Evidensbaserade råd om hälsosam mat och vid fetma. Disposition. Dietary Guidelines for Americans, 2010

Transkript

1 Disposition Vad ingår i hälsosam mat? Evidensbaserade råd om hälsosam mat och vid fetma Den aktuella evidensen - vilka effekter har denna mat på hälsan? Mat vid fetma en systematisk litteraturöversikt, SBU 2013 Levnadsvaneprojektet inom LSR och SLL 29 november 2013 Stockholm Ingrid Larsson, klin näringsfysiolog, med dr Sektionen för endokrinologi, diabetologi och metabolism Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Förvirrande budskap Alla äter, alla vet vad som är bäst och sämst 2013 Varje människa äger sina matvanor Kunskap eller åsikter Vad är svårigheterna med att ge råd om hälsosamma matvanor? 2010 Näringsämnen eller mat Mer av något mindre av annat, sällan utesluta Matvanorna speglar vilka vi är Det finns flera aktuella evidensbaserade litteraturgenomgångar om mat Evidens eller egen erfarenhet Dietary Guidelines for Americans, 2010 Balancing calories: enjoy your food but eat less, avoid oversized portions Foods to increase: make half of your plate fruits and vegetables, make at least half of your grains whole grains, switch to fat-free or low-fat (1%) milk Foods to reduce: compare sodium in foods like soup, bread and frozen meals and choose the foods with low numbers, drink water instead of sugary drinks. Vilka råd ska vi ge? Hur ska vi ge råden? 1

2 Mer fokus på hälsosamma kostmönster än på hur mycket av olika näringsämnen (NNR 2012) Öka, byt ut, begränsa Mer fullkorn, grönsaker, frukt och bär för mer vitaminer, mineraler, antioxidanter och fibrer, samt för att de ger lite energi i förhållande till volym, vilket gör det lättare att hålla vikten och minskar risken för diabetes och hjärtkärlsjukdomar Mer fisk för fettsyrornas skull och för att tillföra bland annat D-vitamin, jod och selen Mjukare fett och mindre salt för att förebygga hjärtkärlsjukdomar Mindre socker för att öka näringstätheten i kosten som helhet, och för att minska övervikt och fetma Nordiska näringsrekommendationer 2012 en presentation, Livsmedelverket 2013 Nordiska näringsrekommendationer 2012 i tre punkter Eftersträva normalvikt och förebygg viktökning Medelhavskost Ökad fysisk aktivitet och minskad inaktivitet Rekommendationerna för hälsosam mat ser liknande ut i de flesta länder Grönsaker, rotfrukter, baljväxter Frukt och bär Fullkornsprodukter Grovt bröd Flingor, gryn Pasta och ris Fisk och skaldjur Mjuka/flytande margariner och oljor Magra mjölkprodukter Magert kött Hur mycket behöver vi? Näringsämne Typ Andel av energiintag Kolhydrat Fett Totalt oraffinerade och raffinerade E% Socker < 10 E% Kostfiber Totalt gram (3 gram/ MJ) E% Omättade fetter - Enkelomättade - Fleromättade E% 5-10 E% Mättade fetter < 10 E% Protein E% Alkohol < 5 E% Nordiska näringsrekommendationer,

3 3-5 portioner frukt och grönsaker per dag sänker risken för hjärthändelser med 7 procent jfr. med lägre intag Mer grönsaker och frukt lägre risk för hjärtkärlsjukdom och stroke 17% lägre risk för hjärtkärlsjukdom >5 portioner per dag jfr med lägre intag 11% lägre risk för stroke 3-5 portioner per dag jfr med lägre intag 26% lägre risk för stroke >5 portioner per dag jfr med lägre intag Dauchet et al J. Nutr. 136: , J Hum Hypertension 2007;21: , Lancet 2006;367: Mer fullkorn och fiber lägre vikt och lägre risk för hjärtkärlsjukdom och diabetes Fullkorn och fiber minskar risken att insjukna i hjärtkärlsjukdom bland diabetiker (kvinnor) 15 procent lägre dödlighet i hjärtkärlsjukdom om man äter fisk 1 gång per vecka personer, 12 års uppföljning Mer fiber och mindre fett minskar risken att insjukna i diabetes bland personer med glukosintolerans (kvinnor & män) Mer fiber och mindre fett leder till lägre vikt (kvinnor & män) Mer fullkorn skyddar mot viktökning (kvinnor & män) Circulation 2010;121: , Am J Clin Nutr 2004;80: N Engl J Med 2011;364: , Diabetologia 2006; 49: , Public Health Nutrition 2011;14: Circulation 2004;109: Ju oftare fisk desto lägre risk för hjärtkärldöd Jämfört med att aldrig äta fisk: 1-3 gång per månad: 11% lägre risk 1 gång per vecka: 15% lägre risk 2-4 gånger per vecka: 23% lägre risk 5 gånger per vecka: 38% lägre risk Circulation 2004;109: Minskat intag av mättat fett ger lägre hjärtkärlsjuklighet Linjär minskning i risken för hjärt-händelser över tid när man minskat intaget av mättat fett Minskat intag av mättat fett över en period av minst 2 år innebar 24% reduktion i antalet hjärthändelser (0.76, CI: ) Hooper, L. et al. BMJ 2001;322:

4 Reducerat eller modifierat intag av fett för kardiovaskulär prevention Uppdaterad översikt 14% reduktion av kardiovaskulära händelser när mättat fett byts ut mot omättat fett i studier upp till två år (män ej kvinnor). 24 jämförelser, deltagare Inte tydligt om enkelomättat eller fleromättat är mest fördelaktigt Ingen tydlig effekt på total mortalitet Ingen tydliga fördelar om mättat fett byts ut mot stärkelserik mat ie, reduktion av totalt fettintag Hooper et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Fett och fettsyror och hjärtkärlsjukdom Det finns övertygande bevis för: att om man ersätter mättat fett med enkel- och fleromättat fett sjunker LDL-kolesterol minskar risken för hjärtkärlsjukdom att omega-3 fettsyror eller fisk minskar risken för hjärtkärlsjukdom Fats and fatty acids in human nutrition FAO/WHO Expert Consultation 2008 Ann Nutr Metab 2009:55: % lägre risk för hjärthändelser om man byter ut en del av det mättade fettet mot omättat Mozaffarian D, Micha R, Wallace S (2010) Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS Med 7(3): e doi: /journal.pmed Mozaffarian D, Micha R, Wallace S (2010) Effects on Coronary Heart Disease of Increasing Polyunsaturated Fat in Place of Saturated Fat: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. PLoS Med 7(3): e doi: /journal.pmed Medelhavskosten är en sorts prudent diet består till stor del av: Grönsaker & frukt Baljväxter Fullkorn Nötter Fisk Fågel Magra mejeriprodukter Oljor Salas-Salvado Nutr Metab Cardiovasc Dis 2011:21:B32-B48 Varje månad: rött kött Varje vecka: fisk, fågel oliver, baljväxter och nötter potatis, ägg sötsaker Dagligen: grönsaker och frukt, fullkornsbröd/pasta/ris olivolja mjölkprodukter Panagiotakos et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006;16:

5 Sänkt risk för hjärtkärlsjukdom med Medelhavskost Att äta Medelhavskost minskar risken att drabbas av Hjärtkärlsjukdom* Metabola syndromet Diabetes Vissa cancerformer* Parkinson s sjukdom Alzheimers sjukdom *också minskad dödlighet om man har fått sjukdomen Sofi BMJ 2008;337;a1344 Sofi et al. BMJ 2008;337:1344a, Kastorini J Am Coll Nutr 2011;57: Kostrekommendationerna: sjuklighet och dödlighet Sänkt fettintag, sänkt intag av mättat fett, ökat intag av omättat fett: sänkt kardiovaskulära händelser (Hopper et al BMJ 2001;322: ) Medelhavskost: sänkt total mortalitet, kardiovaskulär- & cancermortalitet (svenska kvinnor) (Lagiou et al Br J Nutr 2006;96: ) Mat enligt svenska rekommendationer: lägre kardiovaskulär risk (svenska kvinnor och män) (Berg et al Am J Clin Nutr 2008;88: ) Kostrekommendationerna: sjuklighet och dödlighet Medelhavskost: sänkt total-, kardiovaskulär- & cancermortalitet, sänkt incidens av Parkinson, Alzheimer (Sofi et al BMJ 2008;377:a1344) Mat enligt svenska rekommendationer: sänkt total- & kardiovaskulärmortalitet men inte cancermortalitet (svenska män)(kaluza et al Eur J Clin Nutr 2009;63: ) Mat enligt svenska rekommendationer: total-, kardiovaskulär- & cancermortalitet (svenska män) (Drake et al Public Health Nutrition 2013;16: ) Salt och hypertension - effekter av DASH-dieten DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension Öka intaget av: Frukt och grönsaker Magra mejeriprodukter Fullkorn Fjäderfä Fisk Nötter Begränsat intaget av: rött kött sockersötade drycker saltintaget till <5 g NaCl per dag alkohol Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Sänka risken av riskfaktorer och insjuknande i hjärtkärlsjukdom och diabetes - det vetenskapliga underlaget för kostfaktorer idag Livsstilsförändringar i form av viktminskning eller bibehålla normal kroppsvikt Öka intaget av grönsaker, baljväxter, frukt, fullkorn och fisk Öka intaget av enkel- och fleromättat fett på bekostnad av mättat fett Medelhavskosten är en sorts prudent diet med stor vetenskaplig evidens N Engl J Med 2001;344: , N Engl J Med 2002;346: , N Engl J Med 1997;336: , Lancet 2002;359: , BMJ 1992;304: , Lancet 2002;360: , Arch Intern Med 2009;169:659-69, BMJ 2008;337;a1344, Am J Med 2000;113:13S-24S, BMJ 2001;322: , Am J Clin Nutr 1999;69: , Nordiska Näringsrekommendationer, 2012 ( 5

6 Den stora utmaningen: Följa de rekommendationer om hälsosamma matvanor som finns Antalet publicerade artiklar om kost och viktminskning per år Primärt fokus för Mat vid fetma-rapporten Vad ska man äta om man lider av övervikt eller fetma? Kost ( kostmönster, proportioner av makronutrienter) Livsmedel Dryck VLED-preparat (lågenergipulver) Fysisk aktivitet Övergripande frågor Vilken effekt har råd om eller faktiskt intag av kost/livsmedel dryck på: erhållande av viktminskning, riskmarkörer bibehållande av viktminskning, riskmarkörer sjuklighet, livskvalitet eller risk för dödlighet PICO-modellen: Population Intervention Control (intervention) Outcome Fetma: BMI 30 kg/m 2 Midjeomfång 88/102 cm Sagittal diameter 25 cm Population Vid blandad population: särredovisning fetma, 75% eller 1 SD 30 kg/m 2 Alla 2 år Viss samsjuklighet t ex hypertoni, T2DM, IGT, lipidrubbningar, annan hjärt-kärlsjuklighet, artros, astma 6

7 Råd om mat vs. fak.skt intag ramverk för tolkning av slutsatser om koster Systema.sk sammanställning av den vetenskapliga li;eraturen om råd om mat eller fak.skt intag av mat.ll personer med fetma Samtliga koststudier behandlar råd om olika koster inte det fak.ska intaget av kosterna Kostråd: det önskade/ inten.onen vad studiedeltagaren ska äta Fak.skt intag: delvis något annat Tiden påverkar inte kostråden Det fak.ska intaget påverkas med.den Totalt: 68 artiklar Resultatdriven li;eraturgenomgång Må;lig lågkolhydratkost Strikt lågkolhydratkost (motsvarar sk. LCHF) Högkolhydratkost Lågfe;kost Strikt lågfe;kost Kost med standardinnehåll av fe; Högproteinkost Kost med standardinnehåll av protein Kost med fokus på högt intag av enkelomä;ade fe;er Kost med fokus på lågt glykemiskt index/ låg glykemisk belastning Medelhavskost Underlaget för koster baseras på 23 RCT och två observa.onsstudier Kost Må-lig lågkolhydratkost Strikt lågkolhydratkost Högkolhydratkost Lågfe-kost Strikt lågfe-kost Kost med standardinnehåll av fe- Högt innehåll av enkelomä-at fe- (MUFA**) Högproteinkost Kost med standardinnehåll av protein Energigivande näringsämne, E% Kolhydrat Fe- Protein 40 (20-40) * (20E% MUFA) * The Ornish diet, vegetarisk, **MUFA: mono-unsaturated fatty acids, ***oftast 30 E% exempelvis the Zone diet >15*** Kostråd i studierna: Må;lig lågkolhydratkost Kost Beskrivning Kostråd Kostråd i studierna: Strikt lågkolhydratkost Kost Beskrivning Kostråd Måttlig lågkolhydratkost 40 E% kolh. Fokus: grönsaker, rotfrukter, frukt och bär, fullkorn och fiberrika livsmedel Fett: ibland med fokus på omättat fett och fisk, begränsat intag av mättat fett. Ibland Atkins-kost med fokus på livsmedel rika på mättat fett. Majoriteten av studierna har inte beskrivit rekommendation av olika typer av fett eller begränsat intaget av fett Strikt lågkolhydratkost 20 E% kolh. Oftast en mängdangivelse ex. 20 gram kolhydrat/dag i två veckor, därefter öka med 5 gram/dag tills önskvärd vikt uppnåtts Fokus: grönsaker, fullkorn och fiberrika livsmedel Fett: ibland med fokus på omättat fett och fisk, begränsat intag av mättat fett. Ibland Atkins-kost med fokus på livsmedel rika på mättat fett. Majoriteten av studierna har inte beskrivit rekommendation av olika typer av fett eller begränsat intaget av fett 7

8 Kostråd i studierna: Medelhavskost I samtliga studier: Kostråd i studierna Kost Medelhavskost Kostråd Traditionell Medelhavskost: Högt intag av grönsaker, frukt, nötter, fullkornsprodukter, olivolja, måttligt intag av fisk och fågel, lågt intag av mejeriprodukter, rött kött, charkvaror och sötsaker, måttligt intag av vin som konsumeras till måltider Begränsat intag av sötsaker, bakverk, läsk, chips, glass Energirestrik.on i förekommande fall (12 av 23 RCT) Interven.onskost Kontrollkost Antal RCT 14 kostjämförelser Evidensstyrka för vikt ll kcal per dag energirestrik.on från beräknat energibehov för viktstabilitet eller 25%.ll 30% energirestrik.on från beräknat energibehov för viktstabilitet eller E; bestämt dagligt energiintag ex kcal (kvinnor) och 1800 kcal (män) Må-lig lågkolhydratkost Lågfe-kost Strikt lågkolhydratkost Lågfe-kost Strikt lågkolhydratkost Lågt glykemiskt index 1 ++ Må-lig lågkolhydratkost Högproteinkost 1 ++ Lågkolhydratkost och hög andel enkelomä-at fe- Lågkolhydratkost med hög andel protein 1 + Låg glykemisk belastning Lågfe-kost 1 ++ Lågt glykemiskt index Högt glykemiskt index 1 +++* Lågfe-kost med hög andel protein *Bibehållande av vikt Lågfe-kost med standardinnehåll av protein 1 +++* Interven.onskost Kontrollkost Antal RCT 14 kostjämförelser, forts. Evidensstyrka för vikt Högproteinkost Lågfe-kost Högproteinkost Standardinnehåll av protein Strikt lågfe-kost Lågfe-kost 1 ++ Högt innehåll av enkelomä-at fe- Högkolhydratkost 1 ++ Medelhavskost Lågfe-kost 1 ++ Kost och dödlighet eller sjuklighet (observa.onsstudier) Kost U\allsmå; Antal Evidensstyrka Medelhavskost Dödlighet (10 år) 1 + Kost med fokus på ökat intag av fleromä-at fe- samt reducerat intag av transfe-er och kolesterol Insjuknande i typ 2 diabetes (14 år) 1 + Medelhavskost Lågfe-kost 1* Lågfe-kost *insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom **insjuknande i diabetes Standardinnehåll av fe- 1** 8

9 Viktminskning Interven.on vs. Kontroll 6 mån, kg 12 mån, kg 24 mån, kg Må-lig lågkolhydratkost vs. lågfe-kost - 10,1 vs. - 8,5-9,2 vs. - 8,5-6,3 vs. - 7,4 Strikt lågkolhydratkost vs. lågfe-kost - 5,3 vs. - 2,4-2,4 vs. - 2,4-1,5 vs. - 0,2 Må-lig lågkolhydratkost vs. högproteinkost - 7,0 vs. - 6,9 - - Strikt lågkolhydratkost vs. låg GI- kost - 11,1 vs. - 6,9 - - Låg glykemisk belastning vs. lågfe-kost - - 6,5 vs. - 4,6* - Högproteinkost vs. lågfe-kost - 3,6 vs. - 3,9-3,4 vs. - 2,7-3,9 vs. - 6,0 Högproteinkost vs. kost med standardinnehåll av protein - - 2,7 vs. - 2,2 - Strikt lågfe-kost vs. lågfe-kost - 6,7 vs. - 4,7-6,6 vs. - 4,6 - Medelhavskost vs. lågfe-kost - 8,9 vs. - 7,2 - - *40 veckor 6 månader I: -3,6 till -11,1 kg 6 månader K: -2,4 till -8,5 kg 12 månader I: -2,4 till -9,2 kg 12 månader K: -2,2 till -8,5 kg 24 månader I: -1,5 till -6,3 kg 24 månader K: -0,2 till -7,4 kg Evidensgradering: från måttligt starkt (+++) till otillräckligt (+) vetenskapligt underlag Sammanfa;ning viktändring: interven.on vs. kontroll Effekt av koster på midjeomfång och kroppssammansä;ning, interven.on vs. kontroll E`er 6 månader: gynnsam effekt på midjeomfång och kroppssammansä;ning (reduk.on av kroppsfe;) Evidensgradering för midjeomfång och kroppssammansä;ning: må;ligt starkt (+++).ll o.llräckligt vetenskapligt underlag (+) E`er 12.ll 24 månader: o.llräckligt underlag (+) för a; dra slutsatser Intervenbon vs. Kontroll Må-lig lågkolhydratkost vs. lågfe-kost Strikt lågkolhydratkost vs. lågfe-kost Må-lig lågkolhydratkost vs. högproteinkost Strikt lågkolhydratkost vs. Låg GI- kost Låg glykemisk belastning vs. lågfe-kost Högproteinkost vs. lågfe-kost Högproteinkost vs. kost med standardproteinkost Strikt lågfe-kost vs. lågfe-kost Totalt LDL- HDL- kolesterol kolesterol kolesterol 12m: I>K 24m: I=K 24m: I=K 6m: I<K 6m: I>K 12m: I>K 24m: I>K 6m: I>K 24m: I=K Triglycerider 12m: I<K 24m: I=K 6m: I<K - 6m: I<K - 6m: I>K 40v: I=K - 40v: I=K 40v: I=K - Intervenbon vs. Kontroll Blodsocker HbA1c Insulin Må-lig lågkolhydratkost vs. lågfe-kost (utan DM) (utan DM) Strikt lågkolhydratkost vs. lågfe-kost Må-lig lågkolhydratkost vs. högproteinkost Strikt lågkolhydratkost vs. Låg GI- kost Låg glykemisk belastning vs. lågfe-kost 6m: I<K (med DM) 6m: I<K (med DM) (med DM) (utan DM) (utan DM) (utan DM) (med DM) 6m: I<K (med DM) - 40v: I<K (med DM) 40v: I<K (med DM) - Högproteinkost vs. lågfe-kost Obllräckligt underlag Obllräckligt underlag (utan DM) (utan DM) Högproteinkost vs. kost med standardproteinkost Strikt lågfe-kost vs. lågfe-kost (utan DM) (med DM) Obllräckligt underlag (utan DM) (utan DM) - (utan DM) (utan DM) Evidensgradering för blodfe;er och blodsocker, HbA1c och insulin Evidensgradering blodfe;er, blodsocker, HbA1c, insulin: må;ligt starkt (+++).ll o.llräckligt vetenskapligt underlag (+) O`are högre evidensgrad vid 6-12 månader 9

10 Informa.on som saknas/är knapphändig A; beakta vid studier av kosters effekt på vikt och markörer för hälsa och sjukdom Viktnedgång per se förbä;rar metabola riskmarkörer Informa.on om fysisk ak.vitet saknas för a; kunna värdera grad av energi- obalans Informa.on om förändring av följsamhet Visual Analogue Scale (VAS) (två studier) Die.ster och studiedeltagarna besvarar VAS om deltagarnas följsamhet (en studie) Utsöndring av ketonkroppar i urin (sju studier) Minskat energiintag betyder a; det absoluta intaget av fe;, kolhydrat och protein minskar Reducerat intag av sötsaker reducerar triglycerider och ökar HDL- kolesterol När man förändrar intaget av e; näringsämne förändras sam.digt intaget av andra näringsämnen då maten innehåller flera näringsämnen per livsmedel När intaget förändras, kan också andra levnadsvanor påverkas, exempelvis fysisk ak.vitet, alkohol-, rök- och sömnvanor Följsamheten sjunker med.den Kliniska överväganden Flera olika koster har effekt på vikt och riskmarkörer och kan erbjudas.ll/provas av personer med fetma En ini.al viktminskningskost? och en behålla- vikten kost? Kontrollkosten (o`ast lågfe;kost) har i flera jämförelser en kliniskt signifikant effekt på vikten på kort sikt (6 månader) Flera av lågkolhydratstudierna men inte alla, har ha` fokus på typ av fe; i kostråden. I samtliga studier har man ge; råd om ökat intag av grönsaker och minskat intag av sötsaker Den individuella riskbedömningen måste ligga.ll grund vid val av kostbehandling.ll personer med fetma Sammanfa;ning - koster Må;lig lågkolhydratkost Strikt lågkolhydratkost ger större viktminskning än lågfe;kost på kort sikt (6 månader) Må;lig lågkolhydratkost Strikt lågkolhydratkost Kost med lågt glykemiskt index Lågfe;kost Högproteinkost Medelhavskost ger på längre sikt (12-24 månader) lägre vikt, utan sta.s.skt signifikanta skillnader jämfört med kontrollkost midjeomfång, kroppsfe;, blodfe;er, blodsocker och insulin följer viktändringen Livsmedel - slutsatser Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på dödlighet, sjuklighet eller viktminskning hos personer med fetma av: Frukt Grönsaker Fullkornsprodukter Baljväxter Potatis Sojaprodukter Kött och charkuteriprodukter Drycker - slutsatser Mjölk: viktminskning hos barn, ungdomar och vuxna Kaffe: lägre dödlighet, lägre risk att insjukna i diabetes Alkohol: lägre risk att insjukna i diabetes Söta drycker: högre risk att insjukna i diabetes 10

11 Lågenergipulver och fysisk aktivitet - slutsatser Effekt av energirestriktion och fysisk aktivitet på viktändring Tillägg av lågenergipulver till energireducerad lågfettkost lägre vikt på 6-12 månaders sikt jämfört med energireducerad kost Fysisk aktivitet som tillägg till energireducerad kost ger inte lägre vikt än energireducerad kost som ensam behandling Energireducerad kost ger större viktminskning än fysisk aktivitet motsvarande 1500 kcal/vecka Heilbronn et al. JAMA 2006;295: Några slutsatser finns i flera systematiska litteraturgenomgångar Medelhavskost Måttlig lågkolhydratkost Kaffe Alkohol Mat vid diabetes, 2010 Nordiska näringsrekommendationer, 2012 Mat vid fetma, 2013 Följsamheten.ll en kost är avgörande för dess effekt men är inte.llräckligt beforskat för fetma Take-home message Det råder INGEN förvirring bland nutritionsforskare/ experter om vad som är evidensbaserad hälsosam mat Lagom vikt, Medelhavskost och rörelse varje dag bidrar till ökad hälsa, lägre morbiditet, lägre mortalitet Flera kostsammansättningar ger lägre vikt Vi har begränsad kunskap om följsamhet till kostråd 11