För eller emot? En undersökning om inställningen till vårdval hos Kronobergs primärvårdsläkare

Transkript

1 Institutionen för samhällsvetenskap För eller emot? En undersökning om inställningen till vårdval hos Kronobergs primärvårdsläkare B-uppsats i statsvetenskap Vårterminen 2008 Johan Hultberg Handledare: Gissur Erlingsson

2 Abstract Runt om i Sverige har eller på väg att införas olika versioner av vårdvalssystem. En het politisk debatt pågår kring denna typ av reform. Fokus i denna uppsats ligger dock inte på de politiska aktörerna utan på en grupp med hög status och som direkt påverkas av reformen nämligen distriktsläkarna. Uppsatsen utgör en studie om denna grupps inställningen till vårdval vilket är intressant utifrån att denna grupp i enlighet med t.ex. Lipskys teori om s.k. närbyråkrater potentiellt har en stor betydelse för bland annat reformens utformning och implementering. Läkarna i Kronoberg tenderar enligt resultatet från den enkätundersökning som ligger till grund för uppsatsen att vara generellt sätt negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem men att många är osäkra och har svaga uppfattningar. Tendensen att läkarna är negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem riskerar att försvara implementeringen. Läkarna kan exempelvis agera opinionsbildande. Detta kan dock undvikas om landstingsledningen lyckas med att förankra reformen bland läkarna. Innehållsförteckning Tabellförteckning Inledning Syfte, hypotes och frågeställningar Syfte och hypotes Frågeställningar Metod och arbetssätt Metodval Metodens upplägg, material och analys :2:3 Diskussion av metodval Teori och tidigare forskning Disposition Bu el. bä till privatdriven vård & konkurrens? Inställningen till privatdriven vård Inställning till konkurrens Medborgarens ställning stärks? Nej tack till vårdval? Effekten av läkarnas inställning Slutdiskussion Referenslista

3 Tabellförteckning 2.1 Inställning till privatdriven vård Inställning till konkurrens Vårdvalssystemets effekt på medborgarnas ställning Stärkt ställning på läkarnas bekostnad Försvagad ställning men inte tillförmån för läkarna Vårdvalets påverkan på medborgarna Vårdvalets påverkan på läkarna Införandet av vårdval bra eller dåligt? Vårdvalssystemets effekt på medborgarnas ställning 18 (enligt läkare med negativ inställning till vårdval) 3

4 1 Inledning Den 2 mars gick en udda politisk tillställning av stapeln. Socialdemokraternas partiordförande Mona Sahlin gav sig på allvar in i debatten om sjukvården i Stockholms läns landsting i allmänhet och om kundvalssystemet Vårdval Stockholm i synnerhet. Detta gjorde hon genom att i SVT:s program Agenda debattera mot det moderata landstingsrådet Filippa Reinfeldt (Agenda ). En politisk debatt är självfallet i sig inget udda utan vad som särskiljer händelsen är det faktum att Sahlin i egenskap av partiledare gav sig in i en debatt kring politiken i ett enskilt landsting. Anledningen är rimligen att Sahlin bedömer frågan om kundvalssystem i hälso- och sjukvården som principiellt viktig och då särskilt i Stockholm. Stockholm, som huvudstad och storstadsregion, fungerar ofta som isbrytare för nya idéer och system som sedermera blir allmängods om de visar sig fungera. 1 Runt om i Sverige växer det just nu fram olika versioner av kundvalssystem eller valfrihetssystem som de också kallas. Enligt min mening är denna utveckling ett tydligt exempel på individualisering och en utveckling som blåser liv i den politiska hälso- och sjukvårdsdebatten. 2 Att förändringar av hälso- och sjukvården och dess organisation skapar politisk debatt är uppenbart. I synnerhet de kundvalssystem som införts eller som är på väg att införas vållar het politisk debatt. Enskilda politiker och politiska partier har kraftigt skilda uppfattningar om hur systemen skall vara utformade, om systemens effekter och i förlängningen huruvida kundvalssystem inom sjukvården är positivt eller negativt. Vad som är mer oklart än den politiska debatten är vad professionen anser om sjukvårdens individualisering i allmänhet och kundvalssystem i synnerhet. Med denna uppsats hoppas jag kunna ge en del av svaret på den omfattande och komplexa fråga men låt mig först motivera varför det är intressant och viktigt att söka detta svar. I boken Organisation som politik som behandlar förvaltningens roll sammanfattar redaktör Bo Rothstein bokens idé: politiska processer och politiska system kan inte förstås och förklaras utan att man inkluderar analyser av den offentliga förvaltningens organisation och verksamhet (Rothstein 2001, s 7). Rothsteins sammanfattar inte bara bokens idé på ett bra sätt utan också idén bakom denna uppsats. Genom att undersöka läkarnas inställning till 1 Jmf Karlson (2007, 24ff) som för ett intressant resonemang om att enhetsstatens svaghet i form av att det vanligen tar lång tid att lära av tidigare misstag och att svagheten hade kunnat minska med en organisering som i högre utsträckning baseras på federala principer. Då sker lärandet på en mer decentraliserad nivå, så som i landstingen, och olika lösningar prövas och konkurrerar. En slutsats och koppling till Karlssons diskussion blir att tack vare att landstingen organiserar sin verksamhet på olika sätt uppstår en slags konkurrens mellan olika politiska lösningar och faller vårdvalssystemet i Stockholmarnas smak följer fler efter. 2 Kundvalssystem innebär att medborgaren får möjlighet att påverka vilken aktörer som skall leverera en viss tjänst så som äldreomsorg eller som i detta fall hälso- och sjukvård. Det är inte kommunen eller landstinget som avgör vilket äldreboende eller vilken vårdcentral som den enskilde skall välja utan medborgaren gör detta val och ersättningen följer individen som i den bemärkelsen blir kund. Likväl är finansieringen helt eller till största del offentlig. Den politiska rollen förändras och utgörs förenklat främst av två funktioner, dels en målformulerande där förutsättningarna för systemet fastställs, och dels en kontrollerande där verksamheten och dess kvalité följs upp gentemot mål och gällande lagstiftning (Sveriges Kommuner och Landsting 2008). Som kund har den enskilde rätt att välja den aktör, oavsett driftsform, som passar just dennes behov och önskemål. Minst lika viktigt är att den enskilde också ges möjlighet att välja bort t.ex. en vårdcentral som denna är missnöjd med. Genom att rösta med fötterna ges den enskilde möjligheten till påverkan och de olika utförarna av tjänster måste anpassa sig till vad kunderna efterfrågar. Huruvida denna typ av system är positiva eller negativa kan självfallet debatteras. Kritik som förs fram är t.ex. huruvida kundvalssystem verkligen premierar rätt beteende eller leder systemet exempelvis till ökad (onödig) förskrivning av läkemedel ty det är vad patienterna efterfrågar? Jag ämnar inte ge mig in i den debatten utan konstaterar endast att kundvalssystem enligt min mening är ett exempel på individualisering. 4

5 vårdval skapas dels ett viktigt underlag för att kunna studera och förstå den politiska processen innefattande bl.a. opinionsbildning och dels kan en större förståelse skapas för hur goda respektive dåliga förutsättningarna är för vårdvalsystemet i Kronoberg att implementeras och fungera. Det finns en omfattande forskning rörande förvaltningens betydelse för såväl politikens utformning som dess implementering där s.k. street-level bureaucrats, närbyråkrater eller gräsrotsbyråkrater på svenska, är ett viktigt begrepp (Lipsky 1980). Med närbyråkrater syftar Lipsky på de personer i den offentliga förvaltningen som interagerar direkt med medborgarna i sitt arbete (Lipsky 1980, s. 3). Hit räknas hälso- och sjukvårdspersonal och således t.ex. läkare. Enligt Lipskys teori tillskrivs dessa personer en mycket stor betydelse för utformningen av politiken vilket åter understryker vikten av att flytta blicken från fullmäktigeförsamlingar och sammanträdesprotokoll till golvet. Lipskys teori gör med andra ord gällande att ljuset måste riktas mot de personer vars arbete och vardag direkt påverkas av de politiska besluten i fråga mot de personer som kan underlätta eller försvåra implementeringen (se vidare avdelning 1.3). Närbyråkraterna kan också sägas utgöra den offentliga organisationens ansikte utåt. Det är läkarna och övrig personal på vårdcentralerna som till stor del avgör vilket intryck patienterna får av verksamheten och dess förändringar. Därför är det även ur det perspektivet intressant att studera läkarnas inställning till vårdval. Lennart Lundquist är en av de svenska statsvetare som intresserat sig för hur styrning fungerar i offentlig förvaltning och vad som krävs för att denna skall vara framgångsrik. Lundquist menar att ifall styrning lyckas eller inte avgörs i relationen mellan å ena sidan den styrandes prioriteringar och förmågor och å andra sidan tre specifika egenskaper hos den styrde. Huruvida den styrde förstår, kan och vill är de egenskaper som Lundquist nämner (se vidare 1.3). Enligt Lundquist är det värsta scenariet ur implementeringssynpunkt att det brister i den styrdes vilja att verkställa styrningen (Lundquist 1992, s. 75f). Det är just viljan som denna uppsats knyter an till, d.v.s. att undersöka läkarnas inställning till vårdvalsreformen. Viljan att genomföra en förändring går hand i hand med uppfattningarna och åsikterna beträffande föreslagen eller beslutad förändring. Den föreslagna förändring som jag riktar in mig på är införandet av ett vårdvalsystem i Kronoberg. Är primärvårdsläkarna i Kronoberg negativt eller positivt inställda till införandet av ett vårdvalssystem? Den frågan utgör grunden för uppsatsens syfte. 5

6 1.1 Syfte, hypotes och frågeställningar Syfte och hypotes Uppsatsens syfte är att undersöka inställningen till införandet av ett vårdvalssystem i Kronoberg, hos läkarna verksamma i länets primärvård. 3 Som hjälpmedel för att nå syftet prövas följande hypotes: Läkare verksamma inom Kronobergs primärvård är negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem utifrån att de upplever att systemet stärker medborgarnas ställning på deras bekostnad. Meningen med vårdvalssystem anges i regel vara att stärka patientens ställning. Detta uppges också vara fallet i Kronoberg (Landstinget Kronoberg 2008a). Om avsikten är att stärka patientens ställning väcks frågan huruvida det kan ske utan att inskränka på läkarnas ställning, vilket motiverar prövningen av hypotesen. Utgångspunkten för min hypotes är läkarprofessionens synnerligen starka ställning och status. 4 Denna starka ställning bygger inte minst på läkarnas autonomi i sin yrkesutövning. En autonomi som kan tänkas påverkas om patienterna får möjlighet att välja och välja bort vårdenhet och därigenom också läkare. Det är rimligt att läkarna värnar sin ställning och ur detta följer slutledningen som lett mig fram till hypotesen. Läkarna uppfattar att systemet stärker medborgarnas ställning vilket i sin tur försvagar deras egen ställning. Denna förändring är negativ och icke önskvärd. Av den orsaken blir läkarnas inställning till systemet negativ (se vidare 1.3). Hypotesen kan troligen upplevas som aningen provokativ vilket dock inte är avsikten. Att konstatera att läkarna har en stark ställning innebär ingalunda ett ställningstagande mot det sakförhållandet. Det är möjligt att läkarna har den ställning som de bör ha och att det vore olyckligt om deras ställning försvagades. Med det vill jag ha klargjort att hypotesen kan visa sig korrekt utan att för den skull utgöra vare sig något positivt eller negativt. Den normativa värderingen överlåter jag till betraktaren att göra. 3 Med Kronobergs primärvård åsyftas i denna uppsats den verksamhet som Landstinget Kronoberg har ett ansvar för som sjukvårdshuvudman, d.v.s. dels de vårdcentraler som drivs i egen regi och dels de vårdcentraler som är utlagda på entreprenad och vars verksamhet således är upphandlad. 4 Bland annat Ulfsdotter (2006) pekar på läkaryrkets höga status. I avhandlingen Yrke, status och genus. En sociologisk studie om yrken på en segregerad arbetsmarknad rankas läkaryrket som det yrke som näst efter ambassadör har högst status. Rankningen baserades bl.a. på inkomst- och utbildningsnivå samt inflytande i samhället. 6

7 1.1.2 Frågeställningar Uppsatsen drivs av följande frågeställningar: Vad anser läkarna om privatdriven vård och konkurrens? 5 På vilket sätt tror läkarna att medborgarnas ställning kommer att påverkas av ett vårdvalssystem samt påverkar det i förlängningen också deras ställning? Är läkarna positivt eller negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem i Kronoberg? Givet de teorier uppsatsen utgår ifrån, kan läkarnas inställning till reformen antas försvåra eller underlätta införandet av vårdvalsreformen i Kronoberg samt påverka medborgarnas uppfattning om vårdvalssystemet? Frågeställningarna ska jag söka svar på utifrån läkarnas uppfattning om dels systemets effekter för dem själva (som personal) och för medborgarna, och dels utifrån deras inställning till två av systemets signifikanta komponenter konkurrens och privatdriven vård. Syftet angrips därigenom ur olika perspektiv vilket möjliggör ett mer kvalitativt och nyanserat svar. En observant läsare ställer sig kanske frågande till varför jag lyfter fram privatdriven vård som en signifikant del av ett vårdvalssystem när ett kundvalssystem egentligen inte är en fråga om driftsform. En medborgare kan mycket väl flytta mellan olika vårdcentraler i landstingets regi och välja den ena framför den andra. Poängen är att det finns alternativ. Landstinget skapar ett system för olika aktörer att verka inom och låter alla aktörer som uppfyller fastställda krav konkurrera utifrån samma premisser (Sveriges Kommuner och Landsting 2008). Detta system öppnar dock upp för fler privata alternativ då det i praktiken inom ramen för systemet blir en fri etablering. Alla aktörer som uppfyller villkoren är välkomna att bli en del av det samlade utbudet. I Kronobergs fall är målet uttalat att det skall bli fler utövare att välja mellan än idag, alltså fler privata (Landstinget Kronoberg 2008a). Den andra komponenten som jag beskriver som signifikant är konkurrens. En komponent som rimligen inte kräver någon närmare argumentation för sin betydelse. Grundidén för alla kundvalssystem är att medborgarna ges möjlighet att välja mellan ett flertal utförare och enheter och att de ersätts utifrån medborgarnas val. Medborgarna blir kunder som utförarna konkurrerar om (Sveriges Kommuner och Landsting 2008). Att söka svar på läkarnas inställning till privatdriven vård och kanske framförallt konkurrens leder närmare svaret på den primära frågeställningen eftersom inslag av privatdriven vård och konkurrens, i enlighet med var jag ovan redogjort för, är typiska för ett kundvalssystem. Att medborgarnas valfrihet ökar genom fler utförare samt att konkurrens leder till bättre kvalitet framföras som huvudargument av kundvalssystemens anhängare. Det är därför ett rimligt antagande att om läkarna inte anser att privatdriven vård och konkurrens har positiva effekter då blir inställningen till vårdvalssystemets införande därefter. Frågeställningens relevans kommer därav. 5 Läkarnas/läkarna avser de som är verksamma inom Kronobergs primärvård. Begreppet kommer konsekvent att användas med den innebörden om annat inte anges. 7

8 1.2 Metod och arbetssätt Metodval Forskarvärlden kan i viss mån delas upp i olika läger utifrån synen på olika metodtraditioner. En traditionell konflikt är den mellan positivister och hermeneutiker där striden förenklat utryckt står mellan att mäta och att tolka (t.ex. Ekengren & Hinnfors 2006, s.72). En mer diplomatisk inställning till de olika traditionerna som finns är att valet av metod skall styras av det vetenskapliga problem som skall lösas då metoden endast är ett verktyg för att lösa en uppgift (Ekengren & Hinnfors 2006, s 72). Uppsatsen har ansatsen att beskriva för att förklara. Syfte är att undersöka inställningen till införandet av ett vårdvalssystem hos ett kollektiv, läkarna. Genom att beskriva deras inställning i kvantitativa mått skapas underlag för att förstå och dra slutsatser utifrån jämförelse med tidigare forskning och teorier. Tidigare undersökningar rörande uppsatsens syfte saknas, åtminstone i Kronoberg, vilket självfallet beror på att vårdvalsystem är en ny företeelse. Det vårdvalsystem som togs i bruks först i Sverige var Vårdval Halland som infördes i januari 2007 (Landstinget i Halland, 2008). I Kronoberg är systemet ännu inte införd utan en modell håller på att utarbetas med införande under 2009 (Landstinget Kronoberg, 2008). Då det saknas tidigare undersökningar förutsätter denna uppsatts att en undersökning genomförs om vad läkarna i Kronoberg anser. Detta resultat kan sedan prövas mot mer allmänna adekvata teorier rörande styrning och implementering (se vidare 1.3). Presumtivt finns det två huvudsakliga metoder av respondentundersökningar för att uppnå undersöknings syfte; samtalsintervjuundersökningar eller surveyundersökningar. Valet mellan dessa är i princip valet mellan en kvalitativ eller kvantitativ typ av undersökning. Då syftet för undersökningens syfte: att ta reda på vilken inställning läkarna i Kronobergs primärvård som kollektiv har till införandet av ett vårdvalssystem lämpar sig en surveyundersökning bäst, med andra ord en kvantitativ metod. Den ger möjlighet att undersöka ett stort urval med hjälp utav standardiserade frågor med fasta svarsalternativ. Resultatet blir på det sättet generaliserbart och användbart för att besvara uppsatsens frågeställningar Metodens upplägg, material och analys Redskapet i min studie är genomförandet av en surveyundersökning vars upplägg är avgörande för hur väl syftet kan uppnås. Empirin från undersökningen kommer att utgöra uppsatsen material som kommer att analyseras och presenteras utifrån tidigare forskning och teoribildning för att uppnå uppsatsens syfte. Med hjälp av programmet LimeSurvey genomförs surveyundersökningen på webben, och det av flera anledningar. Den tyngst vägande orsaken är det begränsade tidsmässiga utrymmet som står till mitt förfogande. Jag har endast fyra veckor att disponera för att förverkliga uppsatsen från idé till färdig produkt. Medelst att genomföra undersökningen via webben har jag möjlighet att snabbt skicka ut inbjudan att delta i undersökningen till respondenterna, att snabbt skicka ut påminnelse till dem som inte svarar och snabbt insamla svaren som enkelt sammanställs. En annan fördel med en webbaserad enkät är att fel i svaren, t.ex. att respondenten av misstag fyller i två svar eller otydligt markerar sitt svar, kan undvikas. Undersökningen konstrueras så att det inte är möjligt att fylla i mer än ett svar per fråga och det är heller inte möjligt att lämna ofullständiga svar. Tack vare de möjligheter som tekniken medger säkras att resultatet håller hög kvalitet vilket stärker undersökningens reliabilitet. 8

9 En annan viktigt faktor för reliabilitet är att det är rätt personer som deltar i undersökningen, d.v.s. de personer som bildar undersökningens population läkarna verksamma i Kronobergs primärvård. Samtliga läkare verksamma i Kronobergs primärvård ges möjlighet att delta i undersökningen, inklusive AT- och ST-läkare samt vikarierande personal men dock inte hyrläkare. Anledningen till varför jag utelämnar hyrläkarna är att dessa endast tillfälligt, ofta under mycket kort tid i samband med t.ex. sjukskrivning, arbetar i Kronobergs primärvård. De är heller inte anställda av Landstiget Kronoberg eller något av de företag som på landstingets uppdrag driver verksamhet i Kronoberg utan är just inhyrda (via bemanningsföretag). Förvisso är gruppen inte homogen vilket gör det vanskligt att uttala sig om dem med bestämdhet men jag sorterar bort dem då de, åtminstone som grupp betraktat, inte är stadigvarande verksamma i Kronoberg. Uppgifterna om hur många och vilka läkarna är har jag erhållit från Närsjukvårdens personalavdelning inom Landstinget Kronoberg. Som ovan nämnt inbjuds samtliga läkare, hyrläkare undantagna, att svara på enkäten således hela undersökningens population. Dessa är totalt 145 till antalet, 70 kvinnor och 75 män. Inbjudan går ut via e-post personligt till varje respondent med en unik länk som endast är möjlig att använda en gång. På så sätt säkras att ingen lämnar flera svar eller att någon utomstående besvarar enkäten. Det är alltså inte möjligt för någon att se eller besvara enkäten utan att vederbörande har fått inbjudan med en personlig länk. Svaren registreras anonymt. Enkäten innehåller endast frågor med slutna svarsalternativ som gör resultatet enkelt kan sammanställas och är möjligt att generalisera utifrån. Hade syftet för uppsatsen varit att djupare tränga in i orsakerna bakom läkarnas inställning till vårdval hade öppna alternativ måhända varit att föredra men för denna uppsats syfte förefaller slutna alternativ lämpa sig bäst. Ett bekymmer som sannolikt drabbar alla som tar sig an att genomföra en enkät är huruvida enkäten skall innehålla vet-inte-alternativ och mittenalternativ. Jag har valt att utelämna vet-inte-alternativ men inkludera mittenalternativ. Vet-inte-alternativ utelämnar jag eftersom jag föreställer mig att läkarna har åsikter om den verksamhet som de verkar inom samt att vårdvalsfrågan är väldigt aktuell, såväl nationellt som lokalt i Kronoberg. På grund av det stundande införandet i Kronoberg, uppmärksamheten och debatten kring vårdvalsystemen, företrädesvis Vårdval Stockholm, finner jag det sannolikt att läkarna har övervägt och diskuterat frågan och således har åsikter och uppfattningar nog för att besvara frågorna. Mitt resonemang stöds av Metodpraktikan som lägger fram som allmänt råd rörande vet-intealternativ att de bör dock inte erbjudas när frågorna handlar om saker som de flesta personer uppenbart bör kunna svara på (Esaiasson m.fl. 2007, s. 278). Jag exkluderar vetinte-alternativ men inkluderar ett mittenalternativ. Hur kommer det sig? Anledningen är att mittenalternativ många gånger är att betrakta som ett substantiellt mittensvar (Esaiasson m.fl. 2007, s. 279). I min undersökning är det min uppfattning att mittenalternativ av typen varken bra eller dåligt är just ett substantiellt alternativ. I enkäten ställer jag frågor om läkarnas åsikter, t.ex. beträffande om de tror att konkurrens inom primärvården är bra eller dåligt för personalen. Skulle såväl vet-inte-alternativ som mittenalternativ utelämnas skulle nog ett inte obetydligt antal respondenter känna sig frustrerade och tappa tilltro till enkäten. Att svara varken bra eller dåligt är lika riktigt som att svara ganska positivt. Detta alternativ kan självfallet missbrukas av respondenter som inte vill eller förmår ta ställning, särskilt eftersom jag utelämnar vet-inte-alternativet. Glädjande nog tycks inte den substantiella relativa fördelningen påverkas av vare sig vet-inte-alternativ eller av mittenalternativ (Esaiasson m.fl. 2007, s. 278f). För att nå mitt resultat kommer jag självfallet använda mig av statistik analys. Statistik utgör mitt material. Jag kommer att besvara uppsatsens frågeställningar genom att redovisa svaren från de frågor i enkäten som är relevanta för respektive frågeställning. Inriktningen på min 9

10 uppsats är deduktiv i meningen att jag kommer pröva hypotesen som angavs i syftet nämligen: Läkare verksamma inom Kronobergs primärvård är negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem utifrån att de upplever att systemet stärker medborgarnas ställning på deras bekostnad. Den statistiska analysen för att pröva hypotesen kommer att bli aningen mer invecklad. Först måste frekvensen av läkare som är negativt inställda kartläggas. Därefter behöver jag analysera statistiken för att söka svar om dessa personer tror att införandet kommer att stärka medborgarnas ställning för att slutligen kontrollera om de som har den uppfattning tror att detta sker på deras bekostnad. 1:2:3 Diskussion av metodval Valet av metod har styrts av mitt syfte. Jag vill beskriva hur vanligt förekommande olika åsikter om vårdvalssystemet, dess effekteter och komponenter är bland läkarna verksamma i Kronobergs primärvård. Därför använder jag en surveyundersökning då det ger mig ett kvantitativt material En samtalsintervjuundersökning hade varit fruktsam om det ingick i syftet att djupare penetrera orsaker och motiv till läkarnas ställningstagande för att sedan göra en kartläggning, men resultatet hade varit svårt att generalisera och lämpar sig således inte för denna undersökning. Det utrymme som står till undersökningens förfogande beträffande såväl tid som utrymme för framställning stärker också valet av surveyundersökning. Detta eftersom resultatet är enkelt att sammanställa och redovisa tackvare de standardiserade frågorna och de fasta svarsalternativen. Det är självfallet möjligt att använda helt andra metoder än ovan nämnda. Ett sätt att genomföra undersökningen hade varit genom textanalys av exempelvis insändare och debattartiklar. Många läkare deltar i den offentliga debatten och inte minst i debatten kring vårdval men den metoden har klara brister. Underlaget för analys hade blivit synnerligen litet och risken överhängande att urvalet hade varit missvisade. Exempelvis en tänkbar risk är att det är de läkare som motsätter sig ett vårdvalsystem som engagerar sig i debatten för att sätta stopp för planerna. Genom att analysera artiklar skriva av läkare skulle slutsatsen i det fallet bli att läkarna generellt sätt är kraftfulla motståndare vilket inte alls behöver fallet. De läkare som är positiva till systemet ser ingen anledning att ödsla energi på att argumentera för en reform som likväl är på väg att realiseras. 1.3 Teori och tidigare forskning Inledningsvis bör det nämnas att landstingspolitik är ett förhållandevis outforskat område (Montin & Olsson 1994, s. 16). Därför är det inte förvånande att forskning kring läkarnas inställning till vårdval och forskning kring vårdval i allmänhet är begränsad. Därtill är vårdval en relativt ny företeelse vilket är en ytterligare förklaring till detta forskningsmässiga tomrum. Anledningen till varför jag i uppsatsen undersöker läkarnas inställning till vårdval är att jag menar att det är viktigt för att kunna förstå det politiska spelet kring införandet samt att för att kunna studera implementeringen av systemet. I detta avsnitt skall jag redovisa ett axplock av tidigare forskning och teori rörande förvaltningspolitik i allmänhet och implementering i synnerhet. Denna teoretiska bakgrund krävs för att vidare kunna dra slutsatser och sätta in resultatet från uppsatsens undersökning i ett bredare sammanhang. 10

11 Nämnas bör något om läkarna som profession. Tidigare forskning menar att läkarprofessionen kännetecknas av bland annat auktoritet som innebär att läkarna i kraft av sin kunskap har rätt att uttala sig med auktoritet. Vidare kännetecknas de av stor autonomi i sin yrkesutövning (Halin & Siverbo 2002, s. 49) och yrket har hög status (Ulfsdotter 2006). För att förstå läkarnas möjligheter till inflytande måste denna bild vara klar. Michael Lipsky lanserade 1980 sin mycket inflytelserika teori om street-level bureaucracies, närbyråkrater eller gräsrotsbyråkrater på svenska (Lipsky 1980). Med begreppet åsyftade Lipsky de personer som har direkt kontakt med medborgarna så som socialarbetare och hälsooch sjukvårdspersonal (Lipsky 1980, s. 3). Hans huvudtes är att närbyråkraterna har en omfattande autonomi och att det på grund av deras handlingsutrymme blir de, och inte politikerna, som de facto utformar politiken (Rothstein m.fl 2001, s. 22). Lipsky menar att det råder en stor skillnad mellan vilka beslut som fattas på ledningsnivå och vad som faktisk sker i praktiken på gräsrotsnivå och att svaret finns i gräsrotsbyråkraternas handlade. Av Lipskys forskning och efterföljande forskning i samma anda, kan vi lära oss att för att förstå och kunna analysera implementeringsprocesser krävs studie av närbyråkraternas inställning och agerande. Således är hans teori och forskning intressant och relevant dels för att förstå betydelsen av uppsatsens forskningsproblem och dels för att kunna tolka, dra slutsatser och sätta in resultatet i en kontext. En invändning mot relevansen av Lipskys teori för uppsatsen kan vara att hans teori främst rör innehållet i verksamheten, inte förutsättningarna. Den politiska ledningen har fortsättningsvis stor möjlighet att reglera förutsättningarna för verksamheten beträffande ekonomi, organisering etc. (Rothstein m.fl. 2001, s. 23). I viss mån betraktar jag en sådan invändning som riktig eftersom ett vårdvalssystem främst rör just förutsättningarna för primärvården, dock inte enbart. Bland annat därför kvarstår jag vid åsikten att Lipskys teori är relevant men viktigare är andra orsaker. En viktig orsak är att oavsett hur det förhåller sig med närbyråkraternas makt över politikens utformande så utgör närbyråkraternas åtgärder, om inte fullt ut så till stor del, den offentliga politiken så som den upplevs av medborgarna (Lundquist 1992, s. 214). Detta innebär en indirekt makt då medborgarnas intryck av olika reformer så som vårdvalsinförandet till stor del ligger i händerna på närbyråkraterna. Genom sina möten med medborgarna har de stort inflytande över medborgarnas intryck genom att t.ex. tala väl om reformen och tillskriva den positiva effekter alternativt motsatsen. Lipsky diskuterar inte enbart relationen mellan de som styr (formellt) och närbyråkraterna utan han lyfter också sätt att få närbyråkraterna att hållas mer ansvariga för sitt handlande. Ett sätt menar han är att stärka servicekonsumenternas självbestämma genom att bl.a. ge dem möjlighet att byta serviceproducent (Lipsky 1980, s.193ff). Denna strategi knyter väl an till vad som angivs som motiv för vårdvalssystem samt till uppsatsens hypotes. Tidigare dominerade den rationalistiska uppfattningen om hur förvaltningen fungerar. En uppfattning som allt mer övergivs till förmån för insikten att förvaltningen har en betydande roll, inte minst närbyråkraterna, och att reformer ofta är komplicerade att genomföra med långa kedjor av beslut. Bland mycket har förvaltningens kunskaper, resurser och inställning uppmärksammats (Petersson 1998, s.20f). Lennart Lundquist menar att styrningens framgång avgörs i relationen mellan dels den styrandes (A) förmågor och prioriteringar och dels den styrdes (B) egenskaper när det gäller just kunskap, resurser och inställning. Den aktör som styrs måste förstå, kunna och vilja agera i enlighet med styrningen. Värst vore det ifall B inte vill genomföra styrningen. Då måste A utöva inflytande över B vilket är allt annat än enkelt 11

12 (Lundquist 1992, s. 75f). 6 Lundquist lyfter också processen där tjänstemän bestämmer sig för att antingen följa eller inte följa en viss styrning. På vilka sätt kan de reagera? Lundquist utgår ifrån Hirshamns kategorier lojalitet (vederbörande anpassar sig), protest (vederbörande opponerar sig) och sorti (vederbörande lämnar verksamheten). Han väljer dock att klyva kategorin protest i tu och inkludera en fjärde kategori nämligen obstruktion som är en extremare form av protest. I dessa kategorier samlas en rad olika möjliga åtgärder som en tjänsteman eller likväl en närbyråkrat kan vidta om denna motsätter sig styrningen om t.ex. införandet av en ny reform. Protest utgörs av olika typer av handlingar som kan beskrivas som öppen opposition exempelvis att framföra kritik till närmaste chef. Åtgärder som faller inom kategorin obstruktion är t.ex. att läcka information eller att rent av sabotera arbetet (Lundquist 1992, s. 86ff). Det finns alltså en rad olika åtgärder att vidta för den styrde vars vilja att följa styrningen sviktar. Lundquists resonemang har stor relevans för denna undersökning. Om det visar sig att läkarna är negativt inställda till vårdval, samt upplever sin maktposition i landstinget hotat genom densamma, påverkas givetvis deras vilja att vara lojala gentemot den politiska majoritets intentioner. Mot bakgrund av Lundquists modell är misstanken att ju mer negativt inställda läkarna är till reformen, desto mindre sannolikt är det att reformen kommer att fungera på det sätt som politikerna avsett från början och desto mindre sannolikhet är det att reformen faller i god jord hos befolkningen. 1.4 Disposition Uppsatsen resultatredovisning kommer att följa frågeställningarnas ordning som innebär ett stegvist närmande mot syftet. I kapitel två kommer således läkarnas inställning till privatdriven vård och konkurrens behandlas. I kapitel tre ger jag mig i kast med läkarnas uppfattningar om hur deras och medborgarnas ställning påverkas av ett införande av vårdval. I kapitel fyra nås den allmänna frågeställningen om inställningen till vårdval samt här prövas även uppsatsens hypotes. Alltså kommer läkarnas dom beträffande införandet av ett vårdvalssystem i Kronoberg behandlas. I kapitel fem knyts uppsatsen resultat ihop med teori där betydelsen av läkarnas inställning belyses. Kapitel sex avslutar uppsatsen genom att lyfta diskussion till en högre abstraktionsnivå. Vidare diskuterar jag även kring behovet av fortsatt forskning utifrån uppsatsens resultat. 6 Just inställning är vad som står i centrum för uppsatsen. Det kan tänkas bli besvärligt för Kronobergs landstingsledning, såväl den politiska som för förvaltningsledningen, om läkarna motsätter sig vårdvalsreformen utifrån att de då troligen utöver motstånd och påverkan internt i organisationen, de agerar inte i enlighet med reformens intentioner lokalt på respektive vårdenhet och de agerar opinionsbildande. I kraft av yrkets höga status och allmänhetens höga förtroende för dess utövare torde läkarnas opinionsbildande röst vara kraftfull. 12

13 2. Bu el. bä till privatdriven vård & konkurrens? I detta kapitel kommer jag att behandla läkarnas inställning till det jag kallat för signifikanta komponenter i ett vårdvalssystem nämligen privatdriven vård och konkurrens. Enkäten innehåller tre frågor som tillsammans ska besvara uppsatsens första frågeställning: vad anser läkarna om privatdriven vård och konkurrens? 2.1 Inställningen till privatdriven vård Undersökningen visar på en tämligen splittrad inställning till privatdrivan vård bland läkarna vilket återges i tabell 2.1. Störst andel, cirka 41 procent, är ganska eller mycket positivt inställd till privatdriven vård. Samtidigt är cirka 36 procent ganska eller mycket negativt inställda, alltså endast en skillnad på fem procent. Drygt var femte läkare har varken en positiv eller negativ inställning. Tabell 2.1 Inställning till privatdriven vård Svar Antal svarande Procent Mycket positiv % Ganska positiv % Varken positiv eller negativ % Ganska negativ % Mycket negativ % Summa % Kommentar: Frågan löd: Vilken är Din inställning till privatdriven vård? En tänkbar orsak till den höga andel som varken har en positiv eller negativ uppfattning är att enkäten saknade vet-inte-alternativ. Många av undersökningens respondenter kanske saknar en egentlig uppfattning och då ligger det nära till hands att svara varken eller. Att många saknar uppfattning kan i sin tur bero på att det i Kronobergs primärvård finns få vårdcentraler som drivs på entreprenad och således också få läkare som arbetar hos en privat arbetsgivare. Endast fyra av 58 läkare som deltog i undersökningen arbetar på en vårdcentral som drivs på entreprenad. Totalt finns 26 vårdcentraler i Kronberg varav endast tre drivs i privat regi (Landstinget Kronoberg 2008b). Anledningen till varför den lilla omfattningen av privatdriven vård skulle ha betydelse för hur många som saknar en uppfattning är att läkarnas erfarenhet av privatdriven vård blir begränsad. Fler vårdcentraler i privat regi hade inneburit att fler läkare hade fått erfarenhet av att jobba hos privata vårdgivare samtidigt som kontaktytan hade blivit större och fler enklare hade kunnat bilda sig en uppfattning i positiv eller negativ riktning. Eftersom undersökningen visar på en splittrad inställning till privatdriven vård är det svårt att utifrån resultatet dra några slutsatser om hur inställningen till privatdriven vård kommer att påverka inställningen till införandet av ett vårdvalssystem. Den största gruppen är förvisso positivt inställd till privatdriven vård men gruppen som negativt inställd är inte avsevärt mindre samtidigt som mer än en femtedel varken har en positiv eller negativ inställning. Frågan är också att även om det finns ett samband mellan inställningen till privatdriven vård och vårdval hur starkt detta samband är. En läkare kan tycka att privatdriven vård är bra med motiveringen att det då finns fler arbetsgivare att välja mellan men likväl vara negativt inställd till vårdval med motiveringen att systemet har negativa effekter på vården. En annan läkare med negativ inställning till privatdriven vård kan vara positivt inställd till vårdval utifrån uppfattningen att konkurrens är bra mellan vårdenheter. En konkurrens där 13

14 landstingets enheter kommer stå sig väl i och kanske till och med konkurrera ut de privata. Min slutsats är ändå att eftersom sammanlagt cirka 64 % av läkarna är positivt alternativt varken positivt eller negativt inställda till privatdriven vård kan en eventuell negativ inställning till vårdval inte förklaras av inställningen till privatdriven vård. Dåligt fungerar också inställningen till privatdriven vård som förklaring om läkarna visar sig vara positivt inställda till införandet av vårdval. Slutsatsen bygger jag dels på det splittrade resultatet och dels på osäkerheten över hur starkt sambandet är. Vad jag tidigare i uppsatsen har argumenterat för är att det är ett rimligt antagande att om läkarna inte anser att privatdriven vård och konkurrens har positiva effekter då blir inställningen till vårdvalssystemets införande därefter. Antagandet bygger på att dessa komponenter är signifikanta i ett vårdvalssystem. Jag är mer tveksam till om det finns ett starkt samband mellan å ena sidan positiv inställning till privatdriven vård samt konkurrens och å andra sidan positiv inställning till vårdval. Detta eftersom ett vårdvalssystem bara är ett av många sätt öppna upp för privata aktörer och konkurrens. En läkare kan alltså ta ställning för både konkurrens och privatdrivan vård men likväl motsätta sig ett vårdvalssystem. Att däremot ta ställning för vårdval men mot såväl privatdriven vård som konkurrens ser jag som närmast omöjligt eftersom dessa intimt hänger samman. 2.2 Inställning till konkurrens I tabell 2.2 redovisas läkarnas uppfattning om konkurrens utifrån personalens och medborgarnas synvinkel. Andelen som varken anser att konkurrens är bra eller dåligt är än högre än andelen som varken är positivt eller negativt inställda till privatdriven vård. Närmare 40 % intog denna hållning och det oavsett om inställningen belystes utifrån personalens eller medborgarnas synvinkel. Tabell 2.2 Inställning till konkurrens Svar Personalens Medborgarna Mycket bra 10,34 % (6) 5.17 % (3) Ganska bra % (14) % (18) Varken bra eller dåligt % (22) % (23) Ganska dåligt % (14) % (11) Mycket dåligt 3.45 % (2) 5.17 % (3) Summa 100 % (58) 100 % (58) Kommentar: Frågorna löd: Tror du att konkurrens inom primärvården är bra eller dåligt för personalen? respektive Tror du att konkurrens inom primärvården är bra eller dåligt för medborgarna?. Antal svarande redovisas inom parantes. Tänkbara orsaker till den stora andel som varken tror att konkurrens är bra eller dåligt är motsvarande som jag lyfte i diskussionen i föregående fråga. Konkurrens och privatdriven vård hänger ihop. Finns det få alternativ till landstingets verksamhet blir konkurrensen begränsad, i alla fall i det system som finns idag, och således också erfarenheten av konkurrens. I ett vårdvalssystem är förhållandet annorlunda eftersom konkurrens även uppstår mellan landstingets vårdcentraler. Vårdcentralerna får ersättning utifrån främst ur många patienter som listar sig på centralen (Landstinget Kronoberg 2008a). Konkurrensen förutsätter alltså inte nödvändigtvis privata aktörer även om konkurrenssituation utan dem blir lite märklig eftersom konkurrensen begränsas till den mellan olika vårdenheter. Med även privata aktörer med på banan blir det även en konkurrens mellan olika huvudmän. Skillnaderna i inställning till konkurrens mellan enkätens två frågor d.v.s. ur personalens och medborgarnas synvinkel är små vilket inte är särskilt förvånande. Antingen har man en positiv 14

15 eller negativ inställning till konkurrens som mekanism. De skillnader som finns rör inställningens styrka, d.v.s. ganska bra kontra mycket bra och ganska dåligt kontra mycket dåligt. Dubbelt så många svarade mycket bra på frågan om hur konkurrens påverkar personalen jämfört med motsvarade fråga rörande medborgarna. Antalet som svarade mycket bra är litet så skillnaden kan lätt överdrivas. Orsakerna till skillnaderna kan jag bara spekulera om vilket som är föga meningsfullt när dessutom skillnaderna är så små. En större andel av läkarna tror att konkurrens är bra jämfört med andelen som tror att konkurrens är dåligt. Drygt 34 % tror att konkurrens är bra för personalen och drygt 36 % tror att konkurrens är bra för medborgarna jämfört med knappt 25 % som har motsatt uppfattning utifrån personalens perspektiv och drygt 24 % utifrån medborgarnas. Av inställningen till konkurrens att döma finns det förutsättningar för en positiv inställning till införandet av ett vårdval. Knappt var femte läkare tror att konkurrens är dåligt och medan över en tredjedel tro att konkurrens är bra. 3. Medborgarens ställning stärks? Detta kapitel ägnas åt uppsatsens andra frågeställning: på vilket sätt tror läkarna att medborgarnas ställning kommer att påverkas av ett vårdvalssystem samt påverkar det i förlängningen också deras ställning? Tabell 3.1 Vårdvalssystemets effekt på medborgarnas ställning Svar Antal Procent Stärkas kraftigt % Stärkas något % Varken stärkas eller försvagas % Försvagas något % Försvagas kraftigt % Summa % Kommentar: Frågan löd: Hur tror Du att medborgarnas ställning kommer att förändras av ett vårdvalssystem? Återigen kan jag konstatera att en mycket stor andel har valt mittenalternativet. Drygt 41 % tror varken att medborgarnas ställning kommer att stärkas eller försvagas av ett vårdvalssystem. Av de läkare som hade uppfattningen att ett vårdvalssystem kommer påverka medborgarnas ställning var en klar majoritet av uppfattning att den kommer att stärkas vilket framgår av tabell 3.1. Närmare 35 % procent av läkarna som svarade på enkäten ror att medborgarnas ställning kommat att stärkas av ett vårdvalssystem jämfört med drygt 24 % som är av motsvarade uppfattning. Att nästan var femte läkare tror att medborgarnas ställning kommer att försvagas är för min del förvånansvärt högt. Jag förväntade mig att läkarna i större utsträckning skulle göra bedömningen att vårdvalssystem stärker medborgarnas ställning pga. exempelvis valfriheten som systemet bygger på. En tänkbar förklaring till varför min förväntning inte infriades kan finnas i den vanliga kritik som riktas mot kundvalssystem. Kritiker till kundvalssystem menar ofta att idén om valfrihet är aningen naiv. Konsumenterna har inte möjlighet att fullt ut definiera sina behov och insamla nödvändig information för sina val. Därför blir valfriheten i praktiken inte så välfungerande och kraftfull som systemets anhängare gärna gör gällande (t.ex. Montin 1995, s.33). Misstror man att valfrihet fungerar på tänkt vis i ett vårdvalssystem är det troligt att man också kommer till 15

16 slutsatsen att medborgarnas ställning inte kommer att stärkas utan rentav kommer att försvagas av ett vårdvalssystem. Nu har den första delen av frågeställningen besvarats men hur tror läkarna att medborgarnas förändrade ställning påverkar deras ställning? För att söka detta svar ställdes i enkäten en följdfråga utifrån deras bedömning om hur medborgarnas ställning påverkas av vårdvalssystem. Av de läkare som tror att medborgarnas ställning kommer att stärkas anser 70 % att detta kommer att ske på deras bekostnad. Tabell 3.2 Stärkt ställning på läkarnas bekostnad Svar Antal Procent Ja % Nej 6 30 % Summa % Kommentar: Frågan löd: Tror Du att medborgarnas ställning kommer att stärkas på bekostnad av läkarnas vid införandet av ett vårdvalssystem? Frågan ställdes endast till dem som på tidigare fråga om medborgarnas ställning hade valt alternativet stärkas kraftigt eller stärkas något. Drygt 85 % av de läkare som tror att medborgarnas ställning kommer att försvagas av ett vårdvalssystem tror inte att medborgarnas försvagade ställning kommer att stärka deras. Svaren på följdfrågorna ger således ett tvetydigt svar på frågan om huruvida medborgarnas förändrade ställning påverkar dem själva. Generellt sätt tror de som har uppfattningen att medborgarnas ställning stärks att denna förändring påverkar deras ställning (den försvagas) medan de som tror att medborgarnas ställning kommer försvagas inte tror att deras ställning kommer att påverkas. Tabell 3.3 Försvagad ställning men inte tillförmån för läkarna Svar Antal Procent Ja 2 14,29 % Nej 12 85,71 % Summa % Kommentar: Frågan löd: Tror Du att medborgarnas ställning kommer att försvagas till förmån för läkarnas vid införandet av ett vårdvalssystem? Frågan ställdes endast till dem som på tidigare fråga om medborgarnas inställning valt alternativet försvagas kraftigt eller försvagas något. 16

17 4. Nej tack till vårdval? Detta kapitel kan betraktas som sammanfattande för uppsatsens resultatframställning. Här kommer jag att pröva uppsatsens hypotes och redovisa läkarnas inställning till vårdval d.v.s. uppsatsens tredje frågeställning: är läkarna positivt eller negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem i Kronoberg? I enkäten ställdes tre allmänt hållna frågor om vårdvalssystem. Dels två frågor om vårdvalssystemets påverkan för medborgarna respektive läkarna, dels en fråga om huruvida läkarna anser det är bra eller dåligt med införandet av ett vårdvalssystem i Kronoberg. Den första frågan ger ett ganska intetsägande resultat. Nästan 50 % av läkarna tror att ett vårdvalssystem varken kommer påverka medborgarna positivt eller negativt. Övriga svarande är fördelade näst intill identiskt mellan uppfattningen om positiv och negativ påverkan. Tabell 4.1 Vårdvalets påverkan på medborgarna Svar Antal Procent Mycket positivt % Ganska positivt % Varken positivt eller negativt % Ganska negativt % Mycket negativt % Summa % Kommentar: Frågan löd: På vilket sätt tror Du att ett vårdvalssystem kommer att påverka medborgarna? En anhängare till vårdvalssystemet betraktar nog inte resultatet som intetsägande utan snarare som nedslående. Systemets förespråkare vill införa systemet utifrån att det enligt deras åsikt är positivt för medborgarna och därför svider detta resultat extra mycket. Tabell 4.2 visar att över 50 % av läkarna tror att vårdvalssystem påverkar dem negativt. Det resultatet är troligen lättare för vårdvalsförespråkaren att ta del av. Anhängaren kan vifta bort resultatet med motiveringen att reformen görs med medborgarnas bästa för ögonen, inte läkarnas. Tabell 4.2 Vårdvalets påverkan på läkarna Svar Antal Procent Mycket positivt % Ganska positivt % Varken positivt eller negativt % Ganska negativt % Mycket negativt % Summa % Kommentar: Frågan löd: På vilket sätt tror Du att ett vårdvalssystem kommer att påverka dig som läkare? När det gäller ovan två frågors resultat, och övriga frågors resultat också i viss mån är det närmast omöjligt att avfärda tanken att en och annan respondent svarar utifrån sin åsikt till vårdvalsreformen i stort. Vad jag menar är att en läkare som motsätter sig reformen känner sig frestad att svara att systemet inte kommer att påverka medborgarna positivt även om han faktiskt tror det. Det samma gäller självfallet en läkare som är positiv inställd till reformen. Det blir alltså en hönan eller ägget diskussion är det uppfattningen om vårdvalets effekter som påverkar hur läkaren svarar på frågan om huruvida han tycker det är bra eller dålig med vårdval eller är det åsikten om vårdval som påverkar svaret om dess effekter? 17

18 I tabell 4.3 redovisas resultatet från enkätens kärnfråga tycker läkarna att det är bra eller dåligt med att införa ett vårdvalssystem. Flest, cirka 47 % tycker att införandet är ganska eller mycket dåligt jämfört med lite drygt 24 % som tycker att införandet är ganska eller mycket bra. Alltjämnt är det fortsatt en hög andel som svarar varken bra eller dåligt. Tabell 4.3 Införandet av vårdval bra eller dåligt? Svar Antal Procent Mycket bra % Ganska bra % Varken bra eller dåligt % Ganska dåligt % Mycket dåligt % Summa % Kommentar: Frågan löd: Vad anser Du om införandet av ett vårdvalssystem inom Kronobergs primärvård? Sammantaget ger resultaten från dessa tre frågor ett ganska tydlig svar: läkarna tenderar att vara negativt inställda till införandet av vårdvalssystem i Kronoberg. Över hälften av läkarna tror att systemet kommer påverka dem som läkare negativt och nästan hälften av läkarna, 47 % tycker att införandet av ett vårdvalssystem är dåligt. Resultatet ligger i linje med uppsatsens hypotes som nu skall prövas. Bortser man från de svarande som landat i enkätens mittenalternativ är förhållandet 66 % som tycker införandet är dåligt mot 34 % som tycker det är bra. Hypotesen för uppsatsen är: Läkare verksamma inom Kronobergs primärvård är negativt inställda till införandet av ett vårdvalssystem utifrån att de upplever att systemet stärker medborgarnas ställning på deras bekostnad. Ovan redovisning ger på handen att hypotesens första led kan anses stämma läkarna har generellt sätt en negativ inställning. För att pröva nästkommande led i hypotesen behöver sambandet mellan negativ inställning till vårdval och stärkt ställning för medborgarnas prövas. Resultaten av den prövningen återfinns i tabell 4.4. Hypotesen faller eftersom endast 3 läkare eller 11 % av de 27 läkarna med negativ inställning till vårdvalets införande tror att medborgarnas ställning kommer att stärkas. Att dessa tre tror att medborgarnas ställning kommer att stärkas på deras bekostnad är en klen tröst. Hypotesen har fallit. Tabell 4.4 Vårdvalssystemets effekt på medborgarnas ställning (enligt läkare med negativ inställning till vårdval) Svar Antal Procent Stärkas kraftigt 0 0 % Stärkas något % Varken stärkas eller försvagas % Försvagas något % Försvagas kraftigt % Summa % Kommentar: Frågan löd: Hur tror Du att medborgarnas ställning kommer att förändras av ett vårdvalssystem? Tabellen redovisar endast svaren från de läkare som svarade mycket dåligt eller ganska dåligt på frågan: Vad anser Du om införandet av ett vårdvalssystem inom Kronobergs primärvård? 18