Akut behandling av obstruktiva lungsjukdomar respiratorisk insufficiens

Transkript

1 Akut behandling av obstruktiva lungsjukdomar respiratorisk insufficiens Undervisning termin 6 Alf Tunsäter Male 63 years old Antal döda/ invånare i KOL och astma Dödlighet i KOL efter 1997 Antal döda/ , Män Kvinnor Astma, mänasthma; men Astma, kvinnor KOL, kvinnor KOL, män Indikatorer för astmaanfall Uppvaknande på natten Ökad andfåddhet, pip i bröstet Ökad PEF-variation Sjunkande PEF-nivå Kvarstående låg PEF-nivå Minskad ansträngningstolerans Ökat ß 2 -behov Monitorering av anfall PEF Pulsfrekvens Andningsfrekvens Auskultation Pulsoximetri 1

2 Riskfaktorer för astmadöd Tidigare akut svår astma tidigare intensivvård, intubation två inläggningar för astma under senaste året tre akutbesök för astma senaste året inläggningen senaste månaden för astma Stort medicinintag överförbrukning av b2-stimulerare står, eller har nyligen stått på orala steroider Annan komplicerande sjukdom kardiovaskulär sjukdom psykiatrisk sjukdom Svårighetsgrader av akut astmaexacerbation tabell 1a Lindrig Måttlig Svår Livshotande Symtom Andfåddhet Ansträngningsdyspné Kan ligga ned Taldyspné Föredrar att sitta Dyspné i vila Sitter upprätt Tal Meningar Korta fraser Enstaka ord Kan inte tala Psykiskt tillstånd Kan vara agiterad Vanligen agiterad Oftast agiterad Fullständigt uttröttad eller konfusorisk Poor perceivers Svåra socioekonomiska förhållanden Överförbrukning av läkemedel tabell 1b, akut astmaexacerbation Fysikaliska tecken Andningsfrekvens Lindrig Måttlig Svår Livshotande Ökad Ofta 25/min Ofta 30/min Hög men kan avta Accessoriska Icke involverade Relativt ofta Oftast Kan ha paradoxala muskler involverade involverade thorax- buk-rörelser Ronki Moderata, åtminstone i Kraftiga, hela utandningen Vanligen kraftiga Ofta avsaknad av ronki slutet av utandningen Hjärtfrekvens < 100/min /min > 120/min Kan vara bradykard o/e hypotension tabell 1c, akut astmaexacerbation Lindrig Måttlig Svår Livshotande Funktionsmått PEF (% förväntat eller % optimalt värde) > 75% 75-50% 30-50% < 30% om mätbart Sa O2 > 95%, behöver 91-95% <91% (mät (luftandning) ej mätas alltid blodgaser) PaO2 Normalt, behöver > 8 kpa, behöver (luftandning) ej mätas vanligen ej mätas PaCO2 < 5,6 kpa, behöver ej mätas < 5,6 kpa, behöver vanligen ej mätas < 8 kpa ev även med O2- behandling ev. cyanos 5,6 kpa < 8 kpa ev även med O2- behandling ev. cyanos Även sjunkande ph 2

3 Livshotande attack Intubation och mekanisk ventilation Nebuliserad ß 2 -stimulerare med antikolinergika O 2 -mål SaO2 90 Steroider i.v. Teofyllin i.v. Svår attack Nebuliserad ß 2 -stimulerare med antikolinergika O 2 -mål SaO Orala steroider Ev. adrenalin Intensivvård! Lindrig till måttlig attack Inhalerad ß 2 via nebulisator eller via MDI med spacer Ökad dos steroid - lindrig dubblerad inhalationssteroid - måttlig steroidkur God behandlingseffekt PEF > 75% Besvärsfri efter 1 tim. Normal fys. us. Hemskrivning Inkomplett behandlingseffekt PEF 50-75% Måttliga symtom Inh. ß 2 en gång/timma Steroider? Övervaka 1-3 tim 3

4 Ingen behandlingseffekt PEF < 50% Symtom kvarstår, högriskpatient Inh. ß 2 en gång/timma g kontinuerligt? Inh. antikolinergika var 6:e timme Ev. teofyllamin Ev. inh. adrenalin Prolongerad avsaknad av behandlingseffekt PEF < 50% PCO 2 6 kpa Symtom kvarstår, högriskpatient Intensivvård Vårdavdelning Inhalerade ß 2, med antikolinergika Orala steroider O 2 ev. teofyllamin Monitorera PEF, eller FEV 1, saturation och puls Hemskrivning Oral steroidkur fullföljes fortsatt ß 2 -agonist vid behov Inhalationssteroiddos? Patientutbildning - förklara medicinanvändning - inhalationsteknik? - aktionsplan för akuta besvär? Behandling - övergripande mål Korrigera hypoxi Bronkdilation - snabbt Inled antiinflammatorisk behandling Minska sannolikhet för förnyad astmaförsämring Uppföljning! 4

5 Akut KOL-behandling Bronkdilatation som vid astma Oral steroidbehandling Infektionsbehandling Oxygenbehandling - överväg respiratorisk insufficiens Akut KOL-behandling: infektioner 50% är bakteriella Vanliga bakterier Streptokocker Hemophilus influezae Moraxella catarralis Antibiotikaval Tetracykliner Ampicillin Trimetoprim-sulfa Akut försämring Viktigt att diagnostisera orsaken anamnes, blodgaser eller pulsoximetri. ev lungröntgen för att diagnosticera pneumothorax eller pneumoni. ev pulmonalisangiografi eller spiral datortomografi vid misstanke på lungemboli. Försämringstillstånd av grundsjukdomen (exacerbationer) är ofta infektionsutlösta. Akut försämring, forts. Diagnos ökad sputumvolym ökad sputumpurulens ökad dyspné Talar för bakteriell genes Antibiotikabehandling anses indicerad om minst två av dessa symtom föreligger. Akut försämring, forts. Lindrig/medelsvår exacerbation Egenbehandling I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel tätare. Ev antibiotika. På vårdcentral/akutmottagning Inhalationsbehandling via nebulisator. Peroral steroid vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare. Ev Antibiotika. Akut försämring, forts. Svår/livshotande exacerbation, forts. På akutmottagning och sjukhus Oxygen kombinerat med blodgaskontroller Inhalationsbehandling via nebulisator Systemisk steroidbehandling Ev antibiotika Ev antiviral behandling Ev teofyllin i.v. vid bristfälligt svar på bronkvidgande behandling, eller om patienten ej orkar inhalera. Ev beta-2-stimulerare subkutant om patienten ej orkar inhalera. Ev diuretika 5

6 Respiratorisk insufficiens Oförmåga att upprätthålla normala blodgaser Hypoxi ab-po 2 < 8 kpa och/eller Hyperkapni ab-pco 2 > 6,5 kpa Blodgaser referensvärden Oxygentryck ab-po 2 > 10 kpa Oxygenmättnad ab-so 2 > 95% Koldioxidtryck idt ab-pco ,3 07kP 0,7 kpa ph ab-ph 7,4 0,05 Basöverskott ab-be mmol/l Pulmonell hypertension medeltrycket i a. Pulmonalis > 3,3 kpa i vila, > 4,0 kpa vid arbete. Cor pulmonale pulmonell hypertension och vätskeretention. Undvik begreppet! Primär pulmonell hypertension: mycket högt tryck i a. pulmonalis Patofysiologi vid respiratorisk insufficiens pco 2 högt vid - alveolär hypoventilation po 2 lågt vid - ventilations-/perfusionsrubbning - diffusionsskada - venös tillblandning - sänkt po 2 i inandningsluften - alveolär hypoventilation Alveolär hypoventilation Ojämn ventilation-perfusion PAO 2 PACO 2 PAO 2 PACO 2 O 2 CO 2 O 2 CO 2 PaO 2 PaCO 2 6

7 Diffusionsskada Typer av funktionssvikt Andningsregl. Andningscentrum Pumpen Perifera nerver Andningsmuskler Alveolär hypoventilation PAO 2 PACO 2 PAO 2 PACO 2 Ventilation Bröstkorg Luftvägar Stört gasutbyte O 2 CO 2 O 2 CO 2 Cirkulation Lungparenkym +Alv. hypovent. PaO 2 PaCO 2 Etiologi till respiratorisk insuff. Andningscentrum Perifera nerver Andningsmuskler Bröstkorg Luftvägar Lungparenkym Förgiftningar, CNS-infektioner Skallskador Ryggmärgsskador Perifera nervsjukdomar Muskelsjukdomar Kyfoskolios, thorakoplastik Thoraxskador, postop. pleura Obstruktiva lungsjukdomar Restriktiva lungsjukdomar Lungkärlssjukdomar Utlösande faktorer vid respiratorisk insuff. Infektion Ökad luftvägsobstruktivitet Sederande läkemedel Vänsterkammarinsuff. Postop. Okontrollerad O 2 -tillförsel hos kron. resp. insuff. Blodgasexempel 1 Alveolära gasekvationen ab-po 2 5,3 kpa Alveolärt PO 2 = Insp PO 2 -ab-pco 2 /0,8 Tumregel PO 2 + 1,25 x PCO 2 = kpa Om < 18 kpa föreligger gasutbytesstörning ab-pco 2 4,4 kpa ab-ph 7,45 ab-be -2 mmol/l Resp. insuff? Alveolär hypoventilation? Gasutbytesstörning? 7

8 Blodgasexempel 2 Blodgasexempel 3 ab-po 2 7,1 kpa ab-po 2 4,7 kpa ab-pco 2 9,6 kpa ab-pco 2 9,3 kpa ab-ph 7,21 ab-ph 7,33 ab-be +4 mmol/l ab-be +12 mmol/l Resp. insuff? Alveolär hypoventilation? Gasutbytesstörning? Duration? Resp. insuff? Alveolär hypoventilation? Gasutbytesstörning? Duration? Respiratorisk insuff. - klinisk bild Akut astma - ab-pco 2 förhöjt när pat. inte förmår att andas längre - livshotande, kräver oftast respirator Skov av kronisk resp. insuff. - ab-pco 2 förhöjt därför att pat. inte andas så mycket som han kan, Respiratorisk insuff. - diagnostik Misstänk! Kron. Lungsjukdom Oklar medvetanderubbning Rökare med tilltagande andningsproblem diff: hjärtinsuff Diagnos Blodgasbestämning!! Respiratorisk insufficiens - behandling Blodgaser Andningsmekanik Cirkulation Ventilation Respiratorisk insuff. behandling blodgaser Behandla hypoxin, övervaka hyperkapnin, finlir med dosen Mål för syrgasbehandling: ab-po 2 ab-so 2 2,5 30 Överlevnadsgräns 5 65 Primärmål vid beh. 7,5 85 Mål vid risk för CO 2 -ret Målsättning för övr. 8

9 Respiratorisk insufficiens - behandling Andningsmekanik Bronkdilatation, principiellt som vid akut astma Steroidbehandling Antibiotika (?) Respiratorisk insufficiens behandling - Cirkulation Syrgasbeh, förbättrad ventilation av CO 2 Diuretika Antibiotika (?) Polycytemi? Respiratorisk insufficiens behandling Ventilation Volontär andning NIV (Non-invasiv ventilation) Respirator(intubering) 9