En översikt av Rorschachmetoden och dess användning i barn- och ungdomsutredningar

Transkript

1 En översikt av Rorschachmetoden och dess användning i barn- och ungdomsutredningar Mina Evengård Jonassen Diagnostiska metoder inom barn- och ungdomspsykiatri, Avancerad nivå, 15 poäng 2011 Umeå Universitet, Institutionen för klinisk vetenskap

2 Sammanfattning Rorschachtestet är ett performancebaserat test. Metoden enligt Exners Comprehensive System (2003) presenteras med syftet att ge en överblick kring administrering, kodning och tolkning samt dess användning i barn- och ungdomsutredningar. Systemet bygger på en integration av olika element, där Beck, Hertz, Klopfer, Piotrowski och Rapaport alla lämnat sina bidrag. Administreringen är standardiserad och kodning sker enligt olika reliabla och validerade kategorier. Metoden har utsatts för kritik, och dess användning i barn- och ungdomsutredningar, är i Sverige sparsam. Likaväl anses den av anhängare vara ett gott komplement till andra instrument. För att möjliggöra en öppen debatt och stimulera till framtida forskning, föreslås att utbildning i metoden bör erbjudas på psykologprogrammet, vid de olika universiteten i Sverige. Inledning Det är nu år 2011, 90 år sedan de allra första Rorschachtavlorna med tillhörande skriften Psychodiagnostik gavs ut av den schweiziska psykiatrikern Hermann Rorschach. Detta blev utgångspunkten för Rorschachtestets utveckling, som genom åren studerats ansenligt och har väckt såväl intresse som hård kritik. Under mitten av 1900-talet vann testet popularitet och var ett av de mest använda testen inom klinisk psykologi (Exner, 2003). Till trots för att det kliniska fältet har ändrats avsevärt från 1950-talet, kvarstår det faktum att Rorschach är det andra i ordningen, mest använda personlighetstestet, efter MMPI-2 (Butcher & Rouse, 1996). Rorschachtestet avser att undersöka de psykologiska processerna som underligger observerbara beteenden (Exner, 2003), så som personlighetsorganisation (Balottin et al., 2009). Genom att jämföra en klients svar med olika grupper av individer, så som individer tillhörande normalpopulationen och olika kliniska grupper, anses testet ge information om personlighetsstil eller personlighetsdrag. Testet används såväl på barn som på ungdomar och kan vara till en hjälp vid svårdiagnostiserade fall (Cederblad, 2001). Litteraturstudien har för avsikt att ge en översikt av Rorschachmetoden och användningen i barn- och ungdomsutredningar. Initialt presenteras historik och Rorschach idag, enligt The Comprehensive System (CS), för att sedan följas av en beskrivning av

3 administrering, kodning och tolkning. Därefter framställs dess användning i barn- och ungdomsutredningar, för att avslutas med en sammanfattande diskussion och avslutande konklusion. I beskrivning av kodning och tolkning, görs endast en översiktlig presentation, med syftet att ge en överblick av kodnings- och tolkningssystemet. Inom ramen för litteraturstudien, ämnas således inte en grundlig genomgång av alla variabler och dess tolkningar, som ingår i systemet. Vidare har det för ett tydliggörande, använts engelska begrepp, där dessa ansetts vara de mest lämpliga. Historik Klecksographie var ett populärt spel hos både barn och vuxna, i Europa, i starten av 1900-talet. Det var bläckpumpar som antingen köptes eller skapades av dem som medverkade i spelet (Exner, 2003). Dessa kunde vara utgångspunkten för charader eller bildandet av poetiska associationer (Kerner, 1857, refererat i Exner, 2003). Hermann Rorschach blev tidigt intresserad av det och spelade det mycket som ung (Exner, 2003). År 1911, menade schweiziska psykiatrikern Eugene Bleuler, som var en av Rorschachs professorer (Exner, 2003), att olika psykiska symtom (eg., associationsrubbningar, ambivalens) var centrala för en sjukdom som han benämnde schizofreni (Levander, 1995). Genom att använda sig av Klecksographiens olika bläckplumpar, upptäckte Rorschach att de individer som bedömdes som schizofrena, responderade annorlunda på spelet än andra. År 1918 beslutade sig Rorschach för att mer systematiskt undersöka olika responser till Klecksographie. Han skapade därför ett stort antal bläckplumpar, genom att bläck slängdes på pappersnäsdukar, vilka därefter veks på mitten. Sist målade han dit konturer och tillade olika färger. Det sistnämnda momentet gjordes för att bläckplumparna skulle bestå av karakteristika som lätt skulle kunna identifieras som välkända objekt för respondenten. Genom att prova olika kombinationer och reducera antalet bläckplumpar kom han till slut att använda 12 stycken. Han utvecklade också ett system som bestod av ett antal koder eller scores, som inkluderade variabler som vad det var respondenten såg, varför och vart i tavlan. Rorschachs hypotes var att olika grupper av människor skulle komma att variera i sina responser på frågan vad skulle det här kunna vara?. I mitten av år 1919, indikerade datainsamlingen på att metoden hade diagnostiskt värde. Rorschach uppmuntrades av kollegor att publicera resultaten och trycka upp bläckplumparna som han använt. Förlaget Bircher tog sin an uppgiften, med förbehållen att endast trycka upp 10 bläckplumpsfigurer, och en reduktion av tavlornas storlek med en sjättedel. Under tavlornas produktion, skedde dock förändringar från Rorschachs ursprungliga. Under hösten år 1921 publicerades

4 skriften Psychodiagnostik tillsammans med 10 stycken tavlor. Rorschach framhöll att fler studier kring metoden behövdes och att hans fynd inte var slutgiltiga. Han fick dock själv aldrig möjligheten att studera vidare, i vad som kom att bli ett stort intresse för honom. Den 1 april, 1922 dog han hastigt i akut bukhinneinflammation (Exner, 2003). Efter Rorschachs död kom flera att ställa sig positiva till metoden. Fem system utformades utifrån olika perspektiv (Exner, 2003). Samuel J. Beck en graduate student i psykologi, vid Columbia University, hade för avsikt att systematiskt studera metoden, vilket skulle leda till standardiserad administrering, kodning och tolkning. År 1929 utförde han en studie som inkluderade 150 barn. Kort därefter påbörjade en annan amerikansk graduate student i psykologi, Marguerite Hertz, en liknande studie. Både Beck och Hertz startade senare att lära ut metoden vid olika universitet. Bruno Klopfer, en barnspecialist som doktorerade år 1922 i psykologi vid Münchens Universitet, utvecklade nya scores tillsammans med elever från Columbia University, i Rorschachseminerier som han ombetts håll i, med start år Beck reagerade negativt på Klopfers nya kodningssystem som utvecklats utan datainsamling. Med deras olika utgångspunkter kom Beck och Klopfer att kritisera varandra. Hertz försökte initialt att medla mellan dem, men kom att publicera ett större antal artiklar rörande metoden, samt utvecklade en frekvensmanual, vid kodning av formvariabeln. Således formades tre olika system (Exner, 2003). Ytterligare två system tillkom. Ett utvecklades av Zygmunt Piotrowski, forskarassistent vid Neuropsykiatriska Institutionen i New York, där perceptuella tolkningar stod i fokus. Det andra bildades av David Rapaport, en psykoanalytiker, vars system byggde på tabeller och diagram. Tolkningen ignorerade dock ofta insamlad data. (Exner, 2003). År 1969 jämförde John E. Exner Jr., amerikansk psykolog som doktorerat i klinisk psykologi vid Cornell University år 1958 (Erdberg & Weiner, 2007), de fem systemen i skriften The Rorschach Systems (Exner, 2003). Konklusionen blev att systemen differentierade sig till den grad att Rorschach som en metod, inte längre var realitet. Med intentionen att undersöka hur dessa system användes och vilket av dem som gav mest nytta inom den kliniska verksamheten, startades Rorschach Research Foundation. Tre stora studier genomfördes. Deras sammantagna resultat indikerade att en relativt stor del av användarna inte använde sig av något kodningssystem utan istället använde sig av subjektiv tolkning av respondentens svar, med fokus på innehållet. En stor del kodade genom att blanda de olika systemen. Det var dessutom problematiskt att forska kring Rorschachmetoden, då det inte fanns några normativa data att jämföra resultat med (Exner, 2003).

5 Rorschach Research Foundations syfte ändrades till att söka integrera dessa element från de fem olika systemen, för vilka det fanns eller skulle komma att finnas, empiriskt stöd. Mellan åren , studerades potentiella element från de olika systemen, med syftet att skapa ett integrerat sådant. Över etthundrafemtio analyser genomfördes och antalet protokoll som inhämtades för att studeras, var ca Interbedömarreliabilitetens minimum sattes till 0.85, för kodningskategorierna, vilket gjorde att många scores som initialt bedömts som användbara föll ur det nya systemet. Exners Comprehensive System (CS) publicerades år 1974 av John E. Exner (Exner, 2003). Genom fortsatt arbete och forskning kring reliabilitet, validitet, barn- och ungdoms samples, gavs volym 2 och 3 ut. År 2003 utgavs en fjärde upplaga av Volym 1 ut. Året innan Exners död, år 2005, utgavs en uppdatering av Volym 2 (Erdberg & Weiner, 2007). Rorschach och the Comprehensive System idag Till skillnad från de tidigare systemen, vilar CS inte på någon specifik personlighetsteori (Exner, 2003). Likaväl som den psykodynamiskt orienterade klinikern kan använda sig av Rorschach, kan den kognitivt orienterade, med intresset för kognitiva personlighetsteorier som inkluderar omedvetna processer, så som underliggande scheman (Stricker och Gold, 1999). CS är en problemlösningsmodell som baserar sig på kognitivt perceptuella processer, som har visat sig ha starkt empiriskt stöd (Stricker & Gold, 1999). Exners CS är byggt på ett reliabelt kodningssystem med validerade data från grupper med individer, besittande olika karakteristika (Acklin, 1993). Genom en global meta-analys, som avsågs jämföra Rorschach med andra metoder som används i utredningar med vuxna (MMPI och WAIS), fann Meyer och Archer (2001) att samtliga test föll inom en validitet på 0.25 och Således visade sig Rorschach inneha samma validitet som de övriga instrumenten. Rorschachmetoden enligt CS, har en standardiserad administrering och innehar en hög interbedömarreliabilitet (Exner, 2003). Forskning har indikerat att de tydliga riktlinjerna för kodningen, medför att testledare med moderat erfarenhet av metoden, kodar med hög grad av överstämmelse (Meyer et al., 2002). Vidare fann man, i en meta-analys av test-retest- reliabilitet, en stabilitet på 0.80 och högre (Gronnerod, 2003). Dessa validitets- och reliabilitetsstudier har dock sina begränsningar i detta sammanhang. Då de är genomförda i ett vuxet urvalsunderlag, kan resultaten inte direkt överföras till en barn- och ungdomspopulation. Dock ges indikation på testets reliabilitet och validitet, i användningen på yngre individer. Amerikanska normdata finns för både barn, ungdomar och vuxna (Exner, 2003).

6 Rorschachmetoden har länge klassificerats som ett projektivt test. Enligt psykoanalytisk teori menas således att respons till mångtydiga stimuli, härstammar från inre konflikter och önskningar (Brunell & Petersson, 2010). Till trots för detta menade Exner (2003) att responser till tavlorna, härstammar från en perceptuell process. Många Rorschachanvändare idag använder benämningen performance-baserat test, och tar därmed Exners syn på responsprocessen, i att den anses vara perceptuell. Vidare menar förespråkare av metoden att en individs responsstil till tavlorna, indikerar hur denne bemöter och agerar i verkliga situationer (McGrath, 2008). Exner (2003) menar att det är av största vikt att noga överväga om Rorschachmetoden skall användas i bedömningar och utredningar. Det finns fall där den inte alls har något värde. Vidare kan Rorschach endast bidra i den diagnostiska processen, men bör inte användas som det enda instrumentet i ett sådant beslutsfattande. Administrering Administrering av testet ska planeras väl (Exner 2001), så att det för klienten, ges vid en lämplig tid. Testledaren skall lägga tavlorna i rätt ordning, ha tillräckligt med papper och pennor till hands, samt att placera stolar eller liknande bredvid varandra. Detta så att administreringen inte sker ansikte mot ansikte, där testledare och respondent sitter mitt emot varandra. Vidare skall respondenten informeras om hur administreringen av testet går till, vad som sker med resultaten, samt när återgivningen kommer att ges. Att testet skall administreras med testledare och respondent bredvid varandra är för att (a) minimera att icke-verbala ledtrådar från testledaren uppfattas av respondenten, och (b) testledaren tillåts att se tavlan utifrån respondentens vinkel, vilket underlättar administreringen (Exner, 2003). Att testledarens gester, mimik eller andra icke-verbala uttryck antas påverka respondenten indikerade Maslings (1965) studie. Resultaten pekade på att respondenter tenderade att ge svar, som testledaren värderade som mer positiva och således förväntade sig, utan att testledaren gav några verbala antydningar, så som hm eller ok. Att sitta bredvid istället för mitt emot varandra, anses därför minska risken för denna påverkan på respondenten (Exner, 2003). Vid användning av Rorschachmetoden på yngre barn, gäller oftast samma direktioner, men i det fall då barnet föredrar, kan denne sitta på golvet eller stå. Då ett större testbatteri valts ut av testledaren, bör denne tänka på att inte överbelasta barnet. Barnet bör då ges tid för annan aktivitet mellan de olika testerna, alternativt administreras de olika testerna under flera sessioner (Exner, 2001).

7 Testet administreras genom att de tio tavlorna gås igenom två gånger. Den första serien benämns spontandelen, medan den andra betecknas utfrågningsdelen. Under spontandelen ges den första tavlan (I) till respondenten med instruktionen - som endast ges vid tavla I - vad skulle det här kunna vara?. Testledaren antecknar ordagrant respondentens svar och fortsätter därefter till nästa tavla (II). Tavlorna administreras sedan fortlöpande i nummerföljd. Under denna del håller sig testledaren neutral, men agerar stödjande. Det finns dock två situationer som påkallar ett mer aktivt agerande från testledaren. (1) Då respondenten endast ger ett svar till tavla I, skall testledaren uppmuntra till fler svar, genom att verbalt uttrycka Ta tid på dig! Man kan ofta se flera saker. I de fall då respondenten inte ger fler svar än ett, skall detta accepteras. Om tendensen att respondera med ett svar fortsätter under tavla II, III och IV, skall testledaren under tavla IV, återigen uppmuntra; Vänta lite! Vi har ingen brådska, ta tid på dig. Uppmuntring ges mot bakgrund av forskning som pekat på att mindre än 14 svar inte har den reliabilitet som förutsätts för valid tolkning (Exner, 1988, refererat i Exner, 2003). (2) I det motsatta fallet, där respondenten till tavla I, svarar med fem svar och det är uppenbart att denne har intentionen att ge ytterligare svar, skall testledaren ta tavlan från respondenten med verbaliseringen Ok! Nu tar vi nästa. Då respondenten fortsätter med denna svarstendens, skall testledaren fortsätta att stoppa denne. Detta grundas i forskningsresultat som indikerat att längre protokoll så som åttiofem svar, inte differentierar sig från kortare, så som fyrtiofem svar (Exner, 1986, refererat i Exner, 2003). Om respondenten däremot avbryter serien, ska testledaren inte stoppa vid nästkommande tavla, oavsett om svaren överstiger fem (Exner, 2003). Under utfrågningsdelen gås alla tavlor igenom igen, så som under spontandelen, med start från tavla I. Då läses respondents svar upp och denne ombeds att berätta vart (lokalisation) denne såg det som den rapporterar ha setts, vad (innehåll) som denne såg, samt varför (determinant) respondenten såg det som han/hon såg. Liksom under den första delen, antecknas respondentens svar ordagrant. Dessutom använder sig testledaren av ett schemablock, där alla tavlorna är avbildade, för att ringa in och anteckna lokalisationen för varje svar. Testledarens roll under denna del är fortfarande stödjande, men mer aktiv, än den förra. Viktigt under utfrågningen är att inte ställa ledande frågor. Med barn kan det ibland vara nödvändigt att öva denna del på ett så konkret sätt som möjligt. Testledaren kan då använda sig av en leksak och be barnet beskriva den på samma sätt. Då testledaren försäkrat sig om att barnet förstått uppgiften, kan barnet börja beskriva tavlorna, en i taget, på samma sätt (Exner, 2003).

8 I det fall där yngre barn testas eller ett barn är hyperaktivt och/eller har svårt att fokusera, bör metoden noga övervägas. I det fall där det anses essentiellt att administrera Rorschach, kan spontandelen och utfrågningsdelen integreras. Följande instruktioner ges då vid varje tavla; Jag vill att du ser på den här tavlan och talar om för mig vad det skulle kunna vara, och visa mig, så att jag kan se det just så som du gör! (Exner, 2001). Kodning och tolkning Som nämnt ovan är förutsättningen för att kodningen skall ge en valid tolkning ett minimum på 14 svar. Vidare är det essentiellt att testledaren fått svar på vad respondenten sett, vart någonstans i tavlan och varför. Detta för att möjliggöra kodning av protokollet. Kodningen är ett kritiskt moment vilket ligger till grund för senare tolkning (Exner, 2003). Kodningen skrivs in ett formulär; Sequence of Scores (appendix A) och startar med att nummer på tavlan fylls i. Därefter responsnummer, för att sedan följas av lokalisation och developmental quality (DQ). Lokalisation innebär vilken del av tavlan som använts i svaret och relateras till en individs sätt att uppfatta och fokusera. Inom denna kategori återfinns fyra koder. Bokstaven W står för svar där hela tavlan använts. D innebär att en vanligt förekommande detalj i tavlan använts. Dd däremot, kodas då respondenten använder sig av en detalj i tavlan som är ovanligt att individer använder sig av (mindre än 5 %), medan S är en tilläggskod, som används då det vita i tavlan inkluderats i svaret. DQ indikerar en individs kognitiva fungerande. Dessa koder specificerar lokalisationskodningen, då den ger information om dess kvalitet, mer specifikt dess organisation (eg., blod som inte har någon specifik form, indikerar en lägre form av organisation, medan en fladdermus, som har en tydlig form, representerar en högre). Fyra koder ingår i detta kluster. Percept som uppfattas som två eller flera objekt, som är separerade men relaterade till varandra, där minst ett av dem har en specifik form, kodas +. Däremot kodas två eller flera objekt, som ingen av dem är formspecifika och uppfattas som separata men relaterade till varandra v/+. Percept uppfattat som något med specifik form kodas o, medan objekt som inte har någon uttalad form, kodas v. (Exner, 2003). Nästkommande kodning är nummer på lokalisationen, detta då varje lokalisationsbokstav följs av ett nummer. Därefter fylls determinantkoderna i. Det är respondentens uppfattning av varför denne sett det som denne såg, vilket relateras till individens karakteristika (eg., responsstil). Det finns tjugofyra koder inom kategorin (Exner, 2003). Det finns bla form (F), mänsklig rörelse (M), rörelse utförd av djur (FM), samt icke levande rörelse (m). Rörelsesvar följs alltid av en aktiv (a) eller passiv (p) kodning (Exner, 2001).

9 Vidare finns olika kodningskategorier för färg (kromatisk), svart/vitt/grått (ackromatisk), taktila uppfattningar, färgskiftningar, dimension med fokus på uppfattat djup i tavlan, samt dimensionalitet uppfattat på grund av storlek eller form. Även koder för reflektionssvar återfinns (Exner, 2003). Fortsättningsvis noteras det i formuläret; form quality (FQ), vilket indikerar perceptuellt fungerande. Fyra koder finns. Överdrivet detaljerad beskrivning kodas +, vanligt svar o, ovanligt svar u, medan koden minus (-) innebär att individen inte använt sig av konturerna på ett adekvat sätt. Ofta har individen skapat egna konturer för att göra perceptet begripligt (Exner, 2001). Vidare kodas huruvida respondenten har uppfattat två likadana objekt, genom att denne använt sig av tavlans symetriska uppbyggnad (2), för att sedan följas av innehåll. Det förstnämnda antas indikera respondentens upplevelse av mellanmänskligt samspel (eg., hur denne beskriver interaktionen mellan par-svar), samt självuppfattning, medan olika innehållskoder (vad respondenten uppfattat) ingår i olika index. Det finns tjugosex innehållskoder, så som botanik (Bt), landskap (Ls) och så vidare. Vidare noteras det i Sequences of scores om respondentens svar är vanligt, popular (P), vilket definieras som ett svar förekommande i minst ett av tre protokoll. Frekvensen av denna kod pekar på om individen har en tendens att agera på ett, utifrån situationen, förväntat sätt. Z- kodning står för organizational activity, vars frekvens och totalsumma, ger en indikation av en individs organisering av stimuli och huruvida denna är ändamålsenlig. Det finns även Special scores som använts i kodning av svar som är just det som titeln implicerar; ovanliga responser. Så som exempelvis perseveration (PSV) att ge samma svar flera gånger till en tavla, till två tavlor eller till flera. Detta relateras till index informationsprocessande (se nedan). Det finns totalt femton stycken special scores, där ett är relaterad till färg, ett till svar som personifieras, två är relaterade till mänskliga representationer, ett till perseveration, fyra stycken är relaterade till innehåll och sex till ovanliga verbaliseringar. Dessa delas, på bakgrund av i vilken grad de differentierar sig mot mer vanliga svar, in i nivå ett (egendomligt) eller nivå två (bisarrt; Exner, 2001). Genom användning av Sequences of Scores blir frekvensen av olika svar synliggjorda. Detta utgör grunden för en Structural Summary (appendix B), som i sin tur visar ratio och procentuella uträkningar, vilket tolkningen baserar sig på. Testdata faller in i 8 olika index, varav alla utom det sista - Situationsrelaterad stress tas i beaktande hos varje respondent. Detta index beaktas endast i de protokoll där situationsrelaterad stress är evident. De 8 index är som följer: (1) Affektiva karakteristika, vilket anses peka på emotioners roll i personlighetsorganisation och funktion. (2) Kontroll och stresstolerans,

10 där det första anses indikera förmågan att fatta beslut och implementera beteenden som krävs av situationella faktorer, medan stresstolerans syftar till en kartläggning av resurser. (3) Kognitiv mediering, avser att peka på hur individen uppfattar sin omvärld. (4) Begreppsbildning (eng. ideation) vilket menas hur individen tänker kring intryck, om erfarenheter och händelser. (5) Informationsprocessande, så som uppmärksamhet och organisation av stimuli. (6) Interpersonell perception har för avsikt att peka på respondentens förståelse av andra människor, intresse för dem, samt uppfattning av mänsklig interaktion. (7) Själv uppfattningsklustret innefattar både självbild och self involvement, där det första begreppet innebär det intryck någon har av sig själv och det andra innefattar grad av självupptagenhet och huruvida den är positivt eller negativt laddad. (8) Situations relaterad stress, vilket har för avsikt att indikera relativt nyuppkommen, specifik stress (Exner, 2003). Sammanfattningsvis innebär kodning och tolkning att olika responser kodas, vilka relateras till olika index. Exempelvis utgör viss typ av respons till tavlornas färg, ett grundlag för tolkning inom det affektiva indexet. Index för interpersonell perception och beteende, är det bland andra variabler, den totala summan av mänskligt innehåll (eng., content) som utgör en viktig faktor (Exner, 2003). Rorschach i barn- och ungdomsutredningar Med Rorschach indikeras såväl den psykologiska utvecklingen, som barnets eller ungdomens inre värld (Yazigi, 2011). Metodens syfte är att förstå personlighetsorganisationen och skapa hypoteser kring det som inte är medvetet tillgängligt. Medan självrapporteringsinstrument är användbart vid kartläggning av beteendemässiga dimensioner, är Rorschach betydelsefullt vid beskrivning av strukturella dimensioner av mänskligt fungerande. Genom en kombination av båda metoderna, ges information om de båda dimensionerna (Stricker & Gold, 1999). Kombinationen av självskattningsformulär och Rorschach visade sig användbart både i diagnostisering och behandlingsplan hos en tonåring, en 18-årig flicka, utsatt för sexuella övergrepp i förskoleåldern. Metoden möjliggör således en omfattande förståelse, vilket grundläggs för en multiaxial diagnos samt en individuell behandlingsplan, för individer som utsatts för sexuella övergrepp i förskoleålder (Khalily och Hallahan, 2011). Genom att inkludera Rorschach i testbatteriet, kan icke-verbala psykologiska processer fångas upp (Billingsley, 1995, refererat i Khalily och Hallahan, 2011), vilka kan antas ha sin grund i tidigare trauman.

11 Meehan et al. (2008) fann att barn i åldrarna 7 10 år, skilde sig åt i sin tendens att respondera till Rorschach, beroende av om de visade kliniskt signifikant risk för att uppfylla diagnosen ADHD (eng. Attention Deficit Hyperacticity Disorder) eller inte. För att ett barn skulle bedömas befinna sig i riskzonen för att utveckla diagnosen, krävdes att barnet uppvisade minst sex av de nio symtom, uppkomna innan 7 års ålder, inom den hyperaktiva alternativt den ouppmärksamma kategorin. Symtom ansågs föreligga om lärare, föräldrar eller examinors, genom att fylla i DSM-IV ADHD rating scale, visade att tecken för diagnosen existerade. De två grupperna differentierade sig, genom att riskgruppen responderade på ett sätt som indikerade att de hade mindre resurser i relation till emotionell självreglering och stresstolerans. Detta pekar på, menar författarna, denna kliniska grupps svårighet att använda sig av inre resurser i miljöer där stimulus är krävande, vilket således påverkar organisering och processande. Rorschachmetodens nytta och användning i ett större testbatteri, visas vid en BUP-klinik i Stockholms län. Där används metoden i alla utredningar av legitimerad psykolog och psykoterapeut, med specialistkompetens inom klinik psykologi, Lena Malmberg. Hon använder metoden då neuropsykiatrisk frågeställning aktualiserats, men även i mer omfattande utredningar. I vissa fall görs Rorschach som ett komplement till en behandling, framför allt i tonårsterapier, då terapeuten söker mera information. Återgivningen av Rorschach blir då ett viktigt inslag i fortsatt behandling. Då det gäller transexuella ungdomar, som i framtiden önskar könskorrigeringar, ingår alltid Rorschach i bedömningarna. Malmberg använder Rorschach på barn från 7 års ålder, även om metoden går att använda från det att barnet har ett språk. Detta för att hon anser att testet ger mer information då de ges på barn i skolåldern. Rorschach, anser hon, kompletterar övriga testmetoder, i det att den ger tillgång till information som på annat sätt är svår att fånga. Ett barns eller ungdoms svårigheter som inte förklaras av andra metoder, kan belysas med hjälp av Rorschach (eg., ruminering kring egen självbild). Då kognitiva tester ger tydlighet och struktur, ger detta en exekutiv hjälp åt klienten, vilket medför att vissa barn och ungdomar presterar väl på denna typ av tester. Rorschach däremot, kräver en tillgång till emotioner, tankar och tidigare erfarenheter, för att skapa mening och sammanhang i tavlorna. Administrationen är, till skillnad från andra kognitiva tester, mer otydlig, vilket Malmberg menar, pekar på hur testet i större grad speglar utmaningar och situationer i vardagen. En fördel med metoden som också lyfts fram, är dess användning, då man söker att förstå hur ett barn har det psykosocialt. Rorschach tillåter barnet att respondera fritt, utan att riskera att hamna i lojalitetskonflikt, så som många andra metoder gör. Dock menar

12 Malmberg att metoden och resultaten skall hanteras varsamt, då barnet inte vet hur den information denne ger, kommer att tolkas. Vidare finner hon metoden användbar i bedömningen av barns eller oftast tonåringars instabilitet, då Rorschach är psykoskänsligt. Till trots för att Malmberg använder sig av metoden i denna utsträckning, menar hon att det är relativt ovanligt med dess användning inom barn och ungdomspsykiatrin i Sverige. Vid den BUP-mottagning som Malmberg arbetar på, är det hon och en kollega som använder sig av Rorschach. Medan Malmberg är psykodynamiskt inriktad, är hennes kollega neuropsykologiskt intresserad med KBT-inriktning. Trots de olika inriktningarna, rapporterar Malmberg att de inte stött på några svårigheter i samarbetet med scoring och diskussioner kring Rorschach. L. Malmberg (personlig kommunikation, 1 november 2011). Rorschach bidrar till en mer omfattande förståelse kring ett barns svårigheter. Vid frågeställningar som rör kognitiv funktionsnivå, är WISC-skalan (eng. Wechsler Intelligence Scale for Children) den mest använda. Medan WISC kan indikera kognitiva resurser och möjligheter, ger resultaten i vissa fall inte tillräckligt med information för en djupare förståelse. Då resultat vunna från Rorschachmetoden, inkluderar både kognitiva och emotionella aspekter, kan testerna förstärka och komplettera varandra (Malmberg, 2005). Genom Rorschachmetoden kan också en adekvat behandlingsplan göras, med utgångspunkt i barnets eller ungdomens underliggande psykologiska processer. Ett protokoll där percept uppfattats som mänskliga och det finns en övervägande god interaktion mellan dessa, ger en indikation om att barnet med stor sannolikhet skulle tillgodogöra sig en gruppintervention. Om interaktionen däremot uppfattats av respondenten som mindre god, indikeras ett behov av en intervention som inkluderar social träning. Likaså är hantering av emotionellt stimuli, viktigt i planering av behandling (Erdberg, 2007). Detta indikeras av totala antalet svar på de tavlor som antas påkalla emotionell stimulering (VIII,IX,X), dividerat med totalt andel svar på resterande tavlor, vilket ger ett värde på Affective ratio (Afr; Exner, 2003). Erdberg (2007) menar att ett värde under 0.50 innebär att barnet är avstängd för emotionellt stimuli, vilket således har en negativ inverkan på den sociala inlärningen. I interventionsplanering bör detta därav tas i beaktning. Vidare påpekar Exner (2003) att ett värde under 0.44, hos ett barn eller ungdom indikerar ett undvikande i vardagen, vilket således antas påverka normalutvecklingen. En annan typ av användning av Rorschachmetoden, är Consensus Rorschach vilket används i det fall där hela familjen ingår i en utredning eller bedömning av ett barn eller ungdom. Det innebär att hela familjen presenteras för en tavla och ombeds att tillsammans nå ett svar. Detta anses belysa familjesystemet, hur medlemmarnas roller och deras svar på

13 varandras emotioner och konflikter (både medvetna och omedvetna), skapar negativa interaktioner och beteenden. Terapeuten tillåts på detta sätt observera familjesystemet, lyfta fram det denne observerar och arbeta med familjen som system, likaväl som de individuella medlemmarna. Interventionen, kan således ses som en kortare typ av familjeterapi, som vid framgång bidrar till att familjen kan ta med sig erfarenheterna under sessionen till vardagslivet (Finn, 2007). Att involvera föräldrarna, menar Finn (2007) är av största vikt. Det ger inte bara en ökad förståelse av den kontext som barnet eller ungdomen lever i, men möjliggör även arbete med familjen som ett system. Genom att alla medlemmar i familjen involveras, riktas inte all uppmärksamhet mot barnet, vilket i vissa fall kan upplevas som en lättnad för barnet i fråga. Dessutom kan det vara bra att testa föräldrar med Rorschach (de som ställer sig positiva till detta), som en del av en barnutredning. Detta kan fånga upp projektioner och projektiva identifikationer, som föräldrarna har med barnet, vilket ibland kan vara en del av den underliggande problematiken. Så som exempelvis där en 8-årig pojke antogs agera ut sin fars ilska. Faders aggression identifieras och lyftes fram av Rorschach, då han vid fyra tillfällen rapporterade exploderande vulkaner, vilket ansågs indikera ilska (Finn, 2007). Diskussion De skillnader som Herman Rorschach, redan i starten på 1900-talet noterade, mellan schizofrena och icke-schizofrena, kan till viss del antas stödjas av nyare forskning. Denna indikerar hjärnförändringar hos individer med perceptuella störningar, påvisat genom Rorschachmetoden, vilka anses tillhöra en hög-risk grupp för utvecklandet av schizofreni (Ota, Obu, Sato, & Asada, 2011). Dessa fynd kan antas stödja synen på testets känslighet för psykosproblematik. Ofta används Rorschach i ett större testbatteri (Exner, 2003). Kombination av olika tester tillåter klinikern att fånga såväl beteenden från olika perspektiv, som olika nivåer av personlighetsfungerandet (Acklin, 1993). Integrering av olika typer av tester, främjar således en utredning. Rorschachmetoden möjliggör en inblick i klientens inre, som inte alltid är medvetet tillgängligt för denne. Testet har mött avsevärd kritik (eg., Sjöberg, 2000), bland annat kring normgrupper. Kritiken är till viss del berättigad. Svenska normdata saknas för alla åldersgrupper, och det är de amerikanska som används. Detta utgör givetvis en svårighet för att differentiera vanliga svar hos barn och ungdomar i Sverige, från de svar som på något sätt skiljer ut sig från en nationell normgrupp.

14 Metoden har låg face validity, vilket har både fördelar och nackdelar. Samtidigt som den frigör respondenten, minimerar risken för faking och inte kräver läskunnighet av klienten, kan den samtidigt göra denne mer utlämnad. Likaså kan den potentiellt inducera en misstänksamhet eller ovilja att genomföra testet. Att Rorschach bör ingå i ett större testbatteri som komplement i en utredning, torde vara en regel. Den kan tillföra något, men inte själv ligga till grund för en helhetsbedömning. Den kan frammana hypoteser som diskuteras öppet med barnet eller ungdomen, och beroende av den unges ålder, även med föräldrarna. Rorschach kan ge en inblick i klientens svårigheter, som denne själv har svårt att verbalisera samtidigt som den kan bidra till ökad förståelse över egna processer hos klienten. Till skillnad från självskattningsformulär, där individen själv bedömer olika variabler om sig själv, vilket i förlängningen innebär en skattning av hur personen ser på sig själv, ger Rorschach en annan typ av information. Genom att besvara Vad skulle det här kunna vara?, samtidigt som klienten presenteras för en tavla, antas underliggande personlighetsdrag, bidragande till personens agerande, fångas upp, vilka är svåra att nå via de mer strukturerade instrumenten med tydlig och klar struktur. Rorschach är en omfattande metod som kräver träning och erfarenhet för att kunna användas på ett adekvat sätt. Alla momenten från administrering till kodning och tolkning, kräver specificitet och noggrannhet av testledaren. Vidare är den tidskrävande och tolkningen består av komplexa element. Hos den oerfarne utövaren ökar risken för fel i kodningsprocessen och därav i förlängningen tolkningen. Det är därför essentiellt med frekventa övningstestningar och god, grundlig handledning, både innan Rorschach används av klinikern i praktiken och under en första fas i arbetet. Exner (2003), framhåller dock tre grundläggande element som förutsättning för att lära sig testet (1) en grundläggande förståelse av människor och personlighet, med förståelsen för att tolkningen söker förstå den unika individen (2) förståelse för psykopatologiska tillstånd (3) en grundläggande förståelse för metoden. Konklusion Rorschach har, liksom andra personlighetsinventorier både sina fördelar och nackdelar. Avsaknad av svenska normeringsdata, metodens komplexitet och den ansenliga tid, metoden tar i anspråk, är några av de negativa aspekterna. I ett samhällsmässigt klimat som ständigt påkallar snabba behandlingar och resultat, kan den därav uppfattas som förlegad och avlägsen.

15 Å andra sidan ger Rorschach information, som kan vara av värde för både kliniker och klient. Den ger en ökad förståelse av personlighetsstruktur och karaktäristika, svårt att kartlägga med andra metoder. Dess ostrukturerade instruktioner kan, om inte för alla, så för vissa, antas kännas befriande. Det är ett komplement till andra instrument, som idag, tenderar att vara av den mer strukturerade formen. Den kan möjliggöra en mer omfattande bild av den unga, bidraga till en individuellt anpassad behandlingsplan och användas i kartläggning av familjesystem samt brukas på både föräldrar och barn/ungdom i en utredning. Den tillför något som klinisk psykologi och verksamhet alltid bör sträva efter; en djupgående förståelse för den unika individen. Rorschachmetodens användning i barn- och ungdomsutredningar i Sverige, tycks begränsad. Detta kan delvis ha påverkats av antagandet att Rorschach är ett projektiv test, använt av psykodynamiskt inriktade kliniker. Genom det växande intresset inför andra teoretiska fundament, som i många fall ställts som motsatser till psykodynamiskt tänkande, har testet hamnat i bakgrunden. Delvis kan avsaknad av nationell forskning ha bidragit till det låga intresset. Samtidigt får blivande psykologer i dag, på universiteten i Sverige inte möjlighet att fördjupa sig i testet under utbildningen. Dessa sammantagna faktorer, har sannolikt medverkat i det något avkylda intresset för Rorschach, och således även den till synes minimerade användningen i arbetet med barn och ungdom. Att lyfta fram Rorschach som metod, skulle därför möjliggöra en systematisk kartläggning av dess styrkor och svagheter. En öppen debatt kring den kliniska användningen skulle förhoppningsvis stimulera forskning på nationellt plan, vilket i förlängningen skulle kunna möjliggöra en utveckling av svenska normgrupper. En god start på en debatt och således en granskning av metoden inom klinisk verksamhet, är att presentera och erbjuda utbildning i Rorschachmetoden på universitet runt om i Sverige och på detta sätt väcka diskussion. Genom att medvetandegöra psykologstudenter om Rorschach och dess för- och nackdelar, ges en förutsättning för dessa framtida legitimerade psykologer att ta ställning till metodens användning på empiriskt grundlag. Slutligen antas att, en tilltagande kännedom kring Rorschach, kommer att bidra till ökat intresse för denna metod, som inte bara avser att fånga det unika, utan även är unikt i sig själv. Antagandet styrks av forskningsresultat, som indikerar att hos graduate students som genomgått utbildning i Rorschach, med fokus på praktisk träning och utforskande i dess empiriska litteratur, ökas både sannolikheten för en positiv attityd gentemot testet och tanken att använda sig av metoden i framtida klinisk praktik (Mihura & Weinle, 2002).

16 Tillkännagivanden Legitimerad psykolog Cecilia Kallenberg har genom sin undervisning i Rorschach metoden, givit en grundläggande kunskap, samt bistått med ledsagande i litteraturen. Legitimerad psykolog och psykoterapeut Lena Malmberg har bidragit med information kring användning av Rorschach i barn och ungdomsutredningar.

17 Referenslista Acklin, M. W. (1993). Intergrating the Rorschach and the MMPI in Clinical Assessment: Conceptual and Methodological Issues. Journal of Personality Assessment, 60 (1), Balottin, U., Rossi, M., Rossi, G., Viganò, L., Nanti, M., Salini, S., et al. (2009). The Rorschach test and Gilles de la Tourette s syndrome: A pilot case-control study. Brain & Development, 31, Brunell, C., Petersson, J. (2010). Plump i Protokollet: en Studie av Rorschachs Lämplighet som Urvals- och Rekryteringsinstrument. Organisationspsykologisk uppsats, Stockholms Universitet, Psykologiska Institutionen. Hämtad 9 november 2011, från Butcher, J. N., & Rouse, S. V. (1996). Clinical Personality Assessment. Annual Review of Psychology, 47, Cederblad, M. (2001). Barn- och ungdomspsykiatri. Stockholm: Liber. Erdberg, P. (2007). Using The Rorschach With Children. I S. R. Smith, & L. Handler (Red.), The Clinical Assessment of Children and Adolecents: A Practitioner s Handbook (sid ). Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. Erdberg, P., & Weiner, I. B. (2007). John E. Exner Jr. ( ). American Psychologist, 62 (1), 54. Exner, J. E. (2001). A Rorschach Workbook for the Comprehensive System (5 th ed.). Asheville, NC: Rorschach Workshops. Exner, J. E. (2003). The Rorschach: A Comprehensive System, Volume 1 (4 th ed.). New York, NY: Wiley & Sons. Finn, S. E. (2007). In Our Clients Shoes: Theory and Techniques of Therapeutic Assessment. New York, NY: Taylor & Francis Group. Gronnerod. C. (2003). Temporal Stability in the Rorschach Method: A Meta-Analytic Review. Journal of Personality Assessment, 80 (3), Khalily, M. T., & Hallahan, B. (2011). Psychological Assessment through Performance-Based Techniques and Self-Reports: A Case Study of a Sexually Abused Girl at Preschool Age. Journal of Child Sexual Abuse, 20, Levander, M. (1995). Psykologi. Stockholm: Natur och Kultur. Malmberg, L. (2005). Att använda Rorschach som ett Komplement till WISC-III. Mellanrummet - Tidskrift om Barn - och Ungdoms Psykoterapi, (12), Masling, J. (1965). Differential Indoctrination of Examiners and Rorschach Responses. Journal of Consulting Psychology, 29 (3), McGrath, R. E. (2008). The Rorschach in the Context of Performance-Based personality Assessment. Journal of Personality Assessment, 90 (5), Meehan, K. B., Ueng-McHale, J. Y., Reynoso, J. S., Harris, B. H., Wolfson, V. M., Gomes, H., et al. (2008). Self-Regulation and Internal Resources in School-Aged Children with ADHD Symtomatology: An Investigation using the Rorschach Inkblot Method. Bullentin of the Menninger Clinic, 72 (4), Meyer, G. J., & Archer, R. P. (2001). The Hard Science of Rorschach Research: What Do We Know and Where Do We Go? Psychological Assessment, 13 (4), Meyer, G. J., Hilsenroth, M. J., Baxter, D., Exner, J. E., Fowler, J. C., Piers, C. C., et al. (2002). An Examination of Interrater Reliability for Scoring the Rorschach Comprehensive System in Eight Data Sets. Journal of Personality Assessment, 78 (2), Mihura, J. L., & Weinle, C. A. (2002). Rorschach Training: Doctoral Students Experiences and Preferences. Journal of Personality Assessment, 79 (1), Ota, M., Obu, S., & Asada, T. (2011). Neuroimaging Study in Subjects at High Risk of Psychosis revealed by the Rorschach Test and First Episode Schizofrenia. Acta Neuropsychiatrica, 23, Sjöberg, L. (2000). Projektiva Test och Psykodynamiskt Grundande Bedömningar Otillförlitliga. Läkartidningen, 97 (1-2), Stricker, G., & Gold, J. R. (1999). The Rorschach: Toward a Nomothetically Based, Idiographically Applicable Configurational Model. Psychological Assessment, 11 (3), Yazigi, L. (2011). Special Section: Studied with Children and Adolecents. Rorschachiana, 32,

18 Sequence of Scores Appendix A Card Resp no Location and DQ Loc no Determinant and Form Quality (2) Contents P Z- score Special Scores

19 Client Information RIAP Structural Summary Appendix B Client Name: Gender: Test Date: Client ID: Date of Birth: Description: Location Features Zf = ZSum = ZEst = W = (Wv = ) D = W+D = Dd = S = DQ (FQ-) + = ( ) o = ( ) v/+ = ( ) v = ( ) Form Quality FQx MQual W+D + = o = u = - = none = Determinants Blends Single M = FM = m = FC = CF = C = Cn = FC = C F = C = FT = TF = T = FV = VF = V = FY = YF = Y = Fr = rf = FD = F = (2) = Contents H = (H) = Hd = (Hd) = Hx = A = (A) = Ad = (Ad) = An = Art = Ay = Bl = Bt = Cg = Cl = Ex = Fd = Fi = Ge = Hh = Ls = Na = Sc = Sx = Xy = Idio = RATIOS, PERCENTAGES, AND DERIVATIONS S-Constellation FV+VF+V+FD > 2 Col-Shd Blends > 0 Ego <.31 or >.44 MOR > 3 Zd > ±3.5 es > EA CF + C > FC X+% <.70 S > 3 P < 3 or > 8 Pure H < 2 R < 17 Total Special Scores Lvl-1 Lvl-2 DV = x1 x2 INC = x2 x4 DR = x3 x6 FAB = x4 x7 ALOG = x5 CON = x7 Raw Sum6 = Wgtd Sum6 = AB = GHR = AG = PHR = COP = MOR = CP = PER = PSV = R = L = EB = : EA = EBPer = eb = : es = D = Adj es = Adj D = FM = SumC = SumT = m = SumV = SumY = AFFECT FC:CF+C = : Pure C = SumC : WSumC = : Afr = S = Blends:R = CP = INTERPERSONAL COP = AG = GHR:PHR = : a:p = : Food = SumT = Human Content = Pure H = PER = Isolation Index = MEDIATION PROCESSING SELF-PERCEPTION IDEATION XA% = Zf = 3r+(2)/R = a:p = : Sum6 = WDA% = W:D:Dd = : : Fr+rF = Ma:Mp = : Lvl-2 = X-% = W : M = : SumV = 2AB+(Art+Ay) = WSum6 = S- = Zd = FD = MOR = M- = P = PSV = An+Xy = M none = X+% = DQ+ = MOR = Xu% = DQv = H:(H)+Hd+(Hd) = : PTI = DEPI = CDI = S-CON = HVI = OBS =

20

21

22