Evidensbasera Evidensbaser d medicin a Tomas Lindahl Klinisk ke Klinisk k mi Labora Labor toriemedicinskt centrum

Transkript

1 Evidensbaserad medicin Tomas Lindahl Klinisk kemi Laboratoriemedicinskt centrum

2 Disposition iti föreläsning Typer av studier Lite grundläggande begrepp och termer Evidensbaserad medicin EBM exempel Riktlinjer för studier av diagnostik och behandling Riktlinjer för diagnostik och behandling

3 Typer av studier Randomiserade, kontrollerade studier Kohortstudier/ Observationsstudier Fall-kontroll o studier Kvalitativa studier

4 Randomiserade d studier Prospektiva, randomiserade studier är lämpliga för utvärdering av t.ex. effekter av läkemedelsbehandling äe edesbead

5 Randomiserade d studier Randomiserade studier är inte anpassade för att besvara frågeställningar om ovanliga biverkningar, bästa diagnosmetod, d sjukdomars förekomst, öe st,pog prognos osee eller riskfaktorer

6 Kvalitativa ti studier Kvalitativa studier måste användas för att ta reda på t.ex. Hur patienterna uppfattar sin sjukdom eller behandling, Hur de tolkar olika budskap om från vårdgivare Hur de fattar beslut om sin hälsa

7 Fall-kontroll studier Jämför patienter med Kontrollgrupp kritiskt hur den väljs ut Vanligt att effekter/risker blir större än i prospektiva, randomiserade studier

8 Kohortstudier/Observationsstudier Det är ofta försökspersonen själv som väljer exponering inte försöksledaren Gör det möjligt att studera farliga exponeringar (tex rökning) Man kan följa väldigt många individer under lång tid stora registerstudier Flera utfall kan studeras Sällsynta utfall kan fångas- mindre risk för bias för oväntade utfall, t.ex. biverkingar

9 Att tänka på Confounding = förekomst av störfaktorer Störfaktorer är oberoende riskfaktorer för utfallet (andra än den man vill studera) och är ojämnt fördelade mellan interventionsgrupp och jämförelsegrupp

10 Att tänka på Confounding = förekomst av störfaktorer Störfaktorer är oberoende riskfaktorer för utfallet (andra än den man vill studera) och är ojämnt fördelade mellan interventionsgrupp och jämförelsegrupp Matchning, regressionsanalys och stratifiering är vanliga verktyg för att minska confounding

11 Kohortstudier/Observationsstudier/ Fall-kontrollstudier se upp med Små studier Historiska i kontroller Utvärdering av behandlingsinsatser i Om försöksledaren ök själv gjort uppföljningen Om utfallsmått är självrapporterade besvär Dålig/ingen kontroll av störfaktorer (confounders) NB! socioekonomiska faktorer

12 Begränsningar med p-värden för att visa skillnad ( i t.ex. medelvärden) mot noll-hypotes Säger inget om skillnaden storlek mellan behandling och kontroll -Är den av praktisk betydelse?

13 Relativ risk/behandlingseffekt och konfidensintervall Syfte- att ange imprecisionen i studiens resultat t som skattning av värden för populationen I regel anges 95%-konfidensintervall

14 Calculator for confidence intervals h t h t/c htm confidence intervals for re

15 Behandling- hur många måste behandlas för att en patients t sjukdom ska få önskad utgång? NNT- numbers needed to treat NNH numbers needed to harm

16 Exempel clopidogrel och hjärtinfarkt Risk med enbart ASA 10,1% Risk med ASA+ clopidogrel 9,2% NNT = 111

17 Exempel clopidogrel och hjärtinfarkt Risk med enbart ASA 10,1% Risk med ASA+ clopidogrel 9,2% NNT = 111 Men.. Konfidensintervallet för 9% relativ riskreduktion är 3-13% 13%- I sämsta fall alltså NNT 330!

18 Exempel randomiserad screening för prostatacancer t med PSA Kontrollgrupp Screening grupp NEJM; March 26, 2009 Screening and Prostate-Cancer Mortality ;, g y in a Randomized European Study

19 Grupp år Antal Hade prostacancer Död i prostatacancer Screening (8,2%) 214 (3,6%) Kontrollgrupp (4,8%) 326 (7,6%)

20

21

22 Analysresultat Negativt Positivt Sjukdom Finns (=sjuk) Falskt negativt Sant positivt A+B A B Saknas Sant Falskt C+D (= frisk) negativt positivt C D A+C B+D N Sensitivitet t = antal med sjukdom och positivt resultat/ totalantal med sjukdom Specificitet = antal utan sjukdom med negativt resultat/ totalantal utan sjukdom = B/A+B = C/C+D

23 Prediktionsvärden d (beror av sjukdomens prevalens, endast på gruppnivå) Positivt = Hur stor del av alla positiva test är sant positiva? Negativt= t Hur stor del av alla negativa resultat är sanna?

24 All VTE Distal DVT Proximal DVT och/eller LE n=169 (516) n=83 n=85 Sensitivitet Specificitet NPV Sensitivitet NPV Sensitivitet NPV 79% (73-85%) 62% (57-67%) 86% (82-90%) 65% (55-75%) 88% (85-92%) 93% 88-98% 98% (96-100%)

25 Likelyhood ratio (LR) numeriskt uttryck för värdet av viss diagnosmetod Positivt utfalll = Sensitivitet/(1-specificitet) specificitet) Ju mer LR+ överstiger 1 desto större sannolikhet för att testutfallet verkligen indikerar sjukdom

26 Likelyhood ratio (LR) numeriskt uttryck för värdet av viss diagnosmetod Negativt utfall = 1-sensitiviteten/specificiteten Ju mer LR- understiger 1 desto större sannolikhet för att testutfallet utesluter sjukdom

27 Clinical Model for PE Clinical Parameter Score Clinical signs and symptoms of DVT +3 Heart rate higher than 100/min +1.5 Hemoptysis +1 Active cancer +1 Bedridden (>3 days) or major surgery (4 weeks) +1.5 Previous objectively diagnosed DVT or PE +1.5 PE is the most likely diagnosis +3 SCORE: Low PTP <2; Moderate PTP 2 6; High PTP >6 Wells. Thromb Haemost

28 Prospektiva managementstudier med D-dimer för exklusion av LE

29 Science of Disease Biology Science of Clinical Practice Paul Batalden

30 The twin sisters of science Disease Biology The science of disease biology is the hypothesis-driven observation, identification, description, experimental investigation and theoretical explanation of the phenomena associated with disease, with the goal of preventing, treating or eliminating it. Clinical Practice The science of clinical practice is the theory-driven observation, identification, description, experimental investigation and theoretical explanation of the phenomena associated with the relief of the human burden of illness in daily clinical care for patients. Knowing that t Knowing how Paul Batalden

31 The twin sisters of science Disease biology Anatomy Physiology Biochemistry Genomics Molecular biology Pathology Experimental design Immunology Laboratory management Etc., etc. Clinical practice Informatics Systems science Epidemiology Safety sciences Decision-making Statistics Operations research Psychology & small group behavior Etc., etc. Paul Batalden

32 The twin sisters of medical science. Ui Using generalizable evidence to improve care and the knowledge systems needed.

33 ing generalizable scientific evidence to fic contexts requires multiple knowledge ms choosing best plan executing locally eralizable ientific Particular idence + context Measured performance improvement ntrol for context inquire i into particular balanced measures over time

34 Evidensbaserad medicin (EBM) Vad är EBM? Hur utövas EBM? Riktlinjer- svårigheter The e CONSORT Statement e t The STARD initiative Exempel ur verkligheten

35 idensbaserad d medicin i äkartidningen serie om evidensbaserad edicin i peciellt e M Eliasson. Evidensbaserad ad edicin begins at home Läkartidningen 000:36;3860-5

36 Evidensbaserad medicin Varje åtgärd í sjukvården skall vara baserad på bästa möjliga kunskap

37 Evidensbaserad medicin Evidens ger vården en säkrare grund- varken mer eller mindre

38 Evidensbaserad medicin Det finns de facto två metoder: Vetenskap och tyckande, den förra föder kunskap, den senare okunskap Hippokrates

39 Evidensbaserad d medicin i Flera randomiserade studier Annan evidens i vetenskapliga litteraturen e I värsta fall basera på en gemensam uppfattning om vad som är bäst

40 nformationen ska vara aktuell äroböcker, uppslagsverk ofta helt eller elvis föråldrade och felaktiga ester av anteckningar från den egna rundutbildningen sällan relevanta

41 EBM tar sin utgångspunkt i kliniska och patientrelaterade frågeställningar g - inte i forskarnas!

42 Så utövas EBM mvandla informationsbehov till frågor om kan besvaras

43

44 fyra stegen i den fokuserade iniska frågeställningen atienten - em vill jag behandla?

45 fyra stegen i den fokuserade iniska frågeställningen nterventionen - ed vad vill jag behandla?

46 fyra stegen i den fokuserade iniska frågeställningen nterventionen - ed vad vill jag behandla? ilken är den viktigaste nterventionen jag överväger?

47 fyra stegen i den fokuserade iniska frågeställningen ämförelsen - stället för? ilket behandlingsalternativ vill ag jämföra med?

48 fyra stegen i den fokuserade iniska frågeställningen ffektmåtten - arför vill jag behandla? ad hoppas jag uppnå med ehandlingen? ilken skada riskerar jag åsamka atienten?

49 Så utövas EBM mvandla informationsbehov till frågor om kan besvaras påra den bästa kunskapen med maximal ffektivitet i tvärdera litteraturen kritiskt avseende aliditet och klinisk nytta msätta resultaten i din egen kliniska raxis

50 Exempel på metoder med tvivelaktig eller dålig effekt jusbehandling av årstidsberoende epression (ej bättre än en timmes romenad i dagsljus) ångvarig psykodynamisk terapi mot epression euroleptika mot oro hos äldre utan sykos (gör mer skada än nytta!)

51 Exempel på metoder med tvivelaktig eller dålig effekt uftrenare vid astma (studier har ej åvisat nytta) ila vid akut ryggont (är skadligt) idig röntgen vid akut ryggont utan annan isstänkt sjukdom eller trauma (ger ingen nvändbar information) utinmässig lungröntgen eller EKG före lanerad operation av friska

52 ONSORT statement for porting clinical trials onsolidated standards of eporting clinical trials ww.consort-statement.orgstatement.org

53 hecklist of Items to clude When Reporting a andomized d Trial

54 tle and abstract t ow patients were allocated to ntervention ti (e.g. random allocation, andomized, or randomly assigned)

55 troduction ti /Background cientific background and explanation of ationale

56 ethods articipants- egligable criteria, settings nd dl locations where data were collected ntervention- e t precise pecsedetas details for ntervention intended for each group and ow and when they were actually dministered pecific objectives and hypotheses

57 ethods cont. utcomes- primary and secondary. Any method sed to enhance the quality of measurements e.g. multiple observations, training of assesors) ample size- how it was determined, d any interim i nalyses, stopping rules andomization and sequence generation (any estrictions- e.g. blocking, stratification)

58 ethods cont. llocation concealment (How was the andom allocation sequence was mplemented) mplementation linding tatistical methods

59 sults- low of participants through each stage

60

61 sults- low of participants through each stage ecruitment t period aseline data umbers analyzed (intention to treat?) utcomes and estimated effect size and its mprecision ncillary analysis (Adress multiplicity!)

62 scussion- terpretation tudy hypotheses ources of potential bias or imprecision angers associated with multiplicity of nalyses and outcomes

63 scussion- neralizability xternal validity of the trial findings (NB he results of a flawed trial are invalid and he question of its external validity ecomes irrelevant) ge, sex, area, severity of disease, omorbid conditions

64 verall evidence eneral interpretation of the results in ontext t of current evidence

65 valitetsgradering av evidens 1) Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet Minst en stor randomiserad studie Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandling fanns men några överlever med behandling, eller några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla

66 alitetsgradering av evidens 2) Systematisk analys av kohortstudier studier med homogenicitet it t Individuella kohortstudier inkl. randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde Utfallsstudier ( Outcomes Research )

67 valitetsgradering av evidens 3) Fall-kontrollstudier Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet Individuella fall-kontrollstudier

68 valitetsgradering av evidens 4) Fallserier med fall- kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet

69 valitetsgradering av evidens 5) Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc.

70 Faror med subgruppsanalys! exempel på missvisande fynd ASA förebygger inte nya stroke hos kvinnor Blodtrycksbehandling ger inte skyddseffekt hos kvinnor Tamoxifen är ineffektivt mot bröstcancer hos kvinnor under 50 års ålder ASA efter akut hjärtinfarkt gav bättre överlevnad utom för dem födda i Vågens och Tvillingarnas tecken!

71 Riktlinjer och vårdprogram i sjukvården

72 Vårdprogram ationella riktlinjer (SoS) ekommendationer- tionella, regionala och lokala vårdprogram

73 har mycket bra riktlinjer i vården verige roblemet är att de inte används Bo Lindblom, SoS)

74

75 har mycket bra riktlinjer i vården verige u mer avancerad behandling, esto fler beslutsled- och desto törre risk att något går fel. m personalen gör rätt i 90% vå åbesutsed beslutsled 81% får rätt ehandling

76 har mycket bra riktlinjer i vården verige u mer avancerad behandling, desto fler eslutsled- och desto större risk att något går el. m personalen gör rätt i 90% vå beslutsled 81% får rätt behandling em beslutsled bara 60% får ätt behandling

77 The STARD Initiative The Standards for Reporting of Diagnostic i Accuracy Clincal Chemistry 2003;49(1):1-6 och 7-18

78

79

80 iterier på god vetenskaplig metodik i stematisk översikt nriktad på fokuserad fråga etoden för litteratursökning väl eskriven riterier för inklusion och exklusion av tudier tudiernas metodik dk kvalitetsbedömd d eproducerbar granskning g och edömning av orginalstudier

81 Inriktad på fokuserad fråga Metoden för litteratursökning väl beskriven Kriterier för inklusion och exklusion av studier Studiernas metodik kvalitetsbedömd Reproducerbar granskning och bedömning av orginalstudier Framtida forskningsbehov utpekade Motstridiga resultat utredda och tolkade Kvantitativ syntes utförd där så är möjligt (metaanalys) Viktiga patienrelaterade effektmått studerade (surrogatmått!)

82 udiers bevisvärde ögt- Tillräckligt stor studie, väl enomförd och analyserad. Om möjligt andomiserad. Uppfyller väl på förhand ppställda kriterier.

83 udiers bevisvärde edelhögt (om behandling) Stora studier ed dk kontroller från få andra områden, atchade grupper eller liknande. Uppfyller elvis på förhand uppställda kriterier.

84 udiers bevisvärde ågt. Skall ej ligga som enad grund för lutsatser, t t.ex. studier med selekterade ontroller (retrospektiv jämförelse mellan atientgrupper som fått olika behandling), tora bortfall eller andra osäkerheter. ppfyller dåligt på förhand uppställda riterier.

85 radering av rekommendationer Baseras på evidensgrad 1a,b eller c Baseras på evidensgrad 2a,b och c samt 3a och b Baseras på evidensgrad 4 Baseras på evidensgrad 5

86