Delexamination 3, Klinisk medicin, Södersjukhuset 11 november 2013 KORTSVARSFRÅGOR

Transkript

1 Delex 3 Klin med SöS (8) Delexamination 3, Klinisk medicin, Södersjukhuset 11 november 2013 KORTSVARSFRÅGOR Examinationen består av två MEQ-frågor samt 13 kortsvarsfrågor om vardera 40 poäng. Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara 2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Fråga 1: Vid misstanke om subarachnoidalblödning och normal DT hjärna måste LP göras för att utesluta blödning. När i förloppet ska LP göras? Motivera! (2p) LP görs tidigast 6 timmar (helst 12 timmar) efter symtomdebut. Om tidigare finns risk för att stickblödning omöjliggör tolkning av spektrofotometrikurvan. Fråga 2: En 64-årig tidigare frisk man söker på akuten p g a flera veckors anamnes på trötthet och orkeslöshet. Han har haft feber av och till och vid några tillfällen frossa. Ingen snuva eller hosta. Status: AT: Väsentligen opåverkad, helt orienterad. Temp 38,3. Ingen halsvenstas, inga benödem. Hjärta: RR, 85/min, systoliskt blåsljud PM I2 höger. Lungor: vesikulära andningsljud bilateralt, inga rassel eller ronki. På tårna och under fotsulorna noteras punktformiga mörklilahudförändringar som inte bleknar vid tryck. a) Mot bakgrund av anamnes och statusfynd, vilken diagnos bör misstänkas? (1p) Endokardit b) Vilka två undersökningar (utöver blodstatus, Na, K, krea och CRP som tas rutinmässigt på akuten) beställer du? (2p) TEE, blododlingar (x3 med förlängd odlingstid) c) Vad orsakar fyndet på tår och fotsulor? (1p) Septiska embolier

2 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 3: En 40-årig manlig patient med känd Bechterews sjukdom sedan många år kommer till dig på den reumatologiska mottagningen för återbesök. Han har behandlats med NSAID och sjukgymnastik och fram till det senaste året har detta varit framgångsrikt. Men, nu har han haft flera skov av sjukdomen och CRP ligger fortsatt på c.a. 30 mg/l. Du har beställt en röntgen av sacroiliacaleder till återbesöket som visar sakroiliitförändringar som har progredierat sedan föregående röntgen för 3 år sedan. Patienten arbetar som bilplåtslagare och har svårt klara sitt ganska tunga arbete. Vilken läkemedelsbehandling är lämplig för denne patient? (1p) Svar: (MAX 1p) TNF-hämmare (1 p) Fråga 4: Sent en måndagskväll på den stora akutmottagningen söker en 74-årig kvinna på grund av gångsvårigheter. Hon har en reumatoid artrit som sedan många år behandlas med methotrexate. Sjukdomsaktiviteten är måttlig. Normalt klarar hon sig bra i vardagen. Under dagen har hon utvecklat tilltagande problem med att gå. Hon har inte fallit eller varit utsatt för något trauma. Hon klagar nu över svårigheter att få benen med sig. Vid undersökning finner du god rörlighet i höfterna, lätt kapselsvullnad i knäleder och i fotleder en lätt valgusställning. Hon orkar med svårighet lyfta benen i liggande och har livliga extremitetsreflexer. a) Vilken orsak till Ingegerds besvär måste du, med hänsyn till hennes grundsjukdom, utesluta akut? (1p) b) Vad gör du? (1p) Svar: a) Luxation C1 C2 mest korrekt men t.ex., luxation halsrygg, hotande tvärsnittslesion halsrygg kan också accepteras. (1p) b) beställer akut MR halsrygg (1p) Fråga 5: Troponinstegring kan orsakas av en rad olika tillstånd utöver hjärtinfarkt. Nämn två tillstånd i hjärtat (inte hjärtinfarkt) och två primärt icke kardiella tillstånd som kan ge troponinstegring. (2p) Hjärtsjukdom: Hjärtkirurgi, inlagringssjukdom t ex amyloidos, hjärtsvikt, dilaterad kardiomyopati, myokardit, mm. Primärt icke kardiella tillstånd: njursvikt, lungemboli, PAH, subaraknoidalblödning och stroke, extrem fysisk utmattning, svår sjukdom med påverkat allmäntillstånd (4 rätt 2 poäng, 2-3 rätt 1 poäng)

3 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 6: Det är måndag och Oscar, 24 år, har beställt en akuttid på vårdcentralen. Han berättar att han för en dryg vecka sedan hade blod i urinen när han gick på toaletten. Han blev ganska rädd men eftersom det inte kom något nästa gång han var på toaletten så lät han det vara. Igår (söndag) var han hemma hos sina föräldrar på middag och berättade om det för sin pappa, som är sjuksköterska, som då sa åt honom att söka på vårdcentralen som idag. Han har aldrig sett blod i urinen förut. Oscar studerar på KTH, har fast sällskap, röker inte, dricker alkohol på helgerna och har haft de vanliga barnsjukdomarna. Han känner inte till några särskilda sjukdomar i släkten och vet inte om att han skulle vara allergisk mot något. Han har inte varit utomlands och har inte träffat någon som varit allvarligt sjuk. Du undersöker Oscar: AT: Opåverkad, temp 37,2oC. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta: RR ca 80, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Vesikulärt andningsljud utan rassel eller ronchi. U a. Bltr: 145/88 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. a) Nämn två (2) frågor som du kan komplettera anamnesen med? (2p) b) Om du bara får ta två prover som kan hjälpa dig i handläggning, vilka tar du då? (2p) Svar: a) Förkylning/halsont senaste tiden? Intag av ASA/NSAID? (2p) Annan relevant fråga???? b) Kreatinin och U-sediment (2p) Fråga 7: Du är njurkonsult på ett universitetssjukhus och blir på jourtid uppring av en läkare på kirurgen. Det gäller en 28-årig man som vårdas för underbens- och lårbensfraktur höger sida efter en mc-olycka. Frakturer är opererade men han har inte kunnat skrivas ut till rehab ännu, Vid ronden igår man noterade man att kreatinin stigit från 78 µmol/l vid inkomsten för tre dagar sedan till 198 µmol/l idag. Mannen har förvisso fått dropp de första dygnen men med blodtryck 115/65 bedömde man honom som dehydrerad. Sedangårdagen har mannen fått 3000 ml RIngerAcetat och de prover som togs skulle tagits på morgonen idag blev försenade. Sköterskan på avdelningen har precis ringt jouren och rapporterat att kreatinin nu är µmol/l. Mannen har kateter och där kommer det urin så postrenalt hinder kan det inte vara. Kirurgjouren undrar hon ska göra. a) Vilken är din preliminära diagnos och hur man utesluta/bekräfta den? (2p) b) Vad rekommenderar du för behandling. Motivera din ordination. (3p) Svar: a) Rhabdomyolys (1p), P- Myoglobin (1p) CK Max 2p b) Vätska iv + ev furix Myoglobin fastnar i tubuli, behöver sköljas bort Alkalinisering av urinen med t/iv Natriumbikarbonat förhindrar utfällning och sönderfall av myoglobin (njurtoxiska ämnen bildas vid U-pH < 5,4 (3p= alla rätt, 2p Bägge beh rätt, ofullständig motivering,1 p bägge behandlingarna rätt)

4 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 8: Du arbetar på medicinakuten en lördagskväll och tar emot Lena, 47 år, som blivit inskjutsad av sin make. Lena är mycket trött så det blir maken Tomas som berättar vad som hänt: Lena har sedan en vecka haft tandvärk men har inte haft tid att gå till tandläkaren. I stället har hon tagit Ipren och framför allt Alvedon i stora mängder för att kunna gå till arbetet och bli klar med en kvartalsredovisning. Arbetet blev klart i tid och idag, när Tomas trodde att hon skulle vara lite piggare, har hon i stället varit ännu tröttar. På eftermiddagen började hon må illa och kräkas. Hon har inte ätit något på hela dagen och har klagat på smärta i magen sedan klockan 17 ungefär. Tomas berättar att Lena annars är frisk, att hon inte röker och att inte dricker alkohol annat än till fest. Du frågar om Tomas vet hur mycket tabletter Lena tagit de senaste dagarna men han vet inte riktig men tror att hon nog tagit mer än rekommendationerna på paketen. Du undersöker Lena och tittar på blodprover som togs vid ankomsten: At: Somnolent, misstänkt ikterus i övrigt inga leverstigmata. Buk: Mjuk diffust ömmande under hö arcus. Lab: Hb 134 g/l, Lpk 7,2 x10 9 /l, Tpk 287 x10 9 /, ASAT 87 µkat/l, ALAT 104 µkat/l, P- GT 3,5 µkat/l, P-ALP 2,4 µkat/l, P-bilirubin 138 µmol/l, P-albumin 36 g/l, INR 1,9 P-Krea 125 µmol/l, P- Na 137 mmol/l, P- K 4,5 µmol/l. a)vilket tillstånd måste misstänkas? (1p) b)vilken specifik behandling bör du påbörja? (1p) c)vilka två organ löper störst risk för skada och hur kan du monitorera dessa (2p) Svar: a)paracetamolintox (1p) med lever och ev njursvikt b) acetylcystein (1p) (iv) c) Lever INR, leverenzymer, tecken på leverencefalopati Njurar - kreatinin, blodgas/syra bas status, fosfat, urinmängd (Två organ med rätt monitorering = 2p, Två organ med fel monitorering = 1p, Ett organ med rätt monitorering =1p, Ettorgan med fel monitroering =0p) Fråga 9: På medicinmottagningen har du som nybesökspatient en 65-årig kvinna med hyperkalcemi och diagnosticerad primär hyperparatyreoidism. Vid primär hyperparatyreoidism är den botande behandlingen kirurgi. För kirurgi krävs att patienten uppfyller någon/några av operationsindikationerna. Ange 2 av dessa 8 indikationer. (1p) Albuminkorr P-Ca >2,75 (S-Ca >2,85), nedsatt njurfunktion, du-kalcium >10mmol/dygn, minskad bentäthet, njursten, tidigare hyperkalcemisk kris, ålder <50 år, psykiska och/eller neuromuskulära symtom

5 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 10: Mottagningssköterskan på gastromottagningen söker dig och berättar att en av dina IBDpatienter, Anton, ringt på telefontiden. Anton har sedan tre veckor haft diarréer som blivit alltmer blodtillblandade. Diarréerna började två veckor efter att han kom hem från en semesterresa i Thailand. På semestern hade han inga besvär alls från magen. Han har redan ökat sin 5-ASA-behandling och för en vecka sedan började han med lokal steroidklysma. Inget har hjälpt. Anton har tentaperiod just nu och sitter hemma men det blir inte mycket pluggat. Han har avföringar per dag varav 2-3 under natten. Han har kramper i magen innan diarréerna. De senaste dygnen har han haft svårt med mat och dryck, tycker att han får gå på toaletten direkt om han äter något. Du ber sköterskan ringa Anton och be honom komma till mottagningen redan idag. Han får lämna akutmärkta prover på labbet först. Anton är trött och tagen och har gått ner ett par kilo i vikt. BT 120/70, puls RR ca 80, buken mjuk men generellt ömmande. Du gör en snabb rektoskopi som visar röd, svullen och spontanblödande slemhinna. Prover visar Hb 103 g/l, lpk 8,9 x10 9 /L,krea 97 µmol/l, P-K 2,9 mmol/l, P-Na 135 mmol/l, P- albumin 30 g/l, CRP 28 mg/l, Tpk 650 x10 9 /L. Du beslutar att lägga in Anton på vårdavdelningen. a) Vilka undersökningar beställer du? (2p) b) Vad ordinerar du för behandling? (2p) c) Behöver du komplettera proverna och i så fall med vad? Motivera ditt svar. (1p) SVAR: a) Koloskopi och BÖS (1 p för varje) b) Tarmvila samt högdos steroider (1 p för varje) c) Tarmpatogener i feces eftersom pat varit utomlands (1p) Fråga 11: Behandling av KOL sker enligt en behandlingstrappa. Ange de 4 stegen. (4p) Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet, behandla kardiovaskulära riskfaktorer. Beta-2-agonister vb + långverkande antikolinergikum (som alt el tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas) Långverkande inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer Syrgas i hemmet vid kronisk andningssvikt

6 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 12: (obs. frågan fortsätter på sidan 7) En 51-årig man kommer på nybesök till vårdcentralen. Han har sitt ursprung från Libanon men flyttade för något år sedan till Flemingsberg där hans son med familj bor sedan många år. Han är svetsare och arbetar nu heltid på sonens mekaniska verkstad. Samtalet förs med hjälp av tolk. Sedan flera månader har patienten känt sig allt tröttare och senaste veckan bett att få arbeta halvtid. Tycker han blir andfådd vid ansträngning. I anamnesen finner du för övrigt att han är änkling sedan många år. Röker cirka 20 cigaretter per dag. Ingen alkohol. Har sonen i Stockholm och en dotter som bor i USA där hon arbetar på ett forskningsinstitut. Båda barnen är friska så vitt patienten vet. Hans far dog av lungcancer och modern av hjärtfel. Han har 4 syskon - samtliga yngre. Två har avlidit av trauma men resten är i livet men man har inte mycket kontakt nuförtiden. Avseende tidigare sjukdomar så opererades patienten för gallsten 1986 i Beirut. Annars varit tämligen frisk. De aktuella besvären har kommit smygande och han kan inte sätta fingret på någon speciell händelse utan bara känt sig allt tröttare och håglösare. Sover bra på nätterna och har inte ont någonstans. Under senaste månaden noterat att han måste stanna ett par gånger när han går backen från industriområdet upp till bostaden. Inga bröstsmärtor. Hostar upp slem varje morgon och senaste veckan vaknat av att han känt tungt att få luft. Har då gått upp och öppnat fönstret och då har det känts bättre. Han har också den senaste tiden fått kraftig yrsel när han tar i tungt och svimmat av sekundsnabbt vid två tillfällen under gårdagen. Tar inga mediciner. I status noterar du: Cor: regelbunden rytm ca 40. Ett trävt systoliskt blåsljud över I2DX grad 3/6. Pulm: Lätta rassel bilateralt basalt. Över höger övre lungfält hör du påtagliga ronchi. Du ber patienten hosta men fyndet kvarstår. Blodtryck: 120/80 liggande. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. Neurologiskt: Normala senreflexer. Basinskis tecken saknas bilateralt. Inga pareser. PR: Lätt förstorad prostata. Normalfärgad faeces på handsken. Några orienterande prover hade tagits före besöket och de visar: CRP 1 mg/l, Hb 99 g/l, B- MCH 22 pg, B-MCV 78 fl, LPK 8x10 9 /l, TPK 450x10 9 /l. P-Na 140 mmol/l, P-K 4,8 mmol/l, P-kreatinin 190 µmol/l. Kontrollprov på Hb visar samma värde. Akut EKG se nedan. (ej naturlig storlek) Obs! Frågan fortsätter på nästa sida!

7 Delex 3 Klin med SöS (8) Forts fråga 12 a) Hur vill du karaktärisera patientens anemi? (1p). b) Vilka två orsaker till anemin är mest sannolika? (1p) c) Tolka EKG (1p) d) Vilka sannolika orsaker till svimningarna patienten beskriver kan du finna i hans anamnes och status ovan. Ange de två mest sannolika! (1p) e) Hur handlägger du patienten vidare på vårdcentralen? (1p) Svar: (Max 5p) a) Mikrocytär hypokrom (1p) b) Järnbrist och thalassemi (1p för båda) c) AVIII (1p) d) AVIII och misstänkt aortastenos (1p om båda) e) Ambulans till akuten. (1p)

8 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 13: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut.