Fördjupningsarbete fukt och mögel i inomhusmiljö

Transkript

1 Umeå universitet Miljö och hälsoskyddsprogrammet Hälsoeffekter Ht 2011 Fördjupningsarbete fukt och mögel i inomhusmiljö Granskning av Miljöhälsorapport 2009 samt fyra epidemiologiska artiklar Handledare Ingrid Liljelind Yrkes- och miljömedicin

2 Inledning Socialstyrelsens Miljöhälsorapport Inomhusmiljö Den rapport vi granskat är en del av en större miljö- och hälsoriskbedömningsrapport från Socialstyrelsen. Ett av huvudrapportens syften är bland annat att lyfta fram kopplingar mellan miljöhälsofaktorer och miljökvalitetsmål, samt att ligga som underlag vid revidering av dessa mål. Den del vi undersökt (kapitel nio, inomhusmiljö) behandlar de hälsoeffekter som kan uppkomma vid olika miljöfaktorer i inomhusmiljö. De förhållanden som tas upp är fukt- och mögelskador, bristfällig ventilation, kemiska emissioner från bygg- och inredningsmaterial, pälsdjursallergener samt kvalster. Rapportens syfte är att lyfta fram och beräkna de effekter dessa element kan ha på de människor som vistas i dessa inomhusmiljöer, samt försöka bedöma den hälsorisk dessa individer eventuellt utsätts för. Sammanfattning Rapporten bygger i huvudsak på är en tvärsnittsstudie som kallas Nationell miljöhälsoenkät 2007, förkortat NMHE 07. Denna bygger i sin tur på tidigare enkäter NMHE 99 (vuxna) och NMHE 01 (barn) som består av subjektiva frågor om hälsa och miljö i relation till hälsoeffekter. Målbefolkningen var enligt befolkningsregistret 2007 cirka 6,8 miljoner vuxna personer, och urvalet bestod av personer mellan 18 och 80 år som bott i Sverige i minst fem år. Urvalet ( personer) fördelades jämnt över landets 21 län, sedan gjordes ett ytterligare urval i tio län ( personer). Av totalt vuxna personer, vilket motsvarar 0,6 procent av målbefolkningen, blev svarsfrekvensen 59,4 procent ( personer). I NMHE 99 var svarsfrekvensen 73 procent. Till skillnad från NMHE 99 har NMHE 07 uppdaterats och inaktuella uppgifter har ersatts av ett antal aktuella miljörelaterade frågor (de nationella miljökvalitetsmålen) men utformningen är densamma. Kompletterande uppgifter från SCB är kön, ålder, län, kommun, församling, födelseland, civilstånd och inkomst från befolkningsregistret. Även information om utbildning och fastighetskoordinatorer (Lantmäteriet) för att påvisa eventuellt samband med miljöexponering. Svarsfrekvensen var inte lika över länen (55-69 procent) och var lägst för yngre män (40 procent). Svaren kalibrerades även efter befolkningsstorlek, ålder och kön men även hälsoeffekter och exponering. Ytterligare en kalibreringsvikt är förändring över tid från NMHE 99. Enkätsvaren bedömdes som representativa för målbefolkningen på grund av utformningen, det stora urvalet, den tillräckligt goda svarsfrekvensen och kalibreringsjusteringen. Osäkerhetsfaktorer är däremot de subjektiva upplevelserna och tolkningarna samt jämförelser över tid (åtta år emellan). 1

3 En bortfallsanalys gjordes och av personer fullföljde 437 personer hela intervjun. Svaren kalibrerades till län, kön, ålder och socioekonomisk status för att ta reda på om de som inte svarade på enkäten motsvarar de som svarade. En jämförelse mellan enkätsvaren och de intervjuades svar innebar ingen större skillnad när det gällde gott allmänt hälsotillstånd. Båda visar på att unga har bäst hälsa men att hälsan blir sämre hos äldre. Men å andra sidan finns det fler yngre i intervjuerna som anser att de har mycket gott hälsotillstånd (38 respektive 28 procent) medan de äldre är lägre än i enkätsvaren (6 respektive 16 procent). Det finns dock osäkerhet när det gäller svarsfrekvensen eftersom äldre tenderar att ha högre svarsfrekvens men å andra sidan ofta är sjuka medan yngre har lägre svarsfrekvens och ofta är friska. Slutsatser Socialstyrelsen hänvisar i rapporten till flera litteratursammanställningar som bekräftar att det finns ett klart samband mellan fukt- och mögelskador i byggnader och risken för hälsoeffekter. De uppger också att många hälsoproblem som beror på inomhusmiljön orsakas av fuktskador och ventilationsproblem. Det kan innebära, beräknat på resultatet från NMHE 07, att tusentals personer har astmasymtom som påverkas av fukt och mögel i bostaden. Vidare visar NMHE 07 att andelen personer som bor i drabbade hus minskar något. Samt att de som bor i nya hus i lägre utsträckning rapporterar problem än de som bor i hus byggda mellan I NMHE 07 säger också 18 % av befolkningen att de har symtom på grund av inomhusmiljön. Med utgångspunkt i resultaten från NMHE 07, det nämnda sambandet mellan fukt, mögel och risken för hälsoeffekter och eftersom människor tillbringar huvuddelen av sina liv inomhus så har därför socialstyrelsen kommit till den praktiska slutsatsen att fukt- och mögelskador i byggnader måste åtgärdas. Hälsoriskbedömning En hälsoriskbedömning består av fyra delar: fara, exponering, dos-respons och riskbedömning. Socialstyrelsens rapport om inomhusmiljön har med alla dessa fyra moment. Genom olika rapporter som berör ämnet samt med underlag från NMHE 07 har de identifierat faran som astma och andra symtom från de nedre luftvägarna, samt en rad olika ospecifika symtom så som hudirritation, ögon och öronirritation mm. Exponeringsbedömningen utgår från hur respondenterna svarat på den utskickade enkäten vad gäller fukt och mögel i hemmet. Enligt NMHE 07 har 18 % rapporterat fukt eller mögel i hemmet. Det är också 18 % som har rapporterat att de har problem med hälsan beroende på deras inomhusmiljö. Enligt rapportens exponeringsbedömning har tusentals personer problem med luftvägarna som beror på problem med fukt och mögel. Högst andel personer som har problem beroende på bostadsmiljön är de som bor i hyresrätter och lägst andel är småhusägare. Rapporten menar att det är oklart om dessa skillnader ligger i själva boendemiljön eller på socioekonomiska faktorer. Dos-respons ska ge en uppfattning i vilken grad man kan utsättas för ett ämne utan att få några symtom, samt ge en uppfattning om vid vilken exponering som symtom kan dyka upp och då vilka typer av symtom. Rapporten menar att något samband mellan grad av exponering och symtom hos människor inte går att se eftersom det inte finns några biologiska markörer för exponering som också är kopplade till hälsorisker. Däremot säger rapporten under riskbedömningen att astma och luftrörsproblem ökar med % om man bor i hus med fukt- och mögelskador. De påpekar dock att denna riskbedömning är osäker eftersom undersökningarna som ligger till grund för riskbedömningen till stor del består av tvärsnittsstudier som har olika brister i till exempel objektiv bedömning av exponering. 2

4 Vårt syfte Syftet är att kritiskt granska Socialstyrelsens rapport om inomhusmiljön. Utöver detta granskas fyra vetenskapliga artiklar som berör vår avgränsning - sambandet mellan hälsoeffekter, fukt och mögel. Dessa jämförs med socialstyrelsens rapport vad gäller metod, riskbedömning och slutsatser. Vi har valt att avgränsa vår granskning till att beröra fukt och mögel i inomhusmiljön. The relationship between indicators of building dampness and respiratory health in young Swedish adults M.I. Gunnbjörnsdottir, D. Norbäck, P. Plaschke, E. Norrman, E. Björnsson och C. Janson Respiratory Medicine 2003, 97: Johanna Svensson Introduktion Författarna menar att respiratoriska symtom som till exempel astma har ökat i den industriella världen. Det har föreslagits att ökningen delvis kan vara en effekt av allergiska och ickeallergiska reaktioner på inomhusmiljön. Inomhusmiljön kan påverkas av många faktorer, däribland hög luftfuktighet, kondensation på kalla ytor och vattenskador. Dessa faktorer kan ge en ökad mikrobiell tillväxt där bland annat mykotoxiner och sporer från mögel, bakterier och kvalster kan påverka den respiratoriska hälsan. Syftet med studien är att undersöka förhållandet mellan indikatorer på fukt i bostäder och respiratoriska symtom bland unga vuxna i Sverige. Metod Studien är en del av den internationella kohortstudien ECRHS. Den startade i början av talet för att granska förekomsten av astma och allergi hos unga till medelålders vuxna ( Tre svenska center deltar i ECRHS och det är även dessa som ingår i den här studien, belägna i städerna: Umeå, Uppsala och Göteborg män och lika många kvinnor valdes slumpmässigt ut i varje stad från folkbokföringsregistret, i åldersspannet år. I steg ett skickades en screeningenkät ut till alla utvalda personer. I enkäten fick de besvara frågor rörande astma och nasala allergier. I steg två valdes slumpmässigt en mindre grupp (2084 personer) ut bland de personer som besvarat enkäten i steg ett. Dessa personer bjöds in till en intervjuledd utfrågning. Frågorna handlade om astma, typ av bostad, symtom från luftvägarna och rökvanor. De fick även lämna blodprov för att mäta total IgE och specifik IgE, utföra ett hudtest, göra ett spirometritest (VC, FEC 1,0 ) samt ett provokationstest. Statistiska analyser utfördes med Stata 6.0. Logistisk regression användes vid beräkning av oddskvoten för sambandet mellan vattenskada, mögel i bostäder och respiratoriska symtom. Multipel linjär regression användes vid analys av vattenskadors effekt på lungfunktionen. De justerade oddskvoterna och regressionskoefficienterna beräknades för alla center och separat för varje enskilt center för att kunna detektera olikheter mellan dessa. De potentiella olikheterna mellan centrerna undersöktes med hjälp av standardiserade metaanalyser för beräkning av slumpmässig effekt. 3

5 Resultat Information fanns tillgänglig från 1853 personer av de 2084 som valdes ut att delta (medelålder 33.3, åldersspann år). Av de 1853 personerna utfördes spirometri på 1607, IgE-mätningar på 1521 och provokationstest med metakolin på 1455 st. 136 personer rapporterade vattenskada i bostaden under de senaste 12 månaderna (7,4 %). 318 personer rapporterade synligt mögel i bostaden (17,3 %) och 74 personer rapporterade både vattenskada och synligt mögel (4 %) under de senaste 12 månaderna i bostaden. En signifikant högre prevalens av andnöd och långvarig hosta hittades bland personerna som både rapporterat vattenskada och synligt mögel när man jämförde med personerna som inte rapporterat dessa indikatorer. Prevalensen av respiratoriska symtom ökade inte signifikant bland personer som endast rapporterat vattenskada eller synligt mögel i jämförelse med kontrollgruppen. De multivariata analyserna med justeringar för ålder, kön, rökningshistorik, ETS, total IgE och allergisk känslighet visade att kombinationen av vattenskada och mögel var för sig associerade med andnöd vid vila, efter aktivitet och vid långvarig hosta. Dessa samband fortsatte att vara statistiskt signifikanta när andra bostadsfaktorer (ålder på hus, typ av hus, heltäckningsmatta i vardagsrum eller sovrum) adderades till de oberoende variablerna. Sambandet fortsatte att vara signifikant när metaanalyser användes. Det hittades inga olikheter mellan städerna för sambandet mellan fuktighetsindikatorerna och något respiratoriskt symtom. Det upptäcktes heller ingen signifikant skillnad mellan sambandet för vattenskada, astma och bronkit hos personer med allergi eller hos de icke-allergiska personerna. Inget signifikant samband fanns mellan någon av fuktindikatorerna och lungfunktion (FEV 1,0, FVC). Ingen signifikant könsskillnad hittades i sambandet mellan vattenskada och respiratoriska symtom. Diskussion Huvudresultatet är att vissa respiratoriska symtom är mer vanliga hos personer som rapporterar att de har fukt i bostaden. De underliggande mekanismerna som förklarar sambandet mellan fuktighet och respiratoriska symtom är hur som helst fortfarande okända. Men den ökade prevalensen av respiratoriska symtom var störst hos personer som rapporterat både synligt mögel och vattenskada. 20 % av populationen i studien rapporterade fukt i bostaden. Andelen överensstämmer med andra studier som har liknande resultat. Även i dessa studier baseras siffrorna på självrapportering och inga objektiva mätningar av fuktigheten har utförts. Något samband hittades inte mellan indikatorer på fuktighet i bostaden och luftrörskänslighet eller lungfunktion. Det kan indikera att fukt i bostaden inte har någon effekt på mer underliggande mekanismer som relaterar till astma så som luftrörsinfektion. Vid justering för variabler relaterade till den socioekonomiska statusen (rökvanor och typ av bostad) var sambandet mellan fuktighet i bostaden och några respiratoriska symtom fortsatt oförändrat. Sambandet påverkades inte heller av justeringar för andra faktorer i inomhusmiljön så som heltäckningsmatta och husets ålder. Mögel trivs i fuktiga miljöer och det har demonstrerats att vattenskada som varar i mer än tre dagar ger en ökad halt av sporer i bostaden. Delar av svampcellen kan orsaka respiratoriska symtom. Flyktiga organiska föreningar kan vara orsaken till lukt i fuktiga bostäder och det är känt att mögel som producerar mykotoxin trivs i sådana miljöer. Vissa studier har indikerat att inomhusmiljön kan ha större effekt på kvinnor. I den här studien hittades inget bevis för en könsskillnad i sambandet mellan fuktighet i bostäder och symtom. 4

6 Epidemiologiska studier har ofta metodologiska problem med avseende på giltighet. I den här studien är urvalsbias på grund av låg svarsfrekvens inte troligt eftersom medelvärdet på svarsfrekvensen var högt (86 %) i den första utskickade enkäten och även i den andra intervjuledda utfrågningen. Det fanns heller ingen skillnad på dem som besvarade enkäten och de som inte gjorde det i fråga om ålder, kön eller rökvanor. Personer med och utan respiratoriska symtom hade en liknande svarsfrekvens men avvikelsen mellan vad som är självrapporterad fuktighet och vad som en inspektör skulle upptäckta kan variera med så mycket som 30 %. Personer med respiratoriska symtom är kanske mer uppmärksam på miljöfaktorer så som fuktighet och synligt mögel än personer som inte har symtom. I en annan studie som författarna hänvisar till, fann man dock att båda typerna med och utan symtom var benägna att rapportera mindre fuktighet i sina hem när man jämförde med fuktigheten observerad av inspektörer. Det ska också noteras att den här studien är ett tvärsnitt som inte tar hänsyn till urvalsbias orsakat av människor med respiratoriska symtom som valt att flytta från hem med mögel eller vattenskada. Författarnas slutsats är att fuktighet i bostäder är ett vanligt problem i Sverige och att problemet är relaterat till en ökad prevalens av några respiratoriska symtom. Den här hälsorisken kan förminskas och delvis förhindras om det allmänna medvetandet av problemet ökas. Även genom att undvika vattenskador i byggnadskonstruktioner, tillräcklig ventilation i bostäderna och undvika att bygga på platser där det finns en ökad risk för fuktighet i byggnaden. Egna kommentarer I diskussionen tar författarna upp felkällor som skulle kunna påverka resultatet. De nämner bland annat att urvalsbias inte är troligt i studien pga. en hög svarsfrekvens hos populationen. Trots den höga svarsfrekvensen är det bara ca 4 % av personerna som har uppgett sig ha kombinationen mögel och vattenskada i bostaden. Det motsvarar 73.8 personer av 1845 stycken. Författarna menar att det är kombinationen av mögel och vattenskada som ger en högre prevalens av de flesta respiratoriska symtom. Detta resultat grundar sig alltså endast på 73.8 personer. Hade sambanden fortfarande varit signifikanta om en större grupp haft mögel och vattenskada i bostaden? Fukt i bostaden rapporterades av 20 % av populationen. Resultatet grundar sig på personernas egna skattningar av fuktigheten. Det genomfördes inga objektiva mätningar eller kontroller i personernas bostäder. Författarna uppger att andra studier visat att vad som är självrapporterad fuktighet och vad som en inspektör skulle upptäckta kan variera med så mycket som 30 %. De nämner också en annan studie där man fann att de boende var benägna att rapportera mindre fuktighet i sina hem när man jämförde med fuktigheten observerad av inspektörer. Om avvikelsen kan vara så stor som 30 % är då dessa 20 % representativa för studien? Kan det ändå ha uppstått en typ av bias pga. att man exkluderat eller inkluderat personer i sambandsanalyserna som man egentligen inte borde? Författarna menar att flera andra studier fått ett liknande resultat (ca 20 % av populationen som har fukt i bostaden). Dessa studier bygger dock också på självrapportering. Borde man inte ha jämfört med studier där objektiva mätningar gjorts i bostäderna för att försäkra sig om att andelen personer med inomhusfukt är trolig? Jag tycker även att författarna nämner en annan viktig, möjlig felkälla: urvalsbias orsakat av personer som flyttat från sina bostäder i de utvalda områdena pga. respiratoriska symtom framkallat av fukt och mögel. Om det är så att kombinationen av fukt och mögel ger 5

7 respiratoriska symtom så kan man nog anta att det finns personer som flyttat pga. av detta och då har man missat dem i sin studie. Det skulle kanske innebära att andelen personer med kombinationen av fukt och mögel i bostäderna egentligen är större och sambanden med respiratoriska problem starkare. 6

8 Dampness and 2-Ethyl-1-hexanol in Floor Construction of Rehabilitation Center: Health Effects in Staff Wieslander, G. PhD, Kumlin A., Norbäck D. PhD. Archives of Environmental & Occupational Health, Vol. 65, No. 1, 2010 Elin Jönsson Inledning Författarna konstaterar att det i många studier funnits starka samband mellan byggnadsfukt, mögel och en ökning av astma och astmasymptom. Byggnadsfukt kan även, i alkalisk miljö, orsaka kemisk nedbrytning av byggnadsmaterial vilket i förlängningen kan leda till emission av 2-etyl-1-hexanol till luften. Även ftalatestrar i polyvinklorid (PVC) och polyakryalt material i golvbeläggningar och vattenbaserat lim bryts ned på grund av byggnadsfukt och kan således även de orsaka utsläpp av 2-etyl-1-hexanol till luften. Enligt en tidigare studie på symptom på sjukahus-sjukan som författarna utfört, kan exponeringen för 2-etyl-1-hexanol öka irritation i ögon och näsa, öka tårfilmsuppsprickning (tårfilmsstabilitet) (BUT), öka halten lysozym i nässköljsvätska samt öka astmasymptom. Författarna anser att de studier som gjorts kring hälsoeffekterna av byggnadsfukt och mögel i de flesta fall undersökt byggnadsfukt i hemmiljön, och att endast ett fåtal studier har gjorts på hälsoeffekterna av byggnadsfukt i arbetsmiljö. Författarna anser därför att fler studier behövs på hälsoeffekterna i arbetsmiljö detta för att öka kunskapen och därmed kunna förklara varför astmasymptomen hos människor förvärras då de vistas i miljöer med byggnadsfukt och skadade golvkonstruktioner. Syftet med artikeln är därför att studera förändringar av sympton och fysiska tecken bland vårdpersonal som återexponeras för en byggnad med golvfukt och 2- etyl-1-hexanol-utsläpp efter en exponeringsfri period. Metod En interventionsstudie genomfördes på vårdpersonalen på ett rehabiliteringscenter i mellansverige. Man genomförde först en noggrann undersökning av både byggnaden och prover från byggnadsmaterialet och fann onormalt höga emissioner av 2-etyl-1-hexanol och butanoler från golvmaterialet, samt byggnadsfukt både i betongplattan och i betonggolvet på våning två. Inga tecken fanns på mikrobiologisk tillväxt och det var låga totalhalter av flyktiga organiska ämen (TVOCs) i luften. Dessa värden jämförde man sedan med värden från en kontrollbyggnad utan byggnadsfukt. För att undvika pollensäsongen och därmed eventuell pollenarllergi, förlades tidpunkten för undersökningen av deltagarna till höst- och vinterhalvåret. Undersökningen genomfördes på så sätt att personalen på handikappcentret under en period om fyra månader fick flytta till en annan byggnad utan tecken på byggnadsfukt. Då de fyra månaderna passerat fick all dagpersonal (19 stycken) erbjudande om att vara med i undersökningen, varav 18 stycken (95%) valde att delta. Undersökningen inkluderade ett självskattningstest (VAS) samt en medicinsk utredning. De undersökningar som genomfördes var: en utvärdering av personliga faktorer (till exempel rökare/icke rökare och sjukdomar), nuvarande tillstånd, uppskattning av tårfilmsstabilitet, acoustic rhinometry en metod för att undersöka den nasala volymen (slemhinnorna från näsöppningen och inåt), nässköljvätska (koncentrationer av lysosymer, albumin, eosinofilt katjonprotein samt myeloperoxidas mättes) samt tester på lungfunktionen. Därutöver 7

9 genomfödes miljömätningar samt en undersökning av byggnadsmaterialet. Ett testschema upprättades så alla undersökningar gjordes på samma sätt och i samma ordning i båda grupperna. Deltagarna blev initialt undersökta i den nya byggnaden och därefter flyttade de tillbaka till den gamla, fuktskadade arbetsplatsen. Efter två dagars exponering i den gamla byggnaden undersöktes deltagarna återigen. Båda undersökningarna genomfördes vid samma tidpunkt på dagen, med en timmes felmarginal. Då vissa effekter på slemhinnor kan vara övergående genomfördes båda undersökningarna i vardera referensbyggnad och alla undersökta hade vistats i respektive byggnad minst en timme innan undersökningen. För att undvika veckodagseffekter undersöktes under samma säsong (höst/vinter) även en kontrollgrupp om 15 personer. Dessa arbetade i på kontor i den icke fuktskadade kontrollbyggnaden och deras undersökningar genomfördes på samma veckodagar som den ordinarie testgruppens undersökning. Tecken på symptom- och kliniska förändringar under veckan kalkylerades men av praktiska skäl kunde lungfunktionen inte mätas. Resultaten utvärderades sedan med Mc-Nemar s test, Mann-Whitney U-test samt Students T-test. Studien var godkänd av etiska kommitén vid medicinska fakulteten vid Uppsala Universitet. Resultat Trots att koldioxidhalten i byggnaden låg väl under standardvärdet på 1000 ppm och således hade ett väl fungerade ventilationssystem återfanns ändå spår av 2-etyl-1-hexanol i luftproverna, även om halterna var låga. Och, som tidigare nämnts, fanns höga emissioner av 2-etyl-1-hexanol och butanoler från golvmaterialet, samt byggnadsfukt både i betongplattan och i betonggolvet på våning två. Författarna upplevde även en stark doft av plast vid alla provtagningspunkter i golvkonstruktionen. Av de nitton deltagarna i undersökningen fanns endast två män och medelåldern låg på 42 år. Ingen var rökare, 26% var före detta rökare, 26% rapporterade hösnuva, 26% hade pälsdjursallergi och 37% hade någon gång under livet haft någon form av barndomsallergi (pälsdjurs- eller pollenallergi, barnexem). Ingen hade någon form av diagnostiserad astma eller astmamedicinering och ingen var utsatt för passiv rökning. Inte heller rapporterade någon att de hade fukt- eller mögelskador i hemmet. Sju deltagare hade pälsdjur hemma. Efter endast två dygns exponering i den fuktskadade byggnade hade symptom som irritation i ögon, näsa och luftvägar ökat betydligt hos deltagarna. Dessutom upplevde deltagarna en förkylningskänsla, huvudvärk, trötthet och ansiktsklåda. I kontrollgruppen fanns inga signifikanta skillnader mellan undersökningarna. De objektiva undersökningarna visade på förtätning i näsa och luftvägar samt slemhinnesvullnad. I nässköljvätskan låg koncentrationen av det eosinofila katjonproteinet, myeloperoxidaset och albuminet under detektionsgränsen medan koncentrationerna av lysosym låg mycket över densamma. I jämförelse med kontrollgruppen fann man ändå att en signifikant ökning av proteinet albumin i nässköjlvätskan kunde ses hos deltagarna i symptomgruppen. Tårfilmsstabiliteten hade i symptomgruppen blivit något lägre, medan man hos kontrollguppen inte fann några signinfikanta skillnader. Kommenterarer Författarna menar att de med sin undersökning har kunnat demonstrera hur personalen vid handikappcentret fått ökade symptom och besvär med bland annat slemhinnor och andning, då de under två dagar återexponerats för den fuktskadade byggnaden. Detta indikerar att fuktskadade byggnader med emissioner av 2-etyl-1-hexanol kan orsaka neutrofil inflammation en slutsats som stöds av vissa, men inte alla, tidigare studier. 8

10 Det fanns inte någon möjlighet att utföra undersökningen utan att deltagarna visste vad de utsattes för, och de kan därmed ha skapat sig en uppfattning om vilka symptom de skulle fokusera på vid självskattningstestet som utfördes. Det är dock inte troligt att detta påverkat resultatet av de fysiologiska undersökningarna som genomfördes, menar författarna. Författarna påpekar även att detta är en liten studie, varför resultaten bör tolkas med försiktighet. Confonduers som författarna tar upp kan vara deltagarnas hemmiljö, men ingen av deltagarna hade rapporterat något om fukt, mögel eller tobaksrök hemma och bara några få hade nyligen målat om. Därutöver var hemmiljön oförändrad under studiens gång. Författarna menar dessutom att det inte skulle vara troligt att dessa faktorer skulle påverka validiteten i studien. Studien var inte menad att indentifiera orsaksfaktorn bakom problemen, men från borrhål i golvet noterades en tydlig doft av plast. Därutöver kunde författarna mäta en ökad emission av 2-etyl-1-hexanol och 1-butanol från betongen i golvet. 2-etyl-1-hexanol emiterar från plastmaterial, inklusive datorer. Det kan även bildas vid nedbrytning av 2-etylhexylakrylat och då bildas biprodukten akrylsyra. Då inga av golvmattorna i byggnaden var plastmsmattor utan linoleummattor, ser författarna det som mest troligt att utsläppskällan var nedbrytningen av det akrylat som fanns i det vattenbaserade golvlim som användes för att fästa mattorna till golvet. Då författarna observerade hälsoeffekter redan vid små utsläpp av 2-etyl-1-hexanol till luften, anser de att fler studier behövs. Detta för att bland annat undersöka exponeringsnivåer av biprodukterna vid alkalisk nedbrytning, inkusive partikelbundna nivåer. Författarna påpekar även vikten av att minimera risken för golvfukt och framhåller dessutom att man bör försöka undvika att kombinera byggnadsmaterial som tillsammans kan orsaka ökad emission av 2- etyl-1-hexanol. Egna reflektioner Studien var intressant att ta del av om än något svårtydd ibland. För den oinvigde kan det det dessutom vara svårt att följa med i de medicinska termer författarna använder sig av. Å andra sidan riktar sig kanske inte artikeln till lekmän utan till forskarkåren, som förväntas ha en annan, djupare, förkunskap. En av de aspekter jag funderat på och så även författarna är storleken på undersökningen. Det är få respondenter och all tolkning av resultaten bör därför ske med försiktighet. Fler undersökningar behövs för att resultaten ska få någon egentlig tyngd, även om de onekligen pekar i en viss riktning. Därutöver undrar jag hur författarna resonerade kring de 26% av deltagarna som var före detta rökare, eller de som hade någon form av allergi. Togs någon hänsyn till dessa och deras eventuellt nedsatta fysiska funktioner? Måhända kanske inte dessa deltagare var påverkade av detta, men jag hade nog gärna fått ta del av författarnas resonemang kring dessa deltagare och deras eventuella påverkan på resultaten. En tredje aspekt jag noterat är frånvaron av män bland deltagarna. Studien är nu baserad till 95% på (medelålders) kvinnor och i framtiden skulle det vara intressant att se vad dylika undersökningar skulle ge för resultat i ett mer blandat urval av respondenter. 9

11 För det fjärde tar författarna i kommentarsdelen upp en del confounders, bland annat att deltagarna vetat om vad de utsattes för under undersökningen, men att detta inte påverkat resultatet av den fysiologiska undersökningen. Jag ställer mig dock en smula frågande till självskattningsresultatet om en respondent är väl medveten om att hon utsatts för en viss påverkan hur kan denna då vara objektiv i sin självskattning? Detta hade jag gärna läst något mer om i kommentarsdelen. Något jag dessutom saknade var resultatet av tårfilmsstabiliteten detta kunde jag inte riktigt finna, men å andra sidan kan det vara så att jag helt enkelt missat det i röran av resultat. Rent strukturellt fann jag att författarna placerat vissa resultat redan i metoddelen. Detta var något förvirrande. I metoddelen hade de dessutom delat in varje undersökning för sig, men i resultatdelen följde de inte den indelningen. Kanske förståeligt att de ville skriva ihop de resultat som faktiskt hängde ihop med varandra, men för mig blev det en aning rörigt. Jag hade gärna velat läsa resultaten för varje test för att sedan, om jag ville, gå tillbaka till metoddelen och där lätt kunna se hur undersökningen genomförts. Och vice versa ta del av en viss undersökning, säg lungfunktionen, och sedan kunna bläddra fram till resultatdelen och där lätt kunna återfinna resultatet. Någon egentlig diskussion finns inte, utan författarna har valt att använda sig av rubriken kommentarer. Jag vet inte riktigt vad de syftar på här, hela textmassan under rubriken är en blandning av resultat och diskussion, med en hel del upprepningar jag finner en smula onödiga. Dessa upprepas sedan ytterligare en gång i den slutliga sammanfattningen. Även om jag själv inte har någon som helst medicinsk kunskap eller heller någon direkt kunskap om fukt och mögel för den delen har jag ändå fått mig en tankeställare av artikeln. Jag har lärt mig en hel del, både kring effekterna av fukt i golv i kombinatin med vissa byggnadsmaterial samt en del medicinska termer, men har i slutändan svårt att ha någon egentlig åsikt om de rent medicinska resultaten. 10

12 Lung function decline in relation to mould and dampness in the home: the longitudinal European Community Respiratory Health Survey ECRHS II Dan Norbäck, Jan-Paul Zock, Estel Plana, et al. Thorax : originally published online February 16, 2011 Karolina Westberg Inledning Författarna menar att tidigare forskning om samband mellan fukt och mögel inomhus och hälsoeffekter bygger på tvärsnittsstudier och fokuserar på astma som symptom. Få studier har påpekat sambandet mellan lägre FEV1 (forcerad utandningsvolym under första sekunden) och fukt och mögelämnen i bostaden. Men å andra sidan finns det studier som inte visat på några som helst samband och författarna menar att det fortfarande finns osäkerheter kring fukt och mögels biologiska mekanismer och orsakssamband med hälsoeffekter. Syftet var att studera sambandet mellan försämrad lungfunktion och fukt och mögel, men även eventuellt andra faktorer, i bostäder inom studiegruppen European Respiratory Health Survey (ECRHS) över tid. Material och metod Den internationella kohortstudien ECRHS om respiratorisk hälsa startade för ca 20 år sedan i 23 länder och 48 centra. Av dessa valdes vuxna mellan 20 och 45 år slumpmässigt ut från 29 centra och bildade ECRHS I. Uppföljningsstudien ECRHS II hade en svarsfrekvens på 60 procent och bestod av 26 centra. I Europa deltog Belgien, Estland, Frankrike, Tyskland, Island, Italien, Norge, Spanien, Sverige, Schweiz och Storbritannien och i Nordamerika deltog Portland i USA. Sammanlagt testades 6443 personer två gånger med i huvudsak samma spirometrimetod. Deltagarna intervjuades samtidigt för att bedöma om de någonsin eller under det senaste året haft fukt- och mögelskador i sina bostäder. Byggnadens ålder, byggnadskonstruktion, värmesystem och fönsterisolering i sov- och vardagsrum (ansågs användas mest dagtid) noterades. För att bedöma ett eventuellt dos-responssamband gjordes en fuktskala från 0 till 5 och på motsvarande sätt en mögelskala från 0 till 4. Vidare deltog 22 centra i en extra studie, "The Indoor Protocol, där 3118 hem slumpmässigt valdes ut för heminspektion. Ett centra i Norge, två i Frankrike och det i USA deltog dock inte. "The Indoor Protocol innehöll tre variabler, förutom fukt och mögel, även fönsterkondens (speciellt vintertid). Under intervjuerna framkom även uppgifter om ålder, kön, astma och rökning. Kronisk bronkit definierades som en kombination av kronisk hosta och kronisk slem medan boende och utbildningsnivå utgjorde underlag för socioekonomisk status (SES). Som standard följdes den internationella yrkesindelningen (ISCO). Med hjälp av Strata 8.0 analyserades lungfunktionen i förhållande till kön, ålder, längd, BMI, uppföljningslängd och rökvanor. Multipel linjära regressionsmodeller beräknades för att hitta ett orsakssamband mellan exponering för fukt och mögel inomhus och försämrad lungfunktion. Dessa justerades mellan de olika centrarna och mellan de olika variablerna, vidare jämfördes exponeringsgrad och försämrad lungfunktion liksom att chitvå-test användes för fuktexponering och SES. 11

13 Resultat Det skiljde i genomsnitt 8,9 år mellan studierna (mellan 5,8 och 11,7 år). Rökning minskade framförallt bland män, liksom minskat besvär med kroniskt slem. Som väntat minskade FEV1 med stigande ålder. Å andra sidan ökade astma- och luftvägsbesvär hos både män och kvinnor samt att BMI ökade. Bostädernas värmesystem bestod till ca 66 procent av centralvärme i båda studierna medan luftkonditionering ökade något även om detta var sällsynt. Mattor liksom heltäckningsmattor var vanliga men det sistnämnde användes i allt mindre utsträckning både i sov- och vardagsrum. Mer än hälften hade tvåglasfönster från början men detta utökades till ca 75 procent. Rapportering om fukt och mögel inomhus var vanligt förekommande i båda studierna men mögelrapportering var vanligast i bad- och sovrum. Hälften av deltagarna i båda studierna hade bott i hus med någon form av fuktskador medan ca 40 procent hade bott i hus med någon form av mögelskador. Överlappningen, rapporteringen av både fukt och mögel, var 27,2 procent men många rapporterade dock endast om en typ av skada (fukt- respektive mögelpoäng = 1). Förekomst av fukt- och mögelskador var färre i de observerade husen än i de självrapporterade fallen under senaste året, medan fönsterkondens var vanligt i båda fallen. Hos män (oavsett om de var astmatiker eller rökare) fanns inget samband mellan varken fukt eller mögel och försämrad lungfunktion. Hos kvinnor fanns heller inget samband med mögel men däremot mellan rapporterad fuktpoäng högre än 0 och försämrad lungfunktion med -2,25 ml (95-procentigt KI mellan -4,25 och -0,25 ml). Till detta finns en signifikant p-värde på 0,03 när det gäller ökad fuktpoäng och försämrad lungfunktion. Av 255 kvinnor med astma från studiens början hittades inget samband mellan varken vattenskador eller fuktpoäng högre än 0 men dock observerades ett samband med resterande 2989 kvinnor. När det gäller kvinnliga rökare och icke-rökare hittas inget samband med ytterligare försämring av lungfunktion med ökad fuktpoäng. Vid heminspektionen hittades dock ett samband, -7,43 ml (95 procentigt KI mellan -13,11 och -1,74 ml), mellan kvinnor och fuktfläckar i sovrum med ett signifikant p-värde på 0,008. Hos män fanns en liknande tendens men ingen signifikant trend. Det fanns dock inget signifikant samband mellan kvinnors socioekonomiska status och fukt. Andra faktorer gav inte heller några samband förutom för en liten försämring hos mäns lungfunktion, -1,35 ml (95 procentigt KI mellan -2,66 till -0,04 ml) när det gäller sovrumsmattor. Diskussion och slutsatser Författarna kommer fram till att fukt och mögel är vanligt i bostäder och att det finns en risk för hälsoeffekter men att detta främst drabbar kvinnor. Å ena sidan hittades inget samband mellan varken mögel eller fönsterkondens på vintern (tecken på fuktskador) och försämrad lungfunktion hos deltagarna, men en å andra sidan hittades däremot ett signifikant samband mellan synliga fuktskador i sovrum och kvinnor. Anledningen kan vara att man tillbringar en längre tid i sovrummen, som är relativt små och dåligt ventilerade jämfört med hemmens andra rum. Minskning av kvinnors lungfunktion, -2,25 ml per år (rapporterad fuktpoäng högre än 0) och -7,43 ml per år (observerade fuktfläckar i sovrum) kan relateras till rökvanor inom ECRHS. Där beräknades att mellan 10 och 20 cigaretter per dag bidrog till en ytterligare minskning av FEV1 med -4 ml per år och -9,5 ml per år om det är över 20 cigaretter per dag. Författarna menar att resultaten borde vara riktiga och utan någon bias på grund av studiens omfattning och tidlängd samt att både de rapporterade och de observerade fukt- och 12

14 mögelskadorna inte skiljde mycket. När det gäller vilken typ av exponering kan dessa ha olika effekter på luftvägarna. Här nämns endotoxiner från bakterier, mytotoxiner från mögelsvampar och kemikalier som till exempel 2-etyl-1-hexanol. Om byggnadskonstruktionen drabbas av fuktskador kan detta bidra till en mikrobiell ökning eller till kemiska utsläpp. I tidigare tvärsnittsstudier har ett samband hittas mellan synliga fuktskador i bostäders betonggolv och lägre FEV1 men inte mellan synligt mögel och lägre FEV1. Skillnader mellan kvinnor och män kan bero på olika grad av känslighet och att kvinnor vistas mer i hemmet men att orsakerna inte är tillräckligt utredda. Resultatet visar dock på att det är synligt fukt snarare än synligt mögel som är boven i dramat och att det finns ett behov av fuktförebyggande åtgärder i bostäderna. Egna reflektioner Att författarna slutsatser är väl underbyggda betvivlar jag inte men däremot frågande till varför det inte problematiserar bias vidare. Det hade varit intressant om de nämnde skillnader mellan länder eftersom både klimat och byggnadskonstruktion skiljer sig i olika europeiska länder. Alla länder deltog heller inte i heminspektionen och frågan är hur representativt ett centra i USA är för hela kontinenten. Det finns alltid en risk för överrapportering, kanske framförallt bland kvinnor, men å andra sidan kan detta vara större risk i frågeformulär än i intervjuer ansikte mot ansikte. Om man äger eller hyr sitt boende kan också vara en faktor men det framgick inte. Heminspektionerna stärker ändå resultaten från de självrapporterade fukt- och mögelskadorna eftersom det inte kom fram några större skillnader. När det kommer till resultatdelen på FEV1 är -2,25 ml (hos kvinnor med fuktpoäng) en ganska liten minskning och -1,35 ml (hos män och sovrumsmattor) nästan oväsentligt. Oavsett om de flesta använde samma spirometrimetod finns det ändå en osäkerhet vid varje testtillfälle. När det gällde observerade fuktfläckar i sovrum och försämrad lungfunktion hos kvinnor (-7,43 ml) per år var konfidensintervallet ganska brett -13,11 och -1,74 ml jämfört med det två ovanståendes konfidensintervall (-4,25 och -0,25 ml respektive -2,66 till -0,04 ml). Svarsfrekvensen var tillräckligt god (60 procent) och det skiljde i genomsnitt nästan nio år mellan studierna men å andra sidan var det nästan sex års skillnad inom studierna vilket jag tycker är ett ganska stort tidsspann. När det gäller astmatiker (någonsin haft astma) är jag lite fundersam över de 255 som exkluderades. Med dessa hittades inget samband men däremot med resterande 2989 kvinnor. Det framgår dock inte om någon fått astma under tiden även om de inte blivit diagnostiserade. Om studien bidrar till mer kunskap vet jag inte säkert men den påvisar att fukt och mögel är vanligt och att det snarare är fukt än mögel som kan orsaka hälsoeffekter hos framförallt kvinnor. Med ett allt mer jämlikare samhälle är jag dock tveksam till om man kan luta sig tillbaka på traditionella värderingar som att kvinnor är mer hemma än män och när det gäller könskillnader och känslighet krävs det mer forskning. 13

15 Sick building syndrome in relation to domestic exposure in Sweden A cohort study from 1991 to 2001, B. Sahlberg, G. Wieslander and D. Norbäck, Scandinavian Journal of Public Health :232 publicerad online 22 oktober 2009 Anna Sondell Introduktion Sjukahussjukan (SBS) är ett syndrome som uppträder med ett antal olika ospecifika symptom. Man har genom olika fallstudier kunnat se att människor som har samma typ av symtom ofta lever i en specifik byggnad korrelerar sina problem med inomhusmiljön. Sådant som verkar kunna påverka förekomst av SBS är bland annat ventilation, hög luftfuktighet, emissioner från nymålade ytor, fukt, mm. Studier har också visat att fukt i en byggnad kan öka prevalensen för SBS. Fukt ökar förekomsten av SBS med ungefär det dubbla. Det har också visats att rökiga miljöer ökar förekomsten av SBS. De flesta studier gjorda på SBS är tvärsnittsstudier som har undersökt SBS i kontorsmiljö. Det är väldigt få kohortstudier som dessutom studerar bostadsmiljöer i förhållande till SBS. Syfte Syftet med studien är att undersöka förändringar i SBS och olika typer av inomhusexponeringar. Studien pågick under 10 år och följde en population av vuxna i Sverige. Studien ville också undersöka förekomst av SBS och personliga faktorer i hemmet samt om det var någon säsongsskillnad i exponering och SBS-förekomst. Material och metod Kohorten bestod av 1000 slumpmässigt utvalda svenskar i åldern år. För att kunna undersöka eventuella säsongsskillnader delades populationen in i fyra subgrupper där varje individ fick en standardiserad enkät under någon av årstiderna. Responsen var 70 % för studien och för uppföljningen 61 % av de ursprungliga 70 %. Uppföljningsenkäten skickades bara ut till de som svarat på den första. Bedömning av symtom och personliga faktorer För att bedöma symtomen och personliga faktorers inverkan skickades ett frågeformulär som innehöll standardiserade frågor om ålder, kön, höfeber och rökvanor, samt 16 frågor som rörde SBS där svarsalternativen bestod av ja- eller nej svar. Symtomen klassificerades som öga, näsa, hals, ansikte/hud och generella symtom och prevalensen räknades fram för alla 16 symtom. Som rökare definierades de som rökte mer än en cigarett om dagen eller att de slutat röka för mindre än ett år sedan. Bedömning av information om bostaden Frågeformuläret innehöll en rad frågor om bostadens status, ålder, vilken sorts byggnad, typ av ventilationssystem samt tecken på mögel eller fukt för de senaste 12 månaderna. Angående frågorna om fukt, mögel, tapetsering så har detta undersökts och validerats i tidigare studier genom att jämföra till exempel fukt som rapporterats av boende med vad en miljöhygienists 14

16 observationer. Det var dessa validerade frågor som studien använde i sitt frågeformulär för att kunna undersöka samband med SBS. Statistiska metoder Förändringar i prevalensen vad gäller hälsa eller byggnadernas karaktäristik testades med McNamara test. McNamara test innebär att man noterade symtom på slemhinnor, hud och generella symtom veckovis och för varje individ. Symtom som började visa sig i början av studien och de som börjat visa sig i uppföljningen. En tillbakagång av symtom i början av studien räknades medan tillbakagång i uppföljningen räknades de som avsaknad av symtomet. Med multiple binominal regression räknades relativ risk med ett 95 % konfidensintervall för början eller återgång av varje symtomgrupp. Resultat Resultatet omfattar de 427 personer som både deltog i den initiala studien och uppföljningen. Medelåldern var 42. Prevalensen för både astma och hösnuva hade ökat. Prevalensen för rökare minskade och föredetta rökare ökade. Slemhinnesymtom var oförändrade medan de generella symtomen och hudsymtom minskade. Studien visade även att mögel och mögellukt minskade från Byggnader som hade mekanisk ventilation i sovrum eller vardagsrum hade ökat. Prevalensen för fukt i byggnader hade ökat medan vattenläckage och tecken på fukt i golv hade minskat. En kumulativ incidens visar att nybörjade symtom i varje grupp var 21 % för hudåkommor, 28 % för slemhinnesymptom, 25 % för generella symptom, 10 % för huvudvärk och 15 % för trötthet. För de personer som hade någon form av fukt i hemmet såg man i uppföljningen en ökning av symtomen för alla hud- och slemhinneproblem. Sambandet mellan symtom i ögonen (RR 2,41, KI ,35) och i halsen (RR 2.33, KI ) var betydligt mer vanligt i bostäder med fuktproblem. Det fanns ingen regional- eller säsongsskillnad för den relativa risken för några uppkomna symtom hos individer i bostäder med fuktproblem. Däremot sågs en ökning av relativa risken för rökare gentemot icke-rökare. Däremot fann de inte något samband mellan symtom av SBS och inomhusfärg. Diskussion Enligt författarna var deras största upptäckt med studien att människor som bor i hus med fukt har en signifikant ökat incidens för generella, hud- och slemhinnesymptom samt att de hade lägre återgång av generella och hudsymtom. I studien visade sig också incidensen för astma och prevalensen för hösnuva ökat vilket även visat sig i andra studier och på så sätt anser författarna att de bekräftar sina resultat. Författarna menar att eftersom studien är baserad på egenrapporterad data från populationen utan objektiv analys och att data för fukt i byggnader samlades för studieanalysen i efterhand så kan rapporteringsbias vara ett problem. Frågorna som rörde fukt validerades av en tidigare studie och sensitiviteten för minst ett tecken på fukt i byggnaden var 74 %. Olika typer av bias är något som författarna till artikeln diskuterar. Det finns alltid en risk att över- eller underskatta symtom eller tecken på fukt. Författarna menar dock att studier har visat att det inte varit någon skillnad i rapporteringen för fukt hos de som har eller inte har symtom, istället sågs en tendens till att underskatta det observerade inomhusfukten. 15

17 Selektionsbias är ett annat problem som diskuteras där de menar att eftersom de inte tog med de respondenter som svarade på första frågeformuläret men inte uppföljningen. Men eftersom respondenterna inte skilde sig från de som studerades fullt ut i fråga om ålder, kön, hösnuva, rökning eller astma antog de att detta inte påverkat resultatet i studien. Eftersom de kunde se en minskning av synligt mögel, fukt och bättre ventilationssystem menar författarna att Sverige verkar ha ett ökande fokus på fukt i byggnader som resulterat i att man gjort förbättringar i inomhusmiljön. Uppkomsten av generella, hud- och slemhinnesymptom ökade för alla undersökta som dessutom hade fukt i bostaden. De hade även signifikant högre uppkomst för hals och ögonsymptom. En nedgång av symtom var mindre förekommande i boenden med fukt. Författarna dra slutsatsen att fukt och mögel i bostäder är en riskfaktor för SBS-symtom. Hösnuva kan öka symtomuppkomst och försvåra en återgång av symtom, samt att rökning kan öka sambandet mellan fukt och SBS. Egna kommentarer Som jag förstår det är det största resultatet från denna studie att fukt ger ökad risk för vissa SBS-symtom. Jag förstår att denna studie är väl genomförd och att resultaten de fått är riktiga. Det jag lite kan sätta mig emot är att de inte har själva gjort någon objektiv datainsamling vad gäller fukt och mögel i de bostäder som ingår i studien utan lutar sig helt mot deras respondenters rapporter och observerat data från tidigare studier samlat i efterhand. Antagligen ska de tidigare resultaten bekräfta det denna studie funnit men sättet de resonerar kring tidigare studier i både metod och resultat gör att det blir oklart med vad de menar. Detta har ett samband med att det ibland är otydligt om de beskriver resultat från sin egen studie eller någon av de andra. Det hade kanske varit mer riktigt om de diskuterade de tidigare förhållandena med sina egna resultat mer i artikeln, vilket jag inte anser att de gör tillräckligt, ibland inte alls. Borde inte en mer genomgående diskussion föras angående just det frågeformuläret och källan? Hela material och metodavsnittet är lite svårbegripligt då de beskriver frågeformuläret och gjorda mätningar i hus. Det är ibland svårt att uppfatta om de hänvisar till deras egen studie eller till studien som validerar deras resultat, hur vida det nu är möjligt. Detta borde kunna klargöras bättre för läsaren oavsett om det är en annan forskare eller en lekman. De hade en fullgod svarsfrekvens i sina studier på 70 % vad gäller det initiala frågeformuläret. För uppföljningen var svarsfrekvensen 61 % av dessa 70 %. Detta ger med ungefärliga siffror en svarsfrekvens som de i praktiken kunde använda på 427 individer, vilket jag kan tycka är få personer att dra några riktiga slutsatser utifrån. Det skulle vara intressant att se en något längre diskussion angående bortfallet än att konstatera att de inte skiljde sig i basfrågorna från de som responderade även på uppföljningen. Vad kan det stora bortfallet bero på? Kan det till exempel bero på att de inte längre anser det viktigt att vara med i en sådan studie på grund av att problemen upphört? Denna studie var som sagt en kohortstudie som sträckte sig över tio år. Två frågeformulär skickades ut, ett i början och ett i slutet. Jag kan tycka att tio år är en lång tid att vänta med en uppföljning. Det kan hända mycket under den här tiden och det skulle vara intressant att se om svarsfrekvensen skulle bli högre med tre frågeformulär, eller kanske till och med fyra, för att få reda på vad som händer både med hälsa och med inomhusmiljö under dessa tio år. Egentligen kan man nog säga att det är intressant med en kohortstudie som enligt författarna inte varit så vanligt så kommer de fram till resultat som redan konstaterats i andra studier, vilket naturligtvis är bra. Däremot så anser jag att de själva 16

18 kunde ha underbyggt sina resultat med en överlag något mer utökad diskussion där de kunnat problematisera mer. En annan sak i resultatet som jag saknar i deras diskussion är var fukten kommer ifrån. i resultatet framgår att vattenläckage och fukt i golv hade minskat medan fukt i byggnader hade ökat. Dessutom har ventilationssystemen blivit bättre och fler vilket borde minska fukten i byggnader. Kan det vara så att även om ventilationssystemen är insatta och kanske ska ha bättre restanda så är de insatta felaktigt eller inte används fullt ut? Kan det vara så att det blivit fuktigare ute och på så sätt påverkat inomhusmiljön negativt i förhållande till fukt? Har vi fått tätare hus i de hus som saknar nyare ventilationssystem och därför inte har samma genomströmning av luft? Det är många faktorer som kan diskuteras och det gör författarna inte alls i sin diskussion vilket jag tycker är synd eftersom det väldigt intressanta resultat när de sätts samman i samma stycke. Jag tycker att det var väldigt intressant att läsa en studie där de i introduktionen klart angav att inomhusfärgen borde vara den faktor som medgav störst risk för att i slutändan komma fram till att den inte medförde någon förhöjd risk för SBS utan att fukt istället var problemet. 17

19 Diskussion Miljöhälsorapporten 2009 diskuterar att kvinnor och män vars skilda anatomi, fysiologi och sociala beteende, i olika grad kan både utsättas för- och påverkas av miljöföroreningar. Det kan handla om könskillnader i sjukdomsdiagnos och biologiska faktorer som kroppens förmåga att ta upp och eller göra sig av med giftiga ämnen. Fler kvinnor än män rapporterade tecken på oro, huvudvärk och överkänslighet för till exempel allergi och luftvägsproblem medan män rapporterade mer om hjärt- och kärlsjukdomar och hörselproblem. Å andra sidan handlar det i huvudsak om exponeringsskillnader där män och kvinnor har olika arbetsuppgifter både i hemmet och på jobbet även om dessa studier är knappa. I slutändan tas ändå ingen hänsyn till könsskillnaden i rapporten trots att de problematiserar denna. I Norbäck et al (2011) finns ett signifikant säkerställt samband mellan försämrad lungfunktion hos kvinnor och fukt (men inte mögel) i bostaden, även om skillnaden även där var liten. I Sahlberg et al (2010) och Gunnbjörnsdottir et al (2003) sågs däremot ingen könsskillnad. Det kan finnas olika rapporteringsbenägenhet mellan könen, kvinnor tenderar att rapportera mer, men när det gäller fuktig inomhusmiljö i Miljöhälsorapport 2009 är ändå denna skillnad relativ liten. Om vi ser till svarsstatistiken ser vi dock att kvinnor tenderar att ha större svarsfrekvens överlag, medan yngre män har betydligt sämre svarsfrekvens. Frågan vi ställer oss är om kvinnor helt enkelt tenderar att svara mer på enkäter överlag, och inte specifikt rapporterar in just hälsoeffekter, medan särskilt yngre män helt enkelt struntar i att besvara vissa frågor i enkäter och dylika undersökningar. Då kan resultatet bli att kvinnor förefaller rapportera in fler besvär, fast det egentligen handlar om att männen haft dålig svarsfrekvens överlag. NMHE 99 i Miljöhälsorapport 2001 hade högre svarsfrekvens (73 %), jämfört med NMHE 07 i Miljöhälsorapport 2009 (59.4%), men hade dock ett mycket lägre urval (ca jämfört med ca ). I den tidigare rapporten rapporterar 25 % att de har problem med fukt och mögel i bostäder och i den senare rapporten kommer de fram till att 18 % har samma besvär. Vi tror att rapportens 18 % borde stämma. Om vi ser till Sahlgren et al. är prevalensen 18 % för fukt i byggnader Fram till 2001 skedde en ökning till 24 %, vilken stämmer väl överens med Socialstyrelsens rapport om fukt och mögel 2001 (NMHE 99). Gunnbjörndottir et al (2003) menar att flera andra studier erhållit liknande resultat vid självrapportering. Dessa visar att % av populationerna rapporterat fukt i bostaden. Norbäck et al (2011) visar på att nästan hälften av bostäderna i undersökningen har fukt och mögelskador. Detta är dock en internationell studie, förmodligen har vi i Sverige bättre standard på våra bostäder och därmed mindre fukt och mögelskador. Den fukt och mögel som rapporteras av Socialstyrelsen verkar framför allt finnas i gamla byggnader och hyresbostäder vilka troligtvis inte har samma moderna ventilationssystem som nyare bostäder. I Sahlberg et al (2010) står att proportionen bostäder med mekanisk ventilation i vardagsrum eller sovrum har ökat vilket innebär att det blir bättre ventilation (Sverige). Däremot är vi tveksamma till metoden för att komma fram till de 18 % som de anger i rapporten. De som svarat på enkäten är 59,4% av det ursprungliga urvalet, vilket innebär att det faktiska underlaget som ligger till grund för rapportens antaganden i realiteten är 0.4% av målbefolkningen. De 18 % som rapporterat besvär med fukt och mögel i bostäder är då ca 4694 personer, vilket är en väldigt liten del av målbefolkningen (ca 0,07 %). Frågan är om dessa personer verkligen är representativa för hela befolkningen? Det verkar inte rimligt att ett sådant litet material ska ligga till grund för ett antagande om hela Sveriges vuxna befolkning. Socialstyrelsen ville också undersöka hur den del av befolkningen som inte svarade på 18

20 enkäten faktiskt skulle ha svarat, varför de slumpmässigt valde ut respondenter som skulle representera denna grupp. Av dessa var det 437 (29 %) som faktiskt svarade - är detta verkligen representativt? Är dessa 29 % verkligen representativa för de andra, ickesvarande respondenterna? Det är endast enkätfrågor som ligger till grund för Miljöhälsorapport 2009 och inga faktiska observationer har gjorts hos urvalet. Detta gör att resultaten helt bygger på att respondenterna har en trovärdig skattning av sin inomhusmiljö och sin hälsa, vilket vi ifrågasätter. I Gunnbjörnsdottir et al (2003) hänvisar författarna till andra studier som visar att skillnaden mellan respondenternas egna skattningar av fuktigheten kan skilja så mycket som upp till 30 % jämfört med när inspektörer mäter fuktigheten. När det gäller överrapportering kan det bero på att personer med respiratoriska symtom är mer medvetna om riskerna i inomhusmiljön och därför tenderar att överrapportera. Gunnbjörnsdottir et al (2003) hänvisar å andra sidan också till en studie som visat att personer både med och utan respiratoriska problem tenderar att underskatta inomhusfukten vid självrapportering i jämförelse med objektiva mätningar vilket i sin tur visar på en underrapportering. Här kan man se hur svårt det är att tyda enkätsvar enbart utifrån självrapportering. Norbäck et al (2011) har utöver enkäter i fler än hälften av fallen genomfört observationer i hemmet för att säkerställa riktigheten i respondentens egna skattning av luftfuktigheten och den faktiskt uppmätta fuktigheten. Rapporteringen visade inte på någon skillnad i självskattade och observerade värden, varför de ansåg att enkäterna därför var representativa. Detta visar att det går att genomföra undersökningar baserade enbart på självrapportering men eftersom Socialstyrelsens rapporter har relativt stor genomslagskraft i Sverige anser vi att de bör ha ett mer säkerställt underlag för sina resultat. När det gäller hälsoriskbedömningen uppskattar Miljöhälsorapporten 2009 att tusentals personer lider av luftvägsproblem och astmabesvär till följd av fukt och mögel i bostaden och antar då att risken för ohälsa ökar med 30-50% bland målbefolkningen. Resultaten har kalibrerats så att respondenter från län med hög befolkning har högre värde än respondenter från små län. Vi kan inte riktigt se hur Socialstyrelsen har kommer fram till den siffran för samtidigt säger de att det inte går att mäta några samband mellan hälsorisker och fukt och mögel, då de biologiska markörerna inte är kända. Allt verkar bygga på antaganden från tidigare forskning. Det nämns inget om personbunden exponering eftersom det finns en lång rad andra exponeringskällor som kan påverka hälsoutfallet. En respondent kan till exempel ha en bra hemmiljö men däremot fuktskador i sin arbetsmiljö där respondenten faktiskt spenderar stora delar av sin dag. Förhållandena kan också vara att så att respondenten har fuktskador både hemma och på arbetsplatsen och då vet vi inte heller varifrån symptomen härstammar. Hur är det med astmatiker och allergiker, hur påverkas dessa av fukt och mögel inomhus? Har de exkluderats eller inkluderats i Miljöhälsorapport 2009? Och hur påverkar detta i så fall resultat i form av risk och samband? Om de 7.5% som hade astma även var de som rapporterade flest besvär borde kanske dessa dras från de 18 % (besvär av inomhusmiljö i bostad, skola och arbete). Detta innebär att ca 10 % av målbefolkningen som inte har astma blir påverkade av inomhusmiljön. Om dessa människor har inkluderats kan alltså riskbedömningen med 30-50% för fukt och mögel inomhus vara för högt beräknad, då gruppen allergiker och astmatiker är en känslig grupp som därmed påverkar resultatet. Dessutom påverkas helhetsresultatet när riskbedömningen blir överskattad. Detta kan även gälla rökare eftersom vi inte vet om dessa är med beräkningen eller inte, vilket i våra ögon gör resultaten och riskbedömningen en smula osäker. Rökare och exrökare kan ju ha problem med luftvägarna redan och då vet vi inte om det är dessa problem är relaterade till rökningen eller problem med fukt och mögel. Rökare kan vara mer känsliga för luftvägsproblem. Sahlberg et 19