Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län. Strategi och handlingsplan

Transkript

1 Bättre liv för sjuka äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan

2 Inledning Flertalet äldre människor i Kalmar lever ett gott liv och klarar sig själv utan stöd från vård och omsorg. Med stigande ålder ökar risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar. Den förebyggande vården är viktig så att den äldre kan fortsätta att leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer stora krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. Mest sjuka äldre De mest sjuka äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år och som har omfattande nedsättning i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. De behöver ha en behovs- och situationsanpassad vård och omsorg och omfattar ca 18 % av befolkningen 65 år och äldre. I överenskommelsen , Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, mellan staten och Sveriges kommuner och landsting (SKL) satsas 3,75 miljarder. Syftet är att sätta de mest sjuka äldres behov i centrum genom att uppmuntra, stärka och intensifiera samverkan mellan kommuner och landsting. Målet är att skapa samverkan och samordning, arbeta förebyggande, ge god vård i livets slutskede, god vård vid demenssjukdom samt en god och säker läkemedelsanvändning. Den äldre och dess anhörigas delaktighet ska öka. Vård och omsorg ska ges utifrån den enskildes behov. Genom att intensifiera det gemensamma arbetet i äldreprocessen kan en sammanhållen vård och omsorg anpassas utifrån de äldres behov oavsett vilken organisation eller huvudman som ger vården. Samverkan och samarbete mellan landstinget och de tolv kommunerna i Kalmar län ska stärkas bl a genom att utveckla befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar. Bild Sveriges kommuner och landsting 2

3 Mest sjuka äldre i Kalmar län I Kalmar län fanns det år äldre än 65 år varav kvinnor och män. Antalet personer äldre än 65 år fördelade utifrån de tolv kommunerna i Kalmar län. Socialstyrelsens förslag på avgränsning av gruppen de mest sjuka äldre är Personer med omfattande behov av sjukvård och omfattande behov av omsorg motsvarar 2 % av befolkningen 65 år och äldre, ca st i Kalmar län Personer med omfattande omsorg dvs. permanent särskilt boende, mer än 25 timmars hemtjänst per månad, korttidsboende eller beslut om insatser enligt LSS. Detta motsvarar 10 % av befolkningen 65 år och äldre, cirka personer i Kalmar län. Samtliga personer med omfattande sjukvård ( multi-sjuklighet), fler än 19 vårddagar i slutenvård, fler än tre inskrivningar i slutenvården eller fler än sju besök i specialistvård) eller omfattande omsorg. Detta motsvarar 18 % av befolkningen 65 år och äldre, cirka personer i Kalmar län. Ytterligare en indelning är riskgruppen sköra äldre som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka personer i Kalmar län.. 3

4 Resultat från den kvalitativa studien Bättre liv för sjuka äldre I Kalmar län genomfördes 35 st. av rapportens totalt 298 st. intervjuer. Rapporten lyfte fram följande förbättringsområden samt förslag på förbättringar. 1. Det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen kring de multisjuka äldre Studien visar att kommuner och landsting inte i tillräcklig utsträckning bemöter de multisjuka äldres behov av samordning, planering och informationsöverföring i vården och omsorgen. Samordningsbristerna finns mellan huvudmännen och deras ansvarsområden men också mellan primärvården och den öppna och slutna specialistvården. 2. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet i primärvårdens insatser för de multisjuka äldre De multisjuka äldres behov av en läkare som tar ett långsiktigt ansvar uppfylls ofta inte och primärvården behöver ta ett större helhetsansvar för denna patientkategori. Trots att det medicinska ansvaret för den stora majoriteten av gruppen ligger på vårdcentralen träffar de multisjuka äldre endast läkare vid vårdcentral i genomsnitt fyra gånger på 18 månader. Bild Sveriges kommuner och landsting Den kvalitativa uppföljning av multisjuka äldre som redovisas i denna rapport ingår i SKL:s arbete med Bättre liv för sjuka äldre. Att fråga efter den äldres upplevelser av vård och omsorg är ett viktigt komplement till den uppföljning som traditionellt genomförs genom att samla in och analysera olika data. 3. Det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar kring de multisjuka äldres läkemedelsanvändning Analysen visar att det ofta saknas en läkare som tar det övergripande ansvaret för den multisjuka äldres läkemedelsanvändning. Det medför risker att behandlingen inte blir optimal och att den äldre utsätts för risk för allvarliga biverkningar. Det är betydande skillnader mellan läkemedelslistan och de läkemedel de äldre säger sig använda. Information om läkemedel misstolkas eller tappas ofta bort i samband med övergångar i vården. 4

5 4. De multisjuka äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet Studien visar att de multisjuka äldre och deras anhöriga inte har tillräckliga möjligheter att påverka utformningen av omsorgen och dess utförande. Färre än hälften av de äldre får möjligheten att själva definiera sitt behov av stöd. Hemtjänsten följer sällan upp varför insatser sägs upp. 5. Kontinuiteten i kontakten med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som de äldre har en förtroendefull relation med Studien visar att kontinuiteten i hemtjänsten brister och att den utsedda kontaktpersonen i många fall inte ges möjlighet eller förmår att etablera en förtroendefull relation till den äldre. 6. Anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående Studien visar att 80 procent av 298 sjuka äldre hade aktivt stöd från sina anhöriga och att de anhöriga många gånger inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre. Anhöriginsatserna var mer omfattande än hemtjänstinsatserna för gruppen. Anhöriga upplever att de får ett för stort ansvar för att koordinera vården och omsorgen runt de äldre och att de inte ges tillräckligt stöd för att hjälpa de äldre. Bild Sveriges kommuner och landsting Möjligheter för kommuner och landsting att bättre bemöta multisjuka äldres behov. 1. Kommuner och landsting underskattar potentialen i tidig identifiering av multisjuka äldre och evidensbaserat riskförebyggande arbete Med relativt enkla medel kan man systematiskt identifiera de äldre som har störst risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Insatserna varierar utifrån den enskildes situation med enkla och täta kontakter med primärvården till mer omfattande genomgångar. Genom att fokusera det riskförebyggande arbetet till de patienterna med högst risk istället för att spridas till breda grupper blir arbetet resurseffektivt. Hjälpmedel i det riskförebyggande arbetet är att använda kvalitetsregister såsom Senior alert och Svenska demensregistret (SveDem). 2. Huvudmännen underskattar värdet av att som beställare tillämpa styrsystem och incitament som kräver en samordnad vård och omsorg kring de mest sjuka äldre För att åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg för de mest multisjuka äldre är det viktigt att uppdragsformulering, beställning, styrsystem och uppföljning av resultat understödjer och kräver samarbete över verksamhetsgränserna. Goda resultat för den enskilde åstadkoms när prestationsmått och ersättningssystem premierar att verksamheterna runt den multisjuka äldre arbetar mot ett fåtal men tydliga gemensamma mål. 3. Värdet av anpassade lösningar för de multisjuka äldre är underskattat De mest sjuka äldre har komplexa behov och många kontakter med olika vård och omsorgsgivare. Den äldre och dess anhöriga får ta ett stort eget ansvar att samordna sin egen vård och omsorg. 5

6 Genom anpassande lösningar med en fast fungerande vårdkontakt som kan samordna vården och förplanera omhändertagande kan större trygghet erbjudas och akuta inläggningar förhindras. Exempel på åtgärder är direktinläggningar, strukturerad utskrivningsprocess och snabb uppföljning efter hemgång. 4. Potentialen av att involvera den äldre och dess anhöriga i vården och omsorgen är underskattad När den mest sjuka äldre äldre idag uttrycker missnöje eller ökade behov svarar vården och omsorgen många gånger med att öka omfattningen på insatserna. Reaktionen borde istället vara att involvera de äldre och deras närstående för att förstå vad som för den enskilde ska definieras som en lösning på problemet. Bild Sveriges kommuner och landsting. Överenskommelsen Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre mellan staten och Sveriges kommuner och landsting för år Grundläggande krav Det ska finnas ett gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg med ett särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Handlingsplanen för 2013 ska innehålla förbättringsområden, mätbara mål, planerade aktiviteter samt hur uppföljning ska ske och hur resultat redovisas. Utvecklingsledarnas roll och mandat ska beskrivas utifrån det nationella uppdraget och de lokala förutsättningarna. Kommuner och landsting ska dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enl. 5 kap SOSFS 2011:9 ska bedrivas när det gäller vård och omsorg om de äldre. Politiskt taget beslut av handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg av de mest sjuka äldre i Kalmar län Utvecklingledarnas roll och mandat finns beskrivet i handlingsplanen Dokumentation hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering enl. 5 kap SOSFS 2011:9 ska bedrivas när det gäller vård och omsorg om de äldre finns 6

7 Delmål I överenskommelsen lyfts vissa områden fram som delmål. De statliga stimulansbidragen inklusive prestationsersättningarna ska bidra till en effektiv styrning mot en förbättrad vård och omsorg om de mest sjuka äldre God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Aktiviteter kopplade till handlingsplanen tillsammans med tidsplan, mål och mått ska redovisas. Bild Jan Stenmark God vård vid livets slut Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister. I registret beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar ett trettiotal frågor. Oavsett sjukdom är det kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död ska kunna känna trygghet inom följande punkter Jag och mina närstående är informerad om min situation är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån mina behov vårdas där jag vill dö behöver inte dö ensam vet att mina närstående får stöd Grundläggande krav är att täckningsgraden för registrering av dödsfallen i Svenska Palliativa registret är minst 70 % Förbättring med minst 5 % för de fyra indikatorer: brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination mot ångest. Prestationsersättning 50 miljoner för riket. Förbättring av de fyra indikatorerna med 10 % eller mer (maxresultat på en indikator räknas som 10 %). Prestationsersättning 20 miljoner för riket. Utförd bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG). Prestationsersättning 20 miljoner för riket. Fördelning av prestationsersättning 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget. Mätperioden är 1 oktober 2012 till 30 september

8 Preventivt arbetssätt Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som vänder sig till alla vårdgivare som vill arbeta förebyggande på ett systematiskt sätt med fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Registrering i Senior alert består av riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning. Prestationsersättning 50 miljoner för riket. Bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) registrerat i Senior alert. Prestationsersättning 20 miljoner för riket. Fördelning av prestationsersättningen av ovanstående är 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget. Registrering i Senior alert för minst 90 % av dem som bor i SÄBO och korttidsboende med riskbedömning och planerade åtgärder. Prestationsersättning 50 miljoner för riket, 100 % till kommunerna. God vård vid demenssjukdom Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar som genom att följa upp förändringar i patient populationen, diagnoser och behandling syftar till att nå en likvärdig behandling för personer med demenssjukdom. Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården. Prestationsersättning 25 miljoner för utredning och 25 miljoner för uppföljning i riket, 100 % till landstinget. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Registrering i BPSD-. Prestationsersättning 50 miljoner till riket, 100 % till kommunerna i relation till antal registreringar Mätperioden är 1 oktober 2012 till 30 september Bild Sveriges kommuner och landsting 8

9 God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsanvändningen hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Många äldre är ordinerade i medeltal 8-10 olika läkemedel som ökar risken för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl a genom bra bemötande, utevistelse och energishots före sänggående. Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska Användandet av antiinflammatoriska läkemedel för alla över 75 år ska minska Användande av läkemedel mot psykos för alla över 65 år som får läkemedel distribuerade i dosdispenserad form ska minska. Prestationsersättningen är 100 miljoner per indikator dvs. 300 miljoner. Fördelas till de län som kan visa en förbättring under perioden april till september 2013 under minst 4 av 6 månader jämfört med samma månader Fördelning av prestationsersättning är 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget. Sammanhållen vård och omsorg Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, s.k. undvikbar slutenvård. Exempel på sådana sjukdomstillstånd kan vara hjärtsvikt, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), diabetes, läkemedelsbiverkningar och fallskador. Samverkan mellan och inom specialiteter, professioner och organisationer måste fungera så att den mest sjuke äldre sig trygg i sin vård och omsorg. Det ställer stora krav på en individanpassad vård med helhetssyn, kompetens och kontinuitet. Indikatorn Undvikbar slutenvård. Prestationsersättning 125 miljoner för riket. Fördelas till de län som kan visa en förbättring under perioden april till september 2013 under minst 4 av 6 månader jämfört med samma månader Indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar. Prestationsersättning 200 miljoner för riket. Fördelas till de län som kan visa en förbättring under perioden april till september 2013 under minst 4 av 6 månader jämfört med samma månader Fördelning av prestationsersättningen är 70 % till kommunerna och 30 % till landstinget Bild Sveriges kommuner och landsting 9

10 Förbättring av vård och omsorg för de mest sjuka äldre i Kalmar län I Kalmar län pågår arbetet med att förbättra vård och omsorg för de mest sjuka äldre i landstinget och i de tolv kommunerna. Arbetet bygger vidare på den goda samverkan som finns sedan tidigare i länet. Hemsjukvårdsväxlingen genomfördes 2008 då ansvaret för hemsjukvården överflyttades till kommunerna, förutom läkarmedverkan. Utvärderingen av detta visar på positiva följder men också att det finns förbättringsmöjligheter inom flera områden. Målet är att kartlägga den mest sjuka äldres väg i vården, identifiera förbättringsområden, ta fram mål och nyckeltal, initiera mätningar samt genomföra och utvärdera förbättringsaktiviteter. Vidare ska en flödesorienterad dokumentation utformas som är känd för alla som är involverade i vården av de mest sjuka äldre. Viktiga nyckelbegrepp för att lyckas med förbättringsarbetet Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats med detta arbete. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Många äldre saknar förmågan att hantera och administrera nödvändiga och frekventa kontakter med vården. Arbetet måste utgå ifrån en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sjuka äldre, dess anhöriga samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Bild Sveriges kommuner och landsting 10

11 Ta tillvara tidigare erfarenheter och kunskap om de mest sjuka äldre. Äldreprocessen är en av sex prioriterade processer i landstinget. Tidigare erfarenheter med bl a äldreteam och mångbesökarmodellen ska tas tillvara. I kommunerna pågår arbetet med att förbättra vården av de mest sjuka äldre med exempelvis hemrehabilitering, minskad nattfasta, förebyggande av fall och trycksår, utbildning i beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom m.m. I patientsäkerhetssatsningen ingår bl a rationell antibiotikaförskrivning, dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelslista samt minskning av antalet trycksår. Projektet Undvikbar slutenvård avser att ta fram prestationsmått och ersättningssystem som kan minska undvikbar slutenvård. Genom att patienterna får ett bra omhändertagande i den öppna vården och i omsorgen kan man förhindra onödiga inläggningar på sjukhus. Vidare pågår flera samverkansprojekt mellan kommun, primärvård och slutenvården bl a i förbättringsprogrammet Varje dag lite bättre. Målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. 11

12 Arbetet i Kalmar län Politisk samverkan Politisk samverkan sker med årliga kommundialoger samt presidiekonferenser mellan primärkommunala nämnden och landstingsstyrelsen. RESK-grupp Samverkan sker via RESK-gruppen (regionala stödstrukturer för kunskapsutveckling) med representanter från både kommun, landsting och Regionförbundet. Denna grupp har till uppdrag att stödja arbetet ute i kommuner och landsting utifrån de statliga stimulansbidragen i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvården. Utvecklingsledarnas uppdrag för 2013 är att fungera som ett stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen. Avsikten är att få verksamheterna att komma i gång med registreringar i kvalitetsregister och att analysera och dra slutsatser av resultaten. De ska stödja arbetet ute i verksamheterna som bedrivs i linjen. Utvecklingsledarna ska vara ett regionalt kunskaps- och förbättringsstöd för Kalmar län. De deltar i arbetet med ledningskraft i länet. Ledningskraft - att gå från ord till handling. Ledningskraft är ett nationellt förbättringsprogram för chefer inom vård- och omsorg som syftar till att stärka chefers kompetens i förbättringsarbetet. Fokus är på att gå från ord till handling och omsätta den länsgemensamma handlingsplanen till praktisk vardag. I Kalmar län finns det ett länsteam med representanter från både kommun och landsting, geografiskt spritt och med olika kompetenser. Arbetet ute i kommuner och landsting Arbetet ska ledas och styras utifrån samverkansgrupperna som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder och sammankallande är de tre sjukhuscheferna. Genom processkartläggningar kan förbättringsområden identifieras. För dessa förbättringsområden ska mål och nyckeltal tas fram samt aktiviteter genomföras och utvärderas. I detta arbete är chefernas engagemang avgörande. De ska ge förutsättningar för medarbetarna att arbeta med förbättringsarbete. Chefernas ansvar är att efterfråga resultaten samt värdera och verkställa prioriterade förbättringar. För att stärka teamen runt de mest sjuka äldre ska gemensamma utbildningsinsatser anordnas och befintliga nätverk ska stärkas. 12

13 Handlingsplan Ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete för de mest sjuka äldre i Kalmar län God vård i livets slut Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Länsmått nuläge Länsmål Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Täckningsgrad i Svenska Palliativregister Nationellt mål; 70 % Krävs för att få ta del av övriga indikatorer inom gällande område 77,5% ;8 % % 2014 Ansluta IVA LSK och VSH till Svenska Palliativreg. Nätverksträffar för länets palliativa ombud Utbildning av palliativa ombud- usk Läkare som palliativa ombud Konferens Palliation Sydöst Linjechefer PRIK/PRIVO Kommun o regionförbund Verksamhetschef Enheten för palliativ medicin RCC o Regiongruppen Palliation Sydöst Minst 2 träffar/år Nybro kommun- pilot Kalmarsalen 28 maj 2013 Förbättrad och samlad dokumentation; daglig vård, efterlevandesamtal Linjechefer, MAS o Cosmic klart, Procapita pågår, Treserva ej påbörjat XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

14 Uppdragsbeskrivning för palliativa ombuden PRIK/PRIVO December mars 2013 Utbildning i utdata Svenska Palliativreg. o utvecklingsledare Dokumenterat Brytpunktssamtal Nationellt mål; Öka med minst 5 % 51,1% ,9 % % 2014 Sökbar, enkel och lätthittad dokumentation Utbildning i brytpunktssamtal Sprida Svenska Palliativregistrets Lathund för läkare Linjechefer, MAS Gemensamma vårdprocesser o Landstingets äldresamordnare o utvecklingsledare Palliativa ombud, Landstingets äldresamordnare.o Cosmic: Sökordet Brytpunktssamtal i relevanta skrivmallar med spegling i gemensamma patentdata Procapita: sökord Utbildare: Karin Fransson, Per-Anders Heedman och Maria Olsson Smärtskattning med validerat instrument Nationellt mål: Öka med minst 5 % 18,6 % ,9% % 2014 Införa Abbey-Painscale Återuppväcka VAS Info till avd chefer och MAS:ar Linjechefer o MAS Ordination av läkemedel mot ångest i inj. form Nationellt mål: Öka med minst 5 % 79,2% ,6% % 2014 Information till basenhetschefer i slutenvård och primärvård Linjechefer, Palliativa ombud, Landstingets äldresamordnare o Munhälsobedömning Nationellt mål: Öka med minst 5 % 36,2 % ,8% % 2014 Utbildning i landstinget och kommunerna av tandhygienist Beställartandvården XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

15 Preventivt arbetssätt Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 svept Länsmått nuläge Länsmål Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Preventiva processen (riskbedömning åtgärd uppföljning) registrerad i Senior alert. Täckningsgraden i Landstinget; 73 % % 2014 Ansluta Emmaboda kommun till Senior alert Nätverksträffar lokalkoordinatorer (landstinget) Nätverk Senior alert (kommun) MAS Patientsäkerhets samordnare MAS Landstinget och de flesta kommuner i länet utför hela preventiva processen. Nationellt mål; Preventiva processen genomförd under hela mätperioden. Uppdragsbeskrivning lokalkoordinator i landstinget Dokumentationsöversyn I Cosmic + LINK o MALLgruppen Patientsäkerhetssamordnare ansvarig för uppdragsbeskrivning i förvaltning MALL-gruppen m representanter från kommun o landsting Informationsöverföring Linjechefer, MAS Gemensamma vårdprocesser o Utbildning och information om nutrition i kommun och landsting + nutritionsepikris, sväljtest Nutritionsprojektet XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

16 Projekt Senior alert i Primärvården o nutritionsprojektet Torsås hc och Hjärtavd LSK Punktprevalens mätning för SÄBO och korttidsboende 90% Mörbylånga % alla kommuner i länet 2014 MAS Nationellt mål: Riskbedömning och planerade åtgärder registrerade i Senior alert på 90 % av alla som bor på SÄBO och korttidsboende % Oskarshamn 85,4 % Torsås 88,3 % Västervik 80,1% Munhälsobedömning enligt ROAG registrerade i Senior alert Antal kommuner som registrerar munhälsobedömningar i Senior alert Avd 15 och Landstinget registrerar munhälsobedömning ar i Senior alert på relevanta avdelningar 2014 Samtliga kommuner registrerar munhälsobedömning ar i Senior alert 2014 Projekt munhälsobedömning under 2012 med Tandvården, avd 15 och avd 32 Påbörja registrering av munhälsa i Senior alert Sökord med vallista enl. ROAG för dokumentation av munhälsa o Folktandvården Linjechefer o MAS Utvärdering XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

17 God vård vid demenssjukdom Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Länsmått nuläge Länsmål Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Antal registrerade demensutredningar i Svenska Demensregister - SveDem Nationellt mål: Utredningar, diagnoser samt uppföljningar registreras i SveDem. Antal registrerande hälsocentraler 443 registreringar av 36 hälsovalsenheter är anslutna Samtliga hälsocentra ler i länet registrerar i SveDem 2014 Information om SveDem till länets hälsocentraler och nätverk för demenssköterskor Teckna avtal med registret Utbildning i skalor, tester samt nya MMT Utbildning i utdata och analys av resultat Politiskt beslut ang. omsorgs och vårdprogram för demenssjukdomar i Kalmar län Äldresamordnare Basenhetschef Äldresamordnare Äldresamordnare Projektledare o Äldresamordnare. 10/ Utbildning m landskoordinator från SveDem Implementera omsorgs och vårdprogrammet för demenssjukdomar i Kalmar län. Linjechefer, MAS, Äldresamordnare o Arbetsgrupp för demens Hösten 2013 Utbildning- nya föreskrifterna o rättssäkerhet i biståndsverksamheten Regionförbundet Våren 2013 XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

18 Antal registreringar i Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens BPSD 35 registreringar Samtliga kommuner i länet registrerar i BPSD 2014 Information till samtliga MASar 2-dagars administratörsutbildning september 2012 o MAS Medverkande; Kalmar, Nybro, Mörbylånga (Hultsfred) 2-dagars administratörsutbildning April + Juni 2013 o MAS Antal registrerande kommuner Kalmar och Mörbylånga dagars administratörsutbildning September 2013 o MAS Certifierad BPSDutbildare i länet Socialchefer+ MAS Krav: genomgått adm utb + arbetat med BPSD i minst 1 år XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

19 God läkemedelsbehandling för äldre Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Nationellt mål: Avtal mellan landstinget och Centrum för ehälsa i Samverkan, införa nationella ordinationsdatabasen (NOD) samt en genomförandeplan för integrering med Cosmic. Statistiskt säkerställd minskning på samtliga indikatorer. Visa minskning minst 4 av 6 månader under april t o m september Länsmått nuläge Ett utkast till avtal finns men är ej klart Minskning i Genomsnitt 8,13 % Länsmål Klart avtal Fördelas till de län som kan visa en förbättring 4 av 6 månader under april till september 2013 jämfört med samma månader 2012 Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti 2014 Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Utbildning läkemedel och äldre till kommunens sjuksköterskor och primärvårdsläkare. Utbildningen består av farmakologisk behandling och icke farmakologisk behandling inkl diskussion. Rutiner för läkemedelsgenomgångar Genomgång av hälsovalsenheterna förskrivning och egna mål Utdata Läkemedelssektion Läkemedelssektion, Äldresamordnare, Linjechefer o MAS Läkemedelssektion, Linjechef o MAS Läkemedelssektion o Linjechef Läkemedelssektion, Äldresamordnare, Linjechefer o MAS Utbildare: Ellen Vinge, klinisk farmakolog Kerstin Björkman Lundberg, apotekare Desirée Westberg, geriatriker Åsa Johansson Rehn, ssk demensteamet Enl SOSFS 2012:9 XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

20 Olämpliga läkemedel för personer 75 år. Screening med MiniQ av läkemedelslistan för alla ApoDos-anslutna i SÄBO och hemsjukvård våren 2012 Läkemedelssektion, Linjechefer o MAS Läkemedelsberättelser Linjechefer o MAS Årlig läkemedelsgenomgång i SÄBO + hemsjukvård Linjechef o MAS Läkemedel mot psykos för personer 65 år med dosdispensering. Screening med MiniQ av läkemedelslistan för alla ApoDos-anslutna i SÄBO och hemsjukvård våren 2012 Läkemedelssektion, Linjechefer o MAS Läkemedelsberättelser Linjechefer o MAS Årlig läkemedelsgenomgång i SÄBO + hemsjukvård Linjechef o MAS Antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år Årlig läkemedelsgenomgång i SÄBO + hemsjukvård Linjechefer o MAS XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

21 Sammanhållen vård och omsorg Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Undvikbar slutenvård Länsmått nuläge Länsmål Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti 2014 Stimulera samverkansgrupperna för slutenvård, primärvård, psykiatri o kommun i norra, mellersta och södra länet till gemensamt arbetet för de mest sjuka äldre Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Linjechefer, samverkansgrupper norra, mellersta och södra, Ledningskraft, Äldresamordnare o Processkartläggning och förbättringsaktiviteter i verksamheterna Återinläggningar inom 30 dagar Statistiskt säkerställd minskning på samtliga indikatorer Visa minskning minst 4 av 6 månader under april t o m september Fördelas till de län som kan visa en förbättring 4 av 6 månader under april till september 2013 jämfört med samma månader 2012 Information till ledningsgrupp landstinget, MAS o linjechefer Stöd till processkartläggning Analysarbete i samarbete med Socialdepartementet o Health Navigator Nationella Mötesdagar- Att se till helheten september 2012 Ledningskraft MAS, Linjechefer, Ledningskraft, Äldresamordnare o Verksamhetsutvecklare Analysgrupp o Ledningskraft o Fokus XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

22 Identifiera de mest sjuka äldre på varje hälsocentral Samverkansprojekt Hjärtavd- Torsås HC Webbkollen återinlagda Januari 2013 Linjechef Äldresamordnare o Informationsöverföring. Uppföljning av risk för undernäring i ordinärt boende Telefonuppföljning inom 72 timmar för riskpatienter > 65 år efter utskrivning från sjukhus Linjechefer o Ledningskraft Bättre utskrivningsprocess Linjechefer o Ledningskraft Känd vårdplan till distriktsläkaren Linjechefer o Ledningskraft Ett telefonnummer dygnet runt Linjechefer o Ledningskraft XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

23 Struktur för ledning och styrning i samverkan Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Det ska finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan Länsmått nuläge Politisk samverkan med kommundialoger 1 ggr/år samt presidiekonferens 2 ggr/år Tjänstemannasamverkan i RESK gruppeninget tydligt beslutsmandat Länsmål Mötesplats er för politisk och tjänsteman nasamverkan med regelbundn a träffar Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti 2014 Politisk samverkan med kommundialoger 1 ggr/år samt presidiekonferens 2ggr/år Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Tjänstemanna samverkan Förvaltningschefer i kommun och landsting 2 ggr/år Beredningsgrupp RESKgruppen Primärkommunala nämnden och landstingsstyrelsen RESK-grupp Primärkommunala nämnden o Landstingsstyrelsen Beslut taget 2012 RESK-gruppen lämnar förslag till politiken XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

24 Övrigt Mätperiod prestationsersättning; 1 okt 30 sept Dokumentation av det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering vid vård och omsorg om äldre Uppföljning av handlinsplanen Länsmått nuläge Länsmål Alla 12 kommuner och landsting ska ha dokumentation Uppföljning och revidering av handlingsplanen 1 ggr/år Tidsplan Kontroll; 31 januari 31 mars 30 juni 31 augusti 2014 Inventering Aktivitet Status Ansvariga Kommentarer Linjechefer o MAS Ledningskraft Utdata från kvalitetsregister, läkemedel och sammanhållen vård och omsorg Kvartalsvis Kvartalsvis Kvartalsvis Månadsvis Redovisas kvartalsvis via poster i linjen i kommuner och landsting Utdata från Svenska palliativa registret, Senior alert o BPSD redovisas till enhetschef o MAS Ledningskraft, äldresamordnare o Kvartalsvis Månadsvis Utdata från Svenska palliativa registret o Senior alert till landstinget Patientsäkerhetssamordnare XX = ej påbörjad XX = pågår XX = klar

25 Ordlista Linjechefer = Chefer inom kommun och landsting, förvaltningschef, verksamhetschef, basenhetschef, enhetschef, 1:linje chef m.m. PRIK/PRIVO = Palliativa rådgivningsteamet i söder och norr RCC = Regionalt cancer centrum MAS= Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen = anställd av Regionförbundet i arbetet med Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre Gemensamma vårdprocesser= Samverkansgrupp för dokumentation och IT för vårdprocesser i landstinget Äldresamordnare = Äldresamordnare i landstinget Palliativa ombud = Ombud i landsting och kommun som har till uppgift att tydliggöra, förbättra och kvalitetssäkra den palliativa vården i livets slut. Beställartandvården = beställning av tandvård (landstinget) Patientsäkerhetssamordnare = Utsedd att samordna patientsäkerhetsarbetet i landstinget MALL grupp = Gemensam grupp för kommuner och landsting för samverkan angående vårdplanering och betalansvarslag Nutritionsprojekt = Projekt i Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre för information och utbildning om nutritionsarbete