Bra Mottagning i Region Skåne Ett framgångsrikt program för att främja tillgängligheten?

Transkript

1 Bra Mottagning i Region Skåne Ett framgångsrikt program för att främja tillgängligheten? Kansli för utvärdering och verksamhetsanalys Region Skåne Februari 2007

2 1 Innehållsförteckning INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 1 BAKGRUND... 2 UPPDRAG, SYFTE, FRÅGESTÄLLNINGAR OCH AVGRÄNSNINGAR... 2 METOD... 3 BRA MOTTAGNINGSPROGRAMMETS INNEHÅLL OCH ARBETSGÅNG... 4 ERFARENHETER... 5 Skäl till och motivation inför deltagande i Bra Mottagningsprogrammet... 5 Bra Mottagningsprogrammet som verktyg håller det?... 6 Ger Bra Mottagningsprogrammet effekter?... 6 Är Bra Mottagningsprogrammets effekter mätbara?... 8 Är effekterna av bestående karaktär?... 9 Bidrar Bra Mottagning till en mer effektiv och rationell verksamhet?... 9 Inspirerar programmet till fortsatt förbättringsarbete?... 9 SAMMANFATTANDE DISKUSSION... 10

3 2 Bakgrund Bra Mottagning som startade som projekt på Qulturum i landstinget i Jönköpings län år 1999 baseras på de besläktade teorierna om Advanced Access och Idealized Design och följer arbetsmodellen för Genombrott. 1 Samtliga tre teorier har sitt ursprung från Boston i USA och The Institute for Health Care Improvement. Vårdens tillgänglighet är ett gemensamt fokusområde och budskapet går förenklat uttryckt ut på att sträva efter balans mellan kapacitet och efterfrågan, d.v.s mellan produktionsförmåga och uttryckt behov av vård. För att kunna uppnå denna eftersträvade balans krävs en förståelse av förhållandet mellan kapacitet och efterfrågan. Förespråkarna menar dock att det inte bara är kapacitet och efterfrågan som påverkar köerna i dagens sjukvård utan hävdar också att köerna finns där för att systemen är konstruerade för detta, Every system is perfectly designed to get the results it produces, 2 d.v.s. att sjukvården skapar sina egna köer delvis p.g.a. systemfel. Det kunskapsområde som beskriver förmågan att förändra processer och system kallas för Förbättringskunskap, och Bra Mottagningsprogrammet som sorterar inom ramen för detta breda område, syftar primärt till att bättre balansera kapacitet och efterfrågan genom att förbättra processer och system. De första skånska enheterna som anammade Bra Mottagningskonceptet tillhörde Primärvården Skåne. På eget initiativ reste de till Qulturum i Jönköping för att lära sig mer. Intrycket var positivt så med förvaltningschefens välsignelse, och efter att en intresseförfrågan bland primärvårdens verksamhetschefer mött god respons, beslöts det att en omgång skulle köras på hemmaplan med hjälp och handledning från Qulturum. I överenskommelsen med Qulturum ingick att handledare skulle utbildas och hösten år 2003 startades de första programpaketen i egen regi. Bra Mottagningsprogrammet drevs till en början av Primärvårdens FoUU-enhet, med målgruppen offentliga och privata primärvårdsmottagningar, men i samband med bildandet av Utvecklingscentrum, som sedan dess har ansvaret för programmet, utökades målgruppen. Våren år 2005 deltog de första sjukhusmottagningarna i Skåne och vid årsskiftet 2006/2007 hade närmare 70 primärvårdmottagningar och ett 60-tal sjukhusmottagningar examinerats i egen regi. Uppdrag, syfte, frågeställningar och avgränsningar På uppdrag av Regiondirektören, och på initiativ från Utvecklingscentrum, har Kansli för utvärdering och verksamhetsanalys genomfört en utvärdering av Bra Mottagningsprogrammet i Region Skåne. Utvärderingen har ett tudelat syfte; dels att ge ökad kunskap om hur Bra Mottagningsprogrammet upplevs som redskap i 1 Advanced Access, som ibland också går under benämningen Open Access, tar sin utgångspunkt i att dagens arbete ska göras idag oavsett om det handlar om akuta åtgärder eller mer rutinartade planerade besök. Enligt Advanced Access ska patienten kunna erbjudas tid i primärvården inom 1-3 dagar och på en sjukhusmottagning inom 1-14 dagar. För vidare information om Advanced Access, Idealized Design och Genombrottsmodellen, se t.ex. Murray and Berwick, Advanced Access, JAMA. 2003;289: eller Murray and Tantau, Same-Day Appointments: Exploding the Access Paradigm, Family Practice Management, September Murray and Tantau, Same-Day Appointments: Exploding the Access Paradigm, Family Practice Management, September 2000.

4 3 förbättringsarbetet och dels att ge en bättre inblick i hur deltagarna uppfattar resultat och effekter av det arbete som utförs inom ramen för programmet. Ett antal specifika frågeställningar har formulerats för utvärderingen: I vilken mån ger Bra Mottagningsprogrammet fungerande verktyg för förbättringsarbete? Har Bra Mottagningsprogrammet medfört resultat/effekter för deltagande enheter och i vilken mån är effekterna i så fall mätbara? I vilken utsträckning bidrar Bra Mottagning till en mer effektiv och rationell verksamhet? Är eventuella resultat/effekter av Bra Mottagningsprogrammet bestående? I vilken mån har Bra Mottagningsprogrammet drivit på förbättringsarbetet? Utvärderingen har avgränsats till att omfatta de enheter som deltagit i de Bra Mottagningsomgångar som anordnats i Region Skånes regi från oktober månad år 2003 (första omgången i samverkan med Qulturum, Jönköpings läns landsting) fram till och med den nionde omgången som examinerades i december månad år Utvärderingen omfattar endast de enheter som deltagit i det kompletta Bra Mottagningsprogrammet med fyra lärandeseminarier, komprimerade/avkortade programvarianter ingår ej i utvärderingen. Utvärderingen inbegriper inte heller kartläggning och/eller utvärdering av de olika aktiviteter/förbättringsåtgärder som deltagande enheter genomfört. 3 Metod Utvärderingen baseras på sammanställning och analys av information som inhämtats genom dokumentanalys, enkät och intervjuer. Som bakgrundsmaterial har relevanta publikationer i framförallt tidskrifter men även på landstingsvärldens hemsidor studerats. I övrigt omfattar dokumentanalysen tillgängliga slutrapporter från de enheter som deltagit i de Bra Mottagningsomgångar som ligger inom ramen för utvärderingen inklusive den sammanställning som gjorts av en begränsad del av dessa slutrapporter. 4 Samtliga deltagare i Bra Mottagningsprogrammets omgång 1-9 har haft möjlighet att besvara en enkät. 5 Till enkäten, som fokuserar på de frågeställningar som utvärderingen belyser, har kopplats bakgrundsvariabler i form av individbaserad information om yrkeskategori, eventuellt chefsskap, arbetsplats, förvaltningstillhörighet samt vilken Bra Mottagningsomgång som individen deltog i. Ambitionen var att även knyta retrospektiv information om egenrapporterad tillgänglighetsstatistik till enkätmaterialet men p.g.a. otillräcklig jämförbarhet och stora uppgiftsbortfall lät sig detta inte göras. Enkäten som riktades till 449 individer besvarades av 298 individer, vilket innebär en svarsfrekvens på 66 procent. Som komplement till enkäten genomfördes ett antal intervjuer, vissa som gruppintervjuer men flertalet som enskilda intervjuer. Totalt har 18 personer intervjuats. Intervjuerna har gjort det möjligt att följa upp frågor, fånga upp framförda perspektiv och har 3 Här hänvisas i stället till tidigare utförda utvärderingar/kartläggningar samt till deltagande Bra Mottagningsteams slutrapporter, se 4 Westerelve, Bra Mottagning - En analys av 27 vårdcentralers slutrapporter, Utvecklingscentrum Region Skåne, Exklusive de individer som har bytt arbetsgivare, gått i pension, är långtidssjukskrivna/-tjänstlediga eller föräldralediga.

5 4 bidragit till en mer fördjupad analys. Bland dem som intervjuats återfinns förvaltningschefer, verksamhets-/enhetschefer, personal från berörda professioner samt programansvariga och handledare för Bra Mottagningsprogrammet. Bra Mottagningsprogrammets innehåll och arbetsgång I enlighet med modellen för Genombrott följer arbetet i Bra Mottagningsprogrammet tre grundläggande frågeställningar; (1) vad vill vi åstadkomma, (2) hur vet vi att en förändring är en förbättring och (3) vilka förändringar kan leda till förbättringar. Arbetssättet innebär därmed att mål sätts upp, mätningar genomförs samt att idéer och förslag till förbättringar tas fram. Dessa idéer testas och genom att följa PGSAcirkeln, d.v.s. Planera, Göra (testa en förändring), Studera (analysera) och Agera (införliva/genomföra förändringen), visas om testet leder till en förbättring. Om så är fallet kan förändringen införlivas, i annat fall görs justeringar och nya test, d.v.s. arbetet förs runt i cirkeln tills det har säkerställts att förändringen leder till en förbättring. I praktiken struktureras PGSA-cirkeln upp i ett antal lärandeseminarier, närmare bestämt fyra stycken, som varvas med eget arbete på hemmaplan. Från första till sista lärandeseminariet tar det ungefär åtta månader. Under det första lärandeseminariet introduceras programmet och deltagarna får påbörja probleminventeringen. Mellan det första och andra lärandeseminariet skapas profiler av de egna verksamheterna; kapacitet och efterfrågan kartläggs, mål förtydligas och tankarna skall förankras bland de övriga medarbetarna på hemmaplan. På det andra lärandeseminariet presenteras teori och deltagarna lägger fram sina förändringsförslag. Mellan det andra och tredje lärandeseminariet fortsätter förändringsarbetet enligt PGSAprincipen i den egna verksamheten. Under lärandeseminarium tre blandas teori med grupparbeten/erfarenhetsutbyten. Deltagarna ombeds att presentera vilka förändringar som genomförts samt vad dessa utmynnat i. Arbetet fortgår därefter på den egna enheten och inför det sista lärandeseminariet sammanfattas programperiodens arbete och resultat för att slutligen redovisas. Under programperioden har deltagarna tillgång till handledarstöd och IT-stöd men en stor del av inspirationen är det tänkt att deltagarna ska kunna hämta från varandra, d.v.s. mycket av lärandet bygger på principen lära-av-varandra. Deltagande i programmet sker inte individuellt utan i team. Sammansättningen av teamen är av central betydelse. Teamen ska vara tvärprofessionellt sammansatta och helst bestå av samtliga professioner som berörs av förändringar på mottagningen. Enhetschefens, d.v.s. verksamhetschef eller motsvarande, engagemang betraktas som en nödvändig förutsättning för att förändringar ska få legitimitet och kunna genomföras.

6 5 Erfarenheter Skäl till och motivation inför deltagande i Bra Mottagningsprogrammet Deltagande team anger i stort sett liknande skäl till varför man anmälde sig till Bra Mottagningsprogrammet; bristande tillgänglighet (framförallt avseende läkartider) och behov av att förbättra arbetsmiljön för personalen. En förbättrade tillgängligheten ses som en nyckel till att förbättra en arbetssituation/arbetsmiljö som av många beskrivs som långsiktigt ohållbar. Förbättringsarbete, i meningen att förbättra processer och system, är liksom förbättring och utveckling av metoder för diagnostisering, vård och behandling en naturlig del av verksamhetsutvecklingen inom hälso- och sjukvården. Drygt hälften, 53 procent, av de tillfrågade anger i enkäten att de tidigare arbetat med förbättringsarbete enligt olika koncept/modeller/program. 6 Bra Mottagningsprogrammet är således inte det första och heller inte det nu enda gällande konceptet för förändringsarbete. Förutom formfasta programpaket bedrivs dessutom förbättringsarbete i mer fria former, allt från problemlösning ad hoc, grundad på mer eller mindre detaljerad bakomliggande analys, till olika mer eller mindre strukturerade egna modeller för förbättringsarbete. Av utvärderingen framkommer att motivationsgraden inför deltagandet i Bra Mottagningsprogrammet överlag har varit hög, 86 procent anger i enkäten att de var mycket eller ganska mycket motiverade medan 14 procent var inte särskilt eller inte alls motiverade. Vid närmare analys framkommer att motivationsgraden var något lägre i läkarkategorin relativt övriga yrkeskategorier. Dessutom kan skillnader i motivationsgrad urskiljas mellan de tre först genomförda programomgångarna och senare Bra Mottagningsomgångar där tidigare omgångar generellt visar högre motivationsgrad. Det finns även en viss skillnad i motivationsgrad mellan primärvårdsenheter och sjukhusenheter där sjukhusenheterna uppvisar en något högre motivation. Bland dem som anger en, åtminstone initialt, lägre motivation framkommer i intervjuerna vissa specifika skäl, bl. a. en pressad arbetssituation och en tveksamhet till att programmet skulle tillföra mer än tidigare genomförda aktiviteter inom området. Även det faktum att deltagandet i Bra Mottagning, åtminstone för primärvården, uppfattats som ett slags obligatorium genom texten i Budget år 2006 har framförts som en anledning till lägre motivation. 7 Deltagandet har av vissa därmed upplevts som framtvingat och inte som något som vuxit fram utifrån enhetens förutsättningar eller utifrån uttalade krav på förbättrad tillgänglighet. De som redovisar en mer skeptisk inställning ifrågasätter inte det goda syftet i Bra Mottagning men däremot att just detta koncept skulle vara den enda, och för samtliga enheter den bästa, vägen mot en förbättrad tillgänglighet. 6 Bland tidigare genomförda koncept anges särskilt frekvent: Kvalitet till er tjänst, QUL, Bättre flyt i vården och Växtkraft mål 3. 7 Målet är att samtliga vårdcentraler har utbildats i konceptet vid utgången av år Budget för år 2006, Region Skåne, Regionfullmäktige , s 20.

7 6 Bra Mottagningsprogrammet som verktyg håller det? I enkäten tillfrågades respondenterna om i vilken utsträckning de bedömer att Bra Mottagningsprogrammet ger enheten verktyg för att; identifiera problem, göra mätningar, formulera målsättningar respektive genomföra förändringar. Svaren visar att programmet i mycket stor eller ganska stor utsträckning bedöms ge verktyg för problemidentifiering (85 procent), mätning (90 procent), målformulering (80 procent) och genomföra förändringar (73 procent). Den övervägande positiva bedömningen i enkätsvaren bekräftas av genomförda intervjuer. I intervjuerna poängteras dessutom att just mätningsmomentet och den tid som avsattes för problemidentifiering/-formulering är de moment som gett starkast avtryck. Vissa synpunkter finns i och för sig på vad som beskrivs som mätningsexercis men generellt påtalas vikten av att ha ett faktaunderlag som bas i förändringsarbetet. Genom mätningarna kan en del förutfattade meningar om hur saker förhåller sig antingen bekräftas eller vederläggas. Erfarenheterna av hittills genomförda Bra Mottagningsprogram visar att flertalet av enheterna har balans eller goda möjligheter att, med förbättringar inom verksamheten, uppnå rimlig balans mellan kapacitet och efterfrågan. För ett antal enheter framkommer dock en större kapacitetsbrist som inte bedöms kunna lösas vare sig via åtgärder för att förbättra kapaciteten inom rimlig budget eller genom att styra efterfrågan. Flera tillfrågade menar att det måste finnas en rimlig chans att med förbättringsåtgärder kunna uppnå balans mellan kapacitet och efterfrågan för att det skall vara meningsfullt att delta i Bra Mottagningsprogrammet. Andra hävdar att programmet ändå kan leda till förbättringar som åtminstone kan leda till en mer rimlig arbetssituation. En närmare analys av enkätsvaren angående hur Bra Mottagningsprogrammet fungerar som verktyg visar att bedömningarna inte skiljer sig markant åt beroende på vilken yrkeskategori den tillfrågade tillhör, även om sjuksköterskorna genomgående är den mest positiva gruppen. En viss skillnad i bedömningen kan skönjas mellan svaranden från primärvården och sjukhusen; primärvårdspersonal gör en mer positiv bedömning medan sjukhuspersonal har en något mer kritisk hållning. Bedömningen av Bra Mottagningsprogrammet som verktyg tycks inte påverkas av när i tiden programmet genomfördes, d.v.s. vilken programomgång den tillfrågade deltagit i. Ger Bra Mottagningsprogrammet effekter? En viktig fråga i utvärderingen rör hur deltagarna ser på de resultat som åstadkoms genom det arbete som utförs inom ramen för Bra Mottagningsprogrammet. Önskvärt vore om resultaten av ansträngningarna kunde följas upp med tydliga, pålitliga, och mätbara mått, mått som är relevanta, valida, påverkningsbara och otvetydigt tolkningsbara, men i dagsläget saknas denna möjlighet. Svårigheten att särskilja vilka effekter som kan härledas till just Bra Mottagningskonceptet är uppenbar. Är effekten en följd av ett annat tidigare eller parallellt genomfört förändringsarbete? Är den uteblivna effekten snarare en återspegling av att situationen redan hade förbättrats, d.v.s. att åtgärder redan hade vidtagits, innan enheten genomgick Bra Mottagningsprogrammet? Kan såväl inre som yttre faktorer ha påverkat förutsättningar och utfall (ny teknik införts, bemanningssituationen ändrats, samverkanspartners har ändrat arbetssätt/rutiner som påverkar belastningen på den

8 7 egna enheten etc.)? Slutsatser angående orsakssamband mellan Bra Mottagningsprogrammet och uppnådda effekter bör därför inte dras alltför snabbt. Oaktat, men inte omedvetet om, dessa svårigheter ombads enkätens respondenter att bedöma i vilken utsträckning Bra Mottagningsprogrammet givit effekter. Effekterna skulle bedömas i förhållande till ett antal formulerade påståenden. Dessa påståenden kan indelas i två grupper; dels påståenden om att tillgängligheten ökat och dels påståenden om att arbetssätt/-miljö förbättrats. De resulterande bedömningarna angående dessa påståenden redovisas i nedanstående diagram. Schema/arbetstider har anpassats efter patienternas behov/efterfrågan Förståelsen för var och ens yrkesroll har ökat Telefontillgängligheten har förbättrats - fler samtal betjänas Arbetsklimatet har förbättrats Tillgång och efterfrågan på besökstider är i balans Personalens kompetens nyttjas bättre Antalet patienter på bevakningslistor och andelen rutinmässiga återbesök har minskat Negativ kritik från patienter/anhöriga har minskat Mottagningens väntelistor har blivit kortare Det interna samarbetet (inom enheten) har ökat Patientens möjlighet att snabbare få tid för läkarbesök har ökat - måttet T3 har förbättrats 0% 20% 40% 60% 80% 100% Den negativa arbetsstressen har minskat 0% 20% 40% 60% 80% 100% Mycket stor utsträckning Inte särskilt stor utsträckning Ganska stor utsträckning Inte alls Mycket stor utsträckning Inte särskilt stor utsträckning Ganska stor utsträckning Inte alls Det vänstra diagrammet visar respondenternas bedömning av hur väl påståendena om tillgängligheten ökat överensstämmer och det högra diagrammet visar på motsvarande sätt överensstämmelsen i påståendena om att arbetssätt/-miljö förbättrats. Tolkningen av diagrammen bör dock ske med försiktighet. Flera respondenter har påtalat att deras svar, om att påståendet inte alls överensstämmer, inte ska tolkas negativt. Effekterna uppges i vissa fall vara mer eller mindre uppnådda redan före deltagandet eller så är effekterna inte enbart en direkt följd av Bra Mottagningsprogrammet. Flera respondenter har även meddelat att svaren, om att påståendena i inte särskilt stor utsträckning överensstämmer, bara indikerar att de ännu inte har kunnat skörda frukterna av sitt arbete men att de kan skönja att effekterna inom en rimlig tid troligtvis kommer att uppnås. En generell jämförelse mellan tillgänglighets- respektive arbetssätt-/miljöpåståendena visar att en något större andel av respondenterna bedömt att påståendena om att tillgängligheten har ökat (vänstra diagrammet) överensstämmer i mycket stor utsträckning. Möjligen kan det förklaras av att programmets fokus ligger på ökad tillgänglighet medan effekterna på arbetssätt/-miljö är av mer indirekt karaktär, d.v.s. de är mer en bieffekt av de riktade tillgänglighetsfrämjande förändringar som görs (och mäts) och därför synliggörs dessa indirekta effekter inte på samma sätt.

9 8 Av de listade påståendena om att tillgängligheten ökat (vänstra diagrammet) är det påståendet om att antalet patienter på bevakningslistor och andelen rutinmässiga återbesök har minskat som bedöms överensstämma i störst utsträckning. Detta resultat stöds av intervjuresultaten där det också framkommer att detta är områden som prioriterats i arbetet. Några tydliga skillnader i de svarandes bedömningar kan inte skönjas beroende på vilken yrkeskategori eller förvaltningskategori respondenterna tillhör. Datum för examensdag, d.v.s. hur länge sedan det är sedan respondenten/teamet avslutade sitt sista lärandeseminarium, tycks inte heller påverka bedömningarna särskilt mycket. Att korta ner bevakningslistor och minska de rutinmässiga återbesöken är inte helt okontroversiellt. Vissa farhågor om att patienter skulle tappas bort, d.v.s. att den medicinska säkerheten skulle äventyras, har uttryckts. Av intervjuerna framgår dock att så länge reduceringarna sker under kontrollerade former så verkar inte farhågorna ha besannats. Att reducera bevakningslistor och rutinmässiga återbesök innebär inte att de helt elimineras. När det gäller påståendena rörande arbetssätt/-miljö (högra diagrammet) så indikerar enkätsvaren, i överensstämmelse med genomförda intervjuer, att de största förbättringarna åstadkommits genom att personalens kompetens nyttjas bättre och att det interna samarbetet ökat. En genomgående trend förefaller vara att sjukhuspersonal i större utsträckning än primärvårdspersonal bejakar påståendena om att arbetssätt/-miljö har förbättrats. Är Bra Mottagningsprogrammets effekter mätbara? I Bra Mottagningsprogrammet läggs stor vikt vid mätningar som verktyg för att analysera och skaffa faktabaserade underlag. I enkäten ställdes därför en fråga om den tillfrågade upplevde att mätbara förbättringar har åstadkommits. Svaren visar att 54 procent av respondenterna uppfattar att deras enhet åstadkommit mätbara förändringar genom Bra Mottagningsprogrammet, 19 procent svarar att mätbara förbättringar inte åstadkommits medan 27 procent saknar uppfattning/ej kan svara. En genomgång av svaren visar att sjuksköterskor, sjukgymnaster och undersköterskor är de yrkeskategorier som i störst utsträckning (cirka 60 procent) bedömer att mätbara förbättringar åstadkommits medan knappt hälften (48 procent) av läkargruppen gör samma bedömning. Enkäten visar dessutom att deltagande enhetschefer i större utsträckning (66 procent) än övriga deltagare (51 procent) anser att deras enhet uppnått mätbara förbättringar och att de deltagare som hade sin chef med i teamet i större utsträckning bedömer att mätbara förbättringar åstadkommits. En analys av eventuella skillnader i bedömning mellan deltagare från sjukhusrespektive primärvårdsenheter visar inte på några skillnader grupperna emellan. De som har angett att mätbara förbättringar åstadkommits tillfrågades dessutom om en procentuell uppskattning av hur mycket enhetens resultat förbättrats. Bedömningen, som skulle anges inom tioprocentsintervall, resulterade i att 37 procent (20 procent av samtliga tillfrågade i enkäten som helhet) uppskattade att enhetens mätbara resultat förbättrats med över 50 procent. Fler än 66 procent (36 procent av samtliga tillfrågade i enkäten som helhet) bedömde att förbättringen var större än 30 procent. Medianvärdet för de svarandes bedömning av förbättringen ligger inom intervallet 30 till 40 procent.

10 9 Är effekterna av bestående karaktär? En annan viktig fråga rör huruvida de effekter/förbättringar som uppnås kvarstår, d.v.s. om de är varaktiga. I enkäten har de svarande ombetts att bedöma i vilken utsträckning de effekter som uppnåtts, mätbara såväl som omätbara, är av bestående karaktär. Närmare 70 procent gör bedömningen att effekterna/förbättringarna i mycket stor eller ganska stor utsträckning är varaktiga, ungefär en fjärdedel svarar inte särskilt stor utsträckning medan 5 procent inte tror på varaktighet alls. Bedömningarna skiljer sig inte nämnvärt åt mellan de större yrkeskategorierna, en tendens finns dock till att läkargruppen bedömer varaktigheten som något högre medan sekreterargruppen är den mest skeptiska. Enhetschefer är ungefär dubbelt så benägna att bedöma varaktigheten som god jämfört med andra, d.v.s. nästan dubbelt så stor andel av cheferna som av övriga tror att effekterna/förbättringarna är av bestående karaktär. Även de deltagare som hade sin chef med sig under programmets gång är mer benägna att tro på varaktighet. En viss skiljelinje indikeras mellan sjukhusmottagningarna och primärvårdsmottagningarna; tre fjärdedelar av sjukhusmottagningarna och två tredjedelar av primärvårdsmottagningarna bedömer att effekterna/förbättringarna kommer att kvarstå. I intervjuerna betonades dock att en förutsättning för att effekterna skall bestå är att verksamheten kontinuerligt ifrågasätts och att frågorna om hur verksamheten kan förbättras hålls levande. I annat fall riskerar uppnådda effekter att avklinga då frågorna försvinner i det vardagliga bruset. Bidrar Bra Mottagning till en mer effektiv och rationell verksamhet? I enkäten fick respondenterna uppmaningen att, med en sammanvägd bedömning, ange i vilken utsträckning Bra Mottagningsprogrammet har bidragit till en mer rationell/effektiv verksamhet på de egna enheterna. Svaren fördelas enligt följande; mycket stor utsträckning 9 procent, ganska stor utsträckning 46 procent, inte särskilt stor utsträckning 40 procent och inte alls 5 procent. Inom de tre största yrkeskategorierna är det återigen sjuksköterskorna, tätt följda av sekreterarna, som är mest benägna att svara att programmet bidragit till en mer rationell/effektiv verksamhet. Inom läkargruppen bedömer istället en majoritet att så inte skett. Om svaren sorteras efter om respondenten är enhetschef eller inte visar det sig att två tredjedelar av cheferna anser att Bra Mottagningsprogrammet bidragit mycket eller i ganska stor utsträckning till en mer rationell/effektiv verksamhet, vilket är en mer positiv bedömning än den som icke-cheferna gör. Tidsfaktorn har också betydelse, ju längre tid som förflutit sedan examen desto större andel av deltagarna bedömer att programmet har bidragit till en mer rationell/effektiv verksamhet på de egna enheterna. Inspirerar programmet till fortsatt förbättringsarbete? I enkäten ställdes även en fråga om i vilken utsträckning deltagandet i Bra Mottagningsprogrammet har drivit på och inspirerat till fortsatt förbättringsarbete på teamens enheter. Av det totala antalet respondenter svarar 16 procent mycket stor utsträckning, 49 procent ganska stor utsträckning, 31 procent inte särskilt stor utsträckning och 4 procent inte alls. En sammanslagning av de som svarat

11 10 mycket stor utsträckning och ganska stor utsträckning, d.v.s. de som i högre grad angivit att programmet drivit på och inspirerat, visar vid närmare analys att sjuksköterskor och sekreterare är överrepresenterade i denna grupp. Tveksamheten till Bra Mottagningsprogrammets inspirationsförmåga är störst inom läkargruppen. Om de svarande fördelas efter typ av förvaltning, d.v.s. primärvård respektive sjukhus, så indikerar svaren att sjukhusmottagningarna i större utsträckning bedömer att Bra Mottagningsprogrammet drivit på och inspirerat till fortsatt förbättringsarbete. I intervjuerna återkommer påpekanden om att det som mer än något annat driver på förbättringsarbetet är att förbättringsresultat verkligen efterfrågas. Den enskilda medarbetaren på enheten/mottagningen upplever inte alla gånger att det finns ett efterfrågetryck från enhetschefen. Enhetschefen, i sin tur, upplever inte att förvaltningschefen frågar efter resultat och förvaltningschefen känner inte att vare sig hälso- och sjukvårdens högsta tjänstemannaledning eller politiska ledning är särskilt tydliga i sin prioritering av tillgänglighetsfrågan. Förutom att ledningens stöd och engagemang är en viktig förutsättning för enheternas förbättringsarbete lyfts även det faktum fram att tid måste avsättas för arbetet som en kritisk faktor. Arbetet med förbättringar tar tid och måste prioriteras även i en i övrigt hårt ansträngd vardag. Detta är givetvis en ledningsfråga lokalt på enheten men måste stödjas genom att högre ledningsnivåer aktivt efterfrågar resultat. Sammanfattande diskussion Överlag så ger programdeltagarna, i såväl enkät som intervjuer, en positiv bedömning av Bra Mottagning som koncept för att arbeta med förbättringar, men flera ifrågasätter vad Bra Mottagning tillför som inte finns i andra koncept. Förbättringsarbetet enligt Bra Mottagningsprogrammet utgår från varje deltagande enhets egna analyser av enhetsspecifika fakta, möjligheter och problem. Just denna utgångspunkt lyfts fram som en betydelsefull faktor för ett lyckat förbättringsarbete. Den noggranna analysen av faktiska förhållanden i den egna verksamheten anser många skiljer ut Bra Mottagning från flera andra prövade färdigpaketerade förbättringsmodeller. Analyserna anses i flera fall ha gett en ny insikt och ny kunskap om situationen på den egna enheten som ibland bekräftat, men ibland också omkullkastat, tidigare uppfattningar om problemområden och dess orsaker. För flera team har dessutom metoden att testa och utvärdera förändringar i mindre skala enligt PGSA-hjulet, innan fullskaleförändring görs, blivit en nyttig kunskap. Att arbeta i tvärprofessionellt sammansatta team är, även om detta inte på något sätt är unikt för Bra Mottagningsprogrammet, ett arbetssätt som lyfts fram som positivt och för flera enheter något nytt. Arbetssättet skapar förutsättningar för en ökad delaktighet och dialog kring förbättringsarbetet men är i sig ingalunda en garanti för att förbättringsarbetet skall involvera all personal på enheten. Det finns stora skillnader på hur och i vilken utsträckning de olika teamen har lyckats engagera den övriga personalen på hemmaplan i förbättringsarbetet. Exempel finns på allt från team som lyckats engagera all personal till team som i praktiken hållit arbetet inom teamet. Intervjuerna låter förstå att de enheter där förbättringsarbetet beskrivits som mer framgångsrikt kännetecknas av att hela personalstyrkan är delaktig och engagerad i arbetet. Många teamdeltagare ger dock uttryck för svårigheter, dels i att finna tid för förbättringsarbete på hemmaplan och dels i att kunna engagera de

12 11 medarbetare som inte ingår i Bra Mottagningsteamet; det är lätt att bli frälst av budskapet på Bra Mottagnings lärseminarier, men det är inte lika lätt att frälsa dom som inte fått samma budskap. Vissa teamdeltagare ger till och med uttryck för att försök till att förändra och engagera medarbetarna medfört polarisering och splittring på arbetsplatsen när känsliga frågor lyfts upp för diskussion. Att åstadkomma en generell förbättring utan att någon enskild får det sämre, eller åtminstone upplever det så, är inte alldeles enkelt. Kanske skulle Bra Mottagningsprogrammet vinna på att i högre grad ge mer råd och stöd om hur förbättringsarbetet rent praktiskt kan förankras, bedrivas och införas på enhetsnivå? Skillnader i enheternas förutsättningar inför deltagandet i Bra Mottagningsprogrammet medför svårigheter att bedöma resultat och effekter av programmet med kvantitativa metoder. Det kan konstateras att deltagande enheter inte bara har olika vana att fungera som team, de har även olika grad av balans mellan tillgänglig kapacitet och befintlig efterfrågan. Genomförda mätningar visar att flertalet deltagande enheter har, eller har goda möjligheter att kunna skapa, balans mellan kapacitet och efterfrågan. För några enheter förefaller dock möjligheterna att nå en rimlig balans vara små oavsett vilka interna kapacitetsjusteringar eller omdirigeringar av efterfrågan som görs. Uppmärksammade balansskillnader väcker frågan om, och i så fall hur, dessa enheter skall hanteras både inom ramen för Bra Mottagningsprogrammet och i ett koncernperspektiv. En relaterad fråga är hur det kan undvikas att Bra Mottagning, och de balansmätningar som görs, blir ett slagträ i kampen om resurser samtidigt som enheter med underkapacitet kan fortsätta att motiveras till att investera tid och kraft i förbättringsarbete? Naturliga följdfrågor kan vara huruvida kapacitets-/efterfrågemätningarna genomförs på ett objektivt sätt eller om kapacitetsöverskott mörkläggs av rädsla för indragna resurser, och vad som i så fall kan göras för att undvika detta? Ett problem är att systemen som underlagen hämtas från delvis levererar olika information, ibland p.g.a. att det inte är samma information som registreras och ibland p.g.a. att den inte registreras på samma sätt. Dessutom finns problematiken med att återge en korrekt bild av en verklighet som är stadd under ständig, och ibland snabb, förändring. Ett annat problem är att de mätningar som sker manuellt på den enskilda enheten är svåra att få homogena, och än svårare att få jämförbara med andra enheters mätningar, om det är olika personer som utför dem. Att mätningarna dessutom upplevs som tidsödande och krångliga att utföra ökar inte incitamenten till precision och noggrannhet. En väg att gå är att strama upp mallar, tydligare definiera vad som ska mätas, när det ska mätas och hur det ska mätas. Nackdelen med den vägen är att experimentlustan riskerar att försvinna samt att känslan av att vara kapten på sin egen skuta kan sättas på spel. Arbetet kan riskera att uppfattas som ett led i en kontrollfunktion där både syfte och mottagare blir mer otydliga. De effekter/resultat som redovisats i utvärderingen har sina begränsningar men det kan ändå konstateras att det är relativt få, både i enkät och i intervjuer, som gör bedömningen att det inte åstadkoms några förbättringar alls inom ramen för Bra Mottagningsprogrammet. Bland de förbättringar som särskilt lyfts är minskningen av bevakningslistorna och de rutinmässiga återbesöken samt ett förbättrat samarbete och kompetensnyttjande. Att införa Advanced Access för läkarbesök har de flesta upplevt som ett alltför stort steg och även om några enheter provat på idén är det få som infört och hållit fast vid arbetssättet.

13 12 Är då programmet lyckat? I en utvärdering av Genombrott som angreppssätt, initierad av dåvarande Landstingsförbundet, numera Sveriges Kommuner och Landsting, har kriteriet för att ett team ska anses ha nått ett lyckat resultat fastställts till att de kan påvisa en mätbar förbättring på mer än 30 procent och för att ett Genombrottsprojekt som helhet ska betraktas som lyckosamt att mer än 30 procent av teamen uppnår detta. 8 Jämförbarheten med resultaten från den genomförda enkäten riktad till deltagarna i Region Skånes Bra Mottagningsprogram är begränsad då dessa resultat är baserade på individdata, d.v.s. uppgifter från de enskilda programdeltagarna, medan ovanstående citerade kriterium är satt för att gälla teamresultat. Som tankelek kan en jämförelse, trots sin ovetenskapliga grund, ändå vara av intresse; 36 procent av samtliga tillfrågade i enkäten (inklusive de som svarade att de inte uppnått några mätbara förbättringar och de som svarade att de inte visste om de uppnått några mätbara förbättringar) bedömde att förbättringen var större än 30 procent. Med denna ovetenskapliga tankelek som bedömningsgrund skulle därmed Region Skånes hittillsvarande Bra Mottagningsprogram få omdömet lyckosamt. Att en påfallande majoritet av enkätens respondenter bedömer att åstadkomna förbättringar i stor utsträckning är varaktiga, d.v.s. av bestående karaktär, gör inte detta omdöme sämre. Utvärderingen visar även att en majoritet av programdeltagarna bedömer att Bra Mottagning drivit på och inspirerat till fortsatt förbättringsarbete. Samtidigt framgår att mer viktigt än vilket koncept som används är att andra kritiska framgångsfaktorer är gynnsamma. I den genomförda enkäten värderas ledningens stöd och engagemang som den i särklass mest betydelsefulla faktorn för att åstadkomma verksamhetsförbättringar, vilket ligger i linje med tidigare erfarenheter från andra studier/utvärderingar. 9 Likväl som ledningens stöd och uppmärksamhet kan vara en positiv faktor så kan avsaknad av intresse och engagemang från ledningen rent faktiskt försvåra enheternas förbättringsarbete. Utvärderingen visar att det förefaller vara av betydelse från vilken ledningsnivå i organisationen ledningens intresse manifesteras. Störst genomslag tycks de närmsta ledningsnivåernas engagemang ha medan regioncentrala direktiv snarast verkar ha kontraproduktiv inverkan. Det senare riskerar dessutom att förstärkas om det inte finns en tydlig koppling till mål och incitamentsstrukturer som främjar dessa mål. Någon konkret målstyrning kan i dagsläget inte påstås förekomma. Det råder rent allmänt en oklarhet om vilken status och vilket genomslag Vårdgarantins tillgänglighetsmål har/skall ha i tillgänglighetsarbetet. I de av Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade uppdragen till förvaltningarna för år 2007 skulle målen angående tillgänglighet mer lämpligen kunna beskrivas som inriktningsmål. Någon tidsplan eller handlingsplan för när, var och hur målen ska vara uppnådda finns inte och inte heller någon beskrivning av hur tillgänglighetsmålsättningen prioriteras i förhållande till andra målsättningar. Tillgängligheten mäts visserligen, exempelvis i de nationella väntetidsmätningarna och i viss mån även via förvaltningsspecifika 8 Øvretveit, Improving Collaboratives, Reducing waits and delays to and within healthcare, Landstingsförbundet Exempelvis; Øvretveit, Improving Collaboratives; Lessons from Breakthrough Waves 1& 2, Landstingsförbundet samt även Trygghetsfondens rapport 3/2002; Bra mottagning: Bättre tillgänglighet i vården.

14 13 mätningar, men hur resultaten hanteras är oklart och någon tydliggjord beredskap för att hantera mindre positiva mätresultat finns inte. Som någon av de intervjuade formulerade sig; målet med förbättringsarbetet måste vara överordnat formen för hur det utförs. Bra Mottagning i sig är inte tillräckligt för att skapa en förbättringskultur och ej heller för att göra vården tillgänglig. En sådan kultur och ambition ställer krav på att målen för förbättringsarbetet konkretiseras, att resultat efterfrågas och att arbetet prioriteras. Att Bra Mottagningsprogrammet, trots att dessa förutsättningar inte är uppfyllda, upplevs ha medfört positiva effekter för både tillgänglighet och arbetsmiljö är anmärkningsvärt. Det säger en del om den kraft, den vilja och den förmåga som finns i kärnverksamheten. Med en tydlig incitamentsstruktur som stödjer framtagna, uttalade och prioriterade målsättningar för tillgänglighetsarbetet skulle sannolikt resvägen mot visionen om en mer tillgänglig vård bli kortare.