1. INDIKATION. Fastställande av indikation: Använd nedanstående frågor som stöd:

Transkript

1 ffdokumentnamn: Intrathekal kateter vid svår smärta Utfärdande PE: Medicincentrum i Östergötland (MC) Utfärdande enhet: Smärt- och rehabiliteringscentrum (SoRC) Framtagen av: Emmanuel Bäckryd öl, Ingrid Stenström Ling leg ssk, Anne Schaller leg ssk Sökord: spinal, intradural, cancer, avancerad smärtlindring Målgrupp: Remittenter och medarbetare på Smärtenheterna US, ViN, LiM Godkänd av: Björn Gerdle, verksamhetschef Dokumenttyp: Vårdprogram Giltig fr o m: Giltig t o m: Diarienummer: MC INDIKATION FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATION FARMAKOLOGI OCH DOSERING INLÄGGNING AV INTRATHEKAL KATETER ÖVERVAKNING PÅ POSTOP KONTROLLER PÅ VÅRDAVDELNING BYTE AV FÖRBAND, GRIPPERNÅL, FILTER OCH KASSETT VID MISSTÄNKT KATETER- ELLER PUMPHAVERI ANSVARSOMRÅDEN OCH ANSVARIG ENHET UPPFÖLJNING OCH KVALITETSSÄKRING REFERENSER INDIKATION Mycket svår smärta, oftast förorsakad av malignitet, som inte lindras adekvat av analgetika. Inläggning av intrathekal kateter (= spinalkateter, = intraduralkateter) innebär att duran punkteras, en kateter förs in i likvor och tunneleras till en subcutan port, som anläggs över de nedre revbenen medioclavikulärt. En blandning av lokalbedövningsmedel, opioid och klonidin kan då ges direkt in i likvor kontinuerligt via pump. Ingreppet utförs i lokalbedövning + sedering av anestesiolog på Smärtenheten. Fastställande av indikation: Använd nedanstående frågor som stöd: Svår smärta med kraftigt påverkad livskvalitet ja nej Peroral/parenteral farmakologisk behandling prövad intill effekt/besvärande bieffekter ja nej Möjlighet till hemsjukvård/vård på sjukhus finns ja nej Förväntad återstående liv mer än 7 dagar ja nej Frånvaro av expansiv process spinalt som hindrar stick ja nej Frånvaro av pågående allvarlig spridd infektion ja nej 1(10)

2 Frånvaro av grav koagulopati ja nej Frånvaro av känt ökat intrakraniellt tryck ja nej Acceptans för åtgärden hos patient/anhöriga ja nej Vid jakande svar på alla ovanstående frågor bör intrathekal kateter diskuteras. Helst bör man inte sticka i strålbehandlat område, eftersom vävnaden är inflammerad och därmed lättblödande (gäller upp till tre veckor efter avslutad strålning). 2. FÖRBEREDELSER INFÖR OPERATION OBS om patienten står på: Waran: Se PM om Anti-vitaminK-behandling (Waran ) inför och efter operationer och diagnostiska ingrepp: Plavix: Sätt ut en vecka före ingreppet Högdos ASA (>500 mg per dygn): Sätt ut en vecka före ingreppet Smärtenhetens förberedelser Se dokument IT förberedelser Smärtenheten, bilaga under Medicinska VP (kräver behörighet i klinikens gemensamma mapp) OBS: Enligt överenskommelse kontaktas ansvarig anestesiolog på postop dagen före ingreppet för förankring av övernattningsplats. Förberedelser på vårdavdelning Se dokument IT förberedelser vårdavdelning, bilaga under Medicinska VP. Förberedelser för poliklinisk patient Se dokument IT förberedelser poliklinisk patient, bilaga under Medicinska VP 3. FARMAKOLOGI OCH DOSERING Vanligtvis används en blandning av Morfin, Marcain och Klonidin, administrerad via CADD-Legacy PCA-pump. Morfin Special Intrathekal tillförsel leder till en hög koncentration av morfin i ryggmärgen, samtidigt som den totala dosen är förhållandevis låg. Ekvipotenta doser morfin är 50 ggr högre intravenöst jämfört med intrathekalt. Anslagstiden är ca 15 min och durationen vid singeldos 8-24 tim. Morfin har bieffekter som andningsdepression, illamående, sedering, klåda och urinretention. Sen andningsdepression (6-12 tim efter bolusdos) är ovanligt hos cancerpatienter, då dessa sällan är opioidnaiva vid start av intrathekal behandling. 2(10)

3 Marcain Intrathekalt Marcain (bupivacain) minskar nervrötternas förmåga att fortleda nervimpulser. Beroende på dos kan varierande sensorisk blockad fås i segment nära kateterspetsen. Vid doser över mg/dygn kan även nedsättning av muskelkraft ses, med nedsatt rörlighet som följd. Sympaticusblockad kan ge hypotension. Klonidin α2-agonisten klonidin verkar presynaptiskt och har effekt på neurogen och nociceptiv smärta. Klonidin motverkar opioidabstinens, har övergående sederande effekt och ger en viss blodtryckssänkning. Blodtrycket brukar normaliseras efter 1-2 dygn. Besvärande och ihållande (dagar till veckor) ortostatism kan behandlas med T. Orstanorm 2,5 (-5) mg x 2. Vanlig initial dosering Om patienten är under 70 år: Morfin special 0,2 mg/ml, Marcain utan glukos 1 mg/ml och Klonidin 20 mikrogram/ml. Intrathekal infusion 0,5 ml/tim. Ev bolusdos 0,2 ml, spärrtid 10 min, max 2 per tim Om patienten är över 70 år: Morfin special 0,2 mg/ml, Marcain utan glukos 1 mg/ml och Klonidin 10 mikrogram/ml. Intrathekal infusion 0,5 ml/tim. Ev bolusdos 0,2 ml, spärrtid 10 min, max 2 per tim Vid otillräcklig smärtlindring Ge klinikeraktiverad bolusdos som motsvarar aktuell dos i ml/tim och höj sedan infusionshastigheten med 0,2 ml/tim. Ny patientaktiverad bolusdos bör motsvara ungefär halva infusionshastigheten, spärrtid 10 min, 2 doser per tim. Exempel: Infusion 0,6 ml/tim med patientaktiverad bolusdos 0,3 ml max två gånger/tim, otillräcklig smärtlindring. Ge då klinikeraktiverad bolusdos 0,6 ml, höj infusionen till 0,8 ml/tim och programmera ny patientaktiverad bolusdos 0,4 ml. Vid sedering och/eller blodtrycksänkning och adekvat smärtlindring Sänk infusionshastigheten med 0,1 ml/tim. Vid sedering och/eller blodtrycksänkning och inadekvat smärtlindring Läkemedelskompositionen behöver ändras. Sänk klonidinkoncentrationen till 10 resp 5 mikrogram/ml (under resp över 70 år). Vid uttalade problem, uteslut klonidin. Höj Marcainkoncentrationen till 1,2 mg/ml. Patientens övriga ordinarie läkemedel Läkemedel som påverkar smärta, sömn, neuromuskulär funktion och koagulation skall ordineras särskilt. Tidigare analgetika kan oftast minskas. Vanligen kan regelbunden opioiddos halveras operationsdagen. Klonidin i den intrathekala infusionen minskar risken för abstinensutveckling. Fortsatt nedtrappning görs individuellt på ordination av smärtläkare. 3(10)

4 4. INLÄGGNING AV INTRATHEKAL KATETER Material Se dokument IT Material vid inläggning PM, (Kräver behörighet i klinikens gemensamma mapp). Operationsprocedur Se dokument IT Operationsprocedur PM, (Kräver behörighet i klinikens gemensamma mapp). 5. ÖVERVAKNING PÅ POSTOP Patienten övervakas som regel de första postoperativa timmarna på Postop/IVA enligt dokument IT Övervakning på Postop, se bilaga under Medicinska VP. Dokumentation sker på sedvanlig övervakningskurva. Den intrathekala infusionen dokumenteras på Ordinationslista för CADD-Legacy PCA, hämtas från LISA/Blanketter: Klicka vidare på Sjukvård, scrolla ner och klicka på Ordinationslista för CADD-Legacy PCA OBS: Införande av nål/kateter i spinalkanalen innebär risk för spinalt hematom, vilket vanligen ger sig till känna som nytillkommen ryggsmärta och/eller tilltagande och nytillkomna pareser. Hematomet måste utrymmas inom 8 tim, för undvikande av permanenta skador. Risken för hematom är mycket liten och störst under det första dygnet. Vid misstanke: konsultera neurokirurg omgående med frågeställning spinalt hematom?. 6. KONTROLLER PÅ VÅRDAVDELNING Patienten skall övervakas enligt dokument IT Kontroller på vårdavdelning, se bilaga under Medicinska VP. Gäller även på palliativ vårdavd 1-2 dygn efter ingreppet. OBS: Punktion av duran innebär risk för övergående postspinal huvudvärk. Huvudvärken förvärras i stående och lindras i liggande. Behandlas i första hand med vila, riklig vätsketillförsel, analgetika och koffeintabletter. Kontakta smärtenheten för närmare information och bedömning. 7. BYTE AV FÖRBAND, GRIPPERNÅL, FILTER OCH KASSETT Kontrollera att smärtlindringen är tillfredsställande i god tid före åtgärden. Om så inte är fallet, skall läkare på Smärtenheten konsulteras för dosjustering och recept på ny läkemedelskomposition före nästa kassettbyte. Förband, Grippernål, filter och kassett skall bytas varje vecka. Längd på Grippernål (19, 25 eller 32 mm) väljs beroende på hur djupt porten ligger. För kort nål ökar risken att den glider ut vid rörelse, medan för lång nål innebär risk att den hakar i och åker ut. Val av kanyllängd kan variera, t ex pga. att postoperativ svullnad minskat, eller efter avmagring. OBS: Suturer i rygg, flank och vid portficka tas ca 2 veckor efter att katetern lags in. 4(10)

5 Material Munskydd, mössor, plastförkläden till två personer Rena handskar Sterila handskar Sterilt tvättset Operationstork, 5-pack Ev. steril duk Klorhexidinsprit 5 mg/ml Grippernål i rätt storlek Braun Perifix filter 0,2 µm, artikelnr , samt Perifix PinPad, artikelnr Fylld läkemedelskassett till CADD-Legacy PCA-pump Förlängningsslang (levereras med kassett från apoteket) Nya batterier (levereras med kassett från apoteket) Sterilt genomskinligt förband, Tegaderm 10 cm x 12 cm Etikett märkt SPINAL Ordinationslista för CADD-Legacy PCA Omläggning och kassettbyte Steril teknik skall användas Kontrollera före omläggning och kassettbyte: - att patientidentitet överensstämmer med namn och personnummer på kassetten - att läkemedel i kassetten överensstämmer med ordination - kassettens hållbarhetsdatum och angivet infusionssätt - att pumpens programmering överensstämmer med ordination Stoppa pumpen, avläs och dokumentera aktuella inställningar och ackumulerade värden på Ordinationslista för CADD-Legacy PCA Byt batteri i pumpen Koppla loss den gamla läkemedelskassetten från pumpen, ersätt med ny kassett, nollställ och programmera ev. om pumpen, dokumentera nya aktuella inställningar Ta med rena handskar bort det gamla förbandet, genom att försiktigt dra utåt i kanterna på förbandet. Lossa Perifix filter och PinPad från huden Ta bort Grippernålen från porten genom att hålla med ena handen över porten och samtidigt dra ut nålen vinkelrätt med andra handen Inspektera port, tunneleringskanal och insticksställe på rygg Någon mm rodnad kan ses vid kanylens insticksställe Om det finns misstanke på infektion tag odling Om tydliga tecken på infektion finns tag odling och i avvaktan på odlingssvar ges antibiotika enligt läkares ordination. Det är ingen självklarhet att systemet skall avlägsnas - konsultera därför Smärtenhetens läkare! Desinfektera händerna med handsprit och ta på sterila handskar Tvätta huden med Klorhexidinsprit. Börja med insticksstället och fortsätt med huden 5(10)

6 runt omkring. Klorhexidin är neurotoxiskt, varför spriten skall torka innan huden punkteras Koppla ihop Grippernål, filter och förlängningsslang sterilt. Låt assistenten ansluta förlängningsslangens ände med blå skyddshätta till kassettens korta slang, för att backventilen närmast patienten skall fungera. Skruva åt filtret lagom hårt, akta gängorna som kan brytas Assistenten öppnar slangklämmor och fyller systemet med läkemedel från kassetten Håll ena handen om porten, stick med andra handen Grippernålen vinkelrätt genom huden och portens membran tills nålen når portkammarens botten Undvik att polstra med kompresser under nålen, eftersom det förhindrar inspektion Täck nål och en del av slangen med sterilt genomskinligt förband Fäst filtret i Perifix PinPad, ta av PinPads skyddsfilm och sätt fast på huden Märk förlängningsslangen med etikett SPINAL Starta pumpen. Dokumentera på Ordinationslista för CADD-Legacy PCA Dokumentera omläggning och kassettbyte med ev vidtagna extra åtgärder, smärtlindring och ev. bieffekter. Om endast kassetten ska bytas, t ex vid dosjustering, behålles vanligtvis det gamla filtret och den gamla förlängningsslangen, fram till nästa kassettbyte Personlig hygien Duschning är tillåtet. Kontrollera först att förbandet är ordentligt fäst på huden, förstärk vid behov med ytterligare ett förband. Lägg pumpen, som inte tål vatten, i en plastpåse och häng den utanför duschen. Karbad/bastubad i hemmet får förekomma först efter överenskommelse med ansvarig hemsjukvård, eftersom hela systemet (Grippernål, filter, slang, pump) då måste avlägsnas tillfälligt. Uppehåll i den intrathekala infusionen bör inte vara längre än 1 tim, pga. risk för smärtgenombrott. 8. VID MISSTÄNKT KATETER- ELLER PUMPHAVERI Plötsligt tilltagande smärtor kan bero på kateter- eller pumphaveri. Kontakta Smärtenheterna vid behov under dagtid, vardagar, anestesijour under övrig tid. Kontrollera att: Pumpen är igång Slangsystemet är intakt och att slangklämmor är öppna om pumpen larmar för högt tryck Alla kopplingar är åtskruvade Kassetten inte är tom eller pumpen inte är felprogrammerad Nålen sitter rätt, finns läckage runt nålen? 6(10)

7 Kontroll av nålläge genom aspiration av likvor kan göras enligt nedan OBS Noggrann sterilitet! Material: Munskydd, mössor, plastförkläden till två personer Sterila handskar Grön steril duk Klorhexidinsprit, ofärgad och färgad Sterila kompresser Steril skål Spruta 5 ml Trevägskran Tillvägagångssätt: Lägg steril duk under filtret med sterila handskar Häll ofärgad Klorhexidinsprit över filtret och låt lufttorka (klorhexidin är neurotoxiskt) Låt assistenten hälla färgad Klorhexidinsprit (orange färg) på steril kompress i den sterila skålen Koppla isär den långa förlängningsslangen från filtret (filtret ska sitta kvar kopplad till Grippernålen) Aspirera 2 ml vätska med spruta via trevägskran och kassera innehållet Aspirera ytterligare 1 ml vätska och droppa på den klorhexidinindränkta kompressen. Om den orangefärgade kompressen ändrar färg till klarröd, är den aspirerade vätskan likvor och det intrathekala systemet är intakt Anslut pumpen igen, ge patienten en klinikeraktiverad dos på 3 ml och överväg annan orsak till patientens besvär Den aspirerade vätskan är inte likvor om färgförändring till klarröd inte sker Om det inte går att aspirera likvor, byt Grippernål och prova att aspirera likvor igen Om systemet fortfarande inte fungerar, avlägsna Grippernålen och agera enligt nedan; Åtgärder vid konstaterat kateterhaveri. 7(10)

8 Åtgärder vid konstaterat kateterhaveri Ge läkemedel enligt nedan för att behandla smärta och förebygga/behandla abstinens: Morfin 5-10 mg i.v./s.c. eller mg peroralt efter behov. Efter tim: Övergå till långverkande preparat med ledning av hur mycket kortverkande morfin som behövts (beredningsform beroende på omständigheterna). Catapresan (Klonidin) 75 mikrogram x 3 s.c. vid behov mot abstinens. Vid intraktabel smärta där opioider inte ger acceptabel effekt: Ta ställning till infusion Ketalar i.v./s.c. Jourtid kontaktas jourhavande anestesiolog för förankring. Smärtenhetens rekommendation är Ketalar i dosering 0,1 mg/kg/tim i.v./s.c. LAH har en något försiktigare praxis; subkutan infusion Ketalar i dosering 1 mg/kg/dygn i.v./s.c. Man kan inleda med bolusdos Ketalar 10 mg/ml 0,5 ml i.v./s.c. Vilket kan upprepas. Ketalar är ej andningsdeprimerande. I det högre dosintervallet kan hallucinationer förekomma, behandla då med bensodiazepiner (t ex Midazolam 1 mg i.v. eller 2,5 mg s.c, upprepas till önskad effekt). Konsultera Smärtenheten närmast påföljande vardag. Jourtid konsulteras jourhavande anestesiolog enligt ovan. 9. ANSVARSOMRÅDEN OCH ANSVARIG ENHET Smärtenheterna arbetar konsultativt. Den klinik patienten tillhör (t ex Palliativ-LAH) har vårdansvar för patienten (inkl ordinationer i Cosmic samt beställning av läkemedelskassett), men kan av kompetensskäl inte alltid ensam ta ansvaret för den intrathekala smärtlindringen. Ansvaret att vid behov stötta med kompetens åvilar dagtid vardagar Smärtenheten på US, och på jourtid jourhavande anestesiolog. Smärtenheten på Universitetssjukhuset i Linköping nås vardagar på , alternativt sökning av smärtsjuksköterska (sökare 6291) eller Smärtenhetens anestesiologer (sökare 6290). Det kan gälla dosjusteringar, komplikationer, teknisk rådgivning etc. Jourtid kan jourhavande anestesiolog på respektive sjukhus kontaktas för konsultation. 8(10)

9 10. UPPFÖLJNING OCH KVALITETSSÄKRING Uppföljningsprotokoll skall fyllas i: I samband med inläggning av Smärtenheten, se dokument IT Uppföljningsprotokoll SE inläggning, RehabCentrum/ (kräver behörighet i klinikens gemensamma mapp) Efter 1 vecka, 1 månad, 3 månader och 6 månader av vårdavd, LAH eller motsvarande, samt då behandlingen avslutats av vårdavd/lah, se dokument IT Uppföljningsprotokoll SE vårdavd el LAH, bilaga under Medicinska VP Smärtenheten ansvarar för insamlande och sammanställning 11. REFERENSER SFAI:s riktlinjer för anestesi, intensivvård och smärtbehandling. 2005: Riktlinjer på LISA om Operationsvård: =3081&Preview= Revisionshistorik: Datum: Reviderat av: Godkänt av: Emmanuel Bäckryd, öl Björn Gerdle, verksamhetschef 9(10)

10 Emmanuel Bäckryd, öl Ingrid Stenström Ling, leg ssk Björn Gerdle, verksamhetschef 10(10)