Biologisk Behandling vid Rheumatoid Artrit. Katerina Chatzidionysiou MD, PhD

Transkript

1 Biologisk Behandling vid Rheumatoid Artrit Katerina Chatzidionysiou MD, PhD

2 Rheumatoid Arthritis 0,5-1% of population = 3/1 Who, When What Quis, RA quid, quando, ubi, cur, quem ad modum, quibus adminiculis In what way, by what means Where Why 2

3 Namn Efternamn May 12,

4 En systemisk inflammatorisk sjukdom Namn Efternamn May 12,

5

6 Arthritis

7 Typical RA changes

8 Maria 53 åå Kvinna, född 1950 Gift, 2 vuxna barn Icke rökare Tidigare hälsoproblem: cervix cancer in situ Hereditet: neg för autoimmuna sjukdomar 2003 smygande debut av värk, stelhet och svullnad i MCP, PIP leder, handleder, axlar, knän. Signifikant morgonstelhet. Trötthet. Namn Efternamn May 12,

9 Klinisk undersökning Symmetrisk polyartrit, små och medelstora leder

10 Vidare utredning SR 18 (norm <20), CRP 3 Normocytär, normokrom anemi (Hb=112mg/dL) RF neg, anti-ccp pos Röntgen händer och fötter: periartikulär osteoporos, ingen joint-space narrowing, misstänkta erosioner.

11 Subakut/smygande oligo/polyartrit Symmetrisk Asymmetrisk RA Psoriasisartrit Systemic lupus erythematosus (SLE) Andra systemiska inflamm sjukdomar Pseudgikt Viral artrit Ankyloserande spondylit Psoriasisartrit Sarkoidos Gikt

12 Diagnos Diagnos?

13 Take home message # 1 Klassifikationskriterier Diagnoskriterier Klinisk diagnos Namn Efternamn May 12,

14 Tidig RA Sjukdomsaktivitet Funktion Radiologi DAS28 CDAI SADI... HAQ Olika scores Namn Efternamn May 12,

15 Behandling DAS28 = 4.1 = måttlig sjukdomsaktivitet HAQ = 0 Inga säkra radiologiska förändringar Hur skulle ni behandla Maria? 1. Avvakta, hon mår ganska bra 2. Börja med NSAID och paracetamol 3. Börja med lågdos kortison 4. Börja med Methotrexate (cellgift) Namn Efternamn May 12,

16 Take home message # 2 Alla patienter med RA måste få behandling med en DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) så fort man ställer diagnos. Namn Efternamn May 12,

17 Tidigare behandlings-strategi Namn Efternamn May 12,

18 Namn Efternamn May 12,

19 Namn Efternamn May 12,

20 Window of opportunity Symptom Namn Efternamn May 12,

21 Paradigm shift Namn Efternamn May 12,

22 The revolution Tidig diagnos! Nya läkemedel! Tidig insättning av rätt behandling (DMARD)! TREAT TO TARGET! Namn Efternamn May 12,

23 DMARDs: disease modifying antirheumatic drugs Leflunomide (Arava) Hydroxycloroquine (Plaquenil) Sulfasalazine (Salazopyrine) Azathioprine (Imurel) Namn Efternamn May 12,

24 Methotrexate Folate analog, hämmar dihydrofolate reduktas Reduction of cell proliferation Increase of apoptosis of T cells Increase of endogenous adenosine release Alteration of expression of cellular adhesion molecules Influence on production of cytokines, humoral responses, and bone formation. Namn Efternamn May 12,

25 Methotrexate 15-25mg 1 gång/vecka p.o. Eller s.c. Långsam effekt ~ 60% av patienter svarar bra! Illamående, levertoxicitet, Lungtoxicitet OBS!! Graviditet Namn Efternamn May 12,

26 Maria Fick behandling med 20mg Methotrexate p.o. 1 gång/vecka + Prednisolon 15mg (nedtrappning) Namn Efternamn May 12,

27 Kortison vid tidig RA DMARD-naïve patients with era, disease duration 1 year Low-risk patients were randomized to one of two treatment arms: MTX tight step-up (MTX-TSU): 15 mg of MTX weekly, no oral steroids allowed COmbinatie therapie bij Reumatoïde Artritis (COBRA Slim): 15 mg of MTX weekly with a stepdown scheme of daily oral GCs ( mg, and 5 mg of prednisone). From W28, GCs were tapered on a weekly basis by leaving out one daily dose each week over a period of 6 weeks until complete discontinuation. Outcome: remission Verschueren P, et al; CareRA study group. Patients lacking classical poor prognostic markers might also benefit from a step-down glucocorticoid bridging scheme in early rheumatoid arthritis: week 16 results from the randomized multicenter CareRA trial. Arthritis Res Ther Apr Namn Efternamn

28 Results - efficacy The mean ± SD AUC DAS28(CRP)was ± 4.58 and ± 4.25 forthe MTX-TSU and COBRA Slim patients, respectively (P = 0.006). GEE analysis showed a better treatment effect on longitudinal disease activity of COBRA Slim compared with MTX-TSU (P = 0.005).

29 Take home message # 3 Allt ni gör skall vara evidensbaserad! Namn Efternamn May 12,

30 Maria Återbesök 3 månader senare Mår inte så bra, fortfarande stel på morgonen (ca 1 timme), ont i fingerleder DAS (låg sjukdomsaktivitet) Vad skulle ni göra? 1. DAS28 har minskat, fortsätter med MTX 2. Sätta tillbaka kortison 3. Lägga till en annan DMARD 4. Lägga till en biologisk behandling Namn Efternamn May 12,

31 Take home message # 4 Tät uppföljning i början!!! Var 3:e månad minst! Namn Efternamn May 12,

32 Take home message # 5 Mål = remission Sjukdomsaktivitet: Hög DAS28 > 5.1 Måttlig 3.2 < DAS Låg 2.6 < DAS Remission DAS Namn Efternamn May 12,

33 Biologisk behandling i RA D. L. Scott. Clinical Pharmacology & Therapeutics 91, (January May 12, ) 33

34 Biologiska DMARDs TNF hämmare Andra biologiska - Rituximab (Mabthera) - Tocilizumab (RoActemra) - Abatacept (Orencia) - Anakinra (Kineret) Namn Efternamn May 12,

35 Biologiska DMARDs anti-tnf Namn Efternamn May 12,

36 Biologiska DMARDs - Rituximab May 12,

37 Namn Efternamn May 12,

38 Methotrexate failure Next step? Trippel behandling vs. Anti-TNF

39 SWEFOT studie Van Vollenhoven et al., Lancet 2009 Namn Efternamn May 12,

40 SWEFOT studie år 1 Van Vollenhoven et al., Lancet 2009 Namn Efternamn May 12,

41 SWEFOT studie År 2 Van Vollenhoven et al., Lancet 2012

42 SWEFOT studie År 1 och 2

43 O'Dell JR et al. N Engl J Med 2013;369: Namn Efternamn May 12,

44 Maria Fortsatt med MTX 3 månader till 6 månaders kontroll: DAS28 = 4.5 Mår sämre Trippelbehandling: methotrexate + salazopyrine + hydroxyklorokin Namn Efternamn May 12,

45 DAS28-ESR Methotrexate Anti-TNF? 6 MTX, SSL, HQ

46 2. Behandlingsstrategier efter 1:a TNF hämmare Namn Efternamn May 12,

47 Effektivitet av certolizumab pegol i en stor svensk populations-studie Chatzidionysiou et. al, Scand J Rheum

48 Switching TNF antagonists in patients with chronic arthritis: an observational study of 488 patients over a four-year period Gomez-Reino JJ et al. Arthritis Research & Therapy 2006, 8:R29 12/05/

49 Effektivitet av 2:a TNF hämmare efter den 1:a ΔDAS28 6 months Primary inefficacy Secondary inefficacy Intolerance -1.2± ± ±1.5 LDA/remission 26% 40% 39% p< Chatzidionysiou K. et al., Ann Rheum Dis. Jan

50 2. Behandlingsstrategier efter 1:a TNF hämmare Namn Efternamn May 12,

51 Rituximab vs. Anti-TNF efter anti-tnf svikt (1:a) Primär ineffektivitet (ingen bra respons) Sekundär ineffektivitet (initiallt bra respons men avtaganade effekt) Namn Efternamn May 12,

52 Effectiveness of rituximab, etanercept and anti- TNF mab after failure of one TNF inhibitor DAS28 baseline ΔDAS28 6 months Anti-TNF mab N=161 ETA N=98 RTX N=69 Crude p- value 4.9± ± ± (mab vs. RTX) -0.7± ± ±1.2 < mab vs. RTX Adjusted p- value N total = 328 patients Chatzidionysiou K., van Vollenhoven R. Scand J Rheumatol Jan 3.

53 Take home message # 6 Tänk på bakomliggande immunologiska mekanismer Namn Efternamn May 12,

54 Mer optimal användning av biologiska! Prognostiska faktorer! individualiserad behandling Rätt kombination med traditionella DMARDs Rätt dos Namn Efternamn May 12,

55 Results (1): Mean ΔDAS28 (bars:sem )during the first6 months for seropositive and seronegative patients. N=2019 Chatzidionysiou K. et al., Ann Rheum Dis Sep;70(9):

56 Results: Effectiveness of treatment across treatment groups: DeltaDAS28 22,3% 17,1% 7,8% 52,8% RTX + MTX RTX + LEF RTX monotherapy RTX + other N=2265 p=0.02 RTX + LEF vs. RTX alone p=0.05 RTX + LEF vs. RTX alone, p=0.06 RTX + LEF vs. RTX + MTX Chatzidionysiou K. et al., Ann Rheum Dis Mar;71(3):

57

58 Take home message # 7 Tänk på ekonomi! Behandling med biologiska läkemedel kostar i genomsnitt cirka kronor per år och person. Behandling med enbart traditionella läkemedel kostar bara ett par tusenlappar per år. Namn Efternamn May 12,

59 Full dose, reduced dose or discontinuation of etanercept in rheumatoid arthritis. Proportions of non-failure patients in period 2. *OR 7.2 (95% CI, ), P=0.007 vs. PBO; OR 1.7 (95% CI, ), P=0.362 vs. ETN25; OR 4.2 (95% CI, ), P=0.044 vs. PBO. Modified intention to treat population used. P values calculated using GEE analysis. ETN, etanercept; MTX, methotrexate; PBO, placebo. van Vollenhoven RF et al. Full dose, reduced dose or discontinuation of etanercept in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis Apr 14.

60 Biologic-free remission? Är det möjligt? Randomized, controlled, open-label, pilot study Randomized in a 1:1 ratio to Continue with adalimumab + MTX (arm AM) Discontinue adalimumab and continue with MTX monotherapy (arm M) for 52 weeks Week 52 Randomization Baseline Arm AM: Adalimumab 40 mg eow + MTX 10 m g/week Adalimumab 40 mg eow + MTX Arm M: MTX 10 m g/week Flare= DAS or DeltaDAS28>1.2 Rescue arm : adalimumab reinstituted in case of flare* Chatzidionysiou et. al, RMD open 60

61 Kan man sätta ut behandlingen? Namn Efternamn May 12, Chatzidionysiou et. al, RMD open

62 Utsättning av biologisk behandling Namn Efternamn May 12,

63 Framtiden Namn Efternamn May 12,

64 Säkerhet av biologiska DMARDs Namn Efternamn May 12,

65 Take home message # 8, 9 En fullständig behandling är inte bara läkemedel!!! Kom ihåg att RA är en systemisk sjukdom!!! Namn Efternamn May 12,

66 Take home message # 10 Förut Idag Namn Efternamn May 12,

67 Pat Johan 25 åå Ont i ryggen sedan 2 år, sämre och sämre

68 Anamnes Frisk Morfar med psoriasis Ryggvärk, sämre på morgonen när han vaknar och på kvällen Stel när han sitter eller ligger Bättre när han tränar Trött, har gått ner i vikt 1-2 kg Hudutslag på armbågar Inga magtarm besvär Svullnad tår

69

70 Hud

71 Ledstatus - daktylit

72 Ledstatus entesit / tendinit

73 Ryggstatus Shober s test

74 Utredning? Namn Efternamn May 12,

75 Behandling? NSAID DMARDs MTX, SAL Biologiska DMARDs anti-tnf, anti-il17 Namn Efternamn May 12,

76 Namn Efternamn May 12,

77 IL-17 blockad i psoriasisartrit Namn Efternamn May 12,

78 Nya behandlingar Ännu tidigare diagnos Förbättring av behandlingsstrategier Mer individualiserad behandling Namn Efternamn May 12,

79 Tack för er uppmärksamhet!