PATIENTENS UPPLEVELSE AV ATT HA DRABBATS AV HJÄRTINFARKT

Transkript

1 Hälsa och samhälle PATIENTENS UPPLEVELSE AV ATT HA DRABBATS AV HJÄRTINFARKT EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE EMELIE ALMÉN MAGDALENA ARNESEN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 15 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2011

2 PATIENTENS UPPLEVELSE AV ATT HA DRABBATS AV HJÄRTINFARKT EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE EMELIE ALMÉN MAGDALENA ARNESEN Almén, E & Arnesen, M. Patientens upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfakt en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Abstract. Trots att hjärtinfarkt fortfarande är den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige har överlevnadsstatistiken ständigt ökat under det senaste decenniet. Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka patientens upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfarkt med fokus på upplevelse av mening, lidande och den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan. En modifierad version av Goodmans sju steg nyttjades som metod. Resultatet visar att en andlig övertygelse hos patienten kan hjälpa denne att finna mening med sitt insjuknande. Patienterna upplevde lidande i form av fatigue, fysiska begränsningar, oro inför framtiden, rädsla inför döden, förlust av kontroll samt ett förändrat självförtroende. I relationen med sjuksköterskan upplevde patienterna stöd och trygghet men likaså att de inte blev sedda eller att utrymme inte gavs för deras existentiella funderingar. Det är av vikt att sjuksköterskan har förståelse för patientens upplevelse då detta möjliggör en individanpassning av omvårdnaden och skapar mer gynnsamma förutsättningar för sjuksköterskan att identifiera patientens resurser och förmåga till egenvård. Nyckelord: hjärtinfarkt, lidande, mellanmänsklig relation, mening, omvårdnad 2

3 PATIENT S EXPERIENCE OF HAVING SUFFERED FROM A MYOCARDIAL INFARCTION A SYSTEMATIC REVIEW EMELIE ALMÉN MAGDALENA ARNESEN Almén, E & Arnesen, M. Patient s experience of having suffered from a myocardial infarction a systematic literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Abstract. Despite the fact that myocardial infarction is the most common cause of death in Sweden, the numbers of survivors have constantly increased over the last decade. The aim of this systematic literature review was to explore the patient s experience of having a myocardial infarction with focus on the experience of meaning, suffering and the human to human relationship with the nurse. A modified version of Goodman s seven steps was used as method. The results showed that a spiritual conviction could guide the patient to find meaning in the situation. The patients experienced suffering in terms of fatigue, physical limitations, anxiety about the future, fear of death, loss of control and changed self-esteem. In the human to human relationship with the nurse, patients experienced support and safety but also that they were not really acknowledged by the health-care personnel, neither that any space were given for their existential reflections. Understanding patient s experience makes it possible for the nurse to individualize care and identify the patient s resources and ability to self-care. Keywords: experience, human to human relationship, meaning, myocardial infarction, nursing, suffering 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Patofysiologi 6 ST-höjningsinfarkt (STEMI) 6 Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) 6 Symtom och diagnostik 7 Omvårdnad och behandling 7 Rehabilitering 7 En holistisk omvårdnad 8 Teoretisk referensram 9 Sjuksköterska och patient 9 Lidande 9 Mening 10 Den mellanmänskliga relationen 10 Kommunikation 10 SYFTE 11 Frågeställningar 11 METOD 11 Precisera problemet för utvärderingen 11 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 11 Formulera en plan för litteratursökningen Identifiera tillgängliga resurser Identifiera relevanta källor Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Utveckla en sökväg för varje söksystem 13 Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 13 Tolka bevisen för de individuella studierna 14 Sammanställa bevisen 15 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 15 RESULTAT 15 Upplevelse av mening med insjuknandet 15 Andlighet 15 Sökande och förnekelse 16 Upplevelse av lidande 16 Trötthet 16 Ett begränsat liv 16 Rädsla, oro och kontroll 16 Ilska och besvikelse 17 Ett förändrat självförtroende 18 Upplevelse av den mellanmänskliga relationen 18 Att bli sedd 18 Trygghet 18 Information 19 4

5 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 Lidande och mening 22 Relation och kommunikation 23 Självförtroende och andlighet/utveckling av inre styrka 23 KONKLUSION 24 FRAMTIDA FORSKNING 25 REFERENSER 26 BILAGOR 28 Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvalitetsgradering av artiklar. 29 Bilaga 2: Matris över inkluderade artiklar. 30 5

6 INLEDNING Redan i ett tidigt skede ämnade författarna undersöka upplevelsen av sjukdom hos patienten då de ansåg att detta fokus ofta faller i skugga till förmån för sjuksköterskeutbildningens mer medicinska områden. Valet att undersöka upplevelsen av hjärtinfarkt kom sig av att författarna inför den sista terminen fick arbete på hjärtintensivavdelning respektive akutmottagning och därmed såg uppsatsskrivandet som ett förnämligt tillfälle att inhämta kunskap inom detta specifika område. Förhoppningen är att resultatet i denna systematiska litteraturstudie skall hjälpa sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande till en djupare förståelse för patientens mångfacetterade upplevelse(r) av att ha drabbats av hjärtinfarkt, för att på så vis kunna anpassa omvårdnaden efter patientens individuella behov. BAKGRUND Nedan följer en redogörelse över patofysiologi, symptom, diagnostik och behandling beträffande hjärtinfarkt. Vidare presenteras omvårdnad både ur ett specifikt och holistiskt perspektiv samt teoretisk referensram. Patofysiologi Övergripande innebär akut hjärtinfarkt att hjärtmuskelcellerna gått i irreversibel nekros till följd av plötslig syrebrist i myokardiet, ofta på grund av inflammatorisk arteriosklerossjukdom med trombosförekomst. Det förekommer olika typer av hjärtinfarkt beroende på var i hjärtats kranskärl trombosen utvecklas samt hur stor inverkan denna har på kollateralcirkulationen (Ericson & Ericson, 2008). ST-höjningsinfarkt (STEMI) ST-höjningsinfarkt (STEMI, ST-elevation myocardial infarction) är resultatet av plackruptur med trombos som uppstår i ett av hjärtats stora kranskärl. Det sker en total ockludering och cirkulationen stryps av helt. Då tidsintervallet är knappt hinner inte de mindre kärlen upprätta någon effektiv cirkulation, vilket medför att de myokardceller som är beroende av blodflödet från det ockluderade kranskärlet skadas och nekrotiseras. Det uppstår en s.k. transmural hjärtinfarkt. Hjärtats pumpförmåga försämras snabbt, vilket påverkar övrig cirkulation samt blodtryck (Ericson & Ericson, 2008). Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI, non-st-elevation myocardial infarction) uppstår i större eller mindre kranskärl då plack rupterat och trombotiserats (Ericson & Ericson, 2008). Dock sker enbart en partiell ockludering som medför att viss cirkulation resterar, vilket möjliggör ett visst blodflöde genom kärlet. Därmed inträffar ingen STEMI (transmural hjärtinfarkt). Detta leder till att endast myokardcellerna i den inre delen av myokardiets vägg skadas och nekrotiseras. 6

7 Denna typ av hjärtinfarkt benämns som subendokardiell infarkt (Ericson & Ericson, 2008). Symtom och diagnostik Plötslig bröstsmärta utgör det mest vanligt förekommande symtomet på hjärtinfarkt. Bröstsmärtan kan vara ihållande eller recidivera i intervall, därtill vara diffus eller stråla ut mot vänster arm, upp i nacken, käke eller ut mellan skulderbladen (Ericson & Ericson, 2008). För vissa patienter är ångest, illamående, dyspné och kallsvettning ibland mer framträdande symtom är specifikt bröstsmärta. Feber är vanligt under de första dygnen efter insjuknandet (a a). Kvinnor uppvisar i större utsträckning rygg- och käksmärta, dyspné, illamående, kräkningar och hjärtklappning än vad män gör, även yrsel och aptitlöshet förekommer (Swahn och Jonasson, 2010). Män rapporterar i första hand bröstsmärta och kallsvettning. Kvinnor väntar ofta med att uppsöka vård då de många gånger inte tolkar sina symtom som hjärtinfarkt (a a). Diagnostisering av hjärtinfarkt sker utifrån patientens påvisade symtom, EKG samt analysering av biokemiska myokardskademarkörer (Ericson & Ericson, 2008). Ibland förekommer även kompletterande undersökningar såsom ischemiprovokationstest, ekokardiografi och koronarangiografi (Lindahl, 2010). Omvårdnad och behandling Behandling av patienten inleds genom att fri venväg upprättas och oxygen, morfin, nitroglycerin, betablockerare samt acetylsalicylsyra (ASA) ges. Trombolysbehandling påbörjas utifall patienten påvisar tydliga EKG-förändringar (Ericson & Ericson, 2008). Inläggning på intensivvårdsavdelning sker där patienten erhåller fortsatt syretillförsel samt kärlvidgande och smärtstillande behandling (Haugland m fl, 2001). Förekomst av cirkulationsrubbningar, arytmier och illamående kräver omedelbar behandling. Vårdpersonalen arbetar aktivt för att minska patientens ångest och oro, både genom sitt uppträdande men likväl med hjälp av läkemedel (a a). Patientens osäkerhet minimeras likaså om patienten erhåller enhetlig och saklig information oavsett om det är sjuksköterskan eller läkaren som förmedlar informationen (Ericson & Ericson, 2008). Patienten EKGövervakas under det första dygnet efter insjuknandet. Under sjukdomens akuta stadium är det av yttersta vikt att patienten får lugn och ro, detta med bakgrund i att stress och ångest har en missgynnsam inverkan på hjärtats arbete på grund av sympaticuspådraget. Det är därmed väsentligt att vårdpersonalen har ett professionellt förhållningssätt samt ett positivt uppträdande gentemot patienten för att minska dennes oro (a a). Det är av vikt att sjuksköterskan stärker patientens hopp om att kunna genomleva hjärtinfarkten, bli återställd samt kunna återgå till vardagslivet (Haugland m fl, 2001). Patienten bör vara i god psykisk och känslomässig balans vid utskrivning från sjukhuset för att kunna hantera funderingar, oro och livsstilsförändringar (Ericson & Ericson, 2008). Rehabilitering Efter en hjärtinfarkt erbjuds alla patienter ett deltagande i rehabiliteringsprogram som syftar till att hjälpa patienten att undvika situationer som utsätter hjärtat för ohälsosam påfrestning (Ericson & Ericson, 2008). Patienten lär sig att identifiera hur mycket det egna hjärtat förmår att prestera samt känna igen symtom på ökad 7

8 hjärtbelastning. Vidare erhåller patienten rekommendationer om livsstilsförändringar, fysisk aktivitet, rök- och snusstopp samt matvanor (Ericson & Ericson, 2008). En holistisk omvårdnad Trots att incidensen av antalet akuta hjärtinfarkter sjunkit de senaste tio åren, är det fortfarande den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige idag (Ericson & Ericson, 2008). År 2008 insjuknade cirka individer varav 20 procent avled redan under samma dygn (Socialstyrelsen, 2010). Insjuknandet i hjärtinfarkt har många gånger ett dramatiskt förlopp som ger upphov till starkt emotionellt laddade upplevelser och psykiska krisreaktioner (Lidell, 1998), vilka sjuksköterskan måste ha kunskap om för att kunna möta och förstå den enskilde patienten (Haugland m fl, 2001). Hanteringen av kris och tiden för den skiljer sig mellan olika individer. Krishantering delas generellt sett in i fyra olika faser; chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen samt nyorienteringsfasen. Chockfasen karaktäriseras ofta av förnekelse eller panik och under denna period är den drabbade vanligen inte mottaglig för information (Ericson & Ericson 2008). Denna fas kan sträcka sig från några minuter upp till några dygn (Lidström m fl, 2007). Under reaktionsfasen får den drabbade insikt i sin situation och reagerar med känslor av sorg, hopplöshet, vrede eller rädsla (Ericson & Ericson 2008). Reaktionsfasen kan vara från några veckor upp till ett år (Lidström m fl, 2007). Vanligtvis utvecklas så småningom denna fas till bearbetningsfasen vilken kännetecknas av ett accepterande, antingen av sjukdomen i sig eller av de nya villkor som livet kommer att innehålla (Ericson & Ericson 2008). Vid riktigt svåra påfrestningar är känsla av sammanhang av betydelse (Ottosson & Ottosson, 2007). Detta innefattar hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet. Saknas upplevelse av mening hjälper det inte att den drabbade har förståelse för sin situation eller en känsla av att klara av den (a a). I de flesta fall leder krisreaktionen fram till nyorienteringsfasen, vilken varar livet ut och kännetecknas av personlig utveckling och coping (Ericson & Ericson, 2008). Baldacchino (2011) skriver att upplevelse av att finna mening med att insjukna i hjärtinfarkt kan leda till ökad livsglädje och vilja till livsstilförändringar hos individen oavsett kön och utbildning. Mening skapas genom inre rannsakan, kontakt med vänner, natur och miljö eller genom att åkalla en högre makt. Baldacchino (a a) hävdar dock att även reflektion kring konsekvenserna efter insjuknandet kan hjälpa individen att finna personlig mening i sin sjukdomsupplevelse. Med detta som bakgrund har författarna till denna systematiska litteraturstudie valt att fördjupa sig i patientens upplevelse av att drabbas av akut hjärtinfarkt eftersom ett helhetsperspektiv på patientens situation är grundläggande för en god omvårdnad. Detta är även i enlighet med Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005, s 11) som poängterar att sjuksköterskan skall uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som möjligt lindra detta genom adekvata åtgärder. Vidare framgår det i ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2005) att ett av sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden är att lindra lidande. 8

9 I denna systematiska litteraturstudie har författarna utgått ifrån Nationalencyklopedins (2011) definition av begreppet att uppleva, vilken beskrivs som något den enskilde varit med om och något som denne likväl blivit berörd av. Att uppleva definieras vidare som att uppfatta och värdera någonting på ett emotionellt och subjektivt sätt (a a). Teoretisk referensram Då syftet med denna litteraturstudie är att undersöka upplevelsen (av att ha drabbats av hjärtinfarkt) har författarna valt omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänskliga aspekter som teoretisk anknytning, såsom Kirkevold (2000) beskriver den. Teorin tar avstamp i en existentialistisk åskådning som genomsyras av Travelbees individualistiska syn på människan som hon uppfattar som unik och oersättlig (Kirkevold, 2000). Huvudtesen i teorin avser att för att förstå omvårdnadens natur måste förståelse uppnås för vad som sker i interaktionen mellan patient och sjuksköterska. Nedan följer en beskrivning av omvårdnadsområden utifrån Travelbees teori (a a), vilka är relevanta för denna systematiska litteraturstudie. Sjuksköterska och patient Travelbee förkastar både begreppet sjuksköterska och patient som hon menar är generaliserande begrepp vilka omvandlar människor till stereotyper och suddar ut alla individuella egenskaper (Kirkevold, 2000). Dock anger Travelbee vissa konkreta exempel av omständigheter som utgör förutsättningar för när en person är i behov av omvårdnad, exempelvis upplevelse av att befinna sig i en krissituation och/eller vid risk för undernäring. Sjuksköterskans främsta uppgift ligger i att, förutom rent konkreta omvårdnadsåtgärder, även hjälpa patienten att hantera och finna mening i upplevelsen av sin sjukdom eller lidande (a a). Lidande Enligt Travelbee är lidande en fundamental allmänmänsklig erfarenhet samtidigt som det är ett fullständigt personligt fenomen och upplevelse (Kirkevold, 2000). Det är genom lidandet som individen får insikt om vad fysisk, emotionell och andlig smärta innebär. Lidande förknippas ofta med sjukdom, men framför allt kopplas lidande till det som upplevs som betydelsefullt i den enskildes liv. Vidare kan lidande orsakas av olika förluster, minskad känsla av egenvärde samt separation från närstående. Det är väsentligt att sjuksköterskan förhåller sig till individens egen upplevelse av sjukdom och lidande än till sin egen bild av diagnosen (a a). Lidande finns i olika grader, från övergående fysiskt, emotionellt eller själsligt obehag till extremt lidande som i sin tur först kan resultera i en fas av förtvivlad uppgivenhet och därefter kulminera i en terminal fas av apati. Dessa två faser kräver omedelbara åtgärder från sjuksköterskan. Vidare beskriver Travelbee två olika reaktionssätt på lidande; varför jag? och varför inte jag? (Kirkevold, 2000). Den förstnämnda reaktionen innebär svårigheter att acceptera situationen och finna mening med sin situation. Den andra reaktionen innebär ett mer accepterat förhållande gentemot sjukdom och lidande och grundar sig ofta i en inställning eller livsfilosofi där dessa fenomen bejakas som en naturlig del av livets villkor (a a). 9

10 Mening Travelbee menar att det är av primär betydelse att finna mening i livets olika upplevelser (Kirkevold, 2000). Med begreppet mening avses den källa som orsakat en specifik upplevelse hos den person som undergått upplevelsen. Mening svarar till frågorna varför inträffade detta? och hur skall jag kunna gå vidare?. Mening är emellertid inte enbart förknippad med möjligheten att finna sig tillrätta med sin sjukdom utan kan även nyttjas som en stärkande livserfarenhet (a a). Enligt Travelbee är mening förenad med den enskildes upplevelse av sin situation (Kirkevold, 2000). Dock menar Travelbee inte att sjukdom och lidande har någon mening i sig utan att det endast är den drabbade som själv upplever konsekvenserna av sin situation (a a). De flesta människor behöver hjälp med att finna mening i sina olika upplevelser och det är detta som är omvårdnadens viktigaste syfte vilket sker genom ett upprättande av en mellanmänsklig relation (Kirkevold, 2000). Den mellanmänskliga relationen Enligt Travelbee är den mellanmänskliga relationen både en process och ett medel för att tillfredsställa den sjukes omvårdnadsbehov (Kirkevold, 2000). Relationen måste vara ömsesidig men det är sjuksköterskans ansvar att grunda för relationen. Relationen kan enbart existera mellan konkreta personer och inte mellan abstrakta roller såsom sjuksköterska och patient-roll vilka Travelbee ser som stereotypa (Kirkevold, 2000). Villkoret för upprättandet av den mellanmänskliga relationen är att båda parter reagerar på och erkänner den andres mänsklighet vilket innebär att även sjuksköterskans behov måste tillgodoses i relationen. För att nå den mellanmänskliga relationen måste olika interaktionsfaser genomgås; det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati, ömsesidig förståelse och kontakt. Det första mötet präglas av att vardera part i stor utsträckning har stereotypa föreställningar av varandra men att de även får ett första intryck av den andres personlighet. Under fasen för framväxt av identiteter synliggörs både patientens och sjuksköterskans personligheter mer och mer, de stereotypa föreställningarna bleknar och ett band börjar bildas mellan de båda parterna. Sjuksköterskan får här en inledande förståelse för hur patienten upplever sin situation och patienten börjar betrakta sjuksköterskan som en individ och inte enbart som en roll (a a). Det är av vikt att sjuksköterskan inte jämför patienten med andra patienter som hon vårdat. Fasen för empati är en osammanhängande process vilken består i ett deltagande och förståelse för den andres tankar och känslor samtidigt som en viss distans föreligger de båda parterna. Summan av den empatiska processen är fasen för sympati vilken karaktäriseras av sann medkänsla med den andres lidande förenad med en vilja att lindra detta lidande. Det slutliga resultatet av de genomgångna faserna är att en ömsesidig kontakt och förståelse har utvecklats mellan de båda parterna (Kirkevold, 2000). Kommunikation Travelbee menar att kommunikation är ett av sjuksköterskans viktigaste redskap (Kirkevold, 2000). Kommunikation beskrivs som en ömsesidig process vari tankar och känslor förmedlas och det är i kommunikationen som den mellanmänskliga relationen till största del verkar. Därutöver är kommunikationen förutsättningen för att det övergripande målet med omvårdnaden skall kunna uppnås, det vill säga att hjälpa patienten att övervinna sjukdom och lidande samt att finna mening med upplevelsen. Förhållanden som kan störa kommunikationen 10

11 är bland annat bristande förmåga att se patienten som en egen individ (Kirkevold, 2000). SYFTE Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka patientens upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfarkt. Frågeställningar Fann patienten mening med insjuknandet i hjärtinfarkten? Upplevde patienten lidande och hur tog lidandet sig i uttryck? Hur upplevde patienten den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan? METOD Författarna valde att genomföra en systematisk litteraturstudie utifrån Goodmans sju steg såsom de framställs enligt Willman m fl (2006). Steg 7 uteslöts dock. 1. Precisera problemet för utvärderingen 2. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 3. Formulera en plan för litteratursökningen 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen för de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Precisera problemet för utvärderingen Att precisera forskningsproblemet är ett av de viktigaste momenten då det kommer att influera sökandet efter användbart material (Willman m fl, 2006). Författarna till denna systematiska litteraturstudie genomförde detta första steg i början av skrivprocessen och forskningsproblemet finns presenterat under avsnittet syfte och frågeställningar. I detta första steg ingår det även att klargöra vem/vilka studiens resultat riktas mot (Willman m fl, 2006). Denna systematiska litteraturstudie är skriven för sjuksköterskestuderande och legitimerade sjuksköterskor. Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Både kvalitativa och kvantitativa artiklar rörande patienters upplevelser av att ha drabbats av hjärtinfarkt innefattades i denna systematiska litteraturstudie, detta då 11

12 författarna önskade minimera risken att omedvetet förbise essentiella artiklar. Artiklar som publicerats inom de senaste fem åren inkluderades med bakgrund i att författarna ville säkerställa ett utfall av den senaste forskningen. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Författarna hade från början en tanke om att undersöka upplevelsen av att drabbas av hjärtinfarkt hos patienter i arbetsför ålder. Således skulle ett inklusionskriterium vara att artiklarna innefattade deltagare i åldrarna år. Efter att ett par sökningar genomförts i sökmotorerna PubMed och CINAHL med begränsningar på deltagarnas åldrar till år samt år, uppdagades det dock att åldersbegränsningarna kom att motsvara medelåldrarna på deltagarna i artiklarna. I flertalet av dessa artiklar sträckte sig åldersintervallet gällande deltagarna från omkring 30 år och uppåt. Då författarna upplevde att resultatmaterialet i artiklarna likväl svarade mot denna systematiska litteraturstudies syfte samt frågeställningar, men att inklusionskriteriet arbetsför ålder tyvärr inte gjorde det, valde författarna att stryka detta inklusionskriterium. Åldersintervallet i sökningarna kom från och med den sjätte april att omfatta deltagare i åldrarna 18 år och äldre (se tabell 1). Review-studier och meta-analyser exkluderades då systematiska litteraturstudier enbart skall baseras på primärkällor (Axelsson, 2008). Studier som sträckte sig längre än två år efter att patienterna insjuknat i hjärtinfarkt exkluderades, till följd av att vid krisreaktionens andra fas, reaktionsfasen, kan ta upp till ett år innan den övergår i bearbetningsfasen (Lidström m fl, 2007). I sökningar genomförda innan den sjätte april, nyttjades åldersbegränsningen years samt years i PubMed. I CINAHL användes years eller years då det enbart gick att välja en av begränsningarna avseende åldersintervall vid respektive enskild sökning. Från och med den sjätte april byttes åldersbegränsningarna ut till Adult: 19 + i PubMed och All Adult i CINAHL. Övriga begränsningar kvarstod dock. Dessa var i PubMed: Published in the last 5 years samt English och Swedish. I CINAHL nyttjades boolean/phrase då denna funktion inte var möjlig att välja bort. Vidare begränsningar var Apply related words, Also search within the full text of the articles, Peer reviewed, Published date January 2006 December 2011 samt English. I PsycINFO nyttjades följande begränsningar: Published , English, Human samt Adulthood (18 yrs & older) (se tabell 1). Formulera en plan för litteratursökningen Planeringen för litteratursökningen följde Willmans m fl (2006) fyra moment. 1. Identifiera tillgängliga resurser Tidsramen för litteraturstudien omfattade tio veckor, varav åtta var tillägnade sökning och skrivande av litteraturstudien samt två veckor avsatta för opponentoch respondentskap. 2. Identifiera relevanta källor Huvudsakligen nyttjades sökmotorerna PubMed och CINAHL då dessa specifikt omfattar artiklar inom medicin och omvårdnad. Då tid fanns genomfördes även en komplimenterande sökning i sökmotorn PsycINFO. Samtliga sökmotorer fanns tillgänglig via Malmö Högskola. Författarna valde att syna samtliga granskade 12

13 artiklars referenslistor, även de artiklar som av olika skäl kom att exkluderas, för att om möjligt finna relevanta artiklar som skulle kunna nyttjas i denna systematiska litteraturstudie. 3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Då syftet med denna systematiska litteraturstudie var att undersöka patientens personliga upplevelse av att ha drabbats av hjärtinfarkt, uteslöts anhöriga, närstående och vårdpersonalens upplevelse i artikelsökningarna. Även patientens upplevelse av kliniska symtom på hjärtinfarkt valdes bort då författarna ämnade undersöka upplevelsen av hjärtinfarkt efter själva insjuknandet. 4. Utveckla en sökväg för varje söksystem I PubMed nyttjades Mesh-termer i så stor utsträckning som möjligt. Dock krävdes fritextsökning i kombination med Mesh-termer vid ett flertal tillfällen för att komma åt centrala begrepp kopplade till denna systematiska litteraturstudies syfte samt teoretiska referensram. I CINAHL skedde sökningarna via fritext då önskade kombinationer med CINAHL-headings inte genererade några träffar. Den booleska termen AND användes vid samtliga sökningar i alla sökmotorer. Sökordet Myocardial infarction fanns med i samtliga sökningar. Genom att utföra så systematiska sökningar som möjligt och i PubMed skapa så kallade mesh-träd ämnade författarna uppnå datamättnad. Liknande tillvägagångssätt genomfördes i CINAHL. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna I PubMed genomfördes sökningar med Mesh-termerna Myocardial infarction, Adaptation, Psychological samt fritextsökning på termerna Experience, Patient need, Meaning och Suffering. I CINAHL nyttjades enbart fritext, likaså i PsycINFO. Tabell 1. Artikelsökning i databaserna PubMed, CINAHL samt PsycINFO. Datum Databas PubMed CINAHL PubMed PubMed Sökord Myocardial infarction AND Adaptation, Psychological ExperienceAND Myocardial infarction AND Adaptation Myocardial infarction AND Experience Myocardial infarction AND Patient need Antal träffar Lästa titlar 13 Granskade abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Inkluderade artiklar

14 CINAHL CINAHL PubMed CINAHL PubMed CINAHL PsycINFO Depression AND Myocardial infarction AND Lifestyle changes Myocardial infarction AND Lifestyle changes AND Adaptation Myocardial infarction AND Meaning Myocardial infarction AND Meaning Myocardial infarction AND Suffering Myocardial infarction AND Suffering Myocardial infarction AND Experience AND Meaning Litteratursökningen skedde individuellt men med kontinuerlig kommunikation författarna sinsemellan. Samtliga titlar som genererades vid sökningarna granskades. Uppfattades titlarna som adekvata granskades även syftet och abstraktet. De artiklar som till synes svarade mot denna systematiska litteraturstudies syfte sparades i fulltext i samband med respektive sökning. Artiklar som inte var möjliga att hämta i fulltext beställdes via Malmö Högskolas biblioteksservice. Majoriteten av inkluderade artiklar fanns i PubMed. En sökning genomfördes även i PsycINFO som resulterade i ytterligare en inkluderad artikel. Tolka bevisen för de individuella studierna När samtliga sökningar var genomförda och författarna ansåg sig ha ett tillräckligt mått av relevant material inleddes artikelgranskningen. Antalet artiklar delades upp på hälften mellan författarna, vartefter en individuell första granskning av artiklarnas abstrakt, syfte och metod utfördes. Författarna resumerade och diskuterade sinsemellan de artiklar som inte svarade mot den systematiska litteraturstudiens syfte och/eller frågeställningar, varvid en första utgallring skedde. Artiklar som svarade mot syftet granskades sedan med Willman m fl (2006) granskningsprotokoll (se bilaga 1). För klassificering av artiklarna gavs ett poäng för jakande svar, noll poäng för negativt eller inadekvat svar. Respektive artikels poängsumma räknades om i procent och tilldelades någon av kvalitetsgraderna 1-3. Grad 1 motsvarade procent, grad 2 motsvarade procent och grad 3 motsvarade procent. Samtliga artiklar granskades 14

15 enskilt av båda författarna. Resultaten från granskningarna jämfördes och författarna beslutade gemensamt vilka artiklar som skulle inkluderas. Sammanlagt 11 stycken artiklar, vilka höll grad 1-2 enligt Willman m fl (2006) kriterier för kvalitet, kom att inkluderas i denna systematiska litteraturstudie. Sammanställa bevisen Inför sammanställningen av artiklarnas resultat sökte författarna gemensamt efter de centrala begreppen mening, lidande och mellanmänsklig relation, vilka svarade mot denna systematiska litteraturstudies frågeställningar. Dessa kom att formulera huvudrubriker i resultatdelen. Underrubriker utformades med avsikt att nyansera och förtydliga olika nivåer av resultatet. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Detta sjunde steg uteslöts till följd av att review-studier samt meta-analyser inte får ingå i en systematisk litteraturstudie (Axelsson, 2008). Dock utgör detta ett kriterium för evidens samt formulering av rekommendationer enligt Willman m fl (2006). RESULTAT Nedan presenteras resultatet under rubriker som knyter an till frågeställningarna i denna systematiska litteraturstudie. Upplevelse av mening med insjuknandet Faktorer av betydelse för förståelse och acceptans av insjuknandet i hjärtinfarkt presenteras här. Andlighet Galdas och Kang (2010) skriver att deltagarna i deras studie betonade vikten av religiös tro för att kunna förstå innebörden och finna mening med att drabbas av en hjärtinfarkt. I denna studie framkom bland annat uppfattningen att det står skrivet i stjärnorna vad som kommer att ske oavsett lidande och smärta, men att Gud alltid kommer att skydda dem (a a). Detta uttryck för andlighet stämmer överrens med vad som framkom i ytterligare två studier (Mendes m fl, 2010; Kristofferzon m fl, 2008). Mendes m fl (2010) fann i sin studie, att allteftersom tiden led upplevde samtliga deltagare att sjukdomsupplevelsen medförde en utveckling av inre styrka genom spiritualitet, tro och intensiva böner. Att regelbundet besöka kyrkan, meditera och läsa en bok med andligt budskap var aktiviteter som stärkte dem. Någon deltagare ansåg att spiritualitet bidrog till möjligheten att genomleva hjärtinfarkten (Mendes m fl, 2010). I Kristofferzon m fl (2008) studie, berättade några av deltagarna om en andlig kraft som gav dem styrka att förändra sina liv efter hjärtinfarkten. Därtill framkom det att samtliga deltagare upplevde att de fått en andra chans och att de började reflektera över vad som egentligen gav mening åt deras liv (a a). 15

16 Sökande och förnekelse Johansson och Ekebergh (2006) skriver att deltagarna i studien, som enbart var kvinnor, kämpade för att förstå sin egen existens och komma underfund med hur deras liv hade förändrats till följd av hjärtinfarkten. Deltagarna sökte efter mening i sin sjukdomsupplevelse för att kunna relatera till sina nya kroppar och sin nya hälsa (a a). Både männen i Allison och Campbell (2009) studie och kvinnorna i Sjöström- Strand och Fridlunds (2007) studie upplevde det stressfyllt och hade svårt att tro på att de hade drabbats av hjärtinfarkt trots att alla bevis pekade på detta. Samtliga deltagare hade föreställningar om att det enbart är äldre människor som drabbas av hjärtinfarkt och därmed hade de svårigheter att finna mening med varför de själva insjuknat (Allison & Campbell, 2009; Sjöström-Strand & Fridlund, 2007). Upplevelse av lidande Nedan beskrivs olika uttryck av lidande som kan upplevas efter en hjärtinfarkt. Trötthet Brink m fl (2006) fann i sin studie att deltagarna upplevde fatigue som den mest problemfyllda konsekvensen av sin hjärtinfarkt. Benämningen fatigue syftade till ett tillstånd av olika grader av utmattning, brist på energi och trötthet. Detta tog sig bland annat uttryck i trötthet tidigare på kvällen än innan, samt upplevelse av total energiförlust. Brink m fl (a a) förtydligar att deltagarna inte beskrev sig själva som deprimerade utan pekade på att det var fatigue som var problemet. Ett begränsat liv Sjöström- Strand och Fridlund (2007) skriver att vardagslivet genererade stress då kvinnorna i deras studie insåg att vardagslivet inte skulle återgå till det normala på grund av minskad kapacitet och styrka till följd av hjärtinfarkten. Flertalet av kvinnorna upplevde extrem trötthet och de reflekterade över hur mycket arbete som de skulle orka utföra både professionellt och privat (a a). Minskad styrka beskrivs likaså i Allison och Campbell (2009) studie där deltagarna upplevde sig svikna av sina egna kroppar. Hutton och Perkins (2008) framhåller att deltagarna i deras studie upplevde många fysiska begränsningar i anslutning till det tidiga återhämtandet efter hjärtinfarkten, vilka bland annat tog sig uttryck i rädsla för överansträngning. Deltagarna upplevde sig tvungna att börja reflektera över hur mycket de var kapabla att klara av, något de aldrig behövt göra tidigare. Några av deltagarna kände sig mycket äldre och upplevde ett behov av att dra ner på tempot, vilket medförde att deras självbild förändrades (Hutton & Perkins, 2008). Deltagarna i Kristofferzon m fl (2008) studie poängterade att de var arga på sig själva för att de inte längre klarade av dagliga aktiviteter efter hjärtinfarkten. I White m fl (2007) studie, där deltagarna enbart var kvinnor, visade resultaten att deltagarnas självuppfattade fysiska begränsningar och förlorad självständighet efter hjärtinfarkten tog sig uttryck i känslor av förlust, sorg och nedstämdhet. Rädsla, oro och kontroll Kristofferzon m fl (2008) fann i sin studie att deltagarna upplevde känslor av depression och gråtmildhet efter hjärtinfarkten. Dessa känslor menades vara 16

17 uttryck för minskad energi för dagliga aktiviteter och oro över att drabbas av en recidiverande hjärtinfarkt. På grund av denna oro undvek deltagarna att vara ensamma, att delta i fysiska aktiviteter samt att resa till platser som låg långt ifrån ett sjukhus. Dock understryker Kristofferzon m fl (a a) att de deltagare som lärt sig att känna igen sina kroppsliga förändringar, de som bodde nära ett sjukhus och de som erhållit adekvat information om sin hjärtstatus, upplevde en successiv minskad rädsla över att drabbas av en recidiverande hjärtinfarkt. Rädslan för ytterligare hjärtinfarkt påträffades även hos deltagarna i Mendes m fl (2010) studie. Deltagarna upplevde likaså rädsla över ett förändrat alter ego, rädsla över att ha förlorat kontrollen samt rädsla över att ha fått insikt om sin egen mortalitet. Kristofferzon m fl (2008) fann dock i sin studie att deltagarnas rädsla för döden minskade successivt efter insjuknandet. Vidare upplevde deltagarna i Mendes m fl (2010) studie känslomässiga kval över att de inte hade gjort mer för att försöka undvika att drabbas av hjärtinfarkten. Deltagarna upplevde rädsla över att livet plötsligt hade förändrats på ett dramatiskt sätt och en kvinnlig deltagare uttryckte rädsla över att lämna sitt hem (a a). I White m fl (2007) studie framkom det att deltagarnas rädsla och frustration var grundad i deras oro inför framtiden. Denna oro var främst förknippad med fysiska aspekter såsom överansträngning men även över restriktioner som följde utskrivningen från sjukhuset. Oron inför framtiden lyftes även fram i Mendes m fl (2010) studie där denna oro resulterade i att deltagarna undvek socialt umgänge och sexuell aktivitet. Johansson och Ekebergh (2006) skriver att ett insjuknande i hjärtinfarkt medförde existentiell osäkerhet och att deltagarna i deras studie inte längre upplevde någon kontroll över sina kroppar. Osäkerheten blev särskilt dominerande när deltagarna återvände hem från sjukhuset och insåg att ingenting verkade vara som förut. Deltagarna menade att de inte längre kunde lita på sina kroppar och att vardagslivet karaktäriserades av osäkerhet. De upplevde brist på autonomi och förlorad kontroll över sin situation (a a). Betydelsen av kontroll lyfts även fram i Hogg m fl (2007) studie som fann att deltagarna särskilt poängterade möjligheten att kunna fortsätta köra bil som bevis för kontroll och självständighet. Ilska och besvikelse Allison och Campbell (2009) fann i sin studie att många av deltagarna upplevde sig desillusionerade med livet och upplevde en ilska efter hjärtinfarkten som främst var riktad mot arbete eller relationer som de haft innan insjuknandet. Deltagarna menade att de slösat bort mycket tid av sitt liv på något otillfredsställande och förtydligade att deras liv inte levt upp till deras förväntningar (Allison & Campbell, 2009). Ett liknande fynd framkom i Kristofferzon m fl (2008) studie där några av de kvinnliga deltagarna upplevde sig ha åsidosatt sina egna behov under flera års tid vilket de nu förebrådde sig för. Deltagarna i White m fl (2007) studie upplevde sig överbeskyddade vilket resulterade i kort stubin och irritabilitet. De ville vidare inte bli betraktade som invalider eller som patienter utan framställde sig gärna som både friskare och piggare än innan hjärtinfarkten (a a). Det framkom likaså i Hogg m fl (2007) studie att deltagarna upplevde sig lättirriterade över andras oro för dem. 17

18 Ett förändrat självförtroende Både Mendes m fl (2010) och Kristofferzon m fl (2008) fann i sina studier att deltagarna upplevde ett förlorat självförtroende efter hjärtinfarkten. I Kristofferzons m fl (2008) studie uttryckte ett flertal av de manliga deltagarna sig som värdelösa till följd av minskad fysisk styrka. I Hogg m fl (2007) studie framkom emellertid ett blandat resultat där några av deltagarna rapporterade ett förlorat självförtroende medan andra inte alls upplevde sig påverkade av sin hjärtinfarkt. Det sistnämnda resultatet stämmer överrens med fynden i Brink m fl (2006) studie som fann att deltagarna inte såg hjärtinfarkten som någon överväldigande, skrämmande livskris. I White m fl (2007) studie påpekade en kvinnlig deltagare att hon hade fått ökat självförtroende efter hjärtinfarkten. Upplevelse av den mellanmänskliga relationen Patientens upplevelse av den mellanmänskliga relationen med sjuksköterskan presenteras här. Att bli sedd Johansson och Ekebergh (2006) skriver att deltagarna upplevde sig beroende av vårdpersonalen och deras kunskap. Dock menar Johansson och Ekebergh (a a) även att deltagarna inte upplevde sig bli tagna på allvar och att deras behov negligerades. Trots detta anpassade sig deltagarna efter vårdpersonalen och samtidigt som de visade besvikelse över att inte bli tagna på allvar, uttryckte de belåtenhet och menade att de blivit väl omhändertagna. En deltagare berättade att personalen var väldigt snäll och trevlig men att det inte var någon som direkt pratade med henne. Johansson och Ekebergh (2006) antyder att deltagarnas existentiella frågor blev ignorerade och att deltagarna reducerades till anonyma diagnoser då vårdpersonalen inte ägnade någon uppmärksamhet åt deras upplevelse eller situation. Vidare skriver Johansson och Ekebergh (a a) att negligerade upplevelser verkade vara kopplade till den osäkerhet som patienter upplever efter en hjärtinfarkt. I Kristofferzon m fl (2007) uppdagades ett liknande fenomen, nämligen att deltagarna upplevde en okänslighet från vårdgivarna i frågan om deras outtalade behov, såsom att bli erbjuden ett deltagande i rehabiliteringsprogram eller information om vem de skulle kontakta ifall problem uppstod. Johansson och Ekebergh (2006) fann att deltagarna uppfattade det som om vårdpersonalen inte fann något intresse i deras upplevelse av hjärtinfarkten. Det framkom att vårdpersonalen mestadels talade med varandra och att deltagarna inte fick möjlighet att ställa egna frågor eller yttra sig. Johansson och Ekebergh (a a) skriver att det inte gavs något utrymme för deltagarnas egen livsvärld. Det är nödvändigt att deltagarna förstår sin egen situation för att kunna delta i hälsoprocessen och för att den ska bli meningsfull för dem (Johansson & Ekebergh, 2006). Trygghet Kristofferzon m fl (2008) och White m fl (2007) fann att deltagarna beskrev sjuksköterskorna som symboler för trygghet då de bidrog med praktisk hjälp, kunskap, tillgänglighet och kontinuitet både på sjukhuset, inom primärvården och under rehabiliteringen. Deltagarna i Hutton och Perkins (2008) studie upplevde 18

19 vårdpersonalens akuta omhändertagande som fantastiskt och sjukhuset som en trygg plats som deltagarna inte skulle tveka att återvända till utifall de fick recidiverande hjärtproblem. Däremot menade deltagarna att de vårdats av alltför många olika personer ur personalstyrkan. Deltagarna ansåg även att de inte erhållit tillräckligt med information och att de blivit utskrivna alldeles för tidigt från vårdavdelningen (a a). Ett liknande fynd framkom i White m fl (2007) studie där utskrivningen från sjukhuset liknades vid att förlora en livlina. I Kristofferzon m fl (2007) studie upplevde de manliga deltagarna att sjuksköterskorna var empatiska och fick dem att känna sig trygga. Männen menade att sjuksköterskorna var viktiga för dem. De kvinnliga deltagarna ansåg att det var lättare att prata med och föra en adekvat dialog med sjuksköterskan än med läkaren (a a). Kristofferzon m fl (2008) skriver att deltagarna som medverkat i ett rehabiliteringsprogram upplevde stöd och trygghet från vårdteamet. Information Kristofferzon m fl (2007) fann att de manliga deltagarna uppskattade sjuksköterskornas sätt att informera i större utsträckning än andra vårdgivare. De kvinnliga deltagarna upplevde svårigheter med att erhålla relevant och tillräcklig information från läkarna angående uppkomsten av eventuella problem efter utskrivning från vårdavdelningen. Vidare framkom det i Kristofferzon m fl (a a) studie att samtliga deltagare upplevde sjuksköterskorna som skickliga på att förklara då de först lade fram informationen och sedan frågade huruvida någonting var oklart. De kvinnliga deltagarna förtydligade att läkaren mestadels ville att patienten själv skulle ställa frågor, frågor som patienten inte hade möjlighet att ställa till följd av bristande information och kunskap (Kristofferzon m fl, 2007). Problemet med bristfällig information framkom även i Hogg m fl (2007) studie som fann att en genomgripande upplevelse hos deltagarna berörde förvirring angående informationen de erhållit ifrån vårdpersonalen. Vid ett flertal tillfällen försökte deltagarna begripa och tolka erhållen information. De upplevde sig ofta fastkilade mellan olika yrkesgrupper emedan diskussionen gällande deras behandling pågick över deras huvuden (a a). I Kristofferzon m fl (2008) studie gav deltagarna uttryck för att de i större utsträckning önskat diskutera sin diagnos. De upplevde ett behov av mer information angående rehabilitering, behandling, sin hjärtstatus och sina symtom, men likaså information om de känslor som uppenbarat sig i samband med hjärtinfarkten (a a). DISKUSSION Diskussionen är indelad i en metoddiskussion som berör författarnas valda metod för denna systematiska litteraturstudie samt i en resultatdiskussion där artiklarnas resultat behandlas. 19

20 Metoddiskussion Valet att nyttja Goodmans sju steg såsom Willman m fl (2006) framställer dem gjordes då författarna fann denna metodmodell strukturerad, förnuftsenlig och lätt att följa. Att både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades gjordes med avsikt att försöka minimera risken att förbise väsentliga artiklar inom forskningsområdet. Då granskningen av artiklarna inletts uppdagades det dock att funna kvantitativa artiklar enbart på ett bristfälligt sätt svarade mot denna systematiska litteraturstudies syfte och frågeställningar. Efter diskussion kom författarna fram till att upplevelse per se är ett alltför komplext och personligt fenomen som kanske inte lämpar sig för undersökning enligt kvantitativ metod. Därmed inkluderades inga kvantitativa artiklar i denna systematiska litteraturstudie. Beslutet att begränsa sig till artiklar som publicerats inom de senaste fem åren kan ha medfört såväl positiva som negativa effekter för resultatet i denna systematiska litteraturstudie. Denna begränsning genomfördes då författarna önskade finna artiklar som berörde den senaste forskningen inom ämnet. Detta kan dock ha resulterat i att väsentliga nyckelartiklar omedvetet förbisetts. Med en önskan om att finna artiklar från områden världen över genomfördes ingen geografisk begränsning. Fyra artiklar var från Storbritannien, en från USA, en från Kanada och fem från Sverige. Resonemang har förts kring huruvida resultatet i denna systematiska litteraturstudie möjligtvis skulle kunna ha påverkats av att resultatartiklar nästan till hälften är från Sverige. Förhoppningen är att resultatet inte har påverkats, dock skulle det möjligtvis kunna medföra att resultatet blir mer applicerbart inom omvårdnaden i Sverige. Att senare välja bort begränsningen arbetsför ålder men att likväl inkludera artiklar som författarna funnit vid dessa sökningar kan ha medfört en risk att väsentliga artiklar inom forskningsområdet omedvetet förbisetts. Vid nya sökningar med ett åldersintervall av alla vuxna över arton år återfanns dock flertalet av de artiklar som författarna valt att inkludera från sökningar med begränsningen på arbetsför ålder. Detta skulle kanske även kunna betraktas som att datamättnad uppnåtts. Sökmotorerna PubMed och CINAHL nyttjades då författarna var någorlunda bekanta med dessa. Med avsikt att göra sökningarna systematiska skedde dessa inledningsvis i PubMed, vartefter likartade sökningar genomfördes i CINAHL i syfte att undersöka möjligheten att finna ytterligare artiklar genom samma kombination av sökord. Flertalet inkluderade artiklar framkom i samtliga databaser vid olika söktillfällen med olika ordkombinationer. Trots att en sökning genomfördes i PsycINFO och att detta genererade en i resultatet inkluderad artikel, kan sökningen i denna sökmotor inte betraktas som fullgod. Intentionen med denna sökning var att få en uppfattning huruvida ytterligare material fanns att tillgå. Mesh-termer och mesh-träd ämnade nyttjas i så stor utsträckning som möjligt, för att generera ett antal träffar som var överkomligt att granska. Dock svarade inte alltid mesh-termerna mot denna systematiska litteraturstudies centrala begrepp varvid fritextsökning i kombination med mesh-termer genomfördes. Detta tillvägagångssätt grundade sig i författarna förförståelse om vad upplevelsen av att ha drabbats av hjärtinfarkt skulle kunna innebära, samt den senare tanken om att 20

21 knyta an till vald teoretisk referensram. Detta förfarande kan vidare ha medfört att datamättnad inte uppnåtts. I CINAHL genomfördes inledningsvis ett par sökningar med enbart kombination av CINAHL-headings, dock genererade dessa önskade ordkombinationer inga träffar varvid efterföljande sökningar enbart skedde via fritext. Att inte nyttja CINAHL-headings kan ha resulterat i att väsentliga artiklar inom aktuellt forskningsområde omedvetet förbisetts. Att enbart nyttja den booleska termen AND i samtliga sökmotorer och inte bruka den booleska termen OR kan ha medför att antalet träffar blivit färre vid samtliga sökningar, samt att essentiella artiklar inom forskningsområdet uteblivit. Att författarna sökt på enskilda sökord med aktuella begränsningar och sedan kombinerat dessa med ytterligare enskilda sökord med begränsningar, kan vara en bidragande faktor till att det genererats färre träffar än önskat vid respektive sökning. Hade författarna istället kombinerat olika sökord och därefter lagt till begränsningarna i ordkombinationerna, skulle möjligtvis fler träffar ha genererats vid varje sökning. Detta kan ha resulterat i att väsentliga artiklar omedvetet förbisetts, vilket är av vikt att begrunda inför framtiden då nya systematiska litteraturstudier skall skrivas. Innan teoretisk referensram valdes färgades sökningarna utifrån författarnas förförståelse om vad upplevelsen av att ha drabbas av en hjärtinfarkt skulle kunna innebära, vilket framgår av sökningarna innan den sjätte april (se tabell 1). Dock fann författarna att resultatet i flertalet artiklar som genererats vid dessa första sökningar svarade mot denna systematiska litteraturstudies frågeställningar, vilka formulerats utifrån vald teoretisk referensram. Vid sökningar efter den sjätte april påträffades flertalet artiklar vilka redan inkluderats i denna systematiska litteraturstudie och enbart en ny artikel inkluderades (se tabell 1). Protokollgranskade artiklars referenslistor kontrollerades för att om möjligt finna relevanta nyckelartiklar inom forskningsområdet som skulle kunna inkluderas i denna systematiska litteraturstudies resultat. Författarna hade vid egna sökningar redan funnit ett par av referensartiklarna, varav ingen kom att användas. Kvalitetsgradering av artiklarna genomfördes enligt Willman m fl (2006) då författarna fann denna gradering logisk och tillämpbar. Att enbart nyttja artiklar av kvalitetsgrad ett hade varit önskvärt. I denna systematiska litteraturstudie inkluderades en artikel av grad ett, övriga artiklarna rankades till grad två. Enligt Willman m fl (2006) granskningsprotokoll krävdes tolv poäng för att uppnå kvalitets grad ett. Då flertalet av artiklarna i denna systematiska litteraturstudie bland annat inte genererade någon teori eller vars resultat inte redovisades i förhållande till en teoretisk referensram, blev kvalitén lägre än grad ett. Flertalet artiklar tilldelades elva poäng (se bilaga 1 och 2). Författarna valde att inte revidera Willman m fl (2006) granskningsprotokoll till följd av att generositet med poäng nödvändigtvis inte genererar ett mer sanningsenligt resultat. I förståelsen av Travelbees teori hade det underlättat om författarna nyttjat originalkällan. Denna var dock svår att få tag på och upplagan författarna sent om sider fick tillgång till var på danska. Med tanke på den knappa tidsramen för denna systematiska litteraturstudie beslutade författarna att inte sätta sig in i och tolka denna upplaga. Att inte ha använt sig av originalkällan kan ha föranlett en otillräcklig förståelse för Travelbees beskrivning av lidande, vilken författarna uppfattar som något diffus och ofullständig i Kirkevolds (2000) sammanfattning. 21