Medicinskt programarbete Stockholms Medicinska Råd

Transkript

1 Årsrapport 2004 Stockholms Medicinska Råd Årsrapport 2004 Stockholms Medicinska Råd

2

3 Årsrapport 2004 Stockholms Medicinska Råd ISBN FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling

4 Förord Årsrapporterna från det medicinska programarbetet Det medicinska programarbetet (MPA) inklusive kvalitetsutveckling (Q) är ett gemensamt arbete mellan beställare och producenter av hälso- och sjukvård i Stockholms läns landsting. Arbetet styrs av Stockholms Medicinska Råd (SMR). Syftet med det medicinska programarbetet är att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. MPA har som ett deluppdrag att beskriva tillståndet i vården i Stockholm en gång årligen. Hela hälso- och sjukvården beskrivs i år i 16 delrapporter och föreliggande rapport från SMR utgör en övergripande sammanfattning. Rapporten är sammanställd av Kaj Lindvall, ordförande i SMR och Susanna Lagersten, chef för MPA-enheten. Juni 2005 Göran Stiernstedt Biträdande landstingsdirektör Lars-Bertil Arvidsson Utvecklingsdirektör - 2 -

5 Innehåll Förord... 2 Årsrapport från Stockholms Medicinska Råd... 5 Lägesbeskrivning utifrån behov, efterfrågan och utbud... 7 Sammanfattning av programrådens årsrapporter utifrån Behov, Efterfrågan och Utbud... 9 Några genomgående frågor Medicinska programarbetet Publicerade rapporter från MPA Läget i hälso- och sjukvården Sammanfattningar från programrådens årsrapporter Akut omhändertagande Barn och ungdomars hälso- och sjukvård Hjärt-kärl- och lungsjukvård Kvalitetsutveckling Kvinnosjukvård och andrologi Medicin Kirurgi Medicinrådet Medicinsk service Nervsystemets sjukdomar Omvårdnad Onkologi och hematologi Primärvård Psykiatri Rörelseorganens sjukdomar Tvärprofessionella rådet Äldre Bilaga 1 Medverkande i MPA s programråd Bilaga 2 Rapportförteckning MPA

6 - 4 -

7 Årsrapport från Stockholms Medicinska Råd Syfte Syftet med årsrapporten 2003 var att ge en lägesbeskrivning i termer av behov och efterfrågan i relation till dagens utbud och diskussion om morgondagens möjligheter, samt peka på viktiga utvecklingsfrågor. Årsrapporten 2004 fokuserar på vad som hänt under det gångna året och kan ses som ett komplement till förra årsrapporten. Båda årsrapporterna kan användas som underlag för diskussion och övergripande planering. Målgrupp Målgruppen för årsrapporten är politiker, beställartjänstemän, ägare/producenter, patientorganisationer, men även massmedia och allmänhet, som får tillgång till rapporterna via Internet Underlag och innehåll Denna rapport utgör en övergripande sammanställning av generella och viktiga frågeställningarna som framkommer i årsrapporterna från 16 programråd. Innehållet utgörs till stora delar av utdrag och citat från programrådens egna årsrapporter. Inför arbetet med årsrapporterna har särskilda önskemål framförts från några av de medicinska programberedningarna om att dels lyfta fram förändringar under året, dels belysa aspekterna jämlik och jämställd vård. Programråden har försökt tillgodose dessa önskemål på olika sätt och i föreliggande rapport från SMR har vi valt att presentera dessa och ett urval andra frågeställningar under egna rubriker. Under dessa avsnitt finns då samlat texter från samtliga programråds egna rapporter. Vår förhoppning är att det skall underlätta för läsaren och skapa intresse för att sedan gå vidare och läsa mer i de årsrapporter där intressanta frågeställningar beskrivs närmare. Ämnen som belyses i denna rapport är bl a; - Lägesbeskrivning utifrån behov, utbud och efterfrågan vad görs för lite, för mycket eller för dåligt - Strukturförändringar i vården 2004 Hur upplever de sakkunniga det som skett - Jämlik och jämställd vård Både skillnader i hälsa och tillgång till vård beskrivs - Kvalitet Mycket är bra, men här finns också variationer som är värda att notera - Köer och väntetider - Årsrapporterna visar att finns både korta och långa väntetider. - Prevention En uppgift att prioritera för alla i vården, och Stockholmarna vill gärna prata livsstil med doktorn. - Dokumentation vårdens kvarnsten - 5 -

8 Stockholms Medicinska Råd Stockholms medicinska råd (SMR) leder det medicinska programarbetet och är den sammanhållande arbetsgruppen för och kvalitetsutveckling. Medlemmarna i SMR kallas medicinska råd och har rekryterats bland personer som är väl förankrade i Stockholmssjukvården. Uppdragen för de medicinska råden är att vardera sammankalla en av 17 delprojektgrupper, benämnda programområden vilka tillsammans skall omsluta var sin del av hela sjukvården. Åtta av programråden bevakar patientgrupper (Hjärt/Kärl/Lung; Kvinnosjd; Medicin; Medicin-Kirurgi; Neurologi; Onkologi/Hematologi; Psykiatri; Rörelseorganens sjd), sex utgår från organisatoriska strukturer (Akut omhändertagande; Barns sjv; Folkhälsa/Prevention; Medicinsk service; Primärvård; Äldrevård) och tre utgår från funktionella bevakningsområden (Kvalitetsutveckling; Omvårdnad; Tvärprofessionellt). SMR har följande sammansättning: Ordförande Kaj Lindvall Akut omhändertagande (AO) Gunnar Öhlén Barnsjukvård (B) Birger Winbladh Folkhälsa och prevention (FP) Hans Gilljam Hjärt-, Kärl-och Lungsjukdomar(HKL) Eva Strååt Kvalitetsutveckling (Q) Magna Andreen Sachs Kvinnosjukvård (K) Anders Å:son Berg Medicinrådet (MK1) Peter Henriksson Medicin-Kirurgi (MK2) Britt Nordlander Medicinsk Service (MS) Håkan Jorulf Neurologiska sjukdomar (N) Lars-Olov Ronnevi Omvårdnad (O) Inger Rising Onkologi och hematologi Ulrik Ringborg Primärvård (PV) Ingvar Krakau Psykiatriska sjukdomar (P) Anna Åberg-Wistedt Rörelseorganens sjukdomar (R) Staffan Lindblad Tvärprofessionella rådet (TPR) Harriet Pandis Äldrevård (Ä) Gunnar Ljunggren Chefläkare, produktionsfrågor Hans Samnegård Sekreterare Susanna Lagersten I den följande redovisningen hänvisas till årsrapporterna från de 16 programområdena. Alla årsrapporter finns förtecknade sist i denna rapport, och de finns dessutom tillgängliga på Internetadress; Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Avdelningschef Susanna Lagersten Sekreterare SMR Enhetschef - 6 -

9 Lägesbeskrivning utifrån behov, efterfrågan och utbud Analysmodellen Uttrycken behov, efterfrågan och utbud används här i följande betydelser: Behov av vård är den vård som befolkningsföreträdarna anser att skattemedlen skall fördelas till, dvs Landstingsuppdraget. Efterfrågan av vård är patientens önskan att få del av vårdutbudet. Slutligen står utbud för den vård som de facto erbjuds och konsumeras. BEHOV EFTERFRÅGAN UTBUD LANDSTINGSUPPDRAGET PATIENTENS EFTERFRÅGAN VÅRDPRODUKTIONEN Om de tre perspektiven illustreras av var sin ring kan ett Venndiagram skapas där sammanlagt sju delytor framträder, varje representerande en beskrivning av nuläget i hälso- och sjukvården med egna förutsättningar. En senare analys av nuläget kan definiera den riktning som strategin skall ta för att uppnå ett bättre tillstånd. Det ideala tillståndet är då alla tre ringarna överlappar varandra, ett tillstånd som inte existerar. Dock föreligger sannolikt en hög grad av samstämmighet. Behov av vård Efterfrågad vård Utförd vård - 7 -

10 1. I detta fält samlas all den vård som behövs, efterfrågas och produceras väl 2. Detta fält beskriver efterfrågad, behövd vård som ej produceras, vilket tydligast kan beskrivas med ordet vårdköer 3. Inom detta fält föreligger ett ej uppfyllt behov, som inte heller efterfrågas, vilket kan exemplifieras med svaga grupper i samhället såsom psykiskt sjuka, barn, handikappade och kroniskt sjuka 4. Här produceras vården, den behövs, men efterfrågas ej, vilket kan exemplifieras med viss förebyggande vård 5. Denna vård produceras men varken behövs eller efterfrågas. Här samlas all dåligt genomförd vård, gamla metoder, ineffektiva vårdköer och dåliga samband mellan myndigheter (sjukvård, kommuner, försäkringskassor etc) 6. Området efterfrågas och produceras men behövs ej (exempelvis viss överdiagnostik) 7. Detta område (efterfrågas, behövs ej, produceras ej) har anknytning till landstingets uppdrag inom sjukvården, men där man enligt prioriteringar kommit fram till att annan aktör (patienten, försäkringsbolag) får ta det fulla ansvaret Hälso- och sjukvård av god kvalitet motsvaras av fält 3. Övriga fält är på ett eller annat sätt uttryck för undermålig kvalitet: ej tillgodosedda behov, uttalade eller underförstådda (1,2,4), onödig vård (5,6) samt felaktig vård (7)

11 Sammanfattning av programrådens årsrapporter utifrån Behov, Efterfrågan och Utbud 1 1. Vård som behövs, efterfrågas och utförs enligt evidens och bästa praxis Hög kapacitet. Fortfarande behandlas fler i vården än någonsin tidigare, även om allt inte tillgodoses enligt efterfrågan. Bemanningen i och tillgängligheten till primärvården har förbättrats. En överströmning har skett av enkla vårdfall från sjukhusakuterna till närsjukvården, vilket accentuerats av remisskrav till sjukhus och specialister inom hud- och öron/näsa/halssjukvården. Från slutenvård till dagvård och öppenvård. Utvecklingen av vården har skett mot förenklade vårdrutiner, kortare vårdtider och bättre resultat av åtgärderna. Allt större del av operationerna sker polikliniskt och allt större andel medverkar i de nationella kvalitetsregistren för att kunna jämföra metoder och resultat. Prevention av allvarlig sjukdom sker effektivt genom gratis vaccination av äldre mot influensa och barn mot ett flertal allvarlig infektioner. Landstingets kraftfulla åtgärder mot MRSA-smittan (meticillin resistenta staphylcoccus aureus) har reducerat smittspridningen inom sjukvården, men tyvärr kvarstår internationell smittspridning och spridning inom samhället. Diagnostik. Den öppna vården (privat och offentlig) inom SLL har god tillgänglighet till diagnostik och SLL utför flest MRI-undersökningar (magnetic resonans imaging) per capita i västvärlden, medan slutenvården fortfarande är underförsörjd. Många förutspår att denna teknik kommer att ersätta bilddiagnostik som röntgen. Nationell evidensbasering. Som en del av utvecklingen mot en bättre och jämlikare vård har Socialstyrelsen utvecklat sex nationella riktlinjer och SBU har publicerat ett fyrtiotal systematiska litteraturöversikter och ytterligare ca 70 Alertrapporter kring nya behandlingsmetoder. Till detta har Läkemedelsverket en hel serie konsensusrapporter med inriktning farmakologisk behandling. Alla dessa är självskrivna underlag för införande av evidensbaserad vård. Regional kunskapsutveckling och införande. För att stödja den regionala och lokala kunskapsutvecklingen, liksom införandet, lägger SLL betydande resurser på, Onkologiskt centrum och Läkemedelscentrum. Strategierna vid dessa enheter har varit att komplettera det nationella arbetet med regionala vårdprogram som fyller luckor eller är regionalt anpassade. Under 2004 utvecklades 8 regionala vårdprogramoch därtill gjordes djupanalyser av delar av vården i 10 fokusrapporter. I det regionala arbetet ingår att skapa vårdstödjande - 9 -

12 förenklingar (lathundar) och anpassningar till vårdkedjan och samverkan mellan primärvården och närliggande sjukhus. Kvalitetsutveckling. Kvaliteten på den genomförda vården har kommit allt mer i centrum. Landstinget har valt en uppföljningsmodell med 6+2 områden (Kunskapsbaserad vård; Säker vård; Patientfokuserad vård; Effektiv vård; Jämlik vård; Vård i rimlig tid, samt folkhälsa och påverkan på hälsan). Beställaren har förtydligat kvalitetskrav i avtal, följer upp kvalitet i vården och ger en särskild ersättning för uppfyllda kvalitetskrav. Kvalitetsindikatorer utvecklas som en del i de regionala vårdprogrammen och en strategi för användning av nationella och regionala kvalitetsregister har tagits fram. Kvalitetsmallar har utvecklats för att ge stöd till insamlandet. Under 2004 gjordes inom landstinget särskilda satsningar inom vissa områden: - Tsunamikatastrofen. Den 26 december inträffade en av mänsklighetens värsta katastrofer med tiotusentals döda längs stränderna av Indiska oceanen. Mängder av semesterfirande kom att hamna mitt i tsunamivågornas kaos och fler än 500 svenskar avled och långt fler skadades. Den svenska sjukvården fick av olika skäl några dagar på sig att organisera och kunde på ett förtjänstfullt sätt ta emot och vårda de hemkommande. Den bredvillighet från personal och tjänstemän i SLL som visades upp var mycket god, allt ifrån katastrofteam som snabbt bildades, till ankomstresurser på Arlanda och beredskap på sjukhus, inom psykiatrin och primärvården. - Misshandlade kvinnor. Landstinget har beslutat om ett handlingsprogram för misshandlade kvinnor med bland annat dygnetruntstöd vid Södersjukhuset. - Mammografiscreening. Under 2004 tog SLL beslut om utökad mammografiscreening för kvinnor mellan år och följer därmed den evidensbaserade rekommendationen. - Hörselscreening på förlossningen. Landstinget har beslutat vidga screeningen till att alla nyfödda skall omfattas. Tidigare screening har visat att barn med hörselnedsättning kan ges möjligheter till en normal utveckling utan missade månader och år av utveckling. - Hörapparater. Nationell statistik visar att SLL har en hög försörjning av hörapparater per invånare. Väntetiderna för utprovning kan hållas rimligt korta, även om det fortfarande föreligger vissa flaskhalsar. - MRSA-vården. Vården vid denna svåra bakteriesjukdom har fokuserats och har under 2004 har den oroande ökningen kunnat vändas inom sjukvården, men fortfarande sker smittspridning i samhället och via internationella kontakter. - Ambulansvården. Samtliga akutambulanser bemannas numera av sjuksköterskor, vilket gör att en del av akutsjukvårdens inledning kan ske på insjuknandeplatsen. - Rättsmedicin. Resursökning för rättsmedicinska utredningar har beslutats

13 2 2. Vård som behövs och efterfrågas, men ej utförs Vårdgarantier. Orimliga väntetider i vården ogillas av befolkningen, patienter och därmed av politiska företrädare. En väntetid borde rimligen inte vara längre än att vårdgivaren skall kunna planera och patienten få en chans att förbereda sig och sin omgivning. Patienten och andra delar av samhället förlorar ofta på onödig väntan. Garantier finns för att väntetiderna skall hållas korta för telefonkontakt, besök hos husläkaren, besök hos specialist och tid efter annan införs garanti mot väntan på operation. Ökande köer. Under år 2004 hade SLL ingen operationsgaranti och uppköp av extra operationer avstannade, samtidigt som Karolinska universitetssjukhusets produktion minskade på grund av omstruktureringar. Under 2004 kom väntetiderna på operation och därmed köerna att öka igen bland annat inom områden som bröstrekonstruktion efter bröstcancer, olika ledprotesoperationer (vid årsskiftet stod en halv årsproduktion i kö) och elektiv barnkirurgi. Köerna leder i ett hälsoekonomiskt perspektiv till kostnader inte bara för patienter utan ofta också för de anhöriga i förlorad arbetstid mm. Inga formella köer för kroniskt sjuka. Kroniskt sjuka har hitintills inte kunnat följas upp mer än i stickprov. Stickproven har dock visat att endast två tredjedelar av diabetespatienterna får sin ögonbottenundersökning gjord, slutenvårdsinläggningar förskjuts framåt och öppenvårdsbesöken i specialistsjukvården räcker inte alls för att följa det regionala vårdprogrammet. Detta är exempel på dolda köer, där patienterna ej formellt köställs. Färdigbehandlade med kommunansvar. Mer synliga köer är antalet patienter som väntar på övertagande av kommunen, en kö som håller sig tämligen konstant kring 125 till 150 väntande patienter varje dag. Dietrådgivning. Efterfrågan och evidensbaserade behov på dietrådgivning överstiger vida de resurser (< 60 dietister i hela SLL) som kontrakterats i sluten och öppen vård. Nutrition har blivit ett fokusområde för MPA, då man misstänker att de synliga bristerna endast är toppen på ett isberg. Röststörning. Väntetider för kontakt med logopeder är långa och ojämnt fördelade inom SLL. Startsträcka till nya resurser vid nya rön om alternativa behandlingsmetoder. Om en behandlingsmetod visar sig bättre än en annan kommer denna behandling snabbt till allmänhetens kännedom genom massmedia, varvid efterfrågan omgående ökar. Kirurgi vid prostatacancer visade sig ge bättre överlevnad än den gängse avvaktande hållningen, vilket snabbt ledde till att männen i högre utsträckning önskade screena sig för cancer och operera sig vid upptäckt sjukdom. Resurserna inom urologin är dock desamma, vilket tillsvidare lett till en undanträngning av annan urologisk vård och köställning av beslutade operationer

14 Rehabilitering har blivit en bristvara för många vårdkedjor. Bland annat bristen på evidens (brist på forskning och forskartradition) har gjort att beställaren har nedprioriterat rehabiliteringen. På ett liknande sätt har resurser för vård i livets slutskede nedprioriterats. Ingen egentlig köställning sker, utan patienterna får klaras av i hemmiljön. Psykisk ohälsa ett ökande problem. Allt fler unga vuxna och mitt i livet individer drabbas av psykisk ohälsa, ofta i formen av utmattningssyndrom. Resurser och kunskap om behandling i primär- och specialistvården brister. Psykologer med inriktning på kognitiv beteendeterapi finns ej i tillräckligt antal. Barnsjukvården. Trängseln inom barnsjukvården ökar i takt med att nya allt större barnkullar föds, allt effektivare behandlingar räddar barn till livet, att allt fler barn bär på kroniska sjukdomar och att även barnsjukvården fått ta del av SLL s kostnadsreduktioner. En fokusrapport från MPA visar att mer än 40% av föräldrarna upplever svårigheter att få snabb, och som de upplever det kompetent, konsultation i närsjukvården, vilket leder till onödiga besök på barnakuterna Vård som behövs, men varken efterfrågas eller utförs Svaga patientgrupper (vissa psykiskt sjuka, vissa äldre, vissa socialt utsatta grupper) klarar inte alltid att efterfråga den vård som dom rimligen är berättigade till. Den vårdetiska plattformen betonar vikten av en jämlik, solidarisk vård utgående från att de med störst behov får sin vård före mindre behövande. Ojämlik vård. Fördelning av vårdresurser sker efter noga framräknade fördelningsnycklar. Planeringen av vården från beställarens sida avser att styra resurser så att en likvärdig vård ges till alla patienter inom SLL. Resultatet av ansträngningarna uppfyller dock inte alltid målsättningarna, exempelvis vid: - Hjärnskadade barn. Det finns ett under 2000-talet framtaget program för säkerställande av diagnos vid skallskador eller medvetslöshet hos spädbarn. Om vissa karakteristika framträder kan orsaken vara att barnet varit utsatt för våldsam skakning ( Shaking baby syndrome ). Ett utbildningsprogram finns färdigt att anta, men ännu har inga resurser tillskjutits. Barn som får vård vid Astrid Lindgrens barnsjukhus har fått del av vårdprogrammet under dess utveckling. - Bröstcancer. Resurserna för rekonstruktion av det opererade bröstet är mer begränsad inom vårdkedjan i södra SLL jämfört med norr. - Strokeintensiv vård. Endast cirka 75% av patienter med strokeinsjuknande får initial intensivvård och patientflödena ges olika möjlighet vid olika sjukhus inom SLL. - Äldre med psykiatrisk diagnos är en grupp patienter som har varit svårplacerade i vårdkedjan och specialiserade resurser för denna patientgrupp har genom åren varit begränsad

15 - Hög dödlighet i kranskärlssjukdom innan vården når patienten. Ungefär 1000 stockholmare dör varje år i sin hjärtinfarkt. Ett av de största problemen för sjukvården är att i tid nå de patienter som har risk för ett akut insjuknande i kranskärlssjukdom. Ännu har endast begränsat effektiva åtgärder prövats. Folkupplysning om vanliga och ibland svårtolkade symtomen (bröstsmärta; hjärtrytmstörning; svimning m.fl.), vilka skall beaktas, har inte funnit sina slutliga former. Möjligen kan screening för vissa ålderskategorier prövas. Efterfrågan följer socioekonomiska gränser. Inom tandvård, barnspykiatri, geriatrik, ögonvård, rökstopp och överviktsbehandling har man noterat ett tydligt underutnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser. Stöd till rökstopp. Rökning leder till sjukdomar, inte bara i lungor, utan påverkar flertalet organ i kroppen. Allt mer forskning visar också att passiv rökning utgör en väsentlig hälsofara. Resultat av rökstoppskampanjer har tidigare varit blandat, medan den pågående Sluta röka linjen varit framgångsrik. Resurser på rökavvänjning spar vårdresurser framöver och bör därför prioriteras. Allergi och astma. Allt fler svenskar och särskilt stockholmare får besvär, vilka av befolkningen tolkas som allergi. Cirka 60% av ungdomar i södra SLL, beskrevs av föräldrar, ha reaktioner liknande allergi och astma. Objektiva undersökningar visar också på ett stigande antal. Inom lungmedicinen anser man att det föreligger ett mörkertal för astma och att användning av andningstest borde ökas i primärvården. Hyposensibilisering utgör en flaskhals i vården Vård som behövs och utförs, men inte efterfrågas Samhället kan genom stimulans och ibland lagstiftning ge vård till individer som inte alltid efterfrågar vården. Tvångsvård. Psykiskt sjuka kan periodvis behöva tvångsvård för att farlighet för eget och andras liv inte skall leda till oönskade konsekvenser. För vissa individer kan också samhällsfarlig smitta och leverne vara skäl för tvångsåtgärder. Vaccination. I Sverige och SLL finns en mångårig lyckosam vaccinationskampanj. Under några år har följsamheten till rekommendationer i vaccinationsprogrammet varit sämre (framförallt mässlingsvaccination) och nådde inom vissa delar av SLL de nivåer då epidemier skulle kunna bryta ut. Trenden har dock vänt och inom de flesta delarna av SLL är vaccinationsfrekvensen över 90%. Svårnådda individer. Inom SLL finns personer som lever utkanten av samhället och har begränsade kontakter med sjukvården. Det rör sig om missbrukare, psykiskt störda och uteliggare vilka ofta har komplexa vårdbehov med bland annat infektioner (ibland även MRSA), vilka inte alltid blir omhändertagna i tid

16 5 5. Vård som varken behövs eller efterfrågas, men utförs Kvalitetsuppföljning har historiskt skett av varje vårdpersonal och erfarenheten av lyckanden och misslyckanden har därvid stannat lokalt. Resultatuppföljningen har många gånger varit osystematisk och begränsad. Inom de olika specialiteterna har under de senaste decennierna allt fler nationella kvalitetsregister utvecklats, vilka lett till utfallsjämförelser mellan de olika vårdgivarna. Utfallen har varit begränsat genomlysbara för befolkningen, patienterna, beställarna och politiken. Vid stickprov i vården kan konstateras att resultatet varierar betydligt mellan SLL s vårdgivare. Ofta finns mer än 50-procentiga skillnader mellan bästa och sämsta utfall. Vissa beräkningar har kunnat påvisa kvalitetsbristkostnader på upp emot 30%. Det finns beräkningar från USA baserade på att om bästa vårdpraxis genomfördes konsekvent, skulle detta innebära, applicerat på SLL, att hundratals liv skulle kunna räddas. Orsaken till skillnaderna mellan vårdgivarna är inte säkerställd, men torde orsakas av en rad skillnader i vårdpraxis genom hela vårdkedjan, exempelvis: - Olika patientmix hävdas ofta vara en betydande orsak till skillnader - Följsamheten till befintliga vårdprogram är olika. - Vårddokumentationen befinner sig i isolerade öar utan rimliga samband. - Vårdokumentationen är vanligen ostrukturerad, ofta dubblerad och ändå ofullständig. - Kommunikationen mellan vårdgivarna ofullständig och sker oftast med papper och postgång. - Ostrukturerade remisser och epikriser komplicerar för nästa länk i vårdkedjan. - Avsaknad av en gemensam läkemedelslista för varje patient, torde leda till många onödiga ordinationer och dubbleringar av ibland potenta läkemedel. Mellan 10-20% av akut sökande på sjukhusen kommer dit pga av läkemedelsrelaterade problem. - Avsaknad av gemensamma databaser för lab.svar, röntgen, ultraljud etc. - Triagefunktion, med utbildad första linjens mottagande, är ej komplett på sjukhusakuterna, vilket gör att patienter med potentiellt allvarlig sjukdomsutveckling kan hamna i för låg prioritetsgrupp. Till exempel hotande stroke kan få stå tillbaka för fulminant stroke trots att endast det första är åtgärdbart. - Formaliserat ansvarsövertagande saknas mellan landstingets vårdgivare, vilket gör att patienter hamnar mellan stolarna. - Överföring av kroniskt sjuka barn till vuxensjukvården är problematisk, t.ex. inom psykiatrin. - Strukturförändringar drar undan kraft från vårdgenomförandet

17 - Ersättningssystemen kan ge inlåsningseffekter, så att en viss vårdform ger förhållandevis bättre betalt, vilket missgynnar rationaliseringar. - Brist inom vissa begränsade personalkategorier (intensivvård; radioterapi; sjukhsufysik; radiologi; patologi; nuklearmedicin; gyn.onkologi m.fl.) kan leda till sämre vård. - Omvårdnadens kvalitet inte säkrad genom strukturerad uppföljning. - Reaktiva åtgärder vanliga för äldre multisjuka i stället för planerad proaktiv vård. Många äldre hamnar på sjukhusakuterna i onödan Vård som inte behövs, men efterfrågas och utförs Efterfrågetrycket. Gränsen mellan egenvård och utnyttjande av vårdens resurser för att säkerställa friskhet eller bekräfta enkla övergående åkommor definieras av individen. Vårdgivaren kan med olika medel styra individen till rätt åtgärder, men med befolkningens ökande efterfrågan ställs vårdgivaren inför val mellan nöjd kund (dvs följa efterfrågan) och en besvärlig ofta abstrakt diskussion om nödvändigheten att ej vidta vissa åtgärder. Bilddiagnostik med MRI. De nya bilddiagnostikerna med MRI i spetsen skapar information i bildformat som vida överglänser gamla metoder. Fler diagnoser ställs med större noggrannhet. Noggrannheten kan leda till överdiagnostik eller diagnostik för förändringar där vi ej vet relevans eller har någon åtgärd att vidta. Öppenvården inom SLL har hög tillgänglighet till MRI och det utförs fler undersökningar per capita än i övriga västvärlden. I slutenvården finns dock fortfarande en brist på MRI-resurser. Kostnaden per undersökning har sjunkit och kommer troligen att sjunka ytterligare. Snart är kostnadseffektiviteten så hög att MRI slår ut annan bildddiagnostik. Inopportun screening. Rädslan för cancer leder till efterfrågan på screening hos män (prostata) och kvinnor genom mammografier och cervixcytologi utöver redan pågående screeningprogram. I och med att kirurgi vid prostatacancer visat sig överlägsen den tidigare rekommenderade avvaktande hållningen har efterfrågan på screening ytterligare ökat. Det finns nu skäl att ompröva om inte screening vid prostatacancer skall nå alla män i utsatt ålder och inte som nu bara de med stark efterfrågan. Överkonsumtion av läkemedel. Fortfarande överkonsumeras antibiotika vid banala infektioner (vanligen viroser), trots betydande informationskampanjer. Analgetika och lugnande mediciner överkonsumeras ibland i kombination med alkohol eller andra droger

18 7 7. Vård som ligger utanför landstingets ansvar och ej utförs, men efterfrågas Avgränsningen mellan egenvård och landstingets ansvarsområde debatteras. Ny efterfrågan från mitt i livet - individer tänjer gränserna, eftersom samhället i övrigt ställer krav på friskhet och hög kapacitet. Kroppsliga ideal påverkar många till korrigerande ingrepp av plastikkirurgisk karaktär. Den naturliga önskan att allt som har med kroppen att göra skall vara ett SLL-ansvar företräds av olika grupper, exempelvis: - Plastikkirurgiska ingrepp. Gränsen mellan handikappande och skönhetspåverkande variationer i utseendet kan ibland vara svår. SLL har intagit en snäv hållning och dimensionerat SLL s resurser därefter. Privat plastikkirurgi anlitas därför av många stockholmare. - IVF. Landstinget bekostar hela utredningen av ofrivillig barnlöshet (cirka 75% av hela kostnaden) och ger två chanser till IVF för kvinnor under 38 år. - Olika smärttillstånd. Smärta är ett av de svåraste symtomen att bemästra. Kombinationen av individens psyke och smärtorsaken gör att smärtan upplevs olika av alla. Kroniska smärttillstånd utreds med begränsade SLLresurser. - När det gäller tandvård kvarstår höga egenavgifter för patienten. Efterfrågan från befolkningen är att landstingen skall sänka dessa egenavgifter. Patientens roll i vården håller sakta på att förändras från den passiva till en allt mer deltagande. Än så länge förekommer endast begränsade inbrytningar: - Inom reumatologin kan patienten själv beskriva sin situation i journalen. - Inom dialyssjukvården kan patienten numera själv sköta hemodialys i hemmet

19 Några genomgående frågor Innehållet i detta kapitel utgörs till stora delar av utdrag och citat från programrådens egna årsrapporter. Inför arbetet med årsrapporterna har särskilda önskemål framförts från några av de medicinska programberedningarna om att dels lyfta fram förändringar under året, dels belysa aspekterna jämlik och jämställd vård. Programråden har försökt tillgodose dessa önskemål på olika sätt och nedan har vi samlat utdrag under dessa rubriker: Strukturförändringar och effekter Jämlik och jämställd vård Kvalitet Köer och väntetider Prevention Dokumentation - vårdens kvarnsten 1. Strukturförändringar och viktiga händelserunder året 1.1 Effekter av 3S År 2004 har Stockholms läns landsting präglats av stora förändringar inom hälso- och sjukvården med genomgripande omorganisationer inom många verksamheter, framförallt sammanslagningen av Karolinska Universitetssjukhuset och Huddinge Sjukhus. Organisationsförändringarna har kommenterats i alla programråds egna årsrapporter. Många har upplevt att förändringar och sammanslagningar lett till oro, splittrade nätverk och inte minst tagit tid och kraft från det ordinarie arbetet. Men fler uttrycker också positiva förväntningar på ökat samarbete och att koncentration av kompetens och resurser skall leda till en högre kvalitet på vården. Nedan följer utdrag ur programrådens årsrapporter där 3S och dess effekter kommenteras. Akutmottagningar Den totala volymen akuta/oplanerade läkarbesök i SLL är i stort sett oförändrad jämfört med året innan, men har minskat på akutmottagningarna och en förskjutning har skett mot vårdcentralerna. På sjukhusens akutmottagningar har mellan 2003 och 2004 en minskning med ca patienter (-5 %) noterats och är det lägsta antalet sedan Nästan lika stor nedgång ses även på närsjukvården

20 akutmottagningar (närakuter, jourmottagningar, specialistakuter) med ca patienter (-6 %). Samverkande faktorer har troligen bidragit till denna positiva utveckling, förbättrad tillgänglighet inom primärvården, krav på hänvisning och remiss för Öron Näsa Halspatienter, ökat utnyttjande av telefonrådgivning samt olika typer av hänvisningssjuksköterskor på akutmottagningarna. Genom att samlokalisera närakutmottagning med specialistmottagningar med dagkirurgi har ett effektivt resursutnyttjande kunnat uppnås inom delar av närsjukvården. En närakutmottagning inrättades 2003 vid Karolinska, Huddinge. Det har medfört kortare handläggningstider och påtagligt avlastat akutmottagningarna samtidigt som kostnaden varit lägre än om patienterna handlagts på akutmottagningarna. Under 2005 kommer fler närakuter att tillskapas, med målet med en närakut i varje närsjukvårdsområde. I april 2005 öppnade närakuterna på Järva, Sabbatsberg och Brommaplan. De ersätter till en del primärvårdens jourmottagningar. Primärvård Arbetsbelastningen inom primärvården har under året ökat väsentligt i samband med att akutsjukvårdens kapacitet minskat ytterligare. Allt fler och allt svårare sjuka, främst äldre patienter har förts över till primärvården i samband med att vårdplatser och mottagningskapacitet inom akutsjukvården minskat. Därtill har prestationskraven på de geriatriska klinikerna att skriva ut fler och sjukare patienter kommit att innebära ökade krav på primärvården av insatser inom hemsjukvård och vård i särskilt boende. Barnsjukvården De stora omorganisationerna inom barnsjukvården med en sammanslagning av Astrid Lindgrens barnkliniker och Barnens Sjukhus på Huddinge samt en total omorganisation av barnpsykiatrin har under året lett till svårigheter inom alla ovanstående specialiteter framförallt barnmedicin och neurologi habilitering när inarbetade samarbetslinjer bryts och nya team skall byggas upp. Hjärt- Kärl- och Lungsjukvård Thoraxkirurgi: Sammanslagning av thoraxkirurgiska och thoraxanestesiologiska klinikerna vid Karolinska sjukhuset med thoraxkliniken vid Huddinge sjukhus. Det kommer att ta tid att smälta ihop de olika företagskulturerna och få en organisation där alla har en samsyn på verksamhetens innehåll och möjligheter. Trots det kommer sammanslagningen på sikt att vara av godo för patienterna, medarbetarna, skattebetalarna, och den thoraxkirurgiska och thoraxanestesiologiska utvecklingen. Kardiologi: Har lett till viss oro och att framför allt läkare både på Huddinge och Solna sagt upp sina tjänster för att övergå till annan verksamhet. Detta har givetvis påverkat stämningen och verksamheten inom Stockholms kardiologi. På Karolinska Solna finns en oro för att det förändrade patientflödet skall medföra att man ej kan fylla sina vårdplatser och ej fullgöra sina forskningsambitioner

21 Övriga sjukhus inom SLL har därför erbjudit sig att överföra patientgrupper med sällsynta hjärtsjukdomar till Karolinska. PCI (akut kranskärlsintervention): Utökad joursamverkan Karolinska Solna och SöS. Belastningen inom PCI-jourverksamheten kommer att kontinuerligt följas för att bedöma om en jourlinje är tillräcklig för Stockholms behov. Lungmedicin: De två lungmedicinska universitetsklinikerna i Solna och Huddinge fusionerades. I och med det ökade takten att ha gemensamma vård- och behandlingsprogram, vilket underlättar kontakten med länets övriga sjukvårdande enheter. Centralisering av vissa spetsfunktioner och behandling av patienter med fåtalssjukdomar kommer att ske successivt. Besparingar resulterar 2005 i ett minskat antal slutenvårdsplatser. Hur detta påverkar vården av de lungmedicinska patienterna kommer att följas upp noggrant. Kärlkirurgi: Sammanslagning av kärlkirurgiska klinikerna i Huddinge och Solna till en enhet med huvudsaklig verksamhet vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Denna klinik har därmed blivit landets största kärlkirurgiska enhet. Under 2004 har joursamarbetet mellan Karolinska och Södersjukhuset fortsatt. Joursamarbetet har fungerat väl och täcker sannolikt merparten av behovet inom SLL. Ett joursamarbete men i mindre omfattning pågår mellan Danderyds sjukhus och S:t Görans sjukhus. Medicin - Kirurgi Hörselvård: De tre hörselklinikerna inom SLL slogs samman till en gemensam hörselklinik inom ramen för Karolinska Universitetssjukhuset. Detta har medfört ett omfattande arbete och omflyttning av verksamheter. Urologi: 3S-utredningen genomfördes för urologins del under stor tidspress och landstingsbeslut har fattats i frågor där företrädarna för urologin är oense. Ytterligare analys och eventuell revision krävs framför allt beträffande definitionen av högspecialiserad verksamhet, kirurgi för lokalt avancerad blåscancer och lokaliserad prostatacancer. Kirurgi för lokalt avancerad urinblåsecancer (cystectomi) ska enligt landstingsbeslut baserat på 3S-utredningen koncentreras till Karolinska sjukhuset i Solna med början under En koncentration av alla dessa operationer till en enhet, skulle ge Stockholm tillräckligt stora patientflöden för att kunna bedriva ett internationellt högklassigt terapeutiskt utvecklingsarbete, enhetlig kirurgisk utbildning och samtidigt uppfylla moderna krav på kvalitet och dokumentation. Landstingsbeslutet har kommit mycket snabbt men arbetet med att bygga upp nya vårdkedjor med resurser för en koncentration av alla operationer till ett ställe med omfattande preoperativ utredning, genomförandet av stor kirurgi med risk för komplikationer inklusive mångårig uppföljning kräver dock betydlig längre tid. Risken är annars stor att existerande kompetens raseras om detta beslut genomdrivs för snabbt. Öron-näsa hals: Akutmottagningen på Karolinska Huddinge stängdes nattetid och helger för öron-, näsa-, halspatienter (ÖNH-patienter). Karolinska Solna blev

22 därmed den enda dygnet-runt mottagningen för akuta ÖNH-fall för länets 1,8 miljoner invånare en koncentration, som är unik i landet. Remisstvång infördes för patienter till ÖNH-specialist-bedömning och vård. De medicinska och ekonomiska konsekvenserna av dessa reformer måste utvärderas. Remisstvånget förutsätter god kunskap i ÖNH hos allmänläkarna. Erfarenheten hittills har visat att denna utbildning bör förbättras. Efter reformerna har antalet jourfall minskat mer än beräknat, vilket även gäller akut sluten-vård. Resultatet blev färre akutbesök till Huddinge och 400 färre till Solna under Det är ännu för tidigt att dra några slutsatser, t ex i vilken mån övervältring av patienter till andra enheter inom Huddinge har skett, respektive till den avsedda effekten att patienter med behov som inte kräver sjukhusets resurser i större utsträckning sökt sig till primärvården respektive med remiss till privata specialister. Genom införandet av remisstvång till ÖNH har vårdkedjan förlängts för de patienter som är i behov av specialistbedömning. De medicinska konsekvenserna av detta kan ännu inte bedömas. Om det har lett till ekonomiska fördelar kan inte heller i dagsläget bedömas. Njurmedicin: Patientföreningen för njursjuka anger att de strukturförändringar som skett under året har ingett oro hos patienterna över en eventuell försämring av vården i framtiden. Plastikkirurgi: Centralisering av rekonstruktiv plastikkirurgi till Karolinska Universitetssjukhuset i Solna har påbörjats med upptagningsområde hela Stor- Stockholm. Detta innebär övergripande ansvar även för den rekonstruktiva bröstkirurgin som planeras att centraliseras i början på 2005 till Solna. Förändringarna har tillkommit för att säkerställa att plastikkirurgisk kompetens kommer hela SLL-befolkningen tillgodo. Onkologi och hematologi Cancersjukvård: 3S-utredningen påtalade behovet av att skapa ökad samverkan inom cancerområdet i SLL och uppdrag utgick åt Stockholm Onkologi, den onkologiska kliniken i Karolinska Universitetssjukhuset, att arbeta med utveckling av ett Comprehensive Cancer Centre. Ett sådant centrum innehåller samtliga de resurser som fordras i den totala cancervårdkedjan samt preventiva funktioner. Karolinska institutet har ställt sig bakom formeringen av ett sådant cancercentrum. En ökad samverkan med uppbyggnad av kompletta team för cancersjukvården kommer att motverka den fragmenteringstendens som hittills förelegat. Det kompletta, multidisciplinära teamet runt cancerpatienten, utvecklas inom det nya universitetssjukhuset. Hematologi (blodsjukdomar): Hematologiskt Centrum, Karolinska Universitetssjukhuset (HCK) bildades genom sammanslagning av de tidigare hematologiska enheterna vid Karolinska sjukhuset i Solna och Huddinge universitetssjukhus. Viss turbulens präglade det hematologiska året 2004, vilket ej var oväntat mot bakgrund av sjukhussammanslagningen och det nybildade HCK med tillsättning av ny chef och ny ledningsstruktur, start av ett flertal samordningsprojekt, mm. Vi

23 ser nu att det skett en stabilisering och verksamheterna löper bättre. Sammanslagningen av hematologi och onkologi inom en organisatorisk enhet (gemensam division) har potential att kunna medföra viktiga förbättringar framöver. Sammansmältning av kulturer och fullt genomförande av synergivinster inom HCK torde dock kräva ansenlig tid. Det finns en stark önskan i organisationen att få arbetsro. Flera sparbeting har lagts på HCK. Om förändringen medför oacceptabla konsekvenser för de hematologiska patienterna, eller för personalen, är ännu för tidigt att bedöma. Utvecklingen kommer dock att följas noggrant. Kvinnosjukvård och andrologi Förlossnings vård: Samordning och fördelningen av den högspecialiserade förlossningsvården vid Huddinge och Solna kommer att öka kompetensnivån och ge förbättrad möjlighet att diagnosticera och behandla komplicerade fall. Utvecklingen av området fostermedicin intensifieras. Samtidigt stärks den angelägna normaliseringen av okomplicerade förlossningar med öppnandet av Södra BB vid Södersjukhuset och BB Plus vid Södertälje sjukhus för friska patientgrupper. Gynekologisk onkologi: Bildandet av Karolinska Universitetssjukhuset och 3S utredningen möjliggör en centralisering av cancerkirurgin och därmed förbättrad vård, utveckling och forskning. En ökad samverkan mellan olika vårdgivare i olika delar av vårdkedjan skulle möjliggöra en säkrare, effektivare och ändamålsenlig vård runt den enskilda patienten. Andrologi: Den andrologiska verksamheten inom SLL har under 2004 flyttat organisatorisk hemvist från Div Kvinnor till MK-1 och utgör numer en självständig enhet inom endokrinologi, diabetes och ämnesomsättning. Andrologiskt Centrum kommer under 2005 att flytta till Karolinska Huddinge som ett led i koncentration av kompetens och resurser. Medicin Hudsjukdomar: Avseende förändringar under 2004 har dessa dominerats av strukturförändringar och besparingar. Hudklinikerna på Huddinge Sjukhus och Karolinska Sjukhuset slogs samman till en enhet. Remisskrav för bedömning och behandling av hudspecialist infördes den 1 maj, Enligt preliminär utvärdering förefaller inte någon överanvändning av hudspecialistbedömningar föreligga. Infektionssjukdomar: Strukturförändringar har genomförts med en minskning av antalet vårdplatser från 156 till 137. För infektionssjukvårdens del är det för tidigt att på något sätt uttala sig om vad det sammanslagna storsjukhuset innebär för vårdkvalitet. Även om det förvisso finns risker med så stora strukturförändringar med risk för negativ inverkan på patientnyttan så kan man också se strukturella fördelar som har möjlighet att skapa en högre kvalitet i verksamheten HIV vård: All internationell erfarenhet visar att hög kvalitet i HIV-vård kräver stora patientvolymer och att specialiserade enheter har bäst förutsättningar att uppnå goda behandlingsresultat. Utredningen kring det så kallade snabbspåret

24 avseende HIV-vårdens framtida organisation visade också på dessa fördelar och möjligheter, genom att all HIV-vård inom SLL under 2004 lagts under en gemensam verksamhetsledning. Endokrinologi och diabetesvård: Kliniken för endokrinologi och diabetologi, Karolinska Sjukhuset och endokrina metabola enheten, Huddinge Sjukhus har slagits samman till en gemensam klinik. Uppföljning av genomförda förändringar kommer framförallt under Allergi och astma: Sammanslagningen av Karolinska Sjukhuset och Huddinge Sjukhus påbörjades med förväntade rationaliserings- och effektivitetsvinster med gemensamma vårdprogram och profilering Rörelseorganens sjukdomar De pågående omorganisationer som sker utifrån 3S behöver stödjas och följas upp för att öka möjligheterna till en ännu mer kostnadseffektiv vård, där handkirurgin och ledproteskirurgin är goda exempel på redan uppnådda framgångar. Under 2004 slogs formellt ortopedklinikerna vid Karolinska Solna och Huddinge ihop och fick samma klinikchef. Denna sammanslagning har ännu inte haft några märkbara effekter på ortopedin i Stockholm. Reumatologi: De två reumatologiska klinikerna har slagits ihop till en klinik. Sammanslagningen har skett i positiv anda. Den politiska ambitionen att flytta ut den polikliniska sjukgymnastiken och arbetsterapin från sjukhusen samtidigt som specialistöppenvårdsbesöken ökar har däremot menligt påverkat den reumatologiska rehabiliteringen och därmed även möjlighet till teambedömning. Rehabiliteringsmedicin: De tre rehabiliteringsmedicinska klinikerna skall sammanföras till en, organisatoriskt tillhörande Danderyds sjukhus AB. Slutenvården kommer att samordnas inom Danderyds sjukhus. Viss verksamhet i dagvård, öppenvård kommer att finnas kvar i Huddinge. Antalet slutenvårdsplatser kommer att reduceras. Samtidigt minskar beställningen av neurorehabilitering hos externa vårdgivare. Detta väcker oro för hur rehabiliteringsbehovet för hjärnskadade i Stockholms län i framtiden skall kunna tillgodoses på ett tillfredsställande sätt. Medicinsk service Mikrobiologi: Genom sammanslagning av de mikrobiologiska enheterna vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge har Sveriges största kliniska mikrobiologiska laboratorium skapats. Gemensamma rutiner och samordningsvinster i utvecklingsarbete och forskning kan förväntas komma ur denna stora organisationsförändring. Klinisk kemi: Sammanslagning av de tidigare laboratorierna för klinisk kemi. Sammanförandet av analyskapaciteten till en universitetsklinik ger vissa möjligheter att effektivisera verksamheten, men en förutsättning för att utnyttja denna po

25 tential är att ett gemensamt laboratoriedatasystem och en gemensam databas inrättas. Denna process är så krävande att det trots en redan nu framskriden planering kan processen vara avslutad tidigast kring årsskiftet 2006/2007. Neurofysiologi: Sammanslagningen av de båda neurofysiologiska klinikerna har inneburit att mycket tid och arbete fått läggas på integrationsfrågor, vilket påverkat produktionen och resulterat i ökande väntetider för oprioriterade undersökningar. Till detta har också bidragit personalminskning p g a pensionering, övergång till privat verksamhet och andra orsaker. Kliniksammanslagningen har inneburit att en ny verksamhetschef för den nya kliniken utsetts, men i övrigt inga påtagliga förändringar. En önskan från klinikens sida är att sammankoppla de båda enheternas EEG-system så att distansläsning av registreringar blir möjlig. Detta har dock av IT-tekniska skäl inte varit möjligt att realisera under året. Transfusionsmedicin: Transfusionsmedicin har sedan flera år ett väl utvecklat samarbete mellan HS och KS. En fördel nu vid samgåendet är att vi har samma bloddatasystem, varför det blir relativt enkelt göra respektive databaser tillgängliga inom den samlade organisationen. Medicinsk teknik: Avdelningarna för Medicinsk Teknik i Huddinge och i Solna genomgick omfattande organisationsförändring under våren och hösten. Ny FoUU-verksamhet skapades för att Medicinsk Teknik skulle aktivt kunna verka i linje med sjukhusets vision Framtidens sjukvård genom vetenskap och utveckling. Totalt har integreringsprocessen gett tillfredsställande resultat. Under integrationsprocessen har kommunikation och information till medarbetarna prioriterats och mycket tid har avsatts för att förklara och möta medarbetarnas frågor och oro. Integrationen har varit en smärtsam process. Det skall framhållas att berörda medarbetares tålamod, förståelse och medverkan har varit berömvärda trots den stora påfrestningen man har gått igenom. Man ser nu på framtiden med stor tillförsikt. Paramedicinska funktioner Hörselvård: Omstruktureringen av hörselvården i SLL kan innebära att alla som skulle behöva en allsidig rehabilitering inte får den p g a att resurserna ej är tillräckliga eller att man inte ens får kännedom om vilken rehabilitering som finns för att kompetensen saknas hos remittenterna. Förändringarna inom hörselvården av vuxna genomfördes främst i besparingssyfte. Det finns dock en styrka i att ha all kompetens samlad på en klinik, vilket ökar förutsättningarna för Hörselkliniken att bli ett kunskapscentrum för hörselvården inom SLL. Under 2005 fokuseras arbetet på organisationen av hörseldiagnostik av barn och vuxna samt habiliteringen av barn och ungdom. Logopedi: En sammanslagning av samtliga logopediska verksamheter vid Karolinska Universitetssjukhuset tillsammans med KI:s Enhet för Logopedi och Foniatri planeras. Den nya organisationen ska främja vårdkvalitet, FoUU, kompetensoch kvalitetsutveckling, samtidigt som förslaget ska möjliggöra en samlad kostnadsreduktion om 10 % efter översyn av redan genomförd reduktion och effekti

26 viseringsåtgärder. Sänkt ersättningsnivå för öppenvårdsbesök i kombination med ovan nämnda kostnadsreduktion medför försämrad service för brukarna, framförallt i form av längre väntetider men också minskade behandlingsmöjligheter p g a att verksamheterna inte finns representerade i tillräcklig utsträckning på samtliga nivåer. Kuratorer: Sammanslagningen av Karolinska Universitetssjukhuset med Huddinge sjukhus har inneburit en 10 % neddragning av kuratorsresurserna inom akutsjukvården. Angående Södersjukhuset har inga neddragningar skett av den psykosociala kompetensen och Södersjukhusets kuratorer kan vid behov fortsätta med behandlingskontakten när den somatiska vården avslutats Sjukgymnastik: Fusionen har satt en stark prägel på kvalitets- och rehabiliteringstänkandet inom akutsjukvården avseende sjukgymnastik. Verksamheten har samorganiserats till en stor klinik. Som övriga kliniker på sjukhuset ålades sjukgymnastikkliniken en kostnadsreduktion på 10 %. Effekten av klinikernas kostnadsreduktion har medfört att rehabiliterande insatser varierar beroende på vilken klinik patienten vårdas på. Ett besvärande faktum är att antalet rehabiliteringsplatser har reducerats kraftigt medan närsjukvård, primärvård och kommuner ej ännu har hunnit dimensioneras efter aktuell patientvårdnivå. Omvårdnad Åtestår att definiera vad den alltmer högspecialiserade vården ställer för förändrade krav på omvårdnadsarbetet. Många mellanchefer (chefsjuksköterskor) blivit utbytta, vårdavdelningar slagits samman och lokala organisationer och kulturer brutits upp. Detta har orsakat stor oro bland personalen och vid vissa enheter minskat förtroende för verksamhetsledningarna. Oro finns att strukturförändringarna kommer att påverka kvaliteten på den kliniska undervisningen för studenter. De strukturförändringar som nu sker inom närsjukvården har under 2004 inte visat något stort genomslag när det gäller förändring och utveckling av vårdkedjor och vårdprocesser. Omstruktureringar inom kommunernas hälso- och sjukvård, framförallt när det gäller förändring av särskilt boende till seniorboende, innebär att primärvårdens distriktssköterskor och undersköterskor har fått ett allt större uppdrag inom hemsjukvården. Innebär också möjligheter att införa ny organisation för att bättre ta tillvara den kompetens som finns hos medarbetarna och förbättra vården för patienterna. Till exempel att inrätta speciella sjuksköterskemottagningar, organisera omvårdnaden i speciella verksamhetsområden inom slutenvården samt inrätta ett ökat antal specialistfunktioner för sjuksköterskor med spetskompetens inom olika områden