Interstitiella lungsjukdomar Jonas Geir Einarsson Specialistläkare Lung- och allergi kliniken SUS Lund

Transkript

1 Interstitiella lungsjukdomar Jonas Geir Einarsson Specialistläkare Lung- och allergi kliniken SUS Lund

2 Obstruktiva lungsjukdomar drabbar fr.a. luftvägar (normal bronkiol) (normala insterstitier) Interstitiella lungsjukdomar drabbar fr.a. interstitium mellan alveoler

3 Lungfibros vs normal lunga Fibros Normal lunga

4 Interstitiella lungsjukdomar Flertal sjukdomar Komplicerad klassifikation Klinisk klassifikation Patologisk klassifikation Radiologisk klassifikation Efter lokalisation i lungorna Olika namn över samma sjukdom!

5 Idiopathic interstitial pneumonias Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) = Usual interstitial pneumonia (UIP) Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Cryptogenic organizing pneumonia (COP) Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) Desquamative interstitial pneumonia (DIP) Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD) Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF) Acute interstitial pneumonia (AIP) = Idiopathic diffuse alveolar damage (DAD) Granulomatous disorders Sarcoidosis Hypersensitivity pneumonitis (HP) Berylliosis Wegener s granulomatosis (granulomatouss polyangiitis) Granulomatosis associated with infection or connective tissue disorder Interstitial lung disease associated with connective tissue disorders Slceroderma Undifferentiated connective tissue disease Dermatomyositis Rheumatoid arthritis (RA) Systemic lupus erythematosus (SLE) Sjögren syndrome Ankylosing spondylitis Eosinophlic pneumonias Acute eosinophilic pneumonia Chronic eosinophilic pneumonia Churg-Strauss syndrome Hypereosinophilic syndrome Simple pulmonary eosinophilia (Löffler syndrome) Eosinophilic pneumonia of specific cause (drug toxicity, tropical eosinophilia, allergic bronchopulmonary aspergillosis et c) Inherited disorders Familial idiopathic fibrosis Familial sarcoidosis Hermansky-Pudlak syndrome Neurofibromatosis Metabolic storage diseases Exogenous/occupational/inhalational disorders Silicosis Coal worker s pneumoconiosis Asbestosis Berylliosis Aluminium pneumoconiosis Hard metal lung disease Siderosis Toxic gases Near-drowning Drug hypersensitivity Radiation pneumonitis/fibrosis Alveolar haemorrhage syndromes Vasculitis Goodpasture syndrome Connective tissue disease-related Idiopathic pulmonary hemosiderosis Glomerulonephritis Miscellaneous disorders Acute respiratory distress syndrome (ARDS) = diffuse alveolar damage (DAD) Pulmonary Langerhans cell histiocytosis Pulmonary alveolar proteinosis Lymphangioleiomyomatosis Amyloidos Aspiration Lipoid pneumonia

6 Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp , 2002

7 Fysiologi vid interstitiella lungsjukdomar Restriktiv spirometri (Ökad vävnadsmängd - ökad lungstelhet) minskad total lungkapacitet minskad vitalkapacitet FEV 1 ofta bättre bevarad än vitalkapaciteten (ofta hög FEV%) Låg diffusionskapacitet (DLCO) Förlängd diffusionsväg - försämrad syresättning (hypoxi)

8 Spirometri

9

10 VC FEV1 FEV% TLC DLCO Emfysem/K OL Lungfibros

11 Restriktiv spirometri Inte alltid lungsjukdom Parenkymsjukdomar Interstitiella lungsjukdomar Sarkoidos, lungfibros Pleura sjukdomar Pleuravätska, empyem, asbest Neuromuskular sjukdomar Duchenne, diafragmapares Sjukdomar i bröstkorgen Scolios/kyphos Obesitas Pickwick syndrome

12 Utredning Anamnes Yrkes- och exponeringsanamnes Läkemedelsanamnes Symptom Lungor Systemsjukdomar (Hud, leder, Raynoid, Hjärta etc) Undersökning

13 Utredning Fysiologi Spirometri (TLC + DLCO) Lungmekanik 6MGT RTG Pulm HRCT Okteotridskint LAB Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, reumatologiska prover, elfores, ACE, precipiterande antikroppar, blodgas etc.

14 Utredning Bronkoskopi Odlingar Immunoligiskt BAL Biopsier Lungbiopsi

15 Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp , 2002

16 Idiopatisk lungfibros IPF/UIP Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) Usual interstitiell pneumoni (UIP) (Idiopatisk fibroserande alveolit) Idiopatisk lungfibros

17 Epidemiologi Idiopatisk lungfibros (IPF/UIP) Incidens 4-11/ Prevalens 2-21/ Män > kvinnor år Riskfaktorer Rökning Damm (metall, trä, sten), lantbruk, fåglar, djur Infektioner (EBV, Hep C) GER

18 Patofysiologi Inflammation i luftvägarna är sannolikt en följd av och inte en orsak till den interstitiella fibrosen Epitelial skada Rökning, GER, infektion, etc. Fel vid läkningsprocessen Förändrad funktion av fibroblaster TGF-β, endothelin-1 IGF-1, β-fgf, IL-10 och IL-13, TNF-α, Matrix metalloproteinaser, angiogenesis och vascular remodelling, koagulationsfaktorer Korta telomerer

19 Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF = UIP) Fibros Normal lunga

20 Fibroblastfoci

21 Idiopatisk lungfibros (IPF/UIP) Exponeringsanamnes, systemsjukdomar, läkemedel Klinisk presentation Andningsbesvär (smygande) Hosta (torr) Torra rassel vid auskultation Trumpinnefingrar (clubbing) Akut exacerbation

22

23 Idiopatisk lungfibros Restriktiv spirometri VC = FEV1 = FEV% Sänkt DL CO SaO2 vid 6MGT Normal SaO2/blodgas i vila!

24

25 Honeycombing HRCT scan image Post-mortem lung specimen Image reproduced with permission from: Leslie KO & Wick MR. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach. 2nd Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005

26 Idiopatisk lungfibros Prognos Medelöverlevnad 3-5 år Svårt att förutsäga hur prognosen blir! Baseline faktorer Dyspnea, DLCO, desaturation, HRCT honeycombing Longitudinal faktorer FVC och DLCO Minskning av FVC över tid starkt korrelerat till mortalitet >10% minskning dåligt prognostiskt tecken

27 Sjukdomsförlopp

28 Prognos vid IPF 5-yr survival rate % IPF Bladder Breast Colon Kidney Leukaemia Lymphoma Lung 5-årsöverlevnad för IPF 20-40% Sämre än flera tumörsjukdomar! Prostate Pancreas Skin Thyroid Uterus

29 Akut exacerbation dyspné (<30d) Ofta feber, hosta och influensa liknande symptom Ingen infektion, hjärtsvikt, lungemboli Progress på HRCT Oklar orsak Dålig prognos Kortison och antibiotika

30 Behandling Botande behandling saknas Tidigare har immunosuppressiva läkemedel använts Prednisolon, azathioprin, cyklofosfamid Mycket svag bakomliggande vetenskap Visar sig vara sämre än placebo! Kontraindikation i dag

31 N Engl J Med May 24;366(21):

32 Behandling Två mediciner godkända för behandling av IPF Långsammare försämring av FVC över tid Bromsande behandling! Pirfenidon (Esbriet ) Nintedanib (Ofev )

33 Pirfenidone vs Nintedanib Minskning FVC = ingen skillnad Mortalitet: Pirfenidone Biverkningar: Pirfenidon: Hud, GI, leverenzymer Nintedanib: GI, leverenzymer Kostnad SEK/månad

34 Användning av Pirfenidon/Nintedanib Pat med mild till måttlig IPF FVC > 50%pred, DLCO >35%, 6MGT >150m

35 Annan behandling vid IPF Syrgas Rehabilitering GERD Lungtransplantation Palliativ behandling

36

37 Sarcoidosis: a systemic disease Sarcoidosis is a complex multiorgan disease with multiple non-specific symptoms and organ involvement which go beyond the usual experience of chest physicians.

38 Definition of sarcoidosis Sarcoidos är en systemgranulomatös sjukdom med okänd etiologi. Infektion, (virus, TB, svamp), damm, ärftligt... Patofysiologiskt: multiorganspridning av icke nekrotiserande epiteloidcellsgranulom med inslag av jättecellformation I lungorna: peribronkiolär samt perivaskulär granulomatos

39 SARKOIDOS Normal lunga Enstaka granulom

40 Epidemiologi Inte väl studerat i världen Olik incidens/prevalens i olika länder Nord > syd Incidens 19/ i Sverige 1) Prevalens 55-64/ RTG bilder USA: 3-4x vanligare hos svarta Allvarligare sjukdom 2,4% lifetime risk 1) Hillerdal et al. Am Rev Respir Dis Jul;130(1):29-32

41 Organ involvement in sarcoidosis Organ % of patients Mediastinal lymph nodes 95-98% Lungs >90% Liver 50-80% Spleen 40-80% Eyes 20-80% Peripheral lymph nodes 30% Skin 25% Nervous system 10% Heart (clinically) 5%

42 Chest-radiographic stages of sarcoidosis

43 Acute Sarcoidosis Löfgrens syndrom Erythema nodosum Bilateral hilar lymphadenopathy X-ray stage I

44 Acute sarcoidosis (Löfgren s syndrome) Bihilar lymphadenopathy Arthritis Erythema nodosum (more frequent in women) Frequently fever, myalgia, malaise 85% resolution after 2 years HLA DRB1*03 Grunewald, AJRCCM 2007

45 Sarcoidos stage II

46 Sarcoidos stage III

47 Erythema nodosum Lupus pernio(chronic form)

48 Sarcoidosis of the skin

49 Diagnos Symptom Blodprover Bilddiagnostik PAD

50 Spirometri Sarkoidos Diagnos Samtliga lungvolymer kan vara sänkta Låg VC Låg FEV1 FEV% kan vara svårvärderat Nedsatt DLCO Normal Korrelerar inte alltid med parenkympåverkan!

51 Sarkoidos Ska man behandla? Observation Stadium I Spontant remission 60-80% Stadium II Spontant remission 50-60% Stadium III Spontant remission 30% Lee S et al N Engl J Med 1997; 336: , April 24, 1997

52 Indikation för behandling av lungsarkoidos Symptom Allvarlig lungfunktionsnedsättning Försämring av lungfunktion över tid Röntgenologisk försämring

53 Indikation för behandling av sarkoidos utanför lungorna Hjärta (arytmi, Hjärtsvikt) Ögon Neurossarkoidos Hyperkalsemi och hyperkalsuri Uttalade hudförändringar

54 Behandling Prednisolon (methylprednisolon) Inhalations steroider Methotrexate vs Azathioprine TNFα hämmare Cyclophosphamid, Leflunomide Olika kombinationer

55 Sarcoidosis prognos 33% 34% 33% Acut e resolve Chronic resolve Moderat disabled Severely disabled Deat h

56 Fall 70 årig man Rökare Snickare på Tobaksbolaget Hjärtklappning Hyperkolesteroloemi Hypertoni Allergi när ung (fick sprutor) 2004 Pleurala förändringar och kronisk bronkit

57 Fall Slemmig hosta i många år Gult Enstaka gånger lite blod Sista året mer andfådd Klarar inte 10 trappsteg Söker vårdcentralen RTG pulm + CT och remiss till lungkliniken

58 Fall Lite hjärtklappningar Inga bröstmärtor Inga ledbesvär, hudbesvär etc. Läkemedel Omeprazol Trombyl Metoprolol Simvastatin Acetylcystein Felodipin Symbicort forte

59 Fall Andfådd vid att gå i korridoren SaO2 90% Tysta andningsljud apo2 7,9 VC 3,0 L (69%) FEV1 1,7L (60%) FEV1/VC 57% DLCO 48%

60 Augusti 2013

61 2012

62

63

64 Fall RTG utlåtande Ground glass och emfysem Infektion Mycobakterium? PCP?

65 Fall Skrattduva (20 år) Undulat (5 år) Precipiterande ak Undulat: kraftigt pos Papegoja: kraftigt pos Duva: kraftigt pos Planerar bronkoskopi

66

67

68

69 Diagnos Allergisk alveolit Fågelskötarlunga

70 Fall 2 33 år gammal kvinna Tidigare frisk 1 månad sedan Feber 38,5 Hosta torr Ont i leder (fotleder) Feber i 1 vecka och sedan feberfri Har smärta i fotleder Utslag på underbenen (kom senare)

71 Fall 2 Söker sin husläkare RTG pulm Hilar adenopati NSAID Remiss till lungkliniken

72 Fall 2 Nybesök 3 ½ månad efter sjukdomsdebut Mår bättre Lite torrhosta men ingen feber och inga utslag Normal us Blodprover ua Spirometri VC 85% och FEV1 90%

73

74 Fall 2 HLA-DRB1 03 Löfgren syndrome med HLA-DRB1 03 God prognos Inhalationssteroider Återbesök 8 månader senare Ingen hosta RTG nästan normal Inga återbesök

75 Fall 3 62 år gammal kvinna Hypertoni, hyperkolesterolemi Söker sin husläkare Torr hosta, lite dyspné RTG pulm ua CT thorax: förstorade körtlar i mediastinum I övrigt ua Remiss lungkliniken

76 Fall 3 Nybesök Torr hosta I övrigt inga symptom Inga förstorade lymfkörtlar vid us Spirometri normal Lite reversibilitet men ej signifikant Blodprover ua

77 Fall 3 Möjliga diagnoser??? Malignitet? Reaktiva körtlar? (efter infektion) Sarkoidos Annat Provar inhalationssteroider Planeras ny CT om 3-4 månader

78 Fall 3 Återbesök efter CT Mår bra Mindre hosta CT thorax oförändrat Förstorade körtlar i mediastinum Blodprover: normala men lite förhöjd p-ace Låga malignitetsmisstankar Sarkoidos? Planerar återbesök om 6 månader med ny CT

79 Fall 3 2 månader senare Söker sin VC pga bensvullnad Njursvikt (gfr 24ml/min) Hyperkalcemi Normal CT buk (inga njurstenar)

80 Fall 3 EBUS undersökning Prover från körtlar Icke nekrotiserande granulom Sarkoidos Kortisonbehandling Ca normaliserat Njurfunktionen bättre men inte normal

81 Tack!