Testning för latent tuberkulos med IGRA(Quantiferon ) och/eller tuberkulin (TST)

Transkript

1 Testning för latent tuberkulos med IGRA(Quantiferon ) och/eller tuberkulin (TST) Riktlinjer för testning i öppen vård Målsättning Identifiera personer i en högriskpopulation som nyligen smittats med tuberkulos och därför löper risk att insjukna. Undvika BCG till person som redan kommit i kontakt med mykobakterier. Smittspårning vid tbc sköts av behandlande läkare vid specialistklinik. Tuberkulossjukdomen Störst risk att insjukna i klinisk tuberkulos föreligger de första åren efter smittillfället. I länder med hög tuberkulosförekomst sker smittan huvudsakligen i tidig barnaålder. Migranter från dessa länder har därför en ökad risk att insjukna än personer födda i Sverige. Det är angeläget att påvisa tuberkulossmitta så snart som möjligt efter ankomsten till Sverige då risken för ett insjuknande är störst Mest utsatta för närvarande är personer från områden söder om Sahara, delar av Östeuropa och Asien där den högsta förekomsten av tuberkulos per invånare rapporteras (figur 1). Situationen i Stockholms län framgår av tabell 1. BCG-vaccination utgör inget säkert skydd mot insjuknande och smittsamhet. Förslag till handläggning Målgrupper IGRA-test och/eller tuberkulinprövning bör erbjudas snarast efter ankomst till Sverige Person från område med hög tuberkulosförekomst. Personer som vistats mer än 1 år i högendemiskt område och haft tät kontakt med lokalbefolkningen. A. Test med IGRA (Quantiferon ) IGRA är ett test där den immunologiska reaktionen på latent tuberkulos mäts i ett blodprov som analyseras på Mikrobiologiska laboratoriet Karolinska universitetssjukhuset. ( Testet är mer specifikt än TST, kan läsas av direkt och störs inte av eventuell BCG vaccination varför den lämpar sig väl för screening av migranter. Tuberkulin kan boostra ett IGRA svar. Kombinerar man TST och IGRA bör man sätta proven samtidigt alternativt ta IGRA samma dag som avläsning av TST. UTFÖRANDE OCH TOLKNING Rören beställs på Rekvisitionsblankett för provtagningsmateriel, Tuberkulos-ag interferon gamma svar. Fyra rör levereras per provtagning. Figur 2. Fyll varje rör med 1 ml blod och kontrollera att blodet når den svarta markeringen och skaka rören kraftigt för hand 10 gånger i minst 5 sekunder. Proven ska förvaras i rumstemperatur och vara på laboratoriet inom 16 timmar. Skicka provet till: Karolinska Universitetslaboratoriet, Provinlämningen L7:00, 1 76 Stockholm. Positivt svar > 0,35IU/ml. Gränsvärden finns då provet kan vara svårbedömt.

2 2 (5) B. Tuberkulinprövning (TST) Tuberkulinprövning har länge använts i rutinverksamheten för att påvisa tuberkulossmitta (latent tuberkulos). En positiv hudreaktion kan förekomma vid såväl latent som klinisk tuberkulos liksom vid exposition för atypiska mykobakterier och efter BCG-vaccination. Falskt positiva reaktioner är betydligt vanligare än äkta positiva i en befolkning med låg förekomst av tuberkulos (till exempel svenskfödda <1 fall per och år). TST är därför huvudsakligen användbar vid smittspårning kring ett fall av aktiv tbc eller som screening i grupper med förväntad hög förekomst av sjukdom. UTFÖRANDE Tuberkulin (se tillverkares anvisning) injiceras intrakutant på underarmen, se figur. 3. Reaktionen avläses efter 72 timmar av samma person som satte testet och tidpunkten anges. I undantagsfall kan avläsning göras tidigast efter 48 timmar. Förhårdnadens (ej rodnadens) tvärdiameter mätes, se figur 3. Storleken anges i mm. Eventuella blåsor, klåda, extrem rodnad eller feber antecknas. Resultatet dokumenteras i patientjournal och/eller hälsokort. TOLKNING OCH ÅTGÄRDER Barn med tuberkulinreaktion lika med eller större än 6 mm (10 mm om barnet är BCGvaccinerat) remitteras till tuberkuloskunnig barnläkare. Vid förekomst avkliniska symtom såsom hosta, oförklarad feber, viktnedgång remitteras barnet akut. På remissen anges eventuella tuberkulosfall i omgivningen. Ovaccinerat barn med negativ tuberkulinreaktion (0 mm) erbjuds vaccination av barneller skolhälsovården. Vaccinerat barn med tuberkulinreaktion mindre än 10 mm - ingen åtgärd. Har barnet BCG-ärr utförs ej revaccination även om tuberkulinreaktionen är negativ. Dessa personer anses inte få ett bättre skydd genom ytterligare vaccination. Vuxen från Afrika söder om Sahara med tuberkulinreaktion lika med eller större än 10 mm oberoende av ev BCG-vaccination och med riskfaktor för utvecklande av aktiv sjukdom. (t ex immunsuppressiv behandling, hiv, diabetes mellitus, malignitet, gravid samt nyförlöst kvinna under perioden till och med 6 månader efter partus remitteras vid tuberkulinreaktion lika med eller större än 10mm). Upprepad tuberkulintestning kan förstärka reaktionen. Negativ tuberkulinreaktion kan förekomma trots aktuell infektion. Exempelvis ses detta vid akut virusinfektion såsom körtelfeber, vattkoppor, mässling eller påssjuka likaså efter vaccinering med levande virus till exempel mässling-påssjuka-röda hund (MPR) eller gula febern. I dessa fall bör man helst avvakta med tuberkulintestning i en månad. Immunsupprimerande sjukdom eller behandling kan också påverka resultatet. C. TST inför BCG-vaccination BCG-vaccination ska endast ges till person som inte redan smittats av tuberkulos. Föreligger risk för att sådan smitta kan ha skett och personen inte testats med IGRA/TST görs TST innan vaccination. Det ska ha gått 3 månader sedan eventuellt smittotillfälle. Endast person med TST = 0 mm vaccineras.

3 3 (5) Ordlista Atypiska mykobakterier BCG Latent tuberkulos IGRA TST Sensitiner Tuberkulin Icke-tuberkulösa, miljömykobakterier som allmänt förekommer i omgivningen t ex M. avium-intracellulare eller M. malmoense. Bacillus Calmette-Guérin Infektion som ger positiv tuberkulinreaktion eller IGRA utan kliniska eller röntgenologiska tecken på aktiv sjukdom. Interferon gamma release assay som görs på venöst blodprov Hudtest baserat på standardiserat tuberkulin Motsvarar tuberkulin men är avsett för diagnostik av infektion med atypiska mykobakterier. I regel förekommer viss korsreaktion mellan sensitin och tuberkulin. Proteiner från tuberkelbakterier som används för hudtest. Folkhälsomyndighetens rekommendationer Folkhälsomyndigheten har gett ut Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos hälsokontroll, smittspårning, behandling av latent infektion och vaccination ( Tabell 1 Antal rapporterade fall av tuberkulos i Stockholms län med uppgift om ursprungsland Totalt Sverige Afrika söder om Sahara Somalia Etiopien Eritrea Övriga länder Afganistan Ursprungsland ej angivet

4 4 (5) Figur 1. Figur 2

5 5 (5) Figur 3 Vid prövningen används en 1 ml tuberkulinspruta med en kanyl No. 20, kort typ. Se till att spruta och kanyl är hårt fastsatta så att det ej blir något läckage. Figur 3a Figur 3b Figur 3c Tuberkulinet injiceras intrakutant på underarmen. När injektionen utföres korrekt bildas en rund vit kvaddel som försvinner efter en stund. Tuberkulinet sätts i allmänhet på mellersta tredjedelen av underarmens dorsalsida, d v s den yttre hårbeklädda sidan av underarmen. Figur 3d Figur 3e Den palperbara förhårdnanden, indurationen, skall mätas. Tvärdiametern anges i mm. Text: Fritt efter Ingela Sjögren TBC praktisk handledning för sjukvårdspersonal Göteborg Foto: Statens Serum Institut, Köpenhamn och Lars Olof Larsson, Lungkliniken, Karolinska sjukhuset, Stockholm.