DIABETES MELLITUS TYP 2

Transkript

1 Hälsa och samhälle DIABETES MELLITUS TYP 2 EN LITTERATURSTUDIE OM ÄLDRE PERSONERS UPPLEVELSER CHARLOTTE PETERSSON KIM STÅHL Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö Januari 2009

2 DIABETES MELLITUS TYP 2 EN LITTERATURSTUDIE OM ÄLDRE PERSONERS UPPLEVELSER CHARLOTTE PETERSSON KIM STÅHL Petersson, C & Ståhl, K. Diabetes mellitus typ 2. Äldre personers upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom som drabbar främst äldre personer. Ungefär personer i Sverige har sjukdomen. Då befolkningen blir allt äldre kommer antalet äldre personer med diabetes mellitus typ 2 öka. Syftet med litteraturstudien var att belysa hur äldre personer med diabetes mellitus typ 2 hanterar och upplever hur det är att leva med sjukdomen. Vilka förändringar uppstår i äldre individers livssituation efter att ha fått diagnosen? Hur hanterar äldre personer de förändringar som sjukdomen medför? Resultatet bygger på tio kvalitativa vetenskapliga artiklar. Att leva med sjukdomen innebär förändringar i det dagliga livet. De nya rutinerna påverkar även familjen. Tidigare upplevelser och erfarenheter påverkar hanteringen av sjukdomen. Det är viktigt att personen med diabetes mellitus typ 2 känner stöd av både familj och vårdpersonal. Nyckelord: Diabetes mellitus typ 2, hantering, kronisk sjukdom, upplevelser, äldre 2

3 DIABETES MELLITUS TYPE 2 A LITERATURE REVIEW ABOUT OLDER PEOPLES EXPERIENCE CHARLOTTE PETERSSON KIM STÅHL Petersson, C & Ståhl, K. Diabetes mellitus type 2. Older peoples experience. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Type 2 diabetes mellitus is a chronic disease which affects mainly elderly people. Approximately people in Sweden have the disease. As the population ages, the number of older people with type 2 diabetes will increase. The purpose of this literature review was to highlight how older people with type 2 diabetes handle and perceive what it is like to live with the disease. What changes occur in older individuals' lives after having been diagnosed? How do older people experience the changes? The results are based on ten qualitative scientific articles. To live with the disease involves changes in daily life. The new procedure also affects their family. Past experiences affect the management of the disease. It is important that the person with type 2 diabetes mellitus feel the support of both family and health professionals. Keywords: Chronic disease, Diabetes mellitus type 2, elderly, experiences, management 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 Förkortningar 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Etiologi och epidemiologi 5 Medicinsk bakgrund 5 Komplikationer 6 Äldre och förändringar 7 Patientinformation till äldre 7 Egenvård vid DMT2 7 Kroniska sjukdomar 8 Orems egenvårdsteori 9 SYFTE 9 Frågeställningar 9 METOD 10 Precisera problemet för utvärdering 10 Inklusions- och exklusions kriterier för studien 10 Formulera en plan för litteratursökning 11 Genomför litteratursökningen 11 Tolka bevisen från de individuella studierna 12 Sammanför bevisen 13 Formulera rekommendationer 13 RESULTAT 13 Förändringar 13 Kost 14 Hantering av sjukdomen 15 Hälsomål 17 Att leva med DMT2 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 Förändringar 20 Hantering av sjukdomen 22 Att leva med DMT2 24 SLUTSATS 25 REFERENSER 26 BILAGOR 28 Bilaga 1 29 Bilaga

5 INLEDNING Anledningen till att litteraturstudien handlar om diabetes mellitus typ 2 hos äldre var att det är ett ämne som intresserar oss. Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom som drabbar många äldre människor vilket är en växande patientgrupp. Som blivande sjuksköterskor är vi medvetna om att vi i vårt yrke kommer att träffa dessa personer inom vården. Därför ville vi ta reda på mer om äldres tankar och funderingar kring hur diagnosen har påverkat deras liv. Detta för att få en ökad förståelse för vad personen upplever och hur vi som blivande sjuksköterskor på bästa sätt kan bemöta dem. Förkortningar Diabetes mellitus typ 2 är förkortat till DMT2 och diabetes mellitus typ 1 till DMT1. I tabell 1 är DMT2 en förkortning av diabetes mellitus type 2 då sökningen är gjord på engelska. BAKGRUND Bakgrunden avser att ge läsaren en orientering i ämnet. Områden som behandlas är bland annat medicinsk bakgrund, äldre, kronisk sjukdom samt Orems omvårdnadsteori. Historik Diabetes mellitus är en sjukdom som varit känd i cirka 3500 år (Ajanki, 1999). Redan då var de klassiska symtomen trötthet, viktförlust, törst samt stora urinmängder kända. Det var först på 1800-talet som det upptäcktes att sjukdomen hade sitt ursprung i pancreas (Svenska Diabetesförbundet, ). Upptäckten gjorde att olika behandlingar provades till exempel blodtappning och opiumdroppar, men det enda som gav någon effekt var förändringar i kostvanor. Den andra stora upptäckten inträffade 1921 då kirurgen Fredrick Banting och hans assistent Charles Best genom djurförsök upptäckte insulinet (Ajanki 1999). Etiologi och epidemiologi DMT2 har tidigare kallats för åldersdiabetes eftersom den vanligast drabbar personer över 50 år. Antalet diabetiker i Sverige har ökat med ca 50 % sedan år Detta kan bero dels på att medellivslängden har ökat och att dödligheten i diabetes har minskat. Ungefär personer i Sverige har DMT2 (Socialstyrelsen, 2005b). En central orsak till DMT2 är ärftlighet, övriga faktorer som ökar risken för att drabbas är bukfetma, rökning samt fysisk inaktivitet (Socialstyrelsen, 2005b). Medicinsk bakgrund Diabetes mellitus är en sjukdom som innebär att glukoskoncentrationen i blodet är förhöjd, hyperglykemi. Tillståndet orsakas antingen av reducerad insulinproduktion eller av att cellerna har nedsatt känslighet för insulin (Bjålie m fl, 1998). 5

6 DMT2 innebär enligt Hedner (2004) att kroppens vävnader har en nedsatt känslighet för insulin. Vävnaderna tvingas då öka förbränningen av fria fettsyror för att tillgodose energibehovet. Detta medför att det bildas restprodukter, så kallade ketonkroppar. Dessa kommer att omvandlas till aceton i levern vilket i sin tur leder till acidos (Ericsson, 2002). Njurarnas kapacitet att reabsorbera glukos är passerad. Detta medför att glukos utsöndras i urinen, glukosuri (Bjålie, m fl 1998). DMT2 beror inte på störningar i insulinproduktionen, utan på att insulinet inte har tillräcklig effekt på cellerna (Bjålie, m fl 1998). Hedner (2004) skriver att kroppens förmåga att snabbt starta insulinfrisättningen efter en måltid ofta är förlorad vid DMT2. För att en person med DMT2 ska kunna ha en god metabolism krävs det mer insulin ute i vävnaderna, detta gör att de insulinproducerande cellerna ökar sin produktion för att hålla blodsockret på en normal nivå (Hedner, 2004). DMT2 är en ärftligare form av diabetes än DMT1. Vid högre ålder ökar risken att insjukna i DMT2 (Svenska diabetesförbundets hemsida, ). Normalt åldrande innebär en försämrad glukostolerans. Både fasteglukosvärdet och glukosnivån efter måltider är högre. Orsaken till detta är att insulinresistensen ökar och insulinfrisättningen minskar (Kärvestedt & Smide, 2006). Enligt Hedner (2004) innebär det att en DMT2 kan ta längre tid att upptäcka, då sjukdomen kan ha funnits en längre tid utan att ha gett symtom. Insulinresistensen hos personer med DMT2 kan öka med tiden. Det kan bero på viktuppgång eller att de insulinproducerande cellerna inte längre klarar av att producera tillräckligt mycket insulin för att hålla blodsockret på en normal nivå. Att insulinresistensen ökar leder till att blodsockernivån stiger. Personen får likartade symtom som en person med DMT1, exempelvis törst, trötthet och stora urinmängder. Dessa symtom kräver dock en högre blodsockernivå än de som har DMT1 (Hedner, 2004). Därför är viktminskning hos överviktiga DMT2 personer önskvärd då detta i regel leder till att insulinet får bättre effekt och därmed en bättre glukosomsättning (Bjålie m fl, 1998). Komplikationer Att ha en hög insulin nivå kan leda till risk för ateroscleros då det ökar bindvävsinväxterna i kärlens väggar. Obehandlad DMT2 ökar med andra ord risken för ateroscleros, särskilt om fler riskfaktorer har förekommit samtidigt. Ateroscleros i kombination med insulinresistens, övervikt, hypertoni och hyperlipidemi brukar kallas det metabola syndromet. Hjärtinfarkt till följd av ateroscleros är den vanligaste dödsorsaken vid både DMT1 och DMT2 (Hedner, 2004). Vid diabetes är det vanligt med nedsatt känsel i fötterna samt försämrad blodcirkulation. Det kan påverka läkningsprocessen, därför är god fotvård viktigt. Det är viktigt att se till att det inte finns grus eller sten i skorna, då det kan vara svårt att känna med tanke på den nedsatta känsligheten i fötterna. Alla som lider av diabetes bör regelbundet uppsöka en medicinsk fotvårdare (Skog & Grafström, 2003) 6

7 Äldre och förändringar Med ökad ålder blir människan långsammare. Den intellektuella förmågan kvarstår, däremot kan ordförråd och språkförråd i vissa fall försämras. Minnesförmågan ändras inte mycket men det kan bli svårt att komma ihåg speciella detaljer (Rundgren m fl, 2004). När nya situationer uppstår bär äldre människor med sig de erfarenheter de samlat på sig under livet. Erfarenheterna hjälper dem att hantera de förändringar som sker. Hur de sedan väljer att hantera förändringarna påverkar deras livskvalitet. Det är viktigt att personen känner stöd och motivation från sin omgivning och från sina anhöriga. Viktigt är även att personen har inställningen och motivationen till att vilja bli bättre (Rundgren m fl, 2004). Det är nödvändigt att ha en bra kommunikation för att skapa entusiasm och för att behålla den rätta attityden. Därför är det bra om äldre har ett väl fungerande socialt nätverk då det leder till ökad aktivitetsgrad (Rundgren m fl, 2004). Att skaffa en hobby eller utöva olika typer av aktiviteter kan bidra till ett socialt umgänge som ökar den mentala stimulansen och den fysiska aktiviteten. Olika sysselsättningar hjälper även till att träna minnet, förhindrar kognitiv nedsättning samt bidrar till en bättre autonomi. Det viktigt att upprätthålla en positiv självkänsla, positiv mental attityd samt att ha ett positivt tänkande (Rundgren m fl, 2004). Patientinformation till äldre Socialstyrelsen (2005a) beskriver att sjuksköterskor ska ha förmågan att kommunicera med sina patienter och dess närstående på ett empatiskt, respektfullt och lyhört sätt. I dialogen med patienten skall de kunna ge det stöd och den vägledning som krävs för att möjliggöra till delaktighet i vård och behandling. Hur kommunikationen sker mellan äldre vårdtagare och sjuksköterskan handlar mycket om sjuksköterskans inställning. Sjuksköterskans inställning präglas ofta av hennes egna känslor av att själv bli gammal. Därför generaliseras ofta äldre patienter till en likartad patientgrupp. I själva verket har äldre människor sällan mer än åldern gemensamt då de levt länge och har alla en unik bakgrund och livserfarenhet. Vid kommunikation med äldre vårdtagare är det viktigt att ha i åtanke att nedsatt hörsel och syn kan påverka samtalet (Hanssen, 1997). Egenvård vid DMT2 God egenvård vid DMT2 innebär att personen ska kunna behärska sin sjukdom i olika livssituationer samt att kunna ta ansvar för sin egenvård. Egenvård vid diabetes innebär inte bara de fysiska, utan även de psykosociala faktorerna. Den drabbade måste få information om de känslor som kan komma att uppstå när de ska leva med en kronisk sjukdom (Socialstyrelsen, 1999). För att individen som fått diabetes skall få så bra livskvalitet som möjligt är det enligt Berne (2006) viktigt med information om hur egenvården skall bedrivas på bästa sätt. Personen måste förstå att egenvården är en ständigt pågående process. Därför är det viktigt att familj, vänner och vårdpersonal hjälper till att motivera och uppmuntra individen till att bedriva god egenvård även i situationer då denne känner sig omotiverad (Berne, 2006). 7

8 För att öka motivationen hos patienten är det bra att sätta upp mål, både långsiktiga och kortsiktiga. Kortsiktiga mål är viktigt eftersom personen då snabbt får bekräftelse om behandlingen fungerar (Berne, 2006). Utbildningen i egenvård leds vanligtvis av en diabetessjuksköterska. Utbildningen kan ske på flera sätt till exempel individuellt, i grupp eller tillsammans med familj. Viktigt är att hitta det sätt som passar patienten bäst (Berne, 2006). Diagnosen innebär ett samspel mellan flera olika personer till exempel familj, arbetskollegor, vänner och vårdpersonal som alla på olika sätt hjälper patienten att hantera sin sjukdom. Diabetes drabbar inte alla på samma sätt. En del har stora problem med att få kontroll över blodsockernivån medan andra inte har några bekymmer alls. En del drabbas av komplikationer tidigt i livet, andra drabbas senare (Hanestad 2006). Vid egenvårdsutbildning finns det flera viktiga aspekter som bör informeras om. Testning av blodglukos, avläsning av värden och dess konsekvenser samt vilka åtgärder som ska vidtas när olika komplikationer uppstår. Personen måste ha kunskap om hypoglykemi samt prevention och behandling av detta tillstånd (Socialstyrelsen, 1999). Viktiga inslag i egenvårdsutbildningen vid DMT2 är olika faktorers betydelse för diabetesbehandlingen, exempelvis rökning, kostvanor, alkohol samt motion. All form av motion skall uppmuntras vid DMT2, särskilt hos personer med övervikt. Vid DMT2 handlar kostinformationen främst om beteendeförändringar och kostvanor (Socialstyrelsen, 1999). Ändamålsenlig diabeteskost behöver inte innebära att maten blir tråkig eller helt utan socker. Något som är användbart är Glykemiskt index (GI) det anger vilken blodsocker höjande effekt olika livsmedel har. En annan metod som är användbar är den klassiska tallriksmodellen. Den innebär att tallriken delas upp i tre delar, en del grönsaker, en del med ris, pasta eller potatis och en del skall innehålla fisk eller kött. Maten bör fördelas över dagen, frukosten är en viktig måltid som ej får hoppas över. Sista måltiden för dagen bör inte intas efter Stora mängder dryck i samband med måltiden bör undvikas då det ger en snabbare tömning till tunntarmen och detta ger en snabbare blodsockerhöjning (Skog & Grafström, 2003). Kroniska sjukdomar Att få en kronisk sjukdom blir en chock för de flesta. Chocken drabbar inte endast den som fått diabetes utan även personens omgivning. Den drabbade individen skall själv lära sig ta ansvar för sin sjukdom samt lära sig hantera den efter bästa förmåga. Sjuksköterskan skall endast vara en handledare som hjälper patienten på rätt spår genom uppmuntran, stöd och råd (Selle, 2006). Diabetes har säregna drag som beror på fysiologin och behandlingen. Dock kan upplevelsen av att leva med diabetes jämföras med att leva med andra kroniska sjukdomar. Hur kroniskt sjuka hanterar sin sjukdom beror på en rad olika faktorer. Det kan bero på till exempel teknik, resurser, motivation eller livsstil (Hanestad, 2006). 8

9 I en studie av Godelief m fl (2007) undersöktes hur patienter med KOL eller DMT2 upplevde autonomi kopplat till sin kroniska sjukdom. Alla deltagarna i studien gav exempel på aktiviteter som de inte kunde utföra längre på grund av sjukdomen. Trots att de var begränsade uppgav dock de flesta att de ändå upplevde autonomi. De hade förmågan att planera sina liv trots sina begränsningar. Orems egenvårdsteori Egenvård innebär att individen själv ska kunna bedriva den vård som behövs för att individen ska kunna bevara liv, hälsa och välbefinnande. Egenvårdsbehov är de handlingar som är nödvändiga för individens funktion, hälsa och välbefinnande. Nya egenvårdsbehov upprättas efterhand personen ställs inför nya förutsättningar och utmaningar (Kirkevold, 2000). Potential till att kunna bedriva en bra egenvård beror på ålder, kunskaper, livserfarenhet samt personens hälsotillstånd. Viktigt för att kunna bedriva egenvård är att personen har motivation, kunskap och en mental styrka för att kunna planera sin egenvård (Kirkevold, 2000). För att kunna bedriva god egenvård krävs det utbildning i genomförandet av denna. I utbildningen skall sjuksköterskan följa omvårdnadsprocessen. Personen med DMT2 skall få information om sin diagnos, behandling, ordination samt hur omvårdnaden skall tillämpas. Individuella mål för hur personen skall bevara sin hälsa skall formuleras. De svårigheter som kan uppstå skall kartläggas för att på så sätt finna en väg runt dessa (Kirkevold, 2000). Enligt Orem är det viktigt att personen så långt som möjligt själv försöker hantera sin egenvård förutsatt att personen besitter den motivation och kunskap som krävs för att bedriva egenvård. Sjuksköterskan fungerar som en handledare som ska guida patienten i sin egenvård (Kirkevold, 2000). SYFTE Syftet med litteraturstudien var att belysa hur äldre personer med DMT2 hanterar och upplever hur det är att leva med sjukdomen. Frågeställningar Vilka förändringar uppstår i äldre individers livssituation efter att ha fått diagnosen DMT2? Hur hanterar äldre personer förändringarna som sjukdomen medför? 9

10 METOD I projektplanen som skrevs i början av arbetet var det ursprungliga syftet att undersöka hur sjuksköterskan kunde hjälpa och motivera äldre personer med DMT2 att sköta sin egenvård på bästa sätt. Vid det stadiet av studien gjordes enligt Willman m fl (2006) en kontrollsökning för att se att det fanns tillräckligt med material för att fortsätta studien. När artikelsökningen inleddes upptäcktes det att ett flertal av de artiklar som hittats vid kontrollsökningen inte höll den kvalitet som var förväntat. Resultaten svarade inte på det tilltänkta syftet och ålderskategorierna stämde inte. Syftet ändrades till att belysa hur äldre patienter med DMT2 hanterar och upplever hur det är att leva med sjukdomen. Syftet kompletterades med två frågeställningar. Metod delen i denna litteraturstudie kommer att beskrivas efter 7 steg: 1. Precisera problemet för utvärdering 2. Precisera inklusions- och exklusions kriterier för studier 3. Formulera en plan för litteratursökning 4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna 5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanför bevisen 7. Formulera rekommendationer baserade på kvaliteten av bevisen (Willman m fl, 2006) Precisera problemet för utvärdering Studiens syfte var att belysa hur äldre patienter med DMT2 hanterar och upplever hur det är att leva med sjukdomen. För att undersöka om det fanns tillräckligt med material gjordes enligt Willman m fl (2006) en kontrollsökning. För att precisera problemet utgick studien från två frågeställningar. Fokus för studien var att belysa vilka förändringar som uppstår i äldre individers livssituation efter att ha fått diagnosen DMT2? Hur hanterar äldre patienter förändringarna? Inklusions- och exklusions kriterier för studien Litteraturundersökningen inleddes med att olika inklusions- och exklusionskriterier formulerades för att begränsa sökningen. Vid fastställandet av kriterierna bör de utformas så att alla delar av problemområdet ingår. Vid sökandet av kvalitativa studier bör det sökas efter studier som presenterar sitt resultat som exempelvis upplevelser eller behov. Det är viktigt att precisera vilken grupp människor som ska undersökas (Willman m fl, 2006). Eftersom studien skulle utgå från patienternas egen syn på hur det var att leva med sin sjukdom valdes kvalitativa vetenskapliga artiklar. Studien avsåg att undersöka äldres tankar och upplevelse om sin sjukdom. För att definiera äldre valdes studier med deltagare över 60 år. Artiklar som exkluderades var de som undersökte DMT1 samt de där patienterna inte var diagnostiserade med DMT2. 10

11 Formulera en plan för litteratursökning Innan litteraturstudien startades utformades en tidsplan. Tidsplanen för studien var totalt tio veckor. Litteratursökningen samt kvalitetsbedömningen skedde under vecka 46 och vecka 47. Databearbetningen samt analysen genomfördes under vecka 48 och 49. Resultatet samt diskussionen skrevs vecka 49 och 50. Den slutliga rapporten beräknades vara klar vecka 51. Enligt Willman m fl (2006) bör forskargruppen vid identifieringen av relevanta källor bestämma var de ska söka efter studier som motsvarar de mål som satts upp. För att svara på frågeställningarna gjordes sökningar i flera databaser. PubMed, PsycINFO via CSA samt Cochrane. I PubMed användes olika mesh-termer för att underlätta undersökningen i databaserna. Limits i form av Links to free full text, abstracts, Published in the Last 10 years, English articles and ages from 65+ to 80 and over användes för att få fram relevanta artiklar som svarade på syftet. Liknande sökord användes i Cochrane och PsycINFO via CSA. En del av de sökord som användes kan ses i tabell 1. Vid alla sökresultat lästes samtliga titlar. Genomför litteratursökningen En sökning med gott resultat får upp de artiklar som är relevanta och undviker de studier som är irrelevanta för forskningsproblemet (Willman m fl, 2006). Vid sökningarna på PubMed användes Mesh-termer, andra sökord hittades via keywords i artiklar. Booleska sökoperatorer användes. Detta gjordes genom att kombinera olika termer för DMT2 som till exempel diabetes mellitus type 2, non insulindependent diabetes och så vidare. AND användes för att precisera sökningen genom att kombinera sökorden. OR användes för att få en bredare sökning. Ett urval av sökningarna är presenterade i Tabell 1. Två artiklar hittades genom en av de andra artiklarna, via related links. De är inte presenterade i Tabell 1. 11

12 Tabell 1. Förkortad version av genomförd databassökning. Databas Sök datum Sökord/Mesh termer Limits Antal träffar Antal lästa abstracts Antal artiklar lästa i fulltext Antal använda artiklar Pubmed DMT2 and aged and older Diabetes and aged 65 and older and lifestyle Nurse and education and elderly and diabetes or type 2 diabetes Elderly and selfmanagement and DMT2 PsycINFO Quicksearch: via CSA DMT Advanced search: diabetes or DMT2 and elderly or Cochrane older adults DMT2, elderly, education DMT2, aged, quality of life Ja Ja Ja Ja Nej Diabetes or DMT2 in title Publicerade mellan Nej Sökningen av artiklar genomfördes enskilt av båda författarna. Alla titlarna lästes vid samtliga sökträffar. Vid titlar som var intressanta för studien lästes även abstraktet. Visade sig även abstraktet vara intressant skrevs artikeln ut i fulltext så att hela artikeln kunde bedömas utifrån syftet. Artiklar som bedömdes vara lämpliga lästes då även av den andra författaren som gjorde en egen bedömning. Artiklar som ansågs vara lämpliga gick vidare till granskning. Tolka bevisen från de individuella studierna Vid tolkning av kvalitativa artiklar har Willman m fl (2006) sammanställt en rad frågor som kan vara relevanta att besvara innan artiklarna granskas. Exempel på lämpliga frågor att ställa sig är om syftet med forskningen är tydliggjort i artikeln? Framgår det hur analysen av forskarnas insamlade data har gått till? Framgår resultatet på ett tydligt sätt? För att kunna kvalitetsgranska artiklarna utifrån de frågor som Willman m fl (2006) beskrev formades ett granskningsprotokoll som modifierats efter bilaga H i boken av Willman m fl (2006). Granskningsprotokollet modifierades genom att irrelevanta frågor togs bort, samt att relevanta frågor för studien lades till. Exempelvis lades några av studiens inklusionskriterier till. 12

13 Alla artiklar som ansågs vara relevanta lästes upprepade gånger, granskades enskilt och därefter tillsammans. Resultaten analyserades först var för sig, därefter jämfördes resultaten. Vid artikelgranskningen granskades först de gemensamt utvalda artiklarna var för sig. När bedömningen var klar jämfördes protokollen. Vid olikheter i författarnas bedömningar gjordes ytterligare en granskning ihop. När artiklarna var färdiggranskade utvecklades ett poängsystem som enligt Willman m fl (2006) behövs för att kunna gradera dem efter kvalitet. Alla frågorna i protokollet räknades samman, sedan delas de på 100 för att räknas ut i procent. Alla frågor som besvarades med ett ja gav poäng. Artiklarna graderades därefter i tre olika nivåer: Grad I ( %), grad II (70-79 %) samt grad III (60-69 %). Sammanför bevisen Alla artiklar lästes av båda författarna ett flertal gånger. Resultaten från de tio utvalda artiklarna sammanfattades därefter och skrevs ned. Sammanfattningen gjordes för att få en överblick över liknande resultat i de olika studierna. Sedan lästes sammanfattningen av samtliga artiklar av båda författarna. När den enskilda bedömningen var klar satte sig författarna ner och jämförde funna likheter till det blivande resultatet. Tolkningen av bevisen inleddes med att sammanställa de funna artiklarna i en matris (se bilaga 1). För att sedan kunna forma huvudrubriker och underkategorier från de utvalda studierna skrevs artiklarnas resultat in i ett separat dokument. För att sedan kunna kategorisera materialet i olika kategorier lästes det återigen av båda författarna för att på så sätt kunna identifiera olika kategorier. Därefter jämfördes de kategorier som framkommit och gemensamma kategorier skapades. Slutligen lästes alltsammans om igen och ändringar gjordes. Överrubriker samt underrubriker skapades av de kategorier som författarna hittat. Denna procedur upprepades ett flertal gånger tills författarna ansåg att kategorierna var färdiga. Formulera rekommendationer Resultatet i denna litteraturstudie bygger på tio artiklar från tre databaser. Materialet är för tunt för att rekommendationer ska kunna formuleras baserat på resultatet. RESULTAT Resultatet från de tio artiklarna presenteras nedan under tre kategorier; förändringar, hantering av sjukdomen samt att leva med DMT2. Förändringar I studien av Vinter-Repalust m fl (2004) deltog 49 personer, 15 av dem var mellan år, resterande 34 var över 60 år. Datainsamlingen skedde med hjälp av fokusgrupper. De attityder, tankar och rädslor som var kopplade till DMT2 utforskades i studien. För de flesta patienterna innebar diagnosen förändringar i livsstil och vanor. Det var ett måste att kosten lades om samt att deras fysiska aktivitet ökades (Vinter-Repalust m fl, 2004). 13

14 Elbert m fl (2005) undersökte hur äldre personer med DMT2 uttryckte målen med sin hälsa, faktorer som har inflytande över dessa mål samt egenvården. I studien deltog 28 personer med DMT2, samtliga var över 65 år. Vid datakollektionen användes semistrukturerade intervjuer (Elbert m fl, 2005). Mer än hälften av patienterna i studien av Elbert m fl (2005) utförde någon form av fysisk aktivitet dagligen till exempel promenader. Däremot var det cirka en tredjedel som inte utförde någon form av aktivitet alls. Dye m fl (2003) hade syftet att identifiera vilka faktorer som påverkade kost samt motionsvanor hos personer med DMT2 äldre än 55 år. Detta inkluderade attityder, tro samt omgivande faktorer. Vid datainsamlingen delades 31 personer med DMT2 in i fyra fokusgrupper. En intervjuguide användes vid mötena i grupperna. Av de 31 deltagarna var 83 % över 60 år. Deltagarna motiverades av viljan att leva längre och slippa sjukdom. Några hinder för fysisk aktivitet visade sig vara till exempel artrit eller fot problem som följd av DMT2. Faktorer som ledde till ökad fysisk aktivitet kunde vara promenadsällskap eller att gå någonstans där det fanns saker att titta på (Dye m fl, 2003). Moser m fl (2006) undersökte hur 15 personer med DMT2 såg på sin autonomi. De var samtliga över 55 år. Datainsamlingen skedde genom djupintervjuer med öppna frågor i hemmiljö. Deltagarna var oftast medvetna om de förändringar i deras livsstil som skulle komma att påverka deras liv och hälsa. De försökte anpassa sig till de begränsningar som sjukdomen tvingade dem till. Om de lyckades med detta fick de tillbaka det liv som de var vana vid (Moser m fl, 2006). Personer med DMT2 beskrev i en studie hur de identifierade sig med sin sjukdom. I studien deltog 15 stycken personer över 55 år med diagnosen DMT2. Insamlingen av data gjordes genom djupintervjuer med öppna frågor (Moser m fl, 2008a). Människor som drabbas av diabetes måste lära sig ett nytt beteende. De upplevde det som ett problem att ändra livsstil och beteende vilket krävdes för att kunna följa behandlingen. Deltagarna upplevde att det krävdes kraft för att klara av att hålla fast vid behandlingen (Moser, 2006 & Moser, 2008a). Självbestämmande handlar om vikten av att fatta egna beslut och att välja sin egen behandling, hälsa och sitt beteende. Att forma sitt liv innebär att personen strävar efter att uppnå autonomi samt att förstå relationen mellan autonomi och sjukdom. (Moser, 2006 & Moser 2008b). Den svåraste förändringen för många var att förändra förhållandet till sig själv, särskilt att inse att de själva hade ansvaret för sin egen hälsa (Vinter-Repalust m fl, 2004). Kost Moser m fl (2008b) studerade hur personer med DMT2 inom ramen av autonomi bedriver egenvård. Datan som använts i studien är samma som använts i artikeln från 2006 (Moser m fl). I studien från 2008b menar Moser m fl att deltagarna anpassade sig till den behandling de utövade. De gjorde små förändringar i taget till exempel genom att förändra sina matvanor. Sedan anpassade de förändringarna till livsstilen. 14

15 Alla deltagarna i studien tog eget ansvar över sin medicinering. De flesta kontrollerade sin egen blodglukos. Den största variationen hos dem var gällande kost och fysisk aktivitet (Elbert m fl, 2005). Över hälften av deltagarna i studien av Elbert m fl (2005) gjorde någon ansträngning i att minska fett, friterad mat, rött kött samt storleken på portionen. En tredjedel av dem hade inte förändrat sin kost överhuvudtaget sedan sin diagnos. Vissa äldre individer med DMT2 hade begränsad kapacitet att hantera sin sjukdom, exempelvis misslyckande att undvika sötsaker trots att de visste att det inte ingick i den rekommenderade kosten (Gorawara-Bhat m fl, 2008). Familjen hade en central roll när det gällde kostförändringar (Dye, 2003 & Moser, 2008b) För många var det tvunget att familjemedlemmarna förändrade sin livsstil, främst när det gällde kostvanor. Personerna uppgav att trots att deras familjemedlemmar försökte hjälpa dem, höll de ändå inte rätt diet (Vinter- Repalust, 2004 & Dye, 2003). Majoriteten av deltagarna i studien av Moser m fl (2008b) tyckte att deras familj var väldigt stöttande och hjälpte dem med olika steg i behandlingen som till exempel kosten. Tanken på hur dåligt deltagarna i studien av Dye m fl (2003) skulle må om de inte höll sig till kostrekommendationerna motiverade dem till att sköta sin kosthållning. Det visade sig att tv-reklam som handlade om mat gjorde det svårare för deltagarna att hålla sig till hälsosam kost (Dye m fl, 2003). Beverly m fl (2008) undersökte hur aspekter av äktenskapet påverkade beteendeförändringar, speciellt angående kost. Deltagarna var över 50 år och minst en av makarna var diagnostiserad med DMT2. Medelåldern bland deltagarna med DMT2 var 66,7 år. I studien deltog 30 par (60 personer). I sju av dessa par hade båda makarna DMT2, i de andra paren hade den ena maken DMT2. Paren delades upp i fokusgrupper, en för de utan DMT2 och en för de med DMT2. De flesta deltagarna ansåg att den största utmaningen var att följa kostrekommendationerna samt att minska portionerna. Det främsta hindret var känslan av att tvinga sig själv att låta bli en del mat och att utesluta en del helt ur kosten. Det visade sig även att deltagarnas äkta hälfts matvanor och attityder kunde påverka deras hälsofrämjande kostförändringar. Partnerns deltagande i matlagningen var särskilt relevant för männen i studien. De män med DMT2 som förlitade sig på sina fruar att hålla en god diet åt dem visade lägre självkontroll. De hade alltså mindre påverkan på sin egen kosthållning. Kvinnorna med DMT2 upplevde istället brist på stöd hos sina makar angående deras kost val. Trots brist på stöd visade ändå kvinnorna större självkontroll än männen som var diagnostiserade med DMT2. De par där båda makarna hade DMT2 visade sig ha mest kunskap samt förståelse för kosthållningen (Beverly m fl, 2008). Hantering av sjukdomen Diagnosen kom som en chock för de flesta. Några av de som redan led av någon annan sjukdom såg dock inte diagnosen DMT2 som något speciellt. De ansåg sig inte ha några allvarliga medicinska problem samt förnekade allvaret i sjukdomen (Vinter-Repalust, 2004 & Moser, 2008a). 15

16 Moser m fl (2006) ansåg att kunskaper angående aktiviteter i det dagliga livet var nödvändiga för behandlingen. Aktiviteter kunde vara medicinering, motion, kost och fotvård. Beverly m fl (2007) undersökte äkta pars likheter och skillnader i tankar kring diabetes, vilka effekter det får i det dagliga livet samt hur hanteringen av DMT2 påverkar äktenskapet. I studien deltog 60 personer (30 par). Minst en person i varje par var diagnostiserad med DMT2. Alla deltagarna var över 50 år, medelåldern bland deltagarna med DMT2 var 66,7 år. Patienterna beskrev hur de hanterade allt från blodsockerkontrollerna till kosten och ångesten inför framtiden. Strävan efter att ha kontroll över sin diabetes var inte lätt och bördan att leva med DMT2 ökade. Hanteringen av sjukdomen inkluderade ofta partnern, så som vid inköp av livsmedel, matlagning och fysisk aktivitet. För att uppnå god hantering av sjukdomen krävdes det att förändringar gjordes i parets rutiner. Förändringar i rutinerna gjorde ofta att psykosociala konflikter uppstod, speciellt när makarna hade olika åsikter om hur sjukdomen skulle hanteras (Beverly m fl, 2007). Personerna med DMT2 stod fast vid den behandling som de blivit tillsagda att bedriva. De höll fast vid reglerna och tog sin medicin regelbundet. De var extra noga med att följa reglerna om de precis börjat med en ny behandling. Ju längre patienterna hade haft DMT2 och ju mer säkra de blev desto mer tänjde de på reglerna (Moser, 2006 & Moser, 2008b). Gorawara-Bhat m fl (2008) använde samma data som i studien av Elbert m fl (2005). I studien från 2008 avsåg man att ta reda på hur deltagarna använde jämförelserna med jämnåriga och eller familjen för att forma sina hälsomål samt sina egenvårdsrutiner. Personerna beskrev sitt egenvårdbeteende på ett vis som kunde delas in i två olika kategorier, interna eller externa. Interna faktorer kunde vara viljan att ha kontroll över sin sjukdom. Externa faktorer kunde vara en jämförelse med andra personer som också hade diabetes. Både de interna och de externa faktorerna sågs som motivation till att forma egenvårdrutiner (Gorawara-Bhat m fl, 2008). Det fanns två typer av sociala jämförelser i studien av Gorawara-Bhat m fl (2008). Den ena var att jämföra sig med någon som mådde sämre. Den andra var att jämföra sig med någon som skötte sin diabetes bättre. Detta visade sig som negativa eller positiva jämförelser. Båda formerna visade sig kunna förbättra patienternas beteende i hanteringen av sjukdomen. Det kunde dock vara ett stressmoment hos patienterna att ständigt jämföra sig med andra. Det kunde även leda till att de minimerade svårigheten av sin egen sjukdom (Elbert m fl, 2005). När negativa jämförelser gjordes kunde det leda till att patienterna fick en känsla av empowerment. Majoriteten av deltagarna i studien använde främst negativa jämförelser med jämnåriga och eller familjen (Gorawara-Bhat m fl, 2008). 16

17 Morrow m fl (2008) avsåg att undersöka livs- och hälsomål hos äldre personer med DMT2, samt förhållandet mellan mål och sjukdomshantering. Deltagarna i studien var över 55 år och hade diagnostiserad DMT2. Insamlingen av data gjordes genom intervjuer. Vid intervjuerna användes en intervjuguide med öppna frågor. Helst skulle inga hinder förekomma för att deltagarna skulle klara av att hantera sin diabetes. Hinder som försvårade hanteringen var bland annat känsla av förnekande eller att gå i pension. Pensionen gjorde det svårt eftersom patienten blev tvungen att ändra på de rutiner som byggts upp. Trots ändring av rutiner kunde resultatet i slutändan bli bra eftersom det efter pensionen blev lättare att skapa fasta rutiner (Morrow m fl, 2008). Ett annat hinder för att lyckas med hanteringen av DMT2 var brist på stöd från deras äkta hälft (Beverly m fl, 2008). Hälsomål Elbert m fl (2005) undersökte hur äldre personer med DMT2 uttryckte målen med sin hälsa, faktorer som hade inflytande över dessa mål samt deras egenvård. Deltagarna uttryckte målen med sin hälsa kopplat till sitt dagliga liv snarare än till specifik diabetesvård. Det vanligaste målet med hälsan var att behålla självtändigheten i vardagen. Deltagarna som var över 75 år angav själständighet som sitt främsta mål. En motiverande faktor för att klara av detta var att undvika att bli en börda för sina familjer (Elbert m fl, 2005). Det näst vanligaste hälsomålet var att få behålla sitt liv och sin hälsa. Efter detta kom prevention av komplikationer av DMT2. Det kunde avse exempelvis att ta sina mediciner samt att ha kontroll över riskfaktorer samt vikt (Elbert, 2005 & Morrow, 2008). Det fanns flera faktorer som påverkade deltagarnas mål med hälsan. Erfarenheter hos familjen var det främsta. Det kunde även vara motiverande att ha observerat vänner eller släkt med komplikationer som uppkommit till följd av DMT2. Denna motivation ledde till att de sökte bättre preventiv vård (Elbert, 2005 & Morrow, 2008 & Gorawara-Bhat, 2008). Att leva med DMT2 Att behärska DMT2 hade enligt studien av Moser m fl (2008a) två komponenter. Den första var att erkänna för sig själv att man led av en kronisk sjukdom. Det andra var att ta det ansvar som uppstod. Sjukdomen blev en del av personerna och de såg sitt liv som normalt trots sin diagnos. De var medvetna om vilka begränsningar som sjukdomen gav dem, och var engagerade i sin egen vård. En del av dem ville skapa en stödjande omgivning runt sig, medan andra ville ta allt ansvar för sin sjukdom själv (Moser m fl, 2008a). Deltagarna i studien av Beverly m fl (2007) upplevde att det var en börda att leva med en kronisk sjukdom som behandlas med hjälp av livsstilsförändringar. Det ansågs vara något som måste hanteras 24 timmar per dygn, 365 dagar om året i resten av livet (Beverly, 2007 & Beverly, 2008). 17

18 Deltagarna med DMT2 behövde acceptera sin diagnos för att kunna sköta behandlingen, samtidigt kämpade de mot en känsla av att ha förlorat hälsan. Detta kunde göra att vissa personer kände sig hotade, rädda, osäkra eller frustrerade (Moser m fl, 2008a). De flesta lärde sig att leva med sjukdomen men det fanns även de som hade ångest inför eventuella komplikationer som kan uppstå i samband med sjukdomen (Vinter-Repalust, 2004 & Beverly, 2007). Inom äktenskapet hade paren olika sätt att se på hur det var att leva med DMT2, detta kunde leda till konflikter. Personerna med DMT2 höll med sina makar om att sjukdomen påverkade äktenskapet, men de fasthöll att sjukdomen var deras egen (Beverly m fl, 2007). Ett gott dagligt samspel inom äktenskapet var en nyckelfaktor till att hantera en kronisk sjukdom (Beverly m fl, 2008). Det framgick även en ständig oro och frustration hos de respektive när de beskrev bördan av att leva med diabetes, och den konflikt som ständigt uppstod inom äktenskapet. Att en av parterna i äktenskapet hade DMT2 var en ständig energikrävande källa till konflikter. Diskussionen gällde planering, förberedelser samt skötsel av partnerns diabetes, som de inte tyckte att de skötte på bästa sätt Bördan av sjukdomen påverkar deras äkta hälfts emotionella välbefinnande negativt (Beverly m fl, 2007). Utöver detta fanns en oro inför de långsiktiga komplikationerna som sjukdomen kunde medföra. Det fanns även en oro över att de inte skulle kunna sköta sin behandling bra nog för att undvika dem. Diabetes är en kronisk sjukdom som kan få individen att känna sig maktlös. De medgav att deras planer i livet krävde förändring i och med diagnosen. Diabetesrelaterade åtgärder innebar begränsningar och förändringar i det dagliga livet (Moser m fl, 2008a). Sårbarhet var en faktor som både personerna med DMT2 och deras äkta hälft upplevde. Det fanns en rädsla över att få diagnosen. Jämförelser med andra personer med DMT2 kunde leda till medvetenhet och förståelse för risker med sjukdomen. Patienterna relaterade rädslan och oron till sin egen uppskattade risk för komplikationer (Beverly, 2007 & Gorawara-Bhat, 2008). Känslan av sårbarhet delade personerna med sina respektive. De ansåg att livet förändrats sedan diagnosen. De var även oroliga för att deras liv tillsammans skulle bli kortare och att livskvaliteten skulle försämras (Beverly m fl, 2007). DISKUSSION Under detta avsnitt kommer metoden samt resultatet diskuteras. Metoddiskussion Anledningen till att författarna valde att göra en litteraturstudie berodde till stor del på den begränsade tid som var avsedd för studien. Valet att inte göra en empirisk studie gjordes för att undvika risken att inte lyckas samla tillräckligt med material att analysera. 18

19 Syftet ändrades för att få ett större urval av artiklar. Grundtanken med studien var att undersöka äldre personer med DMT2 då det är en växande åldersgrupp enligt folkhälsorapporten (2005). I början av studien avsåg författarna att exkludera alla studier som hade deltagare under 65 år. Efter närmre undersökning visade det sig att antalet artiklar blev för litet för att analyseras. För att utöka antalet artiklar togs det exklusionskriteriet bort, och artiklar med patienter över 60 år inkluderades. Trots sänkningen av åldern kunde inte tillräckligt med material samlas in. Därför valdes även de studier där några deltagare var under 60, men där majoriteten var över 60 år. I de artiklar där det fanns deltagare under 60 år, var de flesta citaten tagna från de äldre deltagarna. Detta gjorde att författarna bedömde de artiklarna som relevanta trots deltagarnas ålder. En del studier avsåg inte att undersöka äldre personer, ändå var deltagarna alla i den åldersgruppen. Författarna anser dock inte att det har påverkat studiens trovärdighet. Kvalitativa artiklar valdes då syftet hade fastställts till att handla om upplevelser kring DMT2. Enligt Willman m fl (2006) bör sökandet av kvalitativa artiklar inrikta sig på de artiklar som presenterar sitt resultat i upplevelser eller behov. Studien avsåg att undersöka äldres tankar och upplevelser av att leva med sjukdomen. Artiklar som handlade om personer med DMT1 exkluderades likaså de studier där deltagarna inte var diagnostiserade med DMT2. Detta gjordes för att inrikta studien på de personer som till stor del behandlade sin sjukdom med livsstilsförändringar. Vid databassökningarna användes flera databaser. Inledningsvis söktes artiklar på PubMed. Detta gjordes då det var den databas som kändes mest bekant. Ett stort antal sökord användes, först var för sig, och sedan kombinerade med hjälp av booleska sökoperatorer. Detta för att få en så precis sökning som möjligt. De användes även för att få en bredare sökning. Enligt Willman m fl (2006) bör booleska sökoperatorer användas för att kunna söka effektivt. Vid sökningarna på PubMed användes ett antal limits. Links to free full text användes för att undvika de artiklar som krävde beställning och betalning mot att få artikeln i fulltext. Detta beslut gjordes med tanke på risken att betala för en artikel som ändå inte skulle visa sig vara användbar. Under sökningarna fick författarna erfarenheten att abstraktet inte alltid motsvarar artikeln. Även det var en anledning till att utesluta sådana artiklar. Abstracts användes som limits då det även ger en god överblick av innehållet. Published in the last 10 years användes för att få så aktuell forskning som möjligt. English articles användes på grund av språkliga begränsningar. Ages from 65+ to 80 and over var en begränsning för att få träffar i den åldersgrupp som var avsedd att undersökas. Då det inte fanns tillräckligt med material på PubMed utökades sökningarna till fler databaser. Sökningar gjorda på Cochrane gav dock inget resultat. Vidare söktes artiklar på PsykINFO via CSA med gott resultat. På PsykINFO via CSA dök även ett flertal av de artiklar som redan funnits på PubMed upp. Med tanke på den korta tid som var avsedd för studien fanns det inte möjlighet att fördjupa sig i ytterligare databaser. Möjligen hade ett större urval artiklar från fler databaser förändrat resultatet i studien. Detta är en begränsning som författarna är medvetna om. 19

20 Båda författarna genomförde alla sökningar enskilt. Detta gjordes för att minska risken för att missa någon artikel som var relevant för studien. Slutligen återkom de flesta artiklarna vid sökningarna. Samtliga titlar lästes vid alla sökträffar. Detta gjordes för att inte missa någon lämplig artikel trots många träffar. Abstraktet lästes på de artiklarna med relevanta eller intressanta titlar. Om abstraktet verkade svara på syftet skrevs artikeln ut i fulltext. Sedan läste båda författarna artiklarna enskilt. Det gjordes för att garantera att båda förstått innehållet i artikeln. Efter en första bedömning gick artikeln vidare till granskning. Vid granskningen användes ett granskningsprotokoll efter Willman m fl (2006). Därefter lästes artikeln återigen enskilt av båda författarna. De granskades först enskilt och sedan gemensamt. Det gjordes för att försäkra att båda hade förstått innehållet och att tolkningen av resultatet och metoden skedde på samma sätt. Artiklarna som ansågs vara relevanta för studien poängsattes och graderades enligt det protokoll vi modifierat. Samtliga artiklar i studien var grad I eller grad II. Protokollet modifierades för att ta bort irrelevanta frågor samt att lägga till frågor som var specifika för syftet. Detta gjordes för att inte kvaliteten av artiklarna skulle påverkas av de frågor som inte var relevanta för studien. Efterhand som artiklarna valdes ut sammanställdes de i en matris, detta gjordes för att ha systematik i arbetsgången och för att få en bra överblick. När artiklarna var utvalda skrevs en sammanfattning av deras resultat in i ett dokument. Detta gjordes för att lättare kunna identifiera skillnader och likheter, vilket skulle underlätta kategoriseringen. Sedan lästes sammanfattningarna enskilt av båda två, därefter började kategoriseringen. Materialet lästes och analyserades var för sig gjordes för att skapa diskussion mellan författarna. Författarna skapade preliminära kategorier var för sig genom att markera likheter i texten med färgpennor i olika färger. Det gjordes för att finna mönster i resultatet. Vid olikheter diskuterades gemensamma kategorier fram. Därefter jämfördes de kategorier som skapats. Efter att ha upprepat denna procedur ett flertal gånger skapades gemensamma kategorier. Dessa kategorier utgjorde resultatet. De tio artiklarna som slutligen utgjorde resultatet var gjorda i tre olika länder. Tre av de tio artiklarna var skrivna av samma författare. Att artiklarna kom från tre olika länder anser författarna inte ha påverkat resultatet eftersom att det inte fanns stora skillnader i hur personerna med DMT2 skötte och hanterade sin diabetes. Trots att artiklarna av samma författare hade lika urval i alla tre artiklarna ansågs inte detta ha påverkat resultatet eftersom de hade olika syfte. Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat diskuteras nedan utifrån de tre rubrikerna som presenterades i resultat delen. Resultatet kommer även att diskuteras i förhållande till bakgrunden samt Orems omvårdnadsteori. Förändringar Att diagnosen DMT2 innebar förändringar var något som visade sig i flera artiklar (Vinter-Repalust, 2004 & Moser, 2006 & Moser, 2008a). 20

21 För de flesta deltagarna innebar diagnosen förändringar i livsstil och vanor. Det var ett måste att kosten lades om samt att deras fysiska aktivitet ökades (Vinter- Repalust, m fl, 2004). En tredjedel av deltagarna utförde inte någon form av fysisk aktivitet överhuvudtaget (Elbert m fl, 2005). Detta kunde bero på till exempel fotproblem eller artrit. Motivation till ökad fysisk aktivitet kunde vara promenadsällskap eller att gå någonstans där det fanns saker att titta på (Dye m fl, 2003). Fysisk aktivitet kan hos äldre personer stimuleras av en hobby eller annat socialt umgänge (Rundgren m fl, 2004). Författarna anser att detta är en viktig del av behandlingsplanen hos äldre personer med DMT2. Sjukvårdspersonalen bör försöka uppmuntra sina patienter till att skaffa en hobby som är hanterbar för den enskilde individen. Det kan kanske automatiskt leda till ökad fysisk aktivitet, utan att det upplevs som ett krav. Då sällskap vid promenader upplevdes som motiverande kan det vara ett sätt att öka fysisk aktivitet hos äldre. Kanske skulle vårdcentraler kunna ha gruppromenader som diabetesaktivitet. Äldre personer har oftast inte samma fysiska kapacitet som yngre, därför är det viktigt att den fysiska aktivitet som rekommenderas är anpassad till individen. I studien av Moser m fl (2006) upplevde deltagarna att sjukdomen begränsade dem och de var medvetna om att förändringarna skulle påverka deras liv och hälsa. Även i studien av Moser m fl (2008a) visade det sig att människor som drabbats av diabetes måste lära sig ett nytt beteende. Deltagarna upplevde det som ett problem att ändra livsstil och att det krävdes kraft för att hålla sig till behandlingen. Deltagarna i studien av Moser m fl (2008b) gjorde små förändringar i taget, sedan anpassade de förändringarna till livsstilen. Personens förmåga att identifiera sig med sin sjukdom är ständigt en pågående process. Det gäller till exempel förändringar i behandlingsplanerna. Vikten av att kunna påverka sin behandling, hälsa och beteende handlar om personens självbestämmande. Att kunna forma sitt liv innebär att personen uppnår autonomi (Moser m fl, 2006). Den svåraste förändringen i studien av Vinter-Repalust m fl (2004) var att förändra förhållandet till sig själv, samt att inse att de själva hade ansvaret över sin hälsa och sjukdom. När äldre människor ställs inför nya situationer bär de med sig de erfarenheter de samlat på sig under livet. Erfarenheterna kan hjälpa dem att hantera förändringarna. Det är viktigt att personen känner stöd från sin omgivning (Rundgren m fl, 2004). Enligt Orem (Kirkevold, 2000) upprättas nya egenvårdsbehov efterhand som personen ställs inför nya förutsättningar och utmaningar. Potentialen att bedriva god egenvård beror på ålder, kunskaper och livserfarenhet. När en person drabbas av DMT2 uppstår nya förutsättningar och nya egenvårdsbehov behöver formas. Åldern kan påverka personens förmåga till att sköta sin egenvård vid DMT2. Att DMT2 kräver förändringar i livsstilen är något som visar sig både i resultatet samt litteraturen. Både kost samt fysisk aktivitet måste anpassas efter en behandlingsplan. Att det kräver kraft och upplevs som ett problem är inte konstigt. 21