ISBN Artikelnr

Transkript

1

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser m.m. som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN Artikelnr Publicerad mars

3 Förord Socialstyrelsens årliga lägesrapporter har blivit ett användbart verktyg för politiker och andra beslutsfattare. Syftet med dem är att ge underlag för omvärldsanalys och en snabb orientering om utvecklingen inom respektive område. Rapporterna har publicerats varje år sedan 2003 och omfattat områdena individ- och familjeomsorg, vård och omsorg om äldre, handikappomsorg, hälso- och sjukvård, folkhälsa samt sociala förhållanden. De år vi har publicerat stora tematiska rapporter om något av dessa områden har dessa fått ersätta lägesrapporten på samma område. I år gäller detta områdena hälso- och sjukvård samt sociala förhållanden. Flera av årets rapporter fokuserar på regionala skillnader vad gäller behov, efterfrågan, insatser och resultat av vård och omsorg. Denna lägesrapport om folkhälsa fokuserar på aktuella trender i folkhälsan och försöker identifiera framtida utvecklingstendenser. Rapporten har skrivits av Måns Rosén vid Socialstyrelsens epidemiologiska centrum (EpC) med benägen hjälp från många medarbetare på EpC. Socialstyrelsen hoppas att årets lägesrapporter liksom de tidigare, ska ge värdefulla och användbara fakta om utvecklingen inom vård, omsorg och folkhälsa. Kjell Asplund Generaldirektör 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Satsa på barn och unga 8 Inledning 9 Vi lever allt längre, främst beroende på minskad risk att dö i hjärtkärlsjukdomar 9 Från friska till sjuka överlevare ökande behov av hälso- och sjukvårdsinsatser 10 Alkoholrelaterad dödlighet kommer att sjunka kraftigt trots ökande alkoholkonsumtion 13 Ingen fortsatt ökning av narkotikarelaterad sjuklighet och dödlighet 18 Övervikt är inte så farligt, men se upp med fetma och undervikt 19 Vad händer med människor som känner oro, ängslan eller ångest? 21 Självmord fortsätter att minska, men yngre kvinnor gör fler självmordsförsök 23 Rökningen fortsätter att minska och snusandet ökar 24 Nya forskningsresultat? Några internationella utblickar 25 Slutsats: satsa på barn och unga 28 Tips till den statistikintresserade 29 Referenser 31 5

6 6

7 Sammanfattning Folkhälsan i Sverige är i många avseenden relativt förutsägbar eftersom det rör sig om långsiktiga trender där orsakerna kan hänföras till historiska skeenden och förändringar. Människan är ett tåligt släkte och även om genetik och slumpfaktorer spelar roll så är det oftast först sedan man utsatts för risker i samhället under många år som konsekvenserna märks i form av ökad sjuklighet eller för tidig död. Dessa långsiktiga trender analyseras noggrant i de folkhälsorapporter som överlämnas till regeringen vart tredje eller fjärde år. Lägesrapporterna som kommer årligen syftar istället till att ge information om vad som skett under det senaste året. Finns det tendenser till att folkhälsan förbättras eller är utvecklingen på väg i en ogynnsam riktning? Kan vi i något avseende se ett trendbrott? Är det möjligt att prognostisera vissa trender? Har det kommit fram nya forskningsresultat av betydelse för folkhälsan? Utvecklingen av t.ex. cancer och hjärt-kärlsjukdomar kännetecknas av relativt stabila långsiktiga trender. Andra hälsoproblem kan däremot påverkas relativt snabbt av större förändringar i samhället. Dit hör problem som är relaterade till alkohol, narkotika, olycksfall och självmord. I denna årliga lägesrapport ges en kort översikt över hela sjukdomspanoramat för att sedan fokusera på några folkhälsopolitiskt intressanta områden där förändringar kan ske snabbare. Resultat i korthet: Fortsatt kraftig ökning av medellivslängden. Män lever nu till 78,4 år och kvinnor till 82,7 år. Även återstående livslängd för dem som är 65 år har ökat. Dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar fortsätter att sjunka. Fler sjuka överlevare ökar behoven av hälso- och sjukvårdsinsatser. Alkoholkonsumtionen ökar inte längre. Ingen ökning av alkoholrelaterad dödlighet. En prognos pekar dessutom på att alkoholrelaterad dödlighet kommer att sjunka fram till år 2025 trots ökad alkoholkonsumtion och ökande alkoholproblem bland yngre. Fortsatt ökning av antalet ungdomar som lagts in på sjukhus för alkoholförgiftningar. Ingen fortsatt ökning av narkotikarelaterad sjuklighet och dödlighet. Att fler barn och ungdomar är överviktiga eller feta är oroande. Ingen ytterligare ökning av andelen personer som är oroliga eller ängsliga. Självmorden fortsätter att minska, men yngre kvinnor gör fler självmordsförsök. Rökning fortsätter att minska och snusandet ökar. 7

8 En aktuell forskarrapport sammanfattar att informationsinsatser på alkoholområdet är populära, men ineffektiva. Åtgärder som minskar tillgänglighet är däremot effektiva, men inte populära i politikers och allmänhetens ögon. Flera studier visar att fetma och undervikt är farligt för hälsan, men att måttlig övervikt inte är så farligt för medelålders och äldre. Satsa på barn och unga Den senaste statistiken kring alkohol, narkotika, psykisk ohälsa, självmord och tobak visar mer positiva än negativa tendenser. Larmrapporter och befarade ökningar av folkhälsoproblem har inte besannats. En redan etablerad sanning understryks av nya resultat i denna lägesrapport. Människors grundläggande värderingar, levnadsvanor, utbildningsnivå och andra förutsättningar för att lyckas i livet avgörs till stor del under den tid då de är barn och ungdomar. Hälsokonsekvenserna av familjens eller samhällets insatser eller brist på insatser märks emellertid oftast långt fram i tiden. 80 procent av dem som röker började röka före 18 års ålder. Allvarliga konsekvenser i form av hjärt-kärlsjukdomar eller cancer uppkommer först ca år senare. Alkoholmissbruk grundläggs ofta under ungdomsåren och missbrukarna kommer senare att ha många och upprepade kontakter med såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst innan de avlider i års ålder. Kriminalitet visar samma mönster där de flesta med omfattande brottslighet har debuterat som kriminella före 15 års ålder. Att bli lite överviktig i övre medelåldern är sannolikt inte så farligt, men att vara överviktig eller fet redan i ungdomsåren är en stark indikator på framtida hälsoproblem. Det känns därför angeläget att ur folkhälsosynpunkt understryka behovet av ökade satsningar och stöd till barn och ungdomar. En svårighet är att de största effekterna på folkhälsan av dessa insatser märks först om år. Dagens samhälle måste ta hand om konsekvenserna av de beslut som fattades för flera decennier sedan. Dagens beslut innebär konsekvenser för den framtida folkhälsan. 8

9 Inledning Folkhälsorapportering kan definieras som ett system för att samla in, analysera och rapportera om hur hälsa, sjukdomar och deras bestämningsfaktorer utvecklas över tiden och är fördelade i olika befolkningsgrupper. Denna årliga lägesrapport kan ses som en del av detta system. En annan avrapportering är de folkhälsorapporter som på regeringens uppdrag publiceras med tre till fyra års mellanrum. Den senaste rapporten, Folkhälsorapport 2005, publicerades för cirka ett år sedan (1). Epidemiologiskt Centrum (EpC) vid Socialstyrelsen ger vidare ut årliga statistikpublikationer och gör mer fördjupade studier som en del av denna folkhälsorapportering. På webben finns också en hel del interaktiva statistikdatabaser ( tillgängliga som belyser folkhälsans utveckling i hela Sverige och för samtliga landsting och kommuner. Studier och annan information om folkhälsan kan du också hitta på Socialstyrelsens webbplats ( De långsiktiga trenderna analyseras noggrant i de folkhälsorapporter som överlämnas till regeringen vart tredje eller fjärde år. Lägesrapporterna som kommer årligen syftar istället till att kortfattat ge information om vad som skett under det senaste året. Finns det tendenser till att utvecklingen är på väg i en ogynnsam riktning? Kan vi i något avseende se ett trendbrott? Har det kommit fram nya forskningsresultat av betydelse för folkhälsan? Lägesrapporten har inga krav på att fullständigt belysa alla aspekter på folkhälsans utveckling utan får ses som en aktuell lägesrapport av ett urval av några viktiga och stora folkhälsoproblem. Vi lever allt längre, främst beroende på minskad risk att dö i hjärt-kärlsjukdomar På bara ett år, mellan 2003 och 2004, har medellivslängden ökat med 0,44 år för män och 0,25 år för kvinnor (2). För män är det den kraftigaste ökningen sedan Män lever nu till 78,4 år och kvinnor till 82,7 år. Denna förbättring gäller såväl yngre som äldre. Det senare innebär att även 65- åringar har en allt längre återstående medellivslängd. En 65-årig man beräknas i dag leva ytterligare 17,4 år och en 65 årig kvinna ytterligare 20,6 år. Enligt SCB:s prognoser beräknas medellivslängden fram till år 2020 stiga till 80,8 år för män och 84,2 år för kvinnor (3) hade vi 105 personer som var 100 år eller äldre, år 2004 var det och år 2050 beräknar SCB att det finns över personer som är 100 år eller äldre. Denna fortsatt glädjande utveckling kan dock skapa ytterligare behov av insatser, framför allt inom sjukvården (se mer nedan). Det främsta skälet till att vi lever längre är en minskad risk att dö i hjärtkärlsjukdomar. Risken att insjukna och dö i hjärtinfarkt fortsätter att minska mellan 2002 och Även dödligheten i stroke fortsätter att sjunka. 9

10 Från friska till sjuka överlevare ökande behov av hälso- och sjukvårdsinsatser En länge pågående diskussion har varit om längre liv leder till att sjukdomsperioden före döden kommer att bli kortare, oförändrad eller längre. Under de senaste decennierna har de som trott på hypotesen om en kortare sjukdomsperiod före döden haft gott stöd i empiriska data. De äldre har blivit allt friskare och lever allt högre upp i åldrarna. Sannolikt har denna positiva utveckling av de äldres hälsa varit en konsekvens av att nya generationer har växt upp under mycket bättre levnadsvillkor såväl socialt som ekonomiskt än tidigare generationer. En annan förklaring är att levnadsvanorna förbättrats. Rökningen har t.ex. minskat i de flesta befolkningsgrupperna. Socialdepartementet har också i långtidsutredningen beräknat det framtida vårdbehovet utifrån antaganden om oförändrad eller förbättrad hälsa hos de äldre (4). Det finns dock en hel del tecken som tyder på att 1990-talet inneburit en förändring av trenderna från friskare överlevare till alltfler sjuka äldre. Det har framför allt skett stora förbättringar i den medicinska vården som gör att alltfler äldre överlever till högre åldrar. Förbättringarna har varit särskilt stora när det gäller behandling och vård av hjärt-kärlsjuka, men även diabetiker och cancerpatienter lever allt längre med sin sjukdom. Även om de överlever så kvarstår ofta deras kroniska problem och ibland tillskjuter komplikationer som en följd av grundsjukdomen. Studerar man överlevnaden i specifika sjukdomar så har det skett stora förbättringar från början av 1990-talet fram till början av 2000-talet. De som drabbades av cancer på 1990-talet lever sju år längre än de som diagnostiserades med cancer på 1960-talet (5). Förbättringarna i canceröverlevnad gäller alla åldersgrupper ända upp till de personer som är mellan 75 och 89 år gamla. En svensk studie har uppskattat att omkring 40 procent av den ökande förekomsten av cancer i Sverige sedan 1960-talet beror på förbättrad överlevnad (6). I Sverige inträffar drygt nya cancerfall per år, men det finns fler än nu levande personer i Sverige som någon gång fått en cancerdiagnos. Särskilt framgångsrika har sjukvårdens insatser varit när det gäller att förlänga livet för personer som har hjärt-kärlsjukdomar. Risken att dö efter hjärtsvikt har nästan halverats bland många åldersgrupper mellan 1988 och 2000 (7). För män har risken att dö inom 1 år efter hjärtsvikt minskat från 31 procent år 1988 till 15 procent år Motsvarande halvering av risken ses för kvinnor i samma åldersgrupp. Även för män och kvinnor i åldern år är det alltfler som lever längre. Liknande förbättringar ses när det gäller överlevnaden efter hjärtinfarkt (8). Frågan är dock om det bara är korttidsöverlevnaden som förbättrats eller om de äldre överlever många år med sin sjukdom. Vi har under 2005 tagit fram en del siffror som visar 5-årsöverlevnaden år 1987 och 1999 för såväl äldre män som kvinnor som fått hjärtinfarkt i Sverige (9). Andelen som överlever 5 år har förbättrats avsevärt. Med dessa siffror som utgångspunkt kan man uppskatta att andelen äldre som överlevt en hjärtinfarkt kommer att öka med 10 procentenheter vart femte år. 10

11 Även för många andra sjukdomstillstånd har överlevnaden förbättrats. I Folkhälsorapport 2005 redovisas t.ex. också förbättringar i överlevnaden för diabetespatienter (1). De flesta äldre med kroniska sjukdomar som hjärtkärlsjukdomar, cancer och diabetes behöver livslång medicinering eller stå under regelbunden läkarkontroll. Många lever ett gott liv, men en del får också komplikationer av sin grundsjukdom. Cirka 36 procent av personer som överlever en hjärtinfarkt drabbas av svår eller måttlig depression efter 6 månader (10). Nästan 30 procent av patienter med typ 1-diabetes och 4 20 procent av patienter med typ 2-diabetes drabbas av njursvikt, en mycket vårdkrävande komplikation (11). Dessa och många andra exempel visar att alltfler äldre överlever till ännu högre åldrar än tidigare. De överlever, men har ofta kvar sin grundsjukdom som kräver vårdinsatser. Mot denna bakgrund är det rimligt att tro att andelen av befolkningen med kroniska sjukdomar på sikt bör öka för de äldsta. Har detta skett? Under 2005 publicerade EpC en studie som analyserade förändringar i förekomsten av sjukdomar baserad på SCB:s årliga undersökningar om levnadsförhållanden, ULF (12). Det årliga urvalet omfattar ca personer i åldern år. Analyserna avgränsades till personer i åldern år och studerade tidsperioderna , och Enligt den hypotes som vi formulerat skulle man kunna förvänta sig en ökning av andelen äldre med långvariga sjukdomar, särskilt under senare delen av 1990-talet och bland multisjuka, dvs. de som uppger flera långvariga sjukdomar. Det är också det mönster vi ser, en svag ökning av andelen långvarigt sjuka under 1980-talet och en starkare ökning under 1990-talet, främst för dem som rapporterar minst tre långvariga sjukdomar. En trendanalys av förekomsten av diabetes, hjärtsjukdomar och hypertoni ger också stöd för hypotesen om alltfler sjuka äldre. Andelen av befolkningen med diabetes ökar stadigt under de tre tidsperioderna [tabell 1]. För högt blodtryck och hjärtsjukdomar ser man ett tydligt trendbrott med en sjunkande förekomst under 1980-talet följt av en ökande förekomst under 1990-talet då de medicinska genombrotten skedde inom hjärtsjukvården. Ökningen under 1990-talet är särskilt markant för män. Tabell 1. Självrapporterade långvariga sjukdomar för tre sjukdomsgrupper per 100 personer i åldern år mellan 1980 och Sjukdomar Tidsperiod Antal per 100 Män Antal per 100 Kvinnor Diabetes ,8 7, ,6 8, ,3 8,7 Hypertoni ,9 26, ,6 25, ,3 26,6 Hjärtsjukdomar ,3 16, ,1 13, ,3 15,2 Källa: Rosén och Haglund samt ULF, SCB. 11

12 Även om kroniska sjukdomar ökar hos äldre innebär inte det med nödvändighet att funktionsförmåga och upplevd hälsa försämras. Vi analyserade därför hur självrapporterad dålig hälsa och nedsatt aktivitet utvecklats för befolkningen i sin helhet och för personer med diabetes, hjärtsjukdomar och hypertoni [tabell 2]. Analysen visar att risken att uppleva dålig hälsa och nedsatt aktivitet hos befolkningen i åldern år har minskat under hela den studerade perioden. Det är också intressant att konstatera att diabetiker och hjärtsjuka i stort upplever samma förbättringar som befolkningen i sin helhet. Detta kan tyda på att hälso- och sjukvårdens insatser också påverkat livskvaliteten och inte bara livslängden. Andra faktorer som kan ha bidragit är förbättringar i den omgivande miljön, t.ex. bättre bostäder och kommunikationer, som gör att hälsan och funktionsförmågan inte begränsas i samma utsträckning som tidigare. Tabell 2. Förändringar i självrapporterad hälsa från 1980 till 2002 uppdelad på hela befolkningen och för tre sjukdomsgrupper. Män och kvinnor i åldern år. Relativa risker med 95 % konfidensintervall och justerat för ålder. Kön Indikator Tidsperiod Befolkning Diabetes Hjärtsjukdomar Hypertoni Män Dålig hälsa ,0 1,0 1,0 1, ,8 (0,7 0,9) 0,7 (0,5 0,9) 0,8 (0,7 1,0) 0,8 (0,6 1,2) ,7 (0,7 0,8) 0,6 (0,4 0,8) 0,7 (0,5 0,8) 0,9 (0,7 1,2) Nedsatt aktivitet ,0 1,0 1,0 1, ,9 (0,8 1,0) 0,7 (0,5 0,9) 0,9 (0,8 1,1) 1,0 (0,8 1,2) ,8 (0,7 0,9) 0,7 (0,6 0,9) 0,8 (0,7 0,9) 0,9 (0,7 1,1) Kvinnor Dålig hälsa ,0 1,0 1,0 1, ,9 (0,8 1,0) 0,8 (0,6 1,1) 0,8 (0,7 1,0) 0,9 (0,7 1,1) ,8 (0,7 0,9) 0,8 (0,6 1,0) 0,9 (0,7 1,0) 0,9 (0,7 1,1) Nedsatt aktivitet ,0 1,0 1,0 1, ,9 (0,9 1,0) 0,9 (0,7 1,1) 0,9 (0,8 1,1) 0,9 (0,8 1,1) ,9 (0,8 0,9) 0,9 (0,7 1,1) 0,9 (0,8 1,0) 0,9 (0,8 1,1) Källa: Rosén och Haglund, ULF, SCB. De resultat som redovisas från denna studie visar både att många fler äldre överlever sina kroniska sjukdomar i dag jämfört med tidigare och att andelen av befolkningen med långvariga sjukdomar och besvär ökat, särskilt för multisjuka och för dem som har diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Ytterligare ett stöd för hypotesen att vi går från friska till sjuka överlevare är det faktum att vi sett ett trendbrott för dem med hjärtsjukdomar från en minskande förekomst under 1980-talet till en ökande förekomst av hjärtsjukdomar under 1990-talet. Resultaten stöds också av andra studier. Inom ramen för den s.k. SWE- OLD-studien har en artikel i Läkartidningen publicerats som visar att de allra äldsta har fått sämre hälsa (13). Från ett riksrepresentativt urval av personer 77 år och äldre som genomfördes 2002 kunde de se att såväl värk som cirkulationsproblem hade ökat jämfört med en motsvarande studie som genomfördes

13 Vad är då tänkbara konsekvenser av den utveckling vi ser? Den ena slutsatsen är att långtidsutredningens antagande om att de äldre får oförändrad eller förbättrad hälsa i framtiden sannolikt underskattar det framtida vårdbehovet för äldre. Det bör finnas en politisk beredskap om att kraven på insatser för de äldsta kan bli större än vad som hittills diskuterats. Att alltfler äldre överlever sina kroniska sjukdomar kommer med stor sannolikhet att innebära ökade krav på regelbundna läkarkontroller och vissa behandlingsinsatser samt ökade behov av livslång medicinering. Eventuellt kan därför den ekonomiska bördan bli större för landstingen än kommunerna. Däremot är det inte lika säkert att omvårdnadsbehoven ökar i samma takt. De äldre får allt bättre syn, bättre rörelseförmåga och upplever sin hälsa som allt bättre. Kraven på kommunala insatser behöver därför kanske inte öka i samma omfattning som sjukvårdande insatser. Det är dock svårt att bedöma det framtida omvårdnadsbehovet och man bör vara medveten om att ju fler som överlever till högre åldrar, desto större blir omsorgsbehoven. En annan slutsats är att vi ännu inte sett de fulla effekterna av de medicinska landvinningar som gjorts under det senaste decenniet. Andelen av befolkningen med kroniska hjärtsjukdomar kommer sannolikt att fortsätta öka. Alkoholrelaterad dödlighet kommer att sjunka kraftigt trots ökande alkoholkonsumtion Enligt den senaste statistiken från SORAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning) ökade inte längre alkoholkonsumtionen under de första tio månaderna av 2005 (14). I vad mån detta är ett trendbrott efter många år av ökad konsumtion är för tidigt att säga. Det verkar framför allt vara införseln av alkohol från utlandet som har avstannat eller till och med minskat. En förklaring kan vara att människor inser att utlandsresor bara för att köpa in billigare alkohol måste vägas mot en mer realistisk bedömning av att resor för dessa ändamål även innebär en ekonomisk kostnad och tidsförluster. Ur ett folkhälsoperspektiv är dock den intressantaste frågan i vad mån den ökande alkoholkonsumtionen får negativa hälsoeffekter. Att ökad tillgänglighet på alkohol (införsel, priser m.m.) ökar alkoholkonsumtionen och risken för alkoholproblem är väl belagt. I tidigare läges- och folkhälsorapporter har vi redovisat den kraftiga ökningen av antalet unga personer som lagts in på sjukhus för alkoholförgiftningar. I åldern år talar vi om en fördubbling för män och en tredubbling för kvinnor. Ökningen har fortsatt även mellan 2003 och Att ökningen varit mest markant för unga är en indikation på att det framför allt är ungdomar och unga vuxna som påverkas negativt av ökad tillgänglighet på alkohol. En allmänt accepterad teori inom alkoholforskningen är den s.k. totalkonsumtionsmodellen som innebär att en ökad totalkonsumtion av alkohol i befolkningen följs av ökat missbruk och ökande alkoholproblem. Denna teori har haft starkt stöd i data från såväl Sverige som andra länder. Ökad alkoholkonsumtion har t.ex. alltid följts av ökad alkoholrelaterad dödlighet och minskad konsumtion har följts av minskad alkoholdödlighet. Under senare år har vi i Sverige emellertid sett en ökad alkoholkonsumtion som inte följts av motsvarande ökning av alkoholrelaterad dödlighet. Inte heller 13

14 den senaste statistiken för 2003 pekar på någon generell ökning. De flesta forskare har sagt att detta främst är en fråga om tidsfördröjning, dvs. att det tar några fler år innan den ökande konsumtionen märks i form av alkoholrelaterad dödlighet. I de analyser som EpC gjort under 2005 finns det dock andra tänkbara förklaringar till den uteblivna ökningen av alkoholrelaterad dödlighet. En förklaring kan t.ex. vara ett ändrat dryckesmönster från sprit till ökad vinkonsumtion. Vidare tror vi att det främst är ungdomar som påverkas av ökad tillgänglighet på alkohol. De flesta riskkonsumenter av alkohol är unga män och kvinnor (1). Genom att i analyser av alkoholrelaterad dödlighet i Sverige från 1961 till 2002 samtidigt kontrollera för såväl effekter av individens ålder, tidsperiod som födelseår, kunde vi visa att födelseår hade störst betydelse för risken att dö i alkoholrelaterade sjukdomar (15). Om man jämför olika födelsegrupper när de är lika gamla så har de mycket olika risker att dö i alkoholrelaterade sjukdomar. Efter kontroll för ålder och tidsperiod så hade de män som föddes på och 1940-talet och kvinnor födda på och 1950-talet betydligt högre risker att dö i alkoholrelaterade sjukdomar än de som föddes på och 1970-talet [figur 1]. Den medicinska utvecklingen har sannolikt resulterat i att alkoholister liksom befolkningen i sin helhet har större sannolikhet att överleva i dag än tidigare. Det kan dock inte förklara varför talister har högre dödlighet än 60- och 70-talister eftersom vi i analyserna har kontrollerat för effekter av olika tidsperioder. Män födda på 30- och 40-talet var unga när alkoholransoneringen och motboken försvann och 50-talister var också unga när mellanölet tilläts säljas i livsmedelsbutiker 1965, när minimiåldern för att sälja alkohol sänktes från 21 till 20 år och när 1960-talets frigörelse pågick bland ungdomar. De ökande problemen kring alkohol och tobak bland ungdomar ledde till att man återinförde förbudet mot att sälja mellanöl i livsmedelsbutiker år 1977 och lördagsstängt på Systembolaget infördes permanent 1982 (lördagsöppet återinfördes år 2001). Föreningen Non-smoking generation startade De samlade motreaktionerna innebar att de som föddes på och 1970-talet var en grupp som både rökte mindre och i mindre utsträckning drack alkohol än tidigare generationer. Detta märks också i statistiken. Den bristande överensstämmelsen mellan alkoholkonsumtion och alkoholdödlighet motsäger inte totalkonsumtionsmodellen, men det kan föranleda en diskussion om modifiering av modellen. Resultaten pekar på att totalkonsumtionsmodellen är tillämpbar för yngre generationer, men mindre tillämpbar på medelålders och äldre. Den ökande tillgängligheten på alkohol under senare år bör mot denna bakgrund främst påverka ungdomarna, vilket också stöds av ett ökat antal fall av alkoholförgiftning bland ungdomar födda på 1980-talet. Men hur blir det med alkoholdödligheten som inträffar först i högre åldrar? Dödsfall på grund av alkoholmissbruk sker vanligtvis först i 60-årsåldern. Vi har därför gjort prognoser för alkoholdödligheten fram till år 2025 baserad på kunskap om olika födelsegruppers risker och vid vilka åldrar dödsfallen brukar inträffa. 14

15 Figur 1. Alkoholrelaterad dödlighet för födelseår i Sverige kontrollerat för ålder och periodeffekter. 15

16 I den första prognosmodellen (Mod 1) antar vi att dödlighetsriskerna är oförändrade och att yngre åldersgrupper, födda 1980 eller senare, har samma risker som de födda I den andra modellen (Mod 2) antar vi att dödlighetsriskerna är oförändrade för dem som är födda 1979 eller tidigare, men att de som är födda 1980 och senare får fördubblad alkoholrelaterad dödlighetsrisk jämfört med de födda Slutligen antar vi i den tredje prognosmodellen (Mod 3) samma som i modell 2, men med tillägget att även de födda ökar sin alkoholrelaterade dödlighetsrisk med 50 procent. Allt annat oförändrat pekar resultaten på en procentig minskning av alkoholdödligheten i Sverige fram till 2025 [figur 2]. Det är dock sannolikt att de som fötts på 1980-talet och senare, dvs. de som är unga i dag, kommer att ha högre risker än och 1970-talisterna. I en kompletterande analys (modell 2) antog vi att de som är unga i dag, dvs. födda 1980 eller senare, får dubbelt så hög dödlighet som 70-talisterna. Trots dessa antaganden om ökande risker för unga så pekar prognosen på att den alkoholrelaterade dödligheten totalt sett sjunker med procent fram till år Även med antaganden om att personer i åldern år, dvs. födda , får ökade risker så pekar prognosen ändå på en nedgång med drygt 20 procent. Analyserna visar alltså att det är osannolikt med en ökad alkoholrelaterad dödlighet under de närmaste tjugo åren. En prognos som hade sträckt sig fram till år 2040 hade däremot kunnat visa en ökning beroende på att de som är unga i dag och utgör en riskgrupp, då når en ålder där den alkoholrelaterade dödligheten är som högst. Denna prognos innebär inte att alkoholproblemen totalt sett minskar i Sverige. Vi kan förvänta oss att dagens ungdomar och unga vuxna kommer att få ökande alkoholproblem i form av fler kontakter med såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Däremot dröjer det länge innan de påverkar alkoholdödligheten. I de här analyserna har vi fokuserat på dödlighet och inte tagit hänsyn till andra negativa effekter av ökad alkoholkonsumtion i form av familjeproblem, våld och olycksfall etc. Stora sänkningar av skatten på alkohol eller försäljning av alkohol i livsmedelsbutiker skulle också sannolikt öka tillgängligheten på alkohol dramatiskt och särskilt påverka de ungas konsumtion. En mängd vetenskapliga studier har pekat på tillgänglighetens betydelse och även de nya erfarenheterna från skattesänkningar i Finland talar för att detta kan påverka folkhälsan negativt (16). De regionala skillnaderna är relativt stora med högre alkoholrelaterad dödlighet i storstäderna. I Folkhälsorapport 2005 pekade vi på att trenderna varierade regionalt. En stor del av Sverige uppvisade minskad alkoholrelaterad dödlighet för män medan södra Sverige uppvisade en ökad dödlighet för män under senare år. Detta tolkades som en indikation på att ändrade införselregler hittills endast påverkat mäns alkoholkonsumtion i södra Sverige. Att införseln av alkohol under 2005 inte längre ökar kan som diskuterades tidigare eventuellt ses som en indikation på att man insett att resor utomlands bara för att köpa in billigare alkohol även innebär ekonomiska kostnader och tidsförluster. 16

17 Figur 2. Prognostiserad alkoholrelaterad dödlighet för Sverige från 2005 till Modell 1 är baserad på att trenderna fortsätter som hittills. Modell 2 bygger på att de som är födda 1980 och senare får fördubblad alkoholrelaterad dödlighetsrisk jämfört med de födda Modell 3 bygger på modell 2 samt på att även de födda ökar sin alkoholrelaterade dödlighetsrisk med 50 procent. Modellen baseras på en ålders-period-kohort modell. 17

18 Ingen fortsatt ökning av narkotikarelaterad sjuklighet och dödlighet Narkotikarelaterad sjuklighet och dödlighet har inte ökat under senare år [figur 3]. Andelen som avlidit i narkotikarelaterade sjukdomar har tidigare ökat sedan 1987 fram till år Även andelen som vårdats på sjukhus för narkotikarelaterade sjukdomar har ökat kraftigt från 1987 fram till slutet av 1990-talet. Därefter syns en avmattning i dödlighet och ett oförändrat vårdutnyttjande i narkotikarelaterade diagnoser. Ökningen är mest märkbar för medelålders (45 64 år), dvs. de som föddes på och 1950-talet. Dessa åldersgrupper var också unga på 1960-talet när narkotika i större omfattning började komma in i Sverige. Dödligheten i medelåldern stämmer med mönstret att amfetaminmissbruk som grundlagts i ungdomen resulterar i ökad dödlighet i medelåldern. Den totala nedgången i dödlighet under senare år beror främst på att dödsfall i yngre åldrar minskat. Möjliga förklaringar är att tillgången på heroin (opiater), som har hög dödlighetsrisk, minskat och att det finns bättre ersättningspreparat (Subutex m.m.) med låg risk. Förebyggande insatser och förbättrad missbrukarvård kan också ha bidragit till lägre dödlighet. 18

19 Dödstal per Åldersstandardiserade Narkotikarelaterad dödlighet , kvinnor Totalt 4, år år ,5 3 2,5 2 1,5 1 0, År Narkotikarelaterad dödlighet , män Totalt år år 65+ Dödstal per Åldersstandardiserade År Figur 3. Narkotikarelaterad dödlighet i olika åldersgrupper i Sverige Övervikt är inte så farligt, men se upp med fetma och undervikt Världshälsoorganisationen (WHO) har definierat vilka som är under- eller överviktiga efter relationen mellan längd och vikt. Detta så kallade body mass index (BMI) definieras som vikt (kg) dividerat med längd (m) i kvadrat. Underviktiga är de med ett BMI på mindre än 18,5, normalviktiga har ett BMI på 18,5 24,9, överviktiga ett BMI på 25,0 29,9 och feta har ett BMI på 30 eller mer. En kvinna som är 1,65 cm lång och väger 69 kg får ett BMI på 25,34 (69/(1,65) 2 ), dvs. lätt övervikt. 19

20 Andelen feta personer i Sverige med body mass index (BMI) över 30 har ökat kraftigt under 1990-talet. Denna ökning ser dock ut att ha avstannat mellan 2002 och 2004 [tabell 3]. 9,8 procent av befolkningen i åldern år är feta. Andelen är lägst i den yngsta åldersgruppen (16 24 år) där drygt 2 procent av kvinnorna är feta och högst i åldersgruppen år där drygt 15 procent av männen var feta. Könsskillnaderna är relativt små. Hög andel feta återfinns bland ensamstående kvinnor med barn, utrikesfödda kvinnor, jordbrukare samt förtidspensionerade och långvarigt arbetslösa. De som bor i glesbygden är fetare än de som bor i storstäderna. Bland högre tjänstemän är mindre än 6 procent feta. Förändringar av andelen feta i olika undergrupper mellan två enskilda år är oftast inte statistiskt säkerställda och ska tolkas med stor försiktighet. Skillnaderna mellan de olika befolkningsgrupperna är dock tydliga. Tabell 3. Andelen (%) feta personer år 2004 jämfört med i några olika befolkningsgrupper i Sverige år. Befolkningsgrupp män 2004 män kvinnor 2004 kvinnor Samtliga år 10,4 9,8 9,5 9, år 3,2 3,6 3,1 2, år 10,3 6,6 7,2 6, år 15,1 15,5 14,0 13, år 14,0 11,9 13,6 15,0 Förtidspens./långvarigt 14,9 17,9 16,3 19,8 arbetslösa Ensamstående med barn 12,3 7,1 14,5 Utrikes födda 12,1 11,1 12,7 14,1 Stockholm 9,0 7,3 7,0 7,6 Norra glesbygden 13,7 13,4 15,2 15,4 Högre tjänstemän 8,1 5,9 7,1 5,0 = Uppgift alltför osäker för att redovisas Källa: ULF, SCB EpC har gjort en studie av personer i åldern år som , och var underviktiga, överviktiga eller feta för att identifiera risker för allvarlig sjuklighet och för tidig död inom 5 och 10 år (17). Studien baserades på drygt personer i SCB:s undersökningar om levnadsförhållanden (ULF) som har följts upp i 5 respektive 10 år i dödsorsaks- och patientregistren. I analyserna kontrollerades för ålder, långvariga sjukdomar, rökning och socioekonomi. Underviktiga hade mer än fördubblad relativ risk att dö inom tio år jämfört med normalviktiga (RR=2,4 för män och 2,0 för kvinnor) och feta hade en överrisk på drygt 1,5 (RR=1,5 för män och 1,4 för kvinnor). Överviktiga hade ingen märkbar riskökning. Dessa resultat stämmer också med andra forskningsresultat, t.ex. en stor amerikansk studie som publicerats under 2005 (18). Även en metaanalys av 26 studier visade inga överrisker för överviktiga (19). Andra studier har visat att risken för att bli fet är särskilt stor om övervikten grundläggs i ung- 20

21 domsåren (20). Däremot är det sannolikt inte så farligt om medelålders eller äldre blir en aning överviktiga. WHO informerar om riskerna med övervikt och fetma och konstaterar att 1 miljard människor i världen är överviktiga och 300 miljoner är feta. Oron för utvecklingen av fetma känns befogad, men mot bakgrund av det vetenskapliga underlaget är det tveksamt om man ska oroa den miljard människor som är något överviktiga. I alla fall så länge de inte blir feta. I en nyligen publicerad studie i American Journal of Public Health föreslås också att WHO ska ändra på sina gränsvärden för övervikt (21). I en annan artikel konstateras att midjemått eller midja-stusskvot visar ett starkt samband med risken för hjärtinfarkt och att detta mått är bättre som ett mått på riskabel fetma än BMI (22). Att fler barn och ungdomar är överviktiga eller feta är mer oroande. Sannolikheten att de som redan i ungdomsåren är överviktiga senare blir feta är relativt stor. Skälen till denna faktiska utveckling kan diskuteras, men bland orsakerna nämns allt från minskad schemalagd skolidrott, ökad konsumtion av läsk till mer stillasittande aktiviteter som tv-tittande och datorspel. Enligt SCB:s undersökningar har andelen barn och ungdomar som tittar på tv eller video mer än 9 timmar per vecka ökat från 37 procent år till 58 procent år 1999 (23). Vad händer med människor som känner oro, ängslan eller ångest? I Folkhälsorapport 2005 redovisades en ökning av andelen av befolkningen som känner sig oroade, ängsliga eller har ångest. Ökningen har skett sedan början av 1990-talet och gäller alla åldersgrupper utom de äldre över 65 år. Frågan har varit om denna utveckling på sikt får mer allvarliga konsekvenser eller om det mer är en fråga om förändrad benägenhet att rapportera oro. Vi gjorde under år 2005 en studie som visade att de som uppgav sig vara oroade, ängsliga eller hade ångest även hade kraftiga överrisker för att vårdas på sjukhus eller dö i förtid (24). Män som uppgav svår oro hade särskilt hög risk, till och med högre än för rökare. Särskilt stora överrisker fanns för självmord. Riskerna kvarstod även sedan man kontrollerat för ålder, långvariga sjukdomar, rökning och socioekonomi. Riskerna var relativt oförändrade i början av 1980-talet jämfört med slutet av 1990-talet. Mot bakgrund av att alltfler uppger att de känner oro skulle man därför kunna förvänta sig en ökning i framtiden av psykiska sjukdomar. Självmorden har emellertid minskat under en lång följd av år trots ökad oro i befolkningen. De senaste siffrorna från 2004 pekar emellertid på att en mindre andel av befolkningen anger svåra besvär av ängslan, oro eller ångest jämfört med [tabell 4]. En likartad minskning ses för dem som uppger sömnproblem. I vad mån detta är ett trendbrott eller ej är för tidigt att uttala sig om. Osäkerheten i skattningar mellan enstaka år är stor och resultaten är inte statistiskt säkerställda i olika undergrupper av befolkningen. Däremot är skillnaderna mellan t.ex. olika socioekonomiska grupper stora. Inte oväntat är arbetslösa och förtidspensionerade, ensamstående med barn och utrikesfödda mer oroliga än genomsnittet. 21

22 Tabell 4. Andel (%) som uppger sig ha svåra besvär av ängslan, oro eller ångest i olika befolkningsgrupper i Sverige år. Befolkningsgrupp män 2004 män kvinnor 2004 kvinnor Samtliga år 3,1 2,3 6,2 4, år 1,0 3,1 5,0 6, år 2,8 1,6 6,4 4, år 4,9 2,0 5,2 3, år 3,1 1,6 6,3 5,2 Förtidspens./långvarigt 16,5 12,3 18,9 14,9 arbetslösa Ensamstående 7,5 11,9 10,6 med barn Utrikes födda 8,2 6,2 10,3 9,1 Ej facklärda arbetare 5,0 2,7 8,1 5,5 Högre tjänstemän 1,3 1,4 3,3 2,2 Stockholm 3,6 2,4 5,5 6,2 Göteborg/Malmö 4,3 2,7 7,9 4,9 Norra glesbygden 2,5 0,6 6,0 3,2 = Uppgift alltför osäker för att redovisas Källa: ULF, SCB. När det gäller regionala skillnader finns det en tendens till att de som bor i Stockholm och andra större städer är mer oroade och ängsliga än de som bor i mindre tätbefolkade områden, t.ex. norra glesbygden. Orsakerna vet vi inte, men den låga andelen oroade i norra glesbygden är lite förvånande mot bakgrund av att detta område har hög arbetslöshet och hög sjukskrivningsfrekvens. Det finns en del lokala studier som pekar på att barn och ungdomar känner mer oro och oftare har sömnproblem än tidigare. Resultaten är dock osäkra och vår kunskap om barns och ungdomars psykiska hälsa är otillräcklig. Socialstyrelsen har därför på uppdrag av regeringen överlämnat ett förslag på hur man upprepat skulle kunna mäta och följa den psykiska hälsan hos barn och ungdomar (25). Barn och ungdomar visar ofta tydliga tecken på om de inte mår bra eller uppvisar ett beteende som borde inge oro för framtiden. Detta är dock signaler som vuxenvärlden inte alltid tar itu med. En bred definition av normbrytande beteende inkluderar aggressivitet och utagerande beteenden mot andra människor och djur, mobbning, men även skolk, tidig kriminalitet och vandalisering (26). En av två pojkar och en av fem flickor som uppvisar normbrytande beteenden fortsätter med det i vuxen ålder. Majoriteten av vuxna med allvarlig kriminalitet har uppvisat normbrytande beteende i barndomen. Den lilla grupp pojkar som begår brott före 15 års ålder kommer att stå för 62 procent av alla brott som den födelsegruppen begår i vuxen ålder (27). Om det var möjligt att med tidiga insatser förebygga dessa problem bland barn och ungdomar skulle både hälsan kunna förbättras och brottslighet och missbruk minska i samhället. Detta är också ett av skälen till att Socialstyrelsen föreslagit regeringen ett system för att mäta barns och ungdomars psykiska hälsa som skulle ge dem på lokal nivå ett bättre beslutsunderlag. 22

23 Självmord fortsätter att minska, men yngre kvinnor gör fler självmordsförsök Trots den ökande oron i befolkningen så har självmordsfrekvensen sjunkit under en lång följd av år. Den senast tillgängliga dödsorsaksstatistiken från 2003 pekar inte heller på något trendbrott; självmorden minskar för män och är oförändrad för kvinnor totalt sett [tabell 5]. Möjligen en viss ökning för yngre kvinnor och män samt en minskning för kvinnor 45 år och äldre. Självmordsfrekvensen är mycket högre för män än för kvinnor medan självmordsförsök är mycket vanligare bland kvinnor än bland män. Självmordsförsök som kräver sjukhusvård visar för 2004 en viss ökning för kvinnor i åldern år. En diskussion har förts om antalet flickor som skär sig har ökat under senare år. En närmare analys av självmordförsöken bland yngre kvinnor (15 24 år) visar emellertid att den största delen av den rapporterade ökningen beror på förgiftningar av läkemedel eller droger. Antalet registrerade självmordsförsök med skärande eller stickande föremål har visat en smärre ökning fram till 2002 men kan inte förklara den ökande frekvensen. Tabell 5. Antal självmord ( ) och självmordsförsök ( ) per invånare i Sverige för några olika åldersgrupper och uppdelat på kön. Ålder/kön Självmord år, M 11,8 15,4 11, år, Kv. 3,6 4,5 6, år, M 21,1 20,2 19, år, Kv. 6,4 7,0 8, år, M 25,6 28,7 24, år, Kv. 14,7 11,0 10,5 65+ år, M 18,2 18,8 16,8 65+ år, Kv. 11,2 9,3 9,4 Självmordsförsök år, M år, Kv år, M år, Kv år, M år, Kv år, M år, Kv Källa: Dödsorsaks- och patientregistret, EpC, SoS Orsakerna till den generellt minskande självmordsfrekvensen under de senaste tjugo åren har diskuterats, men tre bidragande faktorer kan vara minskande alkoholproblem i befolkningen, bättre omhändertagande av patienter med psykiatriska sjukdomar och effektivare läkemedel. 23

24 Rökningen fortsätter att minska och snusandet ökar Rökningen fortsätter att minska för såväl män som kvinnor. År 2004 rökte 15,0 procent av männen och 17,5 procent av kvinnorna i åldern år vilket är en minskning jämfört med året före [tabell 6]. Det finns dock fortfarande stora variationer mellan olika befolkningsgrupper. Lägst andel finns bland jordbrukare och högre tjänstemän där mindre än 10 procent röker. Även bland de i åldern år är andelen rökare relativt få, knappt 11 procent bland männen och drygt 14 procent bland kvinnorna. Högst andel rökare återfinns bland förtidspensionerade och långvarigt arbetslösa där mer än 32 procent röker. Ensamstående kvinnor med barn liksom män som är utrikesfödda har också en hög andel rökare (29,4 % respektive 26,6 %). Tabell 6. Andel rökare (%) 2004 jämfört med i några olika befolkningsgrupper i Sverige år. Befolkningsgrupp män 2004 män kvinnor 2004 kvinnor Samtliga år 16,5 15,0 18,8 17, år 10,4 10,6 17,0 14, år 13,0 12,4 16,2 17, år 15,7 12,3 22,1 18, år 23,7 23,8 24,0 24,7 Förtidspens./lång- 37,9 33,6 29,5 31,8 varigt arbetslösa Ensamstående med barn 23,0 34,9 29,4 Utrikes födda 30,8 26,6 21,4 20,6 Ej facklärda arbetare 23,7 22,1 24,2 23,2 Högre tjänstemän 9,4 8,3 11,0 8,7 = Uppgift alltför osäker för att redovisas Källa: ULF, SCB. Andelen av befolkningen år som snusar dagligen har ökat från 10,3 till 13,0 procent mellan 1996/97 och Drygt 23 procent av männen, men knappt 3 procent av kvinnorna snusar. Det är betydligt vanligare att svenskfödda, män i åldern år, ej facklärda arbetare och ensamstående män med barn snusar än att utrikesfödda och högre tjänstemän gör det. Under 2005 har det också varit en debatt om snus är ett hjälpmedel för att sluta röka eller om det är en inkörsport till rökning. Att hälsoriskerna med snus är mycket lägre än för rökning är alla överens om. Under år 2005 har en del svenska studier publicerats som visar att snus inte ökar riskerna för att insjukna i hjärtinfarkt (28, 29). En sammanställning av den vetenskapliga litteraturen från Karolinska Institutet pekar på att snus däremot kan öka riskerna för bukspottkörtelcancer och ge skador på foster och nyfödda barn (30). Det vetenskapliga underlaget är inte alltid starkt, men utgångspunkten bör vara att snus inte är ofarligt. Att varken röka eller snusa är därför alltid att föredra. Frågan är dock vilka råd som ska ges till dem som inte kan sluta röka på annat sätt. Ska de då hellre försöka gå över till snus? Genom att utnyttja paneldata från SCB:s undersökningar om levnadsförhållanden där samma personer intervjuats och har vi visat att för varje person som gick från snus till rökning så var det ca fyra personer som gick 24

25 från rökning till snus. Uppenbarligen har många använt snus som ett sätt att sluta röka. Risken att unga vuxna (16 44 år) går från snus till rökning är också betydligt mindre än att en icke-rökare börjar röka. Att nästan 85 procent av befolkningen i Sverige numera är rökfria är mycket positivt och sannolikt närmare målet om en rökfri generation än något annat land i världen. Riskerna för de 15 procent som fortfarande röker är dock lika höga som förut. Effekter av det under 2004 införda rökförbudet på restauranger och andra serveringsställen är inte möjliga att avläsa förrän 2005 års statistik om rökvanor blir tillgänglig. Erfarenheterna från andra länder av att införa rökförbud verkar mycket positiva och acceptansen bland allmänheten och efterlevnaden av rökförbudet i Sverige verkar mycket goda. Detta bör kunna ha en positiv effekt på rökvanorna i Sverige. Nya forskningsresultat? Några internationella utblickar Att sammanfatta viktiga epidemiologiska forskningsresultat under år 2005 är inte lätt. Forskning kännetecknas av att nya pusselbitar tillförs som oftast stödjer, kompletterar, reviderar eller tillför viss ny kunskap till den ackumulerade kunskap som redan finns. Det är sällan nya studier helt revolutionerar eller kullkastar den befintliga kunskapsmassan. Vi tar här upp ett litet axplock av studier som kan vara av intresse. Tidskriften Lancet har haft en del översiktsartiklar där man försöker uppskatta framtida möjligheter till förebyggande åtgärder eller pekar på framtida utmaningar för samhället. I en artikel har man försökt uppskatta hur många liv som skulle kunna räddas om man i större utsträckning kunde förebygga kroniska sjukdomar (31). Under 2005 beräknas 35 miljoner människor i världen ha dött av hjärtsjukdomar, stroke, cancer och andra kroniska sjukdomar. Cirka 80 procent av dessa dödsfall inträffade i länder med låga eller medellåga inkomster. Många av dessa kan förebyggas och författarna föreslår att man ska införa ett mål som syftar till att minska dödstalen med ytterligare 2 procent per år vilket skulle innebära att man undvek 35 miljoner dödsfall i världen fram till år Den här studien pekar på två slutsatser: att möjligheterna till att förbättra folkhälsan i världen är stora, och att den största potentialen till förbättringar finns i den fattiga delen av världen även när det gäller kroniska sjukdomar. I ett världsperspektiv har man uppskattat antal dödsfall i världen i olika dödsorsaker för år 2005 (32). Hiv/aids beräknas orsaka 2,8 miljoner dödsfall, tuberkulos 1,6 miljoner och malaria 0,8 miljoner medan hjärt-kärlsjukdomar beräknas orsaka 17,5 miljoner dödsfall i världen. I en annan artikel görs ett försök att uppskatta den framtida förekomsten av demens i världen (33). I dag uppskattas 24,3 miljoner människor i världen ha demens. Författarnas prognos pekar på att antalet kommer att fördubblas vart tjugonde år och vara drygt 81 miljoner år Ökningstakten kommer att vara störst i utvecklingsländerna. Det här är ett problem som kommer att ställa stora krav på omvårdnaden av äldre i framtiden. Det 25

26 stämmer också väl med de analyser vi gjort i Sverige som pekar på att vi går från friska äldre till fler sjuka äldre i behov av hälso- och sjukvårdsinsatser. En artikel i New England Journal of Medicine tog upp frågan om medellivslängden i USA kunde fortsätta att öka med tanke på den fetmaepidemi de sett i USA (34). Författarna trodde på att en ökning av diabetes och andra fetmarelaterade problem skulle leda till avstannande eller till och med minskande medellivslängd i USA. Det finns nog inget svårare forskningsområde inom folkhälsoområdet än matvanornas betydelse. Det är kanske inte så underligt om man betänker att en vuxen människa under sin livstid sätter i sig ca 40 till 50 ton mat. All denna mat innehåller en mängd olika fetter, kolhydrater, fibrer, vitaminer och spårämnen som kan påverka hälsan i olika riktningar. Att under dessa omständigheter veta om det är ett visst ämne som orsakar cancer eller ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar är inte lätt. Samtidigt har de rekommendationer som funnits i Sverige sedan 1960-talet legat relativt fasta även när nya forskningsresultat kommit fram. Mindre mättat fett, mer fibrer, grönsaker, fisk och frukt är rekommendationer som med de osäkerheter som finns fortfarande håller i stort för den svenska befolkningen. Under 2005 publicerades t.ex. en artikel i BMJ som visade att äldre (60 år eller äldre) som åt en modifierad medelhavsdiet hade en statistiskt säkerställd lägre dödlighet även sedan man kontrollerat för flera bakgrundsfaktorer (35). Medelhavsdieten kännetecknas av ett högt intag av grönsaker, frukt och fibrer, ett måttligt intag av fisk och ett lågt intag av mättat fett. Stor uppmärksamhet väckte också nyligen artiklar i den amerikanska läkartidningen JAMA om att en lågfettdiet inte minskade riskerna för hjärtkärlsjukdomar, bröst- eller colon-rectumcancer efter 8 års uppföljning (36 38). Ett problem med studierna är att de tittade på totalintag av fett och inte skilde på olika typer av fett, dvs. att fleromättade fetter kan vara nyttiga och mättat fett (kött, smör, ost etc.) kan öka riskerna för t.ex. hjärtkärlsjukdomar. För några år sedan förekom larm om att akrylamid i vissa matvaror skulle öka risken för cancer. Tillförlitligheten i dessa studier ifrågasattes, bl.a. för att de bara baserades på djurförsök med mycket hög exponering. Under 2006 har en epidemiologisk studie publicerats som inte visat någon risk för tjock- och ändtarmscancer efter exponering för akrylamid i kosten (39). Under senare år har acceptansen för att införa restriktioner mot tobak blivit allt större bland såväl beslutsfattare som befolkning. Sverige har av tradition ofta legat långt framme på området, men när det gäller rökförbud på restauranger m.m. har flera länder varit före oss. Många var tveksamma till hur det skulle gå när man på Irland införde rökförbud på alla arbetsplatser inomhus samt på restauranger och barer. Acceptansen har dock varit god och en nyligen publicerad uppföljning av exponeringen för tobaksrök har visat på mycket goda effekter av rökförbudet på Irland (40). Alkoholens effekter på folkhälsan har också diskuterats vetenskapligt. I en översiktsartikel av Room och medarbetare uppskattar man att 60 olika medicinska problem och 4 procent av världens sjukdomsbörda är relaterade till alkohol (41). De poängterar också att det finns effektiva åtgärder tillgängliga, både när det gäller förebyggande och tidiga insatser samt behandling. En slutsats de drar är också att informationsinsatser på alkoholområdet 26