Den traumatiska kärlskadan laga eller ligera? Per Örtenwall SU/Sahlgrenska

Transkript

1 Den traumatiska kärlskadan laga eller ligera? Per Örtenwall SU/Sahlgrenska

2 Disposition Allmänt om kärlskador Allmänt om kärlkirurgiska principer Specifika skador i olika kärlområden

3

4 Kärlskador Kan uppstå av antingen stumt eller penetrerande våld Typerna av kärlskada varierar beroende på skademekanismen Konsekvenserna beror på lokalisationen

5 Vissa kräver behandling, andra inte Olika typer av kärlskador; Kontusion Punktion Laceration Avslitning Intimaruptur A-V fistlar (Spasm)

6 Kärlskadans patofysiologi

7

8 Följder av kärlskada Blodförlust Död Invaliditet Ischemi Compartment syndrom Vävnadsnekros Amputation

9

10 Sanning # 1 Det är alltid bättre med en levande invalid, än ett lik med alla extremiteter i behåll! Sensmoral: Stoppa blödning går alltid före att rekonstruera blodflöde

11 Beslutsfattande

12 När saker tjorvar till sig

13 Uppdelning på anatomisk nivå Extremiteter Bukkärl (ej organ) Thoracala kärl Supraaortala kärl Halskärl

14 Kärlskador på extremiteterna

15 Risk: missad eller fördröjd behandling av ischemi

16 Kliniska fynd Beroende på lokalisation, skadetyp och omfattning Brukar klassiskt delas in i 'hårda' och mjuka' symtom

17 Åtgärder på akutrummet Kontrollera/komprimera yttre blödning Ge volym Täck sår Reponera och immobilisera frakturer Omvärdera

18 Yttre blödningskontroll

19 Bedömning Hard signs Bortfall/försvagning av pulsar Kliniska tecken på ischemi Pulserande eller expanderande hematom/blödning Blåsljud Soft signs Sår i närheten av större kärl Hematom Nervskada Prehospital blödning

20 Beslut Hard signs till op utan att passera gå (=angio) Soft signs tid att utreda

21 Trubbigt våld och perifer kärlskada Ofta förenat med frakturer och mjukdelsskador Diagnosen fördröjs ofta

22 Resultat Nivå och typ av kärlskada Kollateralcirkulation Shock/hypotension Associerade mjukdels- och skelettskador (crush injury) Ischemi-tid Andra samtidiga sjukdomar

23 Handläggning Patienter som uppvisar något av fynden rubricerade som hårda tecken kräver omedelbar intervention* utan ytterligare undersökningar Diagnostisk angiografi kan vara aktuell för att verifiera och kartlägga kärlskada i de fall man är osäker. (Obs värdet av CT-angio) Värdet av Ultraljudsundersökning vid misstänkt kärlskada är omtvistat * kirurgisk eller interventionell radiologi

24

25 När amputera? Andra högre prioriterade skador? Nervfunktion? Skelett och mjukdelsskador? Ålder/rehabpotential?

26

27 Bilddiagnostik Slätröntgen Kartlägger frakturer i anslutning till kärlskadan. Kärldoppler Mätning av ABI skärper (vid tevksamhet) diagnostiken avseende distal ischemi.

28 Doppler

29 Angiografi Lokalisation Typ av skada Kartlägger proximal och distal kärlbädd Ökande terapeutiska möjligheter Kräver interventionell radiolog i jourlinje

30 Angio (Pre- eller) perop

31

32 Kärlrekonstruktion Friläggning och kontroll av kärlen proximalt och distalt om skadan. Debridering av sårhåla och fixation av skelett. Möjligheter : Enkel sutur Ven patch Resektion med end-to-end anastomos By-pass med end-to-side anastomos

33

34

35

36

37 Graft Kontralaterala v. saphena magna är det ideala graftet (op-sköt!) Syntet-graft andrahandsval om venen dålig eller bilaterala skador

38

39 Kärlkirurgiska principer Proximal kontroll Distal kontroll Exploration av skadan Shunt? Peroperativ angiografi Antikoagulation

40 Ischemi och stora mjukdelsskador Kräver multidisciplinärt omhändertagande ihop med ortopeder och plastikkirurger Om ischemin tillåts fortgå mer än 6 timmar brukar resultatet inte bli bra Temporära shuntar kan användas för att korta ischemitiden i avsikt att göra temporär fixation av frakturerna

41 Shunt

42 Shuntar

43 Pålningsskador

44

45

46

47

48

49

50

51 Spasm = Clot Vascular trauma

52 Komplikationer Compartmentsyndrom Rhabdomyolysis Trombos Blödning Infektion

53 AV-fistel Vanligen flera veckor efter skadan Svullen extremitet med stasade ytliga vener Blåsljud Diagnos kan säkerställas med angiografi AV-fistel kan delas och skadorna på artär och ven rekonstrueras Interponat av mjukdelar mellan kärlen

54

55 Kärlskador i buken Vanligt vid multitrauma Trubbigt eller penetrerande Chock laparotomi!!! Kan vara tekniskt krävande Kombinerad abdominellt/thoracalt angrepp Retroperitoneal skada

56

57 Panik på op

58

59 Alla kärl går att ligera, utom V porta A mesenterica sup

60 Stora bukkärl

61 Suprarenala aortakärl

62

63

64

65

66 Stora bukkärl

67 Infrarenala aortakärl

68 Cavaskador: Cattel-Brasch

69

70

71

72

73

74

75

76 Kärlskador i thorax Multitrauma Frakurer på I III revbenet Supra-aortala kärl Vener Descenderande aorta

77

78

79

80

81

82 Klassiska Thoracala aortarupturen Stentgraft! Lågtryck i väntan på åtgärd!!!

83 HARPUNSKADA kl 04:45 23-årig man införs till sjukhuset 35 min efter att ha skjutits med harpun i övre delen av thorax framsida. Ångestfylld, klagar över svår smärta från skadeområdet.

84

85 På akutrummet 04:45 BT 95/70 mm Hg Puls 110 Svårt att höra hjärtljuden AF 20 Nedsatt andningsljud vä sida. GCS 13/RLS 2. Pulsoximetri 80%

86 Åtgärder O2 Nål + 2 liter vätska (BT 110/80 mm Hg) Thoraxdrän vä 04 :48 Lungfrontal 04:52

87

88 Thoraxdrän 400 ml blod POX 80% Fortfarande ångestfylld and diaphoretic. Ytterligare ett thoraxdrän 05:03 POX 80% Ny lungfrontal 05:05

89

90 Utspända halsvener Dåliga hjärtljud

91 Beslut om op med ACB Går till thoraxop 05:15

92 Sternotomi 07:13!! Kanylering av aorta ascendens och hö förmak, ECC utan aortaavstängning, temperatur 20 C Sutur av aorta ascendens ECC tid 87 min heparin 350 IE/kg. Till thorax-iva 09:40 Trauma-CT 10:47

93

94

95

96

97 postop CT thorax 6 dagar

98

99 Reop: Sternotomi Op pseudoaneurysm arcus aorta ECC tid 25 min heparin 350IE/kg.

100 Utskrivs

101 Halskärl

102 Penetrerande halsskador Halsen - tätt mellan vitala strukturer Före WWII konservativ terapi - 15% mortalitet. Efter WWII obligatorisk exploration - 50% negativa operationer. SELEKTION??

103 Penetrerande halsskador Snabb kontroll av luftvägen dvs Tidig intubation (Airway control= Patient control)! Beredskap åstadkomma kirurgisk luftväg! Ingen V-sond innan intubation! Inga försök till sondering eller exploration i lokal-anestesi!

104 Zon-indelning; Penetrerande skador Zon I från claviklarna till cricoidea-brosket Zon II mellan cricoidea och angulus mandibulae Zon III från angulus till skallbasen Truncus, subclavia, carotis Carotis, vertebralis, jugularis Distala delar av carotis interna och vertebralis, jugularis

105 Terapi; Penetrerande skador Exploration - instabil patient eller hard signs Zon II Selektiv - förutsätter stabil patient angiografi (Zon I/III) esophagoscopi + kontraströntgen laryngoscopi + bronkoscopi

106 Kirurgisk exploration; snittföring Zon II utefter sternocleidomastoideus framkant Zon I ur-akut - sternotomi med supraclavikulär förlängning halv-akut - beroende på skadelokalisation Zon III som Zon II + ev dislokation av mandibeln

107 Penetrerande skador; Sammanfattning Initiala åtgärden är att skaffa kontroll över luftvägen. Patientens cirkulationsstatus och vilken zon skadan sitter i avgör taktiken Vid skador i thoracic inlet (Zon I) kan det vara svårt att få adekvat tillgång - (Sternotomi med supraclaviculär förlängning och resektion av mellersta/mediala delen av clavikeln)

108 Kärlskador; Trubbigt våld Ovanligt De flesta patienter med skador på carotis har initialt inga neurologiska symptom eller yttre tecken på kärlskador (intima-skada). Trafikolyckor (bältesskada) Misstänksamhet!!

109 Kirurgisk taktik - öppna kärlskador Digital kompression (luftemboli-risk) Proximal och distal kontroll Heparin om ej andra skador kontraindicerar Sällan behov av shunt (spec ej vid proximala skador) Carotis: Inget/måttliga neurologiska bortfall - rekonstruktion Carotis: Svårt neurologiskt bortfall (=coma) - ligatur V. Jugularis - går att ligera om ej enkelt att rekonstruera Zon III - packa/ballongkateter om svårt få distal kontroll

110 Frontalkollision mamman

111 Dotter Baksäte hö Bältad Div skador, men har vä-sidig svaghet trots normal skalldator

112

113

114

115 Kärlskador; Trubbigt våld CAROTIS Kontroversiellt Rekonstruera alla skador om ej patienten har grava neurologiska bortfall (coma) VERTEBRALIS ligatur, embolisering, rekonstruktion svår komma åt

116 Trubbigt våld; Sammanfattning Hemipares i kombination med normal skall-dator är carotisskada tills motsatsen är bevisad. Hälften av carotisskadorna har inga yttre tecken till halsskada. De flesta får symptom efter ett fritt intervall.

117

118