REGISTER INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Transkript

1 1

2 REGISTER INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Förord och vårdnivå...s 3 Flik 1 2. Sammanfattning - lathund...s 4 Flik 2 3. Definition av astma...s 7 Flik 3 4. Utredning och lungfunktionsdiagnostik Flik Allmänt om utredning...s Lungfunktionsdiagnostik...s Reversibilitetstest...s Tolkning av spirometri-reversibilitet...s Tolkning av PEF-reversibilitet...s PEF-kurva med variabilitetsmätning...s Ansträngningsprovokation...s Steroidreversibilitetstest...s Differentialdiagnostik Flik Vid utredning...s Vid akuta fall...s Viktiga skillnader astma - KOL Behandling av akut astma Flik Svårighetsgradering...s Akutbehandling...s Uppföljning...s Riskfaktorer...s Akutbehandling under graviditet...s Flödesschema för behandling av akut astma...s Farmakologisk underhållsbehandling Flik Behandlingsmål...s Farmakologisk underhållsbehandling...s Att tänka på vid läkemedelsförskrivning...s Astma vid graviditet...s Uppföljning och behandlingskontroll Flik Att tänka på vid behandlingsuppföljning...s Bra frågor vid uppföljningsbesök...s Bra frågor vid receptförnyelse...s Unga vuxna...s 28

3 9. Astmamottagning i primärvården Flik Kriterier och arbetssätt...s Patientundervisning...s Råd vid träning...s Spirometri - indikation och utförandes...s PEF-mätning...s Ansträngningsprovokation...s Icke farmakologisk behandling miljösanering...s 35 Flik Specialistmottagning Flik Remissindikationer...s Utredningsmöjligheter...s Sjukgymnastik...s Yrkesutlöst astma...s 41 Flik Referenslista...s 42 Flik 13 2

4 1. Förord och vårdnivå Personer med astma utgör en stor och viktig patientgrupp. Andelen i befolkningen som har en läkardiagnostiserad astma är cirka 8-10%. De flesta patienter med astma har en lindrig till medelsvår sjukdom. Det är naturligt och allmänt accepterat att det stora flertalet av vuxna med astma kommer att utredas, behandlas och följas upp i primärvården. Endast ett mindre antal patienter, då främst de med svår eller mycket svår astma, kommer att bedömas på specialistmottagning på sjukhus. Följande vårdprogram har utarbetats i samarbete mellan representanter från primärvård och sjukhusvård i Sörmland. Vårdprogrammet skall ses som en vägledning för det kliniska arbetet. I arbetsgruppen har deltagit: Anna-Karin Bergsten Allergisjuksköterska Mälarsjukhuset Per Jacobsson Specialistläkare Med. klin. Nyköpings las Maud Karlsson Sjukgymnast Nyköpings lasarett Björn Ställberg Distriktsläkare Trosa Dan Hegewald Överläkare Med. klin., Kullberska sjh Ann Jammeh Allergisjuksköterska Nyköpings lasarett Eino Marttinen Distriktsläkare Eskilstuna Kaj Theman Överläkare Lung- och allergimottagningen, MSE Elisabeth Henningsen Distriktssköterska Katrineholm Lars-Göran Jansson Distriktsläkare Katrineholm Elisabeth Riedl Distriktssköterska Eskilstuna Samordningsansvariga har varit: Björn Ställberg och Kaj Theman Vårdprogrammet för astma hos vuxna är utgivet våren 2006 och har på uppdrag av Läkemedelskommittén reviderats år Ändringar har gjorts i enlighet med Läkemedelsverkets nya behandlingsrekommendationer för astma Ansvariga för revideringen 2008 har varit Björn Ställberg och Kaj Theman. 3

5 Astma hos vuxna Sammanfattning av vårdprogram i Sörmland 2008 Reversibilitetstest utförande 1. Registrera FEV 1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre. 2. Ge kortverkande bronkdilaterare t ex Ventoline Diskus 0,8 mg, Buventol Easyhaler 0,8 mg alternativt Bricanyl turbuhaler 1,0 mg. 3. Vänta minst 15 min. 4. Registrera FEV 1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre. Reversibilitetstest vid diagnostik kräver utsättande av Kortverkande betastimulerare minst 8 timmar Långverkande betastimulerare - minst 24 tim Tolkning av spirometri-reversibilitet vid astmamisstake Om FEV 1 ökar med minst 12% och ökningen är minst 200 ml talar detta för astma. Tolkning av PEF-reversibilitet Om PEF ökar med minst 15% eller minst 60 l/min från utgångsvärdet talar detta för astma PEF-kurva - Variabilitetstest med reversibilitetsmätning En variabilitet under dygnet på mer än 20% stöder diagnosen astma. Variabiliteten under dygnet i procent = ( Högsta PEF efter bronkdil. - Lägsta PEF före bronkdil. ) x 100 ½ x ( Högsta PEF + Lägsta PEF ) Alt en ökning av PEF med minst 15 % eller minst 60 l/min efter bronkdilaterare uppmätt vid minst två tillfällen. Utredning av vuxna med misstänkt astma - Anamnes - Status - Lungfunktion - Allergiutredning - Eventuellt lungröntgen Fastställ diagnosen med hjälp av anamnes och något av följande: Spirometri eller PEF med reversibilitetstest PEF-kurva Ansträngningsprovokation Steroidreversibilitetstest Viktiga differentialdiagnoser till astma Vid utredning I akuta fall KOL KOL Parenkymsjukdomar Lungemboli Sensorisk hyperreaktivitet.. Pneumoni Hjärtsvikt.. Hjärtsvikt Kronisk lungembolism. Pneumothorax. Bronkialtumörer. Hyperventilation / funktionella andningsbesvär. Högt sittande andningshinder. 4

6 Behandlingsmål vid astmabehandling Symtomfrihet Normal lungfunktion Minimalt behov av kortverkande ß 2 -stimulerare Ingen begränsning av fysisk aktivitet Inget behov av akutbesök eller akuta inläggningar Fullgod livskvalitet Inga allvarliga läkemedelsbiverkningar Rekommenderad strategi vid underhållsbehandling av astma hos vuxna enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007 Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Lågdos ICS Vid behovsbehandling* Vid behovs-beh. med snabbverkande bronkdilaterare Låg - medelhög dos ICS + LABA Andrahandsalternativ: Låg - medelhög dos ICS + LTRA Hög dos ICS + LABA Alternativt medelhög - hög dos ICS + LABA + LTRA ICS = Inhalationskortison, LABA = Långverkande beta-2-stimulerare, LTRA = Leukotrienantagonist * Vid behovsbehandling kan variera beroende på behandlingssteg Behandling av akut astma Svårighetsgradering Mät puls, andningsfrekvens, PEF-värde och syrgassaturation. Med tilltagande svårighetsgrad ses: Ökande puls Stigande andningsfrekvens Sjunkande PEF-värden Sjunkande oxygenmättnad (SaO 2 ). Behandling Vid lindrig till medelsvår astmaattack Inhal. Ventoline 5-10 mg (5mg/ml) tillsammans med Atrovent 0,5 mg (0,25mg/ml Behandlingen kan upprepas efter min med inhal. Ventoline 5-10 mg. Vid medelsvår astmaattack ges alltid kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred 3-6 mg alternativt tabl. Prednisolon mg. Vid svår till livshotande astmaattack Inhal. Ventoline 7,5-10 mg (5mg/ml) tillsammans med Atrovent 0,5 mg (0,25mg/ml) Behandlingen med inhal. Ventoline 7,5-10 mg kan upprepas efter min eller tätare vid livshotande anfall. Oxygen, 4-6 L/min via näsgrimma eller mask. Ge alltid akut kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred 4-6 mg eller tabl. Prednisolon mg. Intravenös behandling med steroider ges endast om patienten inte kan inta läkemedel p.o. 5

7 3. Definition av astma Astma är en kronisk inflammation med variabel luftvägsobstruktion. Inflammationen orsakar ökad bronkiell reaktivitet för en mängd stimuli. Obstruktiviteten är reversibel spontant eller efter behandling. Symtom vid astma Episoder/attacker med pip och väsningar, andnöd, täthetskänsla och hosta särskilt på nätterna och/eller tidigt på morgonen. 7

8 4. Utredning och lungfunktionsdiagnostik av vuxna med misstänkt astma 4.1 Allmänt om utredning Anamnes Anfall eller episoder av andnöd Återkommande pipande eller väsande andningsljud Långdragen hosta, särskilt nattetid Återkommande långvariga nedre luftvägsinfektioner Symtom utlöst av allergen, ansträngning, kyla, luftvägsirritanter eller yrkesexponering Rökanamnes Status Oftast normalt status Vid lindrig obstruktivitet ofta normala andningsljud Vid forcerat expirium och svårare obstruktivitet typiska ronki Lungfunktion Spirometri och/eller PEF med reversibilitetstest PEF-kurva Eventuell ansträngningsprovokation Eventuellt steroidreversibilitetstest Allergiutredning Överväg utredning med pricktest eller allergiscreening med Phadiatop eller motsvarande in vitrotest om Allergi - atopi i anamnesen Husdjur Förändringar i miljön Svårbehandlad astma Praktisk betydelse Lungröntgen Indikation ökar vid stigande ålder eller tveksam diagnos Fastställ diagnosen med hjälp av anamnes och något av följande: Spirometri eller PEF med reversibilitetstest PEF-kurva Ansträngningsprovokation Steroidreversibilitetstest Om patienten söker vid en akut attack är ofta anamnes och status inklusive PEFreversibilitet tillräckligt för att fastställa diagnos. 8

9 4.2 Lungfunktionsdiagnostik Vuxenastma Reversibilitetstest - utförande 1. Registrera FEV 1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre. Kan vara från olika blås. 2. Ge kortverkande bronkdilaterare t ex Ventoline Diskus 0,8 mg, Buventol Easyhaler 0,8 mg alternativt Bricanyl Turbuhaler 1,0 mg. 3. Vänta minst 15 min. 4. Registrera FEV 1, VC och FVC och/eller PEF. Bästa mätning av tre. Kan vara från olika blås. Reversibilitetstest vid diagnostik kräver utsättande av Kortverkande betastimulerare minst 8 timmar Långverkande betastimulerare - minst 24 tim Tolkning av spirometri-reversibilitet Traditionellt beräkningssätt Om FEV 1 ökar med minst 12% och ökningen är minst 200 ml talar detta för astma. Värdet efter värdet före x 100 Värdet före OBS! Reversibilitet med mer än 12% utesluter inte KOL - Värdera alltid resultatet utifrån anamnesen. Alternativt beräkningssätt: Om FEV 1 ökar med 12% beräknat utifrån det förväntade värdet av FEV 1 talar detta för astma. Bättre beräkningssätt vid differentialdiagnostik gentemot KOL. Värde efter värde före x 100 Förväntat värde Tolkning av PEF-reversibilitet Om PEF ökar med minst 15% eller minst 60 l/min från utgångsvärdet talar detta för astma 9

10 4.2.4 PEF-kurva - Variabilitetstest med reversibilitetsmätning Diagnostik 1. Registrera PEF morgon och kväll i minst två veckor samt ev vid besvär. Notera bästa värde av tre. Informera och kontrollera PEF-tekniken innan mätningen påbörjas. 2. Mät före och 15 minuter efter snabbverkande betastimulerare. Registrera symtom. Tolkning En variabilitet under dygnet på mer än 20% stöder diagnosen astma. Variabiliteten under dygnet i procent = ( Högsta PEF efter bronkdil. - Lägsta PEF före bronkdil. ) x 100 ½ x ( Högsta PEF + Lägsta PEF ) Alt en ökning av PEF med minst 15% eller minst 60 l/min efter bronkdilaterare uppmätt vid minst två tillfällen. OBS! Första dagarna ofta sämre värden pga dålig teknik Ansträngningsprovokation Utförande se flik 9 avsnitt 9.6 Tolkning En sänkning av FEV 1 minst 10% eller PEF minst 15% stöder astmadiagnosen vid klar anamnes. Om diagnosen inte kan fastställas med någon av ovanstående undersökningar, men att den kliniska misstanken är stor att patientens symtom är orsakade av astma, kan man hos vuxna med normal lungfunktion bedöma det kliniska svaret avseende symtomminskning efter kortverkande beta-2-stimulerare. 10

11 4.2.6 Steroidreversibilitetstest Vid anamnes som ger misstanke för astma och diagnosen inte kunnat fastställas med någon av ovanstående metoder kan steroidreversibilitetstest göras. Utförande Inhalationssteroid med Pulmicort Turbuhaler mikrogram/dygn alternativt Flutide Diskus mikrogram/dygn i två till tre månader. alternativt Vid nedsatt lungfunktion och samtidig misstanke om astma kan ett steroidtest göras med en peroral steroidkur t.ex. Prednisolon mg/dag under två till tre veckor. Tolkning Bedöms som positivt om FEV 1 ökar med minst 12% och minst 200 ml eller om man efter testperioden med bronkdilatation påvisar samma ökning. Vid låga lungfunktionsvärden hos rökare är diagnosen KOL mer trolig även om ovanstående reversibilitet uppnås - anamnesen viktig. 11

12 5. Viktiga differentialdiagnoser till astma 5.1 Vid utredning KOL - kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Den viktigaste differentialdiagnosen vid astma. Anamnes, klinik och spirometri avgörande för diagnos. Parenkymsjukdomar med fibrosbildning t.ex. sarkoidos. Kan ge obstruktiva luftvägssymtom utan reversibilitet. Spirometri svårvärderad. Kan visa en restriktiv eller blandad restriktiv och obstruktiv bild utan reversibilitet. Sensorisk hyperreaktivitet. Normal lungfunktionsundersökning trots ofta uttalade symtom. Hjärtsvikt. Vänsterkammarsvikt kan ge ronki ( hjärtastma ) och likna astma. Kronisk lungembolism. Bronkialtumörer. Normal lungröntgen utesluter inte tumörer. Vid oklara ronki eller avvikande symtom är bronkoskopi och eller CT-thorax indicerat. 5.2 I akuta fall KOL Lungemboli. Kardinalsymtomet dyspné. Pneumoni Hjärtsvikt Pneumothorax. Akut insjuknande med plötslig dyspné och kortvarig bröstsmärta. Hyperventilation / funktionella andningsbesvär. Högt sittande andningshinder. Främmande kropp ger ofta urakut insjuknade. 12

13 5.3 Viktiga skillnader mellan astma och KOL Astma KOL Ålder Ofta, men inte alltid debut i unga år. Debut efter 40 års ålder. Anamnes Attackvisa symtom som utlöses av exponering eller vid infektion. Smygande debut med tilltagande andnöd. Rökare. Allergisk rinit Ofta Sällan Känslighet för irritanter Tydlig Mindre tydlig Status Ofta normalt. Beror på sjukdomens svårighetsgrad men oftast normalt vid lindrig KOL. Lungröntgen Normal Normal i tidigt skede. Ofta typisk vid emfysem. Lungfysiologi Kan vara normal. Vid symtom ses obstruktiv bild med oftast påvisbar reversibilitet. Obstruktiva förändringar med liten eller ingen reversibilitet PEF-kurvan Ökad variabilitet. PEF ökar efter beta-2-stimulerare. Små variationer. Låga värden. Obetydlig PEF-ökning efter beta-2-stimulerare. Effekt av steroider Påtaglig Dålig Prognos God Kan leda till respiratorisk insufficiens och för tidig död. 13

14 6. Behandling av akut astma På varje vårdenhet där man behandlar patienter med akut astma skall det finnas apparatur för inhalationsbehandling, möjligheter till oxygentillförsel, pulsoxymeter och PEF-mätare. 6.1 Svårighetsgradering av akut astmaanfall Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller som en snabb försämring hos en person med känd astma. Bedöm alltid astmaanfallets svårighetsgrad. Mät puls, andningsfrekvens, PEF-värde och syrgassaturation. Med tilltagande svårighetsgrad ses: Ökande puls Stigande andningsfrekvens Sjunkande PEF-värden Sjunkande oxygenmättnad (SaO 2 ). Lindrigt anfall. Lätt dyspné och förlängt expirium utan påtaglig begränsning av den fysiska aktiviteten. Patienten kan ligga ned. Måttligt till rikligt med ronki. Medelsvårt anfall. Måttlig dyspné. Påtagligt begränsad fysisk aktivitet. Patienten vill sitta. Auxiliär andning och rikligt med ronki föreligger vanligen. Svårt anfall. Svår dyspné. Liggande ställning är ofta omöjlig och talet påverkat. Uttalat auxiliär andning. Rikligt med ronki eller i allvarliga fall avtagande ronki. Livshotande attack. Uttalad dyspné. Uttröttad eller omtöcknad patient som har svårt att tala. Ibland avsaknad av ronki. Kräver snabb behandling och transport till intensivvårdsavdelning. 14

15 Vägledning vid klinisk värdering av astmaanfall Lindrigt Medelsvår Svårt Livshotande Symtom Andning Ansträngningsdyspné Kan ligga ned Taldyspné Föredrar att sitta Dyspné i vila Sitter upprätt Uttalad dyspné Tal Meningar Korta fraser Enstaka ord Svårt att tala Psykiskt tillstånd Kan vara agiterad Vanligen agiterad Oftast agiterad Fullständigt uttröttad eller konfusorisk Fysikaliska tecken Andningsfrekvens Ökad Ofta >25/min Ofta >30/min Hög men kan avta Accessoriska muskler Icke involverade Relativt ofta involverade Oftast involverade Kan ha paradoxala bukrörelser Ronki Måttliga, åtminstone i slutet av andningen Rikliga, hela utandningen Vanligen rikliga Ofta avsaknad av ronki Hjärtfrekvens /min /min >120/min Bradykardi o/e hypotension kan föreligga Funktionsmått PEF (% av förväntat eller optimalt värde) 75-85% 50-75% 30-50% <30% om mätbart SaO 2 (luftandning) >95% 91-95% <91%, mät alltid blodgaser PO 2 (luftandning) Normalt, behöver ej mätas >8 kpa, behöver vanligen ej mätas <8 kpa, ev även med O 2 - behandling <8 kpa, ev även med O 2 -behandling PCO 2 <6 kpa, behöver ej följas <6 kpa, behöver vanligen ej följas <6 kpa >6 kpa och sjunkande ph 15

16 6.2 Behandling av akut astma På sjukvårdsinrättning (vårdcentral eller sjukhus) Vid lindrig till medelsvår astmaattack Inhalation Ventoline 5-10 mg (5mg/ml) i högdos tillsammans med Atrovent 0,5 mg (0,25mg/ml) via nebulisator. Behandlingen kan upprepas efter min med inhalation Ventoline 5-10 mg. Används Maxin ges under 2 min inhalation med 2 ml outspädd Ventoline (5mg/ml) alternativt 1 ml Ventoline (5mg/ml) + 1 ml Atrovent (0,25mg/ml). Upprepas vid behov efter min. Vid medelsvår astmaattack ges alltid kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred 4-6 mg alternativt tabl. Prednisolon mg. Vid svår till livshotande astmaattack Inhalation Ventoline 7,5-10 mg (5mg/ml) i högdos tillsammans med Atrovent 0,5 mg (0,25mg/ml) via nebulisator. Behandlingen med inhalation Ventoline 7,5-10 mg kan upprepas efter min eller tätare vid livshotande anfall. Används Maxin ges under 2 min inhalation med 2 ml outspädd Ventoline (5mg/ml) alternativt 1 ml Ventoline (5mg/ml) + 1 ml Atrovent (0,25mg/ml). Upprepas vid behov efter min. Oxygen, 4-6 L/min via näsgrimma eller mask. Ge alltid akut kortikosteroider per os, i första hand tabl. Betapred 4-6 mg eller tabl. Prednisolon mg. Intravenös behandling med steroider ges endast om patienten ej kan inta läkemedel p.o. Om pat ej kan inhalera ges inj. Bricanyl 0,5mg/ml, 0,5-1,0 ml (0,25-0,5 mg) sc. Vid svårt till livshotande astmaanfall kan tillägg med teofyllin övervägas. Teofyllin ges intravenöst i dosen 5-6 mg/kg under minuter. Patienter med svår till livshotande attack får inte lämnas utan övervakning. Patienter som inte förbättras på given behandling förses med fri venväg. Patienter med svår till livshotande astmaattack är alltid inläggningsfall. OBS! Glöm ej differentialdiagnostik gentemot kroniskt obstruktiv lungsjukdom och respiratorisk insufficiens; blodgaskontroll kan vara indicerad. Se även nedanstående flödesschema (avsnitt 6.6). 16

17 Fortsatt behandling Oral steroidkur, vanligtvis mg Prednisolon eller 2,5-3 mg Betapred dagligen i endos, avslutas två till tre dagar efter det att stabil förbättring inträtt. Nedtrappning av orala steroider är normalt ej nödvändig vid behandlingstid under två veckor. Antibiotika ges endast om bakteriell infektion påvisats eller är sannolik. Under transport till sjukhus Under transport till sjukvårdsinrättning ges ytterligare beta-2-stimulerare kombinerat med Atrovent. Vid ambulanstransport av patienter med säker astmadiagnos skall SaO 2 mätas och oxygen (upp till 6 L/min) ges med övervakning av andningen. Målsättningen är att SaO 2 skall vara > 90%. Vid tveksamhet om diagnos ge max 2 L/min. Patient som somnar eller blir slö kan ha ansamlat koldioxid. Assistera ev. andningen. 6.3 Uppföljning Alla akutbehandlade patienter bör ha tid för uppföljning med läkarbesök alternativt telefonkontakt, vanligen på sin vårdcentral. Riskfaktorer och anfallets svårighetsgrad har betydelse för när, var och hur uppföljningen bör ske. Alla patienter med astmaanfall bör förses med PEF-mätare och individuell skriftlig behandlingsplan (se även flik 7.3) 17

18 6.4 Riskfaktorer vid akut astma Föreligger riskfaktorer för astmadöd bör inläggning övervägas även om patienten förbättras på behandling. Riskfaktorer för astmadöd Tidigare akut svår astma t.ex. - tidigare intensivvård, intubation - två sjukhusinläggningar för astma under senaste året - tre akutbesök för astma senaste året - inläggning senaste månaden för astma Stort medicinintag - överförbrukning av beta-2-stimulerare - står eller har nyligen stått på perorala steroider Dålig följsamhet till given behandling Annan komplicerande sjukdom - kardiovaskulär sjukdom - psykisk sjukdom Patient som har svårt att lägga märke till sin obstruktivitetsgrad - ("poor perceivers") Svåra socioekonomiska förhållanden - exempelvis missbruk Patienter med språksvårigheter 6.5 Akut astma under graviditet Akuta astmaattacker hos gravida behandlas på samma sätt som hos icke gravida. Otillräcklig astmabehandling innebära en risk för både patienten och fostret. Dessa patienter bör följas upp noggrant för att undvika nya attacker under graviditeten samt att de får samma basbehandling som icke gravida med inhalationssteroider, lång- och kortverkande beta-2-stimulerare samt p.o. steroidkur vid behov. Se även avsnittet om underhållsbehandling av astma under graviditet (avsnitt 7.4). 18

19 6.6 Flödesschema för behandling och omhändertagande av akut astma hos vuxna Initial bedömning: Vilken svårighetsgrad? Lindrig-medelsvår attack Svår attack Livshotande attack Inhalerad via nebulisator 5-10mg (5mg/ml) Ventoline + 0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent Inhalerad via nebulisator 7,5-10mg (5mg/ml) Ventoline + 0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent Inhalerad via nebulisator 10mg (5mg/ml) Ventoline + 0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) O 2 för att nå SaO 2 > Atrovent Medelsvår attack 90% 12 tabl Betapred á 0,5 mg alt O 2 för att nå SaO 2 > 90% + p.o mg Prednisolon tabl. Prednisolon mg I.v. steroid (8 mg Betapred) eller 12 tabl Betapred á 0,5mg Övervakning Förnyad undersökning efter min - Beroende av svårighetsgrad God behandlingseffekt PEF> 75% Besvärsfrihet 1 tim efter senaste behandling Normal fysikalisk u.s. Inkomplett behandlingseffekt PEF 50-75% Måttliga symtom Inhalerad via nebulisator 7,5-10mg (5mg/ml) Ventoline + 0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent 6 mg (12 tabl.) Betapred om det ej givits tidigare Övervaka Förnyad undersökning efter min Ingen behandlingseffekt eller försämring PEF <50%, symtom kvarstår, högriskpatient, väsentligen utan förbättring Inhalerad via nebulisator 10mg (5mg/ml) Ventoline + 0,5 mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent var 4:de timme (eller tätare med Ventoline vb) Inkomplett behandlingseffekt PEF 50-75% Måttliga symtom Hemskrivning Oral steroidkur fullföljes Medicinjustering Bedömning av riskfaktorer Patientutbildning Förklara medicinanvändningen Kontrollera inhalationsförmågan Uppföljning Aktivera/initiera behandlingsplan vid akuta besvär Ordna uppföljningsbesök Vårdavdelning Inhalerad via nebulisator 5-10mg (5mg/ml) Ventoline + 0,5mg (0,25mg/ml=2 ml) Atrovent Orala steroider O 2 om hypoxi Monitorera PEF, SaO 2 och puls Intensivvård Ev intubation och ventilatorbehandling Individualiserad behandling Modifierad efter Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer

20 7. Farmakologisk underhållsbehandling 7.1 Behandlingsmål vid astmabehandling Symtomfrihet Normal lungfunktion Minimalt behov av kortverkande ß 2 -stimulerare Ingen begränsning av fysisk aktivitet Inget behov av akutbesök eller akuta inläggningar Fullgod livskvalitet Inga allvarliga läkemedelsbiverkningar 7.2 Farmakologisk underhållsbehandling av astma Astma är en komplex sjukdom. Svårighetsgraden varierar mellan patienter och för den enskilde individen över tiden. Behandlingen behöver individualiseras med justering av medicinering utifrån astmasjukdomens variationer. Målsättningen är att uppnå så god kontroll som möjligt över sjukdomen. 20

21 Rekommenderad strategi vid underhållsbehandling av astma hos vuxna enligt läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5* Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination Vid behovsbehandling med snabbverkande bronkdilaterare Lågdos ICS Vid behovsbehandling** Låg - medelhög dos ICS + LABA Hög dos ICS + LABA Orala steroider och eller omalizumab Andrahandsalternativ: Låg - medelhög dos ICS + LTRA Alternativt medelhög - hög dos ICS + LABA + LTRA ICS = Inhalationskortison LABA = Långverkande beta-2-stimulerare LTRA = Leukotrienantagonist * Behandling på steg 5 skall alltid ske på specialistmottagning. ** Vid behovsbehandling kan variera beroende på behandlingssteg - se nedan. Dygnsdoser för befintliga inhalationssteroider och inhalationssystem Låg dos Medelhög dos Hög dos Beklometason-dipropionat µg > µg > 1000 µg (Diskhaler, Easyhaler) Budesonid µg > µg > 800 µg (Turbuhaler, Easyhaler) Fluticason-propionat µg > µg > 500 µg (Diskus) Mometazon µg > µg > 800 µg (Twisthaler) (Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007) 21

22 Rekommenderad underhållsbehandling Enligt Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007 Steg 1 - Behandling av tillfälliga astmabesvär: Kortverkande beta-2-stimulerare i inhalationsform rekommenderas vid behov. Vid besvärande biverkningar, till exempel tremor, kan byte från terbutalin (Bricanyl) till salbutamol (Ventoline eller Buventol) prövas. Kortverkande beta-2-stimulerare kan ges i förebyggande syfte, till exempel före ansträngning eller exponering för kyla, rök, irriterande gaser eller allergen som icke kan undvikas. Steg 2 - Vid återkommande astmasymtom mer än två gånger per vecka bör underhållsbehandling med inhalationssteroider ges. Börja med medelhög dos av inhalationssteroid. Försök att uppnå symtomfrihet och normaliserad lungfunktion. Nedtrappning till låg underhållsdos bör ske efter två till tre månader vid god astmakontroll. Som vid behovsbehandling skall patienten skall alltid ha med sig snabbverkande beta-2- stimulerare i inhalationsform för behandling av akuta astmasymtom. Vid tillfällig försämring, vanligen i samband med luftvägsinfektion, bör underhållsdosen av inhalationssteroiden ökas fyra gånger under någon till några veckor. 22

23 Steg 3 Vid otillräcklig kontroll med enbart inhalationssteroider Underhållsbehandling på steg 3 sker i första hand med inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Detta kan ske enligt flera olika behandlingsregimer. Antingen med separata inhalatorer för inhalationskortison och långverkande beta-2-stimulerare eller med fast kombination av inhalationskortison och långverkande beta-2-stimulerare i samma inhalator. Om behandlingen ges med fast kombination finns flera olika behandlingsmöjligheter: Kombinationsbehandlingen kan ges kontinuerligt i fast dosering. Behandlingsmodellen bygger på en fast grunddos av kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-2- agonist med tillägg av snabbverkande beta-2-agonist vid tillfälliga symtom. Vid väl kontrollerad astma ska man överväga att sänka den fasta grunddosen av kombinationen. Kombinationen ges som variabel dosering med en låg underhållsdos och med en tillfällig dosökning i 1-2 veckor (2-4 gånger underhållsdosen) i samband med försämring. Man ger tillägg av snabbverkande beta-2-agonist vid tillfälliga symtom. Kombinationen ges i en regelbunden, kontinuerlig dosering och dessutom vid behov på grund av tillfälliga astmasymtom (singelterapi). I denna modell inhaleras kombinationen inhalationssteroid/långverkande beta-agonist både i form av en fast grunddos och vid tillfälliga besvär istället för snabbverkande beta-agonist. Denna behandlingsmodell kräver att den i kombinationen ingående långverkande beta-2-agonisten är snabbverkande (formoterol är den enda nu tillgängliga). Om fullgod astmakontroll inte uppnås med tillägg av långverkande beta-2-stimulerare prövas antileukotrien som alternativ till långverkande beta-2-stimulerare. Effekten av behandling med antileukotrien utvärderas efter fyra veckor inför ställningstagande till fortsatt behandling. Steg 4 Vid otillräcklig kontroll med behandling enligt steg 3 Om behandling enligt ovan ej ger tillfredsställande kontroll av astmasjukdomen bör patientens följsamhet till behandlingen kontrolleras. Inhalationssteroid ges i hög dos i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Hög exacerbationsfrekvens talar för höjning av steroiddosen. alternativt Antileukotriener kan läggas till behandling med kombinationen av medelhög - hög dos av inhalationssteroid och långverkande beta-2-agonist. Effekten av behandling med montelukast utvärderas efter fyra veckor inför ställningstagande till fortsatt behandling. Steg 5 Regelbunden behandling med steroider per os Fall för bedömning på specialistmottagning på sjukhus. 23

24 7.3 Att tänka på vid förskrivning av astmaläkemedel Har patienten fått instruktion om inhalatorn? Har patienten fått en behandlingsplan (skriftlig information) med information om medicinjusteringar vid: - Ökade besvär - Infektioner - Före eventuell allergenkontakt - Inför motion - Försämrade PEF-värden Hos patienter som har svårt att klara en pulverinhalator rekommenderas spacer. Nebunette skrivs på hjälpmedelskort art nr Innehåller spacer + munstycke. Enbart munstycke skrivs på hjälpmedelskort art nr Astma vid graviditet Gravida skall ha samma underhållsbehandling som icke gravida. Grundprincipen är att astma under graviditet och amning inte ska behandlas annorlunda än astma hos icke-gravida. Således kan kortverkande och långverkande beta-agonister användas som normalt liksom antileukotrienbehandling såväl som kortikosteroider både som inhalation eller peroralt. Nyinsättning av antileukotrienbehandling (montelukast) under graviditet bör dock om möjligt undvikas. 24

25 8. Uppföljning och behandlingskontroll 8.1 Att tänka på vid behandlingsuppföljning och kontroll Är astman välkontrollerad? Är behandlingsmålen uppnådda? Compliance (följsamhet) till medicinordinationen? Är den farmakologiska behandlingen optimal? Finns skriven behandlingsplan? Är miljön optimal? Har patient fått adekvat patientutbildning? Finns en ansvarig läkare? Finns en planering - återbesök ordnat? Välkontrollerad astma kännetecknas av Vid optimal kontroll Vid acceptabel kontroll Dagsymtom Inga < 3 dagar/vecka Nattsymtom Inga < 1 natt/vecka Fysisk aktivitet Normal Normal Förbrukning av snabbverkande beta-2 stimulerare Ingen < 3 doser/vecka (undantaget före träning) FEV 1 eller PEF Normal > 90% av bäst värde PEF - dygnsvariabilitet < 10% < 15% För många patienter är det möjligt att uppnå optimal kontroll! 25

26 8.2 Bra frågor vid uppföljning När patienten kommer på uppföljnings- eller kontrollbesök bör anamnesen inrikta sig på att få svar på följande frågor: Har patienten kvarvarande symtom på sin astma? T ex - Andnöd, hosta eller väsande andning vid ansträngning. - Nattliga astmasymtom med te x hosta, pipande och väsande andning. - Behov av extra luftrörsvidgande medicin mer än 2 ggr per vecka pga astmasymtom. Finns begränsningar i patientens livskvalitet pga astma? Vilka mediciner använder patienten? Hur och när används de? Upplever patienten några biverkningar pga sina mediciner? Har patienten sedan föregående besök haft någon försämringsperiod? I så fall pga vad? Vet patienten hur medicineringen skall ändras vid försämringsperioder respektive förbättringsperioder? Vet patienten när hon/han bör kontakta sjukvårdinrättning pga astmaförsämring? Upplever patienten försämringar i vissa miljöer eller vid kontakt med specifika allergen? Har patienten tillräcklig kunskap om sin astmasjukdom? Är patienten över- under- adekvat- eller felbehandlad? Innan patienten går hem är uppföljning/återbesök inplanerad? 26

27 8.3 Bra frågor vid receptförnyelse av astmaläkemedel Vid önskemål om receptförnyelse av astmaläkemedel per telefon bör mottagningssköterskan alltid fråga patienten: - Har Du haft nattliga astmabesvär senaste veckan? Ja Nej - Har Du sökt akut på grund av Din astma på vårdcentral Ja Nej eller sjukhus senaste halvåret? - Brukar Du ta luftrörsvidgande läkemedel (Ventoline, Bricanyl, Oxis eller Buventol) pga akuta astmabesvär mer än 2 ggr per vecka? Ja Nej - Får Du ansträngningsutlösta astmabesvär trots att Du tar Din astmamedicin? Ja Nej Om JA på någon av dessa frågor - ta alltid ställning till om patienten behöver ett återbesök hos sin läkare (alt. astmasköterska) för att uppnå bättre astmakontroll. 27

28 8.4 Unga vuxna Utgör en åldersgrupp som i många fall kräver särskild uppföljning. Dessa bör kallas för återbesök och aktivt följas upp även om de uteblir från kontrollbesök. Vid uppföljning av unga vuxna med astma kan nedanstående checklista vara till hjälp: Röker patienten Medicinering och compliance Behov av miljöförbättrande åtgärder Finns skrivna ordinationer att följa vid försämring Kontroll av lungfunktion t.ex. årlig spirometri Konditionstest och träningsråd Bedömning av risker och åtgärder vid födoämnesallergi Rinit eller eksem som kräver behandling Ev yrkesrelaterade besvär och yrkesrådgivning 28

29 9 Astma- KOLmottagning i primärvården 9.1 Kriterier och arbetssätt Kriterier för fullvärdig astma-kolmottagning En fullvärdig astma-kolmottagning skall enligt nya kriterier från 2008, utarbetade av SFAM s (Svensk Förening för Allmänmedicin) nätverk för astma- och allergiintresserade allmänläkare och ASTA, uppfylla följande kriterier: Ledas av en specialutbildad sjuksköterska med minst 15 högskolepoäng inom astma/allergi/kol. Ha en verksamhetsansvarig läkare. Vara utrustad med spirometer samt pulsoxymeter och nebulisator om mottagningen behandlar akutfall. Genomföra strukturerade utredningar med lungfunktionsmätning och allergiutredning. Erbjuda uppföljning till prioriterade patienter enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Erbjuda rökslutarstöd i begränsad omfattning. Ge patientundervisning där sjukdomslära, prevention, medicinering och individuella behandlingsplaner utgör basen. Ha en tidsbeställd mottagning (minst 1,5 skötersketimmar / 1000 invånare och vecka är ett minimum för att mottagningen skall anses som godkänd. (2 tim/vecka om ansvar för barn i skolåldern) Astmamottagningens arbetssätt Regelbunden tidsbeställd sköterskemottagning Tillgänglighet per telefon Genomföra strukturerade utredningar med frågeställning astma Patientutbildning där sjukdomslära, inhalationsteknik, rökavvänjningsstöd, medicineringsbehov samt råd om fysisk aktivitet utgör basen Följa patientens lungfunktion Teamsamverkan mellan patientens egen läkare och övrig personal Ansvarsfördelning - teamarbete Astmasjuksköterskans mottagning i primärvården är ett komplement och inte en ersättning för allmänläkarens mottagning av patienter med astma. En av grundstenarna för astmasjuksköterskans arbete är teamarbetet med samtliga läkare på mottagningen. Varje läkares ansvar: Fastställande av diagnos Tolkning av undersökningsresultat Ordinera lämplig behandling Ansvara för fortsatta läkarkontakter Ställningstagande till remittering av patienter till specialistmottagningar på sjukhus Ansvaret för akuta bedömningar 29

30 9.2 Patientundervisning och astma I astmamottagningens arbetsuppgifter ingår patientundervisning där patientens medverkan och delaktighet utgör grunden. Målet är en trygg patient som: Kan ta aktiv del i sin behandling Uppnår så god astmakontroll som möjligt. Vid behov ta hjälp av läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut. Patientundervisningen individualiseras där följande delar bör ingå: Svar på patientens egna frågor om astma och dess behandling Lungans anatomi och fysiologi Basal sjukdomslära, vad astma är och hur man själv kan påverka sjukdomen Prevention, sanering och elimination av allergen och irritanter Hur astmaläkemedel fungerar och när man bör använda dessa Individuell behandlingsplan - skrivs av läkare och följs upp av sköterska Inhalationsteknik PEF-användning - Anpassa undervisningen efter patientens förmåga och önskemål. - Glöm inte anhöriga. - Använd broschyrer och annat undervisningsmaterial såsom blädderblock och film. 30

31 9.3 Råd vid träning De flesta patienter med astma kan få besvär vid kraftig ansträngning. Den maximala luftrörssammandragningen inträffar efter ca 5 min maximal ansträngning. Efter ansträngning uppträder en refraktärperiod hos ca 50% av astmatikerna. Refraktärperoiden varar ca 2-3 timmar. Detta innebär en minskad känslighet för påföljande ansträngning vilket utnyttjas vid uppvärmning före träning. Träning och uppvärmning Snabbverkande beta-2 stimulerare tas 15 min före uppvärmningen. Värma upp långsamt. Utnyttja möjligheten till refraktärperioden. Vid tävling vila ca 15 min mellan uppvärmning och tävlingen. Vid kyla använd ev värmeväxlare Lungplus. Finns på apotek. Sporter med intervallkaraktär passar bäst. Vid förkylning - avstå från träning. Medicinering Före ansträngning: Snabbverkande beta-2 stimulerare, tas ca 15 min före ansträngning och kan upprepas. Regelbunden behandling: Antiinflammatoriska läkemedel är grundmedicinering vid astma. Vid otillräcklig behandling men enbart inhalationssteroider - behandla enligt steg 3. (Se avsnitt 7.2). Vid återkommande ansträngningsutlösta besvär bör justering göras av patientens underhållsbehandling. Astma och dopingklassade läkemedel Inhalationskortison och beta-2-stimulerare kräver, om man tillhör kategorin hög tävlingsnivå, förenklad anmälan om dispens. Information om vilka som behöver ansöka om dispens och blankett för detta finns på Riksidrottsförbundets hemsida ( 31

32 9.4 Spirometri Indikation Vid utredning av Andnöd - dyspné Långdragen hosta Pip i bröstet Rökare > 40 år med luftvägssymtom Upprepade och/eller långdragna luftvägsinfektioner Vid diagnostik Differentialdiagnostik astma-kol Fastställa eventuell lungfunktionsnedsättning Vid hälsokontroller om anställning i yrken med risk för luftvägsbesvär Vid behandlingsuppföljning Följa lungfunktionen i tiden med målet att bibehålla normal lungfunktion Förberedelser vid diagnostik och behandlingsuppföljning Uppehåll minst 8 tim före undersökningen med: Inhalerade snabbverkande beta2-stimulerare Atrovent Uppehåll minst 24 tim före undersökningen med: Serevent och Oxis Seretide och Symbicort Vid behandlingsuppföljning, när pat samtidigt står på långverkande bronkdilaterare, ta ställning till om spirometrin bör göras utan medicinutsättning. Reversibilitetstest Registrera FEV 1, VC och FVC. Bästa mätning av tre används. Kan vara från olika blås. Ge kortverkande bronkdilaterare t ex Ventoline Diskus 0,8 mg, Buventol Easyhaler 0,8 mg alternativt Bricanyl Turbuhaler 1,0 mg. Vänta minst 15 min. Registrera FEV 1, VC och FVC. Bästa mätning av tre används. Kan vara från olika blås. Tolkning av reversibilitetstest Se avsnitt utredning och diagnostik flik 4 avsnitt

33 9.5 PEF - Peak Expiratory Flow Använd PEF Vid diagnostik Följa variabilitet Utvärdering av behandlingseffekt. För patientens egenkontroll Bedömning av svårighetsgraden vid akuta försämringar Kostnadsfritt hjälpmedel på hjälpmedelskort PEF-mätare Mini-Wright standard nr PEF-mätare Mini-Wright barn nr PEF-mätning: Kraftfull utblåsning efter maximal inandning. Upprepas 3 gånger och notera högsta mätvärdet. Visa alltid patienten. PEF-dagbok Mät PEF morgon, kväll (före och 15 minuter efter bronkdilaterare) och vid symtom under 2-4 veckor, notera typen av symtom och tänkbara orsaker. Utvärderas tillsammans med astmasköterska eller läkare. PEF-variabilitet Högsta värdet av 3 blåsningar Mät före och efter luftrörsvidgande läkemedel Mät minst 2 gånger dagligen Beräkning PEF högsta PEF lägsta x 100 ½ x (högsta PEF+ lägsta PEF) Tolkning: Vid utredning: Dygnsvariabilitet > 20% stöder diagnosen astma. Vid uppföljning: Variabilitet under observationsperioden < 15% tyder på acceptabel astmakontroll. OBS! Använd ej ett enstaka extremvärde vid beräkning av PEF-variabilitet. 33

34 9.6 Ansträngningsprovokation Kan säkra diagnosen vid misstänkt astma Förutsätter god patientmedverkan Ca 80-90% av alla med astma får bronkkonstriktion vid ansträngning Ett negativt resultat utesluter ej astma Alltid snabbverkand bronkdilaterare till hands Ansträngningsprovokation utförande i primärvården Låt patienten springa utomhus, cykla på motionscykel, eller springa på rullband. Kortverkande beta-2-stimulerare utsättes minst 8 timmar före och långverkande beta-2- stimulerare 24 timmar före ansträngning. Mät FEV 1 och/eller PEF före ansträngningen. (Om <70 % av förväntat värde bör ansträngningsprovokation inte utföras) Springa eller cykla i 6 min Uppnå puls > (ca 85% av maxpuls) Mät FEV 1 och/eller PEF efter 3, 5, 10 och 15 min Ge beta-2-stimulerare för att - Bedöma eventuell reversibilitet - Häva eventuella symtom Tolkning Minskning av FEV 1 >10 % (PEF>15 %) talar för astmadiagnos Minskning av FEV 1 >15 % (PEF>20 %) bekräftar astmadiagnos Formulär för registrering se vårdprogram barn flik 3 34

35 10. Icke farmakologisk behandling - miljösanering Miljösanering (miljöanpassning) vid astma avser att minska exponeringen för allergen och ospecifika irritanter. Tänk på hemmiljön och arbetsmiljön. Bra för alla Ingen rökning - Motivera till rökstopp - Erbjud rökavvänjningsstöd - Undvik passiv rökning God ventilation Lättstädat - Undvik dammsamlande föremål. - Regelbunden städning minst en gång per vecka med fuktmoppning av golv. - Vid dammsugning rekommenderas dammsugare med Hepafilter. Mindre dofter - Undvik blommor, parfym, rakvatten, hårspray, deodorant, tvättmedel och rengöringsmedel som doftar starkt. Vid fastställd pälsdjurallergi - Inga pälsdjur Vid fastställd kvalsterallergi - Öka ventilationen. - Tvätta lakan och örngott i 60 var 14:e dag. - Tvätta kudde och täcke 4 ggr per år i Bäddmadrassen bör vara tvättbar i Borttagning av heltäckningsmattor. Vid samtidig fastställd kvalsterförekomst - skaffa madrasskydd (Allergy Control). Metoder för kvalsteranalys: Kvalsteranalys. Mäter mängd allergen per gram damm. Mer än 2µg kvalsterallergen/gram damm ger ökad risk för symtom hos sensibiliserad patient. Vanlig konsultremiss skrivs till Allergilab, SU/Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg. Instruktioner och provtagningsmaterial rekv från Allergilab, tel 031/ Vid pollenallergi och höga pollenhalter - Undvik kraftig ansträngning utomhus. - Torka och vädra ej tvätt utomhus - Skölj gärna håret på kvällen. - Sov ej för öppet fönster 35

36 11.1 Remissindikation till specialistmottagning för bedömning Kan vara aktuell när: Diagnosen är oklar eller där differentialdiagnostiska problem föreligger. Ytterligare diagnostisk utredning krävs t ex kompletterande allergidiagnostik eller bronkiella provokationstester. Patienten svarar dåligt på insatt behandling. Patienten behöver regelbunden behandling med perorala steroider. Patienten har haft upprepade svåra exacerbationer. Patienten har haft livshotande attacker. Astma som kompliceras av svår atopi eller annan sjukdom. Specifik immunterapi med subcutan eller peroral behandling övervägs. För förberedande yrkesmedicinska utredningar vid misstanke om yrkesutlöst astma. Nyförskrivning av nebulisator för hemmabruk. 36

37 11.2 Utredning på specialistmottagning på sjukhus i Sörmland Vid instabil astma kan kompletterande utredning behövas med lungfunktionsundersökningar, utvidgade allergitester och ställningstagande till ytterligare behandling. Följande undersökningar genomförs vid allergimottagningen, lungkliniken, Mälarsjukhuset och vid konsultmottagningarna för allergologi vid medicinklinken KSK och NLN. Astmamottagning Bedrivs enligt samma riktlinjer som inom primärvården. Dynamisk spirometri Genomförs med eller utan reversibilitet för att bedöma FEV 1, FVC och VC. Vid önskemål om utvidgad lungfunktionsutredning med kväveutsköljningstest och CO-diff erfordras remiss till avd för Klin Fys MSE. Metakolinprovokation Metod:. Mäter ospecifik retbarhet i luftrören. Patienten får inhalera metakolin i stigande doser tills bronkobstruktion uppstår. Testen bedöms som positiv om FEV 1 sjunker 20% vid doser upp till 4 mg metakolin. Metoden kräver god patientmedverkan. De patienter som reagerar på låga doser har en ökad känslighet för kemiska och fysikaliska irritanter. Indikation: Kan vara till hjälp vid osäkerhet om diagnos t ex för att utesluta astma hos patienter med astmaliknande symtom. Tolkning: Ett normalt test talar starkt emot astma. Ett positivt test, dvs om FEV 1 sjunker 20% vid doser upp t o m 4 mg metakolin och samtidig anamnes talande för astma stödjer diagnosen astma. Även patienter med KOL kan ha en begränsad bronkiell hyperreaktivitet. Capsaicintest Metoden för att påvisa doftkänslighet utan förekomst av bronkobstruktion. Används vid utredning av misstänkt sensorisk hyperreaktivitet. Metoden finns fn ej tillgänglig i Sörmland. Remiss erfordras till Arbets- och Miljömedicinsk Klinik Örebro efter genomförd metakolintest. NO-mätning Metod: Görs direkt vid patientbesöket med mobil NO-mätare. Indikation: Mäter inflammation i luftvägarna. Tolkning: Förhöjt värde tyder på inflammation och kan ge stöd för astmadiagnos. Låga värden tyder på avsaknad av inflammation och är värdefullt för differentialdiagnostiska bedömningar. ASA-provokation Metod: Provokation med inhalation av Lysin-ASA i stigande dos till en total mängd av 110 mg Lysin-ASA. Fortlöpande spirometriundersökningar görs. Vid negativ lysin-asa provokation trots positiv anamnes får patienten återkomma för peroral provokation med ASA i kapslar. Indikation: Patienter som reagerat med angioödem och bronkobstruktion efter intag av acetylsalicylsyra eller NSAID. 37

38 Tolkning: Bedöms som positiv om FEV 1 sjunker 20% eller mer vid inhalation alternativt provokation per os. Bedöms även som positiv vid andra symtom på begynnande anafylaxi som klåda, trötthet eller allmänpåverkan. Övriga läkemedelstester Vid svårigheter att bedöma om eventuell biverkan förelegat på ett läkemedel kan test och provokationsförsök göras med aktuellt läkemedel. Kompletterande allergiutredning Det är viktigt att utesluta eventuell bakomliggande allergi vid astma. Standardpanel för pricktest omfattar våra vanligaste inhalationsallergen från växter, djur och kvalster. Kan göras gör som skötersketest med direktremiss till länets samtliga allergimottagningar alternativt som del i läkarundersökning. Andra husdjur kan testas om indikation föreligger. Insektspanel omfattar bi- och getinggift. Födoämnespanel omfattar våra vanligaste baslivsmedel. Kompletteras vid behov med dubbelprick i livsmedel av särskilt intresse. Nötpanel omfattar två nötter och jordnöt (baljväxt) Pricktest latex gör vid specifik yrkesrelaterad frågeställning. Dammanalys Vi utvidgad kvalsterfrågeställning kan dammanalys genomföras med dammsugare och speciellt filter som finns för utlåning på allergimottagningen. Kan göras vid oundviklig kvalsterexponering (skola, arbetsplats, bostad) Nebulisering Vid bestående instabil astma framför allt med tendens till morning-dipping där traditionell behandling är otillräcklig ges läkemedel med hjälp av nebulisator. Används för att tillföra hög koncentration av läkemedel till perifera luftvägar under kort tid. Nebulisatorer kräver noggrann rengöring och bra tekniskt handlag för sammansättning och demontering. Förskrivning av nebulisator skall ske på specialistmottagning. Förlängning av innehav av nebulisator kan göras av allmänläkare. Subcutan immunoterapi (SCIT) Kan övervägas vid terapiresistent allergisk rinokonjunktivit och vid begynnande och manifest allergisk astma. Subcutan immunoterapi (SCIT) genomförs under 3-5 års tid. Uppdosering sker med injektioner en gång i veckan under totalt 4 månader, därefter sker underhållsbehandling varannan månad. Uppdosering måste göras på specialistklinik pga risken för anafylaktisk reaktion i samband med behandlingen. Underhållsbehandling kan ske i öppenvård om det finns utbildad personal. Sublingual immunoterapi (SLIT) Initieras på specialistmottagning för att därefter kunna fullföljas av patienten som egenterapi under 3 års tid. Denna metod är ny och skall användas i begränsad omfattning. Expertgruppen i Sörmland rekommenderar att förskrivning sker från specialistklinik. Observera att denna behandlingsmetod är lika dyr som subcutan behandling dvs ca kronor per år. 38

39 Förberedande yrkesmedicinsk utredning Då det är begränsad tillgång till yrkesmedicinsk expertis i landstinget kan föreberedande pricktester och provtagningar (t.ex precipiterande antikroppar) genomföras liksom lungfunktonsutredning och hyperreaktivetsutredning. Se flik 12 Utredning av arbetsrelaterad astma i primärvården 39

40 11.3 Sjukgymnastik Vuxna med astma kan få god hjälp av sjukgymnast som ett komplement till astmamottagningen. Framför allt när patienten haft upprepade pneumonier och/eller försämrad kondition. Behandlingen går ut på att förbättra konditionen och öka kroppsmedvetenheten. Många med astma har en lägre aktivitetsnivå än jämnåriga p g a rädsla för anfall. För att komma igång kan sjukgymnasten initiera träning under kontrollerade former för att astmatikern sedan skall kunna träna i vanliga grupper t ex Friskis och Svettis. Regelbunden fysisk träning gör att astmatikern mår bättre fysiskt, psykiskt och socialt. Sjukgymnastisk träning bör kunna erbjudas av andningsintresserad sjukgymnast på vårdcentral. Saknas detta är målsättningen att sjukhusen skall kunna erbjuda sjukgymnastik/andningsskola för patienter med astma i grupp eller enskilt. Målsättning för sjukgymnastisk behandling Uppföljning av informationen som getts på astmamottagningen Bedömning Andning-, host- och inhalationsteknik Ansträngningstest (ev tillsammans med astma sköterska) Information om träningsråd Konditionsträning Avspänningsövningar Utprovning av hjälpmedel t ex värmeväxlare, BA-tub mm Ev. andningsskola för dem med återkommande besvär/ inläggningar Innan du remitterar kontrollera att det finns en remissmottagare 40

41 12. Utredning av arbetsrelaterad astma i primärvården Definition: Återkommande luftvägsobstruktion som kan associeras med patientens arbetsmiljö (inkluderar s k försämringstillstånd hos redan kända astmatiker). Patogenes: Allergisk eller irritativ (vanligast) astma. Atopi medför ofta ökad risk. Utredning: Anamnesen avgörande. Ta reda på patientens yrke men också hans/hennes exponeringsförhållanden på och utanför arbetet vad är patienten i praktiken utsatt för?. Föreligger tidssamband mellan exponering och symptom (senreaktioner under första dygnet kan förekomma)? Besök gärna arbetsplatsen eller be någon arbetsmiljökunnig göra det remiss till företagshälsovård eller yrkes- och miljömedicinsk klinik rekommenderas. RAST mot specifika yrkesallergen kan provas (ex. latex bland sjukvårdspersonal, mjölsorter, gluten och alfa-amylas bland bagerianställda, isocyanater eller organiska syraanhydrider bland verkstadsarbetare och lackerare), men negativt resultat kan vara svårtolkat (den specifika situationen på arbetsplatsen är väsentlig). PEF-kurva över minst två veckor kan stödja diagnosen, men resultaten är inte alltid tillförlitliga här heller. 41