2.Vilken struktur utgör den viktigaste fysikaliska barriären i huden? (1 p)

Transkript

1 1.Birt Hogg Dubés syndrom (BHD) karakteriseras av fibrofollikulom i huden, spontan pneumothorax och ökad risk för njurcancer. Sjukdomen nedärvs autosomalt dominant och orsakas av mutationer i genen FLCN. Genetisk testning av sjukdomen är möjlig. Kalle 27 år som har denna genetiska variant söker för upplevd tungandning sedan tre dagar och smärta i vänster axel som kommit helt plötsligt utan utlösande faktor. Pulmröntgen verifierar en 4 cm stor apical luftspalt på vänster sida. Vilken behandling ska han ha? (1p) Svar: Bulowdrän/thoraxdränage Om lungan trots detta inte expanderar eller om han får flera recidiv, vilka behandlingsalternativ finns då? (1p) Svar: Pleurodes alt operation 2.Vilken struktur utgör den viktigaste fysikaliska barriären i huden? (1 p) SVAR: Hornlagret (stratum corneum) 3.78-årig man inkommer till medicinakuten p g a andnöd. Han har tidigare haft hjärtinfarkt och stabil angina pectoris i efterförloppet. Förmaksflimmer sedan 20 år tillbaka. Hjärtsvikt, KOL med dominerande emfysem. Utredning pågår om patienten ska ha syrgas i hemmet. Söker nu med 4 dagars anamnes på tilltagande andningssvårigheter. Inkommer i ambulans. Patienten har under hela ambulansfärden och även på akuten fått 10 liter syrgas på mask. Medan patienten väntar på akutmottagningen blir han allt tröttare och svarar inte på tilltal varför sjuksköterskan ber dig snabbt bedöma denna patient. I status finner du en måttligt andningspåverkad pat, som ej svarar på tilltal, men ger ögonkontakt vid tilltal, andningsfrekvens 28/min, temp 36,3. Hjärta: oreg.rytm., frekvens 140/min. Blodtryck:110/70 mmhg, Lungor: generellt svagt andningsljud, en del spridda ronki över lungfälten och en del rassel. 3.a Vad misstänker du att patienten har drabbats av? (1p) Svar: Koldioxidnarkos (1p) 3.b Vilket prov är indicerat för att bekräfta din misstanke? (1p) Svar: Blodgas (1p)

2 4. Du är läkare på en vårdcentral och under din nästa akut-tid träffar du Peter som är 21 år gammal. Han söker på grund av buksmärtor sedan ca 4 veckor tillbaka. Han själv misstänker att han har en oroig mage och nu har han mycket stress på universitetet som skulle förklara hans diffusa busksmärtor. Men under senaste veckan har han känt sig trött och tagen och han tycker att urinen luktar illa. Han pratade med sin syster som tyckte att det kunde vara en urinvägsinfektion och därför söker han akut. Du får svar på några kapillära prover: CRP 19, glu 13,9, Status: AT: ngt blek men verkar annars inte påtagligt smärtpåverkad, Hjärtat: RRfrekv. 98/min, inga blåsljud. Lungor: bilat rena andningsljud Buk: generell diffus lättare palpationsömhet, ingen resistens palperas U-sticka: Erys: -, Leukos: -, Nitrit: -, Glu: 3+, Ketoner: 2+ Fråga: A Vad är den sannolika orsaken till Peters besvär? 1p Misstänkt nydebuterad DM ger 1p Fråga: B Hur vill du handlägga honom, ange vårdnivå? 1p Skicka till akutmottagningen ger 1p 5. Du är jour på medicinakuten och får snabbt bedöma en patient som har kommit in i ambulans p g a andnöd. Det är en 70-årig kvinna som fått diagnosen astma vid 55-års ålder. Hon medicinerar med BricanylTurbohaler vid behov (kortverkande betaagonist). Hon har nu i samband med väderomslag blivit påtagligt försämrad i sin andning. I status noterar du en andningspåverkad patient med andningsfrekvens 25/min, temp 36,3. Lungor: en del ronki spridda över lungfälten. Hjärta: RR, 110 slag/min. Blodtryck: 150/90 mmhg. Saturation 92%. CRP<10, LPK ua.du ordinerar 2l syrgas. 5a.Vilka 3 läkemedel ordinerar du i akutskedet?(1p) Inhalationer Ventoline (kortverkande betaagonist)+atrovent(antikolinergika) samt stötdos cortison per os. (3r=1p, O2 räknas ej) 5b. Patienten sätts in på akutbehenl ovan och förbättras. Du bestämmer dig för att skicka hem henne. Vilka inhalationsbehandlingar (förutom Bricanylvb) bör du skriva recept på inför hemgång. (1p) Svar: inhalationssteroider morgon och kväll, ev fortsatt cortisonkur per os (1p) Långverkande betamimetika/betaagonister 6. Som husläkare träffar du Arne som är 68 år gammal. Han söker med en månads anamnes på trötthet och svaghet. Han känner även konstant törst och tycker att han kissar mycket.

3 Du har påbörjad en utredning och får svar på följande prover och undersökningar: EKG: SR, frekv. 69/min U-sticka: ua. Glukosbelastning: ua. Blodprover: CRP 3, LPK 7,4, Hb: 144, krea: 76, Na: 139, K: 4,4, glu 5,6, TSH: 2,1, T4: 9, T3: 4,0 Fråga: Du saknar ett viktigt blodprov med tanke på Arnes symptom. Vilket? 1p Calcium ger 1p 7. Gabriel är inneliggande på grund av ichemisk kolit. När du är på väg att ringa röntgenjouren för att diskutera vidare utredning och behandling uppmärksammar avdelningssköterskan dig på att ett sår som är under utveckling på vä dig 1. Hon visar även ett HbA1c som togs på vårdcentralen några dagar innan insjuknandet inför ett planerat återbesök: Lab: HbA1c 83 mmol/mol. P-glukos 10,3mmol/L. U-sticka ua. Du oroas både över det höga värdet på HbA1c, och av det sår även du inspekterar på vä dig 1. Du tänker att det finns en risk att han har fått en artäremboli i foten. Foten är dock varm och Gabriel säger att såret utvecklats under längre tid. Han är rökare men sannolikt rör det sig även om diabeteskomplikationer. 7a. Vilka diabeteskomplikationer misstänker du att patienten har, som har bidragit till sårets uppkomst? Precisera de tre olika komplikationerna som du misstänker med korrekta medicinska termer.(2p) Svar: Neuropati och mikro/makroangiopati (2p, 1p för varje, rätt för bara makroangiopati el angiopati, dock ej för bara mikroangiopati). Förutom rökstopp och annan livsstilsgenomgång tycker du att dessa diabeteskomplikationer måste följas upp regelbundet på vårdcentralen efter utskrivning. 7b. Vad ska man kontrollera på vårdcentralen i status regelbundet för att utvärdera diabeteskomplikationerna i fötterna fortsättningen? Beskriv även hur man gör. (2p) Svar: Palpera pulsar (1p), nervstatus (monofilament, vibrationssinne, extremitetsreflexer),1p inspektera sår är ett ok alt 7.c Vad kan utlösa en ichemisk kolit? (1p) Svar: Hypoperfusion (tex långdistanslöpning, chock). Trombos/emboli i a mes sep/inf, småkärlssjuka i tarmen. Läkemedel. Något av dessa ger 1p. 8. Infektiös gastroenterit och inflammatorisk tarmsjukdom kan vara svåra att skilja på. Avföringsodlingar och cystor och maskägg är därför obligat på vida indikationer. Calprotektin tar ofta flera dagar att få svar på och kan också vara förhöjt vid en gastroenterit. Resonera utförligt kring olika anamnestiska uppgifter, både likheter och olikheter, som gör att du snarare misstänker den ena eller den andra diagnosen. Ej status eller lab.(2p) Svar: Resonemanget i studentens svar viktigt för poäng- ibland mycket svårt att skilja åt.

4 Tuberkulos i tarm ger en Crohnliknande bild tex. Infektion. Ofta snabbare insjukningshastighet och man blir oftast raskt spontant bättre inom 1-2 v. Avföringen ofta mer vattning, sprutande. Ofta kan man identifiera epidemiologi, utlandsvistelse, personer i närheten, restaurangbesök. De flesta infektiösa gastroenteriter utom de mer allvarliga går inte med blod IBD, debut smygande, men kan utlösas efter en infektion, symptomen ihållande oftast under längre tid innan (>2v) pat söker vård. Avföringen tilltar ofta i frekvens och blir allt mer lös. Ofta blodtillblandad. Poäng ges för att nämna epidemiologi (1p), oftast skillnad i insjukningshastighet(1p) Klokt resonemang beträffande att det är vanligare med blod i avf vid inflammatorisk sjd, dock går svåra infektiösa koliter också med blod.(1p) Kraftigt ökad tarmtömning kan ev påverka hemorojjdersom i sin tur kan ge en blödning. Rökningassoc till ibd. 9. Du är läkare på en vårdcentral och utreder en 52 årig kvinna för hjärtklappning och viktnedgång. Du får svar på några blodprover: TSH: 0,001, T4: 34, T3: 13, S-TRAK: 200U/L (kraftig förhöjd) 9a Fråga: A Vilken är den sannolika specifika diagnosen? 1p Graves sjukdom (Mb. Basedow) ger 1p 9b Fråga: B Vilka 3 behandlingsmetoder kan övervägas för denna sjukdom? 2p Tyreostatika Operativt ingrepp Radiojodterapi 3r ger 2p, 2r ger 1p 10. Mira, 42 har ett gastroskopiverifierat duodenalulcus. Berätta hur hon ska behandlas och följas upp. Verkningsmekanism men ej namn på preparat nödvändiga. Motivera din handläggning. 10a) Behandling (1p) 10b) Uppföljning (1p) Svar: a. PPI samt två antibiotika i kombination (1p) b. UBT test/ 90% av alla duodenalulcus är Hp relaterade (1p) Patienten ska ej kontrollskoperas och man får därför inget p för detta. 11. Ken, 64 år har ett gastroskopiverifierat ulcus på minorsidan i corpus. Berätta hur han ska behandlas och följas upp. Verkningsmekanism men ej namn på preparat nödvändiga.

5 11a) Behandling (1p) 11b) Uppföljning (1p) 12. PPI (hämmar proton pumpen) samt kontroll av HP- vid gastroskopin eller tex F-Hp (1p) Kontrollgastroskopi /ökadmalignitetsrisk vid ventrikelulcus (1p) 13. Brist av B12 är vanligt i befolkningen. Obehandlat leder det till neuropati i fötterna (kuddkänsla) men kan i svåra fall även leda till depression, demens och död. De viktigaste källorna är bland annat kött, ägg och lever. 13.aBerätta hur B12 tas upp i kroppen. (1p) Svar: B12 binds till intrinsicfactor i magsäcken och tas upp i ileum, partiet prox omcaecum. 13 b.nämn en iatrogen orsak till B12 brist (Iatrogen= av sjukvårdsinsats orsakad) där man alltid bör överväga substitution innan symptom uppkommer.(1p) Svar: Resektion av ileum, tex vid Mb Crohn eller tumör. Resektion av ventrikel (gastric-bypass, ulcus, tumör). Kontinuerlig behandling med omeprazol (B12 upptag beroende av ph) 13c. Du kan få en misstanke om B12 brist bara genom att titta på blodstatus. Vad talar för B12 brist? (1p) Svar: MCV ökar (blodkroppsvolymen ökar) 14. I samband med solning blir de flestas hud brunare. Likaså noterar många kvinnor i samband med graviditet att deras hud får en ökad pigmentering. Förklara den biokemiska bakgrunden till den ökade pigmentering vid solexponering och graviditet! (1 p) SVAR: Solens ultravioletta strålar (närmare bestämt ultraviolett strålning typ B= UVB med våglängd nm) liksom vissa hormoner, t ex östrogener, aktiverar tyrosinas, som är det hastighetsreglande enzymet i melaninsyntesen. Med ökad tyrosinasaktivitet följer en ökad melaninpigmentering. Tyrosinas ska nämnas årig tidigare frisk kvinna har insjuknat akut en högersidig underlobspneumoni. Du behandlar henne med V-penicillin. Hon förbättras och temperaturen sjunker. På fjärde dagen får du svar från bakt.lab: Blododling: difteroida stavar i 1 av 4 flaskor. Sputumodling: Ordinär svalgflora. Nasopharynxodling: sparsamt med Staf. aureus. Urinodling: E.coli 10 3 bakt/ml. 2p

6 15a) Vilken är den troligaste etiologin till pneumonin? Pneumokocker 15b) Hur behandlar du i fortsättningen? Fortsatt PcV 16. Pleura består av två tunna membran. Det inre membranet täcker lungans yta (pleuraviscerale), medan det yttre täcker insidan av bröstkorgsväggen (pleura parietale). Pleurahålan utgörs av området mellan dessa bägge blad. Pleuraytan har stor förmåga att omsätta vatten och elektrolyter. Pleuravätska (hydrothorax) är en vanlig manifestation vid en rad olika sjukdomar. 16a. Nämn två anamnestiska symptom på pleuravätska (1p) Svar: Dyspné, smärta vid inspiration (2r=1p) 16b. Orsakerna till pleuravätska kan vara flera. Nämn tre olika orsaker med skilt patofysiologiskt ursprung, redogör även för hur du utreder/utesluter respektive orsak till pleuravätska. (3p) Svar: Vä kammarsvikt/hjärtsvikt: EKO, pro BNP Försvinner ofta vid behandling/vätskedrivande varför ytterligare utredning ofta är onödig, ofta bilateral Pleuravätska vid pneumoni/infektion. Lungröntgen. Om empyemutveckling ultraljudsledd punktering/odling/pad Malignitet. Lungröntgen, ofta unilateral, tappning, PAD Bronkoskopi ok. Njursvikt: Blodprover, Njurutredning, albumin Leversvikt: Blodprover, albumin, leverutredning 17. Du vikarierar som allmänläkare på vårdcentral och träffar under dagen några patienter som kommer på återbesök pga hudproblem. Du läser hudjournalen innan du ska träffa patienten och finner under rubriken lokalstatus hud följande termer: (a) Urticaria (b) Purpura. Förklara vad (a) resp. (b) är! (2 p) Urtica = kvaddel (nässelutslag) 1p Purpura = missfärgning av huden pgaerytrocytextravasation (utan trauma). Går ej att trycka bort 1p En 35-årig man som varit på kurs i Östersund en vecka i maj insjuknar 2 dagar efter hemkomsten i hög feber, huvudvärk och så småningom tillkomst av torrhosta. Han får av distriktsläkare PcV 1 g x 3 men då symtomen kvarstår och huvudvärken tilltarinkommer han 3 dagar senare till infektionskliniken på remiss från distriktsläkare under frågeställning nackstel? Meningit? Du finner en högfebril men väsentligen opåverkad man. Hostar. Klagar över intensiv huvudvärk. Pulm auskulteras u a. Ej säkert nackstel. Pga frågeställningen på remissen utför du akut en LP som är u a. Akut blodstatus visar SR 56, CRP 150, LPK 7,8 (poly 6,0, mono 1,8). 3p 17a) Sannolik diagnos? pneumoni

7 17b) Ytterligare undersökning? lungröntgen 17 c) Troligaste agens? Mykoplasma Fråga X 1p