Barns erfarenheter av att leva med diabetes Helena Simon Andersson Louise Svensson

Transkript

1 Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar Kalmar Kurs: Omvårdnad uppsats 15 hp Barns erfarenheter av att leva med diabetes Helena Simon Andersson Louise Svensson Handledare: Kristofer Franzén Årestedt Ej avsett för publikation Justerat och godkänt Datum.. Examinator: Margaretha Hagberg

2 Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar Kalmar Kurs: Omvårdnad uppsats 15hp Barns erfarenheter av att leva med diabetes Helena Simon Andersson Louise Svensson SAMMANFATTNING Diabetes hos barn medför förändringar som påverkar det dagliga livet. Kunskap om barns erfarenheter av att leva med diabetes är därför betydelsefullt för att kunna stödja och motivera barn att hantera sin situation. Syftet med studien var att beskriva barns erfarenheter av att leva med diabetes. Litteraturstudie som metod användes och systematiska sökningar gjordes i databaserna PubMed, Cinahl, PSYCINFO och ELIN@kalmar. Även manuell sökning genomfördes. Sökorden som användes var diabetes, child*, adolescent, experience och living. Sammanställningen av resultatet visade att barn med diabetes hade en vilja att vara som andra. Att anpassa sig till sina jämnåriga var en viktig del i barnens liv. Trots anpassning erfor barnen att de behandlades annorlunda i vissa situationer. Stort ansvar och stor självständighet var något som barnen hade erfarenhet av. De flesta upplevde sig ha större mognad än sina jämnåriga. Barnen erfor även stort stöd från föräldrar, vänner, sjukvårdspersonal och andra barn med diabetes. De förträngde ofta sin sjukdom och dess konsekvenser. Barnen upplevde ofta frustration och kom ofta i konflikt med andra. Det är viktigt att sjukvårdspersonal bekräftar barnen genom att stödja och motivera dem i sin egenvård och därigenom också minska risken för att de misskötar sin diabetes och undviker komplikationer. Nyckelord: Diabetes, barn, erfarenhet

3 Innehållsförteckning Introduktion Bakgrund Definition...1 Historia och förekomst 2 Symtom och diagnostik Behandling....3 Komplikationer. 3 Diabetesvården av barn Syfte Metod Urval. 4 Sökning. 5 Fritextsökning....5 Thesaurussökning Manuell sökning Kvalitetsgranskning Analys.. 7 Etiska överväganden Resultat Att vilja vara som andra.. 8 Att inte vara som andra...9 Ansvar och självständighet Stöd från omgivningen Konflikter med andra Diskussion.. 14 Resultatdiskussion..14 Metoddiskussion Slutsats Förslag till fortsatt forskning. 20

4 Referenser Bilaga 1. Modifierad checklista för kvalitativa artiklar Bilaga 2. Artikelöversikt

5 Introduktion Diabetes är en sjukdom som blir allt vanligare världen över (Grefberg & Johansson, 2003). Diabetes typ 1 var tidigare den enda förekommande formen av diabetes bland barn, men numera drabbas även barn av typ 2 diabetes. Detta beror främst på dagens levnadssätt som är präglat av fysisk inaktivitet, dålig kosthållning och övervikt (Hannon, Rao & Arslanian, 2005). Att ha diagnosen diabetes medför stora förändringar i det vardagliga livet för individen, inte minst för ett barn. Förändringar av kost och motion är en nödvändighet för ett barn med diabetes. Barn kan ha svårare att förstå sjukdomens innerbörd och dess konsekvenser jämfört med vuxna. Barn vill t.ex. ofta smälta in och vara som sina kompisar. Det är kanske lätt att ett barn med diabetes känner sig annorlunda när hon eller han måste ta en spruta innan maten och undvika sötsaker när kompisarna inte gör det. Genom en ökad kunskap om barns erfarenheter av att leva med diabetes ökar möjligheten för sjuksköterskan att lättare kunna stödja och motivera barnen till att hantera sin situation. Bakgrund Definition Diabetes mellitus även kallad sockersjuka är en kronisk metabol sjukdom. Diabetes kännetecknas av en förhöjd glukoskoncentration i blodet. Detta beror på en minskad produktion av kroppens insulin eller att verkan av det är försämrad (Mosand & Førsund, 2004). Insulin är ett hormon som bildas av kroppens bukspottkörtel och är viktigt för att kroppens ämnesomsättning ska fungerar liksom för individens välbefinnande. Insulinet har i uppgift att hjälpa glukos som finns i blodet att komma in i kroppens celler så de kan producera energi. Diabetes delas in i två typer, typ 1 och typ 2. Vid typ 1 diabetes har kroppen brist på insulin. Orsaken till detta är att bukspottkörtelns förmåga att producera insulin har upphört och glukos kan därför inte transporteras in i cellerna. Detta ger ett förhöjt glukosvärde i blodet. En anledning till insulinbrist kan vara att delar av bukspottkörteln är skadade av kroppens immunförsvar. Vid typ 2 diabetes producerar bukspottkörteln insulin men dess effekt är försämrad och kroppens celler känner inte av insulinet lika bra. Cellerna tar då bara in en liten del av det glukos som finns i blodet vilket resulterar i ett förhöjt glukosvärde i blodet. Med tiden kan detta tillstånd leda till att insulinproduktionen avtar eller helt upphör (Grefberg & Johansson, 2003). 1

6 Historia och förekomst Sjukdomen diabetes har varit känd under en lång tid. Redan före antikens Grekland fanns det vetskap om att diabetes förekom hos alla folkslag och även djur (Grefberg & Johansson, 2003). Diabetes på grekiska betyder passera genom och därifrån namngavs sjukdomen av den grekiske läkaren Aretaios under 100-talet e Kr. Ordet mellitus kommer från det latinska ordet för honung, vilket också syftar på den ökade mängd socker i urin och blod som förekommer vid sjukdomen (Socialstyrelsen, 1999a). Förekomsten av diabetes har ökat världen över. Sverige och Finland är de länder i Europa som har störst förekomst av diabetes. Ungefär 4 % av Sveriges befolkning har diabetes, vilket motsvarar personer. Typ 1 diabetes debuterar oftast i barn- och ungdomsåren, kallas även barn- och ungdomsdiabetes, men den kan även debutera i vuxen ålder (Grefberg & Johansson, 2003). Cirka 500 barn insjuknar varje år i typ 1 diabetes och orsakerna till sjukdomen är inte helt säkerställda, men ärftlighet är en klar bakomliggande faktor (Socialstyrelsen, 1999a). Typ 2 är den vanligaste formen av diabetes och drabbar oftast äldre personer, därför kallas den även åldersdiabetes (Grefberg & Johansson, 2003). Under senare år har typ 2 diabetes blivit allt vanligare även bland yngre och idag drabbas även barn. Orsakerna till sjukdomen antas till hälften bero på ärftlighet och hälften på människans levnadssätt. Ett levnadssätt präglat av övervikt, fysisk inaktivitet och dålig kosthållning blir allt vanligare i dagens samhälle, vilket då sannolikt resulterar i en ökning av typ 2 diabetes hos barn (Hussain, Claussen, Ramachandran & Williams, 2007). Symtom och diagnostik De vanligaste symtomen vid insjuknande i diabetes är ökad törst, ökad urinmängd, trötthet, viktnedgång och dimsyn. Även illamående, aptitlöshet och andedräkt med lukt av aceton är vanliga symtom vid diabetes (Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Diagnosen diabetes ställs dels utifrån symtombild och dels via provtagning. Diagnoskriterierna för diabetes innebär att vid fasta ska plasmaglukosvärdena vara högre eller lika med 7 mmol/l eller blodglukosvärdet vara högre eller lika med 6,1 mmol/l. För diagnosen ska dessa värden ha uppmätts vid två olika tillfällen. Diagnosen kan även ställas efter glukosintag. Två timmar efter glukosintag ska då plasmaglukosvärdet vara högre eller lika med 11,1 mmol/l. Ett blodprov som kallas glykerat hemoglobin, HbA 1c, kan även tas för att se hur det genomsnittliga plasmaglukosvärdet legat de senaste 6-8 veckorna (Mosand & Førsund, 2004). Vid diagnostik av diabetes kan även 2

7 urinprov tas för att se om det finns glukos eller ketoner i urinen (Grefberg & Johansson, 2003). Behandling Behandlingen vid diabetes ser olika ut beroende på vilken typ av diabetes det handlar om. Kost och motion bör dock skötas så bra som möjligt när det gäller båda typerna. Vid typ 1 diabetes består behandlingen av insulin i form av injektioner för att upprätthålla en bra ämnesomsättning och därmed också en bra blodsockernivå. En person med typ 2 diabetes kan ofta med förändrad kost och ökad motion sänka sin blodsockernivå, men det kan också bli aktuellt med tablettbehandling som syftar till att öka cellernas känslighet för insulin. Skulle inte tablettbehandlingen hjälpa kan insulin bli nödvändigt även vid typ 2 diabetes (Mosand & Førsund, 2004). Komplikationer Ett blodglukosvärde under 3 mmol/l benämns hypoglykemi eller insulinkänning. Detta inträffar när kroppens celler inte får tillräckligt med glukos. Symtom som kan uppstå vid hypoglykemi är hungerkänsla, svettningar, skakningar, trötthet, yrsel, irritabilitet och hjärtklappning. Även symtom som kramper och medvetslöshet kan uppstå. Symtomen varierar mellan olika personer och gränsen för att få en insulinkänning varierar också, vissa personer kan få en insulinkänning när blodglukosvärdet är 5 mmol/l. Några orsaker till hypoglykemi kan vara minskat födointag eller ökad fysisk aktivitet. En överdosering av insulin eller andra diabetesmediciner i tablettform kan också orsaka lågt blodsocker. Hypoglykemi utgör ofta en akut risk och kan i värsta fall leda till hjärnskador (Mosand & Førsund, 2004). Motsatsen till hypoglykemi är hyperglykemi, dvs. ett förhöjt blodsockervärde. Hyperglykemi kan däremot ge skador hos individen på längre sikt. För att undvika akuta såväl som skador på längre sikt krävs noggrann kontroll och skötsel av blodsockernivån. En komplikation som är relaterad till hyperglykemi är ketoacidos. Ketoacidos kallas även diabeteskoma eller syraförgiftning och kan vara ett livshotande tillstånd. Kroppen bildar normalt ketokroppar i små mängder men vid insulinbrist ökar dessa, vilket kan leda till ketoacidos. Symtom kan utvecklas allt från några timmar till dagar och det är samma symtom som vid insjuknandet i diabetes. Orsaken till ketoacidos kan vara en infektion eller att man under en längre tid inte haft en tillräcklig dos av insulin (Grefberg & Johansson, 2003). 3

8 Att leva med diabetes kan med tiden leda till senare komplikationer i kroppens blodkärl, nervsystem, ögon och njurar (Grefberg & Johansson, 2003). Med en god blodsockerreglering kan en person med diabetes fördröja utvecklingen av sena komplikationer och följdsjukdomar som hjärtinfarkt, stroke, blindhet, njurpåverkan, nedsatt känsel och svårläkta sår (Mosand & Førsund, 2004). Diabetesvården av barn Barn med diabetes påverkas i det dagliga livet på många olika sätt. Situationen kan uppfattas som komplicerad och förvirrande och det kan finnas många frågor kring diagnosen som behöver besvaras. Sjuksköterskan har i uppgift att finnas där och lyssna på barns reaktioner och hjälpa till att bearbeta dessa (Mosand & Førsund, 2004). Som barn med diagnosen diabetes är det viktigt att få stöd, hjälp och undervisning av ett kunnigt diabetesteam. Teamet består ofta av en diabetessjuksköterska, kurator, psykolog, dietist, läkare och andra specialister relaterat till senare komplikationer som sjukdomen kan medföra. Det är därför betydelsefullt att barnet får möjlighet till en fortlöpande kontakt och information eftersom diabetes är en sjukdom som barnet måste leva med hela livet. Målet är att barnet ska få en stark kontroll över sin situation och att det aldrig ska känna sig utelämnat. Att utföra egenvård som att kontrollera sitt blodsocker samt sköta medicinering är något som ska kännas tryggt för barnet (Socialstyrelsen, 1999b). För att kunna stödja och motivera barnet till att hantera sin situation krävs därför kunskaper om barns erfarenheter av att leva med diabetes. Syfte Syftet är att beskriva barns erfarenheter av att leva med diabetes. Metod En litteraturstudie som metod användes för att beskriva barns erfarenheter av att leva med diabetes (Forsberg & Wengström, 2003). Urval Artiklarna som inkluderades skulle handlade om barns erfarenheter av att leva med diabetes. Barnens ålder skulle vara mellan 6-18 år. Inklusionskriteriet diabetes innebar att artiklar som handlade om såväl diabetes typ 1 som typ 2 inkluderades. Endast kvalitativa artiklar, artiklar publicerade på svenska eller engelska och artiklar publicerade 1997 eller senare skulle 4

9 inkluderas. Artiklar som fokuserade på familjens erfarenheter kring barnets diabetes exkluderades. Sökning Sökningarna genomfördes under september till och med oktober 2007 i tre omvårdnadsrelevanta databaser, PubMed, Cinahl och PSYCINFO (Forsberg & Wengström, 2003). Dessutom genomfördes sökningar i ELIN@Kalmar som är ett elektroniskt bibliotek med information från olika databaser och förlag (Högskolan i Kalmar, 2007). Begränsningar gjordes angående publiceringsår ( ), ålder på barnen (0-18 år) samt språk (engelska och svenska). Både fritextsökning, thesaurussökning och manuell sökning genomfördes. Fritextsökning Fritextsökningar genomfördes i samtliga databaser. De sökord som användes var diabetes, child*, adolescent, living och experience. Trunkering av sökordet child gjordes för att inte missa någon ändelse av ordet som t.ex. childhood. Den booleska operatorn AND användes för att kombinera de olika sökorden. Artiklarnas titlar började läsas igenom när träffarna var runt 500. Då titlarna var av intresse lästes även abstrakten igenom. Endast de artiklar vars abstrakt passade utifrån inklusionskriterierna gick vidare för kvalitetsgranskning. Sju artiklar identifierades i fritextsökningen och gick vidare för kvalitetsgranskning. Fritextsökningen sammanställdes i en tabell (tabell 1). Tabell 1. Sammanställning av fritextssökning i PubMed, ELIN, Cinahl och PsycINFO. Sökord PubMed ELIN Cinahl PSYCINFO Diabetes Child* Adolescent Living Experience AND AND # AND 2 AND # [1] 89 # AND 3 AND # 6 # [1] 316 # AND 2 AND # 134 # AND 3 AND # [1] 24 # [1] 373 # AND 2 AND 4 AND 5 31 # 11 # 346 # 502 # 1 AND 3 AND 4 AND 5 43 # [2] 1 # 148 # [1] 280 # # Artiklarnas titlar lästes igenom. [x] Anger antalet relevanta artiklar som framkom vid sökningen. 5

10 Thesaurussökning Thesaurussökningen gjordes i PubMed därav användes databasens ämnesordlista MeSH som innehåller MeSH-termer. De sökord som användes för att hitta relevanta ämnesord var diabetes, child, adolescent, living och experience, dvs. samma sökord som användes i fritextsökningen. De ämnesord som framkom var Diabetes Mellitus, Child 6-12 years, Adolescent years, Activities of Daily Living och Life Change Events. De booleska sökoperatorerna som användes var AND och OR. Inga ytterligare relevanta artiklar hittades vid thesaurussökningen. Thesaurussökningen sammanfattades i en tabell (tabell 2). Tabell 2. Sammanställning av thesaurussökning. Framtagna ämnesord för sökning PubMed Diabetes Mellitus Child 6-12 years Adolescent years Activities of Daily Living Life Change Events AND 2 OR AND 2 OR 3 AND AND 2 OR 3 AND AND 2 OR3 AND 4 AND 5 30 # # Artiklarnas titlar lästes igenom. Manuell sökning En manuell sökning genomfördes i två elektroniska tidskrifter, Diabetes Educator samt Diabetes Care. Sökorden som användes var samma som vid fritextsökningen. Inga ytterligare artiklar identifierades. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskning gjordes av de sju artiklarna som identifierades genom sökningarna. Kvalitetsgranskningen gjordes med hjälp av checklista för kvalitativa artiklar av Forsberg & Wengström (2003). Checklistan modifierades för den aktuella studien och användes som grund för en subjektiv bedömning av artiklarnas kvalitet (bilaga 1). Den subjektiva bedömningen tillämpades för att kategorisera varje artikel i en av tre olika kvalitetsnivåer, låg, medel eller hög. Samtliga inkluderade artiklar bedömdes vara av hög kvalitet. Artiklarna är presenterade i en artikelöversikt, där läsaren kan se artiklarnas syfte, metod, urval, resultat samt kvalitet (bilaga 2). 6

11 Analys En induktiv analysmetod användes i litteraturstudien. Analysmetoden valdes för att den är lämplig då en stor mängd data bör göras förstålig i liten volym (Forsberg & Wengström, 2003). Artiklarna lästes igenom enskilt flertalet gånger av båda författarna. Detta för att försäkra sig om att resultaten verkligen hade uppfattats korrekt. Tillsammans diskuterade författarna resultaten som framkommit i artiklarna. Utifrån artiklarna identifierade författarna det som motsvarade litteraturstudiens syfte. Erfarenheter som framträdde i de olika artiklarna identifierades och plockades ut. Dessa benämndes sedan som kategorier. Liknande kategorier delades in under ett tema. Ett tema utgör en mer övergripande summering av kategorier. Författarna skapade totalt fem teman (Forsberg & Wengström, 2003). Etiska överväganden Etiska övervägande i urval och resultat ska göras vid litteraturstudier. Studien ska vara godkänd av etisk kommitté. Ett informerat samtycke ska beskrivas i studien, vilket bl.a. innebär att deltagarna ger sitt godkännande till att författaren/författarna kan använda det materiel som samlats in genom t.ex. intervjuer eller enkäter. Deltagarna ska också ha informerats om studiens syfte. Forskaren ska också visa omsorg för deltagarna i sina etiska överväganden så de inte utsätts för skada eller andra men. Samtliga resultat ska redovisas, både positiva och negativa. Resultat får heller inte förvrängas (Forsberg & Wengström, 2003). Resultaten från samtliga inkluderade artiklar har redovisats utan någon medveten förvrängning i denna litteraturstudie. Det finns heller inga resultat som undanhållits för läsaren. Dessa två punkter anser sig författarna tagit i beaktning. Resultat Resultatet presenteras i form av fem teman som vart och ett representerar barns erfarenheter av att leva med diabetes. De fem temana som framkom var; att vilja vara som andra, att inte vara som andra, ansvar och självständighet, stöd från omgivning samt konflikter med andra. Teman och kategorier som identifierades sammanställdes i en tabell (tabell 3). 7

12 Tabell 3. Sammanställning av teman och kategorier. Teman Att vilja vara som andra Kategorier Efterlikna sina vänner Behandlas som vilket barn som helst Önskan att vara mer flexibel Att inte vara som andra Behöva avstå från vissa aktiviteter Att inte vara lika impulsiv som sina vänner Positiv särbehandling Ansvar och självständighet Känslan av krav till större ansvar Utveckling i form av större kunskap och mognad Övergång till vuxenvärlden Stöd från omgivningen Stöd från föräldrar Stöd från vänner Stöd från andra barn med diabetes Stöd från sjukvårdspersonal Konflikter med andra Konflikter med föräldrar Konflikter med vänner Att vilja vara som andra Att bli sedd och uppmärksammad som vilket barn som helst förklaras som en mycket viktig del av de barn som har diagnosen diabetes (Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Miller, 1999). Att barn väljer sina vänner efter likheter med sig själva är vanligt. Någon som är lik den andre kan också förstå sig på den andres känslor (Miller, 1999). När vänskap baseras på föreställningar om att det är viktigt att vara likartad och normal som sina vänner upplevdes det som krävande av den som hade diabetes att anpassa sig. Försöken med att minimera de skillnader som faktiskt finns mellan den som har diabetes och den som är frisk ökade. Vissa barn tyckte att de var lika sina vänner då de deltog i samma aktiviteter men deras diabetes gjorde att de ändå utpekades som annorlunda. Detta skapade känslan av att de ständigt försökte anpassa sig till andra och de beskrev att de levde i ett pendlande mellan att vara normala eller annorlunda (Huus & Enskär, 2007). Genom att de ofta förträngde sin diabetessjukdom och inte tänkte på konsekvenserna av den, beskrev flertalet barn att de gjorde allt som deras vänner gjorde bara för att anpassa sig till det som de ansåg tillhöra normaliteten. De ansåg sig ändå ta hand om sin diabetes men satte den inte som första prioritet (Dickinson & O Reilly, 2004). Barnen beskrev att det krävdes mycket tid av dem för att planera sina aktiviteter, måltider, blodsockerkontroller och injektioner. De missade mycket då de tvingades gå från lektioner och kontrollera sitt blodsocker och förbereda sig inför skolmåltiderna. Även skolgymnastiken påverkades då de inte alltid kunde eller fick delta för vissa lärare (Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004). Barnen beskrev att de inte kunde slappna av så som sina vänner 8

13 då de inte hade samma möjligheter till att göra spontana aktiviteter, vilket de såg som ett normalt ting i ungdomskulturen. Genom att leva med rutiner och planering var det svårt för barnen att leva som sina vänner (Huus & Enskär, 2007). Barn med diabetes tyckte det var vanligt att de upplevde frustration. Insikten om att de skiljde sig från sina vänner var stor men de ville gärna vara normala, vilket ledde dem in i frustration. Vissa barn beskrev att genom att anpassa sin situation till realiteten hade det för dem blivit lättare att leva i ungdomskulturen. Detta genom större acceptans för sin diabetes. Att motstå frestelser som sötsaker och godis var inte lätt när vännerna omkring kunde äta vad de ville. Den vanligaste orsaken till att barn kände skuld var att de inte kunde motstå frestelser som t.ex. godis (Moreira & Dupas, 2006). Att inte vara som andra Den största orsaken till att barn inte kände sig som andra var att de upplevde sig bli behandlade annorlunda i jämförelse med sina vänner (Huus & Enskär, 2007). Barn beskrev att föräldrar ibland betedde sig som sjukvårdspersonal mot dem istället för föräldrar (Buchbinder, Detzer, Welsch, Christiano, Patashnick, & Rich, 2005). Flertalet barn beskrev att de behandlades annorlunda jämfört med sina syskon då föräldrarna var mer överbeskyddande mot dem. Detta medverkade också till att barnens självklara uppror och frigörelse från föräldrarna blev svårare än i jämförelse med deras vänner (Weinger, O Donnell & Ritholz, 2001). Även lärarna i skolan behandlade dem olika. Vissa lärare frågade ut barnen varför de var tvungna att gå och kontrollera sitt blodsocker och om de hade ätit godis medan andra lärare förstod att de var tvungna att genomgå kontroller och lät dem gå iväg utan att ställa frågor (Dickinson & O Reilly, 2004). Flertalet barn påvisade att de kände en större rädsla för att få lågt blodsocker än högt och ovissheten om lärare skulle låta dem gå från lektion eller inte spelade således också in i rädslan (Weinger et al., 2001). Vissa barn såg fördelar med att ha diabetes (Buchbinder et al., 2005; Huus & Enskär, 2007; Miller, 1999; Moreira & Dupas, 2006). Yngre barn (7-13 år) såg fördelar som speciell behandling och ökad uppmärksamhet av vuxna då de t.ex. fick äta choklad innan gymnastiken eller gå och dricka vatten på lektionerna medan kompisarna inte fick göra detta (Miller, 1999; Moreira & Dupas, 2006). Att ha diabetes upplevdes också ge vissa fördelar som att åka på läger tillsammans med andra barn med diabetes och lära känna dem (Buchbinder et al., 2005). 9

14 Äldre barn (14-18 år) upplevde fördelar som att lära känna sin kropp och få kunskap om hälsosam mat. Även att lära sig om regelbunden träning och hur viktig den är upplevdes som positivt (Huus & Enskär, 2007). Flertalet yngre barn tyckte att deras diabetes var en plåga, det var irriterande och det gav upphov till stress. Några av de äldre barnen beskrev en mer accepterande syn på sin diabetes. De ansåg att deras diabetes var en del av livet och blodsockerkontroller, injektioner och måltidsplanering hade blivit en vana (Carroll & Marrero, 2006). Blodsockerkontroller och injektioner sker ett antal gånger per dag och är viktiga för att ha en kontinuerlig uppfattning om hur blodsockernivån i kroppen ser ut. För många var detta svårt eftersom det fanns en rädsla för att sticka sig själv. Barnen var även tvungna att tänka på vilken sorts mat de åt och vilken tid de skulle äta. Även motionen var tvungen att planeras in. Allt detta beskrevs av barnen som tidskrävande, monotont, tråkigt, frustrerande och en känsla av att inte vara som andra (Dickinson & O Reilly, 2004; Moreira & Dupas, 2006). Barnen uppfattade att deras diabetes hade negativ inverkan på medverkan i sporter, bilkörning och att den möjligen skulle minska deras valmöjligheter av en karriär (Carroll & Marrero, 2006). Att få oönskad uppmärksamhet upplevdes av barnen som pinsamt och genant. Ibland när människor stirrade på dem under deras måltid, injektion eller när de stack sig i fingret upplevde barnen en känsla av skam. Många av barnen beskrev att de ogillade uppmärksamheten då diabetes inte var någonting som de själva valt att få. De upplevde sig även irriterade av att det hela tiden ställdes frågor om deras diabetes, då de flesta av barnen inte ville tala om för andra människor att de hade sjukdomen (Dickinson & O Reilly, 2004). Att vara beroende av specialutrustning som t.ex. insulinpump tyckte vissa barn var pinsamt eftersom det syntes väl att det inte tillhörde det normala (Huus & Enskär, 2007). Barn beskrev hur främlingar ibland trott att de använt sig av illegala droger då de varit tvungna att injicera sitt insulin på offentliga platser (Buchbinder et al., 2005). Ansvar och självständighet Barn med diabetes förklarade att diagnosen medförde krav på ansvar och självständighet. Många barn kände att det blev ett tvång kring ansvarsfullhet och tyckte att de tvingades växa upp tidigare än sina jämnåriga. Många av barnen ansåg sig själva som mer mogna än sina jämnåriga. Barn sade sig ha vetskapen om att de mognat eftersom deras diabetes hade skapat 10

15 och format dem till dem de nu var (Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007). En del barn tyckte att de tvingades till att göra större och viktigare val i sina liv än deras jämnåriga vänner. Barnen funderade mycket på om de skulle berätta för andra människor om sin diabetes eller inte och när de i sådana fall skulle göra det. På ett sätt var barnen medvetna om att det skulle vara bra om något skulle hända dem, på ett annat sätt ville de inte avslöja något om sin diabetes eftersom de kunde göra andra människor oroliga eller få dem att tycka att de var annorlunda (Dickinson & O Reilly, 2004). Barn uppträdde mer ansvarsfullt mot sin diabetes när de umgicks med människor de inte kände eftersom de då visste att de inte kunde få hjälp om komplikationer skulle uppkomma (Carroll & Marrero, 2006). Att acceptera ett större ansvar ansåg de flesta barn vara en viktig del i livet (Miller, 1999). De kände att det var orättvist att inte deras vänner behövde ta mer ansvar, men eftersom diabetessjukdomen var deras egen sak att ta hand om ville de också känna att de fick styra över den. Självständighet och ansvar växer med tiden hos alla barn. Självbestämmandet och sökandet efter sin identitet var viktiga mål. Under denna tid tvingades barnen med diabetes att obligatoriskt gå in i vuxenvärlden till skillnad från sina vänner (Dickinson & O Reilly, 2004). Det som barnen upplevde som svårast var att föräldrarna inte alltid släppte in dem i en värld av mer ansvar och självbestämmande trots att de ansåg att barnen själva måste klara av det dagliga livet då föräldrarna inte alltid fanns till hands. Detta ambivalenta beteende upplevdes sårande av barnen eftersom de uppfattade att föräldrarna ibland inte hade förtroende för dem eller att de inte längre litade på att de skötte sig. En del barn påpekade att självständighet tillhör livet men att det kunde kännas svårt att utvecklas när föräldrarna ibland behandlade dem som småbarn. Andra barn uttalade sig om att de gett förslag till föräldrarna om att de skulle iaktta, fråga och sedan gå in för att hjälpa till när de blev tillsagda. På så sätt kände barnen förtroende för sina föräldrar då de litade på deras omdöme och de kände också att de kunde ta ett visst ansvar men ändå få hjälp (Carrol & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Weinger et al., 2001). En del av barnen ansåg att självständigheten gjorde att de inte var tvungna att koncentrera sig lika mycket på sin diabetes eftersom de kände sig mer självsäkra (Carroll & Marrero, 2006). Det som barnen tyckte gjorde dem mer ansvarstagande var att de fått lära sig mer om hälsosam kost och regelbunden motion för att kunna ta hand om sin kropp. Det upplevdes positivt att lära sig ta hand om sin kropp vilket är nödvändigt för en god hälsa och för att 11

16 undvika komplikationer (Huus & Enskär, 2007; Moreira & Dupas, 2006). Vissa barn kände en större rädsla för sin faktiskt obotlig sjukdom eftersom den och andra faktorer som t.ex. dåliga kostvanor kunde ge komplikationer senare i livet (Moriera & Dupas, 2006). Barn funderade mycket på framtiden och vissa av de äldre barnen även över kommande graviditeter. Att hålla blodsockret på en bra nivå och sköta om hela sin kropp kändes svårt för barnen eftersom de hade erfarenhet av att det inte alltid gick så bra (Dickinson & O`Reilly, 2004). En del barn upplevde sig mer självständiga och ansvarsfulla för sin utveckling och självhjälp eftersom de förde detaljerade journaler över sina blodsockermätningar (Buchbinder et al., 2005). Stöd från omgivningen Barn med diabetes upplevde ett stort stöd i sina föräldrar (Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Miller, 1999; Weinger et al., 2001). Yngre barn upplevde att de fick stöd från sina föräldrar då föräldrarna kunde ge dem injektioner och kontrollera blodsockernivån när barnen själva inte ville sticka sig (Miller, 1999). Några av barnen kände stöd från sina föräldrar då föräldrarna ofta kunde bekräfta vad som orsakat att blodsockernivån hade varierat under dagen. Att föräldrarna fanns där för att lugna och trösta barnen angående komplikationer och insulinkänningar upplevdes som ett gott stöd. Även att föräldrarna fanns i bakgrunden och kunde ingripa vid ev. insulinkänningar upplevde barnen också som ett stöd. Vissa barn beskrev att föräldrarnas tro på dem att klarar av att hantera sin diabetes gav dem trygghet i sig själva (Weinger et al., 2001). Barnen berättade att föräldrarna såg till att allt som behövdes fanns tillhands för dem. Vissa barn upplevde stöd när föräldrarna följde med dem vid läkarbesök och andra hälsokontroller trots att barnen var stora nog att gå dit själva (Carroll & Marrero, 2006). Även kompisar var ett stort stöd för barn med diabetes. Barnen upplevde att kompisarna visar sitt stöd när de frågade hur de mådde och erbjöd sig att hjälpa till (Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Miller, 1999). De flesta barn upplevde det lättare att berätta om sin diabetes för sina kompisar än att dölja den, men det fanns även barn som inte berättade för sina vänner. Genom att de informerade sina vänner om sin diabetes blev kompisarna även en säkerhet ifall det skulle hända något. När blodsockret blev lågt fanns vännerna där för att hämta något att äta eller dricka. En del barn berättade att deras kompisar tyckte det var intressant att titta på när de tog injektioner och kontrollerade sitt 12

17 blodsocker (Carroll & Marrero, 2006). Barn med diabetes kände sig bekväma när kompisarna visade sig intresserade av att lära sig om diabetes. Intresset visade kompisarna genom att de ställde frågor och erbjöd sig att hjälpa till (Dickinson & O Reilly, 2004). Barn med diabetes upplevde även mycket stöd från andra barn med samma diagnos, eftersom de lättare förstod varandra. De var medvetna om varandras känslor i olika situationer (Miller, 1999). Barn upplevde även stöd från sjukvårdspersonal eftersom de anpassade insulindoser och gav förslag på lämplig kost. Barn berättade att de särskilt uppskattade när sjukvårdspersonalen pratade till dem och inte till deras föräldrar. Sådana samtal upplevdes av barnen som ett stöd till att hantera sin diabetes. Motivering och uppmuntran från sjukvårdspersonal upplevdes också som ett stöd (Dickinson & O Reilly, 2004; Miller, 1999). Konflikter med andra Samtliga artiklar där deltagarna var äldre barn framkom det att det fanns konflikter mellan föräldrar och barn (Buchbinder et al., 2005; Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Weinger et al., 2001). Barnen upplevde frustration när föräldrarna ständigt tjatade om hur de skötte sin diabetes (Dickinson & O Reilly, 2004). Vissa barn berättade att deras föräldrar betedde sig mer som sjukvårdspersonal än som föräldrar (Buchbinder et al., 2005). Barn upplevde sina föräldrar som tjatiga, irriterande, överbeskyddande och kontrollerande, samtidigt som barnen var medvetna om att föräldrarna i grunden var oroliga. Konflikter uppstod också då barnen ville sova över hos kompisar eller åka på skolresa och föräldrarna inte tillät dem att göra det på grund av sin sjukdom. Vissa barn berättade att när de åkte iväg på t.ex. utflykter var de tvungna att ringa till sina föräldrar varje gång de skulle äta eller ta insulin. Andra barn berättade att det oftast var en av föräldrarna som var mest kunnig kring deras diabetes. Den föräldern som inte var lika kunnig hamnade de oftast i konflikt med pga. okunskap och osäkerhet kring diabetessjukdomen. Många barn, framförallt de som närmade sig 18 år ville att föräldrarna skulle sluta vara så kontrollerande eftersom de ville hantera sin diabetes på egen hand. Genom att föräldrarna var kontrollerande upplevde barnen att föräldrarna inte litade på dem. Vissa barn berättade att de ibland inte kontrollerade blodsockernivån om de trodde den var hög för att undvika konflikter med föräldrarna (Carroll & Marrero, 2006). Barn berättade att de ibland inte skrev in höga blodsockervärden i anteckningsböckerna för att undvika att föräldrarna skulle bli arga. Några barn berättade att de upplevde att föräldrarna ibland hade svårt att skilja på deras diabetes och humör. Barnen 13

18 menade att föräldrarna ofta gav sjukdomen skulden då barnen i själva verket bara var på dåligt humör och detta upplevdes som frustrerande. Barnen menade att även om de hade diabetes hade de också rätt att vara på dåligt humör ibland (Weinger et al., 2001). Trots att barnen oftast upplevde kompisarnas engagemang i deras diabetes som positivt kunde det också upplevas som negativt. Barnen berättade att kompisarna kunde tjata på dem och t.ex. säga vad och när de skulle äta vilket upplevdes som irriterande (Buchbinder et al., 2005; Carroll & Marrero, 2006; Huus & Enskär, 2007). Resultatet i en artikel visade att kompisar till flickor med diabetes engagerade sig mer i vad de åt än vad pojkarnas kompisar gjorde (Buchbinder et al., 2005). Ständiga frågor om hur barnen mådde upplevdes som irriterande när frågan hade ställts tillräckligt många gånger. Vissa barn berättade att det ibland var svårt för jämnåriga barn att förstå deras situation t.ex. varför de var tvungna att gå iväg från lektionerna när de skulle kontrollera blodsockret. Klasskamraterna trodde då att de ville missa lektionerna med flit (Carroll & Marrero, 2006). En del barn berättade att kompisarna ibland glömde att de hade diabetes och erbjöd dem godis eller att äta vid fel tider. Barnen upplevde då kompisarna som okänsliga, eftersom de egentligen visste att de inte fick äta onyttigt (Dickinson & O Reilly, 2004). Diskussion Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva barns erfarenheter av att leva med diabetes. I resultatet framkom vanliga erfarenheter av att leva med diabetes. Ett betydelsefullt fynd var upplevelsen av att vilja vara som andra (Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Miller, 1999). Detta kan vara en erfarenhet som bör uppmärksammas eftersom en tidigare studie av Storch, Heidgerken, Geffken, Lewin, Ohleyer, Freddo & Silverstein (2006) visade att barn med diabetes hade en ökad risk för att utsättas för mobbning på grund av att de inte är som andra. Detta leder ofta till att barn med diabetes undviker att kontrollera blodsockret och börjar äta mer onyttig mat för att undvika att visa sig annorlunda gentemot sina vänner. Konsekvenserna av mobbningen framkom av barnen i studien som att de upplevde sig ha sämre självkänsla och tyckte sig vara mer deprimerade och ensamma. I resultatet från denna litteraturstudie framkom även en skillnad mellan yngre och äldre barn angående uppmärksamheten kring dem och deras diabetes vilket resulterade i olika grad av 14

19 viljan att vara som andra. Yngre barn (7-13år) tyckte att avvikande uppmärksamhet var övervägande positivt eftersom det fick dem att känna sig som mer speciella än sina jämnåriga. De flesta av de äldre barnen (14-18år) upplevde däremot sin diabetes som en plåga och en källa till stress. Endast ett fåtal av de äldre barnen upplevde att de hade fått en mer accepterande syn på sin diabetes och ansåg att uppmärksamheten inte påverkade dem så mycket (Carroll & Marrero, 2006). Allt eftersom tiden går genomgår barn en normal frigörelse från sina föräldrar. Frigörelsen innefattar övergången till självständighet, nära vänskapsrelationer och sökandet efter sin identitet (Broberg, Almqvist & Tjus, 2003). Frigörelsen påverkas av individens omgivning som t.ex. skola, vänner och föräldrarna själva (Wright & Leahey, 1998). Barn med diabetes upplevde att föräldrar inte ville låta dem sköta sin diabetes på egen hand. Föräldrarna var rädda för att släppa in barnen i frigörelsen (Carrol & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Weinger et al., 2001). Detta påvisar att barn med diabetes inte har samma förutsättningar för frigörelse från sina föräldrar än andra barn. De har heller inte samma förutsättningar till att skapa ett socialt nätverk med många vänner eftersom de av sina jämnåriga anses vara annorlunda. Ett socialt nätverk har funktionen att ge och ta emot tjänster som stöd och praktiskt hjälp. Utifrån dessa ömsesidiga utbyten formas och bildas individens identitet (Solvoll, 1997). Det finnas en större risk att barn med diabetes upplever en känsla av ensamhet än barn som inte har diabetes. Även upplevelserna av att ha sämre självkänsla hos barn med diabetes hör ihop med den mobbning de blir utsatta för (Storch et al., 2006). Äldre barn med diabetes tycks ha en sämre självkänsla än yngre barn. Detta på grund av att yngre barn upplevde sin diabetes mer positiv då de fick mer uppmärksamhet och särbehandling (Miller, 1999). Att som sjuksköterska uppmärksamma signaler från barnen som kan påvisa att de utsätts för mobbning är viktigt för att kunna hjälpa dem. Resultatet i litteraturstudien visade att barn upplevde stöd från sjukvårdspersonal eftersom de samtalade med barnen om fler saker än bara diabetes (Dickinson & O Reilly, 2004; Miller, 1999). För att hjälpa barnen till en ökad självkänsla bör sjuksköterskan se till barnens hela livssituation. En ökad självkänsla kan vara avgörande för graden av upplevd depression hos de barn som utsätts för mobbning. En holistisk syn på hälsa skulle kunna utgöra ett sätt för sjuksköterskan att fokusera på barnets livssituation. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) omfattar begreppet hälsa flera aspekter som personlig utveckling, förmåga att anpassa sig till förändringar och det holistiska synsättet utifrån sociala och personliga resurser samt fysisk kapacitet (Ewles & Simnett, 2005). Det kan därför anses som betydelsefullt att sjuksköterskan arbetar promotivt med de 15

20 yngre barnen. Det promotiva arbetet kan leda till att barnen behåller en god självkänsla och inte riskerar att bli deprimerade när de blir äldre. Ett annat betydelsefullt fynd som uppmärksammades var att barn med diabetes upplevde stöd från olika typer av sociala relationer (Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Miller, 1999; Weinger et al., 2001). Tidigare forskning visar att ett bra stöd från omgivningen har en avgörande betydelse för hanteringen av en kronisk sjukdom. Stöd från föräldrar, sjukvårdspersonal och kompisar ser olika ut men tillsammans kompletterar det varandra på ett bra sätt. Föräldrarna stödjer barnen i det dagliga livet medan sjukvårdspersonalen ger barnen stöd genom att hjälpa dem att förstå sjukdomens innebörd och vägleder dem att hantera den (Kyngäs, 2004). Trots att föräldrarna utgjorde ett betydelsefullt stöd för barn med diabetes var de också en källa för konflikter när de var överbeskyddande och oroliga för sina barn (Buchbinder et al., 2005; Carroll & Marrero, 2006; Dickinson & O Reilly, 2004; Weinger et al., 2001). Detta fynd har stöd i tidigare forskning som visat att familjerelaterade konflikter är vanligt förekommande i familjer där ett barn har diabetes. Barn med diabetes och deras familjer har högre krav på sig än andra familjer. Konsekvenserna av detta ger en ökad stress i familjen vilket i sin tur leder till fler konflikter. Det som sjuksköterskan kan göra är att försöka förebygga vissa konflikter genom att tydligt informera om sjukdomen så att både barnet och familjen känner sig trygga i situationen. Genom att föräldrarna enskilt får prata med sjukvårdspersonalen om deras oro över sjukdomen kan föräldrarna bli tryggare i sin föräldraroll. Det är också viktigt att uppmärksamma föräldrarna på att de inte kan tvinga eller straffa sina barn för att de inte kontrollerar blodsockernivån. Däremot kan föräldrarna uppmuntra sina barn att kontrollera blodsockernivån och stödja dem genom att fråga hur de som föräldrar kan hjälpa dem att hantera deras diabetes. Det är även betydelsefullt att göra föräldrarna medvetna om att sätta upp realistiska mål för sina barn. Genom att föräldrarna hjälper sina barn att känna att det är okej att misslyckas ibland kan barnen få en ökad självkänsla och en förhoppning om att de själva kan klara av att hantera sin diabetes. Beskyllningar och bestraffningar från föräldrarnas sida ger istället en negativ och motsatta effekt (Anderson, 2004). Även om fynden från denna litteraturstudie inte visade att barn med diabetes upplevde depression så framkom det att barn med diabetes oroande sig för framtiden. Denna oro framkom i de flesta av temana som utgör resultatet. Oron handlade bl.a. om att inte bli accepterad som andra samt utveckling av komplikationer (Carroll & Marrero, 2006; 16

21 Dickinson & O Reilly, 2004; Huus & Enskär, 2007; Moreira & Dupas, 2006). Denna oro bör tas på stort allvar eftersom en studie av Watkins & Brynes (2007) har visat att depression hos barn med diabetes är vanligare än hos barn utan diabetes. Enligt studien är depression en vanlig och farlig komplikation av diagnosen diabetes. Depression anses som farlig på ett sådant sätt att den kan leda till en sänkt motivation och en försämrad diabetesskötsel. Dock är en mild grad av depression hos barn med diabetes normalt eftersom de måste lära sig att integrera sin diabetes med kost, motion, livsstil, arbete, skola och familj, vilket är mycket energikrävande för dem. De barn som nyligen fått sin diagnos går normalt igenom en typisk sorgetid med förnekelse, ilska, depression och acceptans. Från litteraturstudien framkom det att barnen upplevde att deras diabetes hade negativ inverkan på vissa aktiviteter. Barnen förträngde ofta sin diabetes och struntade i konsekvenserna bara för att kunna var med på alla aktiviteter och passa in bland sina jämnåriga (Dickinson & O Reilly, 2004). En amerikansk studie som inkluderade 145 barn med diabetes har visat att en dålig metabolisk kontroll hos barn med diabetes ger en ökad risk för att utveckla depression (Hood, Huestis, Maher, Butler, Volkening & Laffel, 2006). I litteraturstudien beskrev barnen att allt det som de behövde tänka på kring sin diabetes upplevde de som tidskrävande, monotont och en källa för frustration. Detta på grund av att det var uppenbart att de inte var som andra barn (Dickinson & O Reilly, 2004; Moreira & Dupas, 2006). Trots oron att inte bli accepterade som andra barn beskrev flertalet barn med diabetes att de accepterade att de fick ta ett större ansvar även om det var tidskrävande och frustrerande (Dickinson & O Reilly, 2004). Oron handlade också om rädslan för att utveckla komplikationer (Huus & Enskär, 2007). Dåliga kostvanor och fysisk inaktivitet var två av de saker som påverkade till framtida komplikationer och oron kring detta var stor. Även en okontrollerad blodsockernivå bidrar till utveckling av komplikationer och oroade många av de barn som upplevde sin blodsockernivå som okontrollerad (Dickinson & O Reilly, 2004; Moreira & Dupas, 2006). Det finns därför en stor risk att barn med diabetes drabbas av depression om de missköter kost och motion eller om de gör fel val. Att göra fel val kan t.ex. handla om att barnen väljer att avstå från behandlig för att passa in i ungdomskulturen. Att som sjukvårdspersonal bekräfta barnen med en ärlighet och öppenhet är viktigt. Bekräftelsens betydelse handlar om att förmedla en acceptans kring att barnet är okej som den individ det är. Bekräftelse stärker självbilden vilket är viktigt hos barn med diabetes då de i större utsträckning inte blir bekräftade av sina jämnåriga (Gustafsson, 1997). En god självbild kan hjälpa barn med diabetes att tro på sig själva i de situationer de anses vara annorlunda. När självbilden har blivit negativ kan barnet 17

22 utveckla ett tillbakadragande beteende. Ett tillbakadragande beteende kan visa sig hos barnet som passivitet, låg självkänsla och en känsla av avvisande från skolkamrater (Solvoll, 1997). Det är därför viktigt att sjuksköterskan lägger stor vikt vid att bekräfta barn med diabetes. Om barnen har god självbild kan misskötsel av kost, medicinering och blodsockerkontroller minskas. Genom minskad misskötsel kan även skuldkänslor och dåligt samvete minskas hos barnen. I resultatet framgick det att när barnen inte kunnat motstå frestelser eller när de slarvat fick de skuldkänslor (Moreira & Dupas, 2006). Metoddiskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva barns erfarenheter av att leva med diabetes därför valdes endast kvalitativa artiklar. Även om kvalitativa studier inte kan generaliseras i en större utsträckning har de styrka i att ge en variation vilket är betydelsefullt för en ökad förståelse av ett fenomen (Forsberg & Wengström, 2003). I kvantitativa studier har deltagarna styrts mer av förutbestämda frågor eftersom det då är forskaren som väljer vilka frågor och instrument som skall användas (Forsberg & Wengström, 2003). Eftersom syftet med litteraturstudien var att fånga variationer i erfarenheter inkluderades inte kvantitativa studier. Studier publicerade på svenska och engelska inkluderades eftersom författarna endast ansåg sig behärskar dessa språk. Endast studier publicerade de senaste tio åren inkluderades eftersom denna forskning ansågs som aktuell. Äldre studier kunde möjligen ha identifierat ytterligare erfarenheter hos barn med diabetes. Litteraturstudiens syfte var att innefatta både barn med typ1 och typ 2 diabetes. Tyvärr påträffades inga studier med barn med typ 2 diabetes. Detta kan bero på att barn med typ 2 diabetes är ett relativt nytt fenomen och inga studier ännu genomförts. För att inkludera studier som omfattade individer med typ 2 diabetes och deras erfarenheter skulle den övre åldern på informanterna behövt att höjas. Eftersom litteraturstudien syfte var att beskriva barns erfarenheter av att leva med diabetes bedömdes denna justering inte meningsfull. Författarna valde att inkludera barn i åldrarna 6-18 år. Barn yngre än sex år ansågs ha svårt att uttrycka sina erfarenheter av att leva med diabetes. I avgränsningarna i databaserna valdes barn i åldrarna 0-18 år för att täcka ett större ålderintervall. Informanterna i samtliga studier var över 6 år. Detta fynd stärker antagandet om att 6 år var en relevant undre gräns för inklusion. 18

23 Genom att söka litteratur från olika källor kan publiceringsbias undvikas (Willman & Stoltz, 2002). Av denna anledning genomfördes sökningarna i fyra olika databaser varav tre är omvårdnadsrelevanta databaser (PubMed, Cinahl och PSYCINFO) (Forsberg & Wengström, 2003). Den fjärde databasen (ELIN@kalmar) är inte någon ämnesspecifik databas utan innehåller information från olika databaser och förlag (Högskolan i Kalmar, 2007). Även om sökningarna kunde ha genomförts i fler databaser ansåg författarna att de fyra databaserna täckte de mest väsentliga källorna inom området. Olika typer av sökningar har genomförts i form av fritext-, thesaurus- och manuell sökning. Möjligen kunde thesaurussökning även genomförts i Cinahl för att täcka området bättre. Det är dock osäkert om detta hade tillfört något eftersom thesaurussökningen i PubMed inte tillförde några ytterligare relevanta studier. För att identifiera fler artiklar kunde mer specifika sökord ha använts t.ex. depression, oro etc. Författarna valde medvetet allmänna och breda sökord för att få en bredare bild av barns erfarenheter av att leva med diabetes. Vid sökningen ville författarna vara så objektiva som möjligt och lägga undan sin förförståelse. Mer specifika sökord ansåg författarna påverkade studiens trovärdighet genom förvrängning av resultat. Sökord som depression hade gett ett mer riktat resultat mot att depression var en vanlig erfarenhet hos barn med diabetes. En induktiv analysmetod användes då analysen passade litteraturstudiens syfte. Utifrån verkligheten beskrevs barns erfarenheter av att leva med diabetes och sedan drogs generella slutsatser. Fördelen med induktiv analys är möjligheten att identifiera olika mönster av en stor volym information och göra detta förstålig (Forsberg & Wengström, 2003). Vid kvalitetsgranskningen av studierna genomfördes en subjektiv bedömning utifrån en modifierad checklista för kvalitativa artiklar. Utifrån checklistan var samtliga studier av hög kvalitet. Vissa studier ansågs dock av författarna ha högre kvalitet än andra. Detta baserat på att vissa studier hade t.ex. mer tydligt och utförligt beskrivna metod- och resultatavsnitt än andra. För att tydliggöra skillnader i kvaliteten mellan de olika studierna kunde författarna istället ha använt sig av poäng vid bedömningen. Nackdelen med poängbedömning är svårigheten att värdera de olika frågorna i bedömningen mot varandra eftersom de inte är viktade. Vissa delar i bedömningen kan då under- eller övervärderas vilket kan påverka bedömningen av studiens kvalitet (Willman & Stoltz, 2002). Vid en subjektiv bedömning undviks detta och därför har en sådan bedömning använts vid kvalitetsgranskningen. 19