ESS 0 -Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS beslutsstöd.

Transkript

1 ESS 0 -Anvisningar och tillämpningar av ESS i RETTS beslutsstöd. Alla ESS är uppbyggda på samma sätt och gäller både prehospitalt som hospitalt. Triageåtgärder måste utföras för att triagefärg skall kunna ges var i akutvårdkedjan det sker bestämmer huvudmannen. Utfallsfärgen markeras med en pilkloss. Vissa processåtgärder prehospitalt och hospitalt äger den enskilde huvudmannen/organisationen att själv komplettera. Ledtider i minuter till läkare har vi tagit bort helt i denna version. RETTS rekommenderar bara två tidsnivåer: Akutsjukvård direkt = röd och orange prio Kan vänta utan medicinsk risk = Gul, grön och blå prio Huvudmannen avgör sen vilken kapacitet och kompetens som skall organiseras för att uppnå rekommendationerna i RETTS. Dessa baseras enbart på medicinsk säkerhet och utgår från de valideringsstudier som genomförts. Immunosuppression: kan vara primär eller sekundär och finns beskriven i ESS definitioner. Faktaruta psykiatri ESS är uppbyggda på samma sätt som för Somatiska ESS. Utfallet enligt RETTS rekommenderar samma processer för monitorering och provtagning som övriga RETTS. Prehospital o hospital process är samma. Faktaruta pediatrik För retts-p skall vid bedömning av vitalparametrarna rätt åldersalgoritm användas. Faktaruta primär/närsjukvård När RETTS systemet används inom mer primära vårdformer kan systemet användas för akutsökande/jourcentralsverksamhet för att bedöma behov av åtgärder och vårdnivå. Provtagning enligt RETTS Triageåtgärd innebär att ett extra prov eller mätning måste göras för att kunna avgöra triagefärg på patienten. I varje ESS ges en rekommendation som pilkloss och innebär att RETTS rekommenderar vissa prover och monitorering. Vi rekommenderar att man följer systemet helt utan lokala undantag. Övrigt RETTS är inte skapat för att neka/avvisa patienter, och inte heller avsett att inte erbjuda patienten Akutsjukvård pre- eller hospitalt. Om patienten triageras BLÅ innebär det att man kan hänvisa till annan vårdform utan risk.

2 Admittance by pre-hospital services or by walk in. Simple ADL status to validate patients need of other support Triage area METTS protocol No need of the ED facilities or health care according to the blue algorithm Step 1 Algorithm for vital signs ABCDE Step 2 One of 43 different ESS algorithms for chief complaints and signs Highest level in step 1 or 2 is given the final priority level

3 1. RETTS - Onormal hjärtrytm R00 - Förmaksflimmer /fladderi Multipla medvetandeförluster - Dyspne - Bröstsmärta - Enstaka medvetandeförlust - Nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer -Ingen medvetandeförlust Triageåtgärd: Definition: Medvetandeförlust används generellt för patienter som söker för svimning eller syncope. Tidigare ESS användes följande definition: syncope=plötslig medvetslöshet. svimning= medvetandeförlust med förkänning Onormal hjärtrytm är ett symtom som kan vara orsakat av allvarliga arytmier som endast fångas intermittent. Plötslig medvetandeförlust utan föregående symtom och utan misstanke om bakomliggande krampsjukdom, kan behöva en annan och mer skyndsam handläggning. Samtidigt är det ibland svårt att skilja medvetandeförlust p.g.a. arytmier från psykosomatiska symtom. Försök att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust med prodromalsymtom (förkänningar) och de medvetandeförluster som kommer plötsligt och där patienten vaknar upp på golvet. Vid nydebuterat eller recidiverande förmaksflimmer (patienten vet oftast detta) visa för läkare för att ta ställning till elkonvertering, kompletterande undersökning och notera alltid debuttid. Processåtgärd prehospitalt: : alla

4 2. RETTS -Högt blodtryck R03.0 -Lågt blodtryck R03.1 (som sökorsak) - Akuta bortfallssymtom - Medvetandepåverkad med SBT >240 och/eller DBT >140mmHg - DBT >140 - DBT > 120 (upprepade mätningar) - Inget av ovanstående Byt till ESS 12 vid akuta bortfallssymtom Patienter som kommer med högt blodtryck är ofta remisspatienter men det är även ett vanligt undersökningsfynd i akutvårdkedjan, speciellt vid första mätningen. Ett högt mätvärde behöver dock INTE vara hypertoni utan kan vara fysiologisk p.g.a. patienten har en hög cardiac output och vasokonstriktion på grund av stresspådrag. Om högt blodtryck däremot är associerat med cerebrala symtom och/eller kardiella symtom skall högt blodtryck värderas som ett möjligt alarmtecken och handläggas därefter. Om patienten på uristicka inte har proteinuri så är det höga blodtrycket sannolikt tillfälligt. Vid misstanke om malign hypertoni, ett tillstånd som är ovanligt, skall patienten handläggas mer skyndsamt och alltid skrivas in på sjukhus. Malign hypertoni går alltid med proteinuri, fundus hypertonicus III och hypertensiv encephalopati (påverkat sensorium). Lågt blodtryck, systoliskt < 90 mmhg, kan däremot vara tecken på allvarlig sjukdom och fångas via vitalparametrarna. Om patienten söker för isolerat lågt blodtryck, dvs utan andra symtom som syncope, dyspne, frossa, feber etc. så är detta inget alarmsymtom så länge SBT är > 90 mmhg. Vid lågt BT skall BT alltid mätas i båda armarna. Processåtgärd prehospitalt: Patient som inte tas till akutmottagning: : röd, orange, gul

5 3. RETTS -Blodhosta/Hemoptys R04.2 -Näsblödning R04.0 -Tonsillblödning, postoperativ R Hb <70 - Pågående stor okontrollerad blödning - Pågående medelstor/multipla näsblödning/ar - Stora hemoptyser - Hb <90 - AK-beh eller blödningsbenägenhet - Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar - Intermittent färsk näsblödning - Icke färsk näsblödning - Enstaka hemoptyser Triageåtgärd: Hb Fakatruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Blodhosta/hemoptys skall alltid tas på allvar eftersom man vid upprepade tillfällen av hemoptys måste utesluta bakomliggande malign sjukdom. Vid vissa lungödem och vid lungemboli/lunginfarkt kan hemoptys förekomma men är relativt ovanligt och utgör inget kardinalsymtom. Hemoptys förekommer också vid AK-beh och vanlig benign hosta. Därför är det extra viktigt att man hos patienter med synlig blödning kontrollerar om det föreligger AK-beh eller blödningsbenägenhet. Hb gränserna är satta som vägledning och har ingen vetenskaplig grund utan baseras på hur akut transfusionsbehov patienten kan tänkas ha. Ofta ger vitalparametrarna utslag vid riktigt låga Hb och då faller prioritetsgruppen ut där. Vid postoperativ tonsillblödning, som ofta är av intermittent typ, kan stora och livshotande tillstånd uppstå akut. Ofta är det hotande luftväg som komplicerar tillståndet. Dödsfall har rapporterats. En postoperativ tonsillblödning kan därför ALDRIG triageras lägre än Orange. Blödning definieras: Liten blödning Mer saliv än blod Medelstor blödning Mer blod än saliv Stor blödning Blod rinner från näsa och/eller mun

6 4. RETTS - Andningsbesvär/dyspné R Hyperventilation R Bröstsmärta vid andning R Nytillkommet vänstergrenblock - ST-höjning - Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom eller medvetandeförlust - Samtidig svår bröstsmärta med eller utan andnings korrelation, och/eller medvetandeförlust - Synlig halsvenstas - Ischemitecken på +dyspne - Endast andningskorrelerad bröstsmärta - I kombination med hjärtklappning - Bilaterala benödem Dyspne är ett av de vanligaste symtomen hos patienter som söker akutsjukvård. Alla har inte en bakomliggande organisk orsak till dyspnén. Vid dyspne spelar därför kombinationen VP och ESS en viktig roll i handläggningen. Viktigt att komma ihåg är att patienter med kroniska lungsjukdomar ofta faller ut på vitalparametrar medan lungfriska kan ha helt normala vitalparametrar och ändå ha en allvarlig bakomliggande sjukdom. Vid ex.v. lungemboli kan vissa patienter vara förvånansvärt opåverkade i vila. Ofta är akut lungemboli kombinerat med viss tachykardi men behöver inte vara särskilt uttalad, och ibland kan nydebuterat förmaksflimmer vara associerat till lungemboli. WELLS kriterierna är de som kan användas för att scora patienter med misstänkt lungemboli. DVT, tidigare DVT och /eller lungemboli är starka riskfaktorer för lungemboli. Vid samtidig bröstsmärta och/eller syncope skall symtomet dyspné alltid betraktas som allvarligare än utan dessa symtom. Vid misstanke om dyspne och samtidig infektion kan algoritm 47 övervägas. - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Processåtgärd prehospitalt: : alla vid misstanke om hjärtsjukdom. Annars rytmregistrering och om arytmi. Patient som inte tas till akutmottagning: : alla

7 5. RETTS - Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R Nytillkommet vänstergrenblock - ST-höjning - Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom eller medvetandeförlust - Ischemitecken på + pågående bröstsmärta - Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom - Brsm/bröstkorgssmärta + andnöd - Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa ansträngning - Brsm + medvetandeförlust - Måttlig/lätt brsm men med normalt - Riskfaktorer - Ej nytillkommen bröstsmärta -Inget av ovanstående Triageåtgärd: Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården. Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation. När började bröstsmärtan, var den andningskorrelerad, kom den vid ansträngning, kyla? Har tidigare bröstsmärta akut ändrat karaktär? Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud samt illamående patient. Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke, TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet? Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för utredning vid akut bröstsmärta. Ett normalt utesluter inte akut koronart syndrom. Ett patologiskt bekräftar inte akut koronart syndrom. En vanlig orsak till patologiskt är att det felkopplat. Är felkopplat??? Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram PHAVIS. Följ behandlingsriktlinjer. Kontakta närmsta HIA för destination. : alla.

8 6. RETTS -Buksmärta/ Flanksmärta R10.4 -Illamående/Kräkning R11.9 -Diarré UNS A09 -Smärta/svullnad ljumske - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Svår/måttlig smärta på allmänpåverkad patient. - Smärta hos pat med känt bukaortaaneurysm - Smärta+PD-pat, pyelostomi eller gastric bypass - Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Smärta + medvetandeförlust - Immunosupprimerad patient - Icke reponibelt, smärtande ljumskbråck - Svår/måttlig smärta, i övrigt opåverkad pat. ->2 kräkningar sista 4 timmarna - Upprepade tunna diarréer - Makroskopisk hematuri - Inget av ovanstående Buksmärta är den vanligaste kontaktorsaken som brukar kategoriseras som kirurgi inom akutvårdkedjan. Den bakomliggande orsaken kan dock vara mycket varierande, och vissa tillstånd kräver omedelbart omhändertagande men sällan akut kirurgisk åtgärd, medan andra är urakuta tillstånd. Debuten och förekomst av andra samtidiga symtom, ex.v. kräkning, hematuri, feber, frossa, diarre kan påverka handläggningen och prioriteringen. Det finns också kända riskfaktorer som kan utgöra ett stöd i bedömningen och prioriteringen av patienter med buksmärta, exempel på detta är tidigare bukkirurgi, kända gastrointestinala sjukdomar, buktrauma, känt aortaaneurysm, peritonealdialys(pd-patient) och pyelostomikateter. Glöm inte att buksmärta kan vara av kardiell genes Vid lågt sittande buksmärta hos fertila kvinnor skall man alltid misstänka graviditet eller postpartum, med komplikation. Se även ESS 21 Processåtgärd prehospitalt: : röd, orange, gul vid misstanke om hjärt- eller aortasjukdom. Buksmärtor hos diabetiker se även ESS 49 Buksmärtor /kräkningar /diarré hos patient med binjurebarksvikt se även ESS 51. Patient som inte tas till akutmottagning: : röd, orange, gul

9 7. RETTS - Bodig kräkning/hematemes K Blodig avföring/melena K Symtom i anus och rectum K GI-blödning K92. -Pågående hematemes eller stor melena/rectalt blod -Hb < 70 - Anamnes på större blödning rektalt eller hematemes -AK-beh eller blödningsbenägenhet* -Nyligen svalgkirurgi < 14 dagar -Hb < 90 - Svart avföring eller blod i avföringen. -Enstaka hematemes/melena. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverka trombocytfunktionen Hematemes beror oftast på blödning i ventrikel, esofagus eller övre delen av tunntarmen. Mörk/svart avföring betyder ofta blödning som pågått en tid, medan rött blod i avföringen ofta är färsk. Stora mängder blod indikerar större färsk blödning, medan små blodmängder på avföringen indikerar distal mindre blödning. Det är därför extra viktigt att man hos patienter med GI blödning särskilt efterfrågar om patienten har ökad blödningsbenägenhet. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Hb

10 8. RETTS - Gulsot (ikterus) R17 - Ascites R18 - Hb < 70 - Ikterus+feber >38,5º - Hb < 90 - Psykotiskt beteende - Inget av ovanstående Ascites med eller utan ikterus kan förekomma vid levercirros och svår hjärtsvikt, men kan också förekomma vid en rad andra tillstånd. Viktigt vid bedömning av ascitespatienten i akutvårdkedjan är att ta reda på hur snabbt bukomfånget ökat och ev. kända bakomliggande faktorer. Vid akut påkommen ascites/ökat bukomfång skall man även kartlägga ev. buksmärta. Gulsot/ikterus kommer oftast successivt och orsakas oftast av gallvägsobstruktion eller leverinsufficiens och uppstår vid S-bilirubin > 30µmol/l. Vid akut påkommen ikterus skall intravasal hemolys misstänkas. Vid misstanke om infektion överväg algoritm 47. Triageåtgärd: Hb

11 9. RETTS -Kramper UNS R Epilepsi (känd) G Patient med aktuella upprepade krampanfall - Krampanfall utan tidigare känd epilepsi - AK-beh eller blödningsbenägenhet* - Skalltrauma - Krampanfall och tidigare känd epilepsi - Inget av ovanstående AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Patient som haft aktuella (senaste dygnet) upprepade krampanfall har en ökad risk att få ytterligare ett krampanfall. Debut av epilepsi i vuxen ålder är ovanligt. Bakomliggande annan orsak bör misstänkas. Krampanfall hos patient med AKbehandling/blödningsbenägenhet har ökad risk att kramperna beror på intrakraniell blödning. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan).

12 10. RETTS -Sensibilitetsstörning R20 -Tremor R Plötsligt påkommen huvudvärk - Samtidig kräkning - Upprepade intermittenta bortfallsymtom med eller utan motoriksymtom - DBT >120 mmhg - Skalltrauma inom 48 h Fråga efter skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/tia byt till ESS 12 Sensibilitetsstörningar kan uppstå vid perifer nervskada men också av orsaker från CNS. Det är därför viktigt att man ställer frågor kring symtom som kan komma från CNS, ex.v. huvudvärk, kräkning och motoriska bortfall. Fråga alltid om duration (symtomstart??) Vid enbart tremor är det viktigt att fråga om missbruk, läkemedel eller tidigare neurologisk sjukdom som oftast ger vägledning om tremorns ursprung. - Aktuellt missbruk (abstinens) - DBT >110 mmhg - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Patient som inte tas till akutmottagning: : Alla med sensibilitetsstörning

13 11. RETTS - Yrsel och svindel R42 - Plötsligt påkommen huvudvärk - Kräkningar - Anamnes på medvetandeförlust - Akut debut - Enstaka kräkning utan andra symtom - Tidigare stroke - Skalltrauma - AK-beh. Eller blödningsbenägenhet* - Inget av ovanstående Om skalltrauma använd ESS 30. Om misstanke om stroke/tia byt till ESS 12 AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Yrsel är ett vanligt symtom hos både yngre och äldre patienter. Äldre kan dock få svårt att klara sin ADL vid plötslig eller kronisk yrsel. En vanlig orsak till plötslig yrsel är sk. godartad lägesbetingad yrsel som ofta förvärras av huvudrörelse och lägesförändring av kroppen och går ofta över av sig själv. Vid lägesbetingad benign yrsel är den ofta av rotatorisk karaktär. Med akut debut menas plötsligt påkommen yrsel inom några få timmars tidsintervall från ankomst. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Vid yrsel hos äldre är det viktigt att man bedömer risken för fall och har patienten under uppsikt/tillsyn under vårdtiden. Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi. Patient som inte tas till akutmottagning: : alla.

14 12. RETTS -Stroke I64.9 -Neurologiskt bortfall/tia G Patienten uppfyller kriterier för strokelarm - Huvudvärk - Kräkningar/illamående/yrsel - Trauma - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - DBT >120 mmhg - Patient med intermittenta bortfall inom 7 dygn - Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för strokelarm - DBT >110 mmhg - Transglobal amnesi - Inget av ovanstående AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för ställningstagande till åtgärd. Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på stroke. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Stroke, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta läkare närmsta akutmottagning för destination och prioritet vid strokelarm. Rytmregistrering alla, om arytmi Patient som inte tas till akutmottagning: : alla

15 13. RETTS -Ledvärk M Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Debut < 24 h och rodnad+svullen+öm led - Immunosupprimerad - Omöjligt att flektera/extendera - Inopererat material/protes i värkande led Denna ESS används för engagemang i fot/handled eller proximalt därom. Den viktigaste åtgärden vid handläggning av patienter med ledvärk är kartläggningen av utbredningen, en eller flera leder, symtomdebut och duration och ev förekomst av feber/frossa samt lokal rodnad, eller allmänpåverkan. Har patienten tidigare kirurgi mot leden eller inopererad protes. Vid septisk artrit är oftast stora leder inblandade och oftast en led. Fråga om trauma i anamnesen. Vid primärt trauma mot leden använd skadealgoritm. - Inget av ovanstående

16 14. RETTS - Ryggsmärta M Smärtor i bröstrygg M Smärta nacke M Plötslig debut med pågående smärta och allmänpåverkan - Thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom (kallsvett, illamående) eller medvetandeförlust - Nytillkommet neurologiskt bortfall - Urinretention (urinstämma) - Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Thorakal plötslig smärta utan vegetativa symtom - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Makroskopisk hematuri - Debut/duration >12 h - Tidigare känd terapiresistent smärta - Inget av ovanstående AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Vanligaste orsaken till akut ryggvärk är muskulära besvär utan annan organisk orsak. Därför är det viktigt att tidigt sortera ut de patienter som inte behöver kompletterande utredning utan rådgivning om smärtbehandling. De som har ett uppenbart akut insjuknande skall utredas och handläggas på annat sätt. Vi upprepade och långvariga besvär i kombination med relativt opåverkad patient som saknar symtom och tecken enligt ESS 14, kan man ofta hänvisa till annan vårdnivå än akutmottagningen. Vid oklar smärtlokalisation eller kombinerat med smärta i buken/flanksmärta kan ESS 6 användas. Vid oklara smärtor som är svårlokaliserade kan ESS 5 övervägas. Med nytillkomna neurologiska bortfall menas motoriska och/eller sensoriska bortfall i extremitet (denna algoritm) som kommit eller accentuerats, och som inte funnits som ett kroniskt tidigare utrett tillstånd. Vid trauma använd ESS 31. Processåtgärd prehospitalt: : röd, orange.

17 15. RETTS -Smärta i extremitet M79.6 -Svullnad i extremitet R22.4 -Underbensödem R60.0 -Ödem UNS R60.9 -Extremitetsproblem - Nytillkommen kall extremitet - Ingen kapillär återfyllnad - Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst -Svår smärta plötslig debut - Svullnad och konsistensökning - Tidigare DVT/artäremboli - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Inopererat material/protes - Nydiagnostiserad DVT - Inget av ovanstående AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen. Akut smärta i extremitet utan föregående trauma kan var ett vaskulärt insjuknande. Hos patienter med känt eller okänt förmaksflimmer kan kardiella embolier occludera extremitetskärl. Akut påkommen kall extremitet föranleder alltid kontakt med kärlkirurg (detta måste ske utan fördröjning, extremiteten är hotad!!). Vissa hematologiska sjukdomar ger också ökad risk för tromboembolism, liksom gravida, nyligen förlösta och hormonbehandlade kvinnor. Vid frossa och samtidig, ofta svår värk skall, nekrotiserande fasciit misstänkas och då är patienten alltid orange till diagnosen är utesluten. Dessa tillstånd är förenade med hög mortalitet (akutsjukvård direkt!!). Vid misstanke blododla direkt. Vid misstanke om DVT (djup ventrombos) använd WELLS kriterierna för klassificering. Processåtgärd prehospitalt: Patient med bilateral underbenssvullnad eller nytillkommen kall extremitet: Rytmregistrering röd, orange, gul. Om arytmi. Patient som inte tas till akutmottagning: men i stället för rytmregistrering

18 16. RETTS -Smärta vid vattenkastning R30 -Urinretention R33 -Hematuri/Blod i urinen R31 -Urinproblem R39 -Hb <70 - Hb < 90 - Feber >38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Pyelostomi - Makroskopisk hematuri med AK-beh eller blödningsbenägenhet* AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen De bakomliggande faktorerna vid vattenkastningssmärta är många. Fråga efter tidigare symtom av liknande karaktär. Hematuri kan ha olika akuticitet men skall alltid föranleda ställningstagande till utredning som i de flesta fall kan ske polikliniskt. Feberanamnes är att rekommendera. - Makroskopisk hematuri - Buksmärtor - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Hb vid hematuri

19 17. RETTS -Underlivsbesvär hos män (för kvinnor se ESS 21) -Skrotal smärta Orsaken kan vara epididymit som förekommer i alla åldrar men ovanligt före puberteten. Testistorsion drabbar oftast pojkar och yngre män och karaktäriseras av plötslig eller intermittent insättande ensidig, skrotal smärta med svullnad. Tidig urologkontakt är viktig/obligatorisk vid misstanke om testistorsion. - Plötslig debut och/eller intermittent skrotal smärta <48 timmar - Trauma, skrotum och kraftig smärta/ödem - Priapism/paraphimosis - Måttlig till lindrig smärta - Svullen och/eller blödande penis - Inget av ovanstående

20 19. RETTS -Huvudvärk R51 -Neuralgi M Åskknallshuvudvärk - Meningism/nackstelhet - Plötslig yrsel - Neurologiskt bortfall och/eller kräkningar - Inoperad shunt - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Enstaka kräkning utan neurologiskt bortfall - Inget av ovanstående Fråga efter skalltrauma använd ESS 30. Vid misstanke om stroke/tia byt till ESS 12 AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Åskknallshuvudvärk är ett kardinalsymtom vid subarachnoidalblödning och kan vara en mindre sk varningsblödning och skall tas på största allvar. Attackhuvudvärk innebär att huvudvärken kommer plötsligt och inte i attacker. Hos dessa patienter skall alltid subaracknoidalblödning misstänkas och uteslutas. Meningism definieras som patienten med huvudvärk, allmänpåverkad och med en relfektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan).

21 20. RETTS -Svimning/kollaps R55 - Medvetandeförlust R55 - Multipla medvetandeförluster - Pågående vegetativa symtom - Enstaka medvetandeförlust - Inget av ovanstående Fråga efter trauma i anamnesen Vid misstanke om kardiell orsak byt till ESS 5 Definition: medvetandeförlust: svimning eller syncope, dvs där medvetandeförlust uppges av patienten eller anhörig/bystander Svimning är ett mycket vanligt symtom och kan bedömas enbart med anamnes och ett kliniskt status, för att avgöra om det finns en bakomliggande sjukdom. Plötslig medvetandeförlust utan föregående symtom och utan misstanke om krampsjukdom, kan behöva högre prioritet. Samtidigt är det ibland svårt att skilja medvetandeförlust med eller utan förkänning och arytmier från psykosomatiska symtom. Försök att anamnestiskt skilja på medvetandeförlust dvs de med prodromalsymtom (förkänningar) och de som kommer plötsligt och där patienten vaknar upp på golvet. Patienter som haft förkänning vid svimning och kommer ihåg allt före och efter har oftast endast benign svimning och behöver oftast inte utredas om status är ua. Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi. Patient som inte tas till akutmottagning: : alla. Vid medvetandeförlust och annan ev. bakomliggande sjukdom, tag kontakt med RLS.

22 21. RETTS -Underlivsbesvär hos kvinnor -Graviditet -Vaginal blödning -Postpartum < 30 d - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Hb <70 - Buksmärta av intervallkaraktär - Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Riklig vaginal blödning - Hb < 90 - Post partum och anamnes på feber - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Immunosupression - Måttlig vaginal blödning - Hb < Lindrig buksmärta* - Inget av ovanstående Triageåtgärd: Hb AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Denna algoritm/ess skiljer sig från Buksmärta ESS 6 då den skall fånga problem från retroperitoneala organ hos kvinnor. Viktigt att tänka på är att här prioriterar man också ett ofött barn hos gravida utöver själva patienten. Detta medför att RETTS med denna algoritm ger risk för mer övertriage än algoritm Nr 6. *Där ESS 6 ej används Följ lokala anvisningar kring hänvisning till förlossning eller gyn-mottagning. Blödning definieras: Stor blödning blöder /koagler genom två stora bindor/timme i mer än två timmar utan tecken på på att avta. Måttlig blödning - kraftigare än en riklig mens Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Nytt Liv på Väg, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta och förvarna alltid förlossningsavdelningen i aktuellt område, som kan ge råd om transportdestination.

23 30. RETTS -Skada/trauma Huvud S09.9 -Skada nacke/hals S11.9 -Hängning/strypning Y Hängning/strypningsförsök - Penetrerande skada huvud/hals - Brännskada/kemskada inhalationsskada - Pulserande blödning - Misstänkt penetrerande ögonskada - Misstänkt skelettskada huvud/hals - Blödning från hörselgång - Kraftig och ökande svullnad i regionen - Sväljningssvårigheter - Berusad/CNS påverkad patient/intoxikerad - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Neurologiskt bortfall - Djup sårskada som behöver sutureras - Medvetandeförlust/amnesi i samband med skada - Misshandel kan lägst bli gul - Ytliga skador och inget av ovanstående Överväg traumalarm Överväg traumalarm Vid skada mot huvud/hals är det viktigt att fråga efter ev AK behandling eller blödningsbenägenhet. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Med pulserande blödning menas misstänkt arteriell blödning i regionen. Skador mot ansikte kan ibland vara kombinerat med ögonskada och ansiktsfraktur. Misstanke om sådan ger automatiskt högre prioritet till läkare. Blödning från hörselgången kan vara förenat med skallbasfraktur. Kraftig svullnad i huvud-halsregionen kan vara förenat med ökad risk för att andningsvägarna kan påverkas och kan medföra sväljningssvårigheter. Motoriskt orolig patient skall vara ett observandum. Vid misstänkt commotio se processåtgärd hospitalt. Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient. Överväg kontakt med RLS för ev. triage till neurokirurg vid skalltrauma och medvetslös patient.

24 31. RETTS -Skada Thorax/rygg S29.9 -Skada buk/bäcken S Penetrerande skada på bål - Instabilt bäcken - Instabil bröstkorg - Andningskorrelerad thorakal smärta med vegetativa symtom - Tilltagande buksmärta och/eller bukomfång - Urinstämma och/eller kraftig hematuri - Halsvenstas - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Neurologiskt bortfall - Misstanke om rygg fraktur Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen - Djup sårskada som behöver sutureras - Misshandel kan lägst bli gul - Måttlig andningskorrelerad smärta Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient - Ytliga skador och inget av ovanstående Överväg traumalarm Överväg traumalarm

25 33. RETTS -Skada Hand/arm S69.9 -Skada axel/nyckelben S Amputation ovan handled - Minst 2 frakturer på långa rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken på kompartmentsyndrom - Infektionstecken och smärta vid flexion/extension - Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur proximalt handled? - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Djup sårskada som behöver sutureras - Misstanke om eller fraktur/ledluxation hnadled och distalt därom. -Misshandel kan bli lägst gul prio - Misstanke om nyckelbensfraktur? Med långt rörben menas i skadesammanhang, humerus medan radius och ulna räknas tillsammans som ett rörben. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i armen svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Klara eller misstänkta enstaka frakturer, > 1 dag gamla, utan nedsatt distalstatus eller svår smärta kan ges blå prioritet hos väsentligen friska patienter -Inget av ovanstående Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient.

26 34. RETTS -Skada Höft/lår S79.9 -Skada knä/underben S89.9 -Skada fot S Amputation ovan fotled - Minst 2 frakturer på långa rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken till kompartmentsyndrom. - Infektionstecken och smärta vid flektion/extension - Kraftigt svullnad och konsistensökning - Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Misstanke om eller fraktur/ledluxation distalt fotleden - Djup sårskada som behöver sutureras - Misshandel kan bli lägst gul prio - Inget av ovanstående Överväg traumalarm Överväg traumalarm Med långt rörben menas, femur medan fibula och tibia räknas som ett (1) rörben i skadesammanhang. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm vid röd och orange patient. Ref. Vårdprogram Höftfraktur, följ behandlingsriktlinjer. Meddela i dessa fall kontaktperson på akutsjukhus om ankommande patient.

27 35. RETTS - Brännskada/frätskada T30 - Inhalationsskada/kolmonoxid T59 - Kemskada T65 - Elolycka T Blixtnedslag T75 - Strålskada T66 - Köldskada T Brännskada/frätskada > 18% -Brännskada/frätskada ansikte, hals, öga med hot om ofri luftväg - Cirkumfrekvent fullhudsbrännskada på extremitet med risk för påvekan på cirkulaion - Inhalationsskador av kem/ het brandrök - Kem/frätskador av potentiellt livshotande ämne på hud eller per os - Elolycka högspänning - Svullnad i ansikte/tunga Definition: Högspänning=allt över vanlig hushållsel 230v Vid kemolyckor beakta risken för kontamination av personal och utrustning. Beslut om sanering sker prehospitalt. Vid brännskador och rökinhalation är det viktigt att kontrollera COHB. POX hos dessa patienter kan visa ett normalt värde trots att patienten har hypoxi. Symtom i samband med rökinhalation som anses allvarliga kan vara CNS symtom (tidigare medvetandeförlust) eller svår hosta, dyspne. Patienter som utsatts för hushållsel kan behöva uppföljning kring senkomplikationer (nervskador etc). Vid strålskada tag kontakt med lokal eller regional expertis. Svår köldskada hanteras via vitalparameter E. 1% är som patientens handflata - Brännskada/frätskada < 18% - Symtomgivande rökinhalation/anamnes på medvetslöshet - Begränsad bränn/frät/köldskada < 5 % - Blixtnedslag i patientens omedelbara närhet - Lokal köldskada - Elolycka hushållsel Överväg traumalarm Överväg traumalarm Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm för röd och orange patient. För brännskadade patienter inom SUS område gäller Malmö akutmottagning.

28 37. RETTS -Skada på öga S05 -Infektion öga H05.9 -Ögonproblem Skada på ögat skall bedömas av ögonläkare primärt eller sekundärt om inte problemet är av PV karaktär. Skador kring ögat kan primärbedömas av annan läkare. Synbortfall som ger misstanke om stroke/bortfall använd ESS 12 Misstanke om eller känd frätskada skall sköljas, följ lokala PM - Penetrerande skada - Infekterat öga med feber o värk - Frätskador eller misstänkt frätskada - Skada som måste sutureras* - Plötslig synnedsättning/synförändring - Inget av ovanstående

29 39. RETTS-T Traumalarmsaktiveringsalgoritm SpO2<90% med 02 eller ofri luftväg AF >30 eller < 8/minut Puls >130/min Systoliskt BT < 90mmHg RLS >3 eller GCS <12 Neurologiskt bortfall Penetrerande våld på huvud, hals eller bål, proximalt om armbåge/knä. Instabil bröstkorg Minst 2 frakturer på långa rörben Instabilt bäcken Amputation ovan hand eller fot Rökskada eller brännskada >18% Drunkning och/eller nedkylning Faktaruta trauma Använd RETTS trauma journal (kan hämtas från Algoritmen används genom att larmssk erhåller rapport om vitalparametrar, skador* och skademekanismer från ambulans. Larmssk på AKM aktiverar larmnivå. *Skador definieras som kända/uppenbara eller misstänkta i röd ruta. Vid ankomst genomförs reevaluering på akutmott/sjukhus. Ett eller flera kriterier i röd ruta ger RÖD traumalarmsnivå. De som saknar uppenbara eller misstänkta kriterier för röd blir orange även om man inte finner lämpligt kriterium i orange ruta. Dessa blir orange traumalarmsnivå. Bilolycka, beräknad hastighet >60/h Utlöst krockkudde Fordonet voltat, personen fastklämd Utkastad ur fordonet Dödsfall i samma fordon MC/moped/cykelolycka >30km/h Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon Fall från höjd > 3 meter Annat uppenbart högenegivåld Inget rött kriterium och ett eller flera i orange: Orange traumalarm (Nivå 2) (se faktaruta ovan) Ett eller flera uppfyllda kriterier: RÖTT traumalarm (Nivå1) Processåtgärd prehospitalt: Traumalarmet kan avblåsas till grön prio om patienten är konstaterad helt skadefri. Beslutet dokumenteras och verifieras av legitimerad vårdpersonal.

30 40. RETTS -Förgiftning UNS T Misstanke om allvarlig intoxikation - Intag av substans i suicidsyfte - Intag av känd giftsvamp - Buksmärta - Kräkningar - Accidentiellt intag av okänd substans, eller i låg dos av känd substans. - Inget av ovanstående Vid känt suicidförsök eller misstanke om det måste särskild övervakning övervägas. Använd suicidbedömnings ESS 99. Överväg alltid behov av kuratorskontakt och/eller uppföljning i öppenvård. Överväg eventuell LVM-anmälan vid missbruk. Be patienten ange sannolik svamptyp och be eventuella anhöriga att ta hand om eventuella rester för att visa svampkunnig inom sjukvården. Konsultera gärna den svampbok patienten själv använt vid plockning. Ange noggrant tidpunkt för intag av svamp/måltid. Ange alltid tidpunkt för intag av toxisk/a substans/er. Giftinformationscentralen: Se loggin: giftinfo lösen: intox och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen Processåtgärd prehospitalt: Arytmiövervakning röd, orange, gul. Patient som inte tas till akutmottagning: : röd, orange, gul.

31 41. RETTS -Toxiska effekter av djur UNS T63 - Stick och bett av djur - Anafylaktisk reaktion - Bett av djur med potentiellt gift. - Tidigare anamnes på allvarlig allergisk reaktion av bett eller sting - Stick/bett i svalg eller munhåla - Feber >38.5 o och/eller frossa nu eller före inkomst - Kraftig lokal reaktion av bett - Inget av ovanstående Det som är mest akut vid bett eller sting av djur är att patienten kan drabbas av anafylaktisk reaktioner. Denna reaktion brukar indelas i nedanstående faser och kan vara till stöd i handläggningstempot och de åtgärder som skall sättas in. Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana symtom samt klåda i halsen. Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem, tachykardi, buksmärtor. Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt. Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering extra noga på patienter med allergisk reaktion. Giftinformationscentralen: och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. loggin:giftinfo lösen: intox

32 42. RETTS -Fysisk misshandel T Sexuellt våld Z Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Fysisk misshandlad kan blir lägst GUL Misshandel och/eller sexuellt våld skall alltid tas på största allvar. Inte sällan föreligger också andra problem hos både patient och den som utfört misshandeln. Alkohol och droger är inte ovanligt. Det är därför extra viktigt att hantera patienten med viss skärpa eftersom det kan föreligga saker som påverkar risk och förlopp, som inte kommer fram vid första anamnesförsöket. I övrigt hanteras misshandel i den algoritm som gäller för den klassificerande skadans lokalisation och ev. vitalparametrar. Erbjud alltid kuratorskontakt. Fotografera vid behov, föreslå polisanmälan. Följ lokala PM för rättsintyg. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen

33 43. RETTS -Allergi T78.4 -Läkemedelsreaktion UNS T88.7 -Exantem R21 -Anafylaktisk reaktion -Petekier och infektionstecken -Svullnad i huvud/halsregion -Klåda i svalg -Tidigare anafylaktisk reaktion -Måttlig klåda och urtikaria -Symtomdebut >120 min -Lokal urtikaria Anafylaktisk reaktioner oavsett orsak brukar indelas i olika faser. Initialfasen: inom ett par minuter till en timma efter kontakt med utlösande agens. Symtomen är ofta klåda i handflator, rodnad och kutana symtom samt klåda i halsen. Progressfasen: Mer generella symtom med urtikaria, angiödem, tachykardi, buksmärtor. Chockfasen: Medvetandepåverkan, hypotension och cirkulationssvikt. Allergi är ett dynamiskt förlopp och kan initialt vara lindrigt men utvecklas till ett allvarligt tillstånd. Därför är tillsyn och reevaluering extra noga på patienter med allergisk reaktion. Petekiala utslag är ingen speciell sjukdom. Det är benämning på utslag som beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Giftinformationscentralen: och i brådskande fall 112 och begär Giftinformationscentralen. loggin: giftinfo lösen:intox

34 45. RETTS -Främmande kropp öra T16 -Öronproblem H93 Denna ESS har sin användning i huvudsak inom primär/närsjukvård men förekommer frekvent på vissa AKM. Frossa är ett symtom och tecken som definieras som en känsla av frysning och samtidiga skakningar. - Feber >38.5 o och frossa nu eller före inkomst - Rodnad och svullen proc. mastoideus - Samtidigt nackstel - Varig flytning ur hörselgången - Inget av ovanstående

35 46. RETTS -Främmande kropp i näsa T17.1 -Främmande kropp i luftväg T Främmande kropp i esofagus T18.1 -Näsproblem/halsont -Akut laryngofarygit J Allvarligt hot om ofri luftväg -Epiglottitmisstanke - Oförmåga att svälja saliv - Främmande kropp som misstänks hamnat längre bak/ner i nedre luftvägarna - Svårigheter att svälja saliv - Nedsvalt knappcellsbatteri eller magneter - Feber >38.5 och frossa nu eller före ankomst Knappcellsbatteri och/eller magneter finns i leksaker och sväljs ibland av ff.a. barn. Batteriet skapar en svag ström mellan - och + pol vilket skadar slemhinna och vävnad runt omkring, medan magneter kan skada slemhinnan när de dras mot varandra. Viktigt att batteriet eller magneterna snabbt avlägsnas med gastroscopi för att förhindra svår esofagusskada eller andra delat av GI kanalen. Om hemoptys eller blödning i halsregionen byt till ESS3. Faryngit/laryngit finns mer hos vuxna, medan barn får sk pseudokrupp (subglottisk laryngit) och ibland epiglottit som är ett mer allvarligt tillstånd. Vanligast är virusinfektion. Viktigt är att utesluta epiglottit och stridor bör fångas direkt med RETTS VP. - Främmande kropp som sitter kvar i näsan - Sväljningssvårigheter men sväljer saliv - Skällande hosta - Inget av ovanstående

36 47. RETTS -Infektion UNS B99 -Feber R50.9 -Lokal infektion - Petekier + infektionstecken enligt orange ruta - Infektionstecken och svår smärta - Feber > 38,5 o och frossa nu eller före inkomst - Immunosupprimerad patient -Patient med feber >38,5 o + anamnes på inopererat material - Meningism/nackstel - Kraftig lokal infektion - Inget av ovanstående Till synes banala infektionssymtom/tecken kan försämras och med påverkan på vitalparametrar. Sepsis (bakteriemi) är ett mycket allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd. Ursprung från luftvägar, urinvägar, sår eller bukorgan är vanligast. Har patienten tagit febernedsättande? Tidig diagnos av sepsis och insättande av antibiotika är avgörande för patientens överlevnad! Infektionstecken i kombination med svår lokal smärta kan vara ett tecken på invasiv streptokockinfektion, vilket därför skall prioriteras. Petekier i hud och slemhinnor är ett allvarligt tecken och beror på små punktformiga blödningar i huden eller i slemhinnorna (i munnen till exempel.). Allt efter utslagens ålder kan de vara mer eller mindre röda, blå, lila eller brunaktiga. Meninginsn definieras som patient med huvudbärk, allmänpåverkad och med reflektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken. Immunosupprimerad patient (cytostatika, kortison eller annan immunosuppressiv behandling eller känd immunbrist) med infektionstecken har ökad risk för allvarlig infektion. Inopererat material så som t.ex katetrar,, mekanisk klaff etc. innebär alltid en ökad risk för allvarlig infektion. Tänk på att patienten kan tagit febernedsättande, som påverkar mätningen. Faktaruta SIRS SIRS kriterier: denna ESS är kompletterad med de internationellt använda och utvärderade SIRS kriterierna och används som komplement till RETTS när diagnosen SEPSIS har högst sannolikhet AF: >20/min eller < 4 kpa pco 2 HF: >90/min Temp: >38 eller <36 C LPK: > 12 eller < 4 Minst 2 kriterier skall uppfyllas för att SIRS anses föreligga Ett utfall i SIRS påverkar inte prionivå i RETTS utan skall användas som ett diagnosstöd, när beslutstödet RETTS givit sin prionivå. Processåtgärd prehospitalt: För immunosuprimerad patient överväg ESS 51

37 48. RETTS - Anemi D Hb < 70 - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - Hb < 90 - Hb > 90 AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen De flesta patienter som söker på akutmottagningen med denna kontaktorsak kommer med en remiss från PV eller liknande. Man kan använda det Hb som anges på remissen för sin initiala prioritering enligt RETTS. Orange patient görs alltid en direkt kontroll på Hb på akutmottagningen i anslutning till triage för att motverka frekventa övertriage. Triageåtgärd: Hb

38 49. RETTS - Högt blodsocker/hypergykemi R Diabetes (känd) E14 - Buksmärta - Kussmalandning - Acetondoft - Anamnes på medvetandepåverkan - P-glukos > 25 - Kräkningar - Diarré - Medvetandeförlust i anamnesen - P-glukos Patienter med hyperglykemi (hyperosmolärt tillstånd) eller diabetesketoacidos kan uppvisa varierande symtom och tecken. Ibland misstänker man därför initialt andra bakomliggande diagnoser. Cerebrala, cirkulatoriska, respiratoriska och gastrointestinala symtom är vanliga. Hos patienter med nydebuterad diabetes och/eller samtidig ketoacidos förekommer ofta buksmärta som ibland medför att patienten primärt sorteras till disciplinen kirurgi. Kontrollera alltid om patient har insulinpump och dess funktion. Tänk på att monitorera det kliniska förloppet under vårdförloppet. - Inget av ovanstående - P-glukos < 15 Triageåtgärd: P-glukos Processåtgärd prehospitalt: Patient som inte tas till akutmottagning: : röd, orange, gul.

39 50. RETTS - Lågt blodsocker/hypoglykemi E P-glukos < 3 - Insulinöverdosering Hypoglykemi är oftast kopplat till känd diabetes mellitus. Symtomen debuterar ofta snabbt och ibland med vegetativa, psykiatriska och/eller andra CNS symtom. Snabb diagnos och snabb åtgärd är viktigt. Om effekten av behandling med glukos uteblir så skall differentialdiagnos övervägas. Kontrollera alltid om patienter med hypoglykemi har insulinpump som i så fall genast skall tas bort. - Misstänkt insulinöverdosering men normalt P-glukos - I kombination med po antidiabetika - Inget av ovanstående Triageåtgärd: P-glukos Processåtgärd prehospitalt: P-glukos på alla.

40 51. RETTS -Känd binjurebarkssvikt E27.1 -Immunbrist eller immunosupression D Kräkning och diarré - Frossa och/eller feber i anamnesen - Ej tagit cortison - Infektionsanamnes men tagit cortison enligt ordination ESS 51 används både vid primär och sekundär binjurebarksvikt. Immunosupprimerad patient som står på cytostatika, cortison eller andra nyare immunossupressionsläkemedel räknas in i den sekundära gruppen. Patienter med binjurebarkssvikt är särskilt känsliga vid sjukdomstillstånd som feber, gastroenterit, hypovolemi etc. Deras normala försvar i form av aktivering av binjurbark vb. är utslagen eller nedsatt. Patienter med binjurebarkssvikt står ofta på substitution som i samband med sjukdom ofta justeras upp enligt ett schema som patienten sköter själv. Detta kan ibland vara otillräckligt vilket gör att patienten behöver handläggas med hög prioritet eftersom tillståndet snabbt kan utvecklas till ett livshotande tillstånd p.g.a. cirkulatorisk chock. I samhället finns det allt fler patienter som av olika skäl har immunosupprimerande behandling. Viktigt är att man redan vid ankomst dokumenterar om det föreligger immunosupression och vid behov vidtar de åtgärder som finns utarbetade på det sjukhus patienten befinner sig på. Processåtgärd prehospitalt: Rytmregistrering röd, orange.

41 52. RETTS -Ospecifik psykisk ohälsa F09 - Svår ångest - Psykotiskt beteende - Inget av ovanstående /psykiatri I RETTS finns nu ESS för psykitraiska symtom inkluderade. Dessa skall användas även på somatiska eller blandade akutmottagningar. Viktigt är att inte slentrianmässigt använda denna sökorsak när man inte vet vilken ESS som man kan använda. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till symtom och tecken från CNS. Överväg alltid förgiftning som orsak till psykiska symtom. Finns det trauma eller misshandel i anamnesen. Är patienten missbrukare finns det alltid en ökad risk för strukturella orsaker i CNS till psykiska symtom. Finns det tecken till metabol encephalopati som vid sepsis, leversvikt etc. Om det är sannolikt att patienten har en psykiatrisk diagnos och ingen bakomliggande somatik, värdera patienten också utifrån ESS 99.