ESS 0 -Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS beslutsstöd. RETTS 2013

Transkript

1 ESS 0 -Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS beslutsstöd. Alla ESS är uppbyggda på samma sätt och gäller både prehospitalt som hospitalt. Triageåtgärder måste utföras för att triagefärg skall kunna ges var i akutvårdkedjan det sker bestämmer huvudmannen. Utfallsfärgen markeras med en pilkloss som avser de rekommenderad åtgärder som finns RETTS. Vissa processåtgärder prehospitalt och hospitalt äger den enskilde huvudmannen/organisationen att själv komplettera. Ledtider i minuter till läkare har vi tagit bort helt i denna version. RETTS rekommenderar bara två nivåer: Akutsjukvård direkt = röd och orange prio Kan vänta = Gul, grön och blå prio Huvudmannen avgör sen vilken kapacitet och kompetens som skall organiseras för att uppnå rekommendationerna i RETTS. Dessa baseras enbart på medicinsk säkerhet och utgår från de valideringsstudier som genomförts. Immunosuppression är så vanlig att denna anamnes hanteras i ESS 51 och vb som en sekundäralgoritm. Provtagning enligt RETTS I varje ESS ges en rekommendation som pilkloss. Vid varje pilkloss anges endast de åtgärder/prover som rekommenderas utöver provtagning enligt RETTS. Vi rekommenderar att man följer systemet helt utan lokala undantag. Faktaruta psykiatri ESS är uppbyggda påsamma sätt som för Somatiska ESS. Utfallet enligt RETTS rekommenderar samma processer för monitorering och provtagning som övriga RETTS. Prehospital o hospital process är samma. Faktaruta pediatrik För retts-p skall vid bedömning av vitalparametrarna rätt åldersalgoritm användas. Faktaruta primär/närsjukvård När RETTS systemet används inom mer primära vårdformer kan systemet användas för akutsökande/jourcentralsverksamhet för att bedöma behov av åtgärder och vårdnivå. För andra PV/Ns patienter anser vi att RETTS inte bör användas annat än vid plötsliga akutfall. Principen är dåatt ESS 61 används och sen sökorsaksess. och om utfallet blir röd/orange mäts samtliga vitalparametrar och om gul/grön/blåmäts vitalparametrar vid behov. Övrigt RETTS är inte skapat för att neka/avvisa patienter, och inte heller avsett att inte erbjuda patienten Akutsjukvård pre- eller hospitalt. I RETTS finns det ESS:er som kan användas för att på ett strukturerat sätt hänvisa rätt patient till rätt vårdnivå enligt RETTS.

2 1. RETTS - Onormal hjärtrytm R00 - Förmaksflimmer I Multipla syncope - Dyspne - Bröstsmärta - Enstaka syncope - Nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer -Inga syncope Triageåtgärd: Definition: syncope=plötslig medvetslöshet. svimning= medvetandeförlust med förkänning Onormal hjärtrytm är ett symtom som kan vara orsakat av allvarliga arytmier som endast fångas intermittent. Plötslig medvetandeförlust utan föregående symtom och utan misstanke om bakomliggande krampsjukdom, kan behöva en annan och mer skyndsam handläggning. Samtidigt är det ibland svårt att skilja svimning, syncope och arytmier från psykosomatiska symtom. Försök att anamnestiskt skilja påsvimningar, dvs de med prodromalsymtom (förkänningar) och de händelser som kommer plötsligt och där patienten vaknar upp pågolvet. Vid nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer (patienten vet oftast detta) visa för läkare för att ta ställning till elkonvertering, kompletterande undersökning och notera alltid debuttid. Processåtgärd hospitalt: Svält ml Ringer Acetat till patienter som skall eller sannolikt kommer att elkonverteras. PK- INR påpatienter med Waranbehandling.

3 2. RETTS -Högt blodtryck R03.0 -Lågt blodtryck R03.1 (som sökorsak) - Akut sensoriska eller motoriska CNS symtom - RLS >/= 2 med SBT >240 och/eller DBT >/=140mmHg - DBT >140 - DBT > 120 (upprepade mätningar) Patienter som kommer med högt blodtryck är ofta remisspatienter men det är även ett vanligt undersökningsfynd i akutvårdkedjan, speciellt vid första mätningen. Ett högt mätvärde behöver dock INTE vara hypertoni utan kan vara fysiologisk p.g.a. patienten har en hög cardiac output och vasokonstriktion pågrund av stresspådrag. Om högt blodtryck däremot är associerat med cerebrala symtom och/eller kardiella symtom skall högt blodtryck värderas som ett möjligt alarmtecken och handläggas därefter. Om patienten påuristicka inte har proteinuri såär det höga blodtrycket sannolikt tillfälligt. Vid misstanke om malign hypertoni, ett tillstånd som är ovanligt, skall patienten handläggas mer skyndsamt och alltid skrivas in påsjukhus. Malign hypertoni går alltid med proteinuri, fundus hypertonicus III och hypertensiv encephalopati (påverkat sensorium). Lågt blodtryck, systoliskt < 90 mmhg, kan däremot vara tecken på allvarlig sjukdom och fångas via vitalparametrarna. Om patienten söker för isolerat lågt blodtryck, dvs utan andra symtom som syncope, dyspne, frossa, feber etc. såär detta inget alarmsymtom så länge SBT är > 90 mmhg. Vid lågt BT skall BT alltid mätas i båda armarna. Rekommenderad processåtgärd hospitalt: BT pågul och grön prio varje timma. U-prot pågul, orange och röd prio.

4 3. RETTS -Hemoptys/blodhosta R04.2 -Näsblödning R04.0 -Postoperativ tonsillblödning R Hb <70 - Pågående stor okontrollerad blödning - Pågående medelstor/multipla näsblödning/ar - Stora hemoptyser - Hb <90 - AK-beh eller blödningsbenägenhet* - Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar - Intermittent färsk näsblödning - Icke färsk näsblödning - Enstaka hemoptyser Triageåtgärd: Hb Fakatruta soamtik *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Blodhosta/hemoptys skall alltid tas påallvar eftersom man vid upprepade tillfällen av hemoptys måste utesluta bakomliggande malign sjukdom. Vid vissa lungödem och vid lungemboli/lunginfarkt kan hemoptys förekomma men är relativt ovanligt och utgör inget kardinalsymtom. Hemoptys förekommer ocksåvid AK-beh och vanlig benign hosta. Därför är det extra viktigt att man hos patienter med synlig blödning om det finns risk för ökad blödningsbenägenhet. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Hb gränserna är satta som vägledning och har ingen vetenskaplig grund utan baseras påhur akut transfusionsbehov patienten kan tänkas ha. Ofta ger vitalparametrarna utslag vid riktigt låga Hb och dåfaller prioritetsgruppen ut där. Vid postoperativ tonsillblödning, som ofta är av intermittent typ, kan stora och livshotande tillstånd uppståakut. Ofta är det hotande luftväg som komplicerar tillståndet. Dödsfall har rapporterats. En postoperativ tonsillblödning kan därför ALDRIG triageras lägre än Orange. Blödning definieras: Liten blödning Mer saliv än blod Medelstor blödning Mer blod än saliv Stor blödning Blod rinner från näsa och/eller mun Rekommenderad processåtgärd hospitalt: Röd+Orange blodgrupp och bastest. PK+APTT påpatient med AK-beh.

5 4. RETTS - Dyspné/andningsbesvär R Hyperventilation R Bröstsmärta vid andning R Samtidig svår bröstsmärta med eller utan andnings korrelation, och/eller syncope - Synlig halsvenstas - Ischemitecken på+dyspne - Endast andningskorrelerad bröstsmärta - I kombination med tachykardi - Bilaterala benödem Triageåtgärd: Dyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som söker akutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak till dyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS en viktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är att patienter med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut påvitalparametrar medan lungfriska kan ha helt normala vitalparametrar och ändåha en allvarlig bakomliggande sjukdom. Vid ex.v. lungemboli kan vissa patienter vara förvånansvärt opåverkade i vila. Ofta är akut lungemboli kombinerat med viss tachykardi men behöver inte vara särskilt uttalad, och ibland kan nydebuterat förmaksflimmer vara associerat till lungemboli. WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patienter med misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /eller lungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli. Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspné alltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom. Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47 övervägas. Processåtgärd hospitalt: TNI påröd, orange och gul prio.

6 5. RETTS - Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R Nytillkommet vänstergrenblock - ST-höjning - Thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom (kallsvett, illamående) eller syncope - Ischemitecken på + pågående bröstsmärta - Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom (kallsvett,illamående) - Brsm/bröstkorgssmärta+dyspné - Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa ansträngning - Brsm + syncope - Måttlig/lätt brsm men med normalt - Riskfaktorer -Inget av ovanstående Triageåtgärd: Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården. Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation. När började bröstsmärtan, var den andningskorrelerad, kom den vid ansträngning, kyla? Har tidigare bröstsmärta akut ändrat karaktär? Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud samt illamående patient. Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke, TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet? Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för utredning vid akut bröstsmärta. Ett normalt utesluter inte akut koronart syndrom. Ett patologiskt bekräftar inte akut koronart syndrom. En vanlig orsak till patologiskt är att det felkopplat. Är felkopplat??? Processåtgärd hospitalt: TNI-serie påröd, orange och gul prio. Reevaluering: Vid återkommande eller förvärrad bröstsmärta under vård påakuten skall patientens symtom och tecken återigen värderas enligt algoritmen.

7 6. RETTS -Buksmärta/ Flanksmärta R10.4 -Illamående/Kräkning R11.9 -DiarréUNS A09 -Smärta/svullnad ljumske - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Svår/måttlig buksmärta påallmänpåverkad patient. - Buksmärta hos pat med känt bukaortaaneurysm - Buksmärta+PD-pat, pyelostomi eller gastric bypass - Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Buksmärta + syncope - Immunosupprimerad patient - Icke reponibelt, smärtande ljumskbråck - Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad pat. ->2 kräkningar sista 4 timmarna - Upprepade tunna diarréer -- Makroskopisk hematuri Buksmärta är den vanligaste kontaktorsaken som brukar kategoriseras som kirurgi inom akutvårdkedjan. Den bakomliggande orsaken kan dock vara mycket varierande, och vissa tillstånd kräver omedelbart omhändertagande men sällan akut kirurgisk åtgärd, medan andra är urakuta tillstånd. Debuten och förekomst av andra samtidiga symtom, ex.v. kräkning, hematuri, feber, frossa, diarre kan påverka handläggningen och prioriteringen. Det finns ocksåkända riskfaktorer som kan utgöra ett stöd i bedömningen och prioriteringen av patienter med buksmärta, exempel pådetta är tidigare bukkirurgi, kända gastrointestinala sjukdomar, buktrauma, känt aortaaneurysm, peritonealdialys och pyelostomikateter. Vid lågt sittande buksmärta hos fertila kvinnor skall man alltid misstänka graviditet eller postpartum, med komplikation. Se även ESS 21 Processåtgärd hospitalt: TNI påröd. Leverprover påsmärta ovan navelplanet. Blodstatus med CRP pågul o grön prio. Urinsticka påalla. Gravidetstest påalla fertila kvinnor. PM: följ lokalt PM för kvinnor med lågt sittande buksmärta. Stor buk: bladderscan Patient med prio högre än Gul ges vätska enligt PM Vid stensmärta: följ PM för smärtbehandling Blododling vid feber och fossa

8 7. RETTS - Hematemes K Melena K Symtom i anus och rektum K GI-blödning K92. -Pågående hematemes eller stor melena/rectalt blod -Hb < 70 - Anamnes påstörre blödning rectalt eller hematemes -AK-beh eller blödningsbenägenhet* -Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar -Hb < 90 *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Hematemes beror oftast påblödning i ventrikel, esofagus eller övre delen av tunntarmen. Mörk/svart avföring betyder ofta blödning som pågått en tid, medan rött blod i avföringen ofta är färsk. Stora mängder blod indikerar större färsk blödning, medan småblodmängder påavföringen indikerar distal mindre blödning. Det är därför extra viktigt att man hos patienter med GI blödning särskilt efterfrågar om patienten har ökad blödningsbenägenhet. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). - Svart avföring eller blod i avföringen. -Enstaka hematemes/melena. Triageåtgärd: Hb Processåtgärd hospitalt: : Röd+Orange blodgrupp och bastest. PK+APTT påpatient med AK-beh.

9 8. RETTS - Gulsot (ikterus) R17 - Ascites R18 - Hb < 70 - Ikterus+feber >38,5º - Hb < 90 - Psykotiskt beteende Triageåtgärd: Hb Ascites med eller utan ikterus kan förekomma vid levercirros och svår hjärtsvikt, men kan ocksåförekomma vid en rad andra tillstånd. Viktigt vid bedömning av ascitespatienten i akutvårdkedjan är att ta reda påhur snabbt bukomfånget ökat och ev. kända bakomliggande faktorer. Vid akut påkommen ascites/ökat bukomfång skall man även kartlägga ev. buksmärta. Gulsot/ikterus kommer oftast successivt och orsakas oftast av gallvägsobstruktion eller leverinsufficiens och uppstår vid S-bilirubin > 30µmol/l. Vid akut påkommen ikterus skall intravasal hemolys misstänkas. Vid misstanke om infektion överväg algoritm 47. Processåtgärd hospitalt: Röda prover enligt RETTS påalla patienter med ikterus och/eller ascites eftersom leverstatus och PK-INR ingår.

10 9. RETTS -Kramper UNS R Epilepsi (känd) G Feberkramper R Patient med aktuella upprepade krampanfall - Krampanfall utan tidigare känd epilepsi - AK-beh eller blödningsbenägenhet* - Skalltrauma - Krampanfall och tidigare känd epilepsi *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Patient som haft aktuella (senaste dygnet) upprepade krampanfall har en ökad risk att fåytterligare ett krampanfall. Debut av epilepsi i vuxen ålder är ovanligt. Bakomliggande annan orsak bör misstänkas. Krampanfall hos patient med AKbehandling/blödningsbenägenhet har ökad risk att kramperna beror påintrakraniell blödning. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Processåtgärd hospitalt: : Om pat tar EP- medicin sparas ett rör för läkemedelskoncentration (skickas påläkarordination). PK- INR, APTT påorange patient.

11 10. RETTS -Sensibilitetsstörning R20 -Tremor R Plötsligt påkommen huvudvärk - Samtidig kräkning - Upprepade intermittenta bortfallsymtom med eller utan motoriksymtom - DBT >120 mmhg - Skalltrauma inom 48 h - Aktuellt missbruk (abstinens) - DBT >110 mmhg Fråga efter skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/tia byt till ESS 12 Sensibilitetsstörningar kan uppståvid perifer nervskada men ocksåav orsaker från CNS. Det är därför viktigt att man ställer frågor kring symtom som kan komma från CNS, ex.v. huvudvärk, kräkning och motoriska bortfall. Fråga alltid om duration (symtomstart??) Vid enbart tremor är det viktigt att fråga om missbruk, läkemedel eller tidigare neurologisk sjukdom som oftast ger vägledning om tremorns ursprung. Processåtgärd hospitalt: påalla med sensibiltetestörning.

12 11. RETTS - Yrsel och svindel R42 - Plötsligt påkommen huvudvärk - Kräkningar - Anamnes påsyncope - AK-beh eller blödningsbenägenhet* - Akut debut - Enstaka kräkning utan andra symtom - Tidigare stroke - Skalltrauma Om skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/tia byt till ESS 12 *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Yrsel är ett vanligt symtom hos både yngre och äldre patienter. Äldre kan dock fåsvårt att klara sin ADL vid plötslig eller kronisk yrsel. En vanlig orsak till plötslig yrsel är sk. godartad lägesbetingad yrsel som ofta förvärras av huvudrörelse och lägesförändring av kroppen och går ofta över av sig själv. Vid lägesbetingad benign yrsel är den ofta av rotatorisk karaktär. Med akut debut menas plötsligt påkommen yrsel inom några få timmars tidsintervall från ankomst. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Vid yrsel hos äldre är det viktigt att man bedömer risken för fall och har patienten under uppsikt/tillsyn under vårdtiden. Processåtgärd hospitalt: Ortostatiskt prov pågul och grön. Ortostatiskt prov = liggande blodtryck, sen blodtryck efter 1 och 5 minuters stående. Varning fallrisk!!

13 12. RETTS -Stroke I64.9 -Neurologiskt bortfall/tia G Patienten uppfyller kriterier för strokelarm - Huvudvärk - Kräkningar/illamående/yrsel - Trauma - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - DBT >120 mmhg - Patient med intermittenta bortfall inom 7 d *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med neurologiska symtom som söker påakutmottagningen. Vid stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt men ocksåfinna de som eventuellt kan ha en blödning för ställningstagande till åtgärd. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). - Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för storkelarm - DBT >110 mmhg Processåtgärd hospitalt: Bladderscan påalla misstänkta färska stroke. Betänk ökad fallrisk och ökat omvårdnadsbehov. PK-INR, APTT påorange prio. Reevaluering: Vid återkommande symtom/bortfall under vård påakuten skall patientens symtom och tecken återigen värderas enligt algoritmen. Strokelarm aktiveras enligt lokal algoritm/pm vilket innebär att strokelarm kan utlösas oavsett medicinsk prioritet enligt RETTS. Prio enligt RETTS baseras pårisk för död eller komplikation i akutvårdkedjan. Strokelarm är kopplat till behandlingsstrategi.

14 13. RETTS -Ledvärk M Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Debut < 24 h och rodnad+svullen+öm led - Omöjligt att flektera/extendera - Inopererat material/protes i värkande led Denna ESS används för engagemang i fot/handled eller proximalt därom. Den viktigaste åtgärden vid handläggning av patienter med ledvärk är kartläggningen av utbredningen, en eller flera leder, symtomdebut och duration och ev förekomst av feber/frossa samt lokal rodnad, eller allmänpåverkan. Har patienten tidigare kirurgi mot leden eller inopererad protes. Vid septisk artrit är oftast stora leder inblandade och oftast en led. Fråga om trauma i anamnesen. Vid primärt trauma mot leden använd skadealgoritm. Processåtgärd hospitalt: Blododling vid feber >38,5º. Vid orange och gul prio kontaktas ortoped/akutläkare direkt.

15 14. RETTS - Ryggsmärta M Smärtor i bröstrygg M Plötslig debut med pågående smärta och allmänpåverkan - Thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom (kallsvett, illamående) eller syncope - Nytillkommet neurologiskt bortfall - Urinretention (urinstämma) - Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Thorakal plötslig smärta utan vegetativa symtom - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Makroskopisk hematuri - Debut/duration >12 h - Tidigare känd terapiresistent smärta Vanligaste orsaken till akut ryggvärk är muskulära besvär utan annan organisk orsak. Därför är det viktigt att tidigt sortera ut de patienter som inte behöver kompletterande utredning utan rådgivning om smärtbehandling. De som har ett uppenbart akut insjuknande skall utredas och handläggas påannat sätt. Vi upprepade och långvariga besvär i kombination med relativt opåverkad patient som saknar symtom och tecken enligt ESS 14, kan man ofta hänvisa till annan vårdnivåän akutmottagningen. Vid oklar smärtlokalisation eller kombinerat med smärta i buken/flanksmärta kan ESS 6 användas. Vid oklara smärtor som är svårlokaliserade kan ESS 5 övervägas. Med nytillkomna neurologiska bortfall menas motoriska och/eller sensoriska bortfall i extremitet (denna algoritm) som kommit eller accentuerats, och som inte funnits som ett kroniskt tidigare utrett tillstånd. Vid trauma använd ESS 31. Processåtgärd hospitalt: Vid orange prioritet tas direkt kontakt med ortopedjouren/akutläkare om denna inte primärt handlägger patienten påakuten. Urinsticka påalla priogrupper. Bladderscan påröd/orange..

16 15. RETTS -Smärta i extremitet M79.6 -Svullnad i extremitet R22.4 -Underbensödem R60.0 -Ödem UNS R60.9 -Extremitetsproblem - Nytillkommen kall extremitet - Ingen kapillär återfyllnad - Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst -Svår smärta plötslig debut - Svullnad och konsistensökning - Tidigare DVT/artäremboli - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Inopererat material/protes *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Akut smärta i extremitet utan föregående trauma kan var ett vaskulärt insjuknande. Hos patienter med känt eller okänt förmaksflimmer kan kardiella embolier occludera extremitetskärl. Akut påkommen kall extremitet föranleder alltid kontakt med kärlkirurg (detta måste ske utan fördröjning, extremiteten är hotad!!). Vissa hematologiska sjukdomar ger ocksåökad risk för tromboembolism. Vid frossa och samtidig, ofta svår värk skall, nekrotiserande fasciit misstänkas och dåär patienten alltid orange till diagnosen är utesluten. Dessa tillstånd är förenade med hög mortalitet (akutsjukvård direkt!!). Vid misstanke blododla direkt. Vid misstanke om DVT (djup ventrombos) använd WELLS kriterierna för klassificering. Processåtgärd hospitalt: Analysera myoglobin och tag blododling om feber > 38,5 o. Patient med blödarsjuka, kontakta ansvarig läkare för prio. Vid misstanke/remiss om DVT, följ lokal DVT rutin.

17 16. RETTS -Smärta vid vattenkastning R30 -Urinretention R33 -Hematuri/Blod i urinen R31 -Urinproblem R39 -Hb <70 - Hb < 90 - Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Pyelostomi - Makroskopisk hematuri med AK-beh eller blödningsbenägenhet* *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. De bakomliggande faktorerna vid vattenkastningssmärta är många. Fråga efter tidigare symtom av liknande karaktär. Hematuri kan ha olika akuticitet men skall alltid föranleda ställningstagande till utredning som i de flesta fall kan ske polikliniskt. Feberanamnes är att rekommendera. - Makroskopisk hematuri - Buksmärtor Triageåtgärd: Hb Processåtgärd hospitalt: Urinsticka påalla, urinoding påalla utom grön prio, blododling vid feber >38,5 o. Bladderscan vid misstanke om urinretention. KAD vid urinretention enligt rutin. Makroskopisk hematuri: följ lokal rutin

18 17. RETTS -Underlivsbesvär hos män (för kvinnor se ESS 21) -Skrotal smärta Orsaken kan vara epididymit som förekommer i alla åldrar men ovanligt före puberteten. Testistorsion drabbar oftast pojkar och yngre män och karaktäriseras av plötslig eller intermittent insättande ensidig, skrotal smärta med svullnad. Tidig urologkontakt är viktig/obligatorisk vid misstanke om testistorsion. - Plötslig debut och/eller intermittent skrotal smärta <48 timmar - Trauma, skrotum och kraftig smärta/ödem - Priapism/paraphimosis - Måttlig till lindrig smärta - Svullen och/eller blödande penis Processåtgärd hospitalt: Läkarkontakt direkt vid misstanke om testistorsion.

19 19. RETTS -Huvudvärk R51 - Åskknallshuvudvärk - Meningism/nackstelhet - Plötslig yrsel - Neurologiskt bortfall och/eller kräkningar - Inoperad shunt - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Enstaka kräkning utan neurologiskt bortfall Fråga efter skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/tia byt till ESS 12 *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Åskknallshuvudvärk är ett kardinalsymtom vid subarachnoidalblödning och kan vara en mindre sk varningsblödning och skall tas påstörsta allvar. Attackhuvudvärk innebär att huvudvärken kommer plötsligt och inte i attacker. Hos dessa patienter skall alltid subaracknoidalblödning misstänkas och uteslutas. Meningism definieras som patienten med huvudvärk, allmänpåverkad och med en relfektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Processåtgärd hospitalt: Ta blododling påröd och orange prio och >38,5. Om Waranbehandling tag PK-INR

20 20. RETTS -Svimning/kollaps R55 -Syncope R55 -Multipla syncope -Enstaka syncope Fråga eftertrauma i anamnesen Definition: syncope=plötslig medvetslöshet. svimning= medvetandeförlust med förkänning Svimning är ett mycket vanligt symtom och kan bedömas enbart med anamnes och ett kliniskt status, för att avgöra om det finns en bakomliggande sjukdom. Plötslig medvetandeförlust utan föregående symtom och utan misstanke om krampsjukdom, kan behöva högre prioritet. Samtidigt är det ibland svårt att skilja svimning, syncope och arytmier från psykosomatiska symtom. Försök att anamnestiskt skilja påsvimningar, dvs de med prodromalsymtom (förkänningar) och de som kommer plötsligt och där patienten vaknar upp pågolvet. Patienter som haft förkänning vid svimning och kommer ihåg allt före och efter har oftast endast benign svimning och behöver oftast inte utredas om status är ua. Processåtgärd hospitalt: Ortostatiskt prov = liggande blodtryck, sen blodtrycke efter 1 och 5 minuters stående. Varning fallrisk!!

21 21. RETTS -Underlivsbesvär hos kvinnor -Graviditet -Vaginal blödning -Postpartum < 30 d - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Hb <70 - Buksmärta av intervallkaraktär - Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Riklig vaginal blödning -Hb < 90 - Post partum och anamnes påfeber Denna algoritm/ess skiljer sig från Buksmärta ESS 6 dåden skall fånga problem från retroperitoneala organ hos kvinnor. Viktigt att tänka påär att här prioriterar man ocksåett ofött barn hos gravida utöver själva patienten. Detta medför att RETTS med denna algoritm ger risk för mer övertriage än algoritm Nr 6. *Där ESS 6 ej används Följ lokala anvisningar kring hänvisning till förlossning eller gyn-mottagning - Måttlig vaginal blödning - Hb < Lindrig buksmärta* Triageåtgärd: Hb Processåtgärd hospitalt: Blodstatus med CRP pågul och grön prio. PK-INR och APTT påorange prio. Blodgrupp påröd och orange prio. Svält och vätska enligt PM. Graviditetstest påfertila kvinnor I övrigt såfölj de lokala rutiner och PM som finns Blododla vid feber och postpartum

22 30. RETTS -Skada/trauma Huvud S09.9 -Skada nacke/hals S11.9 -Hängning/strypning Y Hängning/strypningsförsök - Penetrerande skada huvud/hals - Brännskada/kemskada inhalationsskada - Pulserande blödning - Misstänkt penetrerande ögonskada - Misstänkt skelettskada huvud/hals - Blödning från hörselgång - Kraftig och ökande svullnad i regionen - Sväljningssvårigheter - Berusad/CNS påverkad patient/intoxikerad - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Sensibilitetsnedsättning i extremitet - Djup sårskada som behöver sutureras - Medvetslöshet/amnesi i samband med skada - Misshandel kan lägst bli gul - Ytliga skador och inget av ovanstående Vid skada mot huvud/hals är det viktigt att fråga efter ev AK behandling eller blödningsbenägenhet. *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Med pulserande blödning menas misstänkt arteriell blödning i regionen. Skador mot ansikte kan ibland vara kombinerat med ögonskada och ansiktsfraktur. Misstanke om sådan ger automatiskt högre prioritet till läkare. Blödning från hörselgången kan vara förenat med skallbasfraktur. Kraftig svullnad i huvud-halsregionen kan vara förenat med ökad risk för att andningsvägarna kan påverkas och kan medföra sväljningssvårigheter. Motoriskt orolig patient skall vara ett observandum. Vid misstänkt commotio se processåtgärd hospitalt. Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd hospitalt: Komplettera påorange prio med intoxprover, PK-INR, APTT enligt rutin. Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage. Commotiomisstanke hanteras enligt lokala ansvisningar/pm

23 31. RETTS -Skada Thorax/rygg S29.9 -Skada buk/bäcken S Penetrerande skada påbål - Instabilt bäcken - Instabil bröstkorg - Ryggskada med neurologisk påverkan - Stark andningskorrelerad thorakal smärta - Tilltagande buksmärta och/eller bukomfång - Urinstämma och/eller kraftig hematuri - Halsvenstas - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Sensibilitetsnedsättning i extremitet - Misstanke om rygg fraktur - Djup sårskada som behöver sutureras - Misshandel kan lägst bli gul - Måttlig andningskorrelerad smärta - Ytliga skador och inget av ovanstående Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd hospitalt: Bladderscan vid misstanke om urinstämma eller hematuri. Komplettera påorange prio med intox-prover, PK-INR, APTT enligt rutin. Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage. Vid misstanke om halsskada följ lokal ansvisningar/pm för ev halskrage och utredning.

24 33. RETTS -Skada Hand/arm S69.9 -Skada axel S Amputation ovan hand - Minst 2 frakturer pålånga rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken påkompartmentsyndrom - Infektionstecken och smärta vid flexion/extension - Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Djup sårskada som behöver sutureras - Misstanke om eller fraktur/ledluxation - Misshandel kan bli lägst gul prio -Inget av ovanstående Med långt rörben menas i skadesammanhang, humerus medan radius och ulna räknas tillsammans som ett rörben. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i armen svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppståom ett gips är för trång och trycket påvävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd hospitalt: Komplettera påorange prio med intoxprover, PK-INR, APTT enligt rutin. Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage.

25 34. RETTS -Skada Höft/lår S79.9 -Skada knä/underben S89.9 -Skada fot S Amputation ovan fotled - Minst 2 frakturer pålånga rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken till kompartmentsyndrom. - Infektionstecken och smärta vid flektion/extension - Kraftigt svullnad och konsistensökning - Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Misstanke om eller fraktur/ledluxation - Djup sårskada som behöver sutureras - Misshandel kan bli lägst gul prio Med långt rörben menas, femur medan fibula och tibia räknas som ett (1) rörben i skadesammanhang. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppståom ett gips är för trång och trycket påvävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Rekommendationer enligt RETTS Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd hospitalt: Komplettera påorange prio med intoxprover, PK-INR, APTT enligt rutin. Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage.

26 35. RETTS -Brännskada/frätskada T30 -Inhalationsskada/kolmonoxid T59 -Kemskada T65 -Elolycka T75.4 -Blixtnedslag T75 -Strålskada T66 - Brännskada/frätskada > 18% - Brännskada/frätskada ansikte/hals - Inhalationsskador av kem/ het brandrök - Kem/frätskador av potentiellt livshotande ämne påhud eller per os - Elolycka högspänning - Svullnad i ansikte/tunga Vid kemolyckor beakta risken för kontamination av personal och utrustning. Beslut om sanering sker prehospitalt. Vid brännskador och rökinhalation är det viktigt att kontrollera COHB. POX hos dessa patienter kan visa ett normalt värde trots att patienten har hypoxi. Symtom i samband med rökinhalation som anses allvarliga kan vara CNS symtom (tidigare medvetandeförlust) eller svår hosta, dyspne. Med högspänning menas här allt över vanlig hushållsel 230V. Vid strålskada tag kontakt med lokal eller regional expertis. - Brännskada/frätskada < 18% - Symtomgivande rökinhalation/anamnes påmedvetslöshet - Begränsad bränn/frätskada <9% - Elolycka hushålls-el - Blixtnedslag Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd hospitalt: Tag COHb vid rökskada och anamnes påcns symtom. Påröd prio tag Myoglobin. Försök att ange djupet påbrännskadan Vid strålskada ta RÖDA prover påalla

27 37. RETTS -Skada påöga S05 -Infektion öga H05.9 -Ögonproblem Skada påögat skall bedömas av ögonläkare primärt eller sekundärt om inte problemet är av PV karaktär. Skador kring ögat kan primärbedömas av annan läkare. Synbortfall som ger misstanke om stroke/bortfall använd ESS 12 Misstanke om eller känd frätskada skall sköljas, följ lokala PM - Penetrerande skada - Infekterat öga med feber o värk - Frätskador eller misstänkt frätskada - Skada som måste sutureras* - Plötslig synnedsättning/synförändring Processåtgärd hospitalt: Sårskador skall primärsutureras inom 6 timmar från skadan. Tillse att patienten blir rengjord i och omkring sårområdet direkt efter triage. *överväg bedömning av plastikirurgisk kompetens. Följ lokala PM för handläggningsnivåpv/specialistvård

28 39. RETTS-T Traumalarmsaktiveringsalgoritm SpO2<90% med 02 eller ofri luftväg AF >30 eller < 8/minut Puls >130/min Systoliskt BT < 90mmHg RLS >3 eller GCS <12 Neurologiskt bortfall Ryggskada med neurologiskt bortfall Penetrande våld på huvud, hals eller bål, proximalt om armbåge/knä. Instabil bröstkorg Minst 2 frakturer på långa rörben Instabilt bäcken Amputation ovan hand eller fot Trauma med rökskada eller brännskada >18% Trauma med drunkning eller nedkylning Faktaruta trauma Använd RETTS trauma journal (kan hämtas från Algoritmen används genom att larmssk erhåller rapport om vitalparametrar, skador* och skademekanismer från ambulans. Larmssk påakm aktiverar larmnivå. *Skador definieras som kända/uppenbara eller misstänkta i röd ruta. Vid ankomst genomförs reevaluering påakutmott/sjukhus. Ett eller flera kriterier i röd ruta ger RÖD traumalarmsnivå. De som saknar uppenbara eller misstänkta kriterier för röd blir orange även om man inte finner lämpligt kriterium i orange ruta. Dessa blir orange traumalarmsnivå. Bilolycka, beräknad hastighet >60/h Utlöst krockkudde Fordonet voltat, personen fastklämd Utkastad ur fordonet Dödsfall i samma fordon MC/moped/cykelolycka >30km/h Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon Fall från höjd > 3 meter Annat uppenbart högenegivåld Ett eller flera uppfyllda kriterier: RÖTT traumalarm (Nivå1) Inget rött kriterium och ett eller flera i orange: Orange traumalarm (Nivå2) (se faktaruta ovan) Processåtgärd hospitalt: Den slutliga traumanivån sker påsjukhus. Prehospitalt anges endast larmnivån påtraumateamsaktiveringen

29 40. RETTS -Förgiftning av andra substanser UNS T50.9 -Förgiftning alkohol T51.9 -Förgiftning svamp T Misstanke om allvarlig intoxikation - Intag av substans i suicidsyfte - Intag av känd giftsvamp - Buksmärta - Kräkningar - Accidentiellt intag av okänd substans, eller i låg dos av känd substans. Vid känt suicidförsök eller misstanke om det måste särskild övervakning övervägas. Använd suicidbedömnings ESS 99. Överväg alltid behov av kuratorskontakt och/eller uppföljning i öppenvård. Överväg eventuell LVM-anmälan vid missbruk. Be patienten ange sannolik svamptyp och be eventuella anhöriga att ta hand om eventuella rester för att visa svampkunnig inom sjukvården. Konsultera gärna den svampbok patienten själv använt vid plockning. Ange noggrant tidpunkt för intag av svamp/måltid. Ange alltid tidpunkt för intag av toxisk/a substans/er. Giftinformationscentralen: och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen Processåtgärd hospitalt: Tag sk intoxprover enligt lokal rutin utöver prover enligt RETTS. Leverprover+APTT+PK-INR på Orange.

30 41. RETTS -Toxiska effekter av djur UNS T63.9 -Stick och bett av djur - Anafylaktisk reaktion - Bett av djur med potentiellt gift. - Tidigare anamnes påallvarlig allergisk reaktion av bett eller sting - Stick/bett i svalg eller munhåla - Feber >38.5 o och/eller frossa nu eller före inkomst - Kraftig lokal reaktion av bett Det som är mest akut vid bett eller sting av djur är att patienten kan drabbas av anafylaktisk reaktioner. Denna reaktion brukar indelas i nedanstående faser och kan vara till stöd i handläggningstempot och de åtgärder som skall sättas in. Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana symtom samt klåda i halsen. Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem, tachykardi, buksmärtor. Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt. Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering extra noga påpatienter med allergisk reaktion. Giftinformationscentralen: och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. Processåtgärd hospitalt: Vilket djur har attackerat patienten? Dokumentera.

31 42. RETTS -Fysisk misshandel T Sexuellt våld Z Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Fysisk misshandlad kan blir lägst GUL Misshandel och/eller sexuellt våld skall alltid tas påstörsta allvar. Inte sällan föreligger ocksåandra problem hos både patient och den som utfört misshandeln. Alkohol och droger är inte ovanligt. Det är därför extra viktigt att hantera patienten med viss skärpa eftersom det kan föreligga saker som påverkar risk och förlopp, som inte kommer fram vid första anamnesförsöket. I övrigt hanteras misshandel i den algoritm som gäller för den klassificerande skadans lokalisation och ev. vitalparametrar. Erbjud alltid kuratorskontakt. Fotografera vid behov, föreslå polisanmälan. Följ lokala PM för rättsintyg. *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Processåtgärd hospitalt: Blodgrupp och bastest, PK och APTT på orange

32 43. RETTS -Allergi T78.4 -Läkemedelsreaktion UNS T88.7 -Exantem R21 -Anafylaktisk reaktion -Petekier och infektionstecken -Svullnad i huvud/halsregion -Klåda i svalg -Tidigare anafylaktisk reaktion -Måttlig klåda och urtikaria -Symtomdebut >120 min -Lokal urtikaria Anafylaktisk reaktioner oavsett orsak brukar indelas i olika faser. Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana symtom samt klåda i halsen. Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem, tachykardi, buksmärtor. Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt. Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering extra noga påpatienter med allergisk reaktion. Petekiala utslag är ingen speciell sjukdom. Det är benämning påutslag som beror påsmåpunktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Giftinformationscentralen: och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. Processåtgärd hospitalt: Patienten skall undersökas såavklädd som möjligt. Minst 1 PVK påröd, orange och gul prio.

33 45. RETTS -Främmande kropp öra T16 -Öronproblem H93 Denna ESS har sin användning i huvudsak inom primär/närsjukvård men förekommer frekvent påvissa AKM. Frossa är ett symtom och tecken som definieras som en känsla av frysning och samtidiga skakningar. - Feber >38.5 o och frossa nu eller före inkomst - Rodnad och svullen proc. mastoideus - Samtidigt nackstel - Varig flytning ur hörselgången Processåtgärd hospitalt: CRP vid prio gul och över vid feber eller frossa.

34 46. RETTS -Främmande kropp i näsa T17.1 -Främmande kropp i luftväg T Främmande kropp i esofagus T18.1 -Näsproblem/halsont -Akut laryngofarygit J Allvarligt hot om ofri luftväg - Epiglottitmisstanke och svårighet att svälja saliv - Främmande kropp som misstänks hamnat längre bak/ner i nedre luftvägarna - Oförmåga att svälja sin saliv, smärta, allmänpåverkan - Nedsvalt knappcellsbatteri eller magneter - Feber >38.5 och frossa nu eller före ankomst Knappcellsbatteri och/eller magneter finns i leksaker och sväljs ibland av ff.a. barn. Batteriet skapar en svag ström mellan - och + pol vilket skadar slemhinna och vävnad runt omkring, medan magneter kan skada slemhinnan när de dras mot varandra. Viktigt att batteriet eller magneterna snabbt avlägsnas med gastroscopi för att förhindra svår esofagusskada eller andra delat av GI kanalen. Om hemoptys eller blödning i halsregionen byt till ESS3. Faryngit/laryngit finns mer hos vuxna, medan barn får sk pseudokrupp (subglottisk laryngit) och ibland epiglottit som är ett mer allvarligt tillstånd. Vanligast är virusinfektion. Viktigt är att utesluta epiglottit och stridor bör fångas direkt med RETTS VP. - Främmande kropp som sitter kvar i näsan - Sväljningssvårigheter men sväljer saliv - Skällande hosta Processåtgärd prehospitalt: PVK påorange eller högre prio

35 47. RETTS -Infektion UNS B99 -Feber R50.9 -Lokal infektion - Petekier + infektionstecken enligt orange ruta - Infektionstecken och svår smärta - Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Immunosupprimerad patient -Patient med feber >38,5 o + anamnes på inopererat material - Meningism/nackstel - Kraftig lokal infektion Till synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och med påverkan på vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar, sår eller bukorgan är vanligast. Har patienten tagit febernedsättande? Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande för patientens överlevnad! Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara ett tecken på invasiv streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras. Petekier i hud och slemhinnor är ett allvarligt tecken och beror påsmå punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga Immunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annan immunosuppressiv behandling eller känd immunbrist) med infektionstecken har ökad risk för allvarlig infektion. Inopererat material såsom t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebär alltid en ökad risk för allvarlig infektion. Tänk påatt patienten kan tagit febernedsättande, som påverkar mätningen. Faktaruta SIRS SIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationellt använda och utvärderade SIRS kriterierna och används som komplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhet AF: >20/min eller < 4 kpa pco 2 HF: >90/min Temp: >38 eller <36 C LPK: > 12 eller < 4 Minst 2 kriterier skall uppfyllas för att SIRS anses föreligga Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användas som ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå. Processåtgärd hospitalt: Blododling påalla med feber >38,5ºoch CRP+urinsticka pågul prio eller högre.

36 48. RETTS - Anemi D Hb < 70 - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Hb < 90 - Hb > 90 *Definition: AK-behandling= alla läkemedel som påverkar koagulationssystemet, eller behandling med >1 trombocythämmare. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). De flesta patienter som söker påakutmottagningen med denna kontaktorsak kommer med en remiss från PV eller liknande. Man kan använda det Hb som anges påremissen för sin initiala prioritering enligt RETTS. Orange patient görs alltid en direkt kontroll påhb påakutmottagningen i direkt anslutning till triage för att motverka frekventa övertriage. Triageåtgärd: Hb Processåtgärd hospitalt: Urinsticka pågul eller högre prio. Bastest o blodgruppering, PK o APPT påorange patient

37 49. RETTS -Diabetes (känd) E14 -Hyperglykemi R Buksmärta - Kussmalandning - Acetondoft - Anamnes påmedvetandepåverkan - P-glukos > 25 Patienter med hyperglykemi (hyperosmolärt tillstånd) eller diabetesketoacidos kan uppvisa varierande symtom och tecken. Ibland misstänker man därför initialt andra bakomliggande diagnoser. Cerebrala, cirkulatoriska, respiratoriska och gastrointestinala symtom är vanliga. Hos patienter med nydebuterad diabetes och/eller samtidig ketoacidos förekommer ofta buksmärta som ibland medför att patienten primärt sorteras till disciplinen kirurgi. Kontrollera alltid om patient har insulinpump och dess funktion. - Kräkningar - Diarré - Syncope i anamnesen - P-glukos P-glukos < 15 Triageåtgärd: P-glukos Processåtgärd hospitalt: PVK pågul eller högre prio. Starta initiera åtgärder enligt lokala ansvisningar/ PM för hyperosmolära tillstånd eller ketoacidos.

38 50. RETTS -Hypoglykemi E P-glukos < 3 - Insulinöverdosering Hypoglykemi är oftast kopplat till känd diabetes mellitus. Symtomen debuterar ofta snabbt och ibland med vegetativa, psykiatriska och/eller andra CNS symtom. Snabb diagnos och snabb åtgärd är viktigt. Om effekten av behandling med glukos uteblir såskall differentialdiagnos övervägas. Kontrollera alltid om patienter med hypoglykemi har insulinpump som i såfall genast skall tas bort. - Misstänkt insulinöverdosering men normalt P-glukos - I kombination med po antidiabetika Triageåtgärd: P-glukos Processåtgärd hospitalt: Sätt PVK pågul eller högre prio. Förbered glukosinfusion med 30% glukos vid orange eller högre prio. Vid RLS 1 och relativt opåverkad patient kan po dryck och föda ges (mjölk och smörgås). Kontrollera p-gl var 15:e minut tills annat ordineras.

39 51. RETTS -Känd binjurebarkssvikt E27.1 -Immunbrist eller immunosupression D Kräkning och diarré - Frossa och feber i anamnesen - Ej tagit cortison - Infektionsanamnes men tagit cortison enligt ordination ESS 51 används både vid primär och sekundär binjurebarksvikt. Immunosupprimerad patient som står påcytostatika, cortison eller andra nyare immunossupressionsläkemedel räknas in i den sekundära gruppen. Patienter med binjurebarkssvikt är särskilt känsliga vid sjukdomstillstånd som feber, gastroenterit, hypovolemi etc. Deras normala försvar i form av aktivering av binjurbark vb. är utslagen eller nedsatt. Patienter med binjurebarkssvikt står ofta påsubstitution som i samband med sjukdom ofta justeras upp enligt ett schema som patienten sköter själv. Detta kan ibland vara otillräckligt vilket gör att patienten behöver handläggas med hög prioritet eftersom tillståndet snabbt kan utvecklas till ett livshotande tillstånd p.g.a. cirkulatorisk chock. I samhället finns det allt fler patienter som av olika skäl har immunosupprimerande behandling. Viktigt är att man redan vid ankomst dokumenterar om det föreligger immunosupression och vid behov vidtar de åtgärder som finns utarbetade pådet sjukhus patienten befinner sig på. Processåtgärd hospitalt: PVK påröd och orange prio. Sätt 1000 ml NaCl med infusionshastighet 120 min påorange eller högre prio. Förbered steroidbehandling. Följ lokalt PM (binjurebarkssvikt)

40 52. RETTS -Ospecifik psykisk ohälsa F09 - Svår ångest - Psykotiskt beteende /psykiatri I RETTS finns nu ESS för psykitraiska symtom inkluderade. Dessa skall användas även påsomatiska eller blandade akutmottagningar. Viktigt är att inte slentrianmässigt använda denna sökorsak när man inte vet vilken ESS som man kan använda. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till symtom och tecken från CNS. Överväg alltid förgiftning som orsak till psykiska symtom. Finns det trauma eller misshandel i anamnesen. Är patienten missbrukare finns det alltid en ökad risk för strukturella orsaker i CNS till psykiska symtom. Finns det tecken till metabol encephalopati som vid sepsis, leversvikt etc. Om det är sannolikt att patienten har en psykiatrisk diagnos och ingen bakomliggande somatik, värdera patienten också utifrån ESS 99. Processåtgärd hospitalt: Överväg alltid annan ESS om det finns misstanke om somatisk orsak till psykiatriska symtom.

41 53. RETTS -Ospecifik sjukdom UNS R69 -Sjukdomskänsla trötthet R53 -Fallbenägenhet R29.6 -Hälsoundersökning Z00 -Intyg misshandel - Akut insättande sjukdom UNS - Immunosupprimerad -Subakut insättande sjukdom -Avvikande beteende ESS 53 är en ospecifik ESS och det är viktigt att inte slentrianmässigt använda denna ESS utan försöka att vara mer specifik i sitt val. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker som psykiatri, misshandel, sociala förhållande, infektion, skador UNS, förgiftningar etc. Ibland står man inför en situation där man initialt har svårt att avgöra sökorsak, symtom och tecken. Tidigare har man påmånga akutmottagningar använt nedatt AT som ett sökbegrepp. Denna sökorsak finns inte i RETTS och inte heller inom ICD-10 systemet. Den får därför inte användas utan man måste fundera över att göra en skarpare analys av patienten. Denna patientgrupp är ofta äldre och/eller har svårt att redogöra för sin symtombild. Gör alltid ADL bedömning enligt RETTS. Många har fallrisk etc. och prevention är därför viktig redan påakuten. -Inget av ovanstående Processåtgärd hospitalt: Överväg byte till annan ESS. ADL värdering påalla patienter.

42 61. RETTS - Prehospital triage enligt RETTS Faktaruta RETTS RETTS kan användas av primärvården och används då på samma sätt som i övrig akutsjukvård. Om RETTS används prehospitalt av ambulans eller primärvård kan ESS 61 användas för att utgöra ett beslutstöd för vårdnivån. Förutsättningen för ESS 61 är att RETTS används på rätt sätt och påakutsökande. Rekommendationer enligt RETTS vid prehospital triage Sjukhus Sjukhus Överväg annan vårdform än Ns/PV Sannolikt mindre allvarligt tillstånd 25% av de som utfaller i grön prio är i behov av slutenvård/observation 1. Vård i hemmet påläkarordination, 2. Till vårdvalsenhet/pv/närakut 3. Öppen retur enligt avtal 4. Kontakt med kommunal HoS