Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi Enheten för radiologi Projektarbete 7,5 hp VT 2009 Läkarprogrammet, Uppsala Universitet

Transkript

1 Institutionen för onkologi, radiologi och klinisk immunologi Enheten för radiologi Projektarbete 7,5 hp VT 2009 Läkarprogrammet, Uppsala Universitet Peroralt kontrastmedel vid datortomografisk undersökning av buken - en jämförande retrospektiv studie av Omnipaque och Gastrografin rörande passagehastighet och distribution Författare: Anders Södergård Handledare: Anders Magnusson

2 2

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Material och metod... 5 Avgränsning... 5 Resultat... 5 Diskussion...11 Slutsats Tack Referenser Bilaga: patientprotokoll

4 Introduktion Traditionellt sett har kontrastmedlet Gastrografin (amidotrizoinsyra) använts vid radiologisk avbildning av magtarmkanalen, och detta kontrastmedel introducerades redan på 50-talet. Under 70- och 80-talet skedde stora framsteg för den radiologiska avbildningen bland annat med datortomografins införande samt utvecklingen av ett flertal iso- och lågosmolära kontrastmedel för intravenöst bruk. Ett av de första lågosmolära, icke-joniska kontrastmedlen är Omnipaque (iohexol) som dessutom är det enda som är registrerat för peroralt bruk. Bild 1: CT abdomen med Gastrografin Gastrografin finns både som oral och rektal lösning, medan Omnipaque finns i såväl oral som intravenös och -tekal beredning. Gastrografin är billigare än Omnipaque, men överblivna kontrastmedelsrester efter intravenösa injektioner av Omnipaque, som normalt skulle kastas, kan spädas och återanvändas som peroral kontrast vid andra undersökningar. Båda kontrastmedlen är jodhaltiga, där Gastrografin innehåller 370 mg I/mL och Omnipaque innehåller mg I/mL (beroende på lösning). Omnipaque har en mer tilltalande neutral smak än Gastrografin samt lägre osmolalitet (0,29 0,78 Osm/kg H 2 O beroende på lösning jämfört med Gastrografinets 2,15 Osm/kg H 2 O). Smaken kan antas ha viss betydelse för compliance då båda dessa kontrastmedel ska intas under en timme i volymer om cirka 1000 ml. 4

5 Trots att det inte gjorts någon studie som visar det, råder det bland många radiologer konsensus om att Omnipaque inte har lika snabb passagehastighet som Gastrografin och att det därför ej lika ofta ger ett tillfredsställande resultat. Distributionen av Gastrografin anses också vara mer ändamålsenlig, och båda dessa effekter tros bero på Gastrografinets högre osmolalitet som gör att vatten absorberas vilket ger en ökad volym samt en snabbare passage genom magtarmkanalen. Ett välkänt faktum är att Gastrografin tack vare denna osmotiska effekt kan lösa en paralytisk ileus, och i sådana fall alltså fungera både som diagnostiskt och terapeutiskt hjälpmedel. En nackdel av samma effekt är att en pågående enterit eller kolit tillfälligt kan komma att förstärkas. Studiemål/syfte Syftet med arbetet var att undersöka huruvida det är någon skillnad mellan de perorala kontrastmedlen Gastrografin och Omnipaque avseende passagehastighet och distribution. Material och metod Undersökningen är en retrospektiv, jämförande, enkelt blind studie. Patientmaterialet omfattade 100 patienter, 50 som fått Gastrografin (29 kvinnor /21 män), och 50 som fått Omnipaque (25 kvinnor/25 män). Protokoll (se bilaga 1) fördes över varje patient i vilket det markerades hur långt kontrastmedlet nått i magtarmkanalen samt fyllnadsgraden i respektive tarmavsnitt. De tarmavsnitt som granskades var ventrikel, proximal tunntarm (duodenum + jejunum), distal tunntarm (från slutet av jejunum till och med terminala ileum), colon ascendens, colon transversum, colon descendens samt colon sigmoideum. För bedömning av fyllnadsgraden användes en visuell analog skala (VAS). Avgränsning Av de 100 patienterna har sex exkluderats; på en patient fanns endast thoraxbilder för angivet datum, två var kolektomerade, två ventrikelopererade, och en hade inte intagit något kontrastmedel. Bland dessa sex var fyra från Gastrografin -gruppen (tre män och en kvinna) och två från Omnipaque -gruppen (en man och en kvinna). Någon jämförelse mellan kön och ålder har inte utförts av samma skäl som framförts ovan. Resultat Nedan (fig. 1.1 till och med fig. 1.7) följer fyllnadsgraden för respektive tarmavsnitt för de båda kontrastmedlen i fråga presenterade som histogram. 5

6 Därefter följer en grafisk presentation av den genomsnittliga fyllnadsgraden för alla tarmavsnitt (fig. 1.8) följt av en jämförelse av propagationen (fortplantningen) genom magtarmkanalen för respektive kontrastmedel (fig. 2). 6

7 Fig. 1.1: Fyllnadsgrad i ventrikel Fig. 1.2: Fyllnadsgrad i proximal tunntarm 7

8 Fig. 1.3: Fyllnadsgrad i distal tunntarm Fig. 1.4: Fyllnadsgrad i colon ascendens 8

9 Fig. 1.5: Fyllnadsgrad i colon transversum Fig. 1.6: Fyllnadsgrad i colon descendens 9

10 Fig. 1.7: Fyllnadsgrad i colon sigmoideum Fig. 1.8: Fyllnadsgrad för respektive tarmavsnitt (medelvärden) 10

11 Fig. 2: Antal fall där kontrastmedlet nått respektive tarmavsnitt (fyllnadsgrad >0) i absoluta tal Kontrastmedel i ventrikeln förekom i 31 av 46 fall hos Gastrografin -gruppen och i 24 av 48 fall hos Omnipaque -gruppen. Motsvarande siffror för förekomst av kontrastmedel i colon ascendens var 30 av 46 fall respektive 21 av 48 fall. Diskussion Målet för de radiologiska undersökningarna i fråga handlar främst om att kunna identifiera vad som är tarm då i synnerhet tunntarmsslyngor kan simulera tumörer i buken. Det är följaktligen viktigt att ha god kontrastfyllnad i ventrikel, proximal och distal tunntarm samt i cekalpoolen av kolon. En felkälla är att man inte kan säkerställa varje enskild patients compliance, det vill säga hur de intagit kontrastmedlet och i vilken mängd. Smaken kan tänkas ha viss betydelse för compliance, och eftersom Gastrografin har en stark lakritssmak medan Omnipaque har en mer neutral smak ligger det nära till hands att tro att compliance varit sämre i Gastrografin -gruppen av just detta skäl. Ett flertal patienter saknade kontrastmedel i ventrikel i båda grupperna, och i Gastrografingruppen saknades kontrastmedel dessutom i proximal tunntarm i tre fall, vilket tyder på att de inte druckit 11

12 kontrastmedlet enligt instruktion. I denna studie är det dock förutsatt att felet varit lika stort i båda grupperna. En fara med ett konsekutivt urval är risken för att det finns en tidseffekt, men här var alla undersökningar med Gastrografin utförda under år 2006 medan alla undersökningar med Omnipaque utfördes under år 2008, varför någon avgörande tidseffekt inte bör föreligga i detta fall. Traditionell statistisk analys bygger på normalfördelning, men här handlar det snarare om en binormalfördelning varför statistisk analys ej kan utföras. Valet av VAS-skala som metod innebär också svårigheter i detta fall, eftersom flera värden visade sig vara just 0 eller 100. Slutsats Det verkar föreligga en skillnad mellan de båda kontrastmedlen vad gäller såväl passagehastighet som distribution, där Gastrografin har en mer ändamålsenlig propagationsprofil. Resultaten tyder dessutom på att Gastrografin har en snabbare passagehastighet. Dessa resultat skulle kunna motivera en återgång till att använda Gastrografin, men detta är inte den enda lösningen och inte det bästa för patienterna av skäl som angivits ovan (se introduktion). Istället bör man sikta in sig på att revidera instruktionerna och kanske öka mängden kontrastmedel samt tiden under vilken den ska intas. Tack Ett stort tack till professor Anders Magnusson som stod för den ursprungliga idén till det här projektet och gjorde det möjligt genom sitt tålamod och sina kloka synpunkter. Tack även till Monica Segelsjö för insamlandet av patienter och bilder att granska, och tack till Senka Sendic för korrekturläsning och tips till förbättringar. Referenser Barrett, BJ, Carlisle EJ: Metaanalysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993;188:171-8 Torsten B. Moeller, Emil Reif: Pocket Atlas of Sectional Anatomy, CT and MRI, Volume 2: Thorax, Abdomen, and Pelvis. Thieme Stuttgart New York 2001 Forskningsmetodik Kvantitativa (statistiska) och kvalitativa ansatser. 12

13 Bilaga: patientprotokoll Pat: Ventrikel Ingen Maximal Proximal tunntarm Ingen Maximal Distal tunntarm Ingen Maximal Colon ascendens Ingen Maximal Colon transversum Ingen Maximal Colon descendens Ingen Maximal Colon sigmoideum Ingen Maximal Kommentar : 13

14 14