Referat Infektioner hos patienter med hematologiska maligniteter. Steningevik 27-28/1 2011

Transkript

1 Referat Infektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Steningevik 27-28/1 2011

2 Översikt om immunsystemet Per Ljungman Virusinfektioner Per Ljungman Svampinfektioner Jan Sjölin Bakteriella infektioner Bengt Gårdlund Ovanliga infektioner (PCP, Legionella, TB) Elda Sparrelid

3 Behandling av förmodade och bekräftade svampinfektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Jan Sjölin Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

4 Behandling av förmodade och bekräftade svampinfektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Symptom och diagnostik

5 Invasivsvampinfektion hos pat m hematologiska maligniteter

6 Candidainfektion-tolkning Växt i blod- alltid behandling Växt i steril vätska (ex likvor, led-el pleuravätska) el i vävnadsbiopsi från steril lokal-alltid behandling Växt av jästsvamp påcvk-spets-överväg behandling (oftast om CVK kvar, men blododl PVK/CVK, eväven om CVK dragen om pat haft feber etc) Växt i icke steril lokal (BAL, trachealsekret, sår, urin, munhåla/svalg, faeces)- rundodl om feber ev labmarkörer

7 Markörer Beta-D-glukan-test Allmän svampmarkör, ffa neg test=ej svamp Men ej prodav cryptococcer, zygomyceteroch interaktion m vissa ab Arabinitol-kvot Prod av candida albicans, ej av glabrata, crusei neg test ej candida Antigen/antikropps-test PCR

8 Aspergillusinfektion Debutsymptom Invasiv aspergillos i lungorna: Feber Hosta Hemoptys, andningskorrelerad smärta Invasiv aspergillos i sinus Feber Rinnsnuva, näsblod Frontal huvudvärk, svullnad kring ena el bägge ögonen

9 Aspergillusinfektion Diagnostik Odling/direktmikroskopi från sterila organ Odling/mikroskopi från icke sterila lokaler (sputum, munsköljvätska, BAL) Ej växt i blod (utom vid endokardit) Evlabmarkörer

10 Markörer Antigentest i serum och BAL (likvor) = galaktomannan Ej helt lätt att värdera Falskt pos ex viss mat, antibiotika (Tazocin, Doktacillin) Falskt neg ex ev om azol-profylax Galaktomannanantigeni serum kan evföljas för att värdera beh-effekt(men caspofunginger frisättning av antigen) Beta-glukantest PCR (Serologi) Immunhistokemi (mykolog i Köpenhamn)

11 Diagnostik av invasivmögelsvampsjukdom Värdfaktorer Neutropeni >10 d Allogen SCT el SOT T-cellsfunktionsnedsättande beh fg 90 d Steroider > 3v fg60 d Mikrobiologiska faktorer Pos odl/direktmikroskopi för mögel från sinusaspirat, sputum el BAL Pos aspergillusantigen i BALx1 el blodx2 (pga risk falskt pos) Kliniska faktorer Lunga CT välavgränsad kavitet +/- halo, crescent sign Sinonasal Radiologisk evidens för skeletterosion, sår m svart nekros CNS Cerebritel cerebral/epiduralabscess, meningealuppladdning påct el MR

12 Verifierad infektion Diagnostik av invasivmögelsvampsjukdom Posodling, histopatologiel cytologi från steril lokal Sannolik infektion 1 värdfaktor+ 1 mikrobiologisk faktor + 1 klinisk faktor Möjlig infektion 1 värdfaktor + 1 klinisk faktor

13 Andra svampinfektioner i Sverige Zygomycetes spp Cryptococcus spp Fusarium spp Scedosporium spp Coccidioidmykos Histoplasmos

14 Behandling av förmodade och bekräftade svampinfektioner hos patienter med hematologiska maligniteter Behandling

15 AmfotericinB/lipidberedning Amfotericin B (Fungizone) Liposomal beredning (Ambisome) Fungicid effekt mot: Candida spp. Aspergillus spp. Cryptococcus spp. Zygomycetes spp. Histoplasma Coccidioides Dålig effekt mot Scedosporium samt vissa Candida spp och Aspergillus spp.

16 AmfotericinB/lipidberedning Mycket biverkningar! Akut infusionsrelaterade Njurfunktionsrubbning Elektrolytrubbning Leverpåverkan Hematologiska förändringar

17 Fluconazol Verkningsmekanism: hämning av 14αlanosteroldemetylas hämmad ergosterolsyntes Fungistatisk effekt mot Candidassp(albicans, parapsilosis, tropicalis, nedsatt känslighet glabrata, resistent krusei) Cryptococcus spp Viss effekt mot Histoplasma Coccidioides Ej effekt mot Aspergillus spp Zygomyces spp

18 Fluconazol Biverkningar rel få Gastrointestinala biv Leverpåverkan Interaktioner Dormicum Justering av Tacrolimus(Prograf) och Ciclosporindos (Sandimmun) Waran

19 Vorikonazol Vfend Verkningsmekanism: Hämning av 14αsteroldemetylas hämmad ergosterolsyntes Fungicid effekt mot Flesta Aspergillus spp Fusarium spp Scedosporium Cryptokocker Fungistatisk effekt mot Flesta Candida spp(inkl krusei och glabrata) Ej effekt mot Zygomyces

20 Vorikonazol Interaktion m CYP 450 Icke linjär farmakokinetik-risk över/underbeh, koncentrationsbestämning!

21 Caspofungin Cancidas Verkningsmekanism: hämning av 1,3-D-glukan-syntes (del i cellvägg) Fungicid effekt mot Flesta Candida spp Fungistatisk effekt mot Aspergillus Ej effekt mot Cryptokocker Zygomyceter Fusarium spp

22 Posaconazol Noxafil, endast po Effekt mot (fungicid?) Flesta Aspergillus spp Zygomycetesspp Fungistatisk effekt mot Flesta Candida spp(inkl krusei och glabrata)

23 Posaconazol Absorption beroende av födointag Indikation Fusarios (terapires mot Amf B) Kromblastomykosoch mycetom(terapiresmot itrakonazol) Coccidioidmykos(terapiresmot AmfB, itrakonazol, flukonazol) Ej officiellt Zygomyceter

24 Posaconazol Biverkning GI-symptom, huvudvärk, ryggvärk Leverpåverkan Allergi (korsallergi m andra azoler)

25 Empirisk svampbehandling vid antibiotikarefraktär neutropen feber Förslag Caspofungin 50 mgx1 Om stark misstanke på aspergillos Voriconazol 4mg/kgx2 Om misstanke om zygomykos AmBisome 5mg/kgx1 Insättning oftast efter 4 dygn

26 Behandling av invasivcandidainfektion Caspofungin(Cancidas) 50 mg x1 (1:a 70 mg) AmBisome 3mg/kg x1 (Micafungin 100 mg x1) Anidulafungin(Ecalta) 100 mg x1 (1:a 200 mg) Fluconazol(Diflucan) 400 mg x1 (1:a 800 mg) Voriconazol(Vfend) 3-4 mg/kg x2 Amfotericin B (Fungizone) mg/kg x1

27 Behandling av invasivcandidainfektion Vid stabilisering (el fynd av c parapsilosis): Fluconazol(Diflucan) 400 mg x1 Behandlingstid 14 d efter första negativ odl (om ej neutropen el neutropeni som normaliserats, annars under hela neutropenitiden) Byt CVK

28 Orsak Terapisvikt vid invasiv candidainfektion Neutropeni CVK Septisk trombos Endokardit Abscess(CDC)

29 Behandling av invasivaspergillos Voriconazol(Vfend) 4mg/kg x2 (1:a 6 mg/kg x2) Koncentrationsbestämning 3-4 d! AmBisome 5mg/kg x1 Caspofungin50 mgx1 (1:a 70 mg) Posaconazol(Noxafil) 400 mgx2

30 Förslag påhantering av möjligheten av svampsjukdom som orsak till antibiotikarefraktärfeber av okänd etiologi hos patienter med antimykotikaprofylax med aktivitet mot såväl candida som mögelsvampar

31 Behandling av invasivzygomykos AmBisome5-10 mg/kg x1 (högre dos) Posaconazol 400 mgx2 (200 mgx4)

32 Bakteriella infektioner vid hematologiska maligniteter Bengt Gårdlund Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge

33 Etiologi vid neutropen feber G+ bakterier (ffa KNS) 2/3 G-bakterier Anaeroba bakterier Svamp Endogen flora (barriärskada) Hematologen Huddinge

34 Tid till antibiotika (neutropen gramnegativ sepsis) Tid till adekvat antibiotika Mortalitet 12 h 15% 24 h 57% 48 h 70 %

35 Överlevnaden minskar med 7.6 % för varje timmas fördröjning av antibiotikabehandling (vid septisk chock) Kumar, Crit Care Med, 2006

36 Risk allvarligt förlopp Ej i remission Underliggande sjuklighet (KOL, hjärtsvikt, njursvikt mm) Nosokomialfeber Neutrofila <0.1 Mono <0.1 (mäts inte såofta) Neutropeniduration förväntad >10d Lunginfiltrat Temp >39 Frossa Cerebral påverkan Buksmärtor Septisk chock/organsvikt

37 Lungfokus Högst mortalitet vid lungfokus som genes till infektion vid neutropeni Vid lunginfiltrat och/el luftvägssymptom: CT thorax Mini-BAL+ PBS Förutom bakt/virus/svamp även cytostatika, BOOP, blödning, pulmonell GvH, strålning

38 Neutropen feber Definition: Neutrofila <0.5 x10 (el <1 påväg ner) Temp >38.5 el >38 vid >1 tillfälle

39 Utredning neutropen feber Anamnes Status (inkl perianala problem) Rutinlab Lungrtg(obligat om LV-symptom) EvCT thorax ODLING Blod (CVK och perifert) Urin Sår, LV etc

40 Val av empirisk antibiotikabehandling neutropen feber Bred g-täckning inkl pseudomonasoch s aureus Ej nödvändigt primärt: Enterokocker KNS Svamp

41 Val av empirisk antibiotikabehandling neutropen feber Ceftazidim Karbapenem Imipenem/cilastatin(Tienam) Meropenem(Meronem) Piperacillin + tazobactam(tazocin) Initialt dubbel dos! Ej: Kinolon Aminoglykosid ensamt

42 Empirisk antibiotikabehandling Kombination med aminoglykosid Nej. Ej fördel, men signökad toxicitet. Dubbelbehandling Septisk chock MRSA Tecken på fokal infektion (ex pneumoni, tillägg kinolon/makrolid) Allergi mot betalaktamantibiotika (ex Aztreonam+ Aminoglykosid) Pseudomonas/acinetobacter-problematik Vancosinbehandling(tillägg) Nej. Evom känd kolonisering m MRSA, allvarlig CVKinfektion, blododl m g+ kocker och instabil pat

43 Terapisvikt? Feberfrihet = temp <37.5 i 2 dygn Feberfrihet tar längre tid vid neutropeni Terapisvikt: Modifiera initial terapi < 3dygn om: Odlfynd Identifierat infektionsfokus Försämring! Allergi/toxicitet Annars avvakta!

44 Terapisvikt Innan ab-byte: Ny anamnes & status Hud- septiska embolier, mjukdelsinf Naglar- paronykier, septiska embolier Munhåla- mucosit, blåsor, svamp, tonsillit Tänder- värk, peridontit-gingivit Övre luftvägar inkl sinus- ÖLI, sinuit, svullnad, nästäppa Nedre luftvägar hosta, andnöd, rassel Buk- diarréer, buksmärta, bukstatus Perianalregionen smärta, fissur, perianalabscess Katetrar- inflammation/pus, tekniska problem

45 Terapisvikt Tillägg av empirisk Vancosinbeh? Nej (endast om odl-verifierad inf) Ta bort kliniskt oinfekterad CVK? Nej (KNS ej alltid CVK-inf utan genombrottsinf) Diagnostik kateterrelaterad sepsis Tid till pos odl(cvk resp perifert)

46 Terapisvikt Orsak: Bakteriell infektion med svårbeh fokus (abscess, endokardit, CVK-inf) Resistenta bakterier Svamp Atypiska bakterier Mycobakterier Toxoplasma Virus Läkemedelsbiverkning Underliggande malignitet GVH Tromboembolism Transfusionsreaktion Clostridie-kolit

47 Terapisvikt Fortsatt feber efter att neutrofila återkommitofta fokal infektion Buk/perianalabscess CVK-infektion Kolecystit Pneumoni Hepatolienalcandida Aspergillos Clostridium-kolit

48 Behandlingslängd Algoritm Huddinge

49 MASC Patientkarakteristika Infektionssymptom (din bed av pats aktuellt tillstånd vid feberdebut) -Inga el milda symptom -Moderata symptom -Svåra symptom Ej systbt <90 mmhg 5 Ej KOL 4 Ej tidigare svampinfektion 4 Befann sig i hemmet vid feberdebut 3 Ingen dehydrering 3 Ålder <60 år 2 Poäng 5 3 0

50 Antibiotikaprofylax vid neutropeni? Flera RCT m Trimsulfa el Ciproxinhar visat signifikant minskade feberepisoder och bakteriemier men inte bättre outcome.

51 Antibiotikaprofylax vid neutropeni? + Färre infektioner Mindre iv antibiotika Mindre sjukhusvård Kostnadseffektivt Överlevnadsfördel? - Mer resistenta isolat i profylaxgrupp Ökande kinolonresistens- mindre effekt av profylax Kinoloner driver multiresistent mot ex pseudomonas Kinoloner driver C difficile Kan övervägas till högriskpopulationer (akut leukemi induktionsbeh, BMT). Ej motiverat till pat m solida tumörer och kort förväntad peni-tid Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer- ny version 2010! IDSA