Rapport: Rökavvänjning. på remiss, RöR

Transkript

1 Rapport: Rökavvänjning på remiss, RöR Ulla Lindström, folkhälsoavdelningen, Lars-Göran Persson, primärvårdens FoU-enhet Landstinget i Jönköpings län, maj 2005

2 Sammanfattning Bakgrund Forskningen kring tobaksbrukets skadlighet har varit mycket omfattande genom åren. Enligt SBU:s rapport Metoder för rökavvänjning är rökningen den största förebyggbara och behandlingsbara orsaken till sjukdom och för tidig död. Som en del i Statens folkhälsoinstituts kompetensutvecklingssatsning har landstingen erbjudits särskilda resurser för att stimulera utbyggnaden av tobaksavvänjning. Det innebär att det nu finns tobaksavvänjare på många fler vårdcentraler än tidigare. Syftet var att studera om införandet av ett systematiskt arbetssätt ledde till att fler rökare kom på till tobaksavvänjare. Ett systematiskt arbetssätt innebar en väntrumsenkät om rökvanor till alla patienter som kom till vård/hälsocentralen samt remisser till tobaksavvänjare från all sjukvårdspersonal på vårdcentralen. Metod För interventionen valdes tre vårdcentraler i vardera Jönköpings-, Örebro- och Gävleborgs län (hälsocentraler i Primärvård Gästrikland) att delta i studien som skulle pågå under tiden oktober 2004 till mars Kontrollvårdcentraler (KV) valdes också efter kriteriet att det fanns en fungerande rökavvänjning på samtliga ingående vårdcentraler. Utbildning gavs till all personal på interventionsvårdcentralerna (IV) under augusti/september månad en halvdag för varje vårdcentral. Alla patienter, år, som kom till vårdcentralen fick en enkät att fylla i innan besöket hos läkare eller annan personal. Den ifyllda enkäten togs med till aktuell vårdgivare och användes som underlag för det korta motiverande samtalet och eventuell remiss till tobaksavvänjare. Tobaksavvänjaren bjöd in rökaren skriftligt till ett samtal och dokumenterade flödet av enkäter, remisser, nybesök med och utan remiss samt återbesök. Resultat och slutsatser Mätningarna visade att 8722 patienter svarade på väntrumsenkäten. Av dessa var 19 % rökare. Av rökarna fick var tredje remiss och var femte kom till tobaksavvänjare på nybesök. I antal var det 3½ gånger så många som kom på nybesök på IV i jämförelse med KV. Annan vårdpersonal än läkare skrev fler remisser än läkarna och framförallt mer än på KV vilket gjorde stor skillnad på slutresultatet. Att hjälpa patienter att sluta röka är bland det mest kostnadseffektiva som vi kan syssla med i sjukvården. Väntrumsenkäter av denna modell gör att flera patienter får remiss och kommer till tobaksavvänjare. Eftersom antalet enkäter minskar efter ett par månader föreslås att göra punktinsatser med korta intensiva perioder av väntrumsenkäter som upprepas. Då kan arbetet med tobaksavvänjning planeras och fungera på ett effektivt sätt. Det är nödvändigt att det finns resurser att ta hand om patienter som vill sluta röka när man erbjuder stöd till rökstopp. Utbyggnaden av tobaksavvänjning måste stå i proportion till antal rökare som behöver stöd till rökfrihet. Den här studien visade att var tredje rökare ville ha remiss. Det är ett underlag för varje vårdcentral att räkna ut hur mycket tid som behöver avsättas för tobaksavvänjning.

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Innehållsförteckning 2 Bakgrund 3 Syfte 4 Målgrupp för intervention 4 Metod 4 Förberedelse 4 Arbetssätt 5 Genomförande 5 Resultat 6 Slutsatser och rekommendationer 9 Positiva effekter av projektet 9 Svårigheter i genomförandet 9 Vad hade kunnat göras annorlunda? 10 Vad händer efter projektet? 10 Viktiga slutsatser 10 Referenser 11 Bilaga 1: väntrumsenkäten 12 Bilaga 2: affisch till väntrummet 13 Bilaga 3: månadsrapport 14 2

4 Bakgrund Forskningen kring tobaksbrukets skadlighet har varit mycket omfattande genom åren. Enligt SBU:s rapport Metoder för rökavvänjning är rökningen den största förebyggbara och behandlingsbara orsaken till sjukdom och för tidig död [1]. De flesta vuxna som idag röker vill sluta. I en undersökning som gjordes bland EU:s medlemsländer 1998 låg Sverige högst med 84 % i andel rökare som sa sig vilja sluta röka [2]. Befolkningsundersökningar 2003 från Norrland och Västra Götaland visar att ca 70 % vill sluta [3, 4]. Det innebär inte att de flesta är beredda att sluta inom en snar framtid. Många behöver öka motivationen för att ta det avgörande steget. Att sluta röka är för många svårt och de refererade befolkningsstudierna visar att bland dem som vill sluta är det ca 36 % som vill ha stöd för att sluta röka [4]. I SBU rapporten om rökavvänjning rekommenderas att patienter bör tillfrågas om sina rökvanor vid alla sjukvårdskontakter. I en studie om hur nordiska allmänläkare frågar sina patienter om rökning gjorde de allra flesta detta om patienten kunde misstänkas ha rökrelaterade besvär. Endast 35 % av de svenska allmänläkarna brukade fråga sina patienter om rökvanor oavsett vilka symtom som de sökte för [5]. I allmänhet finns det ett samband mellan hur mycket interventionsinsatser som görs för de som röker, och hur många som lyckas sluta röka. I en välkänd studie bland engelska allmänläkare fann man att en kort, men strukturerad, insats med kort information, broschyr och information om uppföljning till rökande patienter gjorde att 5,1 % var rökfria efter 1 år mot 0,3 % i kontrollgruppen [6]. I en mera arbetskrävande form av intervention med 6 samtal med en engelsk allmänläkare (GP) under 6 månader var 35 % av rökarna rökfria efter 3 år jämfört med 8 % i kontrollgruppen [7]. I en randomiserad studie av rökavvänjning på diabetiker i spansk primärvård, med strukturerat arbetssätt, var 17 % rökfria efter 6 månader i interventionsgruppen mot 2,3 % i kontrollgruppen. Informationen bestod i ett 40 minuters samtal med en sköterska och uppföljning med både nya besök, brev och telefonkontakter [8]. Ett kvalitetsutvecklingsprojekt har genomförts i primärvården i Habo med ett systematiskt arbetssätt att fråga alla diabetiker om rökvanor, journalföra detta i datajournalen och inbjuda alla rökande diabetiker till rökavvänjning i grupp. En uppföljning visar att 25 av diabetikerna i de studerade åldersgrupperna var rökare. Efter 1½ år var 9 av de 14 diabetiker som började i röksavvänjningsgruppen rökfria [9]. Dessa studier visar att med ett systematiskt arbetssätt ökar möjligheterna att flera rökande patienter som kommer i kontakt med primärvården får hjälp att sluta röka. Som en del i Statens folkhälsoinstituts kompetensutvecklingssatsning har landstingen erbjudits särskilda resurser för att stimulera utbyggnaden av tobaksavvänjning. Det innebär att det nu finns tobaksavvänjare på många fler vårdcentraler än tidigare. Allmänheten har ett stort förtroende för sjukvården och de flesta rökare söker vård för olika hälsoproblem på sin vårdcentral där det finns en potential att förbättra sina rutiner för att hjälpa patienterna att sluta röka. Dessa förbättringar innebär dels att systematiskt ställa frågor om rökvanor och dokumentera dessa i journalen, dels att remittera till utbildad tobaksavvänjare. Annan vårdpersonal än läkare kan också engageras i rökavvänjningsarbetet genom att vänja sig vid att fråga om rökvanor och genom motiverande samtalsmetodik hjälpa till att öka motivationsgraden hos rökaren att sluta röka. Rökaren måste få veta att vårdcentralen kan erbjuda hjälp och stöd för rökfrihet. 3

5 För att utveckla arbetsmetoder för att stimulera till förändrade levnadsvanor har Fysisk aktivitet på recept (FaR) prövats. En pilotstudie har genomförts och resultaten i form av ändrade levnadsvanor hos patienterna är under bearbetning [10]. Idén att stimulera till livsstilsförändring genom att skriva ut en ordination skulle kunna överföras till rökavvänjning, men med remiss till tobaksavvänjare istället för recept. Syftet med projektet: Syftet var att studera om införandet av ett systematiskt arbetssätt ledde till att fler rökare kom till tobaksavvänjare. Ett systematiskt arbetssätt innebar en väntrumsenkät om rökvanor till alla patienter som kom till vårdcentralen samt remisser till tobaksavvänjare från all vårdpersonal på vårdcentralen. Frågeställningarna var: - Kommer fler rökare för samtal till tobaksavvänjare om de får remiss i jämförelse med traditionellt arbetssätt? - Blir det fler remisser om andra yrkeskategorier än läkare skriver remisser till tobaksavvänjare? - Vilka professioner skriver remisserna? - Hur många av de som remitteras kommer till tobaksavvänjaren? Målgrupp för intervention: Rökande patienter, år, som besökte tre vårdcentraler i Jönköpings, tre vårdcentraler i Örebro län samt 3 hälsocentraler i Gävleborgs län (Primärvård Gästrikland) under oktober 2004 till mars Begreppet vårdcentral används även för hälsocentral i den här rapporten. Metod: Förberedelse: Tre interventionsvårdcentraler(iv) och tre kontrollvårdcentraler(kv) valdes ut i de tre länen. Kriteriet var att det fanns en fungerande rökavvänjning på samtliga ingående vårdcentraler. Målsättningen var att KV skulle likna IV i storlek och befolkningsstruktur så mycket som möjligt. Det visade sig att i Primärvård Gästrikland blev det bara en kontrollvårdcentral pga. att inte fler vårdcentraler hade tobaksavvänjare. Riktad information till tobaksavvänjarna på samtliga vårdcentraler (både IV och KV) om hur mätningarna skulle göras samt vad som förväntades av deras insats i projektet. Utbildning gavs till all personal på interventionsvårdcentralerna under augusti/september månad en halvdag för varje vårdcentral. Utbildningen innehöll motiverande samtalsmetodik om rökning och rökavvänjning samt hur projektet skulle genomföras. 4

6 Arbetssätt: Alla patienter, år, som kom till vårdcentralen fick en enkät i receptionen eller på respektive mottagning att fylla i innan besöket hos läkare eller annan personal. Se bil. 1. Den ifyllda enkäten togs med till aktuell vårdgivare och användes som underlag för det korta motiverande samtalet och eventuell remiss till tobaksavvänjare. Alla ifyllda enkäter samlades hos tobaksavvänjaren. All hälso- och sjukvårdpersonal på IV uppmuntrades att skriva remisser på de patienter som så önskade och remisserna skickades sedan till tobaksavvänjaren på den egna vårdcentralen. Tobaksavvänjaren bjöd in rökaren skriftligt till ett samtal. Rökavvänjningen kunde ske individuellt eller i grupp beroende på lokala förhållanden och tillströmning av patienter för rökavvänjning. Tobaksavvänjaren dokumenterade - Antal remisser och från vilken yrkeskategori remisserna kom. - Antal rökare som kom för ett första samtal med remiss. - Antal rökare som kom för ett första samtal utan remiss. - Antal återbesök för rökavvänjning. Mätning av flödet av remisser (antal och yrkeskategori som skriver remisser) från oktober till mars samt antal patienter som kom på nybesök till tobaksavvänjaren på IV och KV från oktober till april. Genomförande Projektet har finansierats genom medel från Statens Folkhälsoinstitut, Folkhälsoavdelningen och FoU-enheten i Jönköpings län, samordnare i de övriga länen och samtliga inblandade vårdcentraler. Projektet har förankrats bland chefer och tobaksavvänjare på de aktuella vårdcentralerna. Metoden från projektplanen har följts. Material har tagits fram i form av affischer, väntrumsenkät, uppföljningsformulär, pärmar mm. Speciella genomgångar med respektive tobaksavvänjare och individuella kontakter med enheterna har skett fortlöpande. Projektet har följts upp löpande genom månadsrapporter från tobaksavvänjarna. Det har varit angeläget att pröva om den planerade dokumentationen fungerade. Arbetet med tobaksavvänjning har fått en ökad uppmärksamhet. Projektets styrgrupp har haft möten i Jönköping, Gävle och Örebro samt ett antal telefonmöten under projektets gång. Personliga träffar med länssamordnare och respektive vårdcentral tillsammans med informella kontakter med telefon och e-post har varit viktigt för vidmakthållandet. Den kontakten var inte alltid så lätt att uppehålla pga. att det var svårt att få tag i personer, de hade andra uppgifter eller var sjuka. Månadsrapporterna har gjort att man kontinuerligt kunnat följa arbetet. 5

7 Resultat En väntrumsenkät skulle delas ut till varje patient som kom till interventionsvårdcentralen. Flest enkäter delades ut de första månaderna och det var stora skillnader mellan olika vårdcentraler. Diagram 1 visar antalet besvarade väntrumsenkäter över tid okt nov dec jan febr mars Gästrikland Jönköping Örebro Diagram 1: antal besvarade väntrumsenkäter per månad på IV i tre län. På de nio interventionsvårdcentralerna svarade 8722 patienter på enkäten. Av dessa var 19 % rökare. Hur fördelningen var mellan enkäter och rökare i de tre länen visas i diagram 2. Hur stor andel av rökarna som fick remisser och sedan också kom till tobaksavvänjare visas i diagram 3. Sammantaget fick 34 % av rökarna remiss och 62 % av de som fick remiss kom till tobaksavvänjare. Det innebar att 21 % av samtliga rökare som besökte vårdcentralen kom på nybesök till tobaksavvänjare under projekttiden. Då är inte de som kom utan remiss medräknade. För att veta om resultatet från projektet innebar en ökning jämfördes siffrorna med sju kontrollvårdcentraler där tobaksavvänjning fanns, men där ingen intervention gjordes under den aktuella perioden. Antalet rökare mättes inte på KV men däremot hur många remisser som skrevs och hur många nybesök tobaksavvänjaren hade. På KV skrevs 101 remisser och tobaksavvänjarna hade 120 nybesök under samma period. Det innebar att andelen rökare som kom utan remiss var större på KV än på IV. För att kunna jämföra tobaksavvänjarnas insatser på IV och KV har även återbesök räknats in och samtliga nybesök även de som kom utan remiss. Detta visas i diagram 4. 6

8 Gävle Jönköping Örebro 479 enkäter röker ej röker Diagram 2: Antal enkäter, icke-rökare och rökare fördelat på tre län i projektet RöR Gävle Jönköping Örebro rökare remisser nybesök Diagram 3: Antal rökare, remisser och nybesök till tobaksavvänjare uppdelat på tre län. 7

9 remisser nybesök återbesök Interventionsvårdcentral Kontrollvårdcentral Diagram 4: Antal remisser, nybesök med och utan remiss samt återbesök på interventions- och kontrollvårdcentralerna IV remisser IV nybesök KV remisser KV nybesök Läkare Annan Diagram 5: Antal remisser och nybesök fördelade på om remissen skrevs av läkare eller annan vårdpersonal både på IV och KV. 8

10 Följsamheten att komma till tobaksavvänjare efter remiss var lika stor på KV som på IV. På samtliga vårdcentraler visade det sig att följsamheten var 10 % högre när remissen skrevs av läkare. Frågeställningen var också om det blir fler remisser när fler yrkeskategorier skriver dessa. Aktuella yrkeskategorier var läkare, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter eller annan. Andelen remisser fördelade sig på följande yrkeskategorier, läkare 45 %, sjuksköterskor 28 %, barnmorskor 9 % och övriga 17 %. I diagram 5 redovisas fördelningen mellan läkare och annan vårdpersonal, som skrev remisser. På IV skrev annan personal 54 % av alla remisser och på KV var motsvarande siffra 21 %. Slutsatser och rekommendationer Ett systematiskt arbetssätt med en väntrumsenkät om rökvanor till alla patienter som kom till vårdcentralen och remisser till tobaksavvänjare från all sjukvårdpersonal på vårdcentralen visade sig vara effektivt för att fler rökare ska komma till tobaksavvänjare. Under interventionsperioden kom 21 % av alla rökande patienter till tobaksavvänjare. Skillnaderna mellan IV och KV var att ca 3½ gånger så många rökare kom till tobaksavvänjare på IV. Mätningarna visade att även på KV skrevs det remisser och de som fått remiss där kom till tobaksavvänjare i samma utsträckning som på IV. Att andra yrkeskategorier än läkare skrev remisser fördubblade antalet remisser och därmed nybesöken hos tobaksavvänjare. Slutsatsen är att väntrumsenkäten till alla som kom till vårdcentralen ökade antalet remisser och därmed inflödet till tobaksavvänjare. Utbildning till alla på vårdcentralen i motiverande samtal var en förutsättning för att patienterna skulle få väntrumsenkäten och sedan möta samma budskap och inställning. Positiva effekter av projektet Rökfrågan har aktualiserats bland all personal och bland de patienter som fyllt i enkäten. Var femte rökare som kom till vårdcentralen under projekttiden har fått hjälp att sluta röka. Fler personalkategorier har övat sig i att prata om tobak i patientarbetet och på så sätt blivit delaktiga i tobaksprevention. Arbetet med tobaksavvänjning har identifierats på aktuella vårdcentraler. Hela vårdkedjan blev involverad i att rökarna fick hjälp med att sluta röka. Väntrumsenkäten har varit styrkan för att ta upp frågan om rökning och patienten har fått tänka igenom sin rökning redan i väntrummet. Det gjorde att patienten var väl förberedd inför det korta samtalet med vårdgivaren.. Enkäten får patienten att känna sig delaktig och ta ett eget beslut om sin rökning. Svårigheter i genomförandet Ett stort problem var att hitta vårdcentraler som uppfyllde kriterierna för projektet och som också hade möjlighet att delta. Det är sårbart att det ofta bara finns enstaka tobaksavvänjare på respektive vårdcentral. Blir en tobaksavvänjare sjuk eller frånvarande på annat sätt finns ofta ingen ersättare. Att dela ut väntrumsenkäten till alla hade sina svårigheter dels genom att många primärvårdspatienter kommer ofta och dels genom att alla mottagningar inte har en reception. Innan starten blev det diskussioner om att öka pappersmängden när man försöker datorisera och därmed minska pappersflödet i verksamheten. De problemen var övergående när man 9

11 förstod hur det skulle fungera. Däremot var det svårt att hålla motivationen uppe att dela ut väntrumsenkäten. Det fanns säkert flera skäl till detta som att det glömdes bort, att man tyckte att patienter återkom, att tobaksavvänjaren var sjuk eller hade för mycket andra uppgifter. Enkäten kan leda till att det korta motiverande samtalet hoppas över. Det är lätt att skriva remiss direkt från väntrumsenkäten utan samtal. Vi vet inte om dokumentationen om rökvanor i patientjournalen blivit bättre pga. att vi inte haft någon mätning på det. Vad hade kunnat göras annorlunda? Statens folkhälsoinstitut har varit till stort stöd både som initiativtagare, stöd och projektbidrag för genomförandet av projektet. Utan FHI hade inte projektet genomförts men problemet med projekt är ändå att det blir knappt om tid till förberedelse. Om vi haft mer tid hade primärvårdspersonalen kunnat vara med i upplägget av projektet. Det hade varit positivt för uthålligheten både under projekttiden och framförallt för framtiden. En annan erfarenhet efter projektet är att tiden med väntrumsenkäter hade kunnat varit kortare och tiden för uppföljning längre. Resursen för tobaksavvänjning var begränsad och sårbar på en del vårdcentraler. Vad händer på berörda vårdcentraler efter projektet? Tobaksavvänjningen har förstärkts på interventionsvårdcentralerna. Patienterna i området har blivit mer informerade om möjligheten till tobaksavvänjning på den egna vårdcentralen, vilket borde leda till högre efterfrågan i framtiden. Uppföljning efter ett år planeras både av Primärvården Gästrikland och av Landstinget i Jönköpings län. Den studien kommer att vända sig till de patienter som rökte när de fyllde i väntrumsenkäten. Även motivationen hos de som kom på nybesök kommer att studeras. Viktiga slutsatser Väntrumsenkäten visade sig ha stor effekt för att underlätta samtalet med vårdgivaren. Det ledde till att fler remisser skrevs till tobaksavvänjare. Enkäten förberedde både patienten och vårdgivaren på samtalet om rökning och de hade samstämmiga förväntningar när de möttes. Eftersom antalet enkäter minskade efter ett par månader föreslås att göra punktinsatser med korta intensiva perioder av väntrumsenkäter, som sedan upprepas. Då ges tillfälle att samla upp ett större antal patienter som kan få stöd i grupp eller individuellt av tobaksavvänjaren. Verksamheten kan planeras och följas upp. Det är också viktigt att det finns resurser att ta hand om patienter som vill sluta röka när man gör en satsning som denna. Utbyggnaden av tobaksavvänjning måste stå i proportion till antal rökare som behöver stöd till rökfrihet. Den här studien visade att var tredje rökare ville ha remiss då kan varje vårdcentral räkna ut hur mycket tid som måste avsättas för tobaksavvänjning. Verksamhetsansvariga för primärvården i hela landet har att prioritera vad som är kostnadseffektivt bland allt det som går att göra i sjukvården. Blir prioriteringen ökad satsning på tobaksavvänjning är ett systematiskt arbetsätt med väntrumsenkät tillsammans med större utrymme med avsatt tid för tobaksavvänjning det mest effektiva. 10

12 Referenser: [1]. SBU-rapport nr 138. Metoder för rökavvänjning. Stockholm. Statens Beredning för Utvärdering av medicinsk metodik; [2]. It can be done. A smoke-free Europé. Report of the first European Conference on Tobacco Policy. WHO Regional Publications, Europeans Series, No 30. Madrid, 7-11 nov [3]. Liv och Hälsa i Norrland. Befolkningsundersökning 2003 i Västernorrlands, Västerbottens och Norrbottens län. [4]. Liv och Hälsa i Västra Götaland. Befolkningsundersökning [5]. Helgason AR, Lund KE. General practitioners' perceived barriers to smoking cessation-results from four Nordic countries. Scand J Public Health 2002;30(2): [6]. Russell MAH, Wilson C, Taylor C, Baker CD. Effect of general practioners'advice against smoking. Br Med J 1979;2: [7]. Richmond RL, Austin A, Webster IW. Three year evaluation of a programme by general practioners to help patients to stop smoking. BMJ 1986;292: [8]. Canga N, De Irala J, Vara E, Duaso MJ, Ferrer A, Martinez-Gonzalez MA. Intervention study for smoking cessation in diabetic patients: a randomized controlled trial in both clinical and primary care settings. Diabetes Care 2000;23(10): [9]. Persson L-G, Lindström K, Lingfors H. Quality improvement in primary health care using computerised journal, exemplified by a smoking cessation programme for diabetic patients. Scand J Prim Health Care 2000;18(4): [10]. Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept -FaR. Statens folkhälsoinstitut. Rapport 2003:53. 11

13 Patientbricka Datum: Vårdcentral: Enkät om rökvanor Att använda tobak, framför allt att röka, ökar risken för många sjukdomar. Att sluta röka är den bästa investeringen en rökare kan göra, för sin framtida hälsa. På vår vårdcentral har vi en utbildad tobaksavvänjare som erbjuder stöd och hjälp till de som vill bli rökfria. För att vi ska nå rätt personer ber vi dig fylla i denna enkät. Det gäller även dig som inte är rökare, eller inte är motiverad att sluta röka just nu. Det är bra om du svarar på följande frågor i väntrummet och lämnar enkäten till den du ska träffa på vårdcentralen (läkare, sjuksköterska, barnmorska, sjukgymnast, arbetsterapeut etc.) 1 Röker du? Ja Nej 2 Om du röker - hur mycket? cigarett/dag paket tobak/vecka 3 Hur motiverad är du av att sluta röka på en skala 1-10? (1 innebär att Du är helt ointresserad och 10 att du är beredd att sluta inom de närmaste 2 veckorna). Sätt ett x i den ruta som passar bäst för dig! vill ej sluta osäker beredd att sluta 4 Vad tror du om dina möjligheter att kunna sluta röka? (1 innebär att du har små möjligheter att sluta just nu och 10 att du har stora möjligheter att lyckas sluta.) Sätt ett kryss i den ruta som passar bäst för dig! små stora Fylls i av vårdpersonal! Vill ha remiss: Ja Nej Remissen skickad den: