Stöd till föräldrar för att främja barns och ungdomars psykiska hälsa

Transkript

1 Stöd till föräldrar för att främja barns och ungdomars psykiska hälsa En systematisk forskningsöversikt Ingrid I. Olsson, Berit Hagekull och Sven Bremberg Rapport nr 2003:20

2 2 Statens folkhälsoinstitut ska i december 2004 lämna förslag till nya former för föräldrastöd. Som en del av arbetet med att ta fram detta förslag presenteras här en systematisk genomgång av vetenskaplig litteratur om föräldrastöd. Avsikten är att klargöra effekten på barns hälsa och utveckling av olika former av föräldrastöd. 2003:20 ISBN: ISSN: X FÖRFATTARE: INGRID I. OLSSON, BERIT HAGEKULL OCH SVEN BREMBERG

3 3 Innehåll INNEHÅLL...3 SAMMANFATTNING...5 INTRODUKTION...6 Barns psykiska hälsa...6 Barn och föräldrar...7 Stöd till föräldrar...7 Utvärderingar av insatser...8 Exempel på tidigare översikter av insatser...9 SYFTE METOD Kriterier för val av insatser Insatserna fokuserar breda grupper av barn Barnen är i åldrarna 18 månader 18 år Insatserna riktar sig direkt till föräldrarna Insatsernas form Utvärderingarna mäter effekter på barns psykiska hälsa Utvärderingarna är gjorda med randomiserade kontrollerade metoder Geografisk spridning Utvärderingarna är publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter Litteratursökning Bedömning av effekt RESULTAT Förskolebarn (18 månader 5 år) Skolbarn (6 12 år) Ungdomar (13 18 år) Övergripande resultat DISKUSSION Insatsernas form Insatsernas innehåll Slutsatsernas säkerhet Val av insatser och generaliseringsaspekter... 41

4 4 Sammanfattande slutord MEDVERKADE REFERENSER... 45

5 5 Sammanfattning Föreliggande rapport sammanställer internationella utvärderingar av stöd till föräldrar med barn i åldrarna från 18 månader till 18 år. Utvärderingarna visar att stöden ledde till tydliga förbättringar i barnens psykiska hälsa och i bestämningsfaktorer för deras psykiska hälsa. Detta talar för att det är lovande att använda stöd till föräldrar för att förbättra barns hälsa och uppväxtvillkor. Rapporten ger en bild av insatser som är utvärderade med relativt noggranna metoder, s.k. randomiserade kontrollerade försök, och som finns tillgängliga i vetenskapliga tidskrifter. Primärt identifierades omkring 4500 studier. Sextiotre studier uppfyllde de kvalitetsmässiga och innehållsmässiga krav som hade ställts upp. I 60 av de 63 studierna kunde en gynnsam effekt påvisas. Ofta gällde det effekter hos barnen, sammantaget vid 45 insatser, och i övrigt gällde det samspelet mellan föräldrar och barn eller bestämningsfaktorer för barns välmående hos föräldrarna. Insatserna genomfördes främst i form av gruppmöten med flera föräldrar och enskilt till föräldrarna samt i enstaka studier på distans där deltagarna inte träffade de som ledde insatsen. Insatser i grupp förefaller ge minst lika goda effekter som insatser som ges enskilt. Utmärkande för dessa framgångsrika insatser var också att man fokuserade på särskilda problem och att insatserna var strukturerade, d.v.s. man följde en på förhand uppställd plan. Stödet som föräldrarna fick hjälpte dem bl.a. med hur de kan uppfostra barnen, sätta gränser och stimulera barnens förmågor. Man har även hjälpt genom att bidra till att föräldrarna får mer insyn i vad barnen gör och tänker, att de får mer kunskap om barn i olika åldrar, att familjen får en väl fungerande kommunikation och att föräldrarna stärks i föräldrarollen. Dessa insatser ledde bl.a. till att barnen bättre klarar av att hantera samspel med andra personer och presterar bättre i skolan. Tjugotvå studier var i huvudsak riktade till föräldrar med barn under 6 år, 34 till föräldrar med barn mellan 6 och 12 år och sju till föräldrar med barn äldre än 12 år. Hur stödet var upplagt och vad man ville hjälpa föräldrarna med varierar beroende på barnens ålder. I rapporten diskuteras också olika faktorer som påverkar hur säkra slutsatser man kan dra från utvärderingar av stöd till föräldrar. De resultat som redovisas i denna rapport är överlag att betrakta som relativt säkra. Sammantaget visar de att stöd riktat till föräldrar är ett effektivt sätt att förbättra barns psykiska hälsa.

6 6 Introduktion Föreliggande rapport ger en översikt över hur insatser för att stödja föräldrar har varit utformade och vad utvärderingar av dessa har visat. Tanken är att rapporten bland annat skall kunna användas av personer som arbetar med, planerar för eller studerar stöd till föräldrar. Översikten avgränsas till insatser riktade till föräldrar med barn i åldrarna från 18 månader till 18 år och som belyser utfall av relevans för barns psykiska hälsa. Barns psykiska hälsa Barns uppväxtvillkor är av vikt för deras psykiska hälsa och förutsättningar att hantera livet framöver. En grundläggande funktion för vårt samhälle är just att se till att barn och ungdomar lever och utvecklas väl (Socialdepartementet, 1997a). I linje med detta har Sverige antagit FN:s konvention om barns rättigheter och där betonas barnens bästa, barnens rätt till liv och utveckling, barnens rätt att framföra sina åsikter och få dem respekterade samt deras rätt att skyddas mot övergrepp och diskriminering (Socialdepartementet, 1997b). I Sverige är trots detta psykisk ohälsa ett av de största hälsoproblemen bland yngre (Peterson, Backlund & Diderichsen, 1999). Kartläggningar under den senare hälften av 1900-talet visar att % av svenska barn har psykiska problem av sådan grad att de själva eller deras omgivning lider härav (Socialdepartementet, 1997a). Exakta förekomsten av psykisk ohälsa hos barn i dagens Sverige är dock svår att ange. Den beror mycket på hur man definierar hälsa. Psykisk ohälsa hos barn gäller såväl känslomässiga, sociala som kognitiva (d.v.s. tankeprocesser) komponenter. Enligt Bremberg (2001) innefattar detta utagerande problem, såsom till exempel uppförandeproblem, inåtvända problem, såsom till exempel depression, och störningar i den kognitiva utvecklingen. Denna definition är också i linje med vad som ingår i Diagnostic and statistical manual of mental disorders 1995 (DSM-IV, American Psychiatric Association, 1995) och Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem (ICD-10, Socialstyrelsen, 1997). I linje med Brembergs definition är också resonemanget i ett betänkande av Barnpsykiatrikommittén (Socialdepartementet, 1997a). Man fokuserar där på inlärningssvårigheter, beteendeproblem och psykosociala svårigheter som tecken på psykisk ohälsa. Man tar där också upp risk- och skyddsfaktorer för psykisk hälsa. Med riskfaktorer menar man en faktor som är förknippad med ett sämre hälsoutfall, även om man inte vet den exakta orsaken. På motsvarande sätt finns det skyddsfaktorer. Hos barn är det ofta otydligt var gränsen mellan psykisk hälsa och ohälsa skall ligga (för diskussion se Hagekull, 1997). Det finns dessutom ett flertal faktorer, som kan påverka barns psykiska hälsa. Det senare innefattar bland annat barnens familjeliv och hur väl de klarar sig i skolan. Ibland överlappar dessa faktorer med det som ingår i definitionen av hälsa. Det gäller till exempel hur väl barnen klarar att anpassa sina beteenden till omgivningens krav. I föreliggande rapport används därför en bred definition av psykisk hälsa, nämligen att det innefattar känslomässiga, sociala och kognitiva komponenter samt även mildare svårigheter i att bete sig på ett socialt lämpligt sätt och att hantera de intellektuella kraven i skolan samt en tendens att söka sig till destruktiva grupper och att utsätta

7 7 sig för risker såsom droger. Andra viktiga faktorer, som ingår i denna rapport rör barnens familjeliv. I enlighet med förslag från Barlow och Stewart-Brown (2000) och Webster-Stratton och Taylor (2001) rapporterar vi även effekter på faktorer hos föräldrarna när det är rimligt att anta att de är direkt relevanta för barns psykiska hälsa, såsom föräldrarnas tankar om och beteende mot barnen samt föräldrastress. Barn och föräldrar Barns samspel med föräldrar eller motsvarande vårdnadshavare är en ytterst betydelsefull del av deras uppväxtvillkor och därigenom av vikt för deras psykiska hälsa (se t.ex. Barlow & Stewart-Brown, 2000; Hwang & Wickberg, 2001; Socialdepartementet, 1997b). Hagekull (2002) sammanfattar resultat från sin egen och andras forskning med att barn är beroende av sina föräldrar bland annat för: fysisk överlevnad och psykisk utveckling möjligheten att utveckla relationer till föräldrarna samt till kamrater och andra utanför familjen utbildning, både socialt och skolkunskapsmässigt att som tonåring finna en identitet, nya sociala sammanhang och en hälsosam livsstil stöd i särskilt utsatta situationer (sjukdom och andra krissituationer) Det är således viktigt att föräldrar klarar av att ge sina barn bra uppväxtvillkor. Redan före barnens födsel ställs nya krav på de vuxna, jämfört med om de inte var föräldrar, och detta fortgår under lång tid framöver. Föräldrar behöver kunna anpassa sina egna liv och parrelationen till att familjen har utökats. De behöver kunna förstå och svara på behoven hos sina barn samt hjälpa barnen att förstå, hantera och passa in i en omgivning. I en rapport från Statens folkhälsoinstitut beskriver Hwang och Wickberg (2001) betydelsen av det tidiga ömsesidiga samspelet mellan föräldrar och spädbarn samt ger en bild av kravet på föräldrar i det svenska samhället. Många av dessa förutsättningar och problem för föräldrar och barn kvarstår även efter att barnen har blivit 18 månader och nya kan uppkomma (för en översikt se t.ex. Webster-Stratton & Taylor, 2001). För vidare information om vilken kunskap svenska föräldrar kan behöva vid olika skeden av barnens utveckling hänvisas till en rapport av Socialdepartementet (1997b). Stöd till föräldrar Föräldrar kan behöva stöd för att de skall kunna ge sina barn bra uppväxtvillkor. Stödet kan ges av olika instanser och ha fokus på olika delar av familjens liv och villkor. Föreliggande rapport fokuserar i huvudsak stöd till föräldrar som är inriktat på deras kunskaper, beteenden, tankar och känslor. Stöd i form av enbart ekonomiska bidrag eller tillgång till barnomsorg och skola ingår däremot inte. I denna rapport är huvudfokus på preventiva insatser. Preventiva insatser innefattar ett kontinuum av insatser, allt från stöd som sätts in innan några problem har uppstått till stöd vid tidig identifiering av problem i syfte att förhindra att dessa leder till allt större problem (Wenar & Kerig, 2000). Ett annat begrepp som ibland används för det som är i fokus här är föräldrautbildning. I rapporten från Socialdepartementet om stöd i föräldraskapet definieras föräldrautbildning som förmedling av stöd och kunskap, som kan behövas i rollen som förälder, och som bidrag till att föräldrarna får kontakter och

8 8 gemenskap med andra personer och samhällsinstanser (Socialdepartementet, 1997b). Där påtalar man också vikten av att det skapas förutsättningar för föräldrautbildning för föräldrar till barn som har passerat spädbarnstiden och att stödet riktar sig till samtliga föräldrar. Utvärderingar av insatser För ett effektivt stöd behövs kunskap om hur man stödjer föräldrar, både vad gäller hur stödet ges och innehåll i stödet. Om man vill veta att en insats verkligen är effektiv för att uppnå de resultat som man eftersträvar, behöver den utvärderas. Det har påpekats av bland andra Barlow och Stewart-Brown (2000) att trots många insatser för att stödja föräldrar finns det få tillförlitliga utvärderingar av dessa. Det har dessutom lyfts fram (Sarnecki, 1985) att det ofta är svårt att bedöma effektiviteten av olika nysatsningar. Man kan se flera olika exempel på vad man egentligen menar med att en insats är utvärderad. Ett exempel är att de som erbjuder stödet redovisar sina tankar kring vilka resultat verksamheten gav. En fördel med detta sätt kan vara att dessa personer är väl insatta i arbetet. Dessa utvärderingar har dock begränsat värde. Det finns till exempel en risk för att utvärderingen inte belyser viktiga delar av det man önskade åstadkomma med insatsen, till exempel när man i utvärderingen inte mäter faktorer av betydelse för barns psykiska hälsa. En annan risk är att utvärderingen ger en mer positiv bild av utfallet än vad som är sant, eftersom människor tenderar att se det de förväntar sig att se snarare än det verkliga utfallet (för en allmän översikt se Hogg & Vaughan, 2002; se även resonemang av Sarnecki, 1985, rörande just utvärderingar). En annan vanlig form av utvärdering är att man ser till hur nöjda deltagarna är med insatsen, till exempel om de uppskattade att delta. Detta mått torde vara viktigt bland annat för att man kan använda positiva utvärderingar från tidigare deltagare till att locka nya föräldrar att ta del av stödet. Vi vet dock idag inte tillräckligt mycket om kopplingen mellan föräldrarnas nöjdhet med en stödform och påverkan på barns psykiska hälsa för att enbart använda detta mått. Ett relativt strängt metodkrav för hur insatserna skall vara utvärderade för att räknas som tillförlitliga är att de skall vara utvärderade med en randomiserad kontrollerad metod. Med det menas att effekterna av en insats jämförs mellan en grupp som får stödet och en kontrollgrupp som inte får stödet samt att fördelningen av deltagare till dessa grupper sker slumpvis. Detta metodkrav bidrar till att öka säkerheten i slutsatserna om vilka effekter insatserna har. Om man istället använder mindre stränga krav är risken större att resultaten egentligen beror på något annat än själva insatsen. De utvärderingar, som har gjorts av insatser för att stödja föräldrar och som är relativt välgjorda, tyder på att stöd riktade till föräldrar kan vara effektiva sätt att förbättra barns psykiska hälsa (t.ex. Scott, Spender, Doolan, Jacobs & Aspland, 2001; se även översikter av Barlow & Stewart-Brown, 2000; Bremberg, 2001; Webster-Stratton & Taylor, 2001). Några översikter över sådana utvärderingar beskrivs nedan. Dessa översikter ger dock inte någon heltäckande bild. Denna rapport redovisar därför en samlad översikt av föräldrastödjande insatser.

9 9 Exempel på tidigare översikter av insatser I en översiktsartikel beskriver Webster-Stratton och Taylor (2001) stöd för att motverka missbruk, våld och brottslighet hos ungdomar. Fokus är på tidig insats då barnen är mellan 0 och 8 år gamla. Författarna för fram att stöd när barnen är små är särskilt effektivt även för att motverka problem under ungdomsåren. De avgränsar översikten till att belysa insatser som förebygger uppförandeproblem eller förbättrar uppväxtvillkoren för barn som redan har diagnostiserade problem. Översikten innefattar insatser där man försöker stödja barnen med sådant som, enligt Webster-Stratton och Taylor, är av vikt för barnens fortsatta uppväxtvillkor, nämligen att barnen inte söker sig till destruktiva grupper, att barnens föräldrar inte använder mindre lämpliga uppfostringsmetoder (är hårda och inkonsekventa), att föräldrarna har bra insyn i vad barnen gör och att barnen anpassar sig till skolan. I översikten beskrivs flera former av insatser, nämligen de som ges till barn och/eller föräldrar som har särskilda problem, de som ges genom skolan till en bredare grupp av barn och lärare samt de som innehåller många olika ansatser samtidigt. Webster-Stratton och Taylor har relativt stränga metodkrav gällande hur insatserna skall vara utvärderade för att ingå i översikten, bland annat att de skall vara utvärderade med en randomiserad kontrollerad metod. Detta ökar säkerheten i slutsatserna från deras översikt. Flera av de utvärderingar som ingår i översikten har dock uppföljningstider som är för korta för att dra säkra slutsatser om konsekvenserna av insatserna för ungdomsåren. I Webster-Strattons och Taylors översikt ingår 11 olika program som är riktade till föräldrar. Utvärderingarna av dessa visar att de insatser som är inriktade på att stödja samspelet mellan föräldrar och barn ökar föräldrarnas användning av önskvärda fostringsmetoder och minskar barnens uppförandeproblem. Resultaten är dock blandade rörande hur överförbara förbättringarna hos barnen är till situationer utanför hemmet, såsom till skolan. Vidare tyder resultaten på att även insatser för att hjälpa föräldrarna att hantera sitt eget liv, till exempel motverka depression, bidrar till en förbättrad uppväxtmiljö för barnen. Översikten lyfter också fram sex lyckade exempel på insatser där man kombinerar stöd till föräldrarna med stöd direkt till barnen. I en kunskapsöversikt av förskolans inverkan på barns psykiska hälsa (Bremberg, 2001) redovisas ytterligare utvärderingar av föräldrautbildningar. Ett flertal databaser och andra sökvägar användes för att hitta relevanta utvärderingar. Här var kraven på utvärderingarnas metodmässiga tillförlitlighet inte lika stränga som i Webster-Strattons och Taylors (2001) översikt. Även Bremberg använder dock kriteriet med en randomiserad kontrollerad metod för att dra slutsatsen att ett resultat är mycket säkert. Översikten är avgränsad till utvärderingar av insatser i förskolelik verksamhet och bland utfallsmåtten ingår utagerande problem hos barn. Stödet skall också passa som breda insatser, riktade till föräldrarna till alla barn. Fyra av de studier som ingår i översikten fokuserar på föräldrastöd. Samtliga är utvärderade med en randomiserad kontrollerad metod och man har följt barnen under ett till åtta år efter insatsen. Utöver detta framkom också insatser där föräldrastöd kombineras med andra former av stöd. Även om de redovisade insatserna överlappar med de utvärderingar som ingår i översikten av Webster-Stratton och Taylor, så är två skilda åt. Resultaten

10 10 visar att samtliga fyra insatser ledde till en minskning av utagerande problem hos barnen. Även resultat från en översiktsartikel av Barlow och Stewart-Brown (2000) stödjer att insatser för att stödja föräldrar förbättrar för barnen. Barlow och Stewart-Brown ger en översikt av gruppbaserade insatser med föräldrautbildning. Översikten fokuserar insatser riktade till föräldrar när barnen är mellan 3 och 10 år gamla. Utvärderingarna är gjorda med en randomiserad kontrollerad metod, är rapporterade från 1970 till 1997 samt följer barnen från 6 månader till 3 år efter insatsen. Sexton utvärderingar uppfyllde dessa kriterier. Översikten visar att 14 av 15 insatser ledde till en förbättring av barnens beteende enligt föräldrarnas rapporter. I fyra studier jämfördes dessutom insatser givna i grupp med andra former av insatser och resultaten tyder på att de givna i grupp är mest effektiva. Likartade resultat erhölls för de utfallsmått som byggde på lärarrapporter och på oberoende observationer av barnens beteende. De refererade översikterna av Webster-Stratton och Taylor (2001), Bremberg (2001) samt Barlow och Stewart-Brown (2000) kan alla bedömas som välgjorda och de bidrar med intressant information om hur föräldrastöd kan förbättra barns psykiska hälsa. Sammanfattningsvis tyder de på att insatser riktade till föräldrar kan vara ett effektivt sätt att förbättra barns psykiska hälsa. De översikter som finns tillgängliga erbjuder sammantagna dock ingen täckande bild av hur stöd till föräldrar har varit utformade och vad utvärderingar av dessa har visat. För vårt syfte är nyttan av dem därför begränsad. Webster-Stratton och Taylor använde en snävare definition av psykisk hälsa än den som tillämpas här. Det innebär en risk dels för att för oss relevanta utvärderingar har uteslutits och för att relevanta utfallsmått inte rapporteras. Ålderskriterierna i deras artikel, mellan 0 och 8 år gamla barn, är ytterligare en begränsning eftersom vi även vill belysa stöd till föräldrar med äldre barn. En brist med Webster-Strattons och Taylors rapport är att det inte framgår hur de har hittat relevanta utvärderingar. Det är därför svårt att avgöra vilka tidsperioder deras översikt täcker och huruvida deras översikt är en subjektiv sammanställning av publicerad litteratur eller om den är att räknas som systematisk. Även nyttan av Brembergs översikt är begränsad för denna rapport. Syftet med den översikten var att belysa förskolans roll och många för oss relevanta insatser som inte ges under förskoleåren ingår därför inte. Inte heller översikten av Barlow och Stewart- Brown ger en täckande bild av hur stöd till föräldrar har varit utformade och vad utvärderingar av dessa har visat. Översikten är avgränsad till att gälla gruppbaserade insatser. Det innebär att den inte beskriver utvärderingar av insatser där varje förälder eller familj får stödet utan att träffa de andra mottagarna. Liksom var fallet med de tidigare beskrivna översikterna, så utgör även här barnens ålder en avgränsning som minskar nyttan av översikten för vårt syfte. Bland annat innefattar den inte föräldrar till tonåringar. Utfallsmåtten som rapporteras i Barlow och Stewart-Browns översikt är också begränsade. De tar enbart upp effekter på barnens beteende. I enlighet med resonemang av Webster- Stratton och Taylor (2001), och av Barlow och Stewart-Brown själva, är detta en nackdel eftersom det utesluter effekter på faktorer hos föräldrarna som är relevanta för barns psykiska hälsa. Vidare bör även effekten av gruppbaserade föräldraträningar på barns beteende kompletteras med information om utvärderingar publicerade efter år 1997.

11 11 Syfte I föreliggande rapport avser vi att ge en omfattande beskrivning av insatser för att stödja föräldrar och vad utvärderingar av dessa visar. I rapporten presenteras därför en ny forskningsöversikt. Till skillnad från tidigare tillgängliga översikter, så bidrar denna med en mer omfattande genomgång av insatser för att förbättra barns psykiska hälsa. Detta uppnås genom att: använda en bred definition av psykisk hälsa och därigenom täcka många utfallsmått ta upp både insatser där önskade effekter framkom och sådana där önskade effekter inte erhölls ta upp insatser oavsett om de är givna i grupp, enskilt eller på distans ta upp insatser givna till föräldrar till barn i ett brett åldersspann, nämligen från 18 månader till 18 år ta upp utvärderingar som är publicerade från dess att de finns tillgängliga genom datasökning (se avsnittet om litteratursökning) och till och med maj 2002 Rapportens huvudsakliga fokus är i vilken form insatserna ges, vad man försöker stödja föräldrar med och insatsernas utfall. För information om andra aspekter av insatserna hänvisas till ursprungsrapporterna. Det gäller bland annat omkostnader och hur villiga föräldrarna är att delta i insatserna.

12 12 Metod Kriterier för val av insatser Insatserna fokuserar breda grupper av barn I översikten ingår dels insatser som riktar sig till föräldrar med barn i allmänhet, så kallade breda insatser, och dels riktade insatser. Breda insatser vänder sig till alla föräldrar i ett visst område eller med barn i en viss åldersgrupp, utan att de har valts ut för att de har bedömts ha särskilda problem. Två sorters riktade insatser ingår. Den ena är de till föräldrar där barnen är särskilt utsatta på grund av socioekonomiska förhållanden. Sådana förhållanden kan dels vara faktorer knutna till den enskilda familjen (t.ex. ensamstående föräldrar) och dels vara faktorer i den omgivande miljön (t.ex. områden med hög ungdomsbrottslighet). Den andra sortens riktade insatser gäller föräldrar vars barn uppvisar tecken på risk för psykisk ohälsa eller faktisk psykisk ohälsa. Barnen kan till exempel ha valts ut av föräldrarna själva, av lärare eller av de personer som genomför insatsen. Översikten innefattar dock inte insatser som enbart fokuserar på grupper där barnen eller föräldrarna har diagnostiserad fysisk eller psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning. Den innefattar inte heller så kallade behandlande insatser, det vill säga mer tvingande stöd givet av samhället till föräldrar med betydande svårigheter (Socialdepartementet, 1997b). Barnen är i åldrarna 18 månader 18 år Översikten fokuserar insatser givna till föräldrar med barn i ett brett åldersspann, från 18 månader till och med 18 år. Detta görs dels för att belysa likheter och skillnader mellan hur man har arbetat med insatser till föräldrar till barn i olika åldrar och dels för att även den läsare som är intresserad av en viss åldersgrupp skall få tillgång till användbara utvärderingar från andra åldersgrupper. Från ungefär två års ålder ändras barns sätt att samspela med sina föräldrar och omgivningen, jämfört med under spädbarnsåren (för mer information se Hwang & Wickberg, 2001). Detta sker bland annat på grund av att språket utvecklas och att barnen allt oftare börjar delta i fler sociala sammanhang. I och med att många föräldrar börjar använda barnomsorg utanför hemmet väcks också nya frågor (Socialdepartementet, 1997b). Socialdepartementet (1997b) för fram att det kan finnas behov av stöd till föräldrar under hela barnens uppväxt. Insatser givna till föräldrar med spädbarn, upp till 18 månader, ingår dock inte i översikten. Främsta skälet till att utesluta dessa är att sådan kunskap redan finns tillgänglig i många andra översikter, till exempel innefattar den tidigare nämnda översikten av Webster-Stratton och Taylor (2001) ett åldersspann från 0 år och uppåt. För vidare information om betydelsen av samspelet mellan föräldrar och barn för spädbarns psykiska hälsa samt förslag till föräldrastöd före 18 månaders ålder rekommenderar vi även rapporten av Hwang och Wickberg (2001). För att avgöra om utvärderingar skall kunna ingå i föreliggande översikt används medelåldern för barnen vid insatsens början. Detta innebär att insatserna även kan rikta sig till yngre och äldre barn.

13 13 Insatserna riktar sig direkt till föräldrarna I föreliggande översikt ingår stöd givet till föräldrar och inte insatser riktade enbart till andra delar av familjen än föräldrarna, till exempel till barnen, eller till aktörer i samhället, till exempel till alkoholförsäljare. Insatser som ges både till föräldrar och till andra delar av familjen eller samhället ingår dock. Insatsernas form Insatser för att stödja föräldrar kan ges på olika sätt och i denna rapport använder vi två indelningar när vi beskriver insatserna. Insatserna ingår i sammanställningen oavsett form. Den första indelningen avser om insatsen ges i grupp, enskilt eller på distans. När formen är i grupp träffar en eller ett par ledare flera föräldrar samtidigt. Ett exempel är att en grupp inbjudna föräldrar träffas i skolans lokaler. När den är enskild genomförs insatsen för varje förälder eller enskild familj för sig, till exempel kommer ett föräldrapar till en terapiliknande session. När insatsen genomförs på distans träffar föräldrarna aldrig ledaren utan de har kontakt på andra sätt. Ett exempel är att skriftligt material skickas hem till föräldrarna. Den andra indelningen avser om insatsen är strukturerad eller ostrukturerad. Med strukturerad menas att insatsen följer en mall för ungefär vad som skall hända och alla deltagare får ungefär samma innehåll i insatsen. Utvärderingarna mäter effekter på barns psykiska hälsa Psykisk hälsa innefattar såväl känslomässiga, kognitiva som sociala komponenter. Tecken på brister i psykisk hälsa är bland annat svårigheter att bete sig på ett socialt önskvärt sätt, att hantera krav i skolan samt utagerande och inåtvända psykiska problem. Denna breda definition används för att forskningsöversikten skall ge en bred bild av hur väl olika former av föräldrastöd fungerar, snarare än att belysa effekter på enskilda utfall. Effekter på föräldrar inkluderas även när det är rimligt att anta att dessa är relevanta för barns psykiska hälsa. Översikten belyser dock inte stöd som enbart fokuserar på vuxna utan att direkt ta in föräldraskap, till exempel insatser med fokus enbart på parrelationen (för information om samband mellan föräldrarnas parrelation och barnens välmående, se istället Hwang & Wickberg, 2001). Utvärderingarna är gjorda med randomiserade kontrollerade metoder Med en randomiserad kontrollerad metod menas att effekterna av en insats jämförs mellan en grupp som får stöd och en kontrollgrupp som inte får stödet samt att fördelningen av deltagare till dessa grupper sker slumpvis. Kontrollgruppen kan antingen bestå av personer som aldrig får insatsen, som får den efter utvärderingen eller som får en alternativ insats. Den slumpvisa fördelningen till grupperna kan antingen ske på individnivå, det vill säga enskilda personer eller familjer fördelas till grupperna, eller genom att större enheter av deltagare fördelas till grupperna. Det senare kan till exempel vara skolklasser eller bostadsområden. När randomiseringen sker av större enheter av deltagare är resultatet något mindre säkert än när den sker på individnivå, eftersom till exempel barn som går i samma skolklass kan skilja sig åt på ett systematiskt sätt från barn som går i en annan klass. En fördel med det senare sättet att fördela deltagarna är dock att utvärderingen tar hänsyn till effekter på andra än de som direkt fått ta del av insatsen. Utvärderingen blir därigenom mer realistisk när det handlar om insatser som är tänkta till många föräldrar i ett område.

14 14 Geografisk spridning I föreliggande rapport ingår utvärderingar oavsett i vilket land de är gjorda. Det finns endast ett fåtal utvärderingar av svenska insatser för föräldrar till barn över 18 månader. För att ge en bild av insatser och deras utfall är det därför nödvändigt att inkludera utvärderingar från andra länder. Utvärderingarna är publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter Endast utvärderingar som har publicerats i vetenskapliga tidskrifter har inkluderats. Denna avgränsning har två fördelar. Den ena är att utvärderingarna är tillgängliga. Läsarna har möjlighet att beställa och fördjupa sig mer i de utvärderingar som är särskilt relevanta för just dem. Den andra fördelen är att sådana tidskrifter oftast har ett system för granskning av arbetet innan det publiceras. Det innebär att andra forskare har bedömt att utvärderingen är välgjord. Litteratursökning För att täcka studier med skilda ämnestillhörigheter, bland annat psykologi, medicin och sociologi, utfördes sökningen i databaserna: Cochrane, ERIC (fr.o.m. 1966), PsychINFO (fr.o.m. 1872, sic), PubMed (fr.o.m. 1963) och Sociological Abstracts (fr.o.m. 1963). Sökningen avgränsades till att gälla från databasernas start, årtal anges inom parentes efter respektive databas, till och med maj För att minska risken att relevanta utvärderingar inte framkom genom datasökningen har även förfrågan om referenser gått ut till personer som är aktiva inom området och fyra årgångar av tidskriften Journal of Consulting and Clinical Psychology granskats manuellt. De tidigare angivna kraven för att studier skall kunna ingå gällde genomgående. En person (första författaren till denna rapport) noterade med hjälp av en färdig mall uppgifter om formen och innehållet i insatsen, insatsens bakgrund, hur den utvärderades och vad utvärderingen visade samt bedömde om insatsen uppfyllde kriterierna för att ingå i översikten. I de fall där det var oklart om insatsen uppfyllde kriterierna för att ingå har ytterligare en person bedömt studierna. Bedömningen av huruvida insatserna skulle ingå skiljde sig då inte åt mellan de båda bedömarna. För att öka chansen att finna relevanta utvärderingar användes breda sökord vid sökningen efter studier i databaserna. Sökning gjordes med följande kombinationer av sökord: parent, child och randomised/zed, parent, child och experimental, parent, adolescent och randomised/zed samt parent, adolescent och experimental. Samtliga sökord användes i ett flertal böjningsformer och varianter. Endast studier publicerade på engelska, svenska, norska eller danska inkluderades. Flera utvärderingar av samma insats rapporteras ibland. När detta har framgått rapporterar vi den utvärdering där barnen har följts under längst tid, alternativt anger i vilken studie barnen har följts under längst tid. När det har framgått att flera insatser är gjorda efter i stort sett samma strukturerade mall, eller av samma forskargrupp, presenteras dessa i en följd i tabellerna.

15 15 Bedömning av effekt När det anges att en insats har en positiv effekt menas att effekten av stödet är i önskvärd riktning, till exempel att de föräldrar som har fått stödet skattar att deras barn har lättare att hantera relationer än vad föräldrarna i kontrollgruppen gör. Slutsatsen bygger också på att man har gjort en statistisk prövning som visar att man med minst 95 procents säkerhet kan säga att den uppmätta effekten inte beror på slumpen. När det anges att inga önskade effekter erhölls innebär det att ingen effekt i önskad riktning uppfyllde detta statistiska krav.

16 16 Resultat Primärt identifierades omkring 4500 artiklar. Av dessa uppfyllde 63 de uppställda kriterierna och ingår i översikten. Återstående artiklar exkluderades i första hand för att de inte använder en randomiserad kontrollerad metod, för att de inte belyser föräldrastöd och/eller barns psykiska hälsa eller för att de riktar sig till föräldrar till barn yngre än 18 månader. Ytterligare 10 studier identifierades genom datasökningen men kunde inte bedömas eftersom de inte var tillgängliga genom Uppsala universitets elektroniska och manuella beställningstjänster (t.ex. var tidskriften inte tillgänglig för beställning inom Europa). Studierna presenteras uppdelade efter barnens ålder. Barnens ålder har hämtats från direkta uppgifter om åldern i artikeln eller avser den genomsnittliga åldern för barn i en aktuell årskurs. Insatser givna till föräldrar där barnens medelålder är mellan 18 månader och 5 år presenteras i avsnittet förskolebarn, där barnen är 6-12 år presenteras under skolbarn och där barnen är år presenteras under ungdomar. I vissa fall ligger medelåldern precis vid gränsen eller det saknas information för att skatta medelåldern. Läsare som är intresserade av en viss ålder rekommenderas därför att kontrollera även åldersgruppen närmast före eller efter den aktuella åldern. I den löpande texten sammanfattas huvudresultaten. Samtliga studier som ingår i översikten presenteras i tabellerna 1 3. När det har framgått att flera insatser är gjorda efter samma strukturerade mall, eller av samma forskargrupp, presenteras de i en följd i tabellerna. När samma insats given till samma grupp av föräldrar har utvärderats upprepade gånger, till exempel vid olika tidsperioder, så får dessa artiklar samma numrering och delas istället in med hjälp av bokstäver (1a, 1b o.s.v.). Angivelser om tid och antal är avrundade i tabellerna och några vanliga förkortningar har använts, till exempel för timmar (t.) och månader (mån.). I den första kolumnen i tabellerna anges artikelns tre första författare och det årtal som utvärderingen publicerades. Är det fler än tre författare skriver vi endast ut den första författaren och förkortar övriga namn med m.fl. Fullständiga referenser återfinns i referenslistan. I den andra kolumnen anges målgrupp, nämligen om deltagarna i insatsen var en bred grupp eller var utvalda på grund av att de tillhörde en socioekonomiskt missgynnad grupp (SES) eller en grupp där man bedömt att barnen har särskilda problem. I nästa kolumn beskrivs deltagarna, nämligen barnens medelålder (M) eller åldersspann, antal deltagare och i vilket land insatsen gavs. För vissa studier saknas relevanta uppgifter om deltagarna i artiklarna och uppgifterna återfinns då inte i tabellerna. I den tredje och fjärde kolumnen i tabellerna beskrivs själva insatserna, först innehållet, det vill säga vad man huvudsakligen har försökt att stödja föräldrarna med, och sedan formen, det vill säga hur man har gått tillväga för att stödja dem. För att ge en mer tydlig överblick har vi grupperat olika innehåll i insatserna och samlat dem under gemensamma begrepp. Några vanliga grupper av innehåll är kommunikation/monitoring, vilket är ett samlingsbegrepp för insatser där man försöker förbättra eller öka kommunikationen mellan föräldrarna och barnen samt öka föräldrarnas insyn i vad barnen gör, uppfostran (hur föräldrarna genom att bemöta barnens beteende med negativa och positiva

17 17 konsekvenser kan påverka beteendet, t.ex. vid olydnad eller i problemsituationer), information (ge föräldrarna kunskap om hur barn fungerar i olika åldrar och risker barn möter), gränssättande (hur man inom familjen kan enas om och kvarhålla regler), problemlösning (hur föräldrarna kan lösa problem tillsammans med barnen, t.ex. vid osämja), socialt stöd (öka föräldrarnas tillgång till informellt stöd från anhöriga), förbättra klimatet och öka det positiva samspelet inom familjen samt öka samarbetet mellan föräldrar och skola. I den näst sista kolumnen i tabellerna anges den längsta uppföljningstiden under vilken man har följt barnen och/eller föräldrarna vid utvärderingen. I den sista anges först datainsamlingsmetod, nämligen vilket slags utfallsmått man har använt, och sedan effekten av insatsen vid den längsta uppföljningstiden. Beträffande datainsamlingsmetod anges om den består av direkta observationer, det vill säga att oberoende observatörer studerar föräldrarnas och/eller barnens beteende, eller av rapporterad information, det vill säga att man får en bild av utfallet genom tester, skriftliga frågeformulär eller intervjuer med föräldrarna, barnen eller andra berörda personer såsom skolpersonal. Det anges också om man i utvärderingarna har kombinerat båda dessa metoder. Effekten av insatsen är huruvida stödet ifråga har påverkat barnens psykiska hälsa och andra relevanta variabler utifrån den definitionen av psykisk hälsa som har använts i föreliggande rapport. Resultatet visar att huvuddelen av de insatser som ingår i översikten är strukturerade, det vill säga man följer en mall för ungefär vad som skall hända och alla deltagare får ungefär samma innehåll i insatsen. Ibland ingår även vissa ostrukturerade inslag. Helt ostrukturerade insatser är ovanliga. Där inte annat anges är formen därför strukturerad. Vid samtliga insatser som ges i grupp finns en ledare. Förskolebarn (18 månader 5 år) I föreliggande översikt ingår 22 insatser för föräldrar till barn i denna åldersgrupp, varav en (nr 6b i tabell 1) belyser en fortsatt utvärdering av en insats som redan har utvärderats, se tabell 1. Insatserna är ofta riktade till föräldrar där man upplever att det är problem med barnen. Det finns dock även flera insatser som är riktade till socioekonomiskt missgynnade grupper eller till breda grupper av föräldrar. Stödet ges ofta enskilt eller i grupp men det finns även exempel på att det ges på distans. Tabell 1 visar att samtliga insatser ger önskade utfall på en eller flera av de använda måtten på barns psykiska hälsa och på bestämningsfaktorer för deras hälsa. I 19 av utvärderingarna rapporteras positiva effekter på enbart barnen eller på barnen och föräldrarna, medan man i de resterande tre utvärderingarna enbart rapporterar positiva effekter på föräldrarna. Effekterna mäter man i 12 av de 22 utvärderingarna både genom direkt observation och genom rapporterad information. I nio utvärderingar baseras resultaten enbart på rapporterad information, medan bara en utvärdering enbart använder direkt observation. Av tabell 1 framgår vidare att ett vanligt innehåll i stödet är fokus på uppfostran och man ser att sådana insatser leder till att föräldrarna använder de utlärda sätten för att fostra barnen och till att barnen beter sig på ett socialt anpassat sätt. Även om mycket arbete har lagts ner på just fostran, så visar resultatet att man även har försökt och lyckats ge föräldrar stöd med annat innehåll. Det gäller att ge föräldrarna information

18 18 om barn, till exempel åldersanpassa deras förväntningar, att visa hur föräldrarna kan hjälpa barnen i deras kognitiva och sociala utveckling, att förbättra kommunikationen mellan föräldrar och barn, att öka föräldrarnas insyn i barnets liv (s.k. monitoring) samt att förbättra problemlösningen inom familjen. Det gäller även att öka föräldrarnas förmåga att självständigt hantera problem och att öka föräldrarnas tillgång till socialt stöd. Arbeten av Webster-Stratton med kollegor illustrerar hur stöd med fokus på uppfostran och positivt samspel kan vara upplagt. Föräldrar träffas i grupp tillsammans med ledare. Ofta visar deras barn tecken på beteende- eller uppförandeproblem och är i förskoleåldern eller något äldre. Samma grupp träffas flera gånger. Vid träffarna får de se videofilmer som illustrerar samspel mellan föräldrar och barn. Videofilmerna visar till exempel hur man kan leka med barnen och hur man kan hantera olika beteenden hos barnen som kan upplevas som besvärliga. Efterhand diskuterar gruppen det som filmen har illustrerat och föräldrarna får tillfälle att utveckla förslag till metoder för att bemöta barn. En del lösningar får de sedan praktiskt pröva på genom rollspel. Det förekommer också skriftlig information som beskriver hur man kan samspela med barnen. Dessa och liknande insatser av Webster-Stratton och andra verkar påverka föräldrarnas beteende och minska risken för beteendeproblem hos barnen (t.ex. Tucker, Gross, Fogg, Delaney & Lapporte, 1998; Webster-Stratton, 1982.; Webster-Stratton, 1994; Webster-Stratton & Hammond, 1997). Man har även framgångsrikt prövat att erbjuda ett liknande innehåll i stödet men i enskilda kontakter mellan föräldrar och ledare (t.ex. Webster-Stratton, 1990).

19 19 Tabell 1. Utvärderingar av insatser givna till föräldrar till förskolebarn (18 månader 5 år) Författare Målgrupp Deltagare Insats: Innehåll Insats: Form Längsta uppföljningstid Datainsamlingsmetod och effekt av insatsen vid längsta uppföljningstid 1) Webster- Stratton, 1982 Barn med blandade problem 3-5 år, 35 mödrar, Uppfostran och kommunikation Grupp, ca 8 t. under 4 v. Genast efter insatsen (även längre uppföljning utan kontrollgrupp) Direkt observation och rapporterad information. Minskade beteendeproblem hos barnen samt önskad effekt på barnens positiva och negativa beteenden vid 3 av 5 mått på samspel 2) Webster- Stratton, Hollingsworth & Kolpacoff, 1989 Barn med uppförandeproblem 3-8 år, 154 föräldrar, Uppfostran och positivt samspel. Antingen i grupp med ledarledd diskussion och videofilm, enskilt med enbart videofilm eller i grupp med enbart ledarledd diskussion, max 24 t. 1 år Direkt observation och rapporterad information. Flera förbättringar, mest önskvärd effekt av insatsen i grupp med både diskussion och videofilm 3) Webster- Stratton, 1990 Barn med beteendeproblem 3-8 år, 43 barn Uppfostran, positivt samspel och problemlösning Videofilmer, ca 10 t. under 10 v. Antingen enbart materialet på distans eller materialet, enskild träff med ledare och möjlighet till telefonkontakt 1 mån. Rapporterad information. Endast insatsen med både materialet och enskild kontakt ledde till en förbättring av barnens beteende vid samspel med mödrarna. Båda insatserna ledde till ett mer önskvärt beteende hos mödrarna. Ingen önskad effekt av insatserna på barnens beteende vid samspelet med fäderna, på fädernas beteende, eller på mödrarnas totala rapporter om barnen 4) Webster- Stratton, 1994 Barn med beteendeproblem 3-8 år, 78 familjer, Antingen uppfostran och positivt samspel eller uppfostran, positivt samspel, föräldrarnas egna liv, kommunikation, familjeklimat och socialt stöd Grupp, t., v. Genast efter insatsen Direkt observation och rapporterad information. Båda insatserna förbättrade barnets anpassning och samspelet mellan föräldrar och barn samt minskade föräldrastressen. Den mer omfattande insatsen gav liknande effekt i dessa mått och förbättrade barnens sociala problemlösningsförmåga samt kommunikationen och problemlösningen vid samspelet mellan föräldrarna

20 20 Tabell 1 (fortsättning). Utvärderingar av insatser givna till föräldrar till förskolebarn (18 månader 5 år) Författare Målgrupp Deltagare Insats: Innehåll Insats: Form Längsta uppföljningstid Datainsamlingsmetod och effekt av insatsen vid längsta uppföljningstid 5) Webster- Stratton & Hammond, 1997 Barn med beteendeproblem 4-7 år, 97 barn Antingen enbart föräldrastöd, med uppfostran och sociala förmågor, föräldrastödet och gruppträning för barnen, eller enbart gruppträning för barnen Förädrastöd: grupp, ca 46 t. under v. 1 år Direkt observation och rapporterad information. Alla insatser ledde till minskade beteendeproblem och ökad lydnad hos barnen, ökad förmåga hos barnen att klara sociala problem och uttrycka positiva känslor, mer önskvärda beteenden hos föräldrarna vad gäller uppfostringsmetoder och kommunikation samt minskad föräldrastress 6a) Gross, Fogg & Tucker, 1995 Barn med beteendeproblem 2 år gamla barn, 46 föräldrar, Uppfostran, positivt samspel, kognitiv/social utveckling och förälderns styrka. (bygger på bl.a. arbeten av Webster- Stratton) Grupp och hemuppgift med övning med barnen, ca 20 t. under 10 v. 3 mån. Direkt observation och rapporterad information. Hos mödrarna ledde insatsen till att de stärktes i sin föräldraroll, minskad stress och mer önskvärda värden i tre av sju mått på samspelet med barnen. Ingen önskad effekt på beteendeproblem hos barnen, på mödrarnas depression eller på fäderna 6b) Tucker m.fl., 1998 Fortsättning på Gross, Fogg & Tucker, 1995 (rapporteras ovan) Fortsättning på Gross, Fogg & Tucker, 1995 Fortsättning på Gross, Fogg & Tucker, 1995 Fortsättning på Gross, Fogg & Tucker, år Direkt observation och rapporterad information. Minskning av barnens beteendeproblem enligt observation av barnens beteende och enligt fädernas rapporter. Hos mödrarna ledde insatsen till att de stärktes i sin föräldraroll och mer lämpliga uppfostringsstilar. Hos fäderna mer önskvärda uppfostringsstilar. Ingen önskad effekt på beteendeproblem hos barnen enligt mödrarnas rapporter 7) Forgatch & Toobert, 1979 Barn med mindre problem 2 5 år, mödrar till 12 barn, Uppfostran (bygger på arbeten av Patterson) Trol. enskilt inkl. antingen daglig telefonråd-givning eller hembesök, min. Genast efter insatsen (även längre uppföljning utan kontrollgrupp) Direkt observation och rapporterad information. Minskade beteendeproblem hos barnen enligt mödrarnas rapporter. Ingen önskad effekt på barnens beteendeproblem enligt observationer

21 21 Tabell 1 (fortsättning). Utvärderingar av insatser givna till föräldrar till förskolebarn (18 månader 5 år) Författare Målgrupp Deltagare Insats: Innehåll Insats: Form Längsta uppföljningstid Datainsamlingsmetod och effekt av insatsen vid längsta uppföljningstid 8) Strayhorn & Weidman, 1989 SES (låg social status) och barn med blandade problem 2-5 år, 96 barn, Kunskap, uppfostran, barnets sociala utveckling och förälderns uppfattning om barnen (bygger bl.a. på Patterson) Antingen grupp eller enskilt, 8-10 t. under 4-5 möten samt c:a 7 leksessioner 33 dgr. Direkt observation och rapporterad information. Önskad effekt på 7 av 15 mått, nämligen barnens oro, hyperaktivitet, positiva och negativa beteende, ADHD, beteende vid lek med förälder samt på föräldrarnas beteenden vid lek. Ingen önskad effekt på barnens hostilitet, depression och störning eller på föräldrarnas uppfostringsstil och depression 9) Strayhorn & Weidman, 1991 Fortsättning på Strayhorn & Weidman, 1989 (rapporteras ovan) Fortsättning på Strayhorn & Weidman, 1989 (nu 84 barn) Fortsättning på Strayhorn & Weidman, 1989 Fortsättning på Strayhorn & Weidman, ,5 år Rapporterad information. Barnen har enligt läraren färre beteendeproblem och mindre hyperaktivitet. Ingen effekt på föräldraskattade beteendeproblem, på barnens prestationer eller på föräldrarnas uppfostringsmetod 10) Sanders & Christensen, 1985 Barn med beteendeproblem M = 4 år, 20 föräldrar, Australien Antingen enbart uppfostran eller uppfostran och problemlösning Fr.a. enskilt med hembesök, 7 v. 3 mån. Direkt observation. Båda insatserna förbättrade barnens beteenden, minskade föräldrarnas aversiva beteende och ökade föräldrarnas positiva beteende 11) Conell, Sanders & Markie-Dadds, 1997 Barn med uppförandeproblem 2-6 år, 23 barn, Australien Kognitiv utveckling, uppfostran, information Distans i hemmet och telefonrådgivning, 1 g./v. under 10 v. 4 mån. Rapporterad information. Minskade beteendeproblem hos barnen i samtliga mått rapporterade av mödrarna och i ett av två mått rapporterade av fäderna. Hos mödrarna, men inte hos fäderna, gav insatsen minskad användning av oönskade uppfostringsstilar, ökad känsla av kompetens samt minskad depression, oro och stress

22 22 Tabell 1 (fortsättning). Utvärderingar av insatser givna till föräldrar till förskolebarn (18 månader 5 år) Författare Målgrupp Deltagare Insats: Innehåll Insats: Form Längsta uppföljningstid Datainsamlingsmetod och effekt av insatsen vid längsta uppföljningstid 12) Sanders, Montgomery & Brechman- Toussaint, 2000 Bred och barn med beteendeproblem (43% av barnen) 2-8 år, 56 mödrar, Australien Uppfostran och information (insatsen Positive parenting program, Triple P) Distans i hemmet, får videofilm och tillhörande material, 12 sessioner, 2 ggr/v. under 6 v. 6 mån. Rapporterad information. Minskade beteendeproblem hos barnen och större upplevd kompetens hos mödrarna. Ingen önskad effekt på mödrarnas depression, oro eller stress, på hur de upplever sitt föräldraskap eller på barnuppfostran 13) Sanders m.fl., 2000 SES (område och familjer med problem) 3 år, 305 familjer, Australien Antingen enbart uppfostran och kognitiv/social utveckling eller uppfostran, barnets utveckling, föräldrarnas relation och föräldrarnas styrka (insatsen Triple P) Antingen enbart uppfostran och utveckling givet med ledare under t., enbart uppfostran och utveckling men givet på distans under 10 sessioner, eller uppfostran, utveckling och föräldrarnas egen situation givet med ledare under t. 1 år Direkt observation och rapporterad information. Insatsen med ledare och fokus på både att hantera barnen och föräldrarna ledde i högre grad än övriga insatser till minskning av barnens beteendeproblem, mer önskvärda uppfostringsmetoder hos föräldrarna och högre upplevd kompetens hos mödrarna. Insatsen med ledare och enbart fokus på att hantera barnet ledde i högre grad än insatsen given på distans till minskning av barnens beteendeproblem och till mer önskvärda uppfostringsmetoder. Ingen insats hade önskad effekt på fädernas upplevda kompetens eller på föräldrarnas relation 14) Cunningham, Bremner & Boyle, 1995 Barn med beteendeproblem M = 4 år, 150 mödrar, Kanada Uppfostran Antingen enskilt eller i grupp, v. 6 mån. Direkt observation och rapporterad information. Insatsen i grupp hade en mer önskvärd effekt än den enskilda insatsen vad gäller minskning av barnets beteendeproblem i hemmet, ökning av mödrarnas problemlösningsförmåga och ökning av föräldrarnas känsla av kompetens. Inga skillnader mellan formerna på insatserna vad gäller samspelet mellan förälder och barn i scenarier