiliteten. I Läkemedelsverkets bakgrundsdokumentation till behandlingsrekommendationerna vid allergisk rhinit anges att dygnsdoser på 7.5 mg prednisolon per os har effekt på nästäppa och dygnsdoser på 30 mg har effekt på både nästäppa och sekretion. I den enda publicerade placebokontrollerade studien på per oral steroidbehandling vid säsongsbunden allergisk rinit studerades effekter av 5-dagars kurer med metylprednisolon. Dygnsdoser på 6 mg (motsvarande 7.5 mg prednisolon) hade effekt på nästäppa och dygnsdoser på 24 mg (motsvarande 30 mg prednisolon) hade effekt på alla symtom utom klåda. Injektion av 80 mg metylprednisolon har visat god effekt på nästäppa vid säsongsbunden allergisk rinit. Effekten kvarstod mer än fyra veckor. Måttlig effekt på ögonsymtom sågs i samma studie, men ingen effekt på nysningar eller sekretion kunde visas. En double-dummy -studie där intramuskulär injektion av 80 mg metylprednisolon acetat jämfördes med intranasal budesonid 200 microgram två gånger dagligen i tre veckor visade ingen skillnad mellan behandlingarna avseende effekten på nästäppa. Efter injektion av 80 mg metylprednisolon intramuskulärt till 14 patienter med hösnuva iakttogs signifikant sänkta endogena kortisonnivåer som kvarstod i tre veckor. Det har diskuterats att det är olämpligt att utsätta kroppen för extrem stress, såsom kirurgiska ingrepp, under veckorna efter injektionen. Allergiska reaktioner anges förekomma hos mindre än 1/1000 behandlade. Lokala biverkningar såsom subcutan atrofi vid injektionsstället har angivits förekomma hos cirka 1/ I den svenska biverkningsdatabasen SWEDIS återfanns 16 juni 2004, 43 rapporter där samband med Depo-Medrol injektion angivits troligt. Bland dessa noteras 2 lokal hudnekros, 10 hudatrofi, 3 urtikaria, samt 10 rapporter om olika anfylaktiska/allergiska reaktioner. Sammanfattning: Vid säsongsbunden allergisk rhinit rekommenderas i första hand lokal behandling. Systemiska steroider bör användas endast då annan terapi inte hjälper. De har använts länge i klinisk praxis, men effekter och bieffekter är ofullständigt dokumenterade. På grund av möjligheterna, att vid behov avbryta behandlingen eller anpassa doseringen till exempel efter rådande pollensituation, förordas i dessa fall att lokal behandling kompletteras med korta kurer med per oral steroidmedicinering för att dämpa inflammationen. Eva Wikström Jonsson, Sigurd Vitols Klinisk Farmakologi, Karolinska Solna Kommentar från redaktionskommittén Om systemisk steroidbehandling är ofrånkomlig, rekommenderar Allergimottagningen vid Karolinska Solna för närvarande i första hand T. Prednisolon 5 mg, 5 tabletter dagligen i 5 dagar. Eva Wikström Jonsson 3

4 Gemensam Läkemedelslista för ökad kvalitet och säkerhet i läkemedelsanvändningen Projektet GLL (Gemensam Läkemedelslista) är ett samverkansprojekt mellan Läkemedelsenheten och Landstingsförvalt-ningens ITutvecklingsavdelning. Projektet startade 2003 och avser att skapa en gemensam läkemedelslista för ett begränsat antal vårdenheter inom SLL, främst dess södra del. I GLLdatabasen finns för närvarande cirka patienter med 2,9 Miljoner ordinationer och cirka varningar. LäkemedelsNytt har träffat distriktsläkaren vid Gustavsbergs vårdcentral, Per-Olof Kaiser, som är projektledare för GLL och tillsammans med kollegan Helena Almer, ansvarar för detta arbete. Vilka är de största fördelarna med en gemensam läkemedelslista? En gemensam läkemedelslista ger ökad patientsäkerhet och kvalitet i läkemedelsanvändningen. Många patienter besöker olika vårdgivare, vilket medför risk för överförskrivning och interaktionsproblem. En uppdaterad och komplett läkemedelslista ger en fullständigare bild av patientens ordination i behandlingsögonblicket och därmed också möjlighet att utvärdera vad ordinationen betyder för den kliniska processen. Behovet av att anta och gissa minskar och därmed ökar möjligheten att välja rätt läkemedel vid rätt tillfälle. Dessutom underlättas dialogen mellan förskrivaren och patienten. Vilket är syftet med projektet GLL? Det pågående projektet syftar till att ta ett första steg i att utveckla en gemensam läkemedelslista inom SLL. Som det ser ut idag är vårdens IT-stöd fragmenterat, lokalt implementerat och samverkan saknas. I en enkätundersökning gjord bland ett antal läkare och sjuksköterskor inom SLL fick vi stöd för ett starkt behov av en gemensam läkemedelslista inom vårt landsting. Hur ser framtiden ut för GLL? Redan idag ingår cirka tjugofem vårdcentraler, närakutmottagningar och geriatriska enheter i provdriften. Dessutom finns så kallad tittarfunktion på bland annat Medicinakuten på Södersjukhuset, vilket innebär att en behandlande läkare på Medicinakuten direkt kan få tillgång till aktuell läkemedelslista för en akutpatient som behandlas på någon av de anslutna vårdcentralerna. Vi har nu planer på en ny ordinations- och förskrivningsmodul med Janus och en koppling till apotekets läkemedelsförteckning. Under våren kommer projektet att utvärderas med enkäter och intervjuer. Visionen är att den gemensamma läkemedelslistan skall kunna användas i ett framtida beslutsstöd vid läkemedelsförskrivning. Projektledare Per-Olof Kaiser kan kontaktas på adress: per-olof.kaiser@labmed.ki.se Maria Samuelsson-Almén Foto: Marie Samuelsson-Almén 4

5 Kalendarium NÖLK 8/9 Temamöte läkemedel. Målgrupp: Läkare. Kevinge golfklubb. Buffé 17-18, föreläsning Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. Fax: eller e-post: 14/9 Distriksläkarnas utbildningseftermiddag: KOL. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. 21/9 Kurs i psykofarmakologi: Vårt förhållande till läkemedelsindustrin och kritisk läkemedelsvärdering. Aulan DS kl Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. 28/9 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Riskfaktorer vid hjärt-kärlsjukdom samt övervikt. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. 5/10 Kurs i psykofarmakologi: Etnofarmakologi. Aulan, DS. Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. 6/10 Temamöte läkemedel. DS, lokal meddelas senare buffé föreläsning. Målgrupp: Läkare. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. Fax: eller e-post: Kerstin.Palmquist- Munck@karolinska.se 12/10 Kurs i psykofarmakologi: Antidepressiva. Föreläsningssalen FoUU-sektionen Psyk. DS, hus 38, plan 1 kl Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. 12/10 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Hypertoni. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. 19/10 Kurs i psykofarmakologi: Behandling av ångestsyndrom. Aulan DS kl Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. 26/10 Kurs i psykofarmakologi: Transmittorsystem och antipsykosläkemedel. Aulan, Danderyds sjukhus kl Anmälan: Fax eller christina.norberg@psyk.nlpo.sll.se. FoUU sektionen, psykiatriska kliniken, Danderyds sjukhus. 26/10 Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Stroke och synkope. Sfärenkonferensen, Danderyd. Målgrupp: Specialister i allmänmedicin NÖSO. Kalendarium NVLK 25/8 Egenvård. Läkemedelshantering. Torsdagsseminarium kl i CMM (bredvid blodgivarcentralen), Karolinska Solna. Målgrupp: Sjuksköterskor. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. 6/9 Läkemedelsnytt med lunch i matsalen, Karolinska Solna, kl 12-13: Tema meddelas senare. 29/9 Behandling av refluxsjukdom. Torsdagsseminarium i CMM (bredvid blodgivarcentralen), Karolinska Solna. Anordnas av terapigruppen mage-tarm och endokrinologi. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. 4/10 Läkemedelsnytt med lunch i matsalen, Karolinska Solna, kl Tema meddelas senare. 27/10 Tuberkulos. Torsdagsseminarium i CMM (bredvid blodgivarcentralen), Karolinska Solna. Anordnas av terapigruppen infektion. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. Glad och vilsam sommar önskar Redaktionen 5

6 Frågor och svar om Inspra En intervju med professor Paul Hjemdahl, klinisk farmakologi, Karolinska Solna. Läkemedelsförmånsnämnden, LFN, har godkänt att aldosteronantagonisten Inspra (eplerenon) får ingå i läkemedelsförmånen. Det innebär att LFN anser att läkemedlet är kostnadseffektivt för behandling av svår hjärtsvikt. Inom primärvården har vi många hjärtsviktspatienter, även om de flesta tillhör NYHA I-III. Är det aktuellt att byta ut Spironolakton mot Inspra? Svar: Nej spironolakton har minst lika god dokumentation och är väsentligt billigare. Eftersom Inspra godkänts för svår hjärtsvikt innebär det att preparatet är mer effektivt vid hjärtsvikt överhuvudtaget än Spironolakton? Svar: Nej, det förefaller inte så. I den placebokontrollerade RALES-studien medförde spironolaktonbehandling 31 procent färre kardiella dödsfall och 30 procent färre sjukhusinläggningar, medan EPHESUS-studien visade 15 procent färre fall av kardiell död med eplerenon jämfört med placebo; inläggningar på sjukhus minskade ej signifikant (9%) med eplerenonbehandling. De relativa riskreduktionerna avseende hjärthändelser var således större i sprionolaktonstudien (de absoluta riskreduktionerna var också större eftersom patienterna i RALES-studien hade en högre risk), men studierna är inte direkt jämförbara. När jag började som distriktsläkare var spironolaktonanvändningen ganska stor på hypertoniindikation. Normaldosen var då mg. Gynekomasti var en klar biverkan att räkna med, liksom hyperkalemi. De sviktpatienter jag har nu får högst 25 mg spironolakton. Hyperkalemi kan fortfarande vara ett reellt problem (de flesta har ju också en ACE-hämmare), men jag ser väldigt lite gynekomasti. Har studierna visat någon praktisk fördel för Inspra? Svar: Eplerenon har en högre selektivitet för mineralokortikoidreceptorer än spironolakton, vilket bör ge en minskad risk för endokrina biverkningar. Det behövs emellertid randomiserade studier med direkta jämförelser av spironolakton (i relevant dosering) och eplerenon på de aktuella patientgrupperna för att avgöra hur mycket risken för till exempel gynekomasti minskar. Risken för hyperkalemi torde vara likartad eller identisk med eplerenon och spironolakton. Ser du någon patientkategori där Inspra borde övervägas före Spironolakton? Svar: Hur eplerenon bör användas kommer att bedömas av expertgruppen för hjärt-kärlsjukdomar som står bakom rekommendationerna i Kloka Listan. Kanske det inte alls bör övervägas före utan endast användas av patienter som manifesterat en tendens till utveckling av gynekomasti? Vi får återkomma i frågan. Anette Allhammar LäkemedelsNytt Ansvarig utgivare Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet SIGURD VITOLS, ordf Nordöstra Läkemedelskommittén Klinisk Farmakologi Karolinska, Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN, informationsläkare Nordvästra Läkemedelskommittén Borgmästarvillan Stockholm tel: maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker MARIANNE YNGEN, klin farmakolog EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel , fax michael.carlsson@sll.se Läkemedelsnytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information Stockholms läns landsting 6