Psykiska och fysiska hälsofaktorer som prognostiserar rehabiliteringseffekt och sjukskrivningsgrad vid långvarig smärta

Transkript

1 Psykiska och fysiska hälsofaktorer som prognostiserar rehabiliteringseffekt och sjukskrivningsgrad vid långvarig smärta Ann-Berit Werner, Leg. Psykolog RehabCenter Göteborg, Bräcke Diakoni Vetenskapligt arbete inom ramen för psykologspecialistutbildning Handledare: Prof., leg. psykolog Anders Möller Biträdande handledare: Med. Dr., leg. arbetsterapeut Ann Björkdahl Forskningsavdelningen vid Bräcke Diakoni, Ersta Sköndal Högskola

2 SAMMANFATTNING Psykiska och fysiska hälsofaktorer som prognostiserar rehabiliteringseffekt och sjukskrivningsgrad vid långvarig smärta - Ann-Berit Werner, Leg. Psykolog, RehabCenter Göteborg, Bräcke Diakoni, vetenskapligt arbete inom ramen för psykologspecialistutbildning Bakgrund: Multimodal rehabilitering anses ha bättre och mer långsiktig effekt vid långvarig ryggsmärta med komplex problembild än mindre omfattande rehabiliteringsinsatser. Flera studier har försökt hitta faktorer för att prognostisera rehabiliteringseffekt och återgång i arbete med motstridiga resultat. Syfte: Undersöka huruvida det är möjligt att utifrån självrapporterad fysisk och psykisk hälsa prognosticera sjukskrivningsgrad efter deltagande i multimodal rehabilitering vid tillstånd av långvarig ryggsmärta. Metod: 69 personer i arbetsför ålder med en omfattande och mångfacetterad smärtproblematik främst i rygg och nacke i minst ett år med hel- eller delvis sjukskrivning deltog i en 12-dagars multimodal rehabilitering. Mätningar med SF-36 och Li Sat-11 gjordes vid start, efter sex och tolv månader. Resultat: Ingångsvärden på båda hälsoindexen i SF-36, Fysisk Hälsa och Psykisk Hälsa samt på delskalan Rollfunktion Fysisk kan ses som prediktorer för sannolikheten att minska grad av sjukskrivning efter sex respektive tolv månader. Delskalan Fysisk Funktion kan ses som prediktor efter sex månader. Den egenupplevda fysiska och psykiska hälsan förbättrades signifikant under deltagandet i studien. Slutsatser: För hela studiegruppen framkom endast en trend till minskad sjukskrivningsgrad efter behandlingen, vilket medför att det är svårt att tillförlitligt uttala sig om prediktorerna. Däremot framkommer tydligt en rehabiliteringseffekt avseende ökad egenupplevd hälsa och livstillfredsställelse. Ytterligare studier behövs. INTRODUKTION Långvarig smärta är ett stort hälsoproblem i hela världen som trots forskningsframsteg, teknisk utveckling samt utveckling av behandlingsmodeller fortsätter att skapa ett stort personligt lidande. Personer med långvarig smärta har svårt att utföra sina arbeten och vara delaktiga i samhället samt söker sjukvård frekvent. På så sätt leder det även till stora samhällsekonomiska konsekvenser (Becker, Sjögren, Bech, Olsen & Eriksen, 2000; Moitra, Mongold, Sperry, Brandon & Selby, 2011; Nordlund & Ekberg, 2004; Turk & Burwinkle, 2005 a & b; Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2006; SBU 2010). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) beskriver och värderar i sin litteraturöversikt om rehabilitering vid långvarig smärta från 2010 forskningsstudier som har utvärderat effekten av olika rehabiliteringsmodeller. Där konstaterar man bland annat att multimodal rehabilitering vid långvariga ryggsmärtor leder till bättre och långsiktig effekt än mindre omfattande rehabiliteringsinsatser i synnerhet när det gäller personer med en komplexare problembild. Effekten utgörs i form av bättre förutsättningar för personen att kunna återgå i arbete, inklusive minskad sjukskrivningsgrad samt personens egen bedömning av att ha fått ökad arbetsförmåga. De utvärderande behandlingsstudier som inkluderades i SBU:s rapport (2010) gällde vuxna personer med smärttillstånd från rygg, nacke eller större delen av kroppen som varat i tre månader eller längre och hade fokus på effekten av olika rehabiliteringsmetoder. Med mulitmodal rehabilitering menas behandlingsprogram som bygger på den biopsykosociala modellen och innebär en samordnad tvärprofessionell rehabilitering med patienten i centrum med

3 2 en kombination av fysisk aktivitet och träning samt psykologiska och pedagogiska insatser. Oftast sker den under en längre period inom speciella kliniker (SBU, 2010). I SBU-rapporten konstateras vidare att framtida forskning inom området behövs bland annat med fokus på Vilka karakteristika hos patienterna, situationen och omgivningen påverkar utfallet (moderatorer)? samt Vilka parametrar kan varieras för att påverka utfallet positivt? (SBU, 2010, s. 244). I flera studier har man ansett det vara värdefullt att hitta faktorer för att prognostisera återgång i arbete och rehabiliteringseffekt. Det har framkommit motstridiga resultat, där man i vissa sammanhang har kunnat hitta prognostiska faktorer, såsom betydelsen av vissa psykosociala, arbetsrelaterade och demografiska faktorer (Brede et al., 2012; Harms, Peers & Chase, 2010; Mau, Merkesdal, Busche & Bauer, 2002; Niemistö, L. et al., 2004; Schultz et al., 2004), och i andra sammanhang inte (Jellema et al., 2005). Således behövs det fler studier. Van der Hulst, Vollenbroek-Hutten och Jzerman (2005) genomförde en systematisk litteraturgenomgång av befintliga forskningsresultat med fokus på prediktorer från olika domäner, såsom sociodemografiska, fysiska och psykologiska som skulle kunna prognostisera hur väl en individ med kronisk ländryggssmärta får en behandlingseffekt av multimodal rehabilitering mätt i begränsningar i aktivitet och delaktighet. I denna översikt konstaterade man en tydlig begränsning utifrån skillnaderna i studierna avseende patientkarakteristika, prediktorer, behandling och behandlingseffekt. Man kunde se att smärtintensitet (mer smärta sämre resultat), olika arbetsrelaterade parametrar (t.ex. större arbetstillfredsställelse bättre resultat) och copingstil (mindre aktiv coping vid start bättre resultat) var tydliga prediktorer för hur väl en individs behandlingsresultat vid multimodal rehabilitering skulle kunna bli. Däremot saknade alla andra sociodemografiska och fysiska variabler samt alla psykologiska variabler prediktivt värde. Även här konstaterar man att det behövs ytterligare studier för att bland annat befästa värdet av ovanstående prediktorer. I en annan studie studie av van der Hulst, Vollenbroek-Hutten, Groothuis-Oudshoorn och Hermens (2008) försökte man hitta en prognostisk modell för effekten av multimodal rehabilitering för personer med kronisk ländryggssmärta. Man utgick från konsistenta prediktorer som framkom i litteraturen såsom smärtintensitet, arbetsstatus och subgruppstillhörighet enligt Multidimensional Pain Inventory (MPI), vidare sjukskrivning, kompensation, depression och ångestundvikande föreställningar. Effekten av rehabiliteringen mättes med variabeln aktivitetsbegränsning. Man fann att variablerna högre smärtintensitet, depression och ångestundvikande föreställningar kan bidra till att predicera större förbättring efter rehabilitering. Sammanlagt visade resultatet av studien dock ett mycket begränsat prognostiskt värde av en fördefinierad prognostisk modell med flera variabler. Samtidigt betonade man vikten av att mer forskning behövs för att identifiera relevanta prognostiska faktorer. Marie Lydell, leg. sjukgymnast, har under tio år följt personer som var sjukskrivna för muskuloskeletala besvär och i sammanlagt fyra studier försökt bena ut vilka faktorer som påverkar huruvida en person har kunnat återgå i arbete eller inte (2010). I hennes första studie visar sig att kön, ålder, utbildning, antal sjukskrivningsdagar före rehabilitering, kondition samt självskattning av smärta, funktionsförmåga och livskvalitet var prediktiva faktorer för arbetsåtergång. I nästa studie tittade hon på prediktiva faktorer i ett långtidsperspektiv som hade betydelse för en varaktig arbetsåtergång. Här fann hon följande faktorer: antal sjukskrivningsdagar före rehabiliteringen, ålder, självskattad smärta, livshändelser, kön, kondition, självskattad funktionsförmåga, utbildning och lätt arbete. I den tredje studien undersökte hon tankar och känslor inför framtida arbetsliv hos dessa personer och fann att det fanns ett prediktivt värde att ställa frågor om framtida arbetsliv, där personer med en motivation för arbetsåtergång behöver en annan typ av stöd jämfört med personer som uttrycker någon form av hinder. I den sista studien jämför hon psykosociala faktorer mellan friska

4 3 och sjukskrivna personer med muskuloskeletala besvär tio år efter genomförd rehabilitering. Här fann hon att den friska gruppen hade högre livskvalitet, högre kontroll över sin arbetssituation samt bättre känsla av sammanhang och fler livshändelser, vilket ledde till konklusionen att en adekvat rehabilitering lättare planeras med hjälp av en fördjupad kunskap om psykosociala faktorer hos den friska gruppen. Hennes slutsats efter hela avhandlingen är att om hänsyn tas till alla dimensioner och prediktiva faktorer, både fysiska, psykosociala samt arbetsrelaterade faktorer, så kan sjukskrivning minskas genom att skräddarsy rehabilitering för varje individ. Genomgående konstateras i litteraturen att gruppen personer med långvarig ryggsmärta är heterogen och att det finns olika slags behandlingsprogram, där samma slags rehabiliteringsmodeller inte exakt motsvarar varandra. En förståelse av de faktorer som kan predicera behandlingseffekt för en individ är därför viktig och skulle kunna hjälpa de professionella att skicka patienterna till den för dem mest lämpliga behandlingen alternativt individanpassa behandlingsplanerna (Bergström et al., 2001; Brede et al., 2012; van der Hulst, Vollenbroek-Hutten, Groothuis-Oudshoorn och Hermens 2008). Bland studierna som har använt Short Form-36 (SF-36) i prognostiskt syfte har man funnit vissa samband mellan självrapporterad hälsa enligt SF-36 och rehabiliteringseffekt respektive framtida hälsoproblem, där flera studier nämner att låga ingångsvärden på hälsomåttet Vitalitet (Dunn, Jordan & Croft, 2011; Henschke, Ostelo, Terwee & van der Windt, 2012; Nordlund & Ekberg, 2004) och Allmän Hälsa (Dunn, Jordan & Croft, 2011) prognostiserar sämre utgång. I en annan studie av Keeley et al. (2008) om psykosociala prediktorer avseende hälsorelaterad livskvalitet och hur ofta man söker sjukvård bland personer med kronisk ländryggssmärta fann man främst att den fysiska hälsan mätt med SF-36 försämrades av högre andel social stress/sociala konsekvenser orsakad av smärtproblematiken, såsom till exempel arbetslöshet på grund av ryggsmärta eller liknande. Slutsatsen i denna studie blir att sociala konsekvenser till följd av smärtproblematiken är viktiga prediktorer för den fysiskt upplevda hälsan samt ökar tendensen i att söka sjukvård. Således rekommenderar författarna att bedömning av dessa psykosociala faktorer behöver ingå som en rutin i mötet med vården. Behandlingsinterventioner som fokuserar på nämnda psykosociala faktorer skulle följaktligen kunna leda till förbättrad livskvalitet hos individerna och minskade sjukvårdskostnader. Bergman, Jacobsson, Herrström & Petersson (2004) hittade i sin studie ett tydligt samband mellan SF-36 värden vid start och hur det har gått för personer med muskuloskeletal smärta tre år senare, där de utifrån sina resultat föreslår att SF-36 kan användas i prognostiskt syfte i offentlig sjukvård vid bedömning av och behandlingsplanering vid kroniska muskuloskeletala smärttillstånd, såsom till exempel att subgrupper med lägre hälsostatus skulle kunna få mer riktade resurser. Man fann att både fysiska och mentala aspekter av hälsostatus har betydelse vid utveckling av kronisk smärta och att det därför är viktig att ta med egenupplevd hälsa redan vid första bedömningen och vid behandling av muskuloskeletalt smärttillstånd. Projekt Långvarig Ohälsa Projektet Långvarig Ohälsa, PLO, var ett samarbete mellan Mösseberg RehabCenter, Bräcke Diakoni och Primärvården Skaraborg och pågick under åren Man hade då uppmärksammat att det finns ett stort antal patienter inom primärvården som söker vård frekvent utan att deras problembild tydligt kan definieras eller behandlas. För individerna innebär det ett stort lidande. Hos vårdpersonalen väcker det frustration. Samhällsekonomiskt leder det till stora kostnader. Många av dessa patienter hade en omfattande och mångfacetterad smärtproblematik främst i rygg och nacke. Inom primärvården upplevde man att man inte hade resurser för en omfattande utredning

5 4 och behandling av en sådan problembild. Den specialiserade vården försvårar att få en helhetsbild av problemen. Individen ifråga är i behov av en samordnad tvärprofessionell teaminsats för att kunna bli hjälpt i sin problematik. Mösseberg RehabCenter, Bräcke Diakoni, har lång erfarenhet av arbetslivsinriktad utredning och rehabilitering i tvärprofessionella team och har således kunnat erbjuda ovan beskrivna insats. Betydelsen av och syftet med PLO i sin helhet var att Minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelsen och livstillfredsställelsen Minska köer och belastning på vårdcentralerna och effektivisera vården Förkorta sjukskrivningsgrad samt skapa förutsättning och motivation för återgång i arbete alternativt ökad sysselsättningsgrad i lönearbete, var god se projektplan för PLO i bilaga 1 för mer utförlig beskrivning. Utifrån det som nämnts ovan, där SBU:s omfattande utvärderingarna (SBU, 2006 och 2010) har visat att samordnade och tvärprofessionella multimodala behandlingsprogram är bäst vid långvarig smärta i synnerhet vid komplex problembild, kan man anta att de personer som har varit med i PLO fått nytta av det i form av förbättrad hälsa, minskad sjukskrivningsgrad och ökat mått av återgång i arbete. I PLO har olika psykiska och fysiska hälsofaktorer undersökts bland annat med hjälp av SF-36. SF-36 är ett vedertaget, vetenskapligt utprovat instrument som mäter självrapporterad fysisk och psykisk hälsa (McHorney, Ware, & Raczek, 1993), var god se bilaga 2. Utifrån ovan beskrivna problematik kring prognostiska faktorer som kan ha betydelse inför en multimodal rehabiliteringsperiod och dess resultat, ska denna studie fokusera på huruvida det går att identifiera specifika variabler från SF-36 som har ett prognostiskt värde för sjukskrivningsgrad och grad av återgång i arbete. Kan man utifrån SF-36 hitta olika prognostiska faktorer inför en rehabiliterande behandling eller för grad av återgång i arbete, så skulle man kunna skilja mellan personer som har god prognos och de som har sämre prognos. Denna kunskap kan man sedan använda för att ytterligare skräddarsy behandlingsprogrammen alternativt insatserna inför genomförande av behandlingsprogram. Om till exempel vissa aspekter av psykisk hälsa skulle ha ett prognostiskt värde, så skulle man för personer som hamnar lågt inom dessa aspekter av psykisk hälsa kunna lägga större vikt vid insatser som förbättrar den psykiska hälsan inför eller inom ramen för rehabiliteringsprogrammet. SF-36 skulle i så fall kunna inkluderas som rutin i utredning inför den multimodala rehabiliteringen, där värdena granskas inför behandlingen med syfte att rikta, anpassa och förfina rehabiliteringsinsatserna ytterligare utifrån den enskildes förutsättningar. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna studie är att undersöka huruvida det är möjligt att utifrån självrapporterad fysisk och psykisk hälsa prognosticera minskad sjukskrivningsgrad efter deltagande i multimodal rehabilitering vid tillstånd av långvarig ryggsmärta. Frågeställningen är om det går att prognostisera en minskning av sjukskrivningsgrad med hjälp av självrapporterad fysisk och psykisk hälsa utifrån SF-36. Om ja, vilka faktorer har störst betydelse?

6 5 METOD Försökspersoner De första 97 personer som ingick i studien PLO hamnade i fokus för denna studie. Här rör det sig om 78 kvinnor (80 %) och 19 män (19 %) i arbetsför ålder mellan 18 och 65 år. De personer som ingick i denna studie har ingått i behandlingsgruppen inom ramen för projektet långvarig ohälsa, PLO. Projekttiden för PLO varade från 2006 till Inklusionskriterierna för projektet var icke-specifika rygg- och nackbesvär och lindrig eller medelsvår psykisk ohälsa, där stressrelaterad psykisk ohälsa och utmattningssyndrom var centrala. Besvären skulle ha pågått under minst ett år, där del- eller heltids sjukskrivning alternativt flera korta sjukskrivningsperioder sågs. Personerna remitterades från Primärvården Skaraborg och genomgick först en tredagars tvärprofessionell bedömning, för att sedan vid behov starta en 12-dagars rehabiliteringsperiod. Deltog de i en sådan rehabiliteringsperiod, så kunde de ingå i PLO-projektet. Av de första 97 personer som kom till PLO-projektet, blev åtta individer exkluderade direkt från studien, då de inte blev rekommenderade denna typ av rehabilitering av medicinska orsaker. Till exempel kunde det i den första tre-dagars-tvärprofessionella bedömningen framkomma en annan huvuddiagnos, exempelvis en psykiatrisk diagnos. Dessa personer blev hänvisade till annan vård. Kvar blev 89 individer i studiegruppen. Bortfallet består av 20 personer (22 %). Tio individer valde att avbryta deltagandet i PLO-projektet. Möjliga orsaker var att man inte orkade med rehabiliteringen, flyttade från orten eller hade fått annan vård innan deltagandet i projektet hade beviljats av Västra Götalandsregionen. Övriga tio individer deltog i projektet och fick rehabilitering, men lämnade in frågeformulären endast vid ett av tre tillfällen, vilket medför att det inte finns något jämförelsematerial för dessa och de utgår således från denna delstudie. I den kvarstående studiegruppen av 69 personer rörde det sig om 57 kvinnor (83 %) och 12 män (17 %) och åldersfördelningen såg ut på följande sätt: 10 personer var mellan år, 36 personer mellan år och 23 personer mellan år. Etiknämndsansökan för denna studie gjordes och godkändes av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg , diarienummer Det etiska dilemma vi kunde se, innebar att vi skulle använda uppgifter som samlats in i kliniskt sammanhang till forskning utan att efterfråga varje individs informerade samtycke. Individerna hade informerats om att deras uppgifter kommer att användas för projektutvärdering men inte om föreliggande specifika frågeställning. Att gå tillbaka till personerna för att få informerat samtycke, tror vi, skulle kunnat skapa mer oreda än lugn och vi hade inte resurser (personal, pengar, tid) till att göra detta. Någon möjlighet till identifiering fanns inte. Denna studie är en studie inom PLO som rör de första 69 personerna som genomgick rehabilitering i PLO. Endast uppgifter från SF-36 samt från Frågeformulär om vårdkonsumtion och Livstillfredsställelse (Li-Sat 11) (Fugl-Meyer, Melin & Fugl-Meyer, 2002) användes (kopior av enkäterna finns i bilagorna 2 till 4). Material SF-36 (Short Form 36 frågor) är ett vedertaget, vetenskapligt utprovat instrument som mäter självrapporterad fysisk och psykisk hälsa (McHorney, Ware, & Raczek, 1993) (bilaga 2). Det innehåller 36 frågor som mäter åtta dimensioner av livskvalitet. Dessa åtta delskalor är: Fysisk Funktion (PF, innehållande tio frågor), Rollfunktion Fysisk (RP, fyra frågor), Smärta (BP, två frågor), Allmän Hälsa (GH, fem frågor), Vitalitet (VT, fyra frågor), Social Funktion (SF, två frågor), Rollfunktion Emotionell (RE, tre frågor) och Psykiskt Välbefinnande (MH, fem frågor). På varje delskala kan man få från 0

7 6 (värst) till 100 (bäst) poäng. Dessa åtta delskalor summeras dessutom till två hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs, innehållande PF, RP, BP och GH) och Psykisk Hälsa (MCs, innehållande VT, SF, RE och MH). Detta formulär fylldes i av alla i studiegruppen inför den allra första tre-dagars-tvärprofessionella bedömningen samt vid uppföljningstillfällen efter sex och tolv månader. Frågeformuläret Vårdkonsumtion innehöll uppgifter om huruvida försökspersonerna var sjukskrivna och om ja, till vilken grad, samt uppgifter om antal gånger de har sökt sjukvård och vilka yrkeskategorier de har sökt hos de senaste tre månaderna som föregick ifyllandet av formuläret. Individernas sjukskrivningsgrad vid tidpunkten för när de påbörjade sitt deltagande i PLO-projektet jämfördes med när de avslutades i projektet. Endast dessa uppgifter användes från Frågeformulär om vårdkonsumtion som också fylldes i av deltagarna inför den allra första bedömningen samt efter sex och tolv månader (bilaga 3). I PLO-materialet ingick också självskattningsinstrumentet Livstillfredsställelse 11 (Li Sat-11). I föreliggande studie användes LiSat-11 för att beskriva eventuella förändringar i samband med behandlingen. Li Sat-11 är ett vedertaget instrument som mäter självuppskattad livstillfredsställelse, både övergripande (Livet i allmänhet) och uppdelad i tio olika livsområden (Yrkes-/sysselsättning, Ekonomi, Fritid, Kontakter med vänner och bekanta, Sexuallivet, Förmågan att klara sig själv, Familjelivet, Parförhållande, Kroppslig samt Psykisk hälsa). Individerna skattar sin livstillfredsställelse på en sexgradig ordinalskala (1=mycket otillfredsställande och 6=mycket tillfredsställande) (Fugl- Meyer, Melin & Fugl-Meyer, 2002) (bilaga 4). Även detta formulär fylldes i av deltagarna vid start samt efter sex och tolv månader. Uppgifter om kön och ålder kommer från patientjournalerna och har tagits fram med hjälp av ansvarig forskningssjuksköterska. Procedur Läkarna på vårdcentralerna i Skaraborg skrev remisser som bedömdes av uttagningsläkaren inom primärvården. Uppfyllde patienten kriterierna för projektet PLO, initierades kontakten till RehabCenter Mössberg, Bräcke Diakoni, som i sin tur bedömde remisserna och, om remissen godkändes, bokade in individen för tre dagars utredning. Därefter kallades individen till själva utredningen och möjlighet till dialog per telefon angående frågor från individens sida erbjöds. I samband med att personerna genomgick den sedvanliga tredagars tvärprofessionella bedömning informerades de om enkäterna som de ombads att fylla i. De informerades uttryckligen om att dessa var helt frivilliga att fylla i, oberoende av deltagandet i rehabiliteringsprogrammet, och skulle användas i en sammanställning och utvärdering av projektet. Endast muntligt informerat samtycke avseende utvärdering av projektet har inhämtats via sjuksköterskan som träffade individerna när de kom för första gången till Mösseberg för tvärprofessionell bedömning. Inom ramen för denna första tre-dagars utredning fyllde individerna för första gången i blanketterna SF-36, Frågeformulär om vårdkonsumtion samt Livstillfredsställelse (Fugl-Meyer), bilagorna 2 till 4. Detta skedde på plats vid ett och samma tillfälle ihop med projektansvarig sjuksköterska som fanns tillhands för eventuella frågor. Själva utredningen bestod, förutom ifyllande av nämnda frågeformulär, av en tvärprofessionell bedömning, där individen träffade läkare, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut samt sjuksköterska (addiktolog) 2 x 45 minuter var. Inom ramen för detta kunde varje yrkeskategori använda sig av ytterligare yrkesspecifika mätinstrument vid behov (bilaga 1). Utredningen avslutades med ett tvärprofessionellt teammöte, där en gemensam bedömning gjordes huruvida individen skulle rekommenderas och erbjudas en rehabiliteringsperiod, vilket sedan förankrades hos individen i utskrivningssamtalet med den för individen utsedda kontaktpersonen från teamet.

8 7 De individer som erbjöds en rehabiliteringsperiod i anslutning till utredningen, kom med i PLOprojektet och blev därefter kallade till en 12 dagars rehabilitering, antingen poliklinisk eller i internatform. Innan de kunde kallas till sin rehabiliteringsperiod behövde de dock få ett godkännande från Västra Götalandsregionen, som var beslutande instans för deltagandet i projektet. Detta beslut kunde ibland dra ut på tiden. Således varierar väntetiden för individerna mellan själva utredningen och påbörjandet av rehabiliteringen. Det multimodala rehabiliteringsprogrammet anpassades individuellt utifrån var och ens behov. Både individuell behandling och gruppaktiviteter samt föreläsningar ingick, för närmare information var god se exempel på rehabiliteringsprogram i PLOprojektplan, bilaga 1. Uppföljning med samma frågeformulär som vid starten skedde därefter efter sex och tolv månader från att var och en hade fyllt i dessa för första gången. De tre blanketterna skickades tillsammans med svarskuvert hem till individerna ifråga. För att minska bortfallet, fick individerna även två påminnelser brevledes om svar inte hade inkommit. Databehandling För att besvara frågeställningen huruvida det går att få fram prediktorer som kan prognostisera grad av återgång i arbete/minskad sjukskrivingsgrad och rehabiliteringseffekt utifrån vissa ingångsvariabler genomfördes logistisk regression. Denna metod används för att testa modeller som är tänkta att prognostisera en viss effekt utifrån två eller fler kategorier. Den beroende variabeln som valdes var sjukskrivningsgrad uppdelad i hel sjukskrivning (100 %) respektive ingen eller delvis sjukskrivning (0-75 %) vid uppföljningen efter 12 månader respektive vid uppfölning efter 6 månader. Först gjordes en modell för logistisk regression med de två hälsoindexen i SF-36, Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) samt ålder och kön. Därefter gjordes det en modell med de åtta delskalorna i SF-36 samt ålder och kön. De åtta delskalorna (Fysisk funktion (PF), Rollfunktion-Fysisk (RP), Smärta (BP), Allmän hälsa (GP), Vitalitet (VT), Social funktion (SF), Rollfunktion-Emotionell (RE) samt Psykiskt välbefinnande (MH)) samt de två sammantagna dimensioner Fysisk hälsa och Psykisk hälsa i SF-36 utgjorde de oberoende variablerna. Båda dessa modeller genomfördes dels för värden gällande 6 månaders uppföljning och 12 månaders uppföljning. För att pröva hypotesen huruvida det hade skett en förbättring av hälsotillstånd enligt mätningar med SF-36 genomfördes Wilcoxon Signed Rank Test (även kallad Wilcoxon matched pairs signed ranks test). Detta test är utvecklad för användning vid upprepade mätningar, det vill säga att samma individer har gått igenom mätningarna vid två eller fler tillfällen alternativt under två eller fler olika förutsättningar. Utgångspunkten här är 0-hypotesen, det vill säga att det inte är någon skillnad. Wilcoxon Signed Rank Test används för hypotesprövning vid icke-parametrisk statistik, alltså vid förekomsten av ordinal data, vilket innebär att stegen i svarsalternativen inte säkert har lika avstånd till varandra, vilket är fallet i SF-36 formuläret. Med hjälp av detta test skulle det undersökas huruvida det fanns en förändring i poängen i SF-36 delskalorna efter sex och tolv månader jämfört med värdena vid påbörjandet av behandlingen. Detta test genomfördes med alla åtta delskalor samt de två dimensionerna Fysisk hälsa och Psykisk hälsa i SF-36, där tillfälle 1 jämfördes med tillfälle 2 respektive tillfälle 3. För att sedan ta reda på huruvida det förelåg skillnader avseende sjukskrivningsnivå mellan de individer som hade höga respektive låga poäng på de delskalorna i SF-36 som gav signifikant resultat i beräkningarna med logistisk regression, genomfördes Man Whitney U test. Detta test används för att testa huruvida det föreligger signifikanta skillnader mellan två oberoende grupper på en kontinuerlig skala. Materialet delades här in i tre grupper (låga, medelhöga respektive höga poäng) och sedan jämfördes gruppen med låga poäng med gruppen med höga poäng. Beskrivande statistik har gjorts för Fugl-Meyers Livstillfredsställelseformulär Li Sat-11 för de tre mättillfällena, vilket redovisas med median och range för samtliga livsområden i formuläret.

9 8 För att undersöka om sjukskrivning påverkar upplevelsen av livstillfredsställelsen gjordes korrelationer mellan variabeln sjukskrivningsgrad (uppdelad i hel sjukskrivning (100 %) respektive ingen eller delvis sjukskrivning (0-75 %)) och den generella Li Sat-11 variabeln Livet i allmänhet. Detta gjordes med båda variablerna för samtliga tre tillfällen. För att titta på förändring i självskattad livstillfredställelse över tid, gjordes icke-parametrisk parade test med Wilcoxon Signed Rank Test för samtliga variabler i Li Sat-11 mellan tillfälle 1 och tillfälle 3. RESULTAT Studiegruppens sjukskrivningsgrad En sammanställning av vilken sjukskrivningsgrad försökspersonerna hade vid de tre mättillfällena, det vill säga vid start, efter sex och efter tolv månader, både i antal personer och i procent, har gjorts. Utifrån att subgrupperna är små samt att variabeln i logistisk regression behöver vara dikotom, har materialet grupperats i två grupper, en grupp som har varit helt sjukskrivna vid mättillfällena och en annan grupp som antingen inte har varit sjukskriven alls eller har varit sjukskriven till 25 %, 50 % eller 75 %. Detta utifrån att huvudintresset har varit att se huruvida personerna har haft någon arbetsförmåga överhuvudtaget, oavsett i vilken utsträckning (tabell 1). Tabell 1. Grad av sjukskrivning vid mättillfällena 1-3. I tabellen finns angivet andel (antal och procent) i de två grupperna, helt sjukskriven samt delvis eller inte alls sjukskriven, samt andelen med olika sjukskrivningsgrad (0 % -75 %) inom gruppen delvis eller inte alls sjukskriven. Sjukskrivningsgrad Antal personer vid start (Tillfälle 1) Antal personer vid 6- månaders uppföljning (Tillfälle 2) Antal personer vid 12- månaders uppföljning (Tillfälle 3) Helt sjukskriven (100 %) 45 (65.2 %) 43 (62.3 %) 32 (59.3 %) Delvis eller inte alls 0-75 % 24 (34,8 %) 26 (37.7 %) 22 (40.7 %) sjukskriven (0-75 %) 75 % 1 (1.4 %) 2 (2.9 %) 0 (0 %) 50 % 12 (17.4 %) 16 (23.2 %) 13 (24.1 %) 25 % 6 (8.7 %) 3 (4.3 %) 3 (5.6 %) 0 % 5 (7.2 %) 5 (7.2 %) 6 (11.1 %) Totalt antal personer 69 (100 %) 69 (100 %) 54 (100 %) De 15 personer som inte svarade vid uppföljning efter 12 månader och föll bort från analysen hade följande sjukskrivningsgrad vid start: 10 personer var 100 % sjukskrivna, 2 personer var 50 % sjukskrivna, 2 personer var sjukskrivna till 25 % och 1 person hade ingen sjukskrivning alls. För att få en bild av huruvida graden av sjukskrivningsnivå har förändrats på gruppnivå mellan mättillfälle 1 (vid start) och mättillfälle 2 (efter 6 månader) respektive mellan mättillfälle 1 (vid start) och mättillfälle 3 (efter 12 månader) i antal personer och procenttal har det gjorts en jämförelse som visas i tabell 2.

10 Medelvärden 9 Tabell 2. Förändring av sjukskrivningsgraden mellan mättillfälle 1 och 2 respektive 1 och 3. Förändring av sjukskrivningsgrad mellan tillfälle 1 (vid start) och tillfälle 2 (efter 6 månader) i antal personer och (%) Försämring 9 (13.0 %) 6 (11.1 %) Samma sjukskrivningsgrad 48 (69.6 %) 38 (70.4 %) Förbättring 12 (17.4 %) 10 (18.5 %) Totalt antal personer 69 (100 %) 54 (100 %) Förändring av sjukskrivningsgrad mellan tillfälle 1 (start) och tillfälle 3 (efter 12 månader) i antal personer och (%) Studiegruppens hälsotillstånd enligt mätningar med SF-36 Vid en jämförelse av studiegruppens medelvärden på de åtta delskalorna och de två summerande hälsoindexen på SF-36 vid start (mättillfälle 1), efter 6 månader (mättillfälle 2) och efter 12 månader (mättillfälle 3) med normgruppens medelvärden framkommer att försökspersoner i denna studie mår sämre avseende alla delskalor och de två hälsoindexen i SF-36 i samtliga åldersgrupper och vid samtliga mättillfällen (figurer 1-3). Hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs) består av delskalorna Fysisk Funktion (PF), Rollfunktion Fysisk (RP), Smärta (BP) och Allmän Hälsa (GH). Hälsoindex Psykisk Funktion (MCs) består av resterande delskalorna, såsom Vitalitet (VT), Social Funktion (SF), Rollfunktion Emotionell (RE) och Psykiskt välbefinnande (MH). De för studiegruppen aktuella medelvärdena jämförs med normgruppens medelvärden. De svenska normerna för aktuella åldersgrupper har räknats fram med hjälp av tabeller 10.11, A.3 och A.4 i SF-36 svenska manualen (Sullivan, Karlsson & Taft, 2002). Figur 1. Medelvärden på de åtta delskalorna och de två hälsoindexen på SF-36 utifrån åldersgrupper för normgrupp samt studiegruppen vid start. Samtliga åldrar för studiegruppen betyder år (heldragna linjer), medan det för normgruppen betyder år (streckade linjer) år (n=10) år (n=36) år (n=23) Samtliga åldrar (n=69) år-normgrp år-normgrp år-normgrp Samtl åldrar-normgrp 0 PF RP BP GH VT SF RE MH PCs MCs De åtta delskalorna och de två hälsoindexen i SF-36

11 Medelvärden 10 Figur 2. Medelvärden på de åtta delskalorna och de två hälsoindexen på SF-36 utifrån samtliga åldrar för normgrupp samt studiegruppen vid start, efter 6 och 12 månader. Samtliga åldrar för studiegruppen betyder år (heldragna linjer), medan det för normgruppen betyder år Samtliga åldrar-vid start (n=69) Samtliga åldrar-efter 6 månader(n=69) Samtliga åldrar-efter 12 månader (n=54) Samtliga åldrarnormgrp 0 PF RP BP GH VT SF RE MH PCs MCs De åtta delskalorna och de två hälsoindexen i SF-36 Behandlingseffekt enligt SF-36 mätningar Vid jämförelser med Wilcoxon Signed Rank Test mellan tillfälle 1 (vid start) och tillfälle 2 (vid sex månaders uppföljning) visade följande delskalor signifikant skillnad mellan tillfällena: Rollfunktion Fysisk (RP) (p=.017), Vitalitet (VT) (p=.001), Social Funktion (SF) (p=.005). Effektstorleken var enligt Cohen, liten (RP r=.20, VT r=.28, SF r=.24) Enligt SPSS-survival manualen, version 15 (Pallant, 2007) som refererar till Cohen innebär r=.1 liten effekt, r=.3 medelstor effekt och r=.5 stor effekt. Vid jämförelser med Wilcoxon Signed Rank Test mellan mättillfälle 1 (vid start) och mättillfälle 3 (vid 12 månaders uppföljning) visade följande delskalor och hälsoindex signifikant skillnad mellan tillfällena: delskalorna Fysisk Funktion (PF) (p=.043, r=.18), Rollfunktion Fysisk (RP) (p=.014, r=.22), Vitalitet (VT) (p=.001, r=.29), Social Funktion (SF) (p=.021, r=.21), Psykiskt Välbefinnande (MH) (p=.012,r=.23) samt hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs) (p=.037, r=.19). Prognostiska faktorer för återgång i arbete enligt SF-36 Logistisk regression med värden vid uppföljning efter 12 månader avseende de två hälsoindexen i SF- 36 samt ålder och kön genomfördes. Modellen förklarade mellan 13.8 % och 18.6 % av variansen i sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 66.7 % av fallen. De båda oberoende variablerna, hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) blev signifikanta, det vill säga kan ses som prediktorer för att komma i arbete helt eller till viss del. Fysisk Hälsa rapporterade ett odds ratio av 1.09 och Psykisk Hälsa rapporterade ett odds ratio av 1.07, vilket innebär att personer med bättre egenupplevd fysisk eller psykisk hälsa har en något större sannolikhet att komma ut i arbete. Däremot hade ålder och kön inte tillräcklig betydelse för att kunna ses som prediktorer, vilket framgår av tabell 4.

12 11 Tabell 4 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis efter 12 månader utifrån ingångsvärdena på hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) i SF-36 och ålder och kön. Signifikansnivå p<.05. B Sig. Odds Ratio 95,0 % C.I. for Odds Ratio Nedre Övre Hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs) Hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs) Ålder Kön För att få svar huruvida delskalorna i SF-36 kan ses som prediktorer utfördes även logistisk regression med värden vid uppföljning efter 12 månader avseende dessa åtta delskalor samt ålder och kön. Modellen förklarade mellan 24.1 % och 32.5 % av variansen i sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 70.4 % av fallen. Endast en av de oberoende variablerna, delskalan Rollfunktion Fysisk (RP) i SF-36 blev signifikant, det vill säga kan ses som prediktor för att komma i arbete helt eller till viss del. Denna delskala rapporterade ett odds ratio av 1.05, vilket innebär att personer med bättre egenupplevd fysisk rollfunktion har en något större sannolikhet att komma ut i arbete (tabell 5). Tabell 5 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis efter 12 månader utifrån ingångsvärdena på de olika åtta delskalorna i SF-36 samt ålder och kön B Sig. Odds 95,0 % C.I. for Odds Ratio Ratio Nedre Övre Fysisk Funktion (PF) Rollfunktion Fysisk (RP) Smärta (BP) Allmän Hälsa (GH) Vitalitet (VT) Social Funktion (SF) Rollfunktion - Emotionell(RE) Psykiskt Välbefinnande (MH) Ålder Kön Vidare genomfördes logistisk regression med värden vid uppföljning efter 6 månader avseende de två hälsoindexen i SF-36 samt ålder och kön. Modellen förklarade mellan 16.2 % och 22 % av variansen i sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 71 % av fallen. Även här blev de båda oberoende variablerna, hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) signifikanta, det vill säga kan ses som prediktorer för att komma i arbete helt eller till viss del. Fysisk Hälsa rapporterade ett odds ratio av 1.10 och Psykisk Hälsa rapporterade ett odds ratio av 1.06, vilket innebär att personer med bättre egenupplevd fysisk eller psykisk hälsa har en något större sannolikhet att komma ut i arbete. Ålder och kön hade återigen inte tillräcklig betydelse för att kunna ses som prediktorer (tabell 6).

13 12 Tabell 6 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis efter 6 månader utifrån ingångsvärdena på hälsoindexen Fysisk Hälsa (PCs) och Psykisk Hälsa (MCs) i SF-36 samt ålder och kön B Sig. Odds 95,0 % C.I. for Odds Ratio Ratio Nedre Övre Hälsoindex Fysisk Hälsa (PCs) Hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs) Ålder Kön Slutligen utfördes logistisk regression med värden vid uppföljning efter 6 månader avseende de åtta delskalorna i SF-36 samt ålder och kön. Modellen förklarade mellan 26.8 % och 36.6 % av variansen i sjukskrivningsstatus/arbetsstatus och klassificerade korrekt 79.7 % av fallen. Två av de oberoende variablerna, delskalorna Fysisk Funktion (PF) och Rollfunktion Fysisk (RP) i SF-36 blev signifikanta, det vill säga kan ses som prediktorer för att komma i arbete helt eller till viss del. Fysisk Funktion (PF) rapporterade ett odds ratio av 1.04 och Rollfunktion Fysisk (RP) rapporterade ett odds ratio ett av 1.03, vilket innebär att personer med bättre egenupplevd fysisk funktion eller fysisk rollfunktion har en något större sannolikhet att komma ut i arbete (tabell 7). Tabell 7 Logistisk Regression för prediktion av sannolikheten att komma ut i arbete helt eller delvis efter 6 månader utifrån ingångsvärdena på de olika åtta delskalorna i SF-36 samt ålder och kön B Sig. Odds Ratio 95,0 % C.I. for Odds Ratio Nedre Övre Fysisk Funktion (PF) Rollfunktion Fysisk (RP) Smärta (BP) Allmän Hälsa (GH) Vitalitet (VT) Social Funktion (SF) Rollfunktion Emotionell (RE) Psykiskt Välbefinnande (MH) Ålder Kön För att ta reda på huruvida det förelåg skillnader avseende sjukskrivningsnivå mellan de individer som hade höga respektive låga poäng på de delskalorna i SF-36 som gav signifikant resultat i ovanstående beräkningar med logistisk regression, genomfördes Man Whitney U test. Här framkom signifikant skillnad vid mättillfällena 2 och 3, dvs. efter sex månader (p=.015) och efter tolv månader (p=.039) mellan höga och låga poäng på delskalan Rollfunktion Fysisk (RP), i förhållande till sjukskrivning. De som hade låga poäng på delskalan RP minskade sin sjukskrivningsnivå mellan tillfällena två och tre i högre utsträckning än de med höga värden på denna delskala. Livstillfredsställelse Resultat från skattning på Fugl-Meyers livstillfredsställelseformulär Li Sat-11 för alla tre mättillfällen visas med median och range i tabell 8.

14 13 Tabell 8 Median och range på samtliga livsområden i Li Sat-11 vid start (tillfälle 1), vid sex månaders uppföljning (tillfälle 2) och vid 12 månaders uppföljning (tillfälle 3) Tillfälle 1 (n=67) Tillfälle 2 (n=68) Tillfälle 3 (n=54) Md Range Md Range Md Range Livet i allmänhet Yrke/sysselsättning Ekonomi Fritidssituationen Kontakterna med vänner/bekanter Sexuallivet Förmågan att klara mig själv Familjelivet Parförhållandet Kroppslig hälsa Psykisk hälsa Korrelationer mellan sjukskrivningsgrad och Livet i allmänhet visade signifikant korrelation mellan sjukskrivningsgrad vid start och Livet i allmänhet tillfälle 1 (p=.036) samt sjukskrivingsgrad vid start och Livet i allmänhet tillfälle 2 (p=.04). Detta kan innebära att om man är sjukskriven helt vid start, så har man sämre upplevelse av livskvalitet avseende Livet i allmänhet jämfört med om man är arbetsför helt eller delvis, det vill säga 0-75 % sjukskriven. En signifikant positiv förändring av livstillfredsställelse mellan tillfälle 1 och 3 fanns för Livet i allmänhet (p=.06) och Psykisk hälsa (p=.002) (Wilcoxon Sign Rank Test). DISKUSSION I denna studie framkommer att ingångsvärdena på båda hälsoindexen i SF-36, Fysisk Hälsa och Psykisk Hälsa samt på delskalan Rollfunktion Fysisk (RP) kan ses som prediktorer för minskad grad av sjukskrivning efter sex respektive tolv månader. Vidare framkommer att även ingångsvärden på delskalan Fysisk Funktion (PF) i liten grad kan predicera sannolikheten att minska sjukskrivningsgraden efter sex månader. Således besvaras frågeställningen för denna studie med att det går att prognostisera förändring av sjukskrivningsgrad och rehabiliteringseffekt utifrån ovan nämnda ingångsvariabler i SF-36. Särskilt delskalan Rollfunktion Fysisk (RP) visade sig ha betydelse för hur sjukskrivning ser ut efter sex och tolv månader. Samtidigt gav alla faktorer ett relativt litet bidrag till förklaring av variationen i sjukskrivning. Detta innebär att många olika faktorer spelar in vid prognos. Värdet på delskalan Rollfunktion Fysisk (RP) visade sig i denna studie ha störst betydelse. Vidare framkom att de som hade låga poäng på delskalan RP minskade sin sjukskrivningsnivå mellan tillfällena två och tre i högre utsträckning än de med höga värden på denna delskala. Här går det att spekulera i att det kan ha att göra med vad som händer med ens egen självbild och uppfattning av fysisk rollfunktion i vardagen vid genomförande av multimodal rehabilitering, det vill säga vilka fysiska sysslor man kan och vågar utföra i sin vardag trots ihållande smärta. Motsvarande effekt fann van der Hulst et. al. (2005) i samband med sin litteraturgenomgång där studier exempelvis hade funnit att mindre aktiv coping vid start var en tydlig prediktor för hur väl en individs behandlingsresultat vid multimodal rehabilitering skulle kunna bli. Multimodal rehabilitering främjar dessa funktioner och verkar stärka och utmana den egna tron på ens förmåga trots smärtan och därmed kunna leda till förbättrade behandlingsresultat hos personer med låg tro på sin egen förmåga vid starten av rehabiliteringen.

15 14 Flera studier som har undersökt rehabiliteringseffekter och/eller sannolikheten att komma ut i arbete efter en långvarig smärtproblematik med sjukskrivning har funnit att låga ingångsvärden på SF-36 avseende hälsomåttet Vitalitet (Dunn, Jordan & Croft, 2011; Henschke, Ostelo, Terwee & van der Windt, 2012; Nordlund & Ekberg, 2004) och Allmän Hälsa (Dunn, Jordan & Croft, 2011) prognostiserar en sämre utgång. I en annan studie fann man att högre andel social stress/sociala konsekvenser orsakad av smärtproblematiken var viktiga prediktorer för den fysiskt upplevda hälsan samt ökar frekvensen i att söka sjukvård (Keeley et al, 2008). Ytterligare en studie fann att både fysiska och psykiska aspekter av hälsostatus har relevans vid uppkomsten av kronisk smärta (Bergman, Jacobsson, Herrström & Pettersson, 2004). I denna studie framkommer att individerna som är helt sjukskrivna vid start har en sämre upplevelse av livskvalitet avseende Livet i allmänhet enligt Li Sat-11 jämfört med de som är arbetsföra helt eller delvis, vilket bekräftar betydelsen av de sociala konsekvenserna på grund av sjukdomstillståndet. Vidare framkommer i denna studie vid undersökning av huruvida det förelåg en förbättring i poängen i SF-36 delskalorna från start på rehabiliteringsprogrammet till efter sex respektive tolv månader att det fanns signifikanta skillnader med liten till medelstor effekt avseende delskalorna Rollfunktion Fysisk (RP), Vitalitet (VT) och Social Funktion (SF). Vid jämförelse efter tolv månader fanns dessutom signifikanta skillnader med liten till medelstor effekt avseende delskalorna Fysisk Funktion (PF) och Psykiskt Välbefinnande (MH) samt hälsoindex Psykisk Hälsa (MCs). Utifrån ovan nämnda studier torde dessa påvisade förbättringar i egenupplevd hälsostatus och livstillfredsställelse kunna innebära att individerna i studiegruppen genom sitt deltagande i det multimodala rehabiliteringsprogrammet enligt PLO har förbättrat sin prognos att kunna komma ut i arbete i högre utsträckning än vid inskrivningen i programmet. Rehabilitering är en väldigt komplex procedur som påverkas av många faktorer. Bergman et al (2004) föreslår utifrån resultaten i deras studie att SF-36 kan användas i prognostiskt syfte inom sjukvården vid bedömning och behandlingsplanering vid kroniska muskuloskeletala smärttillstånd. På så sätt skulle till exempel subgrupper med lägre hälsostatus kunna få mer riktade resurser. De prognostiska faktorerna som har betydelse för rehabiliteringseffekt och minskning av sjukskrivingsgrad som framkommer i denna studie, det vill säga hälsoindexen Fysisk Hälsa och Psykisk Hälsa samt delskalan Rollfunktion Fysisk och till viss del delskalan Fysisk Funktion, skulle kunna användas i liknande avseende, som utgångspunkt inför deltagande i rehabilitering. Detta för att individualisera och anpassa rehabiliteringsprogrammet ytterligare till aktuell individ. Skulle SF-36 finnas med som rutin i bedömningen inför deltagande i en rehabiliteringsperiod, så skulle individer som har behov av särskild anpassad och skräddarsydd rehabilitering kunna fångas upp i ett tidigt skede. PLO-projektet hade tre syften. Dels att minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelsen samt livstillfredsställelsen, dels att minska köerna och belastningen på vårdcentralerna samt effektivisera vården och slutligen att förkorta sjukskrivningsgrad samt skapa förutsättning och motivation för återgång i arbete alternativt ökad sysselsättningsgrad i lönearbete. Utifrån inklusionskriterierna för projektet kan man utgå från att patienterna hade en omfattande och långvarig problematik med ett stort lidande och inte den bästa prognosen för återgång i arbete. Dessutom visade det sig att studiegruppen som helhet ligger avsevärt under den svenska normgruppen i sin egen upplevda hälsostatus enligt SF-36 under hela mätperioden. Med tanke på detta torde de två förstnämnda syften, det vill säga att minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelsen och livstillfredsställelsen samt minska köer och belastning på vårdcentralerna och effektivisera vården varit av primär betydelse. Även om denna studie inte syftade till att utvärdera själva projektet, så framkommer det tydligt en ökad egenupplevd hälsoupplevelse och livstillfredsställelse, där det vid jämförelse över tid syns en signifikant positiv förändring för livstillfredsställelse (Li Sat-11) avseende Livet i allmänhet och Psykisk hälsa. På SF-36 syns också en trend över tid av att gruppen upplever en ökad hälsoupplevelse. Trots att det på gruppnivå inte har skett någon större förändring över tid när det gäller minskning av sjukskrivningsgrad respektive ökad grad av återgång i arbete, kan man här fundera över huruvida det innebär att individerna upplever en förbättrad livssituation och ett förbättrat psykiskt mående utifrån den mulitmodala rehabilitering de

16 15 har fått. Detta skulle kunna bero på att de har känt sig sedda, fått bekräftelse i att i nuläget inte kunna arbeta samt fått en acceptans för sitt sjukdomstillstånd. Vidare kan man fundera över huruvida de upplever att de har fått verktyg och strategier för att hantera sin livssituation utifrån sina symtom, både i privatlivet, men också i ett framtida arbetsliv, även om de vid mättillfällena inte hade kommit tillbaka i arbete i högre utsträckning än vid starten. En tydlig begränsning i denna studie är dock att sjukskrivningsgraden på gruppnivå inte har förändrats mycket mellan mättillfälle 1 och 2 respektive 1 och 3. Det syns endast en vag positiv trend till minskad sjukskrivningsgrad och ökad grad av återgång i arbete mellan mättillfällena. Den multimodala behandlingsinterventionen som personerna fick genomgå inom ramen för PLO-projektet har inte påverkat sjukskrivningsgraden respektive graden av återgång i arbete i någon större utsträckning, vilket medför att det är svårt att uttala sig om vilka prediktorer som har betydelse. Faktum att det trots denna begränsning uppnås en signifikans på ovannämnda variabler, tyder på att dessa ingångsvariabler trots allt har viss tyngd som prediktorer för grad av återgång i arbete/sjukskrivningsgrad. Ytterligare en begränsning är att det i denna studie rör sig om ett förhållandevis litet material med en relativ hög bortfallsfrekvens samt en ytterligare minskad svarsfrekvens vid sista mättillfälle, vilket medför en begränsad tillförlitlighet. Det hade kunnat vara intressant att dela upp gruppen med sjukskrivingsgrad 0-75 % för att se hur förändring av sjukskrivingsgrad över tid har sett ut för den gruppen, men statistiskt gick det inte att bearbeta på annat sätt utifrån materialets storlek. Vid en optisk jämförelse av förändringen av andelen sjukskrivna på respektive nivå visar att en relativt stor förändring har skett gällande de högre nivåerna av sjukskrivning med en förflyttning till en lägre grad (tabell 1). Vid start på programmet var 33 % sjukskrivna till hälften eller mindre och vid 12 månaders uppföljning var motsvarande andel 40 %. I föreliggande studie gjordes dikotomiseringen just mellan de nivåer där störst förändring skedde vilket gör att det hade varit ännu mer intressant att kunna dela upp i subgrupper utifrån sjukskrivningsgrad. Dock behövs det ytterligare och mer omfattande forskningsstudier med fokus på prognostiska faktorer utifrån att materialet i denna studie är relativt liten och begränsad och området långvarig smärta och multimodal rehabilitering så stor och komplex. Genomgående för denna typ av studier är att inklusionskriterierna för studiegruppen samt längd och innehållet i den multimodala rehabiliteringen skiljer sig, vilket leder till begränsningar att göra jämförelser och kunna hitta prognostiska faktorer. Fler studier med likartat och jämförbart upplägg behövs för att kunna dra mer omfattande slutsatser. Det skulle också vara intressant att ta med andra typer av variabler än de som brukar användas i denna typ av studier. TACK Ett stort tack till mina handledare för deras hjälp, uppmuntran och engagemang. Professor Anders Möller som genom kloka och inspirerande kommentarer och råd hela tiden har fått mig att ta nästa steg i processen trots många hinder som dök upp längs vägen, samt Dr. med. Ann Björkdahl för ovärderlig hjälp med statistiken och bearbetning av materialet! Tack till RehabCenter Mösseberg, Bräcke Diakoni, som har gjort det möjligt att ta del av data från PLOprojektet. Speciellt projektansvarig leg. sjukgymnast Johanna Ring som inledningsvis har förmedlat information och data från PLO till mig, samt projektansvarig leg. sjuksköterska Pernilla Widlund som i alla högsta grad har tagit sig tid för att gå igenom materialet med mig och förmedla välbehövda, kompletterande uppgifter samt svara på alla mina följdfrågor om projektet. Sist men inte minst ett tack till leg. psykolog Sofia Molin som inledningsvis satte ihop största delen av ansökan till etiknämnden då jag själv var föräldraledig.

17 16 REFERENSER Becker, N., Sjøgren, P., Bech, P., Olsen, & A.K., Eriksen, J. (2000). Treatment outcome of chronic nonmalignant pain patients managed in a danish multidisciplinary pain centre compared to general practice: A randomised controlled trial. Pain, 84, Bergman, S., Jacobsson, L. T. H., Herrström, P., & Petersson, I. F. (2004). Health status as measured by SF-36 reflects changes and predicts outcome in chronic musculoskeletal pain: a 3-year follow up study in the general population. Pain, 108, Bergström, G., Jensen, I. B., Bodin, L., Linton, S. J., & Nygren, Å. L. (2001). The impact of psychologically different patient groups on outcome after a vocational rehabilitation program for long-term spinal pain patients. Pain, 93, Brede, E., Mayer, T. G., & Gatchel, R. J. (2012). Prediction of failure to retain work 1 year after interdisciplinary functional restoration in occupational injuries. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93, Dunn, K. M., Jordan, K. P., & Croft, P. R. (2011). Contributions of prognostic factors for poor outcome in primary care low back pain patients. European Journal of Pain, 15, Fugl-Meyer, A. R., Melin, R., & Fugl-Meyer, K. S. (2002). Life Satisfaction in 18- to 64-year-old Swedes: In relation to gender, age, partner and immigrant status. Journal of Rehabilitation Medicine, 34, Harms, M. C., Peers, C. E., &Chase, D. (2010). Low back pain: what determines functional outcome at six months? An observational study. Bio Med Central Musculoskeletal Disorders, 11:236. [www document]. URL Henschke, N., Ostelo, R. W., Terwee, C. B., & van der Windt, D. A. (2012). Identifying generic predictors of outcome in patients presenting to primary care with non-spinal musculoskeletal pain. Arthritis Care & Research, 64, issue 8, Jellema, P., van der Windt, D. A. W. M., van der Horst, H. E., Twisk, J. W. R., Stalman, W. A. B., & Bouter, L. M. (2005). Should treatment of (sub)acute low back pain be aimed at psychosocial prognostic factors? Cluster randomized clinical trial in general practice. British Medical Journal, Vol. 331 (7508), pp. 84. Keeley, P., Creed, F., Tomenson, B.,Todd, C.,Borglin, G., & Dickens, C. (2008).Psychosocial predictors of health-related quality of life and health service utilization in people with chronic low back pain. Pain, 135, Lydell,M. (2010). To return or not return? Predictive factors for return to work in persons with musculoskeletal disorders prospective studies over a 10-year period (Doktorsavhandling, Institutionen för medicin, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa vid Sahlgrenska Akademin, Göteborgs Universitet, [online]. Tillgänglig: ISBN Mau, M., Merkesdal, S., Busche, T., & Bauer, J. (2002). Prognosis of labour force participation after multidisciplinary outpatient and inpatient rehabilitation for chronic back pain. Rehabilitation, 41 (2/3), Moitra, E., Mongold, D., Sperry J.A., Brandon, N.K., & Selby, J. (2011). A group medical visit program for primary care patients with chronic pain. Professional psychology: Research and practice, 42 (2),

18 17 Niemistö, L., Sarna, S., Lahtinen-Suopanki, T., Lindgren, K.-A., & Hurri, H. (2004).Predictive factors for 1-year outcome of chronic low back pain following manipulation, stabilizing exercises, and physician consultation or physician consultation alone. Journal of Rehabilitation Medicine, 36, Nordlund, A., & Ekberg, K. (2004). Self-reported musculoskeletal symptoms in the neck/shoulders and/or arms and general health (SF-36): Eight year follow up of a case-control study. Occupational and environmental medicine, 61:e11 ( Doi: /oem Pallant, J. (2007). SPSS Survival Manual A step by step guide to data analysis using SPSS version 15 for Windows-third edition. Maidenhead: McGraw Hill - Open University Press. Schultz, I.Z., Crook, J., Meloche, G.R., Berkowitz, J., Milner, R., Zuberbier, O.A., & Meloche, W. (2004). Psychosocial factors predictive of occupational low back disability: Towards development of a returnto-work model. Pain, 107 (1-2), Statens beredning för medicinsk utvärdering (2006). Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Nr. 177/1+2. Stockholm: SBU. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Partiell uppdatering och fördjupning av SBU-rapport 177/1+2. Nr Stockholm: SBU. Sullivan, M., Karlsson, J., & Taft, C. (2002). SF-36 Hälsoenkät: Svensk manual och tolkningsguide, 2:a upplagan (Swedish Manual and Interpretation Guide, 2nd Edition). Gothenburg: Sahlgrenska University Hospital. Turk, D.C., & Burwinkle, T.M. (2005a). Assessment of chronic pain in rehabilitation: Outcomes measures in clinical trials and clinical practice. Rehabilitation psychology,50 (1), Turk, D.C., & Burwinkle, T.M. (2005b). Clinical outcomes, cost-effectiveness, and the role of psychology in treatments for chronic pain sufferers. Professional psychology: Research and practice, 36 (6), Van der Hulst, M., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., & Jzerman, M.J.I. (2005). A systematic review of sociodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilitation or, back school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine, 30 (7), Van der Hulst, M., Vollenbroek-Hutten, M.M.R., Groothuis-Oudshoorn, K.G.M., & Hermens, H.J. (2008). Multidisciplinary rehabilitation treatment of patients with chronic low back pain: A prognostic model for its outcome. Clinical Journal of Pain, 24 (5), BILAGOR Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Projektplan för Projektet Långvarig Ohälsa, PLO Frågeformulär SF-36 Frågeformulär Vårdkonsumtion Frågeformulär Livstillfredsställelse

19 1 RehabCenter Mösseberg Projekt LÅNGVARIG OHÄLSA Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. För att hjälpa någon måste jag visserligen förstå mer än vad han gör, men först och främst förstå det han förstår. Sören Kierkegaard

20 2 PROJEKT LÅNGVARIG OHÄLSA Bakgrund: Inom alla regionens vårdformer finns en grupp patienter som ofta och regelbundet söker vård, utan att problembilden tydligt kan definieras eller åtgärdas. Detta leder till stort lidande hos den enskilde, som upplever att han/hon inte blir lyssnad på, trodd eller hjälpt. Även hos vårdpersonalen väcker detta mycket frustration, då man inte kan fullfölja sin yrkesmässiga och etiska kod dvs. att hjälpa, bota och minska lidande. Problemet och situationen blir kostsam både ur individuell och samhällelig synvinkel. Problematiken hos denna grupp är omfattande, komplex och mångfacetterad. Symtombilden upplevs oklar både av patient och personal. Specialiseringen inom sjukvården gör det svårt att se hen helhetsbild. Diagnostiseringen försvåras om fokus ligger på detaljproblemet och risken är uppenbar att patienten känner sig kränkt och inte lyssnad på i mötet med sjukvården. Patienten hamnar hos primärvården där man upplever sig inte har resurser för en heltäckande utredning och behandling. Problemen har ofta psykosomatiska kännetecken, där patienten upplever sig frustrerad och har ofta obalans mellan känsloliv och kroppens reaktioner. Detta medför behov av speciell kunskap och samordning i teamet för att coacha individen på ett konstruktivt sätt. Behoven kräver insatser på både individ- och omgivningsnivå. Mösseberg Rehabcenter har stor erfarenhet av arbetslivsrehabiliterande utredningar och arbetslivsinriktad rehabilitering. Sedan 1983 har företaget bedrivit rehabilitering via Rehabcenter Mösseberg i olika former gentemot försäkringskassa, landsting, stat, kommun, fonder, försäkringsbolag och företag. Flera tusen individer har genomgått rehabiliteringsprogram. De senaste åren har vi speciellt inriktat oss på program avseende Försäkringskassans efterfrågade tjänster inom arbetslivsinriktad rehabilitering och utredning. Resultatredovisningen visar att uppdragsgivaren är mycket nöjd med tjänsten som helhet. Under perioden 2004/2005 genomfördes vid Mösseberg Rehabcenter 280 arbetslivsinritade utredningar/bedömningar. Under samma period genomgick 166 personer arbetslivsinriktad rehabilitering i internatform. Syfte: 1.Minska det individuella lidandet och öka hälsoupplevelse samt livstillfredsställelse. 2.Minska köer och belastning på VC och effektivisera vården genom att: samordna fysiskt, psykiatriskt/psykologiskt, socialt & paramedicinskt inriktade resurser i ett interdisciplinärt arbetssätt. påvisa att multidisciplinär bedömning och därefter rätt inriktade resurser i ett interdisciplinärt arbetssätt lönar sig både för den enskilde individen och för samhället. påvisa att vårdkonsumtionen minskar. 3.Förkorta sjukskrivningstid samt skapa förutsättning & motivation för återgång i arbete alternativt ökad sysselsättningsgrad i lönearbete.