Från text till praktik

Transkript

1 FoU-Södertörns skriftserie nr 97/11 Från text till praktik Arbetet med nationella riktlinjer för missbruksoch beroendevård i Södertörn Slutrapport Emma Fredriksson FoU-Södertörn ISSN

2 Förord Under några år har de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, genom ett projekt med ekonomiskt stöd från länsstyrelsen, varit en del av FoU-Södertörns verksamhet. Målsättningen med projektet, var att medverka till implementering av riktlinjerna i FoU- Södertörns ägarkommuner. Emma Fredriksson, forskningsassistent vid FoU-Södertörn, har arbetat som samordnare med ansvar för projektets genomförande. Projektplanen beskrev en inriktning mot personalutbildning, med studiecirkeln som form. I det nära samarbetet med projektets styrgrupp, som utgjordes av chefer inom missbruks- och beroendevården, utvecklades arbetet under det andra projektåret mot samarbetsfrågorna mellan kommun och landsting runt målgruppen personer med flera diagnoser. Både utifrån projektplanen och en växande diskussion om lokal uppföljning som viktig komponent i kunskapsutvecklingen inom socialt arbete, har projektet också omfattat några mindre undersökningar. Den ena är en utvärdering av de utbildningsinsatser som anordnades för personal, med avsikt att belysa frågan om betydelsen av kortare utbildningsinsatser i ett implementeringssammanhang. Den andra är en intervjuundersökning av några klienter med samtidig erfarenhet av missbruksvård i kommun och landsting, och av några chefspersoner inom respektive organisation. Båda undersökningarna är små men tänkvärda utifrån praktiska rutiner som omgärdar såväl utbildnings- som samverkansfrågor. Läsaren rekommenderas att utöver denna sammanfattande projektredovisning också ta del av dessa undersökningar, som finns som egna dokument på FoU-Södertörns hemsida. I sin roll som samordnare för ett projekt med statligt stöd inom fältet Nationella riktlinjerna har Emma haft kollegor på många FoU-miljöer i landet, med liknande arbetsuppgifter, under samma tidsperiod. Anslagsgivaren har ofta, när det gäller utvecklingsmedel, förutbestämda uppfattningar om hur utvecklingsarbetet skall organiseras, och vad det ska innehålla. Så är vår projektmodell tämligen dominerande när det gäller implementeringsarbete. Den modellen kan sammanfattas: tillsättning av en person som ska sköta implementeringen, ofta med titel samordnare placering av samordnaren inom en FoU-miljö är vanlig samordnaren står utanför den vanliga hierarkin och får därför mandatproblem projektet kan karakteriseras som top-down generellt då form och innehåll är på förhand givet, även om lokala variationer är möjliga att komplettera med Vi har alltså på senare tid sett allt fler exempel på hur resurserna för utvecklingsarbete inom socialtjänsten tar sig ovanstående former. Men är det så ett implementeringsarbete bäst sker? Är det så kunskaper och erfarenheter bäst främjar utveckling av nya arbetssätt? Är FoUmiljön till stöd för samordnaren när de flesta FoU-anställda har uppgifter av annan karaktär? Givet att vi under kommande år kommer att se fler satsningar av det slag som stödet till implementeringen av riktlinjerna utgjort, kommer det att vara viktigt att ge utrymme för en framåtsiktande diskussion kring dessa frågor. Tullinge i mars Eva Nyberg Forskningsledare FoU-Södertörn 2

3 Innehållsförteckning: 1. Bakgrund 4 2. Riktlinjeprojektet i Södertörn Målsättning med projektet Projektorganisation En kartläggning av utvecklingsbehov 6 3. Projektets verksamheter Studiecirklar Utvärdering av studiecirklar Temamöten Intervjuer med brukare och personal Utbildning i Audit och Dudit Tre prioriterade utvecklingsområden Tidig upptäckt och uppsökande arbete 13 Kontaktvägar, upptäckt och uppsökande verksamhet inom socialtjänstens och sjukvårdens olika enheter Unga vuxna Missbruk och psykisk problematik (sjukdom) 22 Gemensamma arenor att mötas på. Vilka är de? Vilken funktion har de? 23 Vem gör vad och när? Förväntningar på varandra 25 Ersättningsavtal och samverkan 29 Gemensam vårdplanering och samverkansavtal Diskussion Referenser Bilagor 40 Bilaga 1: Pågående satsningar - regionalt och nationellt 40 Bilaga 2: Temamöten - framgångsfaktorer och utvecklingsområden samt förslag om arbete med brukarinflytande 42 Bilaga 3: Frågeschema. Intervjuer med personal inom sjukvården 44 3

4 1. Bakgrund Ett antal kommuner inom Södertörn har, tillsammans med beroendevården, under åren bedrivit ett projekt med utgångspunkt i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Projektet har varit förlagt till FoU-Södertörn. Riktlinjerna som Socialstyrelsen publicerade 2007 utmärkte sig då de var de första som vände sig till anställda i både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen framhåller betydelsen av en gemensam plattform att utgå från, då frågor om missbruk och beroende spänner över ett brett fält, såväl det sociala som det medicinska och det psykologiska. Socialstyrelsen anger även en förhoppning om att andra aktörer inom missbruks- och beroendevården skall ta till sig och använda sig av riktlinjerna (Socialstyrelsen, 2007; 2008). Dokumentet är i huvudsak en sammanvägning av översikter och analyser som fem expertgrupper utarbetat. I stor utsträckning utgår dessa från de kunskapsöversikter som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) samt Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) gjort. Utöver grunddokumentet har Socialstyrelsen även publicerat ett implementerings och utbildningsstöd för att stimulera till diskussion om verksamheterna och underlätta den praktiska tillämpningen på lokal nivå (2008). Här förespråkas gemensamma studier av riktlinjerna mellan kommuner och landsting och andra lokala samarbetspartners. Riktlinjerna kan ses som en del i en större satsning för utveckling av vården för personer med tungt missbruk under 2000-talet. I och med betänkandet Personer med tungt missbrukstimulans till bättre vård och behandling (2005) initierades en statlig satsning, Ett kontrakt för livet. Medlen som ingick i satsningen fördelades av länsstyrelsen. Genom initiativ från FoU-Södertörns ägarkommuner sökte och beviljades FoU medel av länsstyrelsen mellan åren 2007 och 2010 för att arbeta med: metodstöd och utvärdering av strukturerade metoder (ASI), utvärdering av vårdgaranti och vårdkedja samt utbildning i och implementering av nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården. Denna rapport sätter fokus på de erfarenheter som gjorts i det senare projektet och som benämnts Riktlinjearbete i Södertörnskommunerna. Erfarenheter från projektet redovisas i tre rapporter. Denna rapport utgör slutrapportering till länsstyrelsen och innehåller samlade erfarenheter under projekttiden. De andra rapporterna innehåller: en utvärdering av projektets studiecirklar samt en intervjustudie med brukare (se, 4

5 2. Riktlinjeprojektet i Södertörn 2.1 Målsättning med projektet FoU-Södertörns ägarkommuner ansökte och beviljades under våren 2008 medel för projektet Riktlinjearbete i Södertörnskommunerna. Ansökan gällde för två år och projektet startade hösten I ansökan till länsstyrelsen angavs målet med projektet vara att öka kännedomen om och stärka implementeringen av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Två olika inriktningar formulerades för projektets första och andra år. Med utgångspunkt i det implementerings- och utbildningsstöd kring riktlinjerna som Socialstyrelsen tagit fram inriktades projektets första år på gemensamma studier mellan kommun och landsting. Syftet med studierna var att anställda inom socialtjänsten och hälsooch sjukvården skulle lära sig mer om riktlinjerna, lära av varandra och utveckla en samverkan (FoU-Södertörn, ). För andra året föreslogs två alternativa strategier. Den första innebar en fortsättning enligt den arbetsmodell som påbörjats med träffar mellan samarbetspartners i kommun och landsting med en anställd projektledare. Det andra alternativet innebar att projektmedel skulle frigöras till gemensamma utbildningar, i linje med de arbetssätt och metoder som rekommenderas i de nationella riktlinjerna (FoU-Södertörn, ). Våren 2009 beslutade styrgruppen om en fortsättning enligt det första alternativet. Önskemålet var en fördjupning inom området samverkan, främst med fokus på personer med missbruk och psykisk problematik men även kring unga vuxna. Beslut om de aktiviteter som anordnades under projektets andra år bottnade bl.a. i de utvecklingsbehov som styrgruppens medlemmar formulerat i projektets inledande kartläggning (se avsnitt 2.3). 2.2 Projektorganisation Till projektet knöts en styrgrupp med högre tjänstemän inom missbruks- och beroendevården. I styrgruppen fanns representerade sektions- och enhetschefer inom missbruksområdet från kommunerna Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nacka, Nynäshamn, Södertälje, Tyresö och Värmdö samt sektionschef från Beroendecentrum Stockholm 1. Styrgruppen har fastställt formerna för arbetet, föreslagit inriktning och initierat och deltagit i olika satsningar. Under projekttiden har styrgruppen träffats vid 13 tillfällen. Utöver den strategiska styrningen av projektet har styrgruppen, genom sina deltagares breda erfarenhet inom missbruks- och beroendeområdet, även utgjort ett forum för kunskapsutbyte och nätverkande sinsemellan 2. En projektledare har haft ett övergripande ansvar för projektets fortlöpande arbete samt varit sammankallande inför styrgruppen. Projektledaren har varit cirkelledare och anordnat tematräffar och seminariedagar. Projekt- och budgetansvarig har varit chefen för FoU- Södertörn. Handledarskap till projektledare tillhandahölls av FoU- Södertörn. Vid projektstarten, hösten 2008, hade Södertörnskommunerna kommit olika långt i arbetet med riktlinjerna. Arbetsgruppen som tog fram ansökan till länsstyrelsen uttryckte att kännedomen om riktlinjernas innehåll, särskilt på ledningsnivå, var ganska god om än ojämn. En del gemensamma studier hade förekommit tidigare mellan kommun och landsting, såväl i 1 Det sammanlagda befolkningsunderlaget för deltagande kommuner är drygt invånare. Den minsta kommunen har invånare och den största Vid årsskiftet 2010/2011 avslutades riktlinjeprojektet. De representanter som ingått i styrgruppen har beslutat att fortsätta träffas under 2011 då man inte vill gå miste om det erfarenhetsutbyte som detta forum utgör. 5

6 formella sammanhang som i det dagliga arbetet. I fråga om utvecklingsprojekt hade några haft mycket, en del mindre projektstöd till missbruks- och beroendevården inom satsningen Ett kontrakt för livet. Vidare var utvecklingen av samverkan och samlokaliserade verksamheter olika i kommunerna (FoU- Södertörn, ). För att få en bild av missbruks- och beroendevården i de medverkande kommunerna och inom landstinget inleddes projektet med en kartläggning. Kartläggningen bestod av intervjuer/träffar med styrgruppsmedlemmarna samt en enkät ställd till personal inom missbruksvården. Kartläggningens syfte var bl.a. att anpassa projektarbetet till behov och önskemål i varje kommun, liksom inom beroendevården. Detta ansågs nödvändigt för att det skulle finnas en god motivation för uppgiften (FoU-Södertörn, ). 2.3 En kartläggning av utvecklingsbehov I de inledande intervjuerna/träffarna med medlemmar i styrgruppen ställdes frågor om organisering av missbruks och beroendevården i kommunen/landstinget, vilka interna/externa projekt som pågick, om man kunde identifiera några gemensamma utvecklingsområden och hur långt man kommit i arbetet med riktlinjerna. I en enkät ställd till medverkande vid en konferens 3 inom ASI- projektet 4 ställdes frågor om de nationella riktlinjerna. Ett sammandrag av vad som framkom i intervjuer och enkät presenteras nedan. Organisation av missbruks- och beroendevården I Södertörns samtliga kommuner finns sedan ett antal år tillbaka lokala beroendemottagningar som drivs av landstinget eller privata utförare. Dessa mottagningar samarbetar med kommunens vuxen/missbruksenheter. I ett antal kommuner är den lokala beroendemottagningen samlokaliserad med kommunens öppenvårdsenhet och i andra med myndighetsdelen inom missbruk. I några kommuner är enheterna inte samlokaliserade men samarbete finns. Bedömning och behandling I fråga om uppdelning av ansvar mellan kommunen och beroendevården står kommunen främst för social utredning, bedömning, psykosocial behandling, social färdighetsträning, rådgivning och enskilda samtal. Vid behov har majoriteten av kommunerna möjlighet att erbjuda sina klienter 12-stegsbehandling, återfallsprevention och Haschprogram. Beroendevården 5 ansvarar för den medicinska utredningen, diagnostisering och därtill följande behandling, farmakologisk likväl som terapeutisk. Inom beroendevården kan man bl.a. erbjuda insatser som avgiftning, medicinering mot alkoholsug och nedtrappning av läkemedel. Utöver dessa insatser kan beroendevården erbjuda enskilda samtal samt olika terapier (såsom familjeterapi och psykoterapi). Psykologer och terapeuter finns inte tillgängliga på de lokala mottagningarna utan är lokaliserade centralt. En remiss krävs för att få tillgång till terapi. 3 Konferensen ägde rum i oktober Deltagarna arbetade på missbruksenheter (7 olika kommuner) och hade yrkestitlar som handläggare, behandlingsassistenter och enhetschefer. 48 av ca 90 deltagare svarade på enkäten. 4 Addiction Severity Index (ASI) är en standardiserad och strukturerad intervju som mäter alkohol- och narkotikarelaterade missbruksproblem hos vuxna. Ett gemensamt kommunprojekt med inriktning på implementering av ASI drevs mellan på FoU- Södertörn. Klint (2011). 5 Med beroendevården menas främst Beroendecentrum Stockholm som deltagit i riktlinjeprojektet. 6

7 Flertalet av de intervjuade inom kommunen samt inom beroendevården uppgav att deras personal är utbildade i och arbetar med motivational interviewing (MI). Inom kommunen arbetar även flertalet med addiction severity index (ASI). Flera kommuner har låtit sina anställda gå systemteoretisk utbildning och beroendelära. Inom beroendevården är några av de anställda utbildade i återfallsprevention samt steg 1 (kbt och psykodynamisk inriktning). Alla sjuksköterskor inom beroendevården erbjuds gå utbildning i farmakologi. Interna utvecklingsprojekt I några kommuner pågick vid Riktlinjeprojektets början projekt kopplade till den statliga satsningen Ett kontrakt för livet. Dessa projekt var inriktade på utveckling av vård och behandlingskedja samt lokal behandlingsgaranti och uppsökande verksamhet. 6 I två kommuner arbetade man även med att skapa en sammanhållen vårdkedja för klienter under subutexbehandling. Utöver nämnda projekt pågick olika satsningar för att förbättra vården och stödet för personer med missbruk och psykisk problematik. Kunskapen om riktlinjerna I intervjuer med ansvariga för missbruks- och beroendevården i kommunerna och landstinget framkom att det hade anordnats interna konferenser och planeringsdagar med genomgång av riktlinjerna, att de diskuterats i ledningsgrupper och/eller att de anställda läst på egen hand. I enkäten ställd till deltagare vid ASI-konferensen ställdes frågan Har du tagit del av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården?. 42 procent svarade att de läst dem grundligt, 52 procent att man skummat dem och 6 procent att man inte läst dem. I enkäten ställdes även en fråga om de svarande visste något om hur riktlinjerna uppmärksammats hos samarbetspartners i landstinget. 77 procent svarade nekande på denna fråga. Övriga 23 procent svarade att t.ex. beroendemottagningen tagit del av riktlinjerna alternativt att man arbetat med dem gemensamt. Vidare ställdes en fråga om vilka delar i riktlinjerna man ville arbeta vidare med som ett första steg. 7 Det framgår i intervjuer med styrgruppsmedlemmarna att en stor del av deras personal är utbildade i flera av de metoder som föreslås i riktlinjerna. Det framkommer även att chefer och medarbetare, redan innan projektets början, hade en relativt god kännedom om riktlinjerna. I en rapport från SORAD (Christophs, 2009), baserad på intervjuer och enkäter ställda 2007 till praktiker inom missbrukarvården, framträder bilden av en sammantaget välutbildad personalstyrka med lång erfarenhet 8. En majoritet av de svarande i nämnd undersökning uppgav även att de, redan innan SKL:s satsning på implementering av riktlinjerna (se bilaga 1), hade utbildning i en eller flera av de metoder som riktlinjedokumentet rekommenderar. En enkätundersökning från FoU-Nordväst (2009) pekar i 6 Klienter som söker hjälp skall erbjudas ett första samtal med socialtjänsten inom 2-3 dagar. En vårdplan skall vara upprättad inom 4 veckor. Projekt med inriktning på lokal behandlingsgaranti har genomförts i Huddinge, Botkyrka och Tyresö och har utvärderats av FoU - Södertörn under Se Larsson (2009), Gustafsson (2010) och Bringlöv & da Mata (2010). 7 Alternativen var: termer och begrepp, implementering, upptäckt och förebyggande verksamhet, bedömningsinstrument och dokumentation, narkotika, alkohol, gravida kvinnor samt samsjuklighet. De svarande fick markera valfritt antal områden. 60 procent av de svarande ville uppmärksamma samsjuklighet, 40 procent implementering, termer och begrepp, 30 procent områdena alkohol, narkotika, bedömningsinstrument och dokumentation, 25 procent gravida kvinnor samt upptäckt och förebyggande verksamhet. Då de svarande ombads att ange vilken kommun de tillhörde skickades resultaten om prioriterade områden vidare till styrgruppsmedlemmar i deltagande kommuner. 8 Rapporten syftar till att belysa och problematisera förutsättningar att utveckla missbrukar- och beroendevården genom de nationella riktlinjerna. Data har insamlats från enheter inom socialtjänsten och beroendevården i Stockholm län, kriminalvårdens frivård samt LVM-vården i mälardalsregionen/mellansverige. 7

8 samma riktning. 70 procent av den tillfrågade personalen inom nordvästkommunernas missbrukarvård hade utbildning i de evidensbaserade metoder som rekommenderas i riktlinjerna. Om dessa metoder används i enlighet med manual och utbildningar är dock en annan fråga. I FoU-Nordvästs rapportering framgår att man snarare använder delar av metoderna i det vardagliga arbetet. Utvecklingsområden Till styrgruppsmedlemmarna ställdes en fråga om de kunde identifiera några gemensamma utvecklingsområden (en generell fråga som inte var direkt kopplad till riktlinjerna). Här framkom önskemål om ökad kunskap om hur rollerna för anställda inom kommun och landsting skiljer sig åt: dess olika förutsättningar, mandat, resurser och ideologisk grund. Man ville utveckla samarbetet kring personer med psykisk sjukdom och missbruk (främst med öppenvårdspsykiatri och kommunens socialpsykiatri/handikapp) och kring unga vuxna. Behov fanns att utveckla arbetet med tidig upptäckt av missbruk och uppsökande verksamhet. Arbete med gemensamma vårdplaner var även prioriterat. Inom beroendevården lyftes önskemål om att, där detta inte redan genomförts, arbeta integrerat med socialtjänstens myndighetsutövning inom missbruk. Som framgår i kartläggningen pågår ett flertal olika utvecklingsprojekt lokalt. Även på regional och nationell nivå pågår en del större satsningar inom området (se bilaga 1). Samtliga satsningar är något som chefer (och i viss mån deras anställda) måste förhålla sig till, i relation till det dagliga arbetet. Intervjuerna och enkäten gav inblick i de olika enheternas utvecklingsområden och behov, något som låg till grund för det fortsatta arbetet i projektet. 8

9 3. Projektets verksamheter I detta avsnitt ges en närmare beskrivning av de olika aktiviteter som projektet innehållit. 3.1 Studiecirklar Med grund i den inledande kartläggningen beslutade cheferna inom missbruksvården, tillsammans med FoU-Södertörn, hur studierna skulle läggas upp. Huddinge kommun gick en annan väg och bestämde sig för att själv organisera studierna 9. De övriga sju kommunerna valde ut några avsnitt ur riktlinjerna som man ville fästa särskild vikt vid. Det var bl.a., tidig upptäckt, evidens samt psykisk sjukdom och missbruk. Några valde även att arbeta med frågan om samverkan kring gravida missbrukare, ytterligare några lyfte samarbete kring unga vuxna 10. Antal ämnesområden och studietillfällen varierade i kommunerna. Några valde ett ämnesområde som behandlades vid ett tillfälle. Andra föredrog två till tre ämnesområden under lika många tillfällen. 12 studiegrupper bildades. Sammanlagt genomfördes 19 studietillfällen för dessa grupper. Totalt deltog cirka 160 personer, av dessa tillhörde cirka 80 procent kommunen och 20 procent landstinget. Antalet gruppdeltagare varierade mellan personer. Studietillfällena riktade sig till anställda med olika funktioner i socialtjänsten och hälso- och sjukvården i de aktuella kommunerna. Varje chef valde ut vilka som skulle bjudas in. Handläggare och behandlare från socialtjänsten (missbruksenhet och öppenvård) samt sjuksköterskor och behandlare från beroendecentrum har funnits representerade i samtliga studiegrupper. Ytterligare yrkeskategorier som varit representerade är personligt ombud, arbetsterapeut, psykolog och handläggare inom ekonomiskt bistånd, socialpsykiatri samt barn och ungdom. Vidare har anställda inom mödravård och familjesociala mottagningen på Karolinska Universitetssjukhuset deltagit i några cirklar. Vid två studietillfällen har även personal från psykiatrin deltagit. Erfarenheter från tre av de områden som prioriterades i studiecirklarna: tidig upptäckt, unga vuxna samt psykisk sjukdom och missbruk finns beskrivna närmare på sidorna 13-19, 19-21, samt Dessa tre områden har förutom i studiecirklar även diskuterats och omnämnts i intervjuer och på temadagar under projektets andra år. 3.2 Utvärdering av studiecirklar Inom ramen för de sökta medlen önskade FoU-Södertörn och de kommuner som deltog i riktlinjeprojektet även utvärdera studieverksamheten. Tanken var att undersöka om organisationsöverskridande lärotillfällen är en framkomlig väg att utveckla missbruks- och beroendevården och öka samverkan. En utvärdering av studieverksamheten har gjorts av Hjördis Gustafsson vid FoU-Södertörn. Resultatet från utvärderingen kan du läsa om i rapporten Utvärdering av utbildning - i nationella riktlinjer för missbruks 9 I Huddinge blandades personal från de tre enheterna inom missbrukssektionen (utredning, behandling, boende) och beroendeöppenvården i fyra studiegrupper med enhetscheferna som cirkelledare. Egna frågor utformades till varje tillfälle, t.ex. vad som fungerar idag och vad som behöver förbättras. Minnesanteckningar som fördes gicks igenom av cirkelledarna tillsammans med chefen för missbrukssektion och var utgångspunkt i en diskussion om hur det som framkommit skulle följas upp. Materialet har även använts i planeringen för arbete med lokala samråd. (Information hämtad från samtal med en av cirkelledarna). 10 Riktlinjerna är begränsade till vuxna med missbruks- och beroendeproblem. Specifika metoder och arbetssätt kring unga finns därmed inte med i riktlinjerna. På studietillfället utgick vi istället från den regionala policy som antagits i Stockholms län och som sätter fokus på målgruppen. 9

10 och beroendevård i Södertörn (2011). Denna rapport finns tillgänglig på FoU- Södertörns hemsida, Temamöten Första året i projektet inriktades på, de redan nämnda, gemensamma studierna mellan kommun och landsting utifrån de nationella riktlinjerna. Styrgruppen beslutade att det under projektets andra år skulle ske en fördjupning inom området samverkan. Ett område som uppmärksammades i studiecirklar och i särskilda temadagar under projektets första år var samverkan kring personer med missbruk och psykisk problematik. Man har under många år arbetat med samverkan kring målgruppen i södertörnsregionen, bl.a. genom arbetsformer som multiprofessionella team, mininätverk, konsultation och gemensam behandlingsplanering. Trots detta kvarstår behov, i detta projekt uttryckt av kommunens och beroendevårdens representanter. Behoven/önskemålen berör bl.a. ökat stöd från psykiatrin när det gäller målgruppen. Vidare handlar behoven om pragmatiska arbetsformer och en förståelse för hur olika aktörer med direkt eller indirekt ansvar för klinter/patienter resonerar och tänker kring bedömning och behandling. Viktiga samverkansaktörer i detta projekt identifierades främst till socialtjänsten (missbruk och socialpsykiatri), beroendevården och den allmänpsykiatriska öppenvården. 11 Ett område som projektets styrgrupp ville belysa och använda som utgångspunkt i temamöten var det kapitel i riktlinjerna som betonar att behandling för missbruk och psykisk sjukdom bör ske samtidigt och i samordnade former (Socialstyrelsen, 2007). Sammankomster mellan socialtjänst, beroendevård och psykiatri Önskemålet från styrgruppen var att ordna sammankomster med olika aktörer centralt. Fem sådana halvdagar anordnades under 2009 och En av dessa vände sig till personal inom södertörnskommunerna, beroendevården och psykiatrin. Temadagen som ägde rum i maj 2009 benämndes Psykisk sjukdom och missbruk - hur tar vi det gemensamma ansvaret? Föreläsare var Ing-Marie Wieselgren och Gunilla Cruce. På studiedagen deltog cirka 100 personer. De övriga fyra temadagarna riktade sig till chefer inom socialtjänstens missbruks- och socialpsykiatrienheter, sjukvårdens psykiatri- och beroendeenheter, kriminalvården samt beställare inom hälso- och sjukvården. 12. Varje möte har haft ett särskilt tema. En dagordning har i förväg skickats ut med föreslagna frågor att diskutera. Mötena har inletts med en tillbakablick på föregående träff och vad som diskuterades där. Efter introduktion och föreläsning kring aktuellt ämne 13 har deltagarna delats in i grupper efter lokal tillhörighet. Exempel på diskussionsområden har varit: Vår samverkan kring klienterna, hur fungerar den idag, hur går vi vidare, Hur kan vi arbeta för att åstadkomma gemensamma vårdplaner, Hur förhåller man sig till samtidiga insatser inom kommunen, beroendecentrum och psykiatrin, Vad kan respektive verksamhet bidra med, Hur ser överföringarna mellan de olika 11 Mottagningar som är inriktade på utredning och behandling av patienter med t.ex. bipolära affektiva sjukdomar, depressioner, ångest, personlighetsstörningar och neuropsykiatriska sjukdomar. 12 Vid det första mötet deltog 8 representanter, vid det andra 17, vid det tredje och fjärde 27 respektive 26. Kriminalvården var endast inbjudan till det fjärde mötet. 13 Föreläsningarna har bl.a. handlat om; de nationella riktlinjerna, den gemensamma länspolicyn och det lokala arbetet kopplat till denna, lagändringar i SoL och HSL om gemensamma överenskommelser och vårdplaneringar (proposition 2008/09:193), ASI- intervjun och vad den kan berätta om psykisk ohälsa hos klienterna i södertörnskommunerna, brukarundersökning kring missbruk och psykisk sjukdom, lokalt exempel på hur man startat och arbetat i lokalt samråd och nya ersättningsavtal från beställare i landstinget. 10

11 verksamheterna ut, Hur påverkas arbetet av avtal och ersättningssystem, Hur ser behovet av varandra ut, Goda exempel på bra arbetsformer och samarbete. Minnesanteckningar har förts under både gruppdiskussioner och samtal i den stora gruppen. Anteckningarna ligger till grund för delar av avsnitt 4 (se sidan 11 och framåt). En sammanfattande redogörelse kring frågor/slutsatser som gruppdeltagarna väckt vid temamöten presenteras även i bilaga Intervjuer med brukare och personal Intervjuer med personal Representanterna i styrgruppen har varit företrädare för missbruksenheter (åtta kommuner) och landstingets beroendemottagningar (sex mottagningar). En övervägande andel av deltagarna i studiecirklarna hade sin tillhörighet i kommunen. För att inhämta synpunkter kring identifiering, stöd och behandling av personer med missbruk och psykisk sjukdom har därmed individuella intervjuer gjorts med ett antal representanter från psykiatrin och beroendevården. Tre administrativa chefer, en sjukskötare och en medicinskt ansvarig läkare har intervjuats. Tre med tillhörighet inom den allmänpsykiatriska öppenvården, en inom psykosöppenvården och en inom beroendevården. Intervjuerna utfördes under hösten 2009 och våren Empiri från intervjuer med personal ingår i kapitel 4 Tre prioriterade utvecklingsområden. 15 Intervjuer med brukare I fråga om samverkan/arbetsgång/handläggning av personer med psykisk sjukdom och missbruk ville man i projektet även belysa brukarperspektivet. Beslut togs om intervjuer med ett antal personer som varit i kontakt med både kommunen och landstinget för sitt missbruk och sin psykiska problematik. Syftet var att få en inblick i hur de som är föremål för de olika kontakterna och insatserna ser på dessa. Fem män och tre kvinnor mellan år, intervjuades under De intervjuade hade vid intervjutillfället sin tillhörighet i tre olika kommuner i Södra Stockholm. Deras berättelser har berört erfarenheter av kontakter med socialtjänsten, beroendevården och psykiatrin. Resultaten från brukarundersökningen publiceras i en egen rapport och finns tillgänglig på FoU-Södertörns hemsida under våren Utbildning i Audit och Dudit Under 2009 och 2010 arrangerades två utbildningsomgångar i screeningsinstrumenten Audit och Dudit 16. Instrumenten ingår i riktlinjernas rekommendationslista och uppfattningen i projektets styrgrupp var att de kan vara ett bra komplement i utredningar, framför allt för missbrukssektionernas vårdgrannar (sjukvården) samt inom socialtjänstens olika enheter. Utbildningen riktade sig till handläggare och behandlare och omfattade 1,5 dag uppdelad på två lärotillfällen. 25 personer från 7 olika kommuner deltog. Deltagarna tillhörde olika enheter 14 Intervjuerna varade mellan minuter. Inför intervjuerna ställdes ett frågeschema upp (bilaga 3). Strukturen har varit semistandardiserad. Intervjuerna har bandats och därefter skrivits ut ordagrant. De utskrivna intervjuerna har analyserats och kategoriserats efter vissa teman. 15 I redovisningen av intervjumaterialet har citat från de intervjuade lagts in för att förstärka ett sammanhang. Citaten har redigerats för ökad läsvänlighet, dock inte på ett sådant sätt att det ändrat innehållet. 16 AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) och DUDIT (Drug Use Disorder Identification Test) är screeningformulär för alkohol- respektive drogkonsumtion. 11

12 inom socialtjänsten som försörjningsstöd, vuxen/missbruksenhet, mottagningsteam, barn och ungdom samt socialpsykiatri. 12

13 4. Tre prioriterade utvecklingsområden I denna del av rapporten redovisas tre temaområden; tidig upptäckt, unga vuxna samt missbruk och psykisk sjukdom/problematik. Urvalet har gjorts utifrån de områden som prioriterats i studiecirklar och på temadagar. Empirin i de tre avsnitten grundar sig på minnesanteckningar samt analyser av intervjuutskrifter. För att förtydliga i vilket sammanhang frågorna diskuterats hänvisas till studiecirklar, temadagar eller intervjuer. Varje temaområde avslutas med ett lokalt exempel samt en sammanfattning. 4.1 Tidig upptäckt och uppsökande arbete Ett av de områden som lyfts fram i de nationella riktlinjerna är identifiering och tidig upptäckt av riskbrukare. Ett flertal kommuner valde att i sina studiecirklar prioritera denna fråga. Statistik från Folkhälsoinstitutet visar att svenskar är riskbrukare. Detta innebär att de dricker alkohol på ett sätt som kan leda till sociala och medicinska problem. 17 Antalet som utvecklat ett alkoholberoende uppgår enligt samma undersökning till personer. Då det är olagligt att bruka eller sälja narkotika är det svårare att få tillförlitlig information om användningen av narkotika. De undersökningar som finns att tillgå visar att narkotikabruket är högre bland unga vuxna än hos resten av befolkningen. De pekar även på en ökning av personer som får vård för narkotikarelaterade diagnoser samt en ökning av antalet dödsfall relaterade till narkotika. 18 Både kommunen och landstinget skall enligt lagstiftningen arbeta med att tidigt upptäcka och motverka ett riskfyllt bruk av alkohol och/eller narkotika 19. Utöver stöd till personer som själva söker hjälp för sin problematik lyfts det uppsökande arbetet fram i lagstiftningen. Enligt Socialtjänstlagen ska socialtjänsten genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden (3 kap, 1 ). Sjukvårdens närmaste motsvarighet till socialtjänstens uppsökande fältarbete är screening, där hela befolkningsgrupper eller speciella riskgrupper undersöks när det gäller förekomsten av vissa symtom eller riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2007). Ett område som uppmärksammas i riktlinjerna är personer som vänder sig till socialtjänsten eller hälso- och sjukvården för helt andra orsaker men där alkohol och narkotika förmodas bidra till problemsituationen. 20 För att identifiera problematiken föreslås bl.a. att sjukvården, 17 Nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på Lika Villkor, Riskbruk: Ur medicinsk synpunkt bör män inte dricka mer än 2 standardglas per dag och kvinnor inte mer än 1 1½ standardglas per dag eller 14 respektive 9 standardglas per vecka (ett standardglas motsvarar 15 cl vin, 33 cl starköl eller 4 cl sprit) alternativt inte mer än 5 standardglas för män och 4 standardglas för kvinnor vid ett och samma tillfälle. Riskbruk gäller även all alkoholkonsumtion under graviditet eller i trafik och i arbetsliv ( 18 Folkhälsopolitisk rapport FHI 19 I socialtjänstlagen utrycks att socialnämnden skall arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel (3 kap, 7). I hälso- och sjukvårdslagen heter det att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada ( 2c). 20 Inom socialtjänsten nämns parrelaterade problem och våld inom familjen, kriminalitet, försummelse av barnen samt upprepade och långvariga ekonomiska problem. Inom psykiatrin nämns tillstånd som depressioner, upprepat självdestruktivt beteende och olika slag av ångestsyndrom. Inom kroppssjukvården ges exempel på högt blodtryck, mag- och tarmbesvär, leversjukdomar osv. 13

14 socialtjänsten och kriminalvården använder sig av olika screeningformulär såsom Audit eller Dudit. 21 Den sekundärpreventiva åtgärden kort rådgivning ges stort utrymme i riktlinjerna. Här utgår man från användning av två metoder; MI (motiverande samtal) 22. och FRAMES (motiverande rådgivning) 23. Inom sjukvården (främst primärvård) har studier på kort rådgivning gjorts som visar att det är en effektiv metod att hindra det riskabla bruket att utvecklas till ett missbruk (Socialstyrelsen, 2007). Kontaktvägar, upptäckt och uppsökande verksamhet inom socialtjänstens och sjukvårdens olika enheter I detta avsnitt ges ett sammandrag av diskussioner som förts i studiecirklar med fokus på tidig upptäckt. Inför studietillfällena skickade projektledaren ut tips om aktuell läsning 24 samt ett antal frågor att fundera på. Frågorna berörde bl. a.: Om klienterna inte söker kontakt på egen hand, på vilket sätt får ni (beroendevården och kommunens missbruksenheter) kontakt? Via vilka verksamheter? Internt och externt. Finns det några utarbetade arbetssätt för upptäckt av missbruk inom olika enheter? Kontakt Det finns olika sätt som personer kommer i kontakt med beroendevården och kommunens missbruksenheter. Exempelvis via: - egen kontakt, - anhöriga, - remiss från primärvården eller psykiatrin, - andra personer verksamma inom kommunen, - polis eller kriminalvård, - kommunens uppsökande arbete. I diskussioner påtalades att de olika verksamheterna med inriktning mot missbruk behöver bli mer utåtriktade. I några kommuner har t.ex. beroendemottagningarna valt att gå ut med annonsering i lokalpressen om vad man kan erbjuda. Många har uppmärksammat dessa och hört av sig till mottagningarna. I en kommun lyftes ett önskemål om att intensifiera kontakten med aktörer utanför socialtjänsten och de traditionella samarbetsparterna. Det fanns även intresse att lära mer av det arbete som utförs i grannkommunerna. 21 Det poängteras att dessa instrument inte ersätter den erfarne läkarens, barnmorskans eller socialsekreterarens eget omdöme utan är ett komplement som kan vara till hjälp för en samlad bedömning (s 74). 22 Motivational Interviewing/motiverande samtal (MI) är en strukturerad samtalsmetod som används för att påverka människor till förändring. Metoden bygger på ett aktivt och empatiskt lyssnande inriktat på klientens förändringsberedskap. I motiverande samtal används samtalsfärdigheter som reflektioner, sammanfattningar och öppna frågor. 23 FRAMES står för: Feedback (återkoppling på screeningen), Responsibility (betoning av patientens eget ansvar), Advice (råd att ändra vanor), Menu (ge förslag på olika strategier/val), Emphaty (känslomässigt stöd), Selfefficacy (betoning av patientens egen förmåga till förändring). 24 Upplägget mellan kommunerna skilde sig åt men utgångspunkten var kapitel 3 och 4 i riktlinjerna. 14

15 Uppsökande arbete I flertalet av de större kommunerna i Södertörn finns personal inom missbruksenheterna som arbetar specifikt med uppsökande verksamhet (1-4 uppsökare). Uppsökarnas uppdrag utgår ofta från anmälningar som inkommit från t.ex. polis, sjukvård, socialjour eller anhöriga. Medarbetare inom socialtjänsten kan även ta kontakt med uppsökarna om de är oroliga för en aktuell klient som är svår att få kontakt med. Ett pågående samverkansprojekt med polisen som uppsökarna får uppdrag från är SMADIT 25. I samband med polisingripande för rattonykterhet ges den ertappade möjlighet att godkänna att kontakt tas med beroendevården 26 för hjälp med ett eventuellt riskbruk/missbruk. En kopia på polisrapporten om rattfylleri skickas även till socialtjänsten och uppsökarna kan därefter fatta beslut om kontakt bör tas med dessa personer. I flera kommuner har det uppsökande arbetet inriktats på unga personer. Det påtalas av deltagare i studiecirklar att unga ofta nekar kontakt med socialtjänsten och att det är en utmaning att motivera dem till stöd och behandling. Om söktrycket till beroendemottagningarna/missbruksenheterna skulle öka med anledning av satsningar på tidigt upptäckt och uppsökande arbete, kommer man då att kunna svara upp med de insatser som krävs för att hjälpa dessa personer? Detta var en av frågorna som väcktes i studiecirklarna. Synpunkter från flera deltagare är att missbruket ofta är långt gånget när personer kommer till beroendevården eller missbruksenheterna. Ett önskemål är att vårdgrannar och samarbetsparter i ett tidigare stadium skall identifiera ett missbruk. Socialtjänstens verksamheter som inte arbetar specifikt med missbruk I ett flertal studiecirklar fördes en diskussion om kompetens och arbetssätt inom enheter för försörjningsstöd och socialpsykiatri. I en kommun lyftes att boendestödjarna inom socialpsykiatrin träffar många klienter med ett missbruk. Då det i diskussionen framkommer att ett flertal av dessa klienter varken har kontakt med vuxenenheten eller beroendemottagningen föreslås att gemensamma träffar ordnas, där klienter deltar, för att de ska få tillräckligt stöd för sitt missbruk. Stora kommuner har ofta en betydande intern organisation med många olika enheter och utbud av insatser. Detta innebär ibland att organisationen är svåröverblickbar. I en studiecirkel påtalades behov av en organisationsinventering" i den aktuella kommunen, bl.a. för att bättre ta tillvara kompetensen lokalt. Ett antal personer som arbetar inom enheter för försörjningsstöd berättade att det i deras kommuner inte finns något utarbetat system för upptäckt trots att många personer med ett misstänkt missbruk kommer dit. I vissa kommuner har handläggare utbildats i Audit och Dudit men instrumentet används inte kontinuerligt. Orsaken till det anges bl.a. vara en etisk 25 Samverkan Mot Alkohol och Droger I Trafiken. Ett samverkansprojekt mellan Polismyndigheten, kommunerna, beroendevården, länsstyrelsen och Vägverket. 26 I en årsrapport från 2009 om SMADIT framkommer följande: I Nacka polismästardistrikt (PMD) (Nacka, Tyresö, Värmdö) har 45 procent av dem som gripits för rattonykterhet fått ett SMADIT erbjudande. 22 procent av dessa önskade kontakt med beroendevården. Motsvarande siffror för Södertälje PMD är 45 procent/9 procent och för Södertörn PMD (Botkyrka, Haninge, Huddinge, Nynäshamn) 45 procent/6 procent. (SMADIT- nytt. Mars ) 15

16 fråga. Vilka klienter skall tillfrågas och på vilket sätt? Som exempel ges dilemmat att vara ansvarig för personens ekonomiska försörjning samtidigt som man ställer frågor om ett eventuellt missbruk. Personen är beroende av handläggarens beslut, något som man tror kan innebära att personen ifråga döljer sitt eventuella missbruk. För att exempelvis handläggare vid enheter för försörjningsstöd ska få ökad kunskap om hur man upptäcker ett riskbruk eller missbruk diskuterades möjliga lösningar som att de utbildas av missbruk- eller beroendevården alternativt att de kan konsulteras i enskilda ärenden, något som till viss del redan förekommer. Ett annat exempel på arbete med dessa frågor är det sätt som deltagande kommuner inom Kommunalt Nätverk för Utveckling (KNUT) valt att arbeta 27. Inom projektet har man skapat ett instrument för utredning och bedömning av insats. Här ställs frågor till alla om missbruk, kriminalitet samt våld i nära relationer. Erfarenhet från en person som varit delaktig i arbetet är att medvetenheten hos personalen ökar och att rädslan för att våga ställa obekväma frågor minskar. Under 2009 och 2010 arrangerades, som nämnts tidigare, utbildning i Audit och Dudit inom riktlinjeprojektet. Deltagarna tillhörde olika enheter inom socialtjänsten som försörjningsstöd, vuxen/missbruk, mottagningsteam, barn och ungdom och socialpsykiatri. För att få en bild av deltagarnas syn på utbildningen och användningen av instrumenten skickades en enkät ut efter avslutad utbildning. På grund av det låga antalet svarande (11 av 25) är det svårt att dra slutsatser från materialet. Värt att notera är dock att ingen av de 11 svarat ja på frågan Har din chef varit aktiv med implementeringen av Audit (respektive Dudit) i din arbetsgrupp. Åtta svarade nej på denna fråga och tre, vet ej. Hemtjänsten I några kommuner har personal som arbetar specifikt med missbruk erfarit att hemtjänsten ofta kommer i kontakt med personer som har en missbruksproblematik. En enhetschef inom psykiatrin har samma erfarenhet. Genom ett samverkansprojekt med hemtjänsten har rapporter inkommit om att hemtjänstpersonalen möter många äldre kvinnor, som dricker mycket och även mår psykisk dåligt. Upptäckt av riskbruk eller missbruk inom psykiatri En av de samarbetsparter som deltagit i möten inom projektet men även omnämnts i sin frånvaro är den specialiserade psykiatrin. I de fyra intervjuer som gjorts med företrädare från psykiatrin har frågor ställts om deras arbete med upptäckt av riskbruk eller missbruk. Även om materialet är litet, och de som intervjuats representerar olika verksamheter, så är det några saker som återkommer: att frågor om missbruk och beroende tas upp i basutredningarna, att flertalet använder sig av screeningsinstrument och att frågor om riskbruk/missbruk getts mer fokus på senare år. Alla patienter som kommer nya till kliniken får genomgå något som kallas basutredning. Det är, förutom en vanlig intervju, ett batteri med ett gäng frågeformulär med skattningsskalor. Då gör vi bl.a. audit och dudit på alla patienter som kommer nya. (Chef, psykosöppenvård) Sedan hur länge? Sen ett år tillbaka ungefär. Sen ingår en vanlig klinisk intervju, att man frågar om de här sakerna. Det här är ett strukturerat sätt. 27 KNUT är ett kommunalt nätverk för utveckling av socialtjänstens arbete med försörjningsstöd och arbete. Deltagande kommuner är Södertälje, Nynäshamn, Salem och Sundbyberg. 16

17 En chef inom allmänpsykiatrin lyfter även upp betydelsen av att diskussioner förs med personalen att och hur man ställer frågan till klienten. Hur ställer vi frågan? Hur vågar vi ställa frågan? Är vi själva bekväma med att ställa frågan då blir det inga konstigheter. Men tycker man att det känns jobbigt själv att ställa den här frågan då är det klart att det blir ett konstigt svar. Men är det så här Dom här frågorna ställer vi och det är oavsett om du är hög eller låg, ung eller gammal, det här ställer vi till alla. Då blir det tydligare. Det här är ett arbete att få med den gamla personalstyrkan, de som arbetat i psykiatrin länge. De som är yngre och kommer in nya, de är lite mer öppna för det. (chef, allmänpsykiatri) Uteblivna besök i psykiatrin - ett behov av uppsökande arbete? En återkommande källa till frustration, som framkommit i möten med och i intervjuer med psykiatrins representanter, är när klienter uteblir från möten och behandling. 28 En deltagare från psykiatrin påtalade vid ett möte att utveckling av det uppsökande arbetet inom psykiatrin, när klienter uteblir från möten och behandling, är en kärnfråga att arbeta vidare med. En informant berättar att personer med psykisk problematik och missbruk är den grupp som står för många av de uteblivna besöken. I intervjun framgår att enligt avtalen med beställare inom landstinget utgår ersättning när patienterna kommer till mottagningen och registrerar sig i kassan eller när det finns ett inplanerat hembesök eller möte. I de fall patienten uteblir ägnas dock mycket tid att på olika sätt få klarhet i var personen befinner sig. Man ringer runt, pratar, fixar och lyckas i bästa fall förhindra en inläggning. Då har man ju sparat jättemycket pengar, slutenvårdskostnader, ur samhällsekonomiskt perspektiv. Men det syns inte. Likväl, vi har också kravet på oss att mina behandlare ska ha fem besök per dag. De har bokat in dessa besök och så kommer de inte. Då ser det ut som du inte har gjort något idag. Jag har ju suttit i telefon, kanske gått hem med brevet och knackat dörr ( ). Men du får inte betalt. (Chef, allmänpsykiatri) Det framgår vidare att en liten del av telefonkontakterna får enheten ersättning för men informanten önskar att den skulle vara högre. Den mottagning som informanten arbetar på har nyligen bytt vårdgivare, från landstinget till en privat utförare. På frågan om informanten upplever några förändringar, sett ur ett klientperspektiv, framkommer att: Det blir tuffare för klienten om man får det här att du får utebli två-tre gånger, sen är du avskriven. Då verkar du inte tillräcklig motiverad. Vi har inte råd att ha dig kvar här längre. (Chef, allmänpsykiatri) Är det regeln. Om man uteblir två-tre gånger då skrivs man ut? Ja, för de här kostar alldeles för mycket pengar. Dem har man inte råd med. Sen blir det lite från fall till fall. Varför uteblir de? Det kanske är ett av de problem de har, svårt att hålla tider. Vi försöker gå in, skicka sms och påminna om tiden. Kan vi ringa och påminna för att förhindra att de ska utebli? Sen har vi dom som sätter i system att utebli ( ) såna vill vi bli av med för de upptar väldigt mycket tid från de som är i behov att få tid. Sen, har vi inga läkartider förrän om 6-8 veckor så kan vi inte ha såna som håller på. ( ). Det är ett av våra största problem, väntetider. Och väntetider blir det just på grund av såna som uteblir. Förstår jag dig rätt att det även är positivt för att man har kunnat göra sig av med såna som tagit upp tid? Vi har inte riktigt hamnat där än men diskussioner pågår. Nu ska behandlarna göra fem besök om dagen och vi är privata, vi ska gå plus minus noll helst vinst. Då får de tillbaka det hela tiden. Vi 28 Detta är även något som socialtjänsten och beroendevården påtalat och som upplevs vara återkommande i deras verksamheter. 17

18 ligger efter i produktionen, vi måste producera, vi håller inte budgeten. Det är den ständiga piskan. På landstingssidan gjorde det ingenting. Landstinget kunde gå back flera miljoner ( ) Privat blir det konsekvenser. (Chef, allmänpsykiatri) Primärvård Diskussion förs i studiecirklar om att primärvårdens agerande är viktig då många söker sig dit i första hand för åkommor som kan kopplas till riskbruk/missbruk. 29 Några betonar att det behövs ökad kunskap inom primärvården kring riskbruk, missbruk och beroende. Ytterligare reflektioner är att beroendevården får få remisser från vårdcentralerna samt att personal inom primärvården bör använda sig av Audit. I anslutning till diskussion om användning av Audit påtalas att det finns möjlighet att göra egenkontroll via datoriserade frågeformulär. Formulären 30 kan tankas ner från hemsidor eller finnas tillgängliga på datorer i väntrum på vårdcentralen eller på beroendemottagningen. Kanske kan ett högt resultat starta tankar hos klienten om att på egen hand förändra sitt beteende? Lokalt exempel: Beroendesjuksköterskor som konsulter i primärvården Ett lokalt exempel på arbete med tidig upptäckt är beroendesjuksköterskor som konsulter i primärvården. Sedan 2007/2008 är två sjuksköterskor anställda av Beroendecentrum Stockholm för att arbeta med detta. En har arbetat med vårdcentraler i Södertälje och en med vårdcentraler i Huddinge och Botkyrka. Det främsta syftet är att vägleda och sprida kunskap om hur personalen kan identifiera och arbeta med personer som har ett riskbruk eller en högkonsumtion av alkohol, personer som ännu inte är i behov av specialiserad vård. Beroendesjuksköterskorna/konsulterna har föreläst på arbetsplatsträffar om olika metoder/instrument för identifiering av alkoholproblem samt samtalsmetodik för rådgivning. Exempel på instrument/ metoder som introducerats är Audit, MI och leverprovtagning. Konsulterna har även givit stöd för användning av nya läkemedel mot alkolholsug samt tagit emot egna patienter på vårdcentralerna efter remittering. Kring introduktion av nya arbetssätt har de samarbetat med läkare, psykologer och kuratorer. Positiva erfarenheter som en av beroendesjuksköterskorna 31 lyfter fram i sitt arbete är att det på vårdcentralerna finns en stor efterfrågan på kunskaper inom området. Där det funnits en chef som varit positiv till satsningen har det varit lätt att få legitimitet och tillträde till arbetsplatsen (och vice versa). Svårigheter som identifieras är att mellan olika verksamheter komma överens om gemensamma definitioner av riskbruk, missbruk och beroende samt när en patient bör få vård inom primärvården respektive inom specialiserad vård. En ytterligare reflektion är att det är krävande att ensam driva denna typ av arbete. Det är många aktörer att etablera samarbete med. Om man arbetar två och två finns större möjlighet till reflektion och feedback. Ett ytterligare utvecklingsområde är arbete enligt ett holistiskt synsätt som lyfter fram hela människan/problembilden. Sammanfattningsvis I avsnittet om tidig upptäckt och uppsökande arbete har olika frågor belysts, bl.a. på vilket sätt olika enheter och verksamheter kommer i kontakt med personer som har ett riskbruk, 29 Personal från primärvården har inte varit representerad i cirklarna. Däremot finns de representerade i (nästan) alla lokala samråd som sätter fokus på missbruksområdet. Se bilaga se t.ex Kontakt via telefon och e-post med beroendesjuksköterska aktiv i Huddinge och Botkyrka. 18

19 missbruk eller beroende. För de verksamheter som främst arbetar med målgruppen förs bl.a. fram förslag om att bli mer utåtriktade, att utöka kontaktytorna och att utveckla arbetet för att nå unga med problem. Inom andra enheter och verksamheter såsom försörjningsstöd, socialpsykiatri och psykiatri diskuteras olika arbetssätt och metoder för tidig upptäckt, exempelvis genom utbildning av och/eller konsultation med samarbetspartners eller via särskilda instrument. Ett utvecklingsområde som identifieras av personal inom psykiatrin är uppsökande arbete då klienter uteblir från inbokade möten och behandling. 4.2 Unga vuxna De nationella riktlinjerna är inriktade på vuxna med missbruks- och beroendeproblem. Specifika metoder och arbetssätt kring unga vuxna finns inte föreslagna i riktlinjerna. Behovet av vägledning kring denna målgrupp verkar dock vara stort, både inom kommunen och landstinget. I två kommuner ville man i studiecirklarna diskutera gruppen unga vuxna då man upplevde att personer mellan är de mest svårfångade, både när det gäller kontakt och vilket stöd de behöver. I de kommuner där man önskade ta upp frågan utgick studietillfället bl.a. från den regionala policy som antagits i Stockholms län och som sätter fokus på målgruppen (åldern 18-25). Här konstateras att de alkoholvanor man får som vuxen ofta grundläggs i denna ålder samt att personer i åldern har den högsta alkoholkonsumtionen i länet. I policyn konstateras att beträffande vård och behandling finns det i dagsläget inga evidensbaserade metoder som riktar sig specifikt till denna åldersgrupp (KSL och SLL, 2008). Eftersom besöksfrekvensen av unga är låg på de integrerade mottagningarna för vuxna föreslås i länets missbrukspolicy att åldergränsen på MiniMariorna höjs. 32 Detta för att få en ökad kontinuitet i behandlingen och en möjlighet att följa ungdomen upp i vuxen ålder. Behandling och stöd till unga har förutom i studiecirklar även diskuterats på temadagar och i intervjuer. Nedan presenteras ett sammandrag av diskussioner i dessa forum. Kontakt och motivation Både inom socialtjänstens och beroendevårdens verksamheter för vuxna poängteras att unga mellan är en prioriterad grupp, dock har man få aktuella i sina verksamheter. De personer man får kontakt med kommer främst via hem för vård och boende (HVB), via anmälningar från polisen om narkotikabrott eller efter ett avtjänat fängelsestraff. Man gör bedömningen att många av dem som är inskrivna i socialtjänsten, med en missbruks problematik, istället återfinns inom försörjningsstöd, ungdomsenheter eller på MiniMaria. Många tappas bort när de avslutar kontakten med MiniMaria eller ungdomsenheterna. I 32 MiniMaria erbjuder ungdomar och deras familjer rådgivning och stöd gällande alkohol, narkotika och missbruk. Mottagningarna drivs i samverkan mellan kommun och landsting. Hur man organiserat samarbetet och vad de olika enheterna kan erbjuda skiljer sig åt. Den vanligaste åldergruppen som mottagningarna vänder sig till är Många kommuner har dock särskilda enheter/verksamheter som vänder sig till andra åldersgrupper. Exempelvis; I Botkyrka finns specialinriktad verksamhet som vänder sig till unga mellan samt eftervård och utsluss för unga upp till 24 år. I Haninge finns HANNA-mottagningen (HAninge Nätverk och familj Narkotika Alkohol) som vänder sig till unga missbrukare i ålder och deras föräldrar. 19

20 vissa fall kan det handla om en bristande överföring till en annan enhet och här betonas behovet av samarbete mellan ungdomsenheterna, MiniMariorna och vuxenenheterna. Många cirkeldeltagare verkar rådlösa över bristen på motivation hos denna åldersgrupp. Funderingar kretsar kring om de kanhända inte upplevt konsekvenserna av sitt missbruk ännu. Det kan också vara så att de varit aktuella i socialtjänsten under en längre tid och när de fyller 18 vill klara sig på egen hand. Om behov av fortsatt stöd verkar finnas, vad kan vuxenenheterna locka med för en fortsatt kontakt med socialtjänsten efter avslutad kontakt med ungdomsenheterna och MiniMaria? I anknytning till ovanstående diskussion nämns ytterligare parter som är viktiga för socialtjänsten att samarbeta med såsom fritidsgårdar, ungdomsmottagningar och frivilligorganisationer. Höjning av åldersgräns på MiniMarior Flertalet av cirkeldeltagarna är positiva till en höjning av åldergränsen på MiniMariorna. Motiveringen är bl. a. att en ung person med missbruksproblematik försenas i sitt vuxenblivande. Kanske bör man räknas som ungdom upp till 25, uttrycker en deltagare. Nätverk och eftervård Det personliga nätverket spelar en central roll i arbetet med unga vuxna (se bl.a. Koser, 2009). Nätverksarbete bedrivs vid ett flertal av MiniMariorna inom Södertörn men behov att utveckla detta område ytterligare uttrycks i studiecirklar. Ett annat utvecklingsområde är eftervårdsprogram för målgruppen. Informationsinsatser Ett behov, uttryckt i intervju med representant från psykiatrin, är förebyggande arbete med fokus på yngre, delvis i form av informationsinsatser till skolor. Vi får mycket påringningar från gymnasiet om ungdomar där man misstänker att det finns ett missbruk och där de mår dåligt. Vi har fått många förfrågningar, kan inte ni komma och tala om vad är psykiatri?. När en lärare på gymnasiet talar om för en ungdom att du mår nog psykiskt dåligt, jag ringer till psykiatrin. NÄÄ, det är gökboet och sånt man sett på film på TV, nä, nä aldrig, de får panik. (Chef, allmänpsykiatri) På frågan om man gör sådana informationsinsatser framkommer att det inte ingår i uppdraget och att man inte får betalt för sådana insatser. Informanten önskar att detta skulle möjliggöras och gärna utföras i samarbete med andra verksamheter. Inte bara vi utan kanske ihop med primärvården, ihop med beroende. Vi skulle kunna ha en heldag, ett öppet hus i gymnasiet och berätta om vilka vi är, vad vi gör och vad som händer om man kommer till oss. (Chef, allmänpsykiatri) Boende för yngre I en intervju med representant från psykiatrin lyftes önskemål om ökade satsningar på boende för yngre. En diskussion om utveckling inom området pågår för närvarande med samarbetsparter i kommunen. Det vi har sett är att man satsar ganska mycket i kommunen på de som är lite äldre, finns det boende för. Vi har märkt att många av de som kommer till oss är mycket yngre. Vad finns det för dem som kommunen kan erbjuda? (...) Det finns en del av de yngre, kring 18-20, som kanske fortfarande bor hemma, de har familj, mamma, pappa och småsyskon. ( ) de ställer till det. Dom 20