Löpande granskning av intern kontroll Efterlevnad av lag om obduktion

Transkript

1 Löpande granskning av intern kontroll Efterlevnad av lag om obduktion Landstinget Gävleborg Juni 2011 Lars-Åke Ullström Hanna Franck

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Bakgrund Obduktion Intern kontroll Revisionsfråga och kontrollmål Metod Granskningsresultat Lag om obduktion kliniska obduktioner Rutiner Stickprov Revisionell bedömning Bilaga 1; Obduktionsfrekvensen i landet Bilaga 2; Obduktionsremiss, Landstinget Gävleborg 2 av 22

3 Sammanfattning Länets obduktionsverksamhet avseende kliniska obduktioner är koncentrerad till Gävle. Föregående år genomfördes 197 obduktioner vilket motsvarar 6 % av de avlidna. Obduktionsfrekvensen har gått ner betydligt senare år. Orsakerna är ny lagstiftning, förbättrade diagnostiska metoder i övrigt samt bristen på patologer. En annan möjlig orsak kan även vara att respektive verksamhet får stå för kostnaderna. Socialstyrelsen anger att obduktioner är väsentliga för en kvalitetskontroll av hälso- och sjukvården. Med hänsyn till att obduktionerna minskar i antal bör berörda medicinska råd inom landstinget lyfta en diskussion om vilken nivå som kan anses rimlig oaktat brist på patologer etc. Det kan även vara värdefullt att samtidigt belysa de skillnader som är mellan Hälsingland och Gästrikland och det faktum att fler män än kvinnor obduceras. Inom Landstinget (på Plexus) finns ett flertal rutiner som syftar till att säkerställa att obduktionsverksamheten bedrivs på ett riktigt sätt och utifrån lagstiftning. Om följsam- process. heten till dessa rutiner och riktlinjer är god finns förutsättningar till en fungerande Obduktionsremisserna som behandlade läkare översänder till patologi/cytologi kan förbättras ex vad gäller att ange tid när anhöriga underrättats, när beslut om obduktion gjordes (oftast bara underskrift) samt i vissa fall tydligare beskrivning/motiv till obduktion. Obduktionsprotokollet som skrivs i samband med obduktion anger tydligt när personen avlidit, obduktionsdag, vilken läkare som utfört obduktionen, vad som framkommit vid obduktionen etc. Av 12 granskade obduktionsprotokoll kan noteras att 111 obduktioner genomfördes inom 10 dagar (12 obduktioner inom 11 dagar) vilket gör attt den interna målsättningen i stort uppfylls. Av 12 granskade obduktionsprotokoll finns dödsorsak angiven i 10 fall. En viktig fråga för patologi/cytologi är att i samarbete med remitterande enheter säkerställa att obduktioner som skall genomföras kan genomföras i tid. Det är ovanligt, men förekommer, att obduktioner inte kan genomföras på grund av autolys (för lång tid har gått från det att dödsfallet inträffade, påverkan av mediciner). De väsentligaste noteringarna i granskningen kan sammanfattas enligt följande; En diskussion bör ske inom exempelvis landstingets medicinska råd om vilken nivå obduktionsverksamheten bör ha, för att utgöra den kvalitetskontroll som Socialstyrelsen anger. Samtidigt bör skillnaderna i obduktionsfrekvens i länet och mellan män och kvinnor analyseras. Ansvariga måste tillse att obduktionsremiss är korrekt ifylld och säkerställa att kontakterna med anhöriga alltid sker utifrån lagstiftningen. Detta kan ex ske via stickprovskontroller av dokumentation. 3 av 22

4 1. Inledning 1.1. Bakgrund På uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomför Komrev inom PwC en årlig granskning, Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner. Denna granskning omfattar en genomgång och analys av ett antal rutiner/processer för att säkerställa den interna kontrollen. Med bakgrund i den tidigare genomförda basgranskningen av Division Diagnostik genomförs nu en granskningg med fokus på efterlevnaden av Lag om obduktion inom landstinget. Granskningen skall ses som en del i ovan nämnda granskning Löpande granskning av intern kontroll i system och rutiner Obduktion Obduktionsverksamheten regleras bland annat i Lagen om obduktion och SOSFS 1996:28. Enligt Lag om obduktion menas med obduktion att kroppen efter en avliden öppnas och undersöks invändigt. Obduktionen kan antingen vara klinisk eller rättsmedicinsk. En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att fastställaa dödsorsaken, för att vinna kunskap om sjukdom/behandling eller för att undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar på den avlidnes kropp. En rättsmedicinsk undersökning innefattar, enligt Lag om obduktion, en rättsmedicinsk obduktion eller en rättsmedicinsk likbesiktning. Undersökningen får göras om den kan antas vara av betydelse för utredningen av ett dödsfall som inträffat under omständigheter som innebär att det skäligen inte kan bortses från möjligheten att dödsfallet inträffat i samband med brott eller om misstänks ha förekommit fel eller försummelse inom hälso- Således och sjukvården. Lagen om obduktion omfattar endast ingrepp som innebär att kroppen öppnas. gäller lagen inte åtgärder i undersökningssyfte som utförs utan att kroppen öppnas som exempelvis provtagningar eller röntgenundersökningar. En yttre besiktning av kroppen omfattas inte av en klinisk obduktion men utgör inte heller ett hinder mot genomförandet av en sådan undersökning då denna anses som vedertagen åtgärd vid klinisk obduktion. Denna granskning avgränsass till kliniska obduktioner. 1.3 Intern kontroll Intern kontroll kan övergripande definieras som en process för att kunna uppnå följande mål; Ändamålsenlig och kostnadseffektiv verksamhet. 4 av 22

5 Tillförlitlig finansiell rapportering och information om verksamheten. Efterlevnad av tillämpliga lagar, föreskrifter, riktlinjer m m. Landstingsstyrelsen har ett tydligt ansvar för den interna kontrollen enligt kommunallagen 6 kap 1. I lagen nämns bl a att styrelsen skall leda och samordna förvaltningen av kommunens angelägenheter och ha uppsikt över övriga nämnders verksamhet. Landstingsstyrelsen antog i slutet av 2007 en internkontrollplan som började gälla 1/ Revisionsfråga och kontrollmål Syftet med löpande granskning av intern kontroll är att granska och bedöma landstingstyrelsens förmåga att leda och styra verksamheten för att skapaa förutsättningar för en god intern kontroll. Den övergripande revisionsfrågan i denna granskning är: Finns rutiner och riktlinjer för att säkerställa efterlevnad av lag om obduktion? Kontrollmål Vad styr om en obduktion skall genomföras? Genomförs obduktioner alltid av läkare? Finns en tydlig delegationsordning mellan läkare och obduktionstekniker? Jämn fördelning över länet, mellan könen? Kontakter med anhöriga avseende obduktion? Följs regler för dokumentation? 1.3 Metod Genomgång av rutiner och riktlinjer inom obduktionsverksamheten. Intervjuer med verksamhetsföreträdare. Stickprov på obduktionsremisser och obduktionsprotokoll. 5 av 22

6 2. Granskningsresultat Obduktionsenheten Obduktionsenheten, som är en del av vårdenheten Klinisk patologi och cytologi, tillhör Division Diagnostik. Vårdenheten är en länsenhet med sitt centrum i Gävle. Länets kliniska obduktioner utförs vid Gävle sjukhus. Rättsmedicinska undersökningar genomförs i Uppsala. Om personer med HIV och hepatit, smittsamma sjukdomar i hjärnan, kroniska sjukdomar i hjärna skall obduceras genomförs dessa i Stockholm alternativt Uppsala. Obduktionsenheten vid Gävle sjukhus utgör även ett bårhus. Bårhus finns på fler ställen i länet, Hudiksvall och Bollnäs vilka bemannas med vaktmästare. Även i Söderhamn finns ett bårhus men till skillnad från de övriga finns ingen vaktmästare utan det är begravningsbyråerna som sköter verksamheten. På obduktionsenheten vid Gävle sjukhus arbetar två obduktionstekniker. Dess öppettider är vardagar mellan Övriga tider genomförs inga obduktioner. En jourkyl används för personer som avlider på kvällar, nätter och helger. Obduktionsteknikernas arbete innefattar förberedelser inför en obduktion, sy igen och tvätta kroppen samt städa efter en obduktion. I arbetsuppgifterna ingår även bårhuset vid Gävle sjukhus. De två obduktionsteknikerna har båda gått särskilda utbildningar för arbetet. Obduktionerna genomförs av patologerna vid Gävle sjukhus. Vid intervjuer uppges det är ont om patologer i landet och i länet, men verksamhetsföreträdare upplever det ändå lättare att få tag i resurser till obduktion än övriga verksamheter inom vårdenheten. Enligt budget skall det finnas 6 patologer inom vårdenheten men i dagsläget har de endast två fasta patologer och 2 konsulter. Resterande täcks upp med stafettläkare. Inom vårdenheten Klinisk patologi och cytologi pågår en översyn av bemanningen och målet är att bli klara med rekrytering m m inför Processen Varje år passerar ca personer bårhuset vid Gävle sjukhus. Detta utgörs av personer som avlidit på Gävle sjukhuss men även personer som avlidit i hemmet eller kommunala boenden etc. I siffran ingår även Hälsingebor som vårdats och avlidit på Gävle sjukhus. I Hälsingland avlider ca personer per år. Den avlidne transporteras till bårhusen på sjukhusen där de placeras i kylrum. Anhöriga kontaktar begravningsbyrånn efter dödsfallet som sedan hämtar den avlidne vid bårhuset. I genomsnitt tar det 2-3 veckor innan begravningsbyråerna hämtar den avlidne. 6 av 22

7 Av totalt ca dödsfall i länet sker obduktion i ca 200 fall (6 %) Vid transporten till bårhuset skall personerna ha namnlapp, namnbild, vara inregistrerad i datorn etc. Om personerna ska obduceras, eller väntar på avgörande om obduktion skall genomföras eller inte, skall det i journalen markeras att klinisk obduktion överväges. Den avlidne placeras då i en särskild kyl vid Gävle sjukhus i väntan på beslut om obduktion. Om besked om obduktion inte kommit inom 10 dagar kan den avlidne lämnas till begravningsbyrån. Denna tidsfrist grundar sig på att obduktionerna ska kunna genomföras inom skälig tid efter dödsfallet. Kostnaderna för obduktion belastar respektive verksamhetsområde. I dagsläget är kostnaden för en obduktion kr (partiell obduktion kr). En obduktion tar i genomsnitt mellan minuter att genomföra från det att den avlidna förbereds till att denne sytts ihop och tvättats. Beroende på frågeställningg kan dock en obduktion ta längre tid. 7 av 22

8 Bilden visar hur stor andel av antalet dödsfall som obduceras samt fördelningen över länet och mellan könen. När obduktion ska genomföras lämnar behandlande läkare en obduktionsremiss i vilken det skall anges huruvida anhöriga har godkänt respektive motsatt sig obduktion. Antal dödsfall 2010 i Gävleborgs län: Kvinnor: (51 %) Män: (49 %) Gästrikland (50 %) Hälsingland (50 %) Rättsmedicinsk undersökning Klinisk obduktion 194 (6 %) Bårhus/Begravnings entreprenör Fördelning i länet: Gästrikland: 127 (65 %) Norra Hälsingland: 40 (21 %) Södra Hälsingland: 25 ( 13 %) Övrigt: 2 (1%) Av 1628 avlidna i Hälsingland obduceras ca 4 %, motsvarande siffra i Gästrikland är ca 8 %. Fördelning mellan könen: Kvinnor: 72 ca 37 % av antalet obduktioner, ca 4 % av antalet avlidna kvinnor Män: 122 ca 63 % av antalet obduktioner, ca 8 % av antalet avlidna män 8 av 22

9 9 av 22

10 Ovanstående tabeller är hämtade ur Nysam (nyckeltalssamverkan). Iakttagelser Utifrån bilderna ovan kan vi se att endast 37 % av dem som obduceras är kvinnor. En annan iakttagelse är att antalet obduktioner på patienter hemmahörande i Gästrikland överstiger antalet patienter hemmahörande i Hälsingland. Vid intervjuerr med verksamhetsföreträdare framhålls avståndet som en möjlig förklaring tilll skillnaderna. Gällande situationen i länen så framhålls vid intervjuer med verksamhetsföreträdare att samarbetet med Hudiksvallss sjukhus kan förbättras avseende hanteringen av avlidna som skall obduceras. I ett fåtal fall har inneburit att obduktion inte kunnat genomföras på grund av autolys (för lång tid har gått från det att dödsfallet inträffade, påverkan av mediciner). Vid jämförelser med andra landsting kan konstateras att antalet kliniska obduktioner som genomförs inom Landstingett Gävleborgs ligger i nivå med andra landsting. 10 av 22

11 2.1. Lag om obduktion kliniska obduktioner Lag om obduktion 6 En klinisk obduktion får utföras om obduktionen behövs för att 1. fastställa dödsorsaken, 2. vinna viktig kunskap om sjukdom som den avlidne haft eller om verkan av behandling som den avlidne gått igenom, eller 3. undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar i den avlidnes kropp. Enligt SOSFS 1996:28 skall obduktion inte utföras om dödsorsaken är känd, om det finns en sannolik dödsorsak eller om det inte är av särskild betydelse att få fullständig visshet om dödsorsaken. Vid användande av obduktioner för att undersöka förekomsten av skador eller sjukliga förändringar kan det enligt lagen göras en obduktion för att fastställa eventuella tidigare skador. Socialstyrelsen framhåller i sina föreskrifter att kliniska obduktioner utgör en form av kvalitetskontroller inom hälso- och sjukvården. Obduktioner kan ge ett viktigt underlag för uppföljning av vården och behandlingen, utveckling av nya vård- och behandlingsmetoder samt medicinsk forskning. Iakttagelser Antalet obduktioner fortsätter att minska i antal och verksamhetsföreträdare tror att antalet kommer att minska ytterligare. En orsak som framhålls till trenden med att färre avlidna obduceras, är att det idag finns mycket goda diagnostiska undersökningar som gör att kunskapen om dödsorsak har blivit bättre. Osäkerheten som föranleder obduktion är därför mindre. I bilaga 1 redovisas utvecklingen av antalet obduktioner i landet åren (Socialstyrelsen Dödsorsakerr 2009). Vid intervju med verksamhetsföreträdare uppges att remitterande läkares intresse för obduktioner upplevs ha minskat. Tidigare kunde remitterande läkare delta vid obduktion men detta uppges vara mer sällsynt. Enligt verksamhetsföreträdare är det lungenheten, hjärtenheten och kirurgin som remitterar flest patienter till obduktion. Från onkologen kommer endast enstaka patienter. Den vanligaste orsaken till att den avlidne remitteras till obduktion är oklarheter kring dödsorsaken. 11 av 22

12 Lag om obduktion 7 Om det finns personer som stått den avlidne nära skall någon av dessa underrättas innan obduktionen utförs och ges skälig tid att yttra sig. Underrättelse behöver dock inte ske om obduktionen får utföras enligt 8 eller 9 och det är omöjligt att inom tillgänglig tid nå en sådan person eller att utreda om någon sådan person finns. Enligt Socialstyrelsen föreskrifter menas med anhöriga i första hand familjen och andra nära anhöriga som make, sammanboende, registrerad partner, barn, föräldrar, syskon m fl. I vissa fall kan även nära vänner inräknas. Vanligtvis finns anteckningar i journalen avseende vilka personer som ingår i kretsen av närstående. Kontakten med anhöriga anges fullgjord om en av de närstående underrättats och ges information om möjligheterna att förbjuda obduktion. Närstående bör även, enligt SOSFS 1996:28 underrättas om den tidsfrist inom vilken de ska lämna sitt beslut samt de uppgifter som behövs som behövs för att kunna ta ställning till obduktionen. Närstående ska informeras även när de saknar möjligheterna att förbjuda obduktion. Iakttagelser Vid intervjuer med verksamhetsföreträdare anges att det är remitterandee läkare som ansvarar för att underrätta anhöriga om obduktion. Anhörigas godkännande av obduktionen inhämtas muntligt av remitterande läkare och noteras på obduktionsremissen. Enligt uppgift från verksamhetsföreträdare finns ingen blankett för anhörigas godkännande. När obduktion ska genomföras lämnar behandlande läkare en obduktionsremiss i vilken det skall anges att anhöriga underrättats om obduktion (se obduktionsremisss i bilaga 2). Enligt uppgift scannas även obduktionsremissen in i journalen alternativt noteras att anhöriga underrättats. Lag om obduktion 8 En klinisk obduktion får utföras om den avlidne skriftligen har medgett obduktion eller uttalat sig för en sådan åtgärd eller om det av andra skäl finns anledning att anta att obduktion skulle stå i överensstämmelse med den avlidnes inställning. Om den avlidnes inställning är klarlagd gäller denna oavsett närståendess uppfattning. Inställningen hos den avlidne kan stärkas genom testamente, brev eller annan handling men behöver inte vara skriftlig utan även muntliga meddelanden till anhöriga godtas i regel. 12 av 22

13 I fall då det råder motstridiga uppgifter kring den avlidnes inställning kan obduktion inte genomföras enligt lag om obduktion. Vid oklarheter kring den avlidnes nställning anses det inte vara skäl nog att avstå obduktion, utan i dessa fall används de närståendes uppfattning. Hälso- och sjukvårdens uppgift är enligt SOSFS 1996:28 att så långt som rimligen möjligt utreda den avlidnes inställning till obduktion och om det finns orsaker som talar för att denne skulle varit negativ till obduktion av exempelvis etnisk tillhörighet. För personer under 18 år eller psykiskt störda personer får inställningen beaktas om denna anses ha förstått innebördenn av klinisk obduktion. Iakttagelser I granskningen har inte kunnat klarläggas hur vanligt det är att den avlidnes inställning är känd. I regel är det en diskussion mellan läkare och anhöriga. Det förekommer, relativt ofta enligt verksamhetsföreträdare, att anhöriga framför önskemål om obduktion för att få klarhet i dödsorsak. Lag om obduktion Obduktion för ändamål det är av särskild betydelse som anges i 6 1 får, förutom i fall som avses i 8, utföras om att dödsorsaken fastställs. 10 Obduktion för ändamål som anges i 6 2 eller 3 får, förutom i fall som avses i 8, utföras om det är oklart vilken inställning den avlidne hade till en sådan obduktion och inte någon som stått den avlidne nära motsätter sig det. Om det inte finns någon som stått den avlidne nära som kan underrättas får sådan obduktion utföras endast om det finns särskilda skäl. Enligt lag om obduktion får obduktion genomföras oberoende av avlidnes inställning och anhörigas uppfattning i de fall då det är särskild betydelse att dödsorsaken fastställs. Detta gäller exempelvis vid oförklarligt dödsfall där rättsmedicinsk undersökning inte är aktuell eller vid misstanke om smittsam sjukdom där det är väsentligt att misstankar bekräftas. Om närstående saknas får obduktion genomföras om det finns särskilda skäl. Vidare får läkare om särskilda skäl anges, besluta om att inte genomföra obduktion även om det strider mot närståendes eller den avlidnes önskemål. Läkarens skäl bör då dokumenteras. Anhörig kan besvära sig hos Socialstyrelsen om obduktion avses genomföras trots att anhöriga nekar till obduktion. Anghöriga kan framställa önskan om obduktion trots att läkare inte anser det nödvändigt. 13 av 22

14 Iakttagelser Enligt uppgifter från verksamhetsföreträdare har det inte förekommit inom Landstinget Gävleborg att anhöriga motsatt sig obduktion när läkaren beslutat om attt en sådan bör genomföras. Att särskilda skäl föreligger uppges vara vanligare inom rättsmedicinska undersökningar. I vissa fall saknar den avlidne anhöriga. Obduktionsteknikern, eller behandlande läkare, kontaktar då Socialtjänsten avseende denna person. Vem som kontaktar beror på om obduktion skall genomföras eller inte. Lag om obduktion 11 Beslut i fråga om klinisk obduktion fattas av läkare. Endast läkare får utföra en sådan obduktion. Med läkare menas enligt SOSFS 1996:28 en person som är behörig att utöva läkaryrket. Det finns inga särskilda kompetenskrav för beslut eller utförande av klinisk obduktion. Enligt SOSFS 1996:28 fattas beslut om obduktion vanligen av den läkare som haft ansvaret för en avlidnes vård och behandling eller den läkare som skall skriva dödsorsaksintyget. Läkaren som fattar beslutet äger sedan ansvaret för att pröva förutsättningarna för utförande av obduktionen samt äger skyldigheten att se till att åtgärder vidtas enligt lag om obduktion. Det finns särskilda bestämmelser om när en läkare ska ta initiativ till en klinisk obduktion och om ansvaret för en obduktion. Som exempel kan nämnas Begravningsförordningen i vilken det föreskrivs att läkare som skall utförda dödsorsaksintyg vid behov ska ta initiativ till en klinisk obduktion. Ett annat exempel är Åliggandeförordningen för personal inom hälso- och sjukvården där det anges att den läkare verksamhetschefen utser skall ansvara för att klinisk obduktion genomförs när skäl föreligger. Utförandet av obduktionen skall göras av läkare. Oftast är det inte sammaa läkare som beslutar om och genomför obduktionen utan i regel är det en patologiavdelning som får i uppdrag att utföra obduktionen. Överlåtandet av obduktionenn kan enligt lag om obduktion endast överlåtas till annan läkare. Annan hälso- och sjukvårdspersonal får dock delta i obduktionen och vidta förberedande åtgärder som behövs, men läkaren ansvarar för hur åtgärder utförs. Iakttagelser Vid intervjuer anges att beslut om obduktion fattas av behandlande läkare på vårdavdelningen alternativt bakjour i slutenvård eller primärvård. 14 av 22

15 Om personen dör i hemmet skall polisen kontaktas och avgöra om det föreligger någon brottsmisstanke. Om brottsmisstanke inte föreligger skriver primärvårdsläkaren dödsorsaksintyg. Vid dödsfall i hemmet är det familjeläkaren eller jourhavande läkare som bedömer om det finns behov av att genomföra obduktion. Om behandlande läkare har beslutat att den avlidne skall obduceras skriver behandlande läkare en obduktionsremiss som innehåller information om att anhöriga underrättats samt den avlidnes bakgrund. Detta görs enligt allmänna instruktioner. Enligt uppgift från verksamhetsföreträdare förbereds den avlidne för obduktion av obduktionstekniker. Obduktionsteknikern tar ut organen ur kroppen och väger dessa. Vikten fylls sedan i ett särskilt obduktionsprotokoll. Efter att obduktionenn slutförts är det obduktionsteknikern som syr ihop och tvättar kroppen innan den läggs i kylrummet i väntan på begravningsentreprenören. Obduktionen utförs av patologer. Fynden från obduktionen antecknas i ett obduktionsprotokoll i vilket dödsorsak enligt obduktion samt de viktigaste iakttagelserna anges i en sammanfattning. Om det efter obduktionen finns oklarheter kan dessa kompletteras med mikroskopiska undersökningar. Obduktionsprotokollet blir då preliminärt i väntan på provsvar. Obduktionsprotokollet bifogas journalen och skickas till läkaren för att denna ska kunna göra anteckningar. Det finns enligt uppgift från verksamhetsföreträdare en tidsgräns på 10 dagar inom vilken obduktion ska genomföras efter konstaterat dödfall. Ju längre tiden går desto sämre skick blir kroppen och obduktionen försvåras. Vid intervjuerna framkommer att en viktig aspekt för resultatet av obduktionenn och deras arbete är att det är en bra kedja från dödsfallet till bårhuset. I dagsläget pågår en översyn av för att optimera detta och därigenom säkerställa att kropparna inte bryts ner mer än nödvändigt innan obduktion. Vid intervjuer med verksamhetsföreträdare uppges att läkaren som fattar beslut om obduktion även ansvarar för att boka transport av kroppen till bårhuset i Gävle. En väl fungerande process avseendee detta framhålls som mycket viktigt för att obduktionen skall kunna genomföras och ge ettt gott resultat. I dagsläget uppges detta inte fungera optimalt vilket föranlett att obduktion inte alltid kunnat genomföras. Övriga noteringar/iakttagelser Efter obduktion har anhörigaa en möjlighet till visning av den avlidne. Detta sker i ett visningsrum/ kapell på obduktion. Enligt uppgift från verksamhetsföreträdare är det relativt vanligt med visningar och önskemålet om visningar ökar. Visningar sker vardagar mellan 8 15 och kan pågå i upp till 1 timme. Visningar på andraa tider utförs av begravningsentreprenör. 15 av 22

16 Det är obduktionsteknikern som förbereder den avlidne för visning. Anmälan om önskemål om visning kan enligt fastställd rutin göras upp till 1 timme innan visningen. Arbetsmiljöronder genomförs årsvis på enheten patologi/cytologi och i dessa inkluderas obduktion. Senaste arbetsmiljöronden genomfördes enligt verksamhetsföreträdare för ett år sedan. Vid förseningar av svar från obduktion kontaktar anhöriga ofta obduktionsenheten. Men utlämnande av svar får endast göras av läkare varför obduktionsteknikerna hänvisar anhöriga till behandlande läkare Rutiner Enligt SOSFS 1996:28 ligger ansvaret för att utse en eller flera läkare som ansvarar för att kliniska obduktioner genomförs ligger hos verksamhetschefen. Om verksamheten dock inte innehåller hälso- och sjukvård ansvarar verksamhetschefen för att se till att det finns tillämpliga rutiner för att tillkalla läkare när en patient har avlidit. Tillkallande av läkare kan i vissa fall regleras i HSL. Ansvaret för organisering och planering av verksamheten så att behövliga kliniska obduktioner kan genomföras ligger på sjukvårdshuvudmannen. Närmare rutiner för beslut om och utförande av obduktioner m.m. får bestämmas lokalt. Iakttagelser På Plexus finns ett flertal rutiner som berör obduktionsverksamheten. De rutiner som studerats är: Övergripande rutinerr obduktion Beställning av obduktion Förberedelse inför obduktion Organvikter och vätskor i hålrum obduktion Obduktion Rutinerna som granskats rörr samtliga delar av obduktionen. I rutinerna finns beskrivet förberedelser inför en obduktion avseende obduktionsremiss, identifiering/registrering av den avlidne, beställning av obduktion m.m. I några av rutinerna finns hänvisningar till ytterligare detaljerade dokument som fokuserar på själva arbetssättet kring obduktion. Samtliga rutiner är fastställda och giltiga. Rutinerna är även märkta med en vattenstämpel som påminner om att rutinenn endast är giltig vid utskriftsdatum. Vid genomgång av rutiner konstaterades att patologen som skall genomföra obduktionen har möjlighet att ge avslag till obduktion. Avslag görs enligt verksamhetsföreträdare på 16 av 22

17 grund av att kroppen har skador som tyder på en ej naturlig död eller är i autolys (för lång tid har gått från det att dödsfallet inträffade, påverkan av mediciner). Samtliga rutiner är i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter avseende klinisk obduktion samt Lagen om obduktion. Andra rutiner som tillhör andra verksamheter på Gävle sjukhus som har inhämtats från Plexus men inte granskats närmare är: Dödsbevis, dödsorsaksintyg, polisanmälan samt genomförande av obduktion i samband med dödsfall Intrauterin fosterdödd (IUFD) Avliden patient, omhändertagande Fastställande av dödsfall Dödsfall omhändertagande Remiss obduktion Ramavtal transportt av avlidna 2.3. Stickprov I granskningen har stickprov på 12 obduktionsremisser och obduktionsrapporter genomförts. I stickproven har granskats om dokumentationen i dessa journaler uppfyller kraven som anges i lag om obduktion. Vid en klinisk obduktion skall i den avlidnes patientjournal antecknas: 1. tidpunkten för dödsfallet, om denna är känd, 2. vilken läkare som beslutat om obduktionen och datum för beslutet, 3. ändamålet för obduktionen, 4. vem som har underrättats, tidsfristen som meddelats anhöriga, yttranden från anhöriga eller skälen till att anhöriga inte underrättats, 5. en kort redovisning för de åtgärder som vidtagits för att inhämta uppgifter om förutsättningar, 6. när obduktionen skett, 7. vilken läkare som utfört obduktionen, när den utförts och vid vilken enhet detta skett, 8. om något implantat avlägsnats, 9. vad som framkommit vid obduktionen. Iakttagelser Totalt gjordes 12 stickprov. Av dessa hade samtliga obduktionsrapporter men endast 8 hade obduktionsremiss då 3 inte kunde lokaliseras på enheten. En av remisserna ligger med prover i väntan på undersökning. 17 av 22

18 Antal OK Obduktionsrapporter 12 9 Gällande obduktionsrapporterna saknades dödsorsak i två fall. En annann obduktionsrapport ligger och väntar på signering trots att obduktionen genomfördes i november Vid stickproven konstaterades att ifyllandet av obduktionsremisserna kan förbättras. Det anges sällan datum för beslut om obduktion eller kontakt med anhöriga. Flera av dem saknade även information om när dödsfallet inträffade och hade oklara frågeställningar. 3. Revisionell bedömning Länets obduktionsverksamhet avseende kliniska obduktioner är koncentrerad till Gävle. Föregående år genomfördes 197 obduktioner vilket motsvarar 6 % av de avlidna. Obduktionsfrekvensen har gått ner betydligt senare år. Orsakerna är ny lagstiftning, förbättrade diagnostiska metoder i övrigt samt bristen på patologer. En annan möjlig orsak kan även vara att respektive verksamhet får stå för kostnaderna. Socialstyrelsen anger att obduktioner är väsentliga för en kvalitetskontroll av hälso- och sjukvården. Med hänsyn till att obduktionerna minskar i antal bör berörda medicinska råd inom landstinget lyfta en diskussion om vilken nivå som kan anses rimlig oaktat brist på patologer etc. Det kan även vara värdefullt att samtidigt belysa de skillnader som är mellan Hälsingland och Gästrikland och det faktum att fler män obduceras än kvinnor. Inom Landstinget (på Plexus) finns ett flertal rutiner som syftar till att säkerställa att obduktionsverksamheten bedrivs på ett riktigt sätt och utifrån lagstiftning. Om följsam- process. heten till dessa rutiner och riktlinjer är god finns förutsättningar till en fungerande Obduktionsremisserna som behandlade läkare översänder till patologi/cytologi kan förbättras ex vad gäller att ange tid när anhöriga underrättats, när beslut om obduktion gjordes (oftast bara underskrift) samt i vissa fall tydligare beskrivning/motiv till obduktion. Obduktionsprotokollet som skrivs i samband med obduktion anger tydligt när personen avlidit, obduktionsdag, vilken läkare som utfört obduktionen, vad som framkommit vid obduktionen etc. Av 12 granskade obduktionsprotokoll finns dödsorsak angiven i 10 fall. Av 12 granskade obduktionsprotokoll kan noteras att 11 obduktioner genomfördes inom 10 dagar (12 obduktioner inom 11 dagar) vilket gör att den interna målsättningen i stort uppfylls. En viktig fråga för patologi/cytologi är att i samarbete med remitterande enheter säkerställa att obduktioner som skall genomföras kan genomförtas i tid. Det är ovanligt, men förekommer, att obduktioner inte kan genomföras på grund av autolys. 18 av 22

19 Vad styr om en obduktion skall genomföras? Behandlande läkare beslutar om obduktion ska utföras eller inte. Den vanligaste orsaken till att den avlidne remitteras till obduktion är en oklar dödsorsak. Patologen har möjligheter att ge avslag till obduktion. Denna möjlighet har utnyttjats vid ett fåtal tillfällen på grund av autolys. Det är därför viktigt att ta fram och tydliggöra rutiner för att säkerställa att den avlidne och obduktionsremissen kommer till obduktion inom tidsfristen. Genomförs obduktioner alltid av läkare? Finns en tydlig delegationsordning mellan läkare och obduktionstekniker? Obduktioner genomförs av patolog efter remiss från patientansvarig läkare. I de rutiner som tagits del av finns beskrivet att obduktionstekniker skall inhämta godkännande/avslag från ansvarig läkare innan obduktion påbörjas. Obduktionsteknikern har enligt rutinerna en assisterande funktion gentemot den patolog som genomför obduktioner. I detta arbete ingår att utifrån fastställda rutiner förbereda inför obduktionen samt arbetet efter genomförd obduktion. Efter fullbordan av obduktion skrivs obduktionsprotokoll av läkaren som genomfört obduktionen. Remitterande läkare kallas på begäran. Tidigare var intresset för deltagande från läkarnas sida större men detta minskar. Återkoppling till remitterande läkare sker via obduktionsprotokollet. Jämn fördelning över länet, mellan könen? Utifrån bilderna kan konstateras att det är en överhängande andel män som obduceras. Någon orsak till detta har inte framkommit under granskningen. Fördelningen i länet visar attt flest obduktioner genomförs på patienter hemmahörande i Gästrikland. Möjliga orsakerr till den ojämna fördelningen som framhålls av verksamhets- från företrädare är avståndet och att det inte fungerar optimalt med remitteringen sjukhusen i Hälsingland. Kontakter med anhörigaa avseende obduktion? Ansvaret för att kontakta anhöriga avseende obduktion ligger på behandlande läkare. Enligt intervjuer med verksamhetsföreträdare samt rutinerna kan konstateras att information om underrättande av anhöriga skall finnas dokumenterat på obduktionsremissen. 19 av 22

20 Anhörigas godkännande av obduktionen noteras även i patientjournalen. Anhöriga undertecknar inte något speciellt dokument, utan det är en muntlig dialog mellan behandlande läkare och anhöriga. Utifrån stickproven kan konstateras att remitterande läkare inte alltid fyller i obduktionsremissen avseende när kontakten med anhöriga tagits eller om det tagits en kontakt med anhöriga. Följs regler för dokumentation? I granskningen har obduktionsprotokoll samt obduktionsremisser granskats genom stickprov. Vid granskningen noterades att obduktionsprotokollen inte alltid innehåller dödsorsak. Fastställande av dödsorsak är huvudsyftet med obduktionen varvid detta bör förbättras. Utifrån granskningen kan konstateras att obduktionsremisserna ur flera aspekter inte är korrekt ifyllda. Obduktionsremisserna saknar i flera fall tydliga frågeställningar för patologen att besvara. I majoriteten av de granskade obduktionsremisserna saknades även datum för beslut. Ett fåtal av de granskade saknade även information om kontakten med de anhöriga samt information om när dödsfallet inträffat. Uttag av implantat noteras i datorn för bårhuset av obduktionstekniker. Efter samtal med verksamhetsföreträdare anges att samtal med anhörigaa och noteringar anges i patinetjournalen. 20 av 22

21 Bilaga 1 Obduktionsfrekvens riket Socialstyrelsen dödsorsaker av 22

22 Bilaga 2 Obduktionsremiss 22 av 22