LONGITUDINELL VÄGGRÖR- LIGHET I VÄNSTER KAMMA- RE SOM ETT MÅTT PÅ SYS- TOLISK VÄNSTERKAMMAR- FUNKTION

Transkript

1 LONGITUDINELL VÄGGRÖR- LIGHET I VÄNSTER KAMMA- RE SOM ETT MÅTT PÅ SYS- TOLISK VÄNSTERKAMMAR- FUNKTION EN METODJÄMFÖRELSE MED MAPSE, SPECKLE TRACKING OCH 3D EKOKARDIOGRAFI HARIS ZILIC Examensarbete i Biomedicinsk laboratorievetenskap Malmö högskola hp Hälsa och samhälle Biomedicinska analytikerprogrammet Malmö Juni 2016

2 LONGITUDINELL VÄGGRÖR- LIGHET I VÄNSTER KAMMA- RE SOM ETT MÅTT PÅ SYS- TOLISK VÄNSTERKAMMAR- FUNKTION EN METODJÄMFÖRELSE MED MAPSE, SPECKLE TRACKING OCH 3D EKO- KARDIOGRAFI HARIS ZILIC Zilic, H. Longitudinell väggrörlighet i vänster kammare som ett mått på systolisk vänsterkammarfunktion en metodjämförelse med MAPSE, speckle tracking och 3D ekokardiografi. Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för Biomedicinsk vetenskap, Bakgrund: Vänsterkammares ejektionsfraktion (VKEF) är idag en av de vanligaste och mest betydelsefulla parametrarna vid ekokardiografiska undersökningar. VKEF ger ett mått på hur stor mängd slutdiastolisk kammarvolym som pumpas ut under systole. Idag är tvådimensionell ekokardiografi (2DE) den mest förekommande metoden för undersökning av VKEF där andra metoder kan implementeras så som mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) och speckle tracking. Studien undersöker sambandet mellan metoderna MAPSE, speckle tracking samt tredimensionell ekokardiografi (3DE) avseende bedömningen av longitudinell väggrörlighet i vänster kammare samt VKEF. Metod: Longitudinell väggrörlighet i vänster kammare samt VKEF mättes med metoderna 2D-speckle tracking, MAPSE och 3DE på 25 patienter med olika frågeställningar remitterade för en ekokardiografisk undersökning. Resultat: Pearsons rangkorrelationstest visar på ett signifikant samband mellan metoderna MAPSE och speckle tracking avseende bedömningen longitudinell väggrörlighet (r= 0,415). Signifikant resultat erhölls även för metoderna 3DE och 2DST avseende bedömning av VKEF genom en Bland-Altman analys (r=0,498). Konklusion: Ett signifikant samband mellan MAPSE och 2DST avseende bedömningen av longitudinell väggrörlighet i vänster kammare finns. Avseende bedömningen av VKEF erhålls resultat som tyder på signifikant skillnad i bedömningen. Nyckelord: Longitudinell väggrörlighet, MAPSE, speckle tracking, tredimensionell ekokardiografi, tvådimensionell ekokardiografi, vänsterkammares ejektionsfraktion. 1

3 LONGITUDINAL WALL MOVE- MENT IN THE LEFT VENTRIC- LE AS A MEASURE OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION AN ECHOCARDIOGRAPHIC METHOD COMPARISON BETWEEN MAPSE, SPECKLE TRACKING AND 3D ECHO- CARDIOGRAPHY HARIS ZILIC Zilic H. Longitudinal wall movement in the left ventricle as a measure of left ventricular systolic function an echocardiographic method comparison between MAPSE, speckle tracking and 3D echocardiography. Degree project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, Background: Left ventricular ejection fraction (LVEF) is one of the most common and most significant parameters in today s echocardiographic exams. LVEF is a measurement of the amount of end-diastolic ventricular volume which is ejected out during systole. Although, two-dimensional echocardiography (2DE) is the most common method to examine LVEF, other methods can be implemented with 2DE such as mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) and speckle tracking. The study examines the relationship between the methods MAPSE, speckle tracking, and three-dimensional echocardiography (3DE) regarding the assessment of longitudinal wall movement in left ventricular and LVEF. Methods: Longitudinal wall movement in the left ventricular and LVEF was measured with the methods, 2D- speckle tracking, MAPSE and 3DE on 25 patients with different issues, which were referred for an echocardiographic exam. Results: Pearson s rank correlations test indicates a significant correlation between the methods MAPSE and speckle tracking regarding the assessment longitudinal wall movement (r=0.415). Significant results were also obtained for the methods 3DE and 2DST regarding the assessment of LVEF with a Bland- Altman analysis (r=0.498). Conclusions: A significant correlation exists between MAPSE and 2DST regarding the assessment of longitudinal wall movement of the left ventricle. Regarding the assessment of LVEF, obtained results, indicate a significant difference. Keywords: Left ventricular ejection fraction, longitudinal wall movement, MAPSE, speckle tracking, three-dimensional echocardiography, two-dimensional echocardiography. 2

4 FÖRORD Jag vill härmed rikta ett stort tack och enorm uppskattning till min handledare Andreas Malmgren för hans hjälp med bildinsamlingen av ekokardiografiska projektioner, hans stöd och vägledning genom hela arbetets gång. Jag vill även rikta ett stort tack till Amna Ali samt Sanela Halak som hjälpt till med bildinsamlingen av ekokardiografiska projektioner. Dessutom vill jag tacka enhetschefen på klinisk fysiologi på Skånes Universitetssjukhus i Malmö, Liz Geidenstam-Åkesson, för möjligheten att utföra examensarbetet i hennes verksamhet. 3

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 5 Syfte... 6 MATERIAL OCH METOD...6 Urval...6 Metod...7 Bildinsamling av M-mode, 2D samt 3D projektioner...7 Bestämning av longitudinell strain, global longitudinell strain och EF...8 Etik...11 RESULTAT...11 DISKUSSION...14 Urvalsdiskussion...14 Metoddiskussion...15 Resultatdiskussion...16 Begränsningar...18 KONKLUSION...18 REFERENSER...19 BILAGA BILAGA

6 BAKGRUND Ekokardiografiska undersökningar har bidragit till en djupare förståelse av hjärtats morfologi och funktion vilket har medfört till att ekokardiografi blivit den dominerande undersökningen vid kontroll av hjärtats kammarstorlek, klaffarnas rörlighet samt hjärtväggens tjocklek [1]. Människohjärtat har en komplex uppbyggnad av myokardfibrer. Vänster kammare byggs upp av subendokardiella och subepikardiella fibrer som har en longitudinell disposition, som går från apex till hjärtbasen. Kontraktion och relaxation av dessa muskelfibrer genererar systolisk ejektionsfas ut i aorta och en diastolisk fyllnadsfas i kammaren [2]. Vänster kammares ejektionsfraktion (VKEF) är en av de viktigaste parametrarna för bedömning av systolisk funktion i ekokardiografiska sammanhang eftersom ejektionsfraktionen ger svar på flera patologiska tillstånd. VKEF uttrycker hur stor andel av den slutdiastoliska kammarvolymen som pumpas ut under systole och anges i procent enligt formeln nedan [2,3-4]. VKEF definieras som skillnad mellan slutsystolisk volym (ESV) och slutdiastolisk volym (EDV) och ett värde över 55 % bedöms som normalt. EF (%) = [(EDV ESV)/EDV] 100 Myokardiet är uppbyggt av små oregelbundna strukturer som har olika intensitet i ultraljudsfält så kallade speckles, vilka uppkommer under hjärtcykeln. Speckles ger myokardiet ett unikt utseende och kan definieras som fläckar och erhålls genom interaktion mellan ultraljudsvågor och myokardiella fiber [5]. Tvådimensionell ekokardiografi (2DE) i kombination med speckle tracking är en icke-invasiv metod som ger detaljerad information om i vilken riktning hjärtmuskelsegmentet rör sig, med vilken hastighet, hur långt (displacement) samt, grad av deformation (strain) respektive hastighet på deformationen (strainrate) [6]. Strain ger information om regional och global väggrörlighet och kan analyseras i tre olika riktningar: longitudinell, radiell och circumferentiell [5, 6, 7]. Parametern strain bedömer graden av förkortning i segmenten anteriort, anteroseptalt, inferioseptalt, inferiort, inferolateralt, anteroseptalt, se figur 1, samt vänster kammare under systole. Strain uttrycks i procent och beräknas enligt formeln nedan [1]. L står för längden på segmentet efter förkortning och L 0 beskriver den ursprungliga längden på segmentet [1,5,6,9]. Longitudinell strain beskriver myokardiets deformation från basen till apex under systole. Strain(%) = L L 0 / L 0. Tvådimensionell speckle tracking (2DST) är en vinkeloberoende metod och bedöms av användare, som robust och säker för att kvantifiera regional vänsterkammarfunktion [8]. För att få ut ett mått på vänster kammares systoliska funktion används och utnyttjas strain samt VKEF. Det föreligger en skillnad mellan dessa två parametrar, så till vida att strain ger ett mått på myokardiets sammandragning medan VKEF beskriver myokardiets pumpförmåga i volym [3, 7, 10]. Studier har gjorts på flertal patientgrupper med diverse hjärtproblem varvid metoden visat sig ha en prognostisk betydelse för t.ex. bedömning av hjärtsvikt, hypertrofisk kardiomyopati samt vid preoperativa klaffbedömningar [6]. I samband med speckle tracking bedöms även global longitudinell strain (GLS) som beskriver den relativa längdförändringen i vänster kammares myokard mellan 5

7 slutdiastole och slutsystole. GLS beräknas genom ekvationen nedan [1]. MLs står för myokardielängd i slutsystole och MLd står för myokardielängd i slutdiastole. GLS (%) = (MLs MLd) / MLd I takt med att teknologin blivit mer avancerad har detta lett till nya användningsområden för ultraljudsapparater samt ultraljudsprober. Med hjälp av dagens teknologi finns det möjlighet att undersöka hjärtat med tredimensionell ekokardiografi (3DE). Hjärtats anatomi kan nu studeras mer i detalj vilket resulterar i att mer förståelse för dess funktion, volymer och VKEF kan erhållas med 3DE [8,11 12]. För att få ett pålitligt mått av VKEF så anses 3DE vara en av de bättre metoderna att använda sig av [1,13 14]. Proben som används vid tredimensionell ekokardiografi är en matrix-array transducer som förser användaren med volumetrisk information där realtidsbilder av upp till åtta hjärtslag i tre dimensioner fås. Proben får information genom pyramidal volyminsamling [8,15]. De mest använda projektionerna är just realtids bilder där den insamlade 3D bilden kan roteras i alla håll, vilket möjliggör det att se hjärtat från olika vinklar [8]. Nackdelarna med 3DE är att metoden förlitar sig på jämna hjärtslag vilket medför att vissa patologiska hjärtproblem inte är lämpliga att undersökas med 3DE, t.ex. förmaksflimmer [1,14,15]. Mitral annular plane systolic excursion (MAPSE) är en ekokardiografisk metod som används för att undersöka vänster kammares longitudinella funktion, men även andra parametrar vid kontroll av vänsterkammare [16]. Metoden används i samband med M-mode och gör den till en användbar metod även för ovana användare [16-18]. Vid M-mode sänds en ultraljudsstråle genom hjärtat vilket resulterar i att reflektionspunkterna visas längs en tidsaxel [9]. Tidigare studier har visat på att reducerade värden med MAPSE korrelerar med ålder och vänsterkammarfunktion hos patienter med hjärtinfarkt, hjärtsvikt samt förmaksflimmer [17-19]. MAPSE har dessutom visat sig vara mer noggrann än andra vanligt förekommande ekokardiografiska metoder när det kommer till att upptäcka tidiga abnormaliteter i vänsterkammaren[17]. Mer information om sambandet mellan metoder avseende longitudinell väggrörlighet samt global longitudinell väggrörlighet i vänster kammare kan ge djupare förståelse för hjärtats vänstra kammare, och förhoppningsvis bidra till utvecklingen av bättre prognostiska metoder för patienter med hjärtsjukdomar. Syfte Syftet med studien är att undersöka om det föreligger någon skillnad mellan de två metoderna 2DST och MAPSE avseende bedömning av longitudinell väggrörlighet i vänster kammare. Syftet är vidare att undersöka ifall någon skillnad föreligger mellan metoderna 2DST och 3DE avseende en semiautomatisk EFbedömning som mått på global väggrörlighet i vänster kammare. MATERIAL OCH METOD Urval I studien inkluderades 25 deltagare på avdelningen för klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. Deltagarna var remitterade för en ekokardiografisk undersökning med olika frågeställningar. 6

8 Deltagare med förmaksflimmer och patienter där suboptimala bilder erhölls inkluderades inte. I samband med undersökningen informerades patienterna om studien, både skriftligt och muntligt med ett informationsbrev samt fick deltagarna skriva på en samtyckesblankett (bilaga 1,2). Metod Bildinsamlingen med 2DE och 3DE utfördes av legitimerade biomedicinska analytiker med flera års erfarenhet inom ekokardiografi. Mätningar på regional strain, longitudinell strain samt VKEF med 3D utfördes av en biomedicinsk analytikerstudent utan tidigare erfarenhet av programvaran efter genomgång om hur analysen och programmen Q-lab 3DQ Advanced och Xcelera (Version 4.1, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) fungerar. Bildinsamlingen av M-mode, 2D- och 3D- projektionerna utfördes med hjälp av ultraljudsapparaten Philips ie33 (Philips Medical Systems, Andover, MA, USA) med X5-1 givaren samt S5-1 givaren. Inför undersökningen kopplades ett unipolärt-ekg på deltagarna som rutin för att kunna avgöra vart i hjärtcykeln bildinsamlingen görs. Patienten låg på sin vänstra sida, med bar överkropp. Deltagaren ombads att lägga vänster armen under huvudet för att vidga avståndet mellan revbenen för att åstadkomma optimal visualisering av hjärtat [1]. Bildinsamling av M-mode, 2D samt 3D projektioner Projektionerna som användes till 2DST var; tvåkammar-, trekammar- samt fyrkammarvy som insamlas med hjälp av X5-1 matrix array givaren där givaren placerades apikalt på vänster sida av bröstkorgen [1,8 9,21]. Apikal trekammarprojektion är startpunkten då denna projektion används för att definiera tidpunkten när aortaklaffen stänger [19-20]. För att erhålla apikal fyrkammarprojektion skall givaren skära genom septum, vänsterkammarens anterolaterala vägg samt apex. Tvåkammarprojektion fås genom att rotera givaren ungefär 60 grader motsols i förhållande till apikal fyrkammarprojektion varvid givaren skär genom vänsterkammarens anteriora och inferiora vägg samt apex, mitralisklaffen och vänster förmak. Apikala trekammarprojektion skär genom aortaklaffen, mitralisklaffen samt anteriora septum och inferolaterala hjärtväggen och erhålls genom att rotera givaren ungefär 60 grader motsols jämfört med tvåkammarprojektion [9]. För att garantera optimala bildförhållanden skall förstärkningen av ultraljudssignalerna (gain) vara optimerad och djupet ska reduceras så att hela vänsterkammares myokard kommer med i bild [6]. Artefakter så som ekoskuggor, segmentellt bortfall samt reverberationsartefakter som kan likna speckles ska undvikas. Vid apikala projektioner ska förkortning (foreshortening) av vänsterkammare undvikas. Förkortningen innebär att man ligger ett eller två interstitium för högt upp över apex så att man trycker ihop hjärtat, vilket ger en känsla av att hjärtat är runt istället för en vänsterkammare som ska liknas som en patron till formen [9]. Bildhastigheten i gråskalebilden ska hållas mellan ungefär 30 till 90 bilder per sekund. Vid lägre bildhastigheter än 30 bilder per sekund erhålls större förflyttning av speckles vilket utesluter tillfredställande spårning av dessa [21]. Med hjälp av X5-1 matrix array givaren spelades 3D projektionerna in. Givaren placerades så att apikal fyrkammarprojektion erhålls med patienten liggandes på sin vänstra sida. Innan inspelningen av 3D loopen utfördes ställdes funktionen full volume-mode in vilket genererar fyra sub-volymer samt, ställdes apparaten in på 7

9 att spela in fyra hjärtcyklar [22-23]. När optimal vy av fyrkammaren uppnås ombads patienten hålla andan för att minska på hjärtats rörelser [23]. Att patienten höll andan gjordes endast vid inspelning 3DE projektioner. Efter att bilderna erhållits återgick patienten till normal andning. Bildoptimering i 3D-looparna gjordes genom att ställa in powergain till cirka 70 %, compress till 50 samt justera time gain compression (TGC). M-mode projektionerna för MAPSE spelades in med S5-1 givaren. M-modestrålen riktades in med hjälp av 2D-projektioner där två samt fyrkammarprojektioner användes för mätningar gjorda på vänsterkammares septala, laterala, inferiora samt anteriora delar [9,17]. Mätningar på de olika projektionerna gjordes utifrån avståndet mellan slutdiastole samt slutsystole därefter beräknas ett medelvärde av samtliga projektioner [17]. Bestämning av longitudinell strain, global longitudinell strain och EF Mätningarna på regional, longitudinell samt global strain gjordes i efterhand i mjukvara Xcelera (Version 4.1, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Eftersom bilden är i gråskala användes Xcelera som gör en preliminär bedömning och ritar ut region of interest (ROI) för att definiera endokardiet. Förinställda referenspunkter (figur 1) följer endokardiet under hela hjärtcykeln vilket möjliggör för användaren att manuellt ställa in ROI som en garanti att alla myokardiella regioner är inkluderade och spåras korrekt under hela hjärtcykeln vilka, därefter kan godkännas eller exkluderas. Visuell bedömning användes som komplement för att säkerställa exakt spårning av segmentella strainkurvor. Apikala två-, treoch fyr-kammarvyerna av vänster kammare är fördelade i sex olika segment, anteriort, anteroseptalt, inferioseptalt, inferiort, inferolateralt samt anteroseptalt vardera bestående av 60 grader som figur 1 och 2 visar [1,7 8, 9 10,21]. Riktningen på strain färgkodas varvid blått indikerar på positiv strain som tyder på förlängning eller förtunning vid deformation av myokardiet medan förkortning eller förtjockning ger ett negativt strain som kodas med röd färg [5]. Figur 1. Mätning av den longitudinella strainen i stillbilder av trekammarprojektion, tvåkammarprojektion samt fyrkammarprojektion med programmet Xcelera (Version 4.1, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). (Bilden är tagen av Andreas Malmgren samt publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). Efter att longitudinell strain beräknats fås även ett värde på global longitudinell strain som beskriver den relativa längdförändringen på vänsterkammares myokard mellan slutdiastole och slutsystole. Kortaxelbilder användes för att skapa en projektion av hela vänster kammare i form av koncentriska cirklar som ger en 360 gradig vy över hjärtat med apex i centrum och atrioventrikulärplanet ytterst s.k. 8

10 bull s eye bilder [24]. Utifrån GLS erhålls även ett värde på VKEF som sedan används som jämförelsemått. Figur 2. Erhållet värde på den globala longitudinella strainen som en sammansättning i Bull s eye projektion från trekammarprojektion, tvåkammarprojektion samt fyrkammarprojektion i programmet Xcelera (Version 4.1, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). (Bilden är tagen av Andreas Malmgren samt publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). Som tidigare nämnts användes 3D projektionerna för att bedöma samt få ett värde på VKEF. För mätning och bedömning av VKEF användes programmet Q-lab 3DQ Advanced (Version 10.0, Philips Medical Systems, Bothell, Washington). 3D projektionen som den erfarne biomedicinska analytikern ansåg hade högst bildkvalité användes. Q-lab 3DQ Advanced visar upp hjärtat i tre projektioner; fyrkammarprojektion, tvåkammarprojektion samt som en tomografisk sagital snittbild på kortaxeln av vänster kammare. I både fyrkammarprojektionen och tvåkammarprojektionen sattes det ut en längdaxellinje samt en kortaxellinje. Längdaxellinjen gick från apex till kammarens klaffplan, för kortaxellinjen rättades linjen efter kammaren och skulle ligga vinkelrätt mot kammaren, se figur 3 [23]. Syftet med att sätta ut längd- och kortaxellinjer är att erhålla vänsterkammares maximala dimension. Fem referenspunkter sattes ut, tre i fyrkammarprojektionen och två i tvåkammarprojektionen. Referenspunkterna i fyrkammarprojektionen representerade septala och laterala delen av mitralis annulus medan referenspunkter i tvåkammarprojektionen representerade anteriora och inferiora delen av mitralis annulus [23]. Utöver dessa referenspunkter sattes det även ut en referenspunkt för apex i antingen fyr- eller tvåkammarprojektionen. Mätningarna utfördes i den frame som representerade slutdiastole respektive slutsystole. Programmet gör därefter automatiskt en utlinjering av endokardiets kontur i vänsterkammaren både i slutdiastole och slutsystole. Ibland förekom manuell finjustering av utlinjeringen. Programmet ger sedan ett värde på EDV, ESV samt EF (figur 3). 9

11 Figur 3. 3D mätning av EF med hjälp av Q-lab 3DQ Advanced. I fyr- och tvåkammarprojektionen (uppe till vänster respektive höger) sattes längdaxellinje (röd färg respektive grön) samt kortaxellinje (grön färg) ut, samt de fem referenspunkterna; S (septal), L (lateral), apex, A (anteriort) och L (lateralt). Bilden längst ner till vänster visar vänster kammare i sagitalsnitt. (Bilden är tagen av Andreas Malmgren samt publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). M-mode använder sig av en riktad ultraljudsstråle som skär genom vänster kammares septala, laterala, inferiora och anteriora delar i två- och fyrkammarprojektionerna [17]. Som tidigare nämnts så erhålls apikal fyrkammarprojektion på samma sätt som vid 2DST genom att givaren ska skära genom septum, vänster kammarens anterolaterala vägg samt apex. Tvåkammarprojektionen fås genom att rotera givaren ungefär 60 grader motsols i förhållande till apikal fyrkammarprojektionen där givaren skär genom vänsterkammares anteriora och inferiora vägg samt apex, mitralisklaffen och vänster förmak [6]. M-mode visar på vänster kammares väggrörlighet under systole och diastole. Mätningar på regional väggrörlighet gör med programmet Xcelera (Version 4.1, Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Mätningarna gjordes i slutdiastole i den lägsta punkten samt i slutsystole i den högsta punkten genom att följa ett och samma eko, se figur 5. Ett mått på väggrörligheten i millimeter fås ut varvid ett medelvärde av samtliga projektioner beräknas som ger ett värde på MAPSE [15]. Figur 4. Mätning av regional väggrörlighet med hjälp av M-mode i programmet Xcelera. Vänstra bilden visar fyrkammarprojektion medan högra bilden visar tvåkammarprojektion. (Bilden är tagen av Andreas Malmgren samt publicerad med tillstånd av Andreas Malmgren, klinisk fysiologi, SUS Malmö). 10

12 Etik Inför studien gjordes en ansökan om etisk prövning till det etiska rådet vid Malmö högskola fakulteten för hälsa och samhälle. I studien ingick patienter som var remitterade till en ekokardiografisk undersökning varvid patientdata användes i form av insamlade ekokardiografiska bilder. Godkännande erhölls av etiska rådet vid Malmö högskola fakulteten för hälsa och samhälle (HS2016 löp nr 8). Deltagandet var helt frivilligt vilket deltagarna i studien informerades om, både skriftligt och muntligt och utöver detta skrev de på en samtyckesblankett om att deras patientdata skulle få användas. Deltagarnas uppgifter behandlades med största möjliga sekretess där allt avidentifierades för att inte kunna knyta resultat till särskild deltagare vid presentation av resultaten. Undersökningen var helt smärtfri för deltagarna och deltagarna informerades både muntligt och skriftligt att medverkande i studien var helt frivillig och utan någon framtida påverkan. Statistik Två olika statistiska analyser användes till denna studie för analys av mätvärden. De statistiska analyserna som användes var Pearsons rangkorrelation och Bland- Altmananalyser. Båda analyserna gjordes med hjälp av IBM SPSS Statistics (Version 22.0). Pearsons rangkorrelationsanalys användes för att kunna bedöma hur väl de olika metoderna korrelerade med varandra med avseende på mätvärden som erhållits. Korrelationen beskrivs som ett r-värde varvid r = 1 indikerar på ett positivt linjärt samband, r = 0 indikerar ingen korrelation och r = - 1 indikerar på ett negativt linjärt samband. Utöver ett r-värde erhölls även ett p-värde. I programmet SPSS anges om sambandet är signifikant på antingen 5 % eller 1 % (p = 0,05, p = 0,01) nivån vilka normalt är de konventionella gränserna för hypotesprövning [25, 26]. En Bland-Altmananalys gjordes för att jämföra hur pass mycket metoderna 2DST och 3DE överensstämmer med varandra avseende bedömningen av EF [26]. Utifrån analysen gjordes ett diagram s.k. Bland-Altmandiagram som är ett spridningsdiagram med en X och Y axel. Y- axeln visar på differensen av två jämförda metoder och X- axeln visar på medelskillnaden av de två jämförda metoderna [26]. Rekommenderat konfidensintervall vid jämförelsen av metoderna låg på 95 % vilket innebär för att metoderna skulle ha god överensstämmelse ska 95 % av mätningarna ligga inom det s.k. range of agreement [26]. Range of agreement görs upp av tre linjer, en som representerar medelskillnadslinjen och de två andra som representerar övre och undre gränsen. RESULTAT I studien ingick 25 patienter varav 12 kvinnor och 13 män deltog. De insamlade mätvärdena för metoderna MAPSE, 2DST varvid global longitudinell strain (GLS) användes som jämförelsemått samt 3DE redovisas i form av medelvärde samt standardavvikelse (SD) i tabell 1 och 2. I tabell 3 redovisas resultat erhållna från Pearsons rangkorrelation mellan metoderna 2DST varvid GLS användes som jämförelsemått och MAPSE samt GLS och 3DE avseende parametern VKEF. 11

13 Tabell 1. Medelvärden och standardavvikelser (SD) för projektionerna septal, lateral, inferior, anterior med MAPSE (Mitral annular plane systolic excursion) med hjälp av M- mode. Medelvärde och SD av de fyra projektionerna skrivs som samtliga i tabellen. Projektion Metod Septal Lateral Inferior Anterior Samtliga MAPSE Medel 12,9 15,1 13,6 14,1 13,9 (mm) SD 1,92 2,33 2,36 3 1,9 Tabell 2. Medelvärden och standardavvikelser för samtliga mätningar med 2DST (Tvådimensionell strain) där mått på VKEF (Vänsterkammar-EF) erhölls genom GLS (Global longitudinell strain) samt 3DE (Tredimensionell eko) i procent. Metod GLS (%) Medel 20,9 SD 2,22 GLS EF (%) Medel 59,5 SD 5,11 3DE EF (%) Medel 56,9 SD 5,36 GLS (Global longitudinell strain), GLS EF (Värde på ejektionsfraktionen från 2D speckle tracking), 3DE EF (tredimensionell ekokardiografi med erhållet värde på ejektionsfraktionen), SD (Standard devation). Tabell 3. Resultaten för Pearsons rangkorrelationstest mellan metoderna 2DST (Tvådimensionell strain) och MAPSE (till vänster), samt mellan metoderna 3DE (Tredimensionell eko) och 2DST (till höger). GLS (Global longitudinell strain) användes som jämförelsemått. I tabellen redovisas korrelationskoefficienten (r-värde) samt korrelationens signifikans (p-värde) [25]. Pearsons rangkorrelation Pearsons rangkorrelation Metod GLS Metod GLS r-värde p-värde MAPSE 3DE r-värde p-värde 0,415 0,039* 0,498 0,011* GLS = (Global longitudinell strain), 3DE (tredimensionell ekokardiografi), MAPSE = (Mitral annular plane systolic excursion), * = (korrelationen är signifikant vid p = 0,05) I Figur 5 och 6 nedan illustreras ett spridningsdiagram med korrelationen mellan 2D speckle tracking och MAPSE där global longitudinell strain användes som jämförelsemått. En korrelationsanalys gjordes även mellan 3D ekokardiografi och global longitudinell strain. För denna korrelationsanalys användes parametern VKEF som jämförelsemått. 12

14 Figur 5. Spridningsdiagram mellan metoderna GLS och MAPSE. Figur 6. Spridningsdiagram för VKEF med GLS och 3DE. Bland-Altmananalyserna redovisar medelskillnaden samt SD för VKEF, för metoderna 2DST 3DE (tabell 4). Mått på VKEF med 2DST erhölls genom GLS. Tabell 4. Erhållna värden för Bland-Altmandiagrammen för EF (ejektionsfraktionen) vid mätning med 2DST (Tvådimensionell strain) och 3DE (Tredimensionell eko). Konfidensintervallet (K.I) visar på det övre och undre gränsvärdet, dessa intervall täcker med en viss säkerhet populationens sanna värden. Bland-Altman för 3DE och 2DST Parameter Medelskillnad Standardavvikelse 95 % K.I p-värde Övre Undre 0,022 EF (%) 2,576 5, ,9 7,7 Nedan illustreras Bland-Altmandiagram för EF, med metoderna 2DST och 3DE. Mått på VKEF med 2DST erhölls genom GLS. I diagrammet ses en spridning av punkterna inom konfidensintervallet med endast en icke-signifikant punkt. 13

15 Figur 7. Bland-Altmandiagram för att undersöka ifall signifikanta skillnader förekommer avseende VKEF med metoderna 2DST och 3DE. X-axeln beskriver medelvärdet mellan metoderna 2SDST och 3DE i procent. Y-axeln visar på differensen mellan metoderna 2DST och 3DE i procent. Gröna linjen visar på biasvärdet som beskriver medelvärdet av alla differenser. Röda linjerna representerar konfidensintervallet som erhålls genom: Biasvärdet ± 1,96 SD, SD representerar standardavvikelsen av alla differenser. DISKUSSION Idag är ekokardiografi den dominerande undersökningen vid kontroll av hjärtat p.g.a. dess användarbarhet [1]. En av de vanligaste och mest förekommande frågeställningarna vid ekokardiografiska undersökningar är VKEF. Ekokardiografiska undersökningar kan göras med en variation av metoder som belyser olika parametrar för systolisk funktion men den dominerande metoden idag för att bestämma VKEF är 2D ekokardiografi [1,13]. Utvecklingen går snabbt framåt vilket genererar bättre ultraljudsaparater och givare vilket i sin tur leder till att nya metoder används vilka kan ersätta de gamla. 3DE är en sådan metod som under de senaste åren blivit en mer erkänd metod för ekokardiografi. Enligt nya studier anses metoden ge väldigt precisa svar av bland annat vänster kammarvolymer, även när metoden jämförts med magnetisk resonans tomografi (MRT) som anses vara gold standard [1]. Enligt Lang et al och de senaste skrivna riktlinjerna från europeiska associationen för ekokardiografi (EAE) samt det amerikanska samfundet för ekokardiografi (ASE) för bedömning av vänster kammarvolymer ska dessa mätningar utföras med 3DE ifall bildkvalitén är tillräckligt pålitligt samt ifall undersökaren känner sig bekväm med metoden [1]. Fastän 3DE anses vara en bra metod för mätning av vänster kammarvolymer är intresset av denna metod svagt. Problemet ligger i att ekokardiograförer generellt måste förlita sig på bra bilder vilket inte alltid kan uppnås, samt att 2DE fortfarande är en väldigt använd metod som många är bekväma med. Urvalsdiskussion Valet av deltagare till studien grundades på undersökning som deltagarna var remitterade för. För att patienten skulle kunna anses vara en potentiell kandidat till studien krävdes optimala bilder samt ingen arytmi. Patienter med suboptimala bilder tillfrågades inte om deltagande i studien detta på grund av att dålig bildkvalité med 2DE resulterar i att kvalitén för 3DE blir dåligt [15]. Erhålls sub- 14

16 optimal bildkvalité med 2DE kan detta leda till att programmet Xcelera får svårigheter att automatiskt utlinjera endokardiet vilket i sin tur resulterar i felaktig mätning med både MAPSE och speckle-tracking [28]. Dålig bildkvalité med 3DE resulterar i svårigheter för programmet Q-lab 3D Advanced att rita endokardiets kontur vilket i sin tur generar opålitliga värden av VKEF. Patienter med förmaksflimmer eller andningssvårigheter exkluderades ur studien detta då artefakter i form av stich artifacts potentiellt kan erhållas. Ojämn hjärtrytm resulterar i växlande insamling av subvolymerna som påverkar sammanslagningen vid konstruktion av 3D bilden s.k. stich artifact [15]. Metoddiskussion För att kunna använda sig av de olika metoderna var det viktigt att först samla in adekvata bilder av korta loopar på hjärtats vänster kammare med både 2DE och 3DE. 2DE användes på samma sätt som för vanliga kliniska undersökningar, där 2DE var huvudmetoden för både MAPSE och speckle-tracking. För att optimera 3D looparna hölls förstärkningen av ultraljudssignalen till cirka 70 % vilket ställdes in beroende på hur lätt patienten var att undersöka. Optimal förstärkning av ultraljudssignalen underlättar vidare mätningar i programmet Q- lab 3DQ Advanced. Låg förstärkning vilket ger mörkare bild resulterar i svaga ekosignaler (echo dropout) vilket potentiellt kan leda till att anatomiska strukturer går förlorade som senare inte kan återbildas i Q-lab. För hög förstärkning av ultraljudssignalen ökar chansen för att erhålla för hög förstärkning (over gain) vilket kommer resultera i sämre upplösning p.g.a. att 3D perspektivet eller djupet går förlorat. För hög förstärkning av ultraljudssignalen bidrar till att 3D loopen blir suddig med undanskymda strukturer som följd [15]. Än har ultraljudstekniken inte kommit så pass långt att en jämn bildkvalité fås oberoende av givarens position. Idag består fortfarande problemet med orättvis bildkvalité där strukturer närmst ultraljudsgivaren erhåller bättre bildkvalité jämfört med djupliggande strukturer. För att kompensera för dessa brister används time gain compensation (TCG). TCG gör det möjligt att gainjustera specifika områden av intresse vid avbildningen. I enlighet med Lang et al rekommenderas det att snarare överkompensera ljusstyrkan med TCG än att använda sig av power-gain output [15]. Vid inspelning av 3D-looparna användes full volume-mode som ger fyra subvolymer under fyra hjärtcyklar. Full volume-mode inspelningar är beroende av hjärtrytm samt stabil andning för att undvika stich artifacts [23]. Att använda full volume-mode är idealiskt då specifika strukturer eller delar av hjärtat studeras t.ex. vänster kammare [23]. Speckle-tracking använder sig av loopar som erhålls genom 2DE vilket gör metoden till användarvänlig och populär då 2DE ingår i alla ekokardiografiska undersökningar. Analysmetoden grundas på postprocessing av insamlad bilddokumentation där användaren tar hjälp av en semiautomatiserad programvara för vidare analys [6]. Som med de flesta metoder är speckle tracking inte en fulländad metod och har en del brister. En av dem största begränsningarna med speckletracking är just att den är väldigt beroende av användaren både vid bildtagning där optimal bildkvalité eftersöks och vid arbete med programmet Xcelera. Vid offline analys måste konturerna på myokardiet i de flesta fall ställas in manuellt då programmet utför en semiautomatisk analys av speckles [7]. Efter att speckles har identifieras sker ett automatiskt antagande av endokardiell yta där programmet ritar ut region of interest (ROI) efter bästa förmåga. Xcelera använder sig av en 15

17 förinställd tjocklek på myokardiet som programmet automatiskt tillämpar vid uppskattning av myokardiets tjocklek som dock i många fall är felaktig varvid manuell finjustering krävs av användaren. Detta är speckle-trackings främsta svaghet att på egen hand markera konturerna på myokardiet för att sedan tillämpa exakt tjocklek på myokardiet. Som skrivet ovan har Xcelera förmågan att automatiskt rita ut ROI men i de flesta fallen behöver programmet hjälp av användaren varvid manuell korrektion sker. Detta gör att metoden blir väldigt användarberoende. Att metoden blir användarberoende resulterar sedan i att erfarenhet blir en faktor för att erhålla tillförlitliga resultat [5,7,12]. Bildkvalitén är viktig för speckle-tracking. Hulburt et al hävdar i sin studie att även hos unga patienter där bildkvalitén är anses vara optimal kan ungefär 6 % av det insamlade resultatet inte användas p.g.a. bildkvalitén är för dålig för speckle tracking [5,29]. Metoden är beroende på optimal gråskalebild eftersom artefakter i form av ekoskuggor kan uppstå. Patienter med oregelbunden hjärtfrekvens (patienter med förmaksflimmer/fladder) exkluderades då analys på dessa inte kan utföras [6]. Storleken på vänster kammare kan utgöra ett problem eftersom hela myokardiet inte kommer med i bild i synnerhet de apikala segmenten [5,7,12]. MAPSE är en väl studerad metod och som bedöms som tillförlitlig även för ovana personer. Enligt Bergenzaun et al ger metoden en primär representativ överblick över hjärtats subendokaridella samt longitudinellt orienterade myokardfiber och utöver detta är metoden känd för att detektera svaga abnormiteter i vänsterkammarfunktionen [17]. Som tidigare nämnts är används MAPSE i samband med M-mode. Det finns tre faktorer som påverkar noggrannheten med M-mode som i sin tur ger en påverkan på MAPSE. Den teoretiska upplösningen av ekokardiografisystemet, den övergripande tekniska kvaliteten av ekokardiografiska bilden, att M-mode strålen ofta hamnar ur position (vinkelberoende) och variation i tolkning av erhållna mätvärden [1,16]. Resultatdiskussion Mätning av vänster kammares longitudinella väggrörlighet samt LVEF med metoderna MAPSE, 2DST och 3D visar på medelvärden, se tabell 1 och 2, med normal fördelning för varje metod individuellt. Medelvärden som erhölls för varje metod visar på god korrelation jämfört med referensvärden som används i praktiken. Referensvärden är tagna ur boken Ekokardiografi [9], samt från The Stockholm Umeå study [9, 30]. Detta visar att metoderna i sig ger pålitliga resultat och att metoderna kan tillämpas i praktiken. Vid mätning av vänsterkammares longitudinella väggrörlighet med metoderna MAPSE och 2DST där global longitudinell strain användes som jämförelsemått, visade metoderna på någorlunda korrelation. Pearsons rangkorrelation visar på ett positivt samband mellan metoderna, dock endast svagt positivt då r-värdet är närmre 0 (icke linjärt samband) än 1. Utifrån de statistiska analyserna fås ett p- värde, som tyder på att signifikans mellan metoderna föreligger (p = 0,039), se tabell 3, visar att korrelationen mellan metoderna är signifikant vid p = 0,05. I spridningsdiagrammet se figur 5 mellan MAPSE och 2DST med avseende global longitudinell strain ses en relativ stor spridning samtidigt som R 2 värdet är lågt (R 2 = 0,172). Ett R 2 som ligger nära 1 är att önska för att ett linjärt samband ska kunna påvisas. Kempny et al skriver i sin studie att MAPSE är en vinkelberoende metod vilket medför att mätningar inte kan utföras vid olika positioner vid undersökning 16

18 av hjärtmuskulaturen. Speckle tracking har den fördelen att ge användaren möjlighet att vara vinkeloberoende samtidigt som olika segment av hjärtmuskeln kan studeras vilket resulterar i en semiautomatiserad parameter på global vänsterkammarfunktion. Detta gör speckle tracking till en överlägsen metod i jämförelse till MAPSE avseende bedömningen av strain [31]. MAPSE är dock metoden att föredra vid dålig bildkvalité. Metoden är pålitlig och reproducerbar även av användare som inte har stor erfarenhet av ekokardiografi där en god uppfattning om longitudinell väggrörlighet fås ut. Även om både MAPSE och 2DST mäter longitudinell väggrörlighet görs deras mätningar upp av olika enheter. MAPSE mäter väggrörligheten i millimeter medan 2DST mäter myokardiets deformation i procent. Detta kan leda till osann korrelationsanalys samt att en Bland-Altmananalys inte är möjlig att utföra. Vid jämförelse av metoderna 3DE och 2DST där GLS användes som jämförelsemått avseende bedömningen av VKEF erhölls ett signifikant resultat. Både Pearsons rangkorrelation, se tabell 3, samt Bland-Altmananalysen (figur 7) visar på signifikant skillnad mellan metoderna avseende bedömning av VKEF. I diagrammet (figur 7) ses att 15 av 25 punkter ligger ovanför y-axelns nollinje vilket indikerar på att skillnaderna mellan metoderna är positiva. Nollinjen i Bland- Altmandiagrammet visar ifall skillnad mellan metoder föreligger. Punkter över nollinjen visar på överskattning av det mätta värdet medan punkter under nollinjen visar på underskattning av det mätta värdet. Detta innebär att 2DST mäter högre VKEF än 3DE. Lang et al hävdar att i de senaste publicerade riktlinjerna för mätningar av vänsterkammarvolymer ska utföras med 3DE [1]. 2DST använder sig av 2D teknik vilket endast tar geometriska antagande av hjärtmuskulaturen medan 3D tekniken tar hänsyn till djupet med. 3DE har genom flera studier snarare visat på en underskattning av kammarvolymer jämfört med gold standard metoden MRT [3,22 23]. Biasvärdet som erhållits på 2,576 % visar att metoden 2DST i genomsnitt överskattar värdet på VKEF med 2,576 % än metoden 3DE. Punkterna är spridda över hela diagramytan med en punkt utanför signifikansområdet (figur 7), vilket tyder på att metoderna skiljer sig mellan varandra avseende bedömningen på VKEF. En jämnare gruppering av punkterna i diagrammet i figur 7 ses i den undre gränsen vilket tyder på att 3DE ger mätvärden på VKEF som kan tolkas pålitliga. Viktigt att ha i åtanke är att 2DST inte är en metod som vanligtvis används till att bedöma EF utan är avsedd att undersöka longitudinell väggrörlighet. Programmet har funktionen global longitudinell strain som beskriver den relativa längdförändringen i vänsterkammares myokard mellan slutdiastole och slutsystole där en 360 gradig vy över vänster kammare fås ut vilket även ger ett mått på EF efter bästa förmåga. Resultaten erhållna ur denna studie visar på ett signifikant samband mellan MAPSE och 2DST avseende bedömningen av longitudinell väggrörlighet i vänsterkammare. Avseende VKEF visar resultaten på en skillnad mellan metoderna där 2DST har tendens att överskatta värdet på VKEF i jämförelse till 3DE. I praktiken kan detta innebära att patienter kan erhålla falskt positiva svar d.v.s. friskförklaras fastän de har en sänkt ejektionsfraktion. Viktigt att beakta är att metoderna i sig har olika användningsområden. Studie skriven av Bergenzaun et al visar på att MAPSE är en metod som kan användas även hos akut inneliggande patienter var bildkvalitén ofta är suboptimal vilket ger MAPSE ett övertag över andra metoder som används i praktiken idag [17]. 2DST har under senare år börjat att används hos patienter med bröstcancer som antingen genomgår eller har genomgått cytostatika behandling. I en studie skriven av Thavendiranathan et al 17

19 [32] bedöms att 2DST med GLS är en väldigt noggrann och känslig metod för att bedöma tidiga förändringar på myokardiet efter cytostatika behandling. Fastän ingen standardmetod för denna typ av undersökning fastställts bedömer Thavendiranathan et al i sin studie att 2DST med GLS är en metod att implementera i uppföljningen av denna patientgrupp [32]. Biomedicinska analytikers främsta verktyg för bedömningen av VKEF är s.k. eyeballing där ett mått på VKEF sätts utifrån visuell bedömning. Studie skriven av Gudmundsson et al visar på att eyeballing bedömning av VKEF har god överensstämmelse med metoder som i praktiken används för att bedöma VKEF [33]. Eyeballing kräver dock stor erfarenhet och ett tränat öga. Att en sådan simpel och pålitlig metod finns kan vara anledningen till att 3DE avseende bedömningen av VKEF inte slagit igenom än. Framtida mål är att implementera metoder för att kunna få ut en universal metod där ett exakt mått på VKEF skulle kunna fås. Begränsningar Studiens storlek utgjorde en begränsning då endast ett fåtal deltagare inkluderades vilket i sin tur genererar ett otillförlitligt resultat. Detta innebär att det med säkerhet inte går att säga hur pass bra metoderna står sig till varandra. Studien hade kunnat utformas på ett sätt som endast inkluderar unga deltagare vilket hade genererat bra bildkvalité vilket två av metoderna är beroende av, för tillförlitliga resultat. Att endast inkludera unga deltagare har sina egna begräsningar t.ex. att det hade tagit lång tid för insamlande av potentiella deltagare samt att patienter som remitteras till ekokardiografiska undersökningar i verkligheten oftast är äldre som i sin tur lett orealistiska referensvärden eftersom sanningen är att det endast kommer ett fåtal unga individer på ekokardiografiska undersökningar. Syftet med studien var att undersöka hur pass bra metoderna överensstämmer mellan varandra vid bedömning av systolisk vänsterkammarfunktion samt EF. Därför borde studien gjorts med jämförelse med MRT. Användandet av MRT hade gett pålitliga värden avseende kammarvolymer som hade kunnat användas som referens för att kolla metodernas individuella noggrannhet. MRT är en dyr metod och inte tillgänglig för alla kliniska patienter. KONKLUSION Studien som bedrivits har visat att metoderna MAPSE och 2DST har ett svagt men ändå statistiskt signifikant samband avseende bedömningen av longitudinell väggrörlighet i vänster kammare. Metoderna 3DE och 2DST har visat sig ha signifikant skillnad när det gäller bedömningen av VKEF där metoden 2DST tenderar att överskatta värdet av VKEF. På grund av det begränsade antalet deltagare i studien krävs det vidare forskning för att dra en mer säkerställd slutsats. 18

20 REFERENSER 1. Lang R M, Bierig M, Devereux R B, Flachkampf F A, Foster E, Pellikka P A, Picard M H, Roman M J, Seward J, Shanewise J S, Solomon S D, Spencer K T, Sutton M S, Steward W J, (2005) Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. Journal of the American Society of Echocardiography, 18(12), Cameli M, Mondillo S, Solari, M, Righini F M, Andrei V, Contaldi C, De Marco E, Di Mauro M, Esposito R, Gallina S, Montisci R, Rossi A, Galderisi M, Nistri S, Agricola E, Mele, D, (2015) Echocardiographyc assessment of left ventricular systolic function: from ejection fraction to torsion. Heart Failure Reviews 21(1), Wood P W, Choy J B, Nanda N C, Becher H, (2014) Left ventricular ejektion fraction and volumes: it depends on the imaging method. Echocardiography, 31(1), Lang R M, Badano L P, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Emande L, Flachskampf F A, Foster E, Goldstein S A, Kuznetsova T, Lancellotti P, Muraru D, Picard M H, Rietzschel E R, Rudski L, Spencer K T, Tsang W, Voigt J U, (2015) Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American society of echocardiography and the European association of cardiovascular imaging. Journal of the American Society och Echocardiography, 28(1), Mondillo S, Galdeseri M, Mele D, Cameli M, Lomoriello V S, Zacá V, Ballo P, D Andrea Am Muraru D, Losi M, Agricola E, D Errico A, Buralli S, Sciomer S, Nistri S, Badano L, (2011) Speckle-Tracking Echocardiograpgy A New Tehnique for Assesing Myocardial Function. Journal of Ultrasound in Medicine 30(1), Maret E, Andersson B, Gao S, Lindqvist P, Nylander E, Remmets J, Roijer A, Winter R, (2014) Rekommendation för deformationsanalys med speckle tracking (global longitudinal strain). Equalis Expertgruppen för ekokardiografi 1(8). 7. Blessberger H, Binder T, (2010) Two dimensional speckle tracking echocardiography: basic principles. Education in Heart 98(9), Olsson A, (2010) Ekokardiografi. Stockholm Sweden, Tryckspecialisten. 9. Otto C M, (2009) Textbook of clinical echocardiography. Philadelphia PA: Saunders 19

21 10. Bohs L N, Geiman B J, Andersson S C, Trahey G E, (2000) Speckle tracking for multi-dimensional flow estimation. Ultrasonics 38(1-8), Shahqaldi K, Manouras A, Brodin L Å, Winter R, (2010) Direct measurement of left ventricular outflow tract area using three-dimensional echocardiography in biplane mode improves accuracy of stroke volume assessment. Echocardiography 27(9), Wood P W, Gibson P H, Becher H, (2014) Three-dimensional echocardiography in a dynamic heart phantom: comparison of five different methods to measure chamber volume using a commercially available software. Echo Research and Practice 1(2), Dorosz J L, Lezotte D C, Weitzenkamp D A, Allen L A, Salcedo E E, (2012) Performace of 3-Dimensional Echocardiography in Measuring Left Ventricular Volumes and Ejektion Fraction : A systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American College of Cardiology 59(20), Pouleur A C, le Polain de Waroux J B, Pasquet A, Gerber B L, Gérard O, Allain P, Vanoverschelde J L J, (2008) Assessment of left ventricular mass and volumes by three-dimensional echocardiography in patients with or without wall motion abnormalities: comparison against cine magnetic resonance imaging. Heart 94(8), Lang R M, Badano L P, Tsang W, Adams D H, Agricola E, Buck T, Faletra F F, Franke A, Hung J, Pérez de Isla L, Kamp O, Kasprzak J D, Lancellotti P, Marwick T H, McCulloch M L, Monaghan M J, Nihoyannopoulos P, Pandian N G, Pellikka P A, Pepi M, Roberson D A, Sherman S K, Shirali G S, Sugeng L, Ten Cate F J, Vannan M A, Zamorano J L, Zoghbi W A, (2012) EAE/ASE Recommendations for Image Acquisition and Display Using Three-Dimensional Echocardiography. European Heart Journal Cardiovascular Imaging 17(3), Sahn D J, DeMaria A, Kisslo J, Wetman A, (1978) Recommendations regarding quantitation in M-mode echocardiography: results of a survey of echocardiograpic measurments. American Heart Association 58(1), Bergenzaun L, Öhlin H, Gudmundsson P, Willenheimer R, Chew M S, (2013) Mitral annular plan systolic excursion (MAPSE) in shock: a valuable echocardiographic parameter in intensive care patientes. Cardiovascular Ultrasound 11(16). 18. Feigenbaum H (2010) Role of M-mode Technique in Today s Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography 22(3), Jensen M T, Sogaard P, Andersen H U, Bech J, Hansen T F, Sørensen T B, Jørgensen P G, Galatius S, Madsen J K, Rossing P, Jensen J S (2015) 20

22 Global Longitudinal Strain Is Not Impaired in Type 1 Diabetes Patients Withoout Albuminuria: The Thousand & 1 Study. JACC: Cardiovascular Imaging 8(4), Suffoletto M S, Dohi K, Cannesson M, Saba S, Gorcsan III J, (2006) Nocel Speckle-Tracking Radial Strain From Routine Black-and-White Echocardiograohic Images to Quantify Dyssynchrony and Predict Response to Cardiac Resynchronization Therapy. Heart Failure 113(7), Bansal M, Kasliwal R R, (2013) How do I do it? Speckle-tracking echocardiography. Indinan Heart Journal, 65(1), Ruddox V, Edvardsen T, Bækkevar M, Otterstad J E, (2014) Measurements of left ventricular volumes and ejection fraction with three-dimensional echocardiography: feasibility and agreement compared to two-dimensional echocardiography. The International Journal of Cardiovascular Imaging 30(7), Mor-Avi V, Jenkins C, Kühl H P, Nesser H J, Marwick T, Franke A, Ebner C, Freed B H, Steringer-Maschenbauer R, Pollard H, Weinert L, Niel J, Sugeng L, Lang R M, (2008) Real-Time 3-Dimensional Echocardiographic Quantification of Left Ventricular Volumes : Multicenter Study for Validation With Magnetic Resonance Imaging and Investigation of Sources of Error. JACC: Cardiovascular Imaging 1(4), Arheden H, Bajc M, Carlsson M, Hansen F, Jonson B, Bloch K M, Pahlm O, Petterson J, Rosén I, Trädgårdh E, Westling H, Wohlfart B, Wollmer P, Andersson S (2011) Klinisk fysiologi med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. Lund Sweden, Liber. 25. Djurfeldt G, Larsson R, Stjärnhagen O, (2003) Statistisk verktygslåda samhällsvetenskaplig orsaksanalys med kvantitativa metoder. Lund Sweden, Studentlitteratur. 26. Giavarina D, (2015) Understanding Bland Altman analysis. Biochemia Medica 25(2), Cerquiera M D, Weissman N J, Dilsizian V, Jacobs A K, Kaul S, Laskey W K, Pennell D J, Rumberger J A, Ryan T, Verani M S, (2002) Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart. American Heart Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging 105, Mor-Avi V, Lang R M, Badano L P, Belohlavek M, Cardim N M, Derumeaux G, Galderisi M, Marwick T, Nagueh S F, Sengupta P P, Sicari R, Smiseth O A, Smulevitz B, Takeuchi M, Thomas J D, Vanna M, Voigt J U, Zamorano J L, (2011) Current and Evolving Ehocardiographic Techniques for the Quantitative Evaluation of Cardiac Mechanics: ASE/EAE Consensus Statement on Methodology and Indications 21