Barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem

Transkript

1 Barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Omfattning och analys

2 Barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Omfattning och analys

3 statens folkhälsoinstitut, östersund r 2008:28 isbn: issn: omslagsbild: photos.com grafisk produktion: typoform ab tryck: strömberg, stockholm 2008

4 Innehåll Redovisning av regeringsuppdrag 5 Sammanfattning 6 Summary 7 Uppdraget och rapportens disposition 8 Barnens perspektiv 9 Förekomst av missbruk i familjer med barn 10 Tidigare studier 10 Vuxna med narkotikamissbruk 11 Syfte 11 Metod 11 Resultat 12 Diskussion 13 Betydelsen av missbruk för barnens hälsa 15 Bakgrund 15 Riskfaktorer 15 Skyddsfaktorer 16 Syfte 16 Metod 17 Resultat 18 Diskussion 20 Sammanfattande diskussion 22 Referenser 24 Appendix 1. Riskabla alkoholvanor bland personer med barn resultat från Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor, Resultat Riskabla alkoholvanor och familjesituation Riskabla alkoholvanor och socioekonomisk status Riskabla alkoholvanor och nedsatt psykiskt välbefinnande Cannabisbruk och familjesituation 37

5 1.5 Cannabisbruk och socioekonomi 38 Appendix 2. Inkluderade artiklar 40

6 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 5 Redovisning av regeringsuppdrag Regeringen har gett Statens folkhälsoinstitut i uppdrag att kartlägga andelen barn som växer upp i en familj där en eller båda föräldrarna har missbruksproblem och att analysera dessa barns situation. Denna rapport är Statens folkhälsoinstituts redovisning till regeringen med anledning av uppdraget. Sofia Ljungdahl har varit huvudansvarig för texten. Cecilia Wadman har tagit fram data från den Nationella folkhälsoenkäten. Sven Bremberg, Lilly Eriksson och Gunnel Boström har medverkat. Claes Sundelin, före detta professor och barnläkare vid Uppsala universitet, och Annika Öquist, utredare på Socialstyrelsen, har lämnat värdefulla synpunkter. Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Gunnar Ågren. Föredragande har varit utredare Sofia Ljungdahl. gunnar ågren generaldirektör sofia ljungdahl utredare

7 6 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Sammanfattning Statens folkhälsoinstitut (FHI) har i januari 2008 fått i uppdrag av regeringen att kartlägga andelen barn som växer upp i en familj där en eller båda föräldrarna har missbruksproblem och att analysera dessa barns situation. Det saknas svenska studier av andelen barn som lever i familjer där en förälder är beroende av alkohol eller narkotika. Den information som närmast kan användas är uppgifter från den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor. De visar att omkring 20 procent av alla barn lever i hushåll där någon vuxen konsumerar alkohol i en omfattning som utgör en risk för föräldrarnas egen hälsa, så kallat riskbruk. I en dansk undersökning av personer i åldern år uppgav 20 procent att de upplevt att de egna föräldrarnas alkoholkonsumtion utgjort ett problem under deras uppväxt. Allvariga alkoholproblem är ovanligare. En rapport från Socialstyrelsen visar att 1,2 procent av alla barn har en vårdnadshavare som vårdats i slutenvård med en alkohol- och/eller narkotikadiagnos. I befolkningen i stort är allvariga problem med alkohol betydligt vanligare än allvariga narkotikaproblem. Detta gäller även för föräldrar. Analysen har därför fokuserats på alkoholproblem. En systematisk sökning i vetenskapliga databaser genomfördes för att klargöra om föräldrars alkoholproblem påverkar barnens hälsa. Ett krav var att studien inkluderade barn i familjer både med och utan alkoholproblem och att barnen följts över tid. Sex studier påvisades som uppfyllde på förhand uppställda kvalitetskrav. I samtliga undersökningar hade föräldrarna allvarliga alkoholproblem, dock i allmänhet inte så allvarliga att de krävt sjukhusvård. Barnens ålder var i genomsnitt 7 år vid det första undersökningstillfället. I tre av studierna kunde man se en försämring av barnens hälsa då någon förälder hade alkoholproblem. I de tre återstående studierna kunde däremot inga sådana effekter säkerställas. Skillnaderna i resultat kan hänga samman med hur lång tid barnen följts. I de tre studier där negativa effekter upptäcktes var uppföljningstiden i genomsnitt 4 år medan uppföljningstiden i de tre återstående studierna i genomsnitt var 16 år. Resultaten talar för att allvariga alkoholproblem i familjen medför hälsorisker för barnen men att risken, alkoholproblem undantaget, inte behöver bestå i vuxen ålder. Det är i andra studier påvisat att barn till föräldrar med alkoholmissbruk löper en ökad risk för egna alkoholproblem. Föräldrars riskbruk av alkohol är en riskfaktor för negativa hälsoeffekter på barnens hälsa. Om denna risk kombineras med andra mindre gynnsamma förhållanden i familjen, exempelvis psykisk sjukdom, kan riskerna växelverka och därmed förstärka varandra. Detta talar för att frågan rör stora grupper av barn. Den främsta åtgärden är självfallet att försöka minska riskbruk av alkohol bland vuxna. Dessutom är det ändamålsenligt att erbjuda alla barn tillgång till insatser som minskar risken för hälsoproblem då de är utsatta för olika former av påfrestningar. Exempel på sådana insatser är att inom förskola och skola ge barnen träning i att tolka och hantera känslor, och att utveckla deras förmåga till aktiv problemlösning.

8 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 7 Summary In January 2008, the Swedish government gave the Swedish National Institute of Public Health the task of estimating the number of children who grow up in families where one or both parents have problems with substance abuse, as well as to analyse the situation of these children. There are no Swedish studies on the proportion of children who are living in families where a parent is addicted to either alcohol or narcotics. Available information is data from the Swedish National Survey of Public Health. The survey shows that approximately 20 percent of Swedish children are living in households where at least one adult consumes alcohol at a level that is potentially harmful to the adult s own health, so called risk consumption. In a Danish study of adults aged years, 20 percent stated that they had experienced their own parent s alcohol consumption as problematic. Severe alcohol problems are less common. A report from the Swedish National Board of Health and Welfare shows that 1.2 percent of all children have a legal guardian (including a custodial parent) who has been under care in a closed ward for an alcohol and/or other drug-dependency diagnosis. In the population at large, severe alcohol problems are significantly more common than severe drug problems. This is the case for parents as well. The analysis in this report has therefore focussed on alcohol problems. A systematic overview of scientific studies was made in order to clarify whether parental alcohol problems affect child health. A prerequisite was that children in families with and without alcohol problems were included in the analysis, and that the children were followed prospectively over time. Six studies fulfilled all quality requirements. In those studies, the parents alcohol problems were severe, but generally not requiring hospital treatment. The average age of the child age was 7 years at first assessment. In three of the studies, parental alcohol problems affected child health negatively. In the three remaining studies, no such effects were observed. The difference in results may be due to different duration of follow up. On average, follow up was 4 years in the studies where negative effects were observed, and 16 years where no risk increase was detected. The results indicate that severe alcohol problems in the family affects child health negatively but that this risk increase, alcohol problems excepted, does not necessarily persist into adulthood. Other studies have shown that children of alcoholics have an increased risk of developing alcohol problems. Parental risk consumption of alcohol is a risk factor for negative effects on child health. If this risk is combined with other unfavourable family factors, such as psychiatric disease, the risks may interact, thereby reinforcing each other. This indicates that large groups of children are affected. Obviously, reducing risk consumption of alcohol among adults is an important preventive measure. Furthermore, giving all children access to interventions that reduce the risk of health problems when children are exposed to different forms of stress, will have positive effects on child health on a population basis. Examples of such interventions are to teach children to interpret and handle feelings, and to develop the children s active problem solving ability. These interventions are most often carried out in preschool and school settings.

9 8 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Uppdraget och rapportens disposition Regeringen gav den 10 januari 2008 Statens folkhälsoinstitut följande uppdrag: Uppväxtvillkoren för barn till missbrukande föräldrar är ett stort samhällsproblem. Statens folkhälso institut ska kartlägga och analysera hur dessa barns situation ser ut, hur stor omfattning det är och hur många barn som växer upp i en familj där en eller båda föräldrarna har missbruksproblem. Myndigheten ska senast den 1 oktober 2008 till regeringen inkomma med en rapport med redovisning av uppdraget. Rapporten inleds med en översiktlig beskrivning av de konsekvenser av missbruk som barn själva har beskrivit. I andra delen av denna rapport har data från olika källor använts för att kartlägga hur många barn i Sverige som växer upp med föräldrar som antingen riskkonsumerar eller missbrukar alkohol och/eller missbrukar narkotika. Från den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor har uppgifter om riskbruk av alkohol och bruk av cannabis hos föräldrar sammanställts och analyserats. Därtill har uppgifter från Socialstyrelsen, Statistiska centralbyrån samt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning använts. I tredje delen av rapporten analyseras dessa barns situation. Det hade varit önskvärt att beskriva denna situation grundat på svenska studier. Sådana undersökningar saknas dock liksom rutinmässigt insamlad statistik som skulle kunna användas för att analysera frågan. Därför har istället utgångspunkten varit den internationella litteratur som behandlar de konsekvenser för barnen som föräldrarnas missbruk leder till. Denna analys har genomförts som en systematisk genomgång av vetenskapliga studier. Analysen inleds av en diskussion om risk- och skyddsfaktorers betydelse. Slutligen presenteras en samlad diskussion av rapportens resultat. Den genomförs mot bakgrund av en tänkt användning av fynden för utformning av förebyggande insatser.

10 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 9 Barnens perspektiv Många barn växer upp i familjer med missbruk. Oftast tas bara hänsyn till hur de vuxnas livskvalitet försämras på grund av missbruksproblem. Barnen som lever i dessa familjer uppmärksammas för det mesta inte. Att det innebär stora känslomässiga påfrestningar att växa upp med en missbrukande förälder framgår dock tydligt i citat av vuxna som vuxit upp under sådana förhållanden: Min mamma drack alkohol och åt tabletter och var för det mesta påverkad av något. Min pappa var också, liksom mamma alkoholist, men hade mera kontroll över sin situation. Jag och min bror agerade vårdare utan lön och semester. Man kan uttrycka det ungefär så här i vår familj fanns inga barn, bara korta vuxna. (2) Man anpassar sig mycket, tar på sig mycket skam och skuld själv, tänker om jag var lite snällare, och lite bättre så skulle inte pappa dricka. Sådana känslor tar lång tid att arbeta bort. Min pappa var aldrig elak, det var inget våld, ingen misär och han jobbade hela sitt liv. Det var bara det att han antingen sov eller var fullständigt frånvarande när han var hemma. Man lärde sig att inte lita på vuxna, att inte lita på människor. Det är nog det som påverkat min barndom mest. Bristen på tillit. Jag berättade inte för någon att min pappa drack, och vi pratade aldrig om det inom familjen. (3) Instabilitet och oförutsägbarhet i tillvaron, brutna löften och avsaknad av bekräftelse från förälderns sida präglar i större eller mindre utsträckning uppväxten för barn till missbrukare. Barnen tvingas dessutom ofta ta ett större ansvar för hemmet, vilket i sin tur ger mindre tid för lek och fantasi. Rädsla för att föräldern ska vara påverkad kan också göra att barnet undviker att ta med sig vänner till det egna hemmet, något som kan leda till ensamhet och utanförskap. Därtill är känslor av skuld och skam vanligt förekommande och barnen bär ofta på sina erfarenheter i tysthet. Inom begreppet familj eller förälder med missbruksproblem ryms en stor heterogenitet. Vissa barn upplever påtagliga svek i vardagen, men långt ifrån alla. Andra upplever starka inslag av nyckfull brutalitet, men långt ifrån alla. Vissa familjeproblem är relaterade till det höga alkoholintaget, medan andra kan ha en starkare relation till akuta berusningstillfällen. Det kan även förekomma andra problem i familjen, exempelvis är olika psykiatriska störningar relativt vanligt hos missbrukare (4, 5). Barn som växer upp i familjer med missbruk kan visa upp olika grader av problem och tecken på missförhållande. Barn till föräldrar med alkoholmissbruk löper även ökad risk för egna alkoholproblem (6-9). Symtom som depressivitet, ängslighet och beteendestörningar förekommer hos en del barn till missbrukare medan andra klarar sig bra både som barn och vuxna (1). En rad olika faktorer i omgivningen ser ut att påverka hur det går för barnen.

11 10 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Förekomst av missbruk i familjer med barn I uppdraget anges att situationen för barn i familjer med missbruksproblem ska analyseras. Innebörden i begreppet missbruksproblem är dock inte entydig. I den manual för psykiatriska diagnoser som används i Sverige, DSM-IV, finns kriterier för substansberoende och för missbruk som både gäller för bruk av alkohol och bruk av narkotika. Dessa kriterier används inom hälso- och sjukvården för att fastställa diagnoser. Kriterierna används dock inte konsekvent inom andra samhällssektorer. Där är det i stället vanligt att lägga andra innebörder i begreppet missbruk. Ett ytterligare begrepp som ofta används är problematisk konsumtion eller riskabel konsumtion, i första hand av alkohol. Detta begrepp behandlas inte i DSM-IV. Vidare går det att hävda att allt bruk av narkotika utgör missbruk eftersom bruket är illegalt. Mot denna bakgrund är det motiverat att presentera uppgifter om barnens situation i familjer med problematisk/riskabel konsumtion av alkohol och av narkotika där konsumtionen har olika omfattning. Barn definieras i det följande som individer i ålder 0 17 år om inte annat anges. I Sverige fanns år ,9 miljoner barn som levde i knappt 1,1 miljoner familjer (10). Uppgifter om förekomst av missbruksproblem relateras till dessa uppgifter. Tidigare studier Enligt Socialstyrelsen hade 1,2 procent av alla barn under åren en vårdnadshavare som vårdats i slutenvård med en alkohol- och/eller narkotikadiagnos (1). Av dessa registerdata framgår emellertid inte vem som hade den faktiska omvårdnaden av barnet. Missbruk är den vanligaste orsaken till att barn omhändertas enligt lag med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) på grund av brister i hemmiljön (7). Den 1 november 2006 var 0,2 procent av alla barn LVU-placerade på grund av brister i hemmiljön (11). Alkohol- eller narkotikakonsumtion under graviditet kan vara en betydande riskfaktor för barnet. Omkring 0,1 procent av alla barn föds av narkotikamissbrukande mödrar (12). En ungefär lika stor andel, 0,1 0,3 procent, uppskattas vara födda med skador orsakade av moderns alkoholkonsumtion eller -missbruk (13-15). Siffrorna är dock från 1980-talet och senare uppgifter saknas. I studier av alkoholens effekter på fostret under moderns graviditet särskiljs två syndrom, FAS (fetalt alkoholsyndrom) och FASD (foetal alcohol spectrum disorder) (16, 17). I en italiensk studie fann man en prevalens av FAS på 0,6 procent och av FASD på 3,5 procent (18). I en norsk studie fann man en prevalens på 1,5 fall per av FAS plus FASD, men man anser att mörkertalet kan vara betydande (19). En amerikansk studie visar att risken för att barnet vid sex års ålder ska drabbas av koncentrationssvårigheter och utagerande beteendeproblem ökar tre gånger om modern under graviditeten druckit mer än 10 ml alkohol per dag (motsvarande 1 dl vin). Riskökningen kvarstod även efter kontroll för social bakgrund (20). Om resultaten från denna enda studie används kan

12 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 11 andelen barn som föds med skador orsakade av moderns alkoholkonsumtion skattas till betydligt mer än 1 procent. Det är dock vanskligt att dra slutsatser från en enda studie. Vuxna med narkotikamissbruk Aktuella uppgifter om andelen barn som lever i familjer med riskabelt alkoholbruk eller med narkotikabruk går att hämta från den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor. Uppgifter om narkotikabruk kan dock vara osäkra. Därför är det berättigat att på detta område referera olika studier av narkotikabruk. I dessa studier går det dock inte att särskilja barnfamiljer. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) har år 2007 publicerat siffror från en TEMO-undersökning (12). Där angav 2 procent i åldersgruppen år respektive 1 procent i åldersgruppen år att de hade använt narkotika under de senaste 12 månaderna (glidande 2-årsmedelvärde för 1999 och 2000). De preparat som frågan rörde gällde främst cannabis, men även amfetamin, kokain, heroin, LSD och ecstasy ingår. Regelbunden konsumtion ligger på betydligt lägre nivå. CAN påpekar att det är förenat med betydande svårigheter att korrekt beräkna tyngre missbruk. Med tungt missbruk avses personer som injicerat narkotika under de senaste 12 månaderna eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under de senaste 4 veckorna. Uppskattningsvis kan 0,4 procent av den vuxna befolkningen räknas som tunga missbrukare (21, 22). Syfte Att kartlägga 1) hur många barn som växer upp i en familj där en eller båda föräldrarna har ett riskbruk av alkohol eller brukar narkotika. 2) omfattningen av olika riskgrupper bland ovanstående, exempelvis barn till ensamstående föräldrar, barn till föräldrar med nedsatt psykiskt välbefinnande samt barn till föräldrar med kort utbildning. Metod För att ta fram svenska siffror om barn till föräldrar med riskfylld alkoholkonsumtion har data från den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor använts. Riskabla alkoholvanor beräknas utifrån tre så kallade AUDIT-frågor, vilka ger ett index på 0 12 poäng. Frågorna gäller hur ofta och hur mycket personen druckit vid ett vanligt tillfälle, samt hur ofta som en större mängd druckits vid ett och samma tillfälle. Män med 8 12 poäng och kvinnor med 6 12 poäng har klassats som riskkonsumenter. AUDIT-frågorna har utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO) i syfte att identifiera personer

13 12 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem vars alkoholkonsumtion kan skada deras hälsa (23). För ytterligare detaljer om enkäten, se Appendix 1. Resultat 1 Barn till föräldrar med riskabel alkoholkonsumtion Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor visar att 15,6 procent av alla vuxna män i åldern år med barn i hushållet har en riskabel alkoholkonsumtion. Motsvarande andel kvinnor var 7,7 procent. Om ingen kvinna med barn och riskbeteende lever med en man med riskbeteende blir andelen riskexponerade barn 23,3 procent (15,6 + 7,7). Dock finns det familjer där både mannen och kvinnan riskkonsumerar alkohol. Andelen exponerade barn ligger därför någonstans mellan 15,6 och 23,3 procent, sannolikast kanske i storleksordningen 20 procent, vilket motsvarar omkring barn. Personer som lever med barn har ett mindre riskbruk och berusningsdrickande jämfört med dem som lever utan barn. Ett undantag är personer i hushåll med endast en vuxen. Där är det lika vanligt med riskabla alkoholvanor såväl hos personer med barn som utan. Å andra sidan finns det färre barn i hushåll med endast en vuxen. De flesta individer kan klara av en enskild påfrestning, men när den kombineras med andra riskfaktorer så ökar risken för psykiska problem påtagligt. Social position är en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för hälsa under uppväxtåren (24). Därför har även antalet barn till föräldrar med riskbruk av alkohol och olika social status analyserats. Bland kvinnor med barn så är riskabla alkoholvanor vanligare hos arbetare än hos dem på mellan- eller högre tjänstemannanivå. För män fanns ingen statistisk skillnad. När det gäller utbildningsnivå har föräldrar med kort utbildning oftare riskabla alkoholvanor än de som har lång utbildning. Olika psykiska problem är vanligare hos personer med missbruk jämfört med befolkningen i stort. Folkhälsoenkäten visar att det är vanligare med nedsatt psykiskt välbefinnande bland dem med riskfyllt drickande jämfört med normalvärdet oavsett familjesituation. Ensamstående kvinnor med barn och samboende män med barn har oftare nedsatt psykiskt välbefinnande jämfört med ensamstående kvinnor utan barn och samboende män utan barn. Barn till föräldrar med narkotikabruk Uppgifter från den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor visar att 1,2 procent av alla män i hushåll med barn använt cannabis under det senaste året. Motsvarande uppgift för kvinnor var lägre, 0,6 procent. Skattningar av hur stor andel av alla barn som lever i 1 För detaljerade tabeller och diagram, se Appendix 1.

14 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 13 hushåll med en vuxen som använt cannabis senaste året kan göras på liknande sätt som för riskabel alkoholkonsumtion. En sådan beräkning tyder på att mellan 1,2 och 1,8 procent av alla barn lever i hushåll där någon vuxen har använt cannabis under det senaste året. Diskussion Genomgången visar att andelen barn som växer upp i hushåll med problematiskt bruk av alkohol och narkotika varierar markant, allt emellan 0,1 och 20 procent, se tabell 1. Förekomsten varierar med missbrukets tyngd. Missbruk av alkohol dominerar. Det är viktigt att notera att termen riskabel alkoholkonsumtion eller problematiskt bruk avser ett bruk som kan vara riskabelt för den vuxna, det vill säga för att avgränsa vad som kan vara en medicinskt hälsovådlig förtäring, och inte för att definiera påverkan på de berörda barnens tillvaro. Svarsfrekvensen i den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor var 60 procent. Andelen med riskabel alkoholkonsumtion eller cannabisbruk har sannolikt inte överskattats, då personer med problematisk alkoholkonsumtion i en större utsträckning avstår från att svara eller underrapporterar de konsumerade mängderna (25, 26). Tabell 1. Andel barn som lever med missbruk bland vuxna i hushållet efter definition av detta missbruk. Problematiskt bruk bland vuxna i hushållet Andel av alla barn som lever i hushåll med sådant bruk Uppskattat antal barn i Sverige som lever i hushåll med sådant bruk Någon vuxen har riskfylld alkoholkonsumtion ca 20 % Någon vuxen har använt cannabis under det senaste året Sluten sjukhusvård med alkohol- och/eller narkotikadiagnos Brister i hemmiljön, bland annat missbruk, som leder till LVU-placering 1,2 1,8 % % ,2 % - Född av moder med narkotikamissbruk 0,1 % - Född med skador orsakade av moderns alkoholmissbruk 0,1 0,3 % - I en nyligen utförd dansk undersökning där vuxna danskar i åldern år intervjuats, säger sig 20 procent ha upplevt sina föräldrars alkoholkonsumtion som problematisk då de var barn (27). Den siffran ligger i paritet med de resultat från den Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor som framkommer i denna studie. Alkoholkonsumtionen i Danmark är högre än i Sverige. Även med hänsyn tagen till detta förhållande förefaller betydande andelar av alla barn uppleva även relativt måttligt alkoholmissbruk som problematiskt.

15 14 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Barnens känslighet för de vuxnas missbruk gör att problemet får en betydande omfattning. Om 20 procent av barnen upplever de vuxnas alkoholkonsumtion som problematisk berörs barn. Även med en betydligt snävare definition, sjukhusvård med alkohol-/narkotikadiagnos, berörs drygt barn. Av CAN:s rapport Drogutvecklingen i Sverige 2007 framgår att genomsnittskonsumtionen av alkohol i befolkningen har varit i det närmaste konstant mellan , men att antalet storkonsumenter (personer som i snitt dricker mer än 30 gram alkohol per dag) liksom andelen kvinnor som storkonsumerar alkohol har ökat (12). I frågeundersökningar år 1996 rapporterade 5 procent av männen och 2 procent av kvinnorna i åldern år att de var storkonsumenter av alkohol. Motsvarande siffror för år 2002 var 8 respektive 5 procent. Det finns inga siffror vad gäller barnfamiljer, men om motsvarande ökning har skett även där, så medför det dels att ett större antal barn lever med föräldrar som storkonsumerar alkohol, dels en ökad risk för att bägge föräldrarna är högkonsumenter. I de fall båda föräldrarna missbrukar alkohol ökar riskerna för barnet påtagligt (7). Under de år som Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor genomförts finns inga signifikanta skillnader i riskabla alkoholvanor mellan åren hos vare sig män eller kvinnor. Uppgifterna gäller dock endast en kort tidsperiod ( ). Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på Lika Villkor visar även att andelen vuxna med riskabla alkoholvanor minskade med ålder både bland dem med barn och bland dem utan barn. Därtill har medelåldern för föräldrar i ett längre tidsperspektiv stigit väsentligt. Det skulle i så fall innebära att andelen exponerade barn minskat med den stigande åldern hos föräldrarna.

16 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 15 Betydelsen av missbruk för barnens hälsa Bakgrund Missbruk är en faktor som ökar risken för att barnet ska utveckla psykiska problem. Flera andra förhållanden kan ha samma effekt och ofta förekommer missbruk tillsammans med andra riskfaktorer. Det är därför motiverat att först generellt diskutera betydelsen av risk- och skyddsfaktorer. Därefter presenteras en systematisk genomgång av studier där inverkan av föräldrarnas alkoholmissbruk på barnens psykiska hälsa har analyserats. Genomgången begränsas till alkoholmissbruk eftersom det är mer utbrett jämfört med narkotikaproblem. Riskfaktorer När det gäller missbruk hos föräldrar som riskfaktor för barnen så finns det två möjligheter: 1) Att det rör sig om en specifik riskfaktor som är unik för denna grupp barn. 2) Att det rör sig om en ospecifik riskfaktor. De flesta riskfaktorer för psykisk ohälsa hos barn och unga är ospecifika, det vill säga utfallet låter sig knappast förutsägas. Exempelvis har ett barn som lever med konflikter i familjen en ökad risk för att utveckla utagerande eller inåtvända psykiska problem (24). Olika riskfaktorer kan interagera med varandra så att belastningen blir störst i de socialt mest utsatta grupperna (28). Medan varje riskfaktor tagen för sig kanske ger relativt små risker för psykiska problem hos barnen, så kan två riskfaktorer ge en fyrfaldig riskökning och fyra eller fler riskfaktorer en tiofaldig ökning (29). Det innebär att effekten av en given riskfaktor kan bli avsevärt större om individen redan är utsatt för andra belastningar. Om ett barn exempelvis utsatts för skilsmässa, och senare utsätts för andra negativa livshändelser, blir den samlade effekten större än effekten av de enskilda riskfaktorerna (28). I boken Risk och prognos i socialt arbete med barn (7) diskuterar Lagerberg och Sundelin ospecificiteten hos riskfaktorer; Effekterna av multipla risker är oftast ospecifika (30). Olika kombinationer av riskfaktorer kan ge samma utfall och samma kombination kan resultera i olika utfall. Vissa kombinationer kan också bli särskilt ödesdigra. Man påpekar även att det snarare är antalet faktorer än de enskilda faktorernas art som bidrar till att öka risken, men att man dock bör vara medveten om att en enskild faktor, exempelvis socialgrupp, kan slå igenom på ett stort antal andra faktorer. Det finns entydigt forskningsstöd för att barn i socialt mer gynnade familjer och områden får bättre utfall i de flesta avseenden, till exempel dödlighet, sjuklighet, tillväxt, skolanpassning och psykisk hälsa (7).

17 16 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Enligt Folkhälsorapport 2001 har barn till minst en förälder med alkoholdiagnos från slutenvården en ökad risk för dödsfall, depression och annan psykisk sjukdom (31). Siffrorna i rapporten är inte justerade för familjens socioekonomiska status (SES), men man påpekar att en del av de funna överriskerna beror på ogynnsamma faktorer i miljön utöver förälderns alkoholdiagnos. Andra studier visar att barn som lever i socialt mindre gynnade familjer oftare har en sämre psykisk och fysisk hälsa (32, 33). Mot bakgrund av ovanstående är det nödvändigt att ta hänsyn till familjens sociala situation i analyser av föräldrarnas alkoholkonsumtion eller missbruk och risk för påverkan på barnens hälsa. Skyddsfaktorer För att kunna undvika att barn får problem krävs kunskap om såväl påverkbara risk- som skyddsfaktorer. Med förebyggande arbete menas vanligen arbete med att reducera en riskfaktor. Hälsofrämjande arbete har i stället som mål att öka tillgången till skyddsfaktorer (friskfaktorer). Precis som en riskfaktor kan vara ospecifik så är skyddsfaktorerna ofta ospecifika (24). Med andra ord kan en skyddsfaktor ge skydd mot flera olika former av problem samtidigt. Skyddsfaktorer är särskilt effektiva i högrisksituationer (7). Vid små eller obefintliga risker spelar det ingen större roll för utfallet om det finns skyddsfaktorer eller ej. De skyddsfaktorer som oftast nämns i litteraturen är samhälls-, familje- och individuella faktorer. Några exempel är kvalitativt bra förskola och skola samt möjligheter till framgång i skolarbetet, trygg närmiljö, hög socialgrupp, goda förhållanden till andra vuxna (släktingar, lärare, grannar), ansvarsfull omvårdnad, god familjesammanhållning, hög intelligens samt god problemlösningsförmåga och impulskontroll hos barnet (7, 29, 34). Den praktiska slutsatsen som Lagerberg och Sundelin drar är att barn och ungdomar bör förses med så många skyddsfaktorer som möjligt, gärna från flera olika system. Rutter nämner i en av sina publikationer att vissa erfarenheter som framstår som negativa när de inträffar kan ha en skyddande effekt på lång sikt (35). Att tidigare ha klarat av ogynnsamma och stressande erfarenheter på ett framgångsrikt sätt (coping) kan alltså ge en ökad motståndskraft mot andra psykosociala motgångar längre fram i livet. Syfte Att genom en systematisk genomgång av vetenskaplig litteratur klargöra om alkoholism eller någon annan form av alkoholproblem hos en eller båda föräldrarna är relaterat till en ökad risk för psykiska eller fysiska hälsoproblem hos barnen.

18 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 17 Metod En litteratursökning genomfördes i databasen PubMed den 30 november Sökningen baserades på söksträngarna: ( Alcoholism [Majr] OR Alcohol Drinking [Majr]) AND Parents [Mesh] AND Cohort Studies [Mesh] ( Alcoholism [Majr] OR Alcohol Drinking [Majr]) AND ( Adolescent [Mesh] OR Child [Mesh] OR Infant [Mesh]) AND Cohort Studies [Mesh] AND Mental Disorders Diagnosed in Childhood [Mesh] Child of Impaired Parents [Mesh] AND ( Alcoholism [Majr] OR Alcohol Drinking [Majr]) AND Cohort Studies [Mesh] AND ( Depression [Mesh] OR Depressive disorder [Mesh] OR Behavior [Mesh] OR Diseases Category [Mesh]) Kriterierna för att inkludera studier i översikten var följande: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Studien var publicerad i en engelskspråkig vetenskaplig tidskrift där sakkunniga forskare har granskat arbetet före publicering. Studien behandlade alkoholism eller någon annan form av alkoholproblem hos en eller båda föräldrarna som bestämningsfaktor. Psykiska eller fysiska hälsoproblem, inklusive utagerande beteende (ej drogmissbruk/- beroende) hos barnen studerades som utfall. Med barn avses barnkonventionens definition 0 17 år. Studier där populationen var barn vid t1 och vuxna vid t2 inkluderades även. Studien var genomförd som en prospektiv longitudinell studie/registerstudie. Studien kontrollerade för socioekonomisk status/inkomst eller risk vid t1, alternativt hade parvis matchade kontroller efter sociala karakteristika. Uppföljningstiden var minst 2 år. Bortfallet var maximalt 40 procent. Sammanfattning (abstract) föreligger där det framgår att studien behandlar alkoholproblem hos en eller båda föräldrarna och konsekvenser i form av psykiska eller fysiska hälsoproblem hos barnen. Eftersom det finns en risk att personer som deltar i studier av socialproblematisk karaktär har en felaktig minnesbild av händelser långt bak i tiden, har retrospektiva studier inte inkluderats. Studier med olycksfall som utfall har inte heller inkluderats, även om sådana studier förekommer i litteraturen. Beslutet grundas på en svensk registerstudie, där man observerat en något ökad risk för olycksfall hos barn till föräldrar med en alkoholrelaterad diagnos (OR = 1,1). Siffrorna i denna studie är endast korrigerade för ålder och man påpekar att en del av de funna överriskerna härrör från andra faktorer (31). Sofia Ljungdahl, med handledning från Sven Bremberg, genomförde litteratursökning och genomläsning av utvalda studier. Lilly Eriksson upprepade sökningen med ovan angivna söksträngar samt kontrollerade om samtliga studier som uppfyllde kriterierna var

19 18 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem inkluderade. Lilly Eriksson kontrollerade även riktigheten av de uppgifter som presenteras i Appendix 2. Vid behov genomfördes korrektioner i samråd med Sven Bremberg. Resultat Sökningarna gav sammanlagt 326 träffar. Efter genomgång av träffarna valdes 40 studier ut för genomläsning. Av dessa studier uppfyllde sex stycken inklusionskriterierna och redovisas i Appendix 2. I de inkluderade studierna har en eller båda föräldrarna en alkoholrelaterad diagnos eller någon annan form av alkoholproblem. I två av studierna finns ett signifikant samband mellan hög alkoholkonsumtion hos en eller båda föräldrarna och ökad risk för problembeteende eller andra psykiska hälsoproblem hos barnen. Ytterligare en studie visar på risk för föräldrarapporterade beteendeproblem, men inte för lärarrapporterade. I två studier ser man ingen ökad risk för vare sig psykisk sjukdom, självmordsförsök eller våldtäkt, och enbart en mycket liten ökning för våldsbrott. Uppföljningstiden i de olika studierna är mellan 3 och 30 år (median 6 år). När det gäller fysiska hälsoproblem uppfyllde bara en studie inklusionskriterierna. Den studien visar inte på någon påverkan på barnens fysiska hälsa av alkoholproblem hos fadern. Resultatet sammanfattas i tabell 2.

20 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 19 Tabell 1. Alkoholproblem eller alkoholrelaterad diagnos hos en eller båda föräldrarna som prediktor för psykiska eller fysiska hälsoproblem hos barnen. Studie Exponering(ar) Utfall hos barnet Kontrollvariabler Effekt av exponeringsvariabel vid t1 på utfalls- variabel vid t2 Carbonneau 1998 (36) Alkoholiserad fader Fysisk aggression Hyperaktivitet Ouppmärksamhet SES (föräldrarnas ekonomiska och sociala situation) Familjer med alkoholiserad moder och familjer med ensamstående pappor exkluderades JA Christoffersen 2003 (37) Alkoholmissbruk hos en eller båda föräldrarna Psykisk sjukdom Fälld för våldsbrott Våldtäkt Självmordsförsök SES Livserfarenheter m.fl. NEJ (1,3 för våldsbrott) Connolly 1993 (38) Alkoholproblem hos förälder Beteendeproblem SES Familjeförhållanden Kön Weichsler verbal and performance IQ Burt Word Recognition Lärarrapporterat: NEJ Föräldrarapporterat: JA Knop 1993 (39) Alkoholiserad fader Ångeststörning Affektiv störning Schizofreni Antisocial personlighetsstörning Annan personlighetsstörning Parvis matchade kontroller efter sociala karakteristika NEJ Wong 1999 (40) Alkoholism hos båda föräldrarna, alkoholism plus beteendeproblem hos en förälder, eller både och Utagerande beteende Risk vid t1 Barn med fetalt alkoholsyndrom exkluderade Kontrollpopulation från samma område JA Dobkin 1994 (41) Alkoholiserad fader Fysisk sjukdom Inkomst Intakt/icke-intakt familjestruktur De med alkoholiserad moder exkluderades NEJ

21 20 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Diskussion Översikten visar inte på något klart samband mellan en alkoholrelaterad diagnos eller annan form av alkoholproblem hos en eller båda föräldrarna och risk för psykiska eller fysiska hälsoproblem hos barnen. I de studier som visar på en ökad risk för psykiska hälsoproblem hos barnen har utfall som beteendeproblem, ouppmärksamhet, hyperaktivitet eller fysisk aggression studerats. I de studier som inte visar på någon riskökning har i huvudsak allvarligare utfall som psykisk sjukdom, våldsbrott och självmordsförsök analyserats. Det är möjligt att alkoholproblem hos föräldrarna ökar risken för lindriga, men inte allvarliga, psykiska hälsoproblem hos barnen, speciellt i de fall då det samtidigt finns andra riskfaktorer. Hos alkoholberoende personer är det till exempel relativt vanligt med olika psykiatriska diagnoser, bland annat antisocial personlighetsstörning (4). I Wongs och medarbetares studie ingår föräldrar med antisocial personlighetsstörning (40), vilket sannolikt ökar risken för utagerande beteendeproblem hos barnen. Det är möjligt att det är kombinationen av psykisk sjukdom och alkoholproblem hos föräldern, men inte var faktor för sig, som medför en ökad risk för problem hos barnen. I de övriga studierna i översikten är det oklart om föräldrar med antisocial personlighetsstörning är inkluderade eller ej. Påverkan på barnet av förälderns alkoholproblem blir med andra ord större om barnet redan är utsatt för andra belastningar. Det är snarare antalet än typen av faktorer som bidrar till att öka risken, även om en del faktorer som exempelvis socialgrupp har ett större genomslag än andra faktorer (7). Som diskuterats tidigare så är effekterna av multipla risker ofta ospecifika och samma riskfaktorkombination kan ge olika utfall. Vissa kombinationer kan också vara särskilt allvarliga för barnet. Den sammantagna bilden av barnets levnadsförhållanden (SES, familjestruktur, föräldrarnas livsstil och beteende etcetera) kan därför antas vara avgörande för barnets hälsa och framtida utveckling (42-45). Om en förälder missbrukar, men förhållandena i övrigt är ordnade, är risken för allvarlig påverkan på barnet mindre. I Christoffersens och Soothills mycket välgjorda studie försvinner effekten av förälderns eller föräldrarnas alkoholmissbruk i tre av fyra analyser när man kontrollerar för andra faktorer, däribland SES. I den fjärde analysen minskas effekten kraftigt (37). Detta beror sannolikt på att barn som lever i socialt mindre gynnade familjer oftare har en sämre psykisk hälsa även då det inte finns något missbruk i familjen. Samstämmiga forskningsresultat visar att barn i lågstatusfamiljer genomgående löper större risker än andra barn, inklusive en ökad risk för psykosociala problem och skolproblem (7). Om modern har alkoholproblem kan man inte alltid heller utesluta att hon druckit under graviditeten, vilket kan ge upphov till fosterskador, inklusive nedsatt kognitiv förmåga hos barnet (7, 46). Även lägre alkoholkonsumtion under graviditeten är förenat med beteende- och inlärningsproblem (7). Det medför att de studier där man analyserat effekten av alkoholproblem hos modern och inte kontrollerat för alkoholmissbruk under graviditeten, måste tolkas med försiktighet. Många studier tar inte heller hänsyn till att riskerna för barnet ökar om båda föräldrarna missbrukar alkohol (7).

22 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 21 När det gäller föräldrar som har alkoholproblem, men inte en direkt alkoholdiagnos, uppfyllde endast en studie inklusionskriterierna. Detta leder sannolikt inte till en underskattning av riskerna för barnen, då en alkoholdiagnos hos föräldern måste anses vara allvarligare för barnet än enbart en hög alkoholkonsumtion. Vidare är uppföljningstiden kortare i de studier där man ser en påverkan på barnen av förälderns eller föräldrarnas alkoholproblem. Det är tänkbart att det finns effekter på kort, men inte på lång tid. Det finns även andra faktorer att ta hänsyn till (7): Vissa familjeproblem är relaterade till ett högt alkoholintag medan andra, exempelvis risken att bli utsatt för misshandel eller övergrepp, kan ha en starkare relation till akuta berusningstillfällen. Våld är en allvarlig komplikation eftersom våld mellan familjemedlemmar och mot barn har påtagliga negativa långtidskonsekvenser för barnet (47, 48). Kriminalitet hos föräldrarna ökar risken för ungdomsbrottslighet och uppförandeproblem hos barnen. Livshändelser och stressfaktorer, exempelvis skilsmässor och förluster. Grad och varaktighet av problemet, när i barnets ålder föräldern fick problem, samt vad som hänt före och efter. Modererande faktorer och skyddsfaktorer. Som framgår av de inkluderade studierna i översikten är gruppen av barn till föräldrar med hög alkoholkonsumtion mycket heterogen och andra faktorer utöver missbruket påverkar också dessa barns hälsa. Risken för ogynnsamma utfall förhöjs när antalet negativa faktorer stiger (7, 45, 49). Familjeproblem såsom psykisk sjukdom, disharmoni i familjen eller andra miljöfaktorer redovisas ofta inte i studierna (8). Inverkan av alkoholmissbruket som sådant måste kunna skiljas från andra potentiellt skadliga (familje)faktorer, exempelvis fattigdom, familjeupplösning eller antisocialitet (7). Lagerberg och Sundelin understryker att barn till föräldrar med alkoholproblem helt klart befinner sig i en riskzon (7). Man betonar att de svårigheter som drabbar barnet innebär ett lidande för barnet och att barn inte går opåverkade ur det hela även om forskningen inte lyckats påvisa några negativa effekter på kort och/eller lång sikt. Prospektiva (framåtblickande) studier visar att när alkoholiserade föräldrar kommit under behandling och/eller slutat dricka så förbättras barnens beteendeproblem (50, 51). Resultatet av denna och andras översikter (7, 8, 52) visar på att studierna om barn till alkoholmissbrukande föräldrar ofta har metodologiska svagheter och även motsägelsefulla resultat. Den slutsats som kan dras är att alkoholmissbruk eller -problem hos föräldrar är en ospecifik riskfaktor och att risken för hälsoproblem hos barnen också påverkas av ett antal faktorer utöver föräldrarnas alkoholbruk.

23 22 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Sammanfattande diskussion I uppdraget anges att missbruk i barnfamiljer ska beskrivas både med avseende på omfattning och innebörd för barnen. Även om detta inte explicit anges i texten är det sannolikt att informationen ska tjäna som underlag till förslag till insatser. Därför är det befogat att diskutera de samlade resultaten mot bakgrund av en sådan användning. Insatser för barn i missbruksfamiljer kan motiveras av två olika skäl. Ett första motiv grundas i en värdering att barn inte ska behöva utlämnas till utsatta situationer utan att samhället ger någon form av stöd. Ett exempel på en sådan åtgärd är att barnens omvårdnad överlåts till någon annan än föräldrarna enligt LVU. Övervägandena grundas inte på studier av insatsernas effekt utan i stället i värderingar av barnens behov av skydd. Därför sker också sådana beslut i domstol. Överfört till den aktuella frågan kan insatser för barnen i missbrukande familjer grundas i värderingar. Om insatserna ska gälla de 20 procent av alla barn som lever i familjer med riskbruk eller begränsas till den procent där föräldrarna sjukhusvårdats blir således en fråga om värderingar. Skulle insatsen begränsas till de barn vars föräldrar sjukhusvårdats ligger denna uppgift sannolikt redan inom socialtjänstens befintliga uppdrag, eftersom cirka 2 procent av alla barn redan har kontakt med socialtjänsten (så kallade mellantvångsinsatser). Det andra motivet för insatser för barn med missbruk i familjen är att söka reducera konsekvenserna i form av psykiska problem senare under uppväxten och i vuxen ålder. Missbruk i familjen är en vanlig riskfaktor och om det finns effektiva åtgärder som kan erbjudas barnen är det möjligt att reducera förekomsten av psykiska problem i befolkningen. I analyserna står den samlade effekten i befolkningen i fokus för insatsen. Hur stora grupper insatsen ska riktas till grundas inte i värderingar utan i stället i en analys av hur det ska vara möjligt att få så stora effekter som möjligt. Den följande diskussionen utgår från denna inriktning. Missbruk i familjen är inget problem som enkelt går att avgränsa eftersom missbruk har olika svårighetsgrad, alltifrån riskbruk av alkohol till tungt narkotikamissbruk. Den refererade danska studien tyder på att även den minst allvarliga formen, riskbruk av alkohol, påverkar barnen (27). Uppenbart har dock tungt narkotikamissbruk avsevärt större konsekvenser. Sambandet mellan missbrukets svårighetsgrad och belastningarna på barnet är kontinuerligt, det finns ingen given nivå där barnen går fria. Genomgången av litteraturen visar att ett isolerat missbruk har begränsade konsekvenser. Det är först när missbruket kombineras med andra former av belastningar som barnets hälsa på allvar hotas. Dessa förhållanden har avgörande betydelse för utformningen av förebyggande insatser. Om problemet hade varit välavgränsat skulle det vara möjligt att identifiera en riskgrupp och rikta insatser till den. Så är dock inte fallet. Självfallet är det ändå möjligt att identifiera en riskgrupp, exempelvis de drygt barn som lever i familjer där en vuxen vårdats på sjukhus med alkohol- eller narkotikadiagnos och erbjuda dem särskilda insatser. De samlade effekterna av missbruk drabbar dock en betydligt

24 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem 23 större grupp barn där de vuxna har mindre avancerat missbruk, men där barnen samtidigt är utsatta för andra belastningar. Motsvarande gäller för många andra folkhälsoproblem. I WHO:s världshälsorapport illustreras detta med några exempel som gäller hjärt-kärlsjukdom (53). Ett exempel rör behandling av högt blodtryck. Stora grupper av medelålders och äldre i höginkomstländer har hypertoni. Hypertoni brukar definieras som blodtryck över 140/90 mm Hg. Om blodtrycket, särskilt det diastoliska, ligger över denna gräns rekommenderas medicin, men inte annars. Tanken är att på detta sätt förebygga de risker som är förknippade med ett förhöjt blodtryck. Problemet är att de flesta som avlider, exempelvis av hjärtinfarkt, inte har särskilt högt blodtryck, med eller utan medicin. Visserligen är risken ökad för individer med obehandlat högt blodtryck, men dessa personer utgör endast en liten del av dem som avlider. Om insatserna koncentreras på individer med högst risk kommer dessa personer ha god nytta av insatsen, men den totala sjukligheten kommer inte att minska nämnvärt. Däremot har små insatser som når många störst effekt på befolkningen i stort. Detta förhållande brukar kallas den preventiva paradoxen (54). Dessa förhållanden talar för att insatser måste riktas till breda grupper om det ska vara möjligt att få effekter på befolkningsnivå. Det räcker inte med 1 procent av alla barn. I stället krävs insatser för i storleksordningen procent. Detta har konsekvenser för utformningen av insatser. Om de riktas till relativt små grupper kan de vara personalintensiva. Om insatserna i stället ska nå stora grupper bör de integreras i de samhällstjänster som når alla barn, det vill säga inom förskola och skola. Statens folkhälsoinstitut har i ett uppslagsverk förtecknat ett flertal evidensbaserade insatser som minskar risken för att barn som är utsatta för påfrestningar ska utveckla psykiska problem och som kan erbjudas stora grupper. En sådan insats är att i förskola och skola ge barnen träning i att tolka och hantera sina känslor, så kallat socialt och emotionellt lärande. I dag erbjuds barn sådan träning i ett antal skolor i landet men de flesta har inte tillgång till sådana metoder. Vidare kan barn få stöd till att utveckla förmågan till aktiv problemlösning. Både förmågan att tolka känslor och att lösa problem är till betydande hjälp för barn i allmänhet och särskilt för barn som lever med påfrestningar i form av en familj med missbruk. Uppslagsverket förtecknar ytterligare insatser av denna karaktär. Därtill kommer självfallet åtgärder som syftar till att minska riskabel alkoholkonsumtion i befolkningen som helhet. Sådana åtgärder beskrivs bland annat i Alkohol ingen vanlig handelsvara, FHI 2004 (55).

25 24 barn i familjer med alkohol- och narkotikaproblem Referenser 1. Socialstyrelsen. Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem. Avrapportering av regeringsuppdrag. Stockholm: Socialstyrelsen; Länkarnas hemsida om barn, ungdom, alkohol och droger. Hämtad från 3. Regionmagasinet. Tema alkohol. Västra Götalandsregionen; nr 2/ Berglund M, Andréasson S, Bergmark A, Blomqvist J, Lindström L, Oscarsson L, et al. Behandling av alkoholproblem. En kunskapsöversikt. Stockholm: Socialstyrelsen; Brady KT, Verduin ML, Tolliver BK. Treatment of patients comorbid for addiction and other psychiatric disorders. Curr Psychiatry Rep 2007;9(5): Alati R, Najman JM, Kinner SA, Mamun AA, Williams GM, O Callaghan M, et al. Early predictors of adult drinking. A birth cohort study. Am J Epidemiol 2005;162(11): Lagerberg D, Sundelin C. Risk och prognos i socialt arbete med barn. Forskningsmetoder och resultat. Stockholm: Centrum för utvärdering av socialt arbete; Steinhausen HC. Children of alcoholic parents. A review. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995;4(3): Weinberg NZ, Dielman TE, Mandell W, Shope JT. Parental drinking and gender factors in the prediction of early adolescent alcohol use. Int J Addict 1994;29(1): Statistiska centralbyrån. Barn och deras familjer Stockholm: Statistiska centralbyrån; Socialstyrelsen. Barn och unga. Insatser år Stockholm: Socialstyrelsen; Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Drogutvecklingen i Sverige Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning; SOU 2004:3d4. Kap 9. Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv. 14. Larsson G. Prevention of fetal alcohol effects. An antenatal program for early detection of pregnancies at risk. Acta Obstet Gynecol Scand 1983;62(2): Olegard R, Sabel KG, Aronsson M, Sandin B, Johansson PR, Carlsson C, et al. Effects on the child of alcohol abuse during pregnancy. Retrospective and prospective studies. Acta Paediatr Scand Suppl 1979;275: Connheim U, Rydberg U. Glöm inte risken för fostervattenskador av alkohol under graviditet. Läkartidningen 2000;97: Goransson M, Magnusson A, Bergman H, Rydberg U, Heilig M. Fetus at risk. Prevalence of alcohol consumption during pregnancy estimated with a simple screening method in Swedish antenatal clinics. Addiction 2003;98(11): May PA, Fiorentino D, Phillip Gossage J, Kalberg WO, Eugene Hoyme H, Robinson LK, et al. Epidemiology of FASD in a province in Italy. Prevalence and characteristics of children in a random sample of schools. Alcohol Clin Exp Res 2006;30(9):