Tuberkulos. Godkänt den: Ansvarig: Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar. Tuberkulos. Sidan 1 av 45

Transkript

1 Godkänt den: Ansvarig: Fredrik Sund Gäller för: Infektionssjukdomar Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...4 Allmänt...4 Utredning...4 Behandling...5 Smittspårning...6 Uppföljning efter insatt behandling...6 SMITTSKYDD OCH VÅRDHYGIEN...7 Smittsamhet...7 Smittskyddslagen...7 Smittskyddsåtgärder på mottagning och vårdavdelning...7 Isolering på infektionsavdelning 30F...8 Smittspårning och smittskyddsanmälan...9 Smittspårningsprincip...9 Smittspårningsmetoder...9 Tolkning av immuntest och lungröntgen PROVTAGNINGSMETODER Klinisk sjukdom Luftvägsprover Vävnadsprover / Biopsier Andra vätskor Metoder vid utredning av latent TB IGRA T-Spot-TB Tuberkulintest (=PPD test) Tolkning PPD BEHANDLING KLINISK TUBERKULOS Uppföljning av läkemedelsbiverkningar Handläggning vid leverpåverkan Sidan 1 av 45

2 Alternativa regimer vid resistens eller biverkningar (exempel) TB-behandling vid njursvikt TB-behandling vid befintlig leversvikt Övervakad behandling Nutrition INTRAVENÖSA TB-LÄKEMEDEL Rifampicin (Rifadin), lösning för iv bruk på 600 mg Isoniazid (INH) 50mg/ml, flaskor på 10 ml Etambutol (EMB-Fatol) 1 g, koncentrat 100mg/ml Amikacin (Biklin) 250 mg/ml Levofloxacin (Tavanic) 5mg/ml Moxifloxacin (Avelox) 400mg/250ml EPIDEMIOLOGI KLINISK BILD och UTREDNING LUNGTUBERKULOS Utredning lungtuberkulos: Representativt luftvägsprov Läkemedelsbehandling lungtuberkulos Behandlingsuppföljning lungtuberkulos EXTRAPULMONELL TB Lymfkörteltuberkulos CNS tuberkulos meningit, tuberkulom Miliär tuberkulos TB-pleurit TB- perikardit Led och skelett-tb Urogenital TB Gastrointestinal och peritoneal TB TUBERKULOS VID GRAVIDITET Diagnostik Behandling under graviditet Handläggning av barnet postpartum TUBERKULOS HOS BARN Sidan 2 av 45

3 Klinik Diagnostik Behandling barn Latent TB Smittskydd TUBERKULOS OCH HIV LATENT TUBERKULOS Definition och risk Screening för latent TB Diagnostik Behandlingsindikation latent tuberkulos Behandling latent tuberkulos Sidan 3 av 45

4 SAMMANFATTNING Se separata delar nedan för bakgrund, detaljerade rekommendationer och provtagningsinstruktioner. Allmänt klassas som allmänfarlig sjukdom och faller under smittskyddslagen. Smittskyddsanmälan görs snarast efter bekräftad/starkt misstänkt diagnos (påbörjad behandling). Alla besök och läkemedel som förhindrar spridning är kostnadsfria enligt smittskyddslagen. All poliklinisk läkemedelsbehandling ska ske övervakat genom dosettdelning via TB-mottagningen på infektionsmottagning 2. För inneliggande patienter etableras kontakt med mottagningen under inneliggande vård. Smittspårning initieras omgående av behandlande läkare och genomförs i praktiken av sköterska på infektionsmottagningens TB-mottagning i samråd med TB-läkare. OBS snabb handläggning vid exponering av späda barn och andra uttalat immunsupprimerade. Utredning Vid misstanke om smittsam lungtuberkulos skall detta tydligt kommuniceras i journal och muntligen och FFP3 andningsskydd användas av personal som undersöker och behandlar patienten. Patienten skall släppas in direkt på mottagningsrummet. Vid transporter inom sjukhuset skall patienten instrueras att hosta i en pappershandduk och skall ej uppehållas i väntrum tex inför en röntgenundersökning. Personal på andra enheter (tex röntgen) som skall undersöka eller manipulera patienten skall använda FFP3 andningsskydd men behövs inte vid transport av patient. Mottagnings/avdelningsrum där smittsam patient vistats längre tid vädras 1-2 timmar efteråt. Anamnes Epidemiologi. OBS ursprung i högendemiskt land oberoende av känd TB-exponering! Tidigare PPD/IGRA-testad resultat? Smittkälla? Finns särskilt känsliga personer i hushållet (OBS barn < 3-5 år)? (gäller lungtuberkulos) Lista över högendemiska länder: Radiologi: Lungröntgen görs på alla oavsett lokal för aktuella symptom. Aktuella/gamla TB förändringar? CT thorax: ofta relevant vid suspekta lungförändringar på slätröntgen, för bedömning mediastinala körtlar, pericardit och pleurit CT buk/skelett/cns/övrigt: vid fokala engagemang buk, urinvägar, körtlar, muskuloskeletalt, CNS Mikrobiologiska analyser för mycobakterier utförs vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna: Provtagningsanvisningar: (Se också separat avsnitt provtagningsmetoder nedan) Organspecifik utredning och provtagningsmetoder: se separata avsnitt nedan Sidan 4 av 45

5 Rörande immuntest för TB infektion: IGRA test: Quantiferon TB Plus eller T-Spot TB ej primärt indicerat vid utredning av klinisk sjukdom. Kan tas som led i utredning av oklara fall. Sensitivitet ca 70%. PPD normalt olämpligt om man misstänker klinisk tbc; ger stora reaktioner med blåsor och sår, negativt PPD utesluter inte aktiv sjukdom. Sensitivitet ca 70% Behandling Vid klinisk stark misstanke startas behandling så snart prover är tagna. Provtagning före behandlingsstart: CRP, SR, blodstatus, leverstatus, krea, HIV + hepatitserologi. Visusundersökning + färgseende görs omgående inför etambutolbehandling, skall dock ej fördröja behandlingsstart. Görs av TB-sköterska på infektionsmottagning 2, komplettering av ögonmott. vb. Inled med 4 standardpreparat om inte resistensmisstanken är känd eller stor, då kontakt tas med TB-läkare. Tas på tom mage x1 (1h före /2h efter föda) OBS utdelningstider kl 06 vid inläggning, mallar finns i Cosmic. Iv beredningar och mixturer finns också (se separat stycke för iv beredningar nedan). (Vid CNS-infektion högre doser + steroider initialt) Standardpreparat: Isoniazid 5 mg/kg (max 300 mg/d) 6 mån Rifampicin (10) - 15 mg/kg (max 1200 mg/d) 6 mån Etambutol mg/kg 2 mån Pyrazinamid mg/kg 2 mån Ex pt: 33-50kg 51-60kg > 60 kg: T Tibinide 300mg x1 300mg x1 300mg x1 T Rimactan 450mg x1 600mg x1 600mg 1-1½ x1 T Myambutol 400mg 2-3x1 400mg 3x1 400mg 4x1 T Pyrazinamid/Zinamid 500mg 2-3x1 500mg 3-4x1 500mg 4x1 Licenspreparat kliniklicens finns. Alternativ till separata tabletter är kombinationstabletter: Rimstar, Rimcure, Rimactazid med resp 4,3,2 preparat. Viktdoseras enl FASS OBS Skriv Fritt enligt smittskyddslagen på recepten. Till alla patienter med isoniazid (Tibinide) ges T Pyridoxin 40mg x1(vitamin B6). Läkemedelsval och behandling följer de rekommendationer som finns publicerade på Internetmedicin: Rifampicin skall inte ges i för låg dos. Serumkoncentrationsbestämning övervägs efter dagars behandling, tas 2, 4 och ev 6 timmar efter given dos, skickas till farmakologen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Skall ligga >8mg/L. Sidan 5 av 45

6 Smittspårning Initieras omgående vid hög misstanke om smittsam lungtuberkulos eller efter positiva provsvar. Smittkälla och sekundärfall skall eftersökas. OBS speciellt viktigt att fördröjning ej sker om späda barn eller uttalat immunsupprimerade patienter finns i patientens närhet. TB-sköterska på infektionsmottagning 2 kallas till avdelningen för inneliggande patienter. Uppföljning efter insatt behandling Kontroll leverprover med bilirubin, ALAT en gång/ vecka initialt, därefter 1 gång/ månad samt vb. Om transaminasstegring > 5x övre referensnivå sätts alla levertoxiska preparat ut och återinsätts efter normalisering ett efter ett utom pyrazinamid. Ev alternativ behandling ges under tiden. Visus och färgseende en gång/ månad under etambutolbehandling. S-urat vid ledsmärta. Behandlingsansvar och vidare uppföljning tas över av TB läkare infektionsmottagning 2 vid utskrivning/poliklinisering från avdelning/mottagning 1. Veckovis delning av TB läkemedel i dosett görs av sjuksköterska på TB-mottagningen, infektionsmottagning 2. Avstämning med TB-sköterska samt uppdatering läkemedelslista för dosettdelning görs innan utskrivning av inneliggande patient. Sidan 6 av 45

7 SMITTSKYDD OCH VÅRDHYGIEN Smittsamhet smittar via aerosol. Endast lungtuberkulos hos vuxna individer och tonåringar kan smitta. Droppkärnor från upphostad aerosol kan bära 1-5 bakterier. Vid rätt storlek kan de andas in och passera till alveolerna. Miljösmitta från damm, ytor, ventilationssystem, matvaror, bestick osv finns ej beskrivet. Risken för smittspridning avgörs av mängden tuberkelbaciller i sputum, förekomst av hosta och tiden man delar andningsluft med patienten. Dvs. smittdos och exponeringstid. Smittskyddslagen är klassat som samhällsfarlig sjukdom skyldigheter och rättigheter för patient och läkare medföljer. Smittskyddslagen kräver att behandlande läkare anmäler fall av verifierad eller misstänkt klinisk tuberkulos (ej latent tuberkulos) samt ansvarar för att smittspårning initieras och fullföljs adekvat samt efter avslutad behandling avanmäler fallet. Anmälan och avanmälan på: Läkarbesök och alla läkemedel är kostnadsfria för patienten. Patienten har skyldighet att följa läkarens ordination, givna förhållningsregler och att komma på läkarbesöken. Om inte patienten följer förhållningarna skall detta anmälas till smittskyddsenheten som kan ta över fallet avseende smittskydd. Smittskyddsåtgärder på mottagning och vårdavdelning Gäller för patienter som utreds eller vårdas på infektionskliniken där man misstänker att patienten kan ha lungtuberkulos och där smittsamhet ej kan uteslutas. Bedömning av smittsamhet görs genom undersökning av eventuella tuberkulosbakterier i sputumprover, ventrikelsköljvätska och/eller i BAL-vätska. FFP-3 andningsskydd 3 (porerna =0.1µm, mycobakterierna =0.5-4µm) till personal som handlägger misstänkt smittsam patient (= direktmikroskopipositiv lung-tb). Dessa är testade för engångsbruk av tillverkaren och är rekommenderade för engångsbruk. Viktigast för skyddsfunktionen är inpassning vid näsa och haka. Isolering av patient på enkelrum vid misstanke om smittsam lung-tb. Rummet (mottagning eller avdelning) vädras 1-2 timmar efter patienten. Sidan 7 av 45

8 Sputumprovlämning sker i första hand utomhus. Smittsam patient skall transporteras utan munskydd men instrueras tydligt att hosta i pappershandduk(ar) som skickas med vid alla transporter, undersökningar etc. Röntgenavdelningen eller annan mottagning informeras att patienten ej skall uppehållas i väntrum på grund av möjlig smittsamhet samt att personal skall använda FFP-3 andningsskydd vid undersökning eller behandling av patienten. Isolering på infektionsavdelning 30F Som smittskyddsåtgärd om stark misstanke finns att patienten ej följer givna förhållningsorder och/eller vid misstanke om resistent TB. Annars avgör kliniken behovet av inläggning. Om patienten läggs in ska avdelningspersonalen få tydlig information rörande misstanke om smittsam lungtuberkulos och att hygienföreskrifter gäller. Patienten skall vårdas på enkelrum. Utrusta slussen med FFP3 andningsskydd. Andningsskyddet är avsett för engångsbruk. Gravida eller allvarligt immunsupprimerade skall ej vårda patienten. Besökande som patienten delat hushåll med behöver inte andningsskydd vid besök (undantag små barn eller multiresistent stam där all risk skall minimeras). Barn under 5 år och övriga besökande får som regel invänta smittfrihet för besök. (Ca två veckors effektiv behandling). Om smittsam lungtuberkulos inte bekräftas avbryts isoleringen och smittskyddsåtgärderna, vilket meddelas muntligen och skriftligen av ansvarig läkare. Andra former av tuberkulos än lungtuberkulos som t ex meningit, körteltuberkulos, tarmtuberkulos och sår är i praktiken inte smittsamma om basala hygienrutiner beaktas. Inga ytterligare smittskyddsåtgärder vidtas. Undantag gäller vid spolning/operation av utbredda sår eller abscesser där skvätt och aerosol (ångmoln av små vattendroppar som kan inandas) kan misstänkas uppkomma, i samband med dylika procedurer skall FFP3 andningsskydd och visir bäras. Vid spolning av sår misstänkt orsakat av tuberkulos används FFP3 andningsskydd och visir som skyddar ögonen. Vid vistelse i rummet upp till en timma efter spolning används andningsskydd. Patienten bör vårdas på enkelrum. Ej uppehållande i dagrum och korridorer. Gravida bör ej vårda patienten. Sidan 8 av 45

9 Anhöriga som patienten tidigare delat hushåll med behöver ej andningsskydd vid besök på avdelningen. Smittspårning och smittskyddsanmälan Smittskyddsanmälan görs av misstänkta TB-fall om misstanken är stark, i annat fall vid bekräftad diagnos. Ring smittskyddsläkaren direkt om risk finns för större smittspridning ex lärare, dagispersonal. Om smittsam lungtuberkulos är bekräftad eller misstanken är mycket stark påbörjas smittspårningen omgående, i annat fall inväntas positiva mikrobiologiska fynd. OBS om späda barn eller immunsupprimerade finns i hemmet! Behandlande läkare är ansvarig för initiering av smittspårningen. Smittspårningen överlämnas praktiskt till TB-sköterska på infektionsmottagning 2 som tillsammans med TB läkare fullföljer provtagning och handläggning. Kontaktas snarast. Smittspårningsprincip Smittspårning ska ske kring varje nytt fall av tuberkulos. Om patienten ej är smittsam spåras (vid inhemsk smitta) smittkällan och om andra också kan ha blivit smittade av samma index, OBS barn! Om patienten är smittsam undersöks först närkontakterna (hushållskontakter), därefter de med allt mindre exponering cirkelvis beroende av utfallet tills smittspridningen är inringad. Smittspårning görs utifrån patientens angivna kontakter upprepad anamnes kan behövas för att få fram alla. Personal som vårdat smittsam patient och utsatts för möjlig smitta (inte använt FFP3 andningsskydd) samlas på en lista av avdelningschefen. Om det vid smittspårningen visar sig att patientens närmaste familj blivit smittad blir provtagning av exponerad personal aktuell. Ställningstagande till provtagning av personal tas av behandlande läkare eller annan TBansvarig läkare. Avdelningschefen ansvarar för att provtagning blir genomförd. Smittspårningsmetoder Immuntest tas i första hand med IGRA test Quantiferon-TB Plus på vuxna och barn ner till två års ålder. På barn yngre än två år kan T-SpotTB vara bättre pga mindre blodmängd och möjlighet ett ta kapillärt prov. I vissa fall kan PPD sättas istället, speciellt på barn och på icke vaccinerade personer. På nära kontakter och på barn tas ett prov omgående och om negativt ett förnyat prov 12 veckor efter senaste exponeringen. På mindre exponerade personer tas prov 12 veckor efter senaste exponeringen. Sidan 9 av 45

10 Lungröntgen tas på alla närkontakter till smittsam patient som har luftvägssymptom samt på alla som utfaller positivt i immuntest. På känsliga individer och barn tas lungröntgen omgående och 12 veckor efter senaste exponeringen. Fråga efter aktuella eller gamla TB förändringar, inklusive hilusförstoring som vid primär TB-infektion. Tolkning av immuntest och lungröntgen Om positiv lungröntgenbild med eller utan IGRA positivitet / PPD-omslag eller andra kliniska symptom tydande på tuberkulos misstänkt sekundärfall som utreds och handläggs som nytt kliniskt TB-fall. Om PPD-omslag eller positivt IGRA test efter exponering men negativ lungröntgenbild och ingen klinisk infektionsbild från andra organ nysmitta har skett och latent TB-infektion föreligger. Behandling mot latent TB inleds alternativt följs patienten med lungröntgenkontroller enligt individuell bedömning. Späda barn eller ovaccinerade barn under 6 år som utsatts för uttalad smittrisk från ett indexfall insätts på behandling mot latent TB direkt i väntan på förnyad provtagning efter 8-12 veckor. Om en andra test är negativ sätts behandlingen ut. Närkontakter med negativ immuntest och lungröntgen kan BCG-vaccineras om smittrisk kvarstår. Sidan 10 av 45

11 PROVTAGNINGSMETODER Klinisk sjukdom Utredning för klinisk tuberkulossjukdom innefattar odling + PCR och ev direktmikroskopi på taget material. Remisser skrivs av läkare i Cosmic under Skickeprover Mycobakteriediagnostik där provmaterial och metod anges. Läkare skickar remissen elektroniskt och printar ut remisser + klistermärken och sätter i patientpärmen (avd) eller akutjournalen (mott). Ange snabbsvar + avdelningens telefonnummer för telefonsvar av direktmikroskopi och PCR. Rätt burk/rör skickas med till enheten där provet skall tas och sänds sen av infektion till rätt labb med rätt etiketter på. Gäller all provtagning utom den som sker på lungmottagningen, dit remisser och etiketter skickas med men de skickar själva proverna. Analyserna utförs på Mikrobiologiska Laboratoriet Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Transport av prover lämnar Mikrobiologiska Laboratoriet Uppsala Akademiska Sjukhus kl alla vardagar och måste gå med intern transport från avdelning/mottagning så att de är på Mikrobiologiska Laboratoriet Uppsala Akademiska Sjukhus senast kl Provtagningsanvisningar Karolinska Mikrobiologen: Luftvägsprover Sputum Lämnas x3 fastande på morgonen. Upphostning i första hand utomhus. Sputumburk som läggs i transportburk med gult lock (Obs! Id märk innerburken med avsedd etikett). Ska vara från djupa luftvägar, ej saliv. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR Inducerat sputum Om patienten har luftvägssekret som inte kan mobiliseras. Inhalation av NaCl 0,9% i nebulisator, därefter upphostning, ev men hjälp av sjukgymnast. Upphostning i första hand utomhus. Sputumburk som läggs i transportburk med gult lock (Obs! Id märk innerburken med avsedd etikett). Ska vara från djupa luftvägar, ej saliv. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR Ventrikelsköljvätska Tas x3 fastande på morgonen om patienten inte kan lämna sputum (alltid på barn). V-sond sätts och maginnehåll aspireras. Patienten dricker därefter 200 ml sterilt vatten eller kokat avsvalnat vatten eller natriumkloridlösning varefter innehållet aspireras igen. Ventrikelaspirat lämnas i steril plastflaska som läggs i grön transportburk med lock. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR Sidan 11 av 45

12 VENTRIKELKÖLJNING (VSK) INSTRUKTION För optimal provtagning utförs ventrikelsköljning på morgonen. Patienten skall vara fastande, från kl Provtagningen bör upprepas. 2-3 prover, tagna olika dagar. Utrustning: Steril 200 ml flaska utan tillsats + grön emballagehylsa Ventrikelsond strl 12 el 14 Sondspruta 200 ml sterilt vatten Xylocaingel 2% Engångsrondskål om patienten kräks skickas utbytet för odling Engångsmuggar Stetoskåp för kontroll av sondläge Handskar Plastförkläde till personal och patient Andningsskydd FFP3 Rullvagn Remisser, provtagningsunderlag och extra ID-etikett Utförande: 1. Låt patienten sitta upp i säng eller på brits, sätt på hen ett förkläde 2. Sond sätts, i första hand nasalt, enligt rutin i vårdhandboken: OBS! om patienten dricker någon klunk vatten i samband med sondsättningen skall även det vara sterilt. 3. Kontrollera sondens läge med kurrtest 4. Prova att aspirera maginnehåll direkt när sonden förts på plats. Ibland backar det spontant. 5. Låt patienten dricka sterilt vatten, ca 200 ml. Vid svårigheter kan vattnet spolas ner via sonden. 6. Uppmana patienten att hosta, krysta samt röra lite på överkroppen. 7. Aspirera därefter så mycket som möjligt och överför utbytet till den sterila 200ml flaskan. Provhantering och förvaring: 1. Förslut flaska och sprita av den med ytsprit 2. Fäst remissetiketten på flaskan och placera den i den gröna transporthylsan. Hylsan märks med namn och personnummer 3. Medsänd provtagningsunderlag 4. Provet kylförvaras i väntan på transport 5. Skickas till KMB, Klinisk Mikrobiologi Labb som vidarebefordrar provet till Karolinska universitetslaboratoriet Hantering av avfall, städ: Rengör flergångsmaterial med desinfektionsmedel med tensid (ytdesinfektion). Kassera engångsmaterial i plastsäck som försluts inne på patientrummet, bär andningsskydd. När patienten lämnat vårdrummet ska rummet hållas stängt med påslagen ventilation under en timme Sidan 12 av 45

13 Bronkialsekret Aspireras från bronk via bronkoskopi 2-3 ml. Läggs i sterilt provrör som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR BAL vätska Via brokoskopi. Sterilt provrör som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR Pleuravätska Alltid bättre med pleurabiopsi för diagnos. Stor volym pleuravätska tas, ml i sterila provrör eller i plastflaska. Läggs i transportburk eller transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR Trachealsekret Aspireras via tracheostomi. I sterilt provrör som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, direktmikroskopi, PCR Vävnadsprover / Biopsier Vävnadsbitar är alltid bättre än sekret eller vätska. Hellre biopsi än aspirat! Vävnad/Organ/Biopsi Läggs i steril burk utan några tillsatser. Om mycket lite material tillsätt sterilt NaCl 0,9% lösning. Läggs i transportburk. Önskade analyser: Odling, PCR (låg känslighet) Benmärg Benmärgsaspirat 3-5 ml sprutas x1 i MYCO/F-Lytic (Mycob/TB blodflaska) för odling. (Flaskor finns på infektionsmottagning 1 och på hematologmottagningen). För ev direktmikroskopi sprutas aspirat i Na-heparin rör. Läggs i transportburk eller transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR Abscess Punktat, aspirat från abscess sprutas i steril flaska eller provrör mL krävs. (Aldrig mindre än 5mL). Läggs i transportburk eller hylsa. Önskade analyser: Odling, PCR (låg känslighet) Andra vätskor Blododling Tas vid misstanke om miliär TB och TB meningit. Tas i MYCO/F-Lytic (Mycob/TB blodflaska) x1. Flaskor finns på infektionsmottagning 1 och på hematologmottagningen. Optimal blodvolym 3-5 ml (1-3 ml kan accepteras). En blodflaska räcker. OBS kontrollera utgångsdatum på flaskan. Läggs i transportburk eller hylsa. Önskade analyser: Odling, PCR Sidan 13 av 45

14 Cerebrospinalvätska (liquor) 5-10mL i sterilt provrör. Läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR Faeces Tas vid tre tillfällen. Läggs i faecesrör med sked, 2-3 skedar. Läggs i transportburk eller hylsa. Önskade analyser: Odling Sekret Tex från sår eller abscess. Ju mer material desto bättre. Steril bomulls-provpinne som läggs i sterilt rör alternativt läggs materialet i sputumburk. (OBS ej cobanpinne och vanligt baktodlingsmedium). Läggs i transportburk eller hylsa. Notera att biopsi har högre känslighet och är att föredra om möjligt. Önskade analyser: Odling, PCR (låg känslighet) Urin Lämnas 3 gånger. Morgonurin minst 100 ml lämnas i plastflaska som läggs i transporthylsa. Önskade analyser: Odling, PCR Sidan 14 av 45

15 Metoder vid utredning av latent TB Utredning för infektion med TB-bakterier, latent infektion, består i (1) grundlig epidemiologisk anamnes som identifierar risk för smitta (någon gång tidigare i livet), (2) i immunologis testning av immunreaktion mot tuberkulosantigen, (3) lungröntgen och (4) klinisk bedömning för uteslutande av aktiv TB-sjukdom. Tuberkulin-hudtest (PPD) korsreagerar med många miljö-mykobakterier och har därmed låg specificitet. Blodbaserade Interferon-gamma frisättnings test (IGRA) är mer specifika för M tuberkulosis. Känsligheten i testen är likartad, ungefär 65-70% vid klinisk sjukdom hos immunkompetenta individer. IGRA Quantiferon-TB Plus Kan tas kontorstid (måste tas emot av personal på mikrobiologiska laboratoriet Akademiska sjukhuset samma dag), och ev dagtid helg efter överenskommelse med jouren på mikrobiologiska laboratoriet Akademiska. Analysen görs vid Mikrobiologiska Laboratoriet Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. De första två momenten (inkubering 37 grader i 16h följt av centrifugering) kan göras på mikrobiologiska laboratoriet på Akademiska för vidare transport en senare dag. Testet kan bli falskt positivt genom en boostringseffekt av PPD. Om både PPD och Quantiferon TB test ska utföras bör antigentesten tas senast på avläsningsdagen av PPD. Vanligaste orsaken till icke bedömbara resultat av Quantiferon TB är fel provtagningsteknik. Instruktionen bör följas noga! Provtagning Fyra vacuumrör används per provtagning, negativ kontroll NIL (grå kork), två med TB antigen (röd kork) och positiv kontroll Mitogen (lila kork). Ange klockslag och datum för provtagningen på beställningen (remissen). Används venprovtagningsset med butterfly tas ett slaskrör för att tömma slangen på luft. Fyll rören i följande ordning 1. NIL (grå kork) negativ kontroll 2. TB antigen 1 3. TB antigen 2 (röd kork) 4. Mitogen (lila kork) positiv kontroll Fyll varje rör med 1 ml blod och kontrollera att blodet når den svarta markeringen. Observera att rören fylls långsammare än vanliga vaccumrör, vänta gärna 2-3 sekunder när det verkar ha slutat rinna. Direkt efter provtagningen Skaka rören för hand. Håll rören vertikalt med korken uppåt. Skaka röret distinkt upp och ned ca 10 Sidan 15 av 45

16 gånger i minst 5 sekunder. Momentet är mycket viktigt eftersom antigenet måste lösas upp i blodet. När blodet börjar skumma och täcker rörväggen som en film är hanteringen klar. T-Spot-TB Analyseras på folkhälsomyndigheten. Kan vara att föredra hos immunsupprimerade patienter för något högre sensitivitet och hos barn då det kräver mindre blodvolym än Quantiferon TB-plus. Kan tas måndag och tisdag; prov tas på förmiddagen för transport från mikrobiologen till Stockholm kl (Pris ca 2000 kr kr övriga dagar enligt överenskommelse) Tas i första hand på barn < 2 år då med 2-4 ml kapillärt prov. Barn över 2 år provtas venöst med 4-8ml blod i hepariniserat rör. METOD: Tuberkulintest (=PPD test) Tuberculin PPD RT 23 SSI 0,1 ml (2 TU) injiceras intrakutant på underarmen, se figur 1a, 1b. Reaktionen avläses av van person efter 72 timmar och tidpunkten anges. Förhårdnadens (ej rodnadens) tvärdiameter mätes, se figur 2. Storleken anges i mm. Ev blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas. Resultatet dokumenteras i Cosmic under Lokala Analyser eller i journaltabell TB-utredning Vid prövningen används en 1 ml tuberkulinspruta med en kanyl No. 20, kort typ. Se till att spruta och kanyl är hårt fastsatta så att det ej blir något läckage. Fig 1a Sidan 16 av 45

17 Tuberkulinet injiceras intrakutant på underarmen. När injektionen utförs korrekt bildas en rund vit kvaddel som försvinner efter en stund (Fig 1b). Tuberkulinet sätts i allmänhet på mellersta tredjedelen av underarmens dorsalsida, d v s den yttre hårbeklädda sidan av underarmen. Fig 1b Fig 2 Tolkning PPD Svårt att tolka, vilket begränsar användbarheten. Falska positiva och negativa reaktioner. I Sverige bedöms i regel en reaktion på >= 10 mm signifikant. Ställs i relation till ålder, immunitet, vaccination osv. Korsreagerar med andra icke tuberkuloida mycobakterier - NTM (ex M Avium, M Fortuitum, M Malmoense som finns i miljön). Reaktioner > 10mm orsakas dock endast i 2-5% av fallen av NMT. Efter tidigare BCG-vaccinationer klingar PPD-reaktionen av efter hand. Vid vaccination av spädbarn är PPD-reaktionen som hos ovaccinerade efter 5 år. Kan dock boostras av NTM. Upprepad PPD-provtagning kan boostra reaktionen, dock ej >6mm om 2 mån mellan tillfällena. Storlek på reaktionen viktig. >= 15mm är alltid signifikant. PPD skiljer ej på latent eller aktiv infektion. Sidan 17 av 45

18 Falskt negativ reaktion Då det cellulära immunsvaret ej reagerar adekvat. Hos små barn <6 mån och gamla personer. Vid allvarlig TB (meningit, miliär). HIV. Undernäring. Immunsuppression: medfödd, förvärvad, läkemedelsinducerad (steroider). Maligniteter. Vid pågående eller nyligen genomgången infektion eller vaccination mot virusinfektion som mononucleos, varicella, morbilli, parotit, rubella, gula febern. Sidan 18 av 45

19 BEHANDLING KLINISK TUBERKULOS TB måste alltid kombinationsbehandlas. Läkemedelsval och behandling följer de rekommendationer som finns publicerade på Internetmedicin, författade av Dr Judith Bruchfeldt Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna: Länk till TB behandling: Steroidbehandling: Ska alltid ges vid CNS sjukdom: iv betapred 6mg x 2 i tre veckor, därefter nedtrappning. Kan även övervägas inledningsvis vid andra TB former om mycket allvarlig sjukdom med kraftig inflammation, ffa vid AIDS med hög risk för immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS), och vid pericardit eller pleurit. Prednisolon mg/d. Obs! Ang lm-interaktioner med Rifampicin titta i FASS om pt står på annan medicinering! Koncentrationsbestämning kan göras på Klinisk Farmakologi på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge av alla standard-tb läkemedel. Rifampicin-koncentrationsbestämning lämpligt att kontrollera efter 1-2 veckors behandling vid stor bakteriebörda, oklara fall, osäker farmakokinetik eller trögt behandlingssvar. Tas 2+4(+6) timmar efter given dos. Skall ligga > 8mg/L för terapeutisk effekt. Doshöjning till mg ofta indicerat. INH kan metaboliseras snabbt eller långsamt vilket ger olika koncentrationer, analyseras samtidigt när INH koncentrationsbestämning görs. Resistensbesked Genotypisk resistensbestämning görs på alla PCR positiva prover med analys av de vanligaste resistensmutationerna för isoniazid (i InhA-genen [låg eller höggradig resistens] och i katggenen [höggradig resistens]) och för rifampicin (i rpob-genen). Förekomst av dessa stämmer med >90% med fenotypiska resistensbestämningen. Svar inom 1-2 dagar. Fenotypisk resistensbestämning görs på alla framodlade isolat för standardpreparaten. Svar inom 1-2 veckor efter framodlat isolat (2-4 veckor). Kompletterande genotypisk och fenotypisk resistensbestämning görs på isolat med nedsatt känslighet. Helgenomsekvensering görs på alla isolat på FoHM för epidemiologisk övervakning. Analys av resistensmutationer och prioritering av isolatet kan efterfrågas vb. Om helt känslig stam fortsatt regim enligt standardregim. Etambutol kan ev sättas ut tidigare om stammen är känslig för isoniazid och rifampicin. Om resistent stam individualiserad behandling beroende på resistens. Sidan 19 av 45

20 Uppföljning av läkemedelsbiverkningar Provtagning leverprover 1 gång var 7-14 dagar första månaden därefter utglesning till 1 gång/mån. Då tas även blodstatus. Ögonundersökning med visus och färgseende 1 gång/månad så länge Etambutolbehandling pågår, görs primärt av TB-sköterska på infektionsmott 2 TB-mottagningen. Komplettering från ögonmottagningen vb. Handläggning vid leverpåverkan Om transaminasstegring > 2x normalvärden följ värdena tätare men fortsätt behandlingen. Transaminasstegring > 5x normalvärden sätt ut samtliga preparat. Speciell försiktighet om förhöjt bilirubin och dåligt AT. Invänta normalisering av transaminaser. Om man inte vill stå helt utan behandling kan alternativ behandling med högdos (25mg/kg) etambutol och quinolon/aminoglykosid ges under tiden om känt resistensmönster. Insätt preparaten, eventuellt i upptrappande doser, ett efter ett med ca en veckas intervall. Rifampicin kan vara bra att inleda återinsättningen med men ej absolut. Följ leverproverna. Pyrazinamid kan man avstå från och istället förlänga behandlingen till 9 månader. Alternativa regimer vid resistens eller biverkningar (exempel) Om inte standardregimen kan återtas kan förlängd behandlingstid och/eller andra linjens substanser ges. Pyrazinamid krävs för 6 mån behandling, annars 9 24 månader beroende på kombination. Regim utan Pyrazinamid: Izoniazid och Rifampicin i 9 månader. Etambutol eller Amikacin eller fluoroquinolon 2 första månaderna Regim utan Isoniazid: Rifampicin och Etambutol i 12 månader. Pyrazinamid 2 första månaderna. Eller Rifampicin + fluoroquinolon i 9 mån med tillägg pyrazinamid och myambutol 2 första månaderna. Regim utan Rifampicin: Isoniazid och Etambutol i månader. Pyrazinamid 2 första månaderna. Ev tillägg flouroquinolon. MDR-TB-fall skall diskuteras med MDR-gruppen där Jerker Jonsson, Folkhälsomyndigheten är sammankallande. Behandling av MDR-TB skall göras med >= fem preparat. WHO uppdaterade listan med MDR-TB preparat Sidan 20 av 45

21 TB-behandling vid njursvikt Isoniazid och Rifampicin kan ges i ordinarie doser. Etambutol dosreduceras relaterat till krea-clearance. Pyrazinamid och Etambutol kan dialyseras. Aminoglykosider mindre lämpligt. TB-behandling vid befintlig leversvikt Svårt. Dosreduktion Isoniazid och Rifampicin enligt plasmakoncentrationsbestämning. Rek terapeutiska koncentrationer: Isoniazid 3-6 µg/ml Rifampicin 8-24 µg/ml Alkoholhepatit och cirrhos anses dock ej försämras av TB-behandling. Övervakad behandling Följsamhet är av yttersta vikt för positivt utfall av behandlingen och övervakning av behandlingen åligger behandlande enhet. Vid poliklinisk behandling övervakas behandlingen dagligen eller genom delning av preparat i dosett veckovis. Dosettdelning görs av TB-sjuksköterska på TB mottagningen infektionsmottagning 2. Läkemedelslista i Cosmic. Nutrition TB är katabolt. God nutrition viktigt. Glöm ej! Dietistkontakt vb. Substituera D-vitaminbrist. Sidan 21 av 45

22 INTRAVENÖSA TB-LÄKEMEDEL Behandling mot misstänkt eller verifierad tuberkulos inleds alltid med fyra preparat i väntan på resistensbestämningen. Det finns tillfällen då dessa läkemedel måste administreras intravenöst, t.ex. medvetslösa patienter med tuberkulös meningit. Här redovisas de läkemedel som finns för intravenöst bruk. Nedanstående läkemedel, med undantag för etambutol, finns alltid på avdelning 30F för 5 dagars behandling. Det finns färdiga blandningsmallar i olika doseringar inlagda i Cosmics läkemedelsmodul. Ta gärna kontakt med tuberkuloskunnig läkare för råd inför inledning av en sådan behandling, speciellt vid misstanke om resistent tuberkulos. Rifampicin (Rifadin), lösning för iv bruk på 600 mg Ej licenspreparat. Generellt gäller en infusionstid på 3 timmar efter blandning i 500 ml klar infusionslösning (t.ex. Ringer-acetat eller Glukos 5%) och att andra läkemedel inte skall administreras samtidigt i samma infart på grund av risk för utfällningar, att ge i olika infarter går bra dock. Vid speciella tillfällen kan man ge rifampicin snabbare men inte fortare än på en halvtimme och då enbart i CVK, man kan också ge rifampicin samtidigt som andra läkemedel i samma infart men då ska dessa ges i separata lumen via flerlumen-cvk och om vätskerestriktion är önskvärd kan rifampicin spädas i 100 ml NaCl istället. Vuxendos 10mg/kg x 1, max 600 mg i vanliga fall men högre doser kan bli aktuella efter koncentrationsbestämning vid misstanke om terapisvikt eller svåra tbc former bland annat, rådgör med tuberkuloskunnig läkare. Vuxendos vid tuberkulös meningit 15mg/kgx1, max 1200mg. Isoniazid (INH) 50mg/ml, flaskor på 10 ml Ej licenspreparat, bereds på beställning av APL. Hållbarhet 6 månader. Perforerad ampull kan förvaras i kyl i cirka 24 timmar. APL lämnar inte ut några rekommendationer angående blandning av INH inför infusion. Efter genomgång av befintlig litteratur kommer vi lokalt att blanda INH i 25 ml NaCl och administrera på 5 minuter. Man ska helst inte administrera INH samtidigt som andra läkemedel i samma infart men likt rifampicin skulle man kunna ge dessa samtidigt i separata lumen via flerlumen-cvk. Vuxendos 5mg/kg x 1, max 300mg. Etambutol (EMB-Fatol) 1 g, koncentrat 100mg/ml Generell kliniklicens finns och leveransen tar cirka 5-10 dagar från beställningen. Finns ej på lager på avdelning 30F utan beställs vid behov. Man tillsätter ordinerad volym EMB-Fatol 100 mg/ml koncentrat till en infusionspåse med 500 ml NaCl 9 mg/ml eller 500 ml Glukos 50 mg/ml. Ges som en iv infusion under minst 2 timmar. Sidan 22 av 45

23 Vuxendos 20 mg/kg x 1, max 1600 mg. Vuxendos vid tuberkulös meningit 25mg/kgx1, max 1600 mg. Amikacin (Biklin) 250 mg/ml Ej licenspreparat. Dalvärden < 5 ug/ml eftersträvas för att minska risken för skada på njurar och inneröra. Dosering 15mg/kg x 1, max 1 g. Levofloxacin (Tavanic) 5mg/ml Ej licenspreparat. Ges i dos 750mg x 1 om man väger < 70 kg och 1000 mg x 1 om man väger > 70 kg. Moxifloxacin (Avelox) 400mg/250ml Ej licenspreparat. Ges i dos 400 mg x 1 men överväg 600mg x 1 vid svår sjukdom (t.ex. tuberkulös meningit) och samtidig behandling med rifampicin pga interaktion. Den kliniska relevansen av denna interaktion är dock oklar i nuläget. Sidan 23 av 45

24 EPIDEMIOLOGI Förekomst av tuberkulos i Sverige beror i dag i första hand av den globala TB epidemiologin och migrationen till Sverige. Incidensen globalt är högst i Afrika söder om Sahara och i östra Asien men är högre än i västeuropa och nordamerika i flertalet länder. Resistensproblematiken är högst i forna sovjetrepubliker men förekommer överallt. I Europa är incidensen högst i Rumänien. Länk WHO incidenskartor: Lista över högendemiska länder: I Sverige kommer 90% av alla som drabbas av tuberkulos från ett högendemiskt land. Risken att insjukna är högst inom två år efter smittotillfälle och då risken att smittas är ökad tex vid vistelse i flyktingläger eller fängelse ser man att många immigranter insjuknar i TB inom något eller några år efter ankomst till Sverige. Oklar inflammatorisk sjukdom hos en individ med ursprung i ett TB-endemiskt land bör alltid föranleda beaktande av TB och utredning för detta. I Sverige ses ca 60% lungtuberkulos och 40% extrapulmonell TB, varibland lymfkörtel-tb är vanligast. Länk till folkhälsomyndighetens statistik över rapporterade TB fall i Sverige: Sidan 24 av 45

25 KLINISK BILD och UTREDNING Olika manifestationer av TB uppkommer vanligtvis vid olika tidpunkter efter smittotillfället. (Wallgrens tidtabell): PPD omslag /pos IGRA 5-12 veckor miliär tuberkulos 2-4 månader meningit 2-4 månader pleurit 3-7 månader lungtuberkulos 4-7månader 2 år led och skelett TB 1-2 år urogenital TB 5-10 år 1. LUNGTUBERKULOS Misstänk TB om: Symptom: - hosta med sputae i 3-4 veckor som ej svarar på ev given behandling - thorakal / bröstsmärta - ev hemoptys - feber, trötthet, nedsatt aptit, viktnedgång, nattsvettningar Epidemiologi: Immunsuppression - utlandsfödda från högendemiska länder, äldre svenskfödda. - exponering hela livet men speciellt senaste 2 åren. Fråga! - läkemedelsbehandling (obs reumatiker TNFα-behandling) - HIV Utredning lungtuberkulos: Röntgen/CT thorax Lunginfiltrat. Sitter ofta i övre delarna av lungorna. Ofta men ej nödvändigtvis- finns kavitet i infiltratet vid positiv direktmikroskopi av sputum. Förstorade lymfkörtlar i mediastinum förekommer syns ev endast på CT. Typiskt hos barn. Vid disseminerad TB kan miliär bild småprickig ses. Tidigare TB-infektion kan ses som fibros med förkalkning i parenkym/pleura och en förstorad hiluskörtel (primärkomplex) TB vid HIV ger ofta atypisk röntgenbild. Representativt luftvägsprov Sputumprov 2-3 prov och helst på morgonen fastande se anvisningar ovan. (ej om första är positivt) 5-10ml. Insamlas i steril sputumburk utan tillsatser. Sidan 25 av 45

26 Ventrikelsköljning VSK På vuxna om sputum ej kan produceras tillförlitligt. Görs två-tre gånger fastande på morgonen, se anvisningar ovan. Sköterska på TB mott infektionsmott 2 kan hjälpa till. På barn < 12 år är VSK provtagning förstahandsalternativ vid lung-tb. Sedering vb. Handlägges av eller i samråd med barnkliniken. Bronkoskopi Borstprov, bronkeoalveolärt lavage och px tas om inte sputumprovet eller VSK gett diagnos (positiv direktmikroskopi och/eller PCR) och misstanken kvarstår. Görs direkt om ej adekvata sputumprover fås och VSK ej bedöms lämpligt. Remiss till Lungutredningscentralen på lungmottagningen samt telefonkontakt med tjänstgörande lungbakjour. OBS, väntetider får ej fördröja diagnos! Remisser skrivs för direktmikroskopi, PCR och odling från BAL-vätska, borstprov och px. Allmän odling. Även cytologi och PAD-remisser i förekommande fall. Samråd med lungläkaren. HIV och hepatit B/C testning tas på samtliga patienter med konstaterad eller misstänkt TB. Kemlabprover CRP, SR, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus samt D-vitaminstatus bör ingå. SR ofta förhöjd, CRP kan vara diskret/normalt. Normocytär normokrom lättare anemi är vanligt. Vid fulminant TB ev. påverkade leverprover, skall alltid finnas inför behandling. Hyponatremi kan föreligga spec. om binjureengagemang eller CNS sjukdom. Läkemedelsbehandling lungtuberkulos Se ovan och länk: Läkemedelsbehandling inleds så snart som möjligt, se ovan. Om misstanken är stark redan samma dag som patienten inkommer. Se dock till att adekvata luftvägsprover är tagna först! Om ej svårt påverkad patient kan man vänta på diagnostik några dagar. Om behandlingen är inledd kan positiva odlingsfynd oftast fås även efter några dagars behandling och man skall alltså inte avstå från exempelvis bronkoskopi några dagar in i behandlingen. Behandlingsuppföljning lungtuberkulos Smittsamhetsbedömning Om stammen är känslig och följsamhet till behandlingen är god bedöms patienten som regel smittfri två veckor efter behandlingsstart. Sidan 26 av 45

27 Vid tveksamhet om behandlingseffekt (ex avbrott pga biverkningar, resistens) kan nya sputumprover tas efter minst 2 veckors effektiv behandling. Bedömning direktmikroskopi och PCR, observera att även döda bakterier syns i mikroskopi och kan amplifieras med PCR. Vid MDR-TB i lunga skall odlingar tas en gång i veckan och isolering hävs först när två på varandra följande negativa odlingar uppnås. Klinisk uppföljning Uppföljning efter inneliggande vård sker på TB mottagningen på infektionsmottagning 2. Kontakt med TB sköterska etableras innan utskrivning. Kliniska kontroller läkare vanligen efter 2 och 6 månaders behandling (individualiseras efter behov) för bedömning av behandlingseffekt och kontroll av följsamhet till medicineringen. Lungröntgen tas vanligen vid varje tillfälle. Tidigt i behandlingen kan infiltraten öka utan att behandlingssvikt föreligger. Bör dock ha minskat efter 2-3 månader. Efter 2 månaders behandling tas nya sputumprover för odling x2. Om kvarstående odlingspositiv måste orsaken utredas: bristande compliance, utbredda kaviteter, resistens, nedsatt läkemedels-adsorption? Labprover för lm-biverkningar, leverstatus 1g/mån samt CRP, blodstatus vid åb. Synundersökning 1 gång/månad under Myambutolbehandling. Efterkontroller Vid behandlingsslut, och efter 6 månader (individualiseras). Klinisk kontroll och lungröntgen görs. Avanmälan till smittskyddet vid behandlingens avslutande. Relaps (kliniskt frisk och odlingsnegativ under behandling som återinsjuknar med lungförändringar eller klinisk försämring) kommer vanligen efter 6-12 månader och förekommer i ca 1% av komplett behandlade fall. Efter avslutad behandling kan fibrotiska ärr kvarstå. Lungfunktionsundersökning görs ev om stora lungförändringar, fibrotisering kan ge restriktiv lungfunktionsnedsättning. Sidan 27 av 45

28 EXTRAPULMONELL TB 2. Lymfkörteltuberkulos Vanligaste extrapulmonella manifestationen. Klinisk bild Ses ofta ensidigt på halsen. Växer långsamt och är oömma. Patienten kan vara opåverkad i övrigt. Kan öppna sig spontant. Sekretionen är ej smittsam. Sekundärinfektioner främst med s aureus är vanliga. Mediastinala körtlar engageras oftare hos barn än hos vuxna och kan komma relativt tidigt efter smittotillfället. Kan ge diffusa astmalika luftvägssymptom pga kompression av luftvägar. Paradoxal reaktion under behandling med progress av körtlar utan behandlingssvikt förekommer. Utredning Epidemiologi? Lymfkörtelbiopsi eller hellre excision. Remiss till öronmott/lungmott för biopsi, medsänd rör och baktremisser. Sänds i sterilt rör utan tillsatser för PCR och odling. PCR har låg känslighet. Även PAD och allmän odling tas. Från körtel med sekretion tas prov för direktmikroskopi, PCR, TB-odling och allmän odling enl ovan. HIV-prov. Lungröntgen. Om körteln sitter på halsen även lunginfiltrat? Mediastinala körtlar? Ev CT thorax. Behandling Läkemedelsbehandling, se ovan och länk: Ej kirurgisk behandling. Ej inläggning av dränage vid sekretion risk för fistelbildning. Luftvägskomprimerande körtelförsoring i mediastinum hos barn kan behöva steroidbehandling. Smittskydd Ej smittsamt, isolering behövs ej. Smittskyddsanmälan. Smittspårning för att finna smittkällan. Sidan 28 av 45

29 3 CNS tuberkulos meningit, tuberkulom Allvarligt. Svårbehandlat. Hög mortalitet och morbiditet trots adekvat behandling. (50%) Uppkommer då meningeal eller subcortikal härd rupturerar ut i liquorrummet inflammation, organisation av exudat vid hjärnstammen, vaskulit med tromboser i basala delar av hjärnan, intrakraniell tryckstegring. Klinisk bild Svårfångad bild misstänk TB-meningit vid oklar huvudvärk och epidemiologi som kan stämma! Meningitbild som utvecklas under loppet av flera veckor. Typiska meningittecken kan saknas i tidigt skede. Kranialnervspåverkan (syn, hörsel), medvetandepåverkan. Kan vara utan feber och ha närmast normala labprover. Kan vara ett led i en disseminerad, miliär TB. Diagnostik CT/MRT hjärna. Meningeal uppladdning främst basalt, ofta multipla tuberkulom kan ses. Tuberkulom anges kunna uppkomma även under adekvat behandling som paradoxal reaktion. LP. Liquor kan i tidigt skede vara blank. Förnya vid kvarstående misstanke! Sänds för räkning celler, protein, glukos, laktat. Allmänodling till Akademiska lab och prov för PCR och mycobakterieodling till mikrobiologen Karolinska universitetssjukhuset. OBS 5 10 ml liquor för PCR + odling TB. Typisk liquorbild: låg sockerkvot hög proteinmängd jättehögt laktat några hundra celler med monocytär övervikt (väldigt tidigt ev polyövervikt) Odlingar från liqour positiva i 40-80% av fallen. Kräver bakt/ml. Direktmikroskopi och PCR lägre sensitivitet. Negativ odling utesluter alltså inte diagnosen! Lungröntgen. Finns även lunginfiltrat eller gamla ärr efter TB stärks misstanken. HIV-prov. Provtagning från andra suspekta samtidiga foci. Sidan 29 av 45

30 Behandling I princip samma läkemedelsbehandling som vid andra former av tuberkulos. Pga nedsatt penetration till CNS ges ökade doser och förlängd behandling till 12 månader. Steriodbehandling ges för att minska ödem och ger lägre mortalitet och sannolikt lägre morbiditet. Inleds med 6mg x2 betapred iv under 3 veckor, därefter nedtrappning under 3-5 veckor iv eller per oralt. Behandling TB-meningit se ovan och länk: Isoniazid och Rifampicin finns i intravenösa beredningsformer, liksom andra linjens droger som aminoglykosid (dålig penetration) och flouroquinolon, se ovan under behandlingssektionen. Neurokirurgi Kontakta neurokirurgen vid förändring i medvetandegrad, RLS>2 och ökande motorisk oro. Tryckstegring? Tryckmätning, avlastning? Uppföljning Upprepa LP för utvärdering av behandlingseffekt. Neurologisk, neuropsykiatrisk uppföljning. Smittskydd Smittspårning för infektionskälla. Smittar ej om inte samtidig lungtb. Ej isoleringsbehov. Smittskyddsanmälan 4. Miliär tuberkulos Disseminerad hematogent spridd TB. Kan ha akut förlopp, framför allt hos immunsupprimerade - AIDS - och barn, eller långsamt progredierande med diffus bild, vanligare hos äldre och vid samtidig blodmalignitet. Kan vara svårdiagnosticerat, sammanblandas kliniskt med samtidig annan sjukdom. Klinisk bild Akut eller subakut: hög svängande feber, nattsvettningar och hos mer än hälften samtidig meningit, pleurit eller peritonit. Kan ses som tidig TB-manifestation ffa hos barn eller i sent skede vid progress av fokal TB. Vid fulminant bild uttalad hypoxi, ARDS, DIC. Långsamt progredierande: oklar feber under flera veckor, sjukdomskänsla, viktnedgång. Inte alltid lungengagemang. Hos äldre patienter ofta pga utsådd från gamla tysta viscerala foci (urogenitalt, skelett). Sidan 30 av 45

31 (OBS att PPD/IGRA ofta kan vara negativt, speciellt hos späda barn och AIDS-patienter.) Kan ha organengagemang med hepatomegali, splenomegali, förstorade lymfkörtlar. Hyponatremi vanligt (låg ADH-produktion) Anemi typiskt. Övrig blodbild kan vara normal. I långsamt förlöpande sjukdom hos äldre kan blodbilden vara påverkad; leukemoid reaktion eller penier i alla poeser. Diagnostik Epidemiologi? Lungröntgen. Typisk bild utsådd risgrynstora infiltrat. Finns ej alltid. Bronkoskopi, ev även med transbronkiell biopsi om mediastinala körtlar finns - granulom? stavar? Odling, PCR. Sputumprover som vid lungtuberkulos. Kan dock vara negativa. Blododling 3-5 ml i en MYCO/F-Lytic (Mycob/TB blodflaska). Flaskor finns på infektionsmott 1 och på hematologmottagningen. Odling+ PCR. Benmärgspunktion. Aspirat sprutas ner i en MYCO/F-Lytic (Mycob/TB blodflaska). Flaskor finns på infektionsmott 1 och på hematologmottagningen. Odling+ PCR. Därtill PAD, cytologi-remisser med granulom, syrafasta stavar frågeställning + diffdiagnostik. Urinodling 100 ml morgonurin x 3; TB-odling, PCR. Se ovan för provtagningsmetod. Ev ventrikelsköljning odling, direktmikroskopi, PCR. Se ovan för provtagningsmetod. Ev biopsi lever, lymfkörtel, pleura, peritoneum, hudförändringar eller annan lokal. Odling, PCR, enl provtagningsinstruktioner ovan. Även PAD för granulom, syrafasta stavar, diffdiagnos. HIV prov. Behandling Läkemedelsbehandling som vid lungtuberkulos om inget CNS engagemang, se ovan och länk: Steroidbehandling övervägs vid svår akut form med andningspåverkan. Smittskydd Smittspårning för källa. Om lungengagemang även sekundärfall. Smittar ej om inte samtidig lungtb. Ej isoleringsbehov om inte lungengagemang. Smittskyddsanmälan Sidan 31 av 45

32 5. TB-pleurit Tillhör de tidiga formerna av tuberkulos och tyder på en nylig smitta. Även sekundär pleurit förekommer dock. Läker ofta ut spontant även utan behandling, efterlämnar pleuraplaque. Klinisk bild Typiskt med akut hög feber 3-4 dagar varefter pleuritbild utvecklas. Kan få fulminant immunologisk reaktion med mycket pleuravätska, dåligt AT (ca10% av fallen). Ofta måttligt med pleuravätska, några hundra ml och subfebrilitet. Diagnostik Epidemiologi? Rtg pulm. Pleuritbild. Bronkoskopi prover tas som vid lungtuberkulos, se ovan. (Odlingspositiv i ca 30%) Pleurapunktion med pleurabiopsi (OBS be om Abrahamsbiopsi på remiss till lungmott). Odling, PCR på pleuravätska och pleurabiopsi, se ovan. (Pleuravätska odlingspositiv ca 30%, pleurabiopsi ca 80%. Direktmikroskopi mkt låg känslighet). Även remisser för allmän odling, PAD, cytologi för diffdiagnostik. Behandling Insättes på misstanke vid typisk klinisk bild om positiv epidemiologi. Behandling som vid lungtuberkulos, se ovan. Steroidbehandling: Det finns ej visat att steroidbehandling minskar risken för pleurala resttillstånd, dock snabbare symptomregress. Övervägs vid svår klinisk bild. (Ges rutinmässigt på vissa kliniker) Dränering av pleuravätska. Risk för organisering med empyembildning och pleurasvålar. Smittskydd Smittspårning som vid lungtuberkulos. Smittskyddsanmälan. 6. TB- perikardit Ofta pga lokal spridning från focus i mediastinum, lunga men kan vara isolerad pericardit. Symptom Infektionssymptom eller endast tilltagande hjärtsvikt. Sidan 32 av 45

33 Kan ha antingen akut eller långsamt progredierande förlopp. Ca 40% har pericardvätska. Diagnostik Pericardit som vid annan genes UL, EKG. Etiologisk diagnostik svår: 50% sensitivitet på odling från pericardvätska, vävnadsbiopsi betydligt bättre, direktmikroskopi dåligt. TB-odling, PCR, direktmikroskopi, PAD granulom, syrafasta stavar tas från pericardbiopsi om möjligt, annars från pericardvätska. Lungröntgen, aktuella/ gamla TB-förändringar? Mediastinala körtlar? Punkterbara? Behandling Läkemedelsbehandling som vid lung-tb, se ovan och länk: Steroidbehandling är omdiskuterad men förefaller minska mortalitet och morbiditet men oklart om risken för senare konstriktiv pericardit minskar. Prednisolon övervägs under de första 3 månaderna i nedtrappande dos. Handläggning tillsammans med kardiolog. 7. Led och skelett-tb Sen form av TB. Indikerar smitta vanligen flera år tillbaks i tiden. Ca en tredjedel så vanligt som lungtuberkulos. Klinisk bild Utvecklas långsamt och kan ge uttalad skelettdestruktion innan patienten upplever symptom, vanligen i form av smärta. Bärande stora leder och ryggkotpelaren, ffa länd och nedre thorakalryggen drabbas främst. Sekundär abscess och fistelbildning i kringliggande mjukdelar förekommer. Destruktion av leder och kotor. Kan ge andningspåverkan pga kompression. Sällan neurologisk påverkan på spinalrötter då anterior kotkollaps är vanligast. (Ghibbus-fraktur) Diagnostik Rtg, CT skelett. Ev UL, MRT vid mjukdelsinfektion. Rtg pulm. Äldre förändringar förenliga med TB, samtidig lung-tb? HIV-prov. Biopsi för TB-odling och PCR, provtagning enl ovan. Även allmän odling, PAD-remisser granulom, syrafasta stavar och diff.diagnostik. Sidan 33 av 45

34 Behandling Läkemedelsbehandling enligt samma principer som vid lungtuberkulos, se ovan och länk: Behandlingstidens längd förlängs ev till 9-12 månader om komplicerat förlopp. Om ryggmärgsengagemang med neurologiska bortfall ges steroider som vid CNS-infektion, se ovan. Handläggs i samråd med ryggortoped. Smittskydd Ej smittsamt. Behöver ej isoleras. Om kirurgi företas skall man bära andningsskydd och visir under operation vid risk för stänk. Smittspårning om patienten kan vara smittad i landet. Smittskyddsanmälan. 8. Urogenital TB Urogenital TB ger sällan allmänna symptom, utan lokala då infektionen stått länge. Symptom Renal TB : flanksmärta, dysuri, hematuri. Oftast finns samtidiga lungförändringar, gamla eller aktuella Manlig genital TB är associerat med renal TB. Epididymit med skrotal utfyllnad vanligt. Kvinnlig genital TB. Nedre buksmärta, extrauterin graviditet. Diagnostik Epidemilogi? Tänk på TB! Urinodling 100 ml på morgonen, ej allra första delen. Upprepad provtagningx3. Sekundärinfektion vanligt, allmän odling, TB-odling, PCR tas på urinen, se ovan för provtagningsinstruktion. Endometriebiopsi vid urogenital TB hos kvinna. TB-odling och PCR, PAD för granulom, syrafasta stavar. HIV-prov Lungröntgen Sidan 34 av 45

35 Behandling Läkemedelsbehandling som vid lung-tb, se ovan och länk: Ej kirurgi primärt. 9. Gastrointestinal och peritoneal TB Anses ffa bero av nedsvalda bakterier vid samtidig pulmonell TB, dock endast klinisk samtidig lung-tb i 25% av fallen. Kan sitta var som helst i GI-kanalen, lever, gallväg, pancreas, lymfkörtlar. Ofta multipla foci. Vanligaste lokalisationen i cecalpoolen. Kan lätt sammanblandas med cancer, ulcus eller inflammatorisk tarmsjukdom. Peritoneal TB: från lokal härd eller som del i miliär TB. Patients och doctors delay är vanligt, tänk tanken vid möjlig epidemiologi! Symptom Buksmärta, viktminskning, diarré, obstruerande symptom. Palpabel tumor vid cecal lokalisation. Kan likna akut buk eller mb Chron. Ascites vid peritonit. Kan ha diskret peritonitstatus. Ofta även annat focus. Diagnos Coloscopi med biopsi vid cecalt focus. TB-odling, PCR i rör utan tillsats, se ovan. Även PAD för granulom, syrafasta stavar, diffdiagnostik. Vid peritonit med ascites: odling och PCR på ascitesvätska. Dock låg känslighet, ca- 25% odlingspositivt. Biopsi är bättre om möjligt. UL-vägledd punktion av körtlar eller tuberkulom för odling, PCR och PAD enligt ovan. Fecesodling x3, se ovan under provtagningsanvisningar. Lungröntgen. OBS epidemiologi vid kirurgi av oklar akut buk. Vävnadsprov i burk utan tillsatser för TBodling, PCR, PAD. Behandling Läkemedelsbehandling som vid lungtuberkulos, se ovan och länk: Sidan 35 av 45

36 Inga hållpunkter finns för steroidbehandling vid peritonit. Ej kirurgi. Sidan 36 av 45

37 TUBERKULOS VID GRAVIDITET Gravid kvinna Löper samma risk för smitta och kliniskt insjuknande som icke gravid. Postpartum ökad risk för klinisk sjukdom och mortalitet. Symptom samma som hos icke gravid men kan vara diskretare. IGRA/PPD test samma reaktion och tolkning som hos icke gravid Foster/barn Risk för intrauterin smitta om modern har disseminerad sjukdom. Hög risk för smitta och allvarlig sjukdom postpartum om modern är sjuk. OBS mycket viktigt att spåra och behandla ev annan smitta i familjen innan partus. Vid oklar feber/sjukdom hos nyfödd ur riskpopulation tänk på TB! Diagnostik 1. TB-screening av gravida kvinnor i riskpopulationer (immigranter från högendemiska länder) 2. Utredning som för andra med TB. Ingen kontraindikation för röntgen pulm. Behandling under graviditet Behandling insätts med standardregim som vid tuberkulos hos icke gravid. Aminoglykocider kontraindicerat. K-vitamin ges 4-8 veckor före partus om rifampicinbehandling, mg/dag. Uppdaterad information om diagnostik och olika överväganden för moder och barn finns på infpreg: INFPREG : Amning TB-behandling utan restriktioner. Preparat går över i mjölken i liten mängd; ej skadligt; ej heller i terapeutiska doser. Latent TB Behandlas under graviditeten om nyligt smittotillfälle. Om inget känt index (smitta längre tillbaks I tiden) inleds behandling efter partus. Sidan 37 av 45

38 Handläggning av barnet postpartum Rifampicin ger hypoprotrombinemi ökar blödningsrisken. Om modern står på behandling ges K-vitamin som profylax till barnet direkt efter partus: 1 mg im. Ge ej BCG-vaccination direkt. Det förstör diagnostikmöjlighet. Vid tuberkulossjukdom hos modern eller smittsam TB i familjen behandlas barnet med Isoniazidprofylax i 3 månader. Därefter PPD-test; om negativt avslutas Isoniazidbehandling och BCG vaccination ges; om positivt fullföljs hela behandlingen för latent TB i 9 mån. Sidan 38 av 45

39 TUBERKULOS HOS BARN Barn under 6 år och speciellt spädbarn löper stor risk att smittas vid TB-exponering och insjuknar oftare med meningit och miliär-tb med hög mortalitet och morbiditet. Kliniskt skiljer bilden och smittsamheten barn från vuxna, fram till puberteten. Klinik Kan ha övergående feber och lymfadenopati vid primär dissemination 4-8 veckor efter smittotilfället. Risk finns för primärprogressiv sjukdom i högre utsträckning än hos vuxna. Symptombilden svårtolkad, ofta endast oklar feber. Lymfkörtelengagemang med mediastinala körtlar vanligt. Luftvägssymptom kan domineras av obstruktiv bild pga luftvägskompression i mediastinum. Unga vuxna/tonåringar kan ha dramatisk klinisk bild med uttalad immunologisk reaktion. Diagnostik Lungröntgen. Vanligen diffusa infiltrat i mellan och underlober och mediastinala körtlar med sekundära atelektaser. Ovanligt med de typiska apikala TB-infiltraten med kavernbildning bara i mkt svåra fall och hos tonåringar. Oftast liten bakteriebörda. Sputumprov kan normalt inte lämnas. För bakteriologisk diagnostik görs bronkoskopi (ev i narkos) eller prov från ventrikelaspirat och sköljvätska. Odling, PCR, direktmikroskopi som för vuxna. Övr provtagning som för vuxna. Vid svårigheter att få prover från barnet får man handlägga enligt odlingsfynd från smittkällan. Behandling barn Pga mindre bakteriebörda är risken för resistensutveckling vid behandling mindre hos barn än hos vuxna. Läkemedelsbehandling ges som till vuxna. Ev kan Etambutol inledningsvis avstås om inte resistensmisstanke föreligger. Latent TB Izoniazidprofylax inleds liberalt vid misstanke om latent tuberkulos eller nylig smitta utan PPD-omslag/ positiv IGRA. Kan sättas ut efter 3 månader om fortsatt negativ klinik och PPD. Sidan 39 av 45

40 Smittskydd Barn före puberteten smittar normalt ej pga få bakterier och otillräcklig hostkraft för aerosolbildning. Isolering ej aktuellt för små barn, efter pubertet som för vuxna. Smittspårning för att hitta källan. Sidan 40 av 45

41 TUBERKULOS OCH HIV Huvudfrågorna vid samtidig HIV-infektion och tuberkulos är utöver att den kliniska bilden kan vara mer smygande och atypisk att man måste beakta interaktioner med HIV-läkemedel, framför allt rifampicin, samt risken för utveckling av Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome (IRIS) vid insättande av HIV-behandling om tidigare obehandlad HIV-patient. Som regel bör TB behandlingen sättas in först och HIV-behandlingen först efter en till två veckor då merparten av extracellulära replikerande mykobakterier kan väntas vara avdödade. I grunden är behandlingen densamma som vid tuberkulos utan samtidig HIV med särskilda beaktanden av interaktioner och överväganden rörande IRIS. Rekommendationer följer referensgruppen för antiviral terapis rekommendationer för behandling av aktiv TB. Länk RAV: Sidan 41 av 45

42 LATENT TUBERKULOS Definition och risk Vid TB-smitta får man en primärinfektion i lungan. Efter 4-8 veckor sker en primär spridning hematogent och lymfatiskt, vilken oftast är subklinisk eller ger influensalika symptom. Efter denna sker PPD-omslag/IGRA positivitet och primärkomplex (pleuranära infiltrat + hiluskörtlar) kan ev. ses på lungröntgen. Bakterier slår sig ner i olika organ, kontrolleras immunologiskt i granulom men kan senare ge klinisk manifestation om immunkontrollen inte räcker. 5-10% av tuberkulossmittade (latent infekterade) utvecklar klinisk sjukdom. Ca hälften av dessa inom 2 år efter smittotillfället, reaktivering kan dock ske hela livet och ge symptom från alla organsystem. Risken med latent tuberkulos är att senare insjukna i kliniskt aktiv TB. Sannolikheten att insjukna i aktiv sjukdom är störst den första tiden (1-2 år) efter smitta och risken för allvarlig sjukdom är störst hos små barn (där även primärprogressiv sjukdom förekommer), unga vuxna och immunsupprimerade. Screening för latent TB Rekommendationer för vilka som bör screenas finns utfärdade av WHO och av folkhälsomyndigheten och omfattar i första hand Personer med HIV-infektion Personer exponerade för smittsam patient (smittspårning) Patienter som skall behandlas med TNF alfa hämmare eller annan immunmodulerande behandling Nyanlända immigranter från högendemiska länder Gravida från högendemiska länder Diagnostik Positiv IGRA test ( i första hand Quantiferon TB plus, i andra hand T-Spot TB, eller positiv PPD-reaktion (sensitivitet ca 70%). Epidemiologi som inger misstanke om TB-smitta. Lungröntgen med TB typiska infiltrat / gamla primärkomplex /utläkt TB. Utesluten aktiv sjukdom. (Lungröntgen negativ, neg klinik, normala inflammationsprover). Det rör sig alltid om en sannolikhetsdiagnos pga osäkerheten i immuntesterna. Behandlingsindikation latent tuberkulos Behandlingsindikationen är ej absolut. Sannolikheten för 1) nylig smitta: funnen vid smittspårning, nyanländ från högendemiskt land, vistelse i flyktingläger, fängelse ed och 2) Sidan 42 av 45

43 riskgruppstillhörighet: barn, unga vuxna, nyförlösta och immunsupprimerade, ökar behandlingsindikationen. Lista över högendemiska länder: Riskgrupper som bör behandlas: Kontakter till smittsam TB och positiv IGRA /PPD Immigranter från högendemiska länder och positiv IGRA/PPD och ung ålder (< år), och/eller annan sjukdom som försämrar immunförsvaret som diabetes mellitus, allvarlig njursvikt, silikos, blodmalignitet/annan immunhämmande malignitet, HIV, och/eller lungröntgen som indikerar tidigare TB Gravida kvinnor från högendemiska länder och positiv IGRA/PPD och anlänt till Sverige senaste 10 åren och/eller har samtidig sjukdom enl. ovan och/eller lungröntgen som indikerar tidigare TB. Kan behandlas postpartum. Patienter som planeras för immunsuppresiv behandling (TNF-blockad annan biologisk läkemedelsbehandling, högdos steroider, organtransplantation) och positiv IGRA/PPD och/eller lungröntgen som indikerar tidigare TB och/eller epidemiologisk hög risk för tidigare exponering. Patienter med HIV och positiv IGRA/PPD (WHO, ECDC rek) OBS att aktiv TB måste uteslutas i sådant fall ska full kombinationsbehandling ges. Behandling latent tuberkulos Mest erfarenhet finns för isoniazid 9 månader med historiska data som visar att 12 månader har signifikant bättre preventiv effekt än 6 månader och att 9 månader är optimalt. Jämförande studier för kortare behandlingar inkluderande rifampicin har jämfört dessa med 6 månader isoniazidbehandling och funnit dem likvärdiga. Första hand Isoniazid (t Tibinide ) i 9 månader som singelterapi. Skall primärt ges till patienter planerade för immunsuppresiv behandling. Till patienter med lungröntgen tydande på tidigare TB (och som inte är adekvat behandlade tidigare) Andra hand Isoniazid (t Tibinide ) + Rifampicin (t Rimactan ) i 3 månader. Rifampicin (t Rimactan ) i 4 månader. I första hand vid biverkan på isoniazid eller önskemål om kortare behandlingstid. Sekundärfall vid smittspårning Sidan 43 av 45

44 Gravida (postpartum) Immigranter Isoniazid (t Tibinide ) + Rifapentine 1 gång i veckan i 12 veckor. Kan övervägas vid besvär med compliance. Resistensutveckling finns ej rapporterad vid singelbehandling av latent TB. Sidan 44 av 45