Övriga -behandlingsmetoder

Transkript

1 11 Övriga -behandlingsmetoder G UNNAR E CKERDAL T HOMAS W OLFF

2 Överläkare GUNNAR ECKERDAL Smärtenheten, Mölndals Sjukhus Författare: Överläkare THOMAS WOLFF Smärtenheten, Kärnsjukhuset, Skövde Janssen-Cilag AB och författarna.

3 I DE FALL DÅ BASAL smärtbehandling inte ger tillräcklig effekt kan mer avancerade metoder bli aktuella. Samråd gärna med specialist, helst genom telefonkonsultation som senare kan leda till vanligt remissförfarande. K IRURGISKA METODER Behandlande läkare kan ofta tidigt i sjukdomsförloppet bedöma att patientens smärta sannolikt kommer att komplicera den kliniska bilden längre fram i tiden. I dessa fall kan det vara riktigt att förebygga eller behandla smärtan kirurgiskt. Morfin används ofta mot postoperativ smärta efter tidiga diagnostiska, kurativa eller palliativa ingrepp. Morfinets effekter, bieffekter och doser bör dokumenteras, eftersom denna information kan användas senare i sjukdomsförloppet, när underhållsbehandling med opioider blir aktuell. Perioperativ celiakusblockad Återställande av kontinuitet i hålorgan Dränage av abscesser/ tumörnekroser Excision av cancersår Ortopedkirurgisk stabilisering av skelett Perioperativ celiakusblockad Vid tumör i övre delen av buken kan det vara fördelaktigt att göra en celiakusblockad perioperativt. Återställande av kontinuitet i hålorgan Distension av hålorgan i buken (gastrointestinalkanalen, gallvägar, urinvägar) ger ofta upphov till svårbehandlad smärta. Samråd med kirurg, även vid avancerad sjukdomsbild. Avlastande ingrepp av något slag går ofta att genomföra. Dränage av abscesser/tumörnekroser Smärta från abscesser är ofta svår att behandla med vanliga metoder. I dessa fall kan dränage ge god smärtlindring. Dränering bör genomföras om stora vätskevolymer spänner ut bukväggen och förorsakar smärta. Ortopediska metoder Cancer i skelettvävnad ger ofta svår smärta, som inte alltid kan lindras med morfin. Förebyggande, stabiliserande ortopediska ingrepp bör övervägas om röntgenfynd visar att det finns risk för hotande patologisk fraktur. Om fraktur redan föreligger 3

4 kan ortopedisk operation ibland tillgripas. Belastningskorrelerad smärta bör föranleda samråd med ortoped. Interkostalblockader Punktioner eller diagnostiska ingrepp i thorax Epiduralanestesi Undersökningar/ingrepp i buken, lilla bäckenet eller urinvägar P ROCEDURRELATERAD SMÄRTA Många diagnostiska eller palliativa ingrepp (till exempel anläggande av nefrostomi) kan vara smärtsamma. Patienter som oroar sig för tilltagande smärta senare i förloppet bör vid sådana ingrepp erbjudas effektiv lindring av smärta och ångest, alternativt en kort narkos. Pre- och postoperativt måste doseringen av opioider anpassas till patientens ordinarie underhållsbehandling. Celiakusblockad Diagnostisk blockad Neurolytisk blockad Intratekal fenolblockad A NESTESIOLOGISKA BLOCKADER Celiakusblockad har ofta god effekt vid tumörer i övre delen av gastrointestinalkanalen (pankreas, esofagus, ventrikel). Diagnostiska blockader utförs ibland av smärtläkaren, i övrigt är de flesta blockader av begränsat värde. Neurolytiska blockader ger tidsbegränsad effekt och destruktiva intratekala blockader genomförs sällan, eftersom kontinuerlig farmakologisk blockad ofta fungerar bättre. S PINAL SMÄRTBEHANDLING Vid svår neurogen smärta, smärta från destruerad hud, slemhinna eller benvävnad, smärta korrelerad till instabila frakturer m m, kan konventionell farmakoterapi ibland svikta. Opioidbehandling oralt, subkutant eller intravenöst, kan i vissa fall leda till betydande bieffekter som är korrelerade till 4

5 opioidreceptorer i tarmen, exempelvis svårbehandlad förstoppning eller subileusliknande attacker. I dessa fall kan spinal tillförsel av smärtlindrande farmaka vara ett lämpligt alternativ. Patienter som är väl smärtbehandlade med vanliga metoder oroar sig ibland för terapisvikt i ett senare skede av sjukdomen en oro som ibland är välgrundad. I de fall läkaren bedömer att spinal behandling kan komma att bli aktuell framgent, kan det vara lämpligt att informera patienten om att metoden finns. Det är då viktigt att poängtera att det finns risk för bedövning och ibland nedsatt kraft i nedre delen av kroppen, men att detta alltid är reversibelt. När det blir aktuellt att föreslå spinal terapi bör smärtläkaren fullfölja informationen till patienten, och då helst inkludera närstående. Skriftlig information är av stort värde. De smärtenheter som genomför spinal terapi har också ansvaret för att terapin följs upp i sluten och öppen vård. Patienten såväl som ordinarie vårdgivare ska när som helst ha möjlighet att nå smärtspecialist för rådfrågning. Handhavandet av de tekniska delarna bakteriefilter, förlängningsslang och läkemedelspump sköts av smärtsjuksköterska och smärtläkare. Ansvarsfördelningen gentemot övriga vårdgivare måste vara tydlig för att behandlingen ska fungera tryggt och säkert. I de fall blödningsstatus är kraftigt rubbat blir spinal terapi riskabel. Sår i närheten av planerat insticksställe utgör en relativ kontraindikation, liksom tumörväxt i spinalkanalen. Vid tveksamhet måste datortomografi eller magnetresonansundersökning göras. Vid inläggning av den spinala katetern måste patienten vårdas på sjukhus med god kontinuerlig övervakning första dygnet. Indikationer: Neurogen smärta där konventionell behandling sviktar Kutan smärta, smärta från destruerad slemhinna Svår rörelsekorrelerad smärta (ex instabila frakturer) Svår visceral smärta (ex retropertitoneala processer) Opioidframkallad förstoppning Förutsättningar: Information till patient och närstående om för/nackdelar En väl fungerande organisation Intensivvård i ett dygn med övervakning och utvärdering Expertis tillgänglig dygnet runt Kontraindikationer: Rubbat blödningsstatus Förhöjt intrakraniellt tryck Ökad infektionsrisk (sacrala sår m.m.) Tumörväxt där katetern skall läggas 5

6 ,,,,,, 1 Kotkropp 2 Nervrot 3 Ligament, Epidurala rummet 5 Intratekala rummet med nervrötter Morfin Bupivacain (Marcain ) neurogen smärta hud, slemhinnor instabila patologiska fraktuer Klonidin (Catapresan ) m.fl. S PINAL KATETERISERING Katetern förs in spinalt med ungefär samma metodik som vid lumbalpunktion vid operation eller i diagnostiskt syfte. Därefter tunneleras katetern under huden till framsidan av bålen, ofta på thorax framsida, en metod som minskar risken för infektion vid insticksstället på ryggen. Tunneleringsförfarandet föregås av lokalbedövning av huden. Hela ingreppet tar minuter och upplevs vanligen inte som svårt av patienten. L ÄKEMEDEL VID SPINAL SMÄRTBEHANDLING Spinalt tillfört morfin medför färre problem med förstoppning/ ileus/subileus än konventionellt tillförda opioider. De flesta patienter som får kontinuerlig spinal blockad ges morfin i låg dos, kombinerat med bupivacain. Bupivacain är indicerat vid neurogen smärta, smärta i hud och slemhinnor samt vid instabila patologiska frakturer. Intratekalt bupivacain ger risk för nedsatt sensibilitet, motorik och blåskontroll, men dessa biverkningar är reversibla. Under de första dygnen titreras lämplig dos ut. Svåra biverkningar är ovanliga. Blåspares och viss bedövningskänsla förekommer ofta under de första dygnen, vilket motiverar kateterbehandling och försiktighet vid gång. Rollator bör användas den första tiden. En avvägning mellan smärtlindrande effekt och bieffekter görs av smärtspecialist och patient i samråd. I särskilda fall kan klonidin (Catapresan ) och andra läkemedel användas. 6

7 E PIDURALANESTESI ( EDA) Epiduralanestesi (EDA) används ofta vid operationer. Postoperativt kan den epidurala behandlingen förlängas någon vecka utan att katetern tunneleras. Därefter tar man ställning till om fortsatt spinal terapi behövs och i så fall vilken teknik som är lämplig. I de flesta fall innebär IDA (katetern inlagd intratekalt) betydande fördelar, framför allt om patienten skall vårdas utanför sjukhuset. Om patienten har en EDA kan morfin ges med intermittenta injektioner i katetern. En injektion var åttonde timma brukar ge en jämn smärtlindring. Detta förfarande kan vara smidigt exempelvis postoperativt eller om patienten är konfusionell. Observera att bindvävsstråk runt kateterspetsen kan förorsaka terapisvikt efter en tid. Läkemedlen måste passera dura mater Relativt stora läkemedelsvolymer Morfin kan ges som bolusdoser tre gånger/dygn Bindvävsstråk kan ge terapisvikt I NTRATEKAL ANESTESI ( IDA) IDA är den metod för spinal terapi som används vid flest smärtenheter idag. Tekniken erbjuder stora fördelar och gör det möjligt för patienten att vistas hemma i bostaden. En läkemedelspump är nödvändig läkemedelskoncentrationen måste vara jämn om biverkningarna skall hållas på en låg nivå. Allvarliga komplikationer är mycket ovanliga vid IDA. Enstaka fall av infektioner har behandlats framgångsrikt. En förutsättning är dock att kateterinläggning, filterbyte och förbandsbyte sker under aseptiska förhållanden och utförs av personal med specialkompetens. Mekaniska och medicinska komplikationer är ovanliga. Liten volym läkemedel Kontrollerad infusion med pump nödvändig Specialkompetens vid kateterinläggning, förbands- och filterbyte Komplikationer är ovanliga 7

8 Cordotomi: När övriga metoder ger besvärande biverkningar Ger kontralateralt bortfall av smärt- och temperaturkänslighet Smärtrecidiv vanligt Bilateral cordotomi ger ökad risk för biverkningar N EUROKIRURGISKA METODER Cordotomi utförs sällan idag, delvis på grund av att nya säkrare anestesiologiska behandlingsmetoder har utvecklats. Ibland kan dock cordotomi vara utomordentligt effektiv och bör övervägas när övriga behandlingsmetoder ger besvärande biverkningar. Oftast samråder smärtspecialisten med neurokirurg först efter det att klinisk bedömning och ett behandlingsförsök med IDA har utförts. Cordotomi ger kontralateralt bortfall av sensibilitet för smärta och temperatur. Smärtrecidiv är vanligt, men först efter många månader. 8

9 Litteraturförslag: Rawal. Smärtbehandling med epidurala och intratekala opioider, Pharmacia & Upjohn. Arnér. Anestesiologiska synpunkter på smärta. Ur "Palliativ medicin" av Beck-Friis och Strang, Liber. Samuelsson. Smärtbehandling med blockadteknik. Ur "Behandling av långvarig smärta", Socialstyrelsens rapport Lund. Ortopedkirurgisk behandling af knoglemetastaser. Ur "Knoglemetastaser ved solide tumorer", Ciba Carlsson. Lesionella kirurgiska ingrepp. Ur "Behandling av långvarig smärta", Socialstyrelsens rapport

10 Kirurgiska metoder Perioperativ celiakusblockad Återställande av kontinuitet i hålorgan Dränage av abscesser/tumörnekroser Excision av cancersår Ortopedkirurgisk stabilisering av skelett 11:1 Procedurrelaterd smärta Interkostalblockader Punktioner eller diagnostiska ingrepp i thorax Epiduralanestesi Undersökningar/ingrepp i buken, lilla bäckenet eller urinvägar 11:2 Anestesiologiska blockader Celiakusblockad Diagnostisk blockad Neurolytisk blockad Intratekal fenolblockad 10 11:3

11 Spinal smärtbehandling Neurogen smärta där konventionell behandling sviktar Kutan smärta Svår rörelsekorrelerad smärta Svår visceral smärta Opioidframkallad förstoppning 11:4 Förutsättningar: Information till patient och närstående En väl fungerande organisation Intensivvård i ett dygn med övervakning och utvärdering Expertis tillgänglig dygnet runt 11:5 Kontraindikationer: Rubbat blödningsstatus Förhöjt intrakraniellt tryck Ökad infektionsrisk Tumörväxt där katetern skall läggas 11:6 11

12 Spinal kateterisering,,,,,,, Kotkropp 2 Nervrot 3 Ligament 4 Epidurala rummet 5 Intratekala rummet med nervrötter :7 Läkemedel för spinal smärtbehandling Morfin Bupivacain (Marcain ) Klonidin (Catapresan ) m.fl. 11:8 Epiduralanestesi (EDA) Läkemedlen måste passera dura mater Relativt stora läkemedelsvolymer Morfin kan ges i bolusdoser 3 ggr/dygn Bindvävsstråk kan ge terapisvikt 12 11:9

13 Intratekal administration (IDA) Liten volym läkemedel Kontrollerad infusion med pump Specialkompetens vid kateterinläggning, förbands- och filterbyte Komplikationer är ovanliga 11:10 Cordotomi När övriga metoder ger besvärande biverkningar Ger kontralateralt bortfall av smärt- och temperaturkänslighet Smärtrecidiv vanligt Bilateral cordotomi ger ökad risk för biverkningar 11:11 13

14 14

15

16 ELIXIR Landets ledande experter * inom smärtbehandling har i samarbete med Janssen-Cilag tagit fram Smärtgräns 2000 ett utbildningsprogram om långvarig svår smärta. Utbildningsprogrammet Smärtgräns 2000 består av följande 16 kompendier. 1. Smärtproblem i samband med cancer 2. Att samtala med smärtpatienten 3. Del 1. Psykosociala aspekter på cancer Del 2. Cancersmärtans psykosociala och existentiella konsekvenser 4. Omvårdnad 5. Klinisk smärtfysiologi 6. Smärtanalys 7. Behandlingsstrategi 8. Läkemedelslära 9. Onkologiska behandlingsmetoder 10. Farmakologisk smärtbehandling 11. Övriga behandlingsmetoder 12. Handläggning av biverkningar och andra problem 13. Organisation 14. Kvalitetssäkring 15. Behandling av långvarig icke cancerrelaterad smärta med starka opioider 16. Pedagogiska riktlinjer * Docent Johan Ahlner, docent Staffan Arnér, överläkare Gunnar Eckerdal, docent Torsten Gordh, chefssjuksköterska Gunnar Gustafsson, överläkare Lena Hjelmérus, leg läkare Mats Holmberg, smärtsjuksköterska Britt Holmner, konsultsjuksköterska Monica Hugoson, onkologsjuksköterska Anna-Karin Larsson, smärtsjuksköterska Marie Lundberg, smärtsjuksköterska Monica Rask Carlsson, överläkare Annica Rhodin, professor Peter Strang, specialistläkare Ingrid Terje, överläkare Ingrid Underskog, överläkare Mads Werner, överläkare Helena Westerberg, överläkare Tomas Wolff. Janssen-Cilag AB Box Sollentuna Telefon