Barns erfarenheter av postoperativ smärtskattning och smärtlindring

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet Barns erfarenheter av postoperativ smärtskattning och smärtlindring En kvantitativ enkätstudie Författare Olga Hermansson Anna Helmersson Handledare Elisabeth Jobs Examinator Gunn Engvall Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Inriktning mot barn och ungdom 60 hp År 2018

2 SAMMANFATTNING Nyckelord: Smärtskattning, smärtbedömning, barn, postoperativ smärta. Bakgrund: Studier visar att barns smärta underskattas av sjuksköterskor samtidigt som smärtskattningsskalor används i för liten utsträckning inom barnsjukvården. Syfte: Att undersöka hur smärtbedömning skedde på en postoperativ barnavdelning och hur smärtskattningsskalor användes samt barnens erfarenheter av smärtlindringen. Utöver det var syftet att undersöka hur barnens ålder påverkade dessa faktorer. Metod: Studien är en kvantitativ tvärsnittsstudie baserad på ett enkätunderlag och ett konsekutivt urval. Enkäter delades ut postoperativt till 30 barn i åldrarna 5-17 år som genomgått olika typer av operationer. Barnen svarade på enkäterna själva eller med stöd av sina vårdnadshavare. Resultat: Smärtskattningsskalorna Visuell Analog Skala (VAS) och Faces Pain Scale-revised (FPS-r) användes i mycket liten utsträckning (3% vardera) medan Numerisk Skala (NRS) användes i hög utsträckning (78%). Endast 20% av barnen fick information om någon smärtskattningsskala preoperativt. Barnen var generellt nöjda med hur ofta de hade blivit tillfrågade om sin smärta (73%) och majoriteten (80%) tyckte att de alltid (43%) eller oftast (37%) fått tillräckligt med hjälp mot smärtan. Inga signifikanta skillnader kunde ses utifrån ålder. Slutsats: Studiens resultat visar att NRS användes i hög utsträckning samt att barnen generellt var nöjda med hur ofta de blivit tillfrågade om sin smärta och med hjälpen de fått mot smärtan. Resultatet visar också områden där förbättringar kan göras såsom den preoperativa informationen. Studien belyser det viktiga ämnet barns smärta ur barns perspektiv och kan fungera som ett underlag för att förbättra bedömning och behandling av barns smärta.

3 ABSTRACT Keywords: Pain assessment, pain measurement, children, postoperative pain. Background: Studies show that in pediatric care, nurses underestimate children's pain and perform pain assessments too seldom. Aim: To investigate how pain measurements were performed in a postoperative pediatric care unit, how pain assessment scales were employed, and how children experienced the pain relief. Furthermore the study aimed to investigate how children's age influenced the above mentioned factors. Method: A quantitative cross-sectional study based on a survey and a consecutive sample. 30 children, undergoing surgery, aged 5-17 answered questionnaires postoperatively. The children answered the questionnaires themselves or with support from their caretakers. Results: The pain assessment scales Visual Analoge Scale (VAS) and Faces Pain Scalerevised (FPS-r) were rarely used (3% each), while Numeric Rate Scale (NRS) was frequently used (78%). Only 20% of the children received preoperative information about pain assessment scales. In general the children were pleased with how often they were asked about their pain (73%) and the majority (80%) thought they always (43%) or often (37%) received enough help with their pain. No significant difference was found regarding age. Conclusion: The study shows that NRS was frequently used, and that the children felt content with how often personnel asked about their pain and the help they received. Preoperative information about pain assessment scales was an area for improvement. The study highlights the important subject of children s pain from a child's perspective and could be used to make improvements in children's pain measurement and treatment.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. BAKGRUND Definition av smärta Postoperativ smärta Behandling av smärta Konsekvenser av smärta Barns rättigheter och delaktighet Sjuksköterskans roll Barns smärtupplevelse och smärtuttryck Smärtbedömning och smärtskattning Smärtskattningsskalor Visuell Analog Skala (VAS) Numerisk Skala (NRS) Faces Pain Scale-revised (FPS-r) Förekomst av postoperativ smärta hos barn och smärtbehandling i praktiken Smärtbedömning och smärtskattning i praktiken Barns smärta underskattas Omvårdnadsteori Problemformulering Syfte Frågeställningar METOD Design Urval Kontext Datainsamlingsmetod Tillvägagångssätt Forskningsetiska överväganden Bearbetning och analys RESULTAT Hur görs bedömningar av barnens smärta i samband med operation? Hur används smärtskattningsskalor i samband med operation? Hur nöjda är barnen med den postoperativa smärtlindringen?... 21

5 3.4 Hur påverkar barnens ålder hur smärtbedömning och smärtskattning sker samt hur smärtlindringen erfars? DISKUSSION Resultatdiskussion Klinisk betydelse Metoddiskussion Slutsats REFERENSER BILAGA BILAGA BILAGA BILAGA

6 1. BAKGRUND 1.1 Definition av smärta Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som antingen är förenad med vävnadsskada eller beskrivs i termer av en sådan skada. En oförmåga att kommunicera utesluter inte att individen känner smärta eller är i behov av smärtlindring. Smärta är alltid subjektiv (IASP, 1994). Definitionen belyser flera aspekter av smärta, såsom att smärta är mångfacetterad och individuell, samt vikten av att uppmärksamma smärta hos de som inte uttrycker sin smärta verbalt (Nilsson, 2015). En annan sammanfattning av smärta är att den är ett biopsykosocialt fenomen som inkluderar sensoriska, emotionella, kognitiva, utvecklande, beteendemässiga, själsliga och kulturella komponenter (Manworren & Stinson, 2016). 1.2 Postoperativ smärta Smärta kan kategoriseras på flera sätt där man traditionellt i Sverige klassificerat efter typerna nociceptiv smärta, neuropatisk smärta, psykogen smärta och smärta av okänd orsak. Numera används allt oftare en annan kategorisering efter nociceptiv, inflammatorisk eller neuropatisk smärta. Den nociceptiva smärtan uppkommer av en aktivering av nociceptorer, eller med ett annat ord smärtreceptorer, i perifera nervsystemet orsakade av potentiellt vävnadsskadande stimuli. Inflammatorisk smärta uppkommer i inflammerad eller skadad vävnad där perifera nociceptorer sensitiseras och kan åstadkomma centralnervösa förändringar (Persson, 2016). Postoperativ smärta är en akut smärta orsakad av kirurgiskt trauma. Den postoperativa smärtan inkluderar inflammatoriska reaktioner och stimulering av nociceptorer som via nervbanor skickar smärtsignaler till hjärnan som förmedlar smärtupplevelsen (Sng et al., 2017). 1.3 Behandling av smärta Synen på och behandlingen av barns smärta har förändrats under senare år. För 30 år sedan fanns inte tillräcklig kunskap om barns upplevelse av postoperativ smärta. Idag har forskningen visat att barn har ett känsligt och välutvecklat smärtsystem. Rädslan för 1

7 smärtstillande läkemedel har också varit stor hos vårdnadshavare på grund av eventuella biverkningar (Baulch, 2010). Postoperativ smärta kräver oftast en multimodal analgetikabehandling. Basterapin består av en kombination av minst två av följande; lokalbedövning om möjligt, paracetamol, coxhämmare, Alfa-2-adrenerga receptoragonister (klonidin) och opioider. Om dessa inte ger tillräcklig smärtlindring bör en regional blockad via EDA eller sårkateter ges. Det är även vanligt med kontinuerlig infusion av opioid (Lundeberg, 2016). 1.4 Konsekvenser av smärta Förutom humanitära skäl finns även medicinska skäl att behandla smärta. Okontrollerad smärta leder till frisättning av stresshormoner vilket kan öka skadan, försena eller förhindra sårläkning, leda till infektioner, orsaka katabola tillstånd samt ge negativa långtidseffekter (Ljungman, 2002; Caverius, 2012). Barn utvecklar tidigt ett smärtminne. Barn som tidigt i livet utsätts för obehandlad smärta kan få långvariga, både fysiologiska och neurologiska, konsekvenser. De kan utveckla en ökad kvarstående känslighet, där de under barndomen reagerar kraftigare på smärtsamma stimuli än andra barn. De har också en större risk att utveckla kroniska smärttillstånd (Bhalla, Shepherd & Tobias, 2014). Pagé och medarbetare (2013) visar att bland äldre barn som genomgår en större ortopedisk eller kirurgisk operation, utvecklar en femtedel av barnen en måttlig till svår kronisk postoperativ smärta. Författarna visar ett samband där barnen som vid två veckor efter utskrivning rapporterade 3 eller högre på smärtskattningsskalan NRS, hade mer än tre gånger så stor risk att utveckla måttlig till svår kronisk postoperativ smärta ett halvår efter operationen och mer än dubbelt så stor risk ett år efter operationen, jämfört med barnen som rapporterade under 3 på NRS. Otillräcklig behandling av smärta hos barn kan också leda till att barnet varken vill röra sig eller äta. Barnet kan utveckla en rädsla som är svår att kontrollera och som visar sig vid senare kontakter med sjukvården (Nilsson, 2015). Varje smärtupplevelse som behandlas på rätt sätt gör att barnet får lättare att möta och hantera smärta i framtiden. Smärta som inte behandlas adekvat leder till längre vårdtider och ökade kostnader för samhället (Caverius, 2012). 2

8 1.5 Barns rättigheter och delaktighet Barn, som enligt FN:s konvention om barns rättigheter (Rädda barnen, i.d.) innefattar alla individer under 18 år, har rätt till omvårdnad som bidrar till deras välbefinnande. Barnets bästa ska komma främst vid alla åtgärder som rör barnet. Barnets rätt till information samt att få uttrycka sin mening angående sin sjukdom, vård och behandling understryks i konventionen. Vårdnadshavare har både rättighet och skyldighet att ge råd och hjälpa barnet att utöva sina rättigheter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) 2b och patientlagen (SFS 2014:821) ska både barn och vårdnadshavare få individanpassad information om sjukdomstillstånd samt metoder för undersökning och behandling. Enligt barnkonventionen är det barnets rätt att bli hörd och barnets åsikter ska respekteras (Rädda barnen, i.d.). Hälso- och sjukvårdslagens barnperspektiv reglerar vad som är bra för barnet men sjuksköterskan skall även arbeta med ett barnperspektiv i bemärkelsen att se vården och de handlingar som utförs med barnets ögon. Sjuksköterskan har en skyldighet att agera som varje barns ombud. Barn är på grund av ålder och bristande erfarenhet beroende av vuxna och är i beroendeställning till personalen då de behöver deras kunskap och omvårdnadsåtgärder (Tingberg, 2004). 1.6 Sjuksköterskans roll Riksföreningen för Barnsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening har utarbetat en kompetensbeskrivning för barnsjuksköterskor. Där betonas att sjuksköterskan ska ge en god omvårdnad vid smärta och obehag och bemöta barnet och familjen empatiskt och respektfullt med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå. Omvårdnaden ska ske i samband med de önskningar, upplevelser och mål barnet och familjen har. Det beskrivs att sjuksköterskan ska företräda barnet och arbeta för att barnet ska vara så delaktigt som möjligt, där kommunikation i första hand sker direkt med barnet och där barn som har speciella kommunikationsbehov identifieras (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Barnsjuksköterskan har en särskilt viktig roll som barnets företrädare eftersom barn har en begränsad autonomi. För att vara autonom krävs att personen är kompetent att göra meningsfulla val. Personen ska se sig själv som en identitet, förstå tillgänglig information och kunna tänka hypotetiskt. Små barn kan inte det och det är varierande när ett växande barn blir 3

9 autonomt. För barn med begränsad autonomi som inte är beslutskapabla är föräldrarna barnens ställföreträdare, så länge de har ambition och förmåga att se till barnens bästa (Castor & Lindroth, 2012). Ansvaret för barns smärtbehandling läggs i allt större utsträckning på sjuksköterskan, som har ett ansvar att hjälpa barnet till en optimal smärtlindring (Kristensson-Hallström & Elander, 2001). I behandlingen av barns postoperativa smärta har sjuksköterskan en nyckelroll. Barn som upplever postoperativ smärta vill ha analgetika omedelbart utan att vänta (Rullander, Jonsson, Lundström & Lindh, 2013; Sng et al., 2017). Sjuksköterskan har huvudansvaret för att administrera analgetika och bedöma, övervaka och rapportera behandlingens resultat (Sng et al., 2017). Det finns många bakomliggande faktorer som påverkar sjuksköterskans bedömning och behandling av barns smärta, som egenskaper hos sjuksköterskan, såsom personliga värderingar och attityder, egenskaper hos barnet, barnets medicinska diagnos, arbetsrelaterade faktorer, föräldradeltagande och vetenskaplig utveckling (Kristensson- Hallström & Elander, 2001). En sjuksköterska som låter barn självskatta sin smärta utgår ifrån barnets perspektiv. När barn inte kan uttrycka sin smärta på ett optimalt sätt får sjuksköterskan istället observera barnets smärtupplevelse, vilket innebär att ha ett barnperspektiv. Ofta behöver sjuksköterskan använda sig av en kombination av dessa metoder vid smärtbedömningar och dels ta barnets perspektiv samtidigt som barnperspektivet finns med i arbetet (Nilsson, 2016). Barnsjuksköterskans arbete ska grundas på evidensbaserad omvårdnad som rör barn (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). International Council of Nursing (ICN) har utvecklat etiska riktlinjer för sjuksköterskor. Riktlinjerna bygger på fyra grundläggande ansvarsområden; att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk Sjuksköterskeförening, 2014). 1.7 Barns smärtupplevelse och smärtuttryck Hur smärta upplevs beror på ett komplicerat samspel mellan flera olika faktorer. Barns smärtupplevelse påverkas exempelvis av tidigare upplevelser, barnets ålder, kognitiv förmåga, sociala och kulturella omständigheter, typ av smärta, rädsla och oro (Caverius, 2012). Den emotionella delen av smärta har särskilt stor betydelse för barns smärtupplevelse, såsom att ha sina föräldrar hos sig och att vistas i en familjär miljö. Efter en operation upplever barn många känslor som är nära sammankopplade med den postoperativa smärtan, såsom ilska, 4

10 sorgsenhet och oro (Sng et al., 2017). Rädsla och oro har betydelse för barns smärtupplevelse och för ett barn som upplever trygghet kan till och med viss smärta vara acceptabel (Nilsson, 2016). Hos barn finns ett starkt samband mellan postoperativ oro och smärta (Caumo et al., 2000). Postoperativt beskriver barn att det värsta är outhärdlig smärta, att inte kunna hantera situationen och att behöva vänta på smärtlindring (Rullander et al., 2013). Barn uttrycker sin smärta på olika sätt, dels för att smärtupplevelsen är individuell och mångskiftande, dels beroende på barnets utvecklingsnivå. Kroppsspråk, ansiktsuttryck, gråt, tonläge, förändring i fysiologiska parametrar och även passivitet och tysthet är några exempel på hur smärta kan visa sig hos barn (Nilsson, 2015). Postoperativt har barn som är 3-6 år gamla svårt att skilja på smärta, illamående och obehag och variationerna är stora i hur barnen uttrycker dessa symtom. När barnen har svårt att uttrycka och beskriva symtomen de upplever kan de uttrycka att de har ont (Wennström & Bergh, 2008). Observation av barnet är ett viktigt verktyg i sjuksköterskans bedömning av barns smärta. När ett barn inte uttrycker sin smärta på det sätt som sjuksköterskor förväntar sig kan sjuksköterskorna bli skeptiska och misstänksamma och uppleva att de behöver ifrågasätta barnet innan behandling ges (Ljusegren, Johansson, Gimbler Berglund & Enskär, 2012). 1.8 Smärtbedömning och smärtskattning Nilsson (2016) förklarar att målet med vården när ett barn upplever smärta är att minimera lidandet och stärka barnets egna resurser så att barnet upplever situationen som acceptabel. För att nå det målet krävs att vårdpersonalen har kunskap om och använder sig av valida och reliabla smärtbedömningsmetoder. En smärtbedömning är en sammanvägd bedömning av flera olika parametrar som ligger till grund för beslutet om hur barnets smärta bäst ska lindras och hur den medicinska vården och omvårdnaden ska fortsätta. Smärtskattning i form av självrapporterad smärta är en del av smärtbedömningen och är förstahandsvalet. Smärtbedömningen kan behöva kompletteras med bedömningar av barnets beteende, oro, fysiologiska parametrar, föräldrarnas bedömning och vårdpersonalens erfarenhet av liknande situationer. I praktiken kan det vara svårt att göra smärtbedömningar och att tolka när barn rapporterar sin självskattade smärta och det är inte säkert att ett visst värde ska leda till en särskild behandling. I de fall då barn inte kan rapportera och skatta sin egen smärta blir det troligtvis ännu svårare att tolka smärtupplevelsen. Vårdpersonalen får då enbart förlita sig på 5

11 observationer av barnet, sin egen erfarenhet, föräldrarnas bedömning och fysiologiska mått. Flera orsaker kan göra att barn inte kan rapportera sin smärta, såsom utvecklingsnivå och kommunikationssvårigheter. Från ungefär fyra år bedöms barn kunna skatta sin egen smärta (Nilsson, 2016). Barn över 4 år med normal kognitiv begåvning kan identifiera och på ett klart och detaljerat sätt beskriva sin postoperativa smärta och de medföljande sensationer de upplever. De kan beskriva smärtan genom att jämföra den med tidigare egna erfarenheter av smärta eller genom att föreställa sig smärtsamma situationer. Barnen kan gradera intensiteten av sin smärta och identifierar skillnader i smärtans intensitet över tid (Sng et al., 2017). För att kunna ge barn en adekvat smärtlindring och kunna utvärdera effekten av given smärtlindring, är smärtskattning och dokumentation av smärta en grundläggande omvårdnadsåtgärd som måste ske regelbundet (Ljungman & Karling, 2002; Manworren & Stinson, 2016). Chou och medarbetare (2016) betonar i en amerikansk nationell genomgång av aktuell forskning, att validerade smärtskattningsskalor behöver användas för att kunna bedöma och behandla postoperativ smärta optimalt. Smärtskattningsskalor hjälper till att avgöra om smärtbehandlingen är adekvat, om ändringar i smärtbehandlingen behöver göras och om eventuell konsultation av specialist behövs (Chou et al., 2016). Smärtskattning ska utföras minst var tredje timme vid postoperativ och akut smärta när smärtbehandling pågår samt när barnet verbalt eller beteendemässigt uttrycker smärta (Nilsson, 2016). Om postoperativ smärta inte aktivt efterfrågas finns en risk att en del barn inte förmedlar sin smärta. Barn kan vara ovilliga att behöva fråga om hjälp och känna sig generade över att meddela sjuksköterskan att de har ont. De kan undertrycka och dölja sina känslor och förlita sig på sina föräldrar för att interagera med sjuksköterskan (Sng et al., 2017). Smärtskattningsskalor med god validitet och reliabilitet finns för barn i alla åldrar och utvecklingsnivåer. Det finns ingen smärtskattningsskala som är valid och reliabel i alla åldrar och för alla typer av smärta, vilket gör att olika skalor behöver användas i olika situationer (Manworren & Stinson, 2016). Självskattningsskalor ger den mest tillförlitliga skattningen, då barnets egen smärtupplevelse då graderas och ligger till grund för behandling (Caverius, 2012). 6

12 1.9 Smärtskattningsskalor Visuell Analog Skala (VAS) Det finns många smärtskattningsskalor. Visuell Analog Skala, VAS är den vanligast förekommande och är ett tillförlitligt sätt att mäta smärta (Salo, Eget, Lavery, Garner, Bernstein & Tandon, 2003). Den är lätt att analysera och är inte tidskrävande. Skalan består av en 100 mm lång linje. Den ena polen motsvarar ingen smärta och den andra polen värsta tänkbara smärta (Williamson & Hoggart, 2005). Skalan har inga synliga siffror och barnet indikerar sin smärtgrad på skalan och detta översätts av personalen till en siffra mellan noll och tio. VAS fungerar bäst för barn från 7 år och uppåt (Nilsson, 2016) Numerisk Skala (NRS) Den numeriska skalan NRS har oftast 11 steg. Barnet uppmanas att beskriva graden av smärta med en siffra mellan noll och tio. Den lägsta siffran står för ingen smärta alls och den högsta för värsta tänkbara smärta. Skalan kan vara grafisk och verbal (Williamson & Hoggart, 2005). Den verbala skalan upplevs som lätt att använda då den är lätt att förstå och inte kräver något verktyg (DeLoach, Higgins, Caplan, & Stiff, 1998). NRS används i allt högre utsträckning inom barnsjukvård och har visat sig ha god validitet och reliabilitet för barn från 7 år ungefär (Castarlenas, Jensen, von Baeyer & Miró, 2017) Faces Pain Scale-revised (FPS-r) Ansiktsskalor finns i olika utföranden. En vanligt förekommande är Faces Pain Scale-revised (FPS-r). Den består av 6 tecknade ansikten på en horisontell linje. Längst till vänster ses ett ansikte med neutralt ansiktsuttryck och längst till höger ses ett ansikte som uttrycker mycket kraftig smärta. Ansiktena motsvaras av siffra noll, två, fyra, sex, åtta och tio. Skalan är validerad för barn från 4 års ålder. Barnet pekar på det ansikte som bäst motsvarar deras smärtupplevelse (Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar & Goodenough, 2001). 7

13 1.10 Förekomst av postoperativ smärta hos barn och smärtbehandling i praktiken Barn som är inneliggande på sjukhus upplever smärta i hög grad. En studie på alla pediatriska avdelningar på fyra universitetssjukhus i Danmark visar att 37% av barnen hade upplevt smärta det senaste dygnet. Av barnen hade 24% upplevt måttlig (VAS>4) till svår (VAS >7) smärta och 43% hade önskat någon intervention för att lindra smärtan (Walther-Larsen et al., 2017). En svensk studie på nationell nivå visar att akut och postoperativ smärta hos barn är ett vanligt problem (Karling, Renström, Ljungman, 2002). Även en nyare omfattande svensk studie med barn som genomgått tonsilloperation mellan , visar att barn fortsätter att uppleva signifikant smärta postoperativt. Författarna beskriver att trots den positiva utvecklingen som sågs, att antalet dagar barnen fick analgetika hade ökat under studiens 5 sista år, så fortsätter en optimal smärtbehandling att vara en utmaning (Alm, Stalfors, Nerfeldt & Ericsson, 2017). Barn och unga vuxna som genomgår en skoliosoperation upplever hög grad av smärta. De 51 deltagarna som vårdades på fyra svenska sjukhus rapporterade sin smärta till VAS 7,3 som medel och denna smärta varade i 5 dagar. Deltagarna beskrev att smärtbehandlingen periodvis var ineffektiv och upplevde smärtan som ohanterlig och outhärdlig. En så hög självskattning av smärta tyder på att majoriteten av deltagarna fick en otillräcklig smärtbehandling (Rullander et al., 2013). Även internationellt visar studier att akut, återkommande och långvarig smärta hos barn inte blir optimalt bedömd och behandlad (Manworren & Stinson, 2016; Sng et al., 2017) Smärtbedömning och smärtskattning i praktiken Trots att smärta hos barn är vanligt förekommande används smärtskattningsskalor i för liten utsträckning på sjukhusen i Sverige (Karling et al., 2002; Ljusegren et al., 2012). Även internationellt använder sjuksköterskor som vårdar barn smärtskattningsskalor i för liten utsträckning (Twycross, Forgeron & Williams, 2015; Zisk-Rony, Lev & Haviv, 2015) och smärtskattningar dokumenteras inte som de ska inom barnsjukvården (Twycross et al., 2015; Walther-Larsen et al., 2017). När en smärtskattning väl görs ligger den heller inte alltid till grund för smärtlindring (Twycross & Finley, 2014; Twycross et al., 2015). Sjuksköterskor verkar också ha individuella mål med den smärtlindring de ger. Twycross och Finley (2014) visar att mer än hälften av sjuksköterskorna har som mål att barnen ska vara komfortabla, vilket verkar betyda att barnen kan mobilisera, engagera sig i ADL och inte klagar på smärta. 8

14 En tredjedel av sjuksköterskorna har som mål att barnens smärtskattning ska vara under 2-3, medan en del accepterar om smärtan ligger under 5. En israelisk studie med 82 sjuksköterskor visar att en majoritet av sjuksköterskorna litar på sin egen bedömning av barns smärta istället för att smärtskatta. Kunskapen om smärtskattningsskalor verkar dock finnas, då hela 86 % av sjuksköterskorna uppgav att de kunde lita på barnens självrapporterade smärta och 90 % tyckte att de hade god kunskap om smärtskattningsskalor för självskattning och bedömning av barns smärta. Trots detta rapporterade 75 % av sjuksköterskorna att de sällan eller aldrig använt skalorna de senaste två veckorna i sitt arbete och endast hälften av sjuksköterskorna svarade att de använde någon annan metod för att bedöma barnets smärta som involverade barnet självt. En tredjedel av sjuksköterskorna tyckte det var svårt att använda smärtskattningsskalor på sin arbetsplats. Många av sjuksköterskorna (86%) litade på sina egna intryck av barnens smärta och 69% litade på föräldrarnas bedömning även när barnet kunde kommunicera själv (Zisk-Rony et al., 2015). Ljusegren och medarbetare (2012) har gjort en svensk intervjustudie med sjuksköterskor som visar liknande resultat. Sjuksköterskorna var förberedda, litade på sin kunskap om smärta och visste hur de skulle agera när barn hade smärta i förutsägbara situationer. Om situationen däremot var oförutsägbar upplevde sjuksköterskorna rädsla, maktlöshet, övergivenhet och skyddade ibland sig själva genom att misstro barnens smärta. Sjuksköterskorna kände ett ansvar att skatta barnens smärta. Hjälpmedel för att skatta barnens smärta användes dock sällan, även om smärtskattningsskalor fanns på avdelningen. Det upplevdes som lättare att istället fråga barnet om smärtan. Även Twycross och Finley (2014) visar att vid hälften av tillfällena när sjuksköterskor gör en smärtbedömning frågar de barnen muntligt om smärtan och använder inte någon validerad smärtskattningsskala. Ljusegren et al. (2012) bekräftar bilden av att många sjuksköterskor observerar barnen som har ont och baserar sina beslut om hur de ska agera på dessa observationer. En metod att bedöma smärtan som framkommit är att observera barnet och lita på sin intuition (Ljusegren et al., 2012) Barns smärta underskattas Självrapportering av smärta är viktigt och ska strävas efter så länge det är möjligt för barnet att själv skatta sin smärta (Manworren & Stinson, 2016; Nilsson, 2016; Sng et al., 2017). Studier visar nämligen att sjuksköterskor och läkare som uppskattar barns smärta utifrån en 9

15 skala underskattar den jämfört med barnets egen skattning (Brudvik, Moutte, Baste & Morken, 2017; Khin Hla et al., 2014; Rajasagaram, Taylor, Braitberg, Pearsell & Capp, 2009; Shavit, Kofman, Leder, Hod & Kozer, 2008; Shen et al., 2017; Walther-Larsen et al., 2017). I Israel fick 75 barn i åldrarna 3-15 år som besökte en akutmottagning med smärta, självskatta sin smärta med VAS eller Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (WBS), först i väntrummet och sedan strax efter triagen, innan någon smärtlindring gavs. En sjuksköterska eller forskaren smärtskattade samtidigt utifrån en observationsskala, Alder Hey Triage Pain Score (AHTPS) där smärtan bedöms utifrån parametrarna röst/gråt, ansiktsuttryck, kroppsställning, aktivitet/rörelse och färg. Två personer gjorde smärtskattningen av barnet oberoende av varandra. De värden som vårdpersonalen uppskattade smärtan till var signifikant lägre än de värden barnen självskattade. Genom att använda sig av observationsskalor underskattas således barns smärta, och de rekommenderas därför inte för barn över 3 år (Shavit et al., 2008). Studier tyder också på att sjuksköterskor har svårt att skilja på olika grader av smärta när de smärtskattar barn utifrån en observationsskala (Shen et al., 2017) och när läkare smärtskattar barn överensstämmer bedömningen bäst med barnens egen skattning vid uppenbara, synliga skador såsom frakturer, medan barnens smärta vid andra tillstånd underskattas. Föräldrarnas skattning verkar stämma något bättre överens med barnets (Brudvik et al., 2017) och föräldrars bedömning av sitt barns smärta kan vara en viktig del i smärtbedömningen (Nilsson, 2016). En metaanalys drar slutsatsen att både föräldrars och sjuksköterskors uppfattningar om barns smärta enbart ska ses som en uppskattning av barnets upplevda smärta och inte som överensstämmande med barnets egen självskattade smärta. Sjuksköterskor kan således inte förlita sig endast på sin egen eller förälderns uppfattning när barns smärta ska skattas, bedömas och behandlas (Zhou, Roberts & Horgan, 2008) Omvårdnadsteori Inom omvårdnadsforskningen definierar Katie Eriksson patienten som den lidande människan. Ordet patients grundbetydelse lyder "en som tålmodigt lider". Lidandet kan delas in i sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Sjuksköterskans främsta uppgift är att 10

16 hjälpa patienten och att lindra dennes lidande maximalt (Eriksson 2015). Arman och medarbetare (2002) utgick från dessa kategorier i sin forskning och visade i en studie att vårdlidandet, det lidande som vården tillför patienten, var en stor del av patientens lidande. I studien framkom att patienterna önskade att bli sedda av vårdgivaren. När de av rutin blev erbjudna medicinska lösningar tyckte de att lidandet ökade och det minskade tilliten till vården de fick. Barn som genomgår en operation får av rutin regelbunden postoperativ smärtlindring i form av läkemedel. Genom att genomföra en god smärtskattning och smärtlindring samt reevaluering av den givna smärtlindringen kan sjuksköterskan lindra barnets lidande och minska vårdlidandet. Den aktiva smärtskattningen kan belysa barnets situation och leda till att ökad mängd analgetika ges men även att multimodala lösningar, som t.ex. massage, ändring av läge och distraktion tillämpas för att lindra barnets lidande. Två av de övergripande kategorierna inom vårdlidandet är maktutövning och utebliven vård (Eriksson, 2015). Om sjuksköterskan litar mer på sin egen bedömning och underlåter att hjälpa barnet att självskatta sin smärta kan det ses som en maktutövning som således ökar barnets vårdlidande. Brister i smärtskattning kan leda till utebliven vård då högre grad av smärtskattning leder till ökad smärtlindring Problemformulering Sjuksköterskan har ett ansvar att ge barn en god omvårdnad och att barns smärta behandlas på ett optimalt sätt. Sjuksköterskan som arbetar med barn ska grunda sitt arbete på evidensbaserad omvårdnad som rör barn. En evidensbaserad omvårdnad innebär att barns smärta bedöms, skattas och behandlas på bästa möjliga sätt. Studier visar dock att sjuksköterskor underskattar barns smärta, inte använder smärtskattningsinstrument i tillräckligt stor utsträckning och att barns smärta inte blir optimalt behandlad. Genom att tillfråga barn om deras erfarenheter gällande smärtbedömning, smärtskattning och smärtlindring i samband med en operation kan studiens resultat belysa barnens perspektiv och bidra till en ökad kunskap inom området hos vårdpersonal, vilket kan vara hälsofrämjande för de barn som vårdas. 11

17 1.15 Syfte Att undersöka hur smärtbedömning sker på en postoperativ barnavdelning och hur smärtskattningsskalor används samt barnens erfarenheter av smärtlindringen. Utöver det var syftet att undersöka hur barnens ålder påverkar hur smärtbedömning och smärtskattning sker, samt hur den påverkar barnens erfarenheter av sin smärtlindring Frågeställningar 1. Hur görs bedömningar av barnens smärta postoperativt? 2. Hur används smärtskattningsskalor pre- och postoperativt? 3. Hur nöjda är barnen med den postoperativa smärtlindringen? 4. Hur påverkar barnens ålder hur smärtbedömning och smärtskattning sker samt hur smärtlindringen erfars? 12

18 2. METOD 2.1 Design Studien är en kvantitativ tvärsnittsstudie baserad på ett enkätunderlag. 2.2 Urval Ett konsekutivt urval valdes, där de barn som uppfyllde inklusionskriterierna vid en viss tid och plats fick delta (Polit & Beck, 2017). Urvalet i en studie görs utifrån studiens syfte (Billhult, 2017). Då syftet var att ta del av barns egna erfarenheter och svar var vissa exklusionskriterier nödvändiga, med avseende på ålder och kognitiv begåvning. Barn i åldrarna 5-18 år som opererades på ett universitetssjukhus i Mellansverige och i samband med det vårdades inneliggande på en av barnavdelningarna på universitetssjukhuset, valdes att inkluderas i studien. Åldersspannet valdes eftersom barn i dessa åldrar vårdas på barnavdelningen där studien genomfördes och ett snävare åldersintervall skulle ha inneburit en för lång datainsamlingsperiod. Fem år sattes som nedre gräns med en liten marginal eftersom barn under fyra år bedöms ha svårt att skatta sin egen smärta (Nilsson, 2016; Sng et al., 2017) och därmed inte faller in under studiens syfte. Ytterligare inklusionskriterium var att barnen som tillfrågades att delta i studien skulle ha normal kognitiv begåvning. De skulle också förstå svenska, då enkäten endast formulerades på svenska. De neurokirurgiska operationerna valdes att exkluderas ur studien, då de bedömdes som mer avvikande i den postoperativa vården från övriga operationer. Utöver det inkluderades alla typer av operationer där barnen vårdades på barnavdelningen, så länge övriga inklusionskriterier var uppfyllda. De olika typer av operationer som inkluderades var ortopediska, handkirurgiska, kirurgiska och urologiska. Barn som gjorde en dagkirurgisk operation exkluderades ur studien, då de inte bedömdes ha upplevt smärta under tillräckligt lång tid för att inkluderas i studien. Av de barn som tillfrågades att delta i studien var det endast tre som valde att inte delta. Ett barn ville delta men uteslöts, då vårdnadshavare inte fanns på plats och barnet var under 15 år. Eftersom författarna endast var på avdelningen en gång per dag under vardagar, fanns det dock barn som uppfyllde inklusionskriterierna men som aldrig tillfrågades om att delta, då de 13

19 vårdades och skrevs ut utan författarnas kännedom. Målet som sattes upp var att antalet deltagare skulle bli minst 30 barn. 2.3 Kontext Studien genomfördes på en barnavdelning på ett universitetssjukhus i Mellansverige där barn i alla åldrar vårdas. En stor del av barnen är inneliggande på barnavdelningen i samband med en operation, preoperativt och postoperativt. Postoperativt vårdas alla barn på en uppvakningsavdelning en kortare eller längre tid innan de återvänder till barnavdelningen för fortsatt vård. Operationerna som genomförs är ortopediska, handkirurgiska, kirurgiska, urologiska eller neurokirurgiska. Barnen har alltid med sig minst en person dygnet runt, oftast en förälder. 2.4 Datainsamlingsmetod Kvantitativ data insamlades med hjälp av enkäter (se bilaga 1). Då inga beprövade, validerade, reliabla enkäter hittades som motsvarade syftet med studien, utformade författarna enkäten med egenkonstruerade frågor. Polit och Beck (2017) förklarar att en kompromiss som ofta används är att kombinera en redan färdigtestad enkät med några frågor som är egenformulerade. Inspiration togs därför från tidigare genomförda studier på liknande nivå. Beskrivna för- och nackdelar av dessa enkäter togs i beaktande vid utformandet av studiens enkät. Fördelar med egenkonstruerade frågor i en enkät är bland annat att det går att fråga exakt efter det forskarna är ute efter och det går att styra över längden på enkäten (Billhult, 2017). Ejlertsson (2014) och Björk (2010) förklarar att grundregeln är att inte ha alltför långa enkäter, eftersom det ökar risken att respondenterna tröttas ut och tappar koncentrationen, vilket leder till lägre svarsfrekvens och svarskvalitet. Fokus lades därför på att prioritera de viktigaste frågorna för att hålla enkäten kort, vilket författarna resonerade borde öka barnens motivation att fylla i den och hålla barnen fokuserade under tiden för ifyllande. Motivationen hos studiedeltagare att fylla i enkäter kan också ökas genom att språket och frågorna är anpassade till målgruppen och upplevs som begripliga och meningsfulla (Ejlertsson, 2014). Språket anpassades därför för att passa barn i aktuellt åldersspann för studien. En nackdel med egenformulerade frågor är att frågorna lätt missförstås (Billhult, 2017). För att undvika detta testades enkäten på fyra barn i olika åldrar, innan studien påbörjades, för att säkerställa 14

20 att frågorna uppfattades korrekt. Då inga frågor uppkom i samband med detta gjordes inga justeringar av enkäten. Frågeformuläret var två sidor långt och bestod av 13 frågor totalt. De första 5 frågorna var bakgrundsfrågor och tog upp barnets ålder, kön, typ av operation, om barnet opererats tidigare samt hur många dagar barnet varit på avdelningen postoperativt. Resterande 8 frågor var alla kryssfrågor med flera svarsalternativ och behandlade huvudsakligen användandet av smärtskattningsskalor och smärtbedömningar samt barnets tillfredsställelse med smärtlindringen. Svarsalternativen var utformade utifrån en nominalskala eller ordinalskala (se bilaga 1). 2.5 Tillvägagångssätt Tillstånd för genomförande av studien inhämtades från avdelningschef och verksamhetschef innan studien påbörjades. Vårdpersonal på barnavdelningen fick information från avdelningschef om att studien skulle genomföras, innan studien påbörjades. Informationen gavs vid personalmöten och samlingar för personalen som arbetade kvällar. Författarna informerade själva sekreterarna på barnavdelningen. Sekreterarna är de första personer som träffar barnen som skrivs in planerat på avdelningen och de lägger ihop de papper som senare används vid sjuksköterskornas inskrivning. Insamlandet av data startade vecka 11 och pågick till vecka 17, Datainsamlingen förlängdes en vecka från den ursprungliga planen för att få ihop tillfredsställande antal deltagare. Vid inskrivning på avdelningen fick barnen och barnens medföljande vårdnadshavare ett kort informationsbrev av ansvarig sjuksköterska om studiens genomförande och att de senare skulle tillfrågas om att delta (se bilaga 2). Under veckorna för datainsamling besökte författarna avdelningen dagligen på vardagar. Ansvarig sjuksköterska gav information till författarna om vilka barn som fanns på avdelningen som uppfyllde inklusionskriterierna. Barnen som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades om att delta i studien i samband med utskrivning från avdelningen. Detta för att öka sannolikheten för att barnen bättre skulle minnas den postoperativa smärtan närmast operationen, eftersom minnesfaktorn har stor betydelse vid enkätstudier och händelser nära i tiden är lättare att komma ihåg (Ejlertsson, 2014). 15

21 Ansvarig sjuksköterska eller undersköterska tillfrågade barnen som uppfyllde inklusionskriterierna och barnens medföljande vårdnadshavare om de ville ha information om och eventuellt delta i studien. Om de var intresserade av ett deltagande gick författarna in till barnen och informerade barnen och barnens vårdnadshavare muntligt om studien, samt delade ut enkäten. Ett skriftligt informationsbrev om studien delades ut tillsammans med enkäten (se bilaga 3) samt bilder och översiktlig information om smärtskattningsskalorna (se bilaga 4). Den muntliga informationen anpassades och gavs på ett sätt som var lämpligt utifrån barnets ålder. Barn och vårdnadshavare fick möjlighet att ställa frågor om studien och deltagandet. Samtycke för deltagande i studien inhämtades från barnen och barnens vårdnadshavare. För barn under sju år var samtycket muntligt och över sju år muntligt och skriftligt. En del av barnen över sju år hade svårt att skriva relaterat till genomförd operation och samtycket var då enbart muntligt. För barn under 15 år krävs enligt lag att vårdnadshavare ger sitt samtycke till barnets deltagande (Codex, 2017). Medgivandet från vårdnadshavare var skriftligt. Om någon, antingen barn eller vårdnadshavare, motsade sig deltagande så exkluderades barnet ur studien. Inga enkäter kodades. Barnen fick sedan en stund ensamma eller tillsammans med sina vårdnadshavare, för att fylla i enkäten. De yngre barnen som kunde ha svårt att fylla i enkäten på egen hand uppmuntrades att få hjälp med ifyllandet av sina vårdnadshavare, som också kunde hjälpa barnet att förstå frågorna vid behov. Även om vårdnadshavare medverkade vid ifyllande av enkäten så betonade författarna att det var barnens svar som studien ville belysa och att vårdnadshavare gärna fick hjälpa barnet med ifyllandet av enkäten men att svaren skulle vara barnets egna. När författaren sedan efter ungefär 15 minuter kom tillbaka för att samla in enkäten tillfrågades barnet och vårdnadshavare om de hade några frågor om ifyllandet av enkäten. Barnet eller vårdnadshavare fick sedan lägga enkäten i en försluten box med öppning. 2.6 Forskningsetiska överväganden Tillstånd för genomförande av studien inhämtades muntligt och skriftligt från avdelningschef och verksamhetschef innan studien påbörjades (se bilaga 5). Genomförande av studien motiverades etiskt delvis genom att konstatera att forskning visar att barns smärta underskattas av vårdpersonal samtidigt som smärtskattning sker i för liten utsträckning, vilket gör det till ett område som behöver utforskas. I FN:s Barnkonventionen artikel 12 står att alla 16

22 barn har rätt att fritt uttrycka sig och höras. Barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till mognad och ålder hos barnet (Rädda Barnen, i.d.). Även om forskning som inkluderar barn kräver extra omtanke och planering ur ett etiskt perspektiv, då barn är en sårbar grupp som inte alltid har egen autonomi (Codex 2017; Kjellström, 2017), bedömdes det ändå som viktigt att belysa barnens egna åsikter och tillmäta åsikterna betydelse. En etisk utmaning i studier som omfattar människor är att är att undvika att de skadas, utnyttjas eller såras (Kjellström, 2017). Belmontrapporten (1979) tar bland annat upp vikten av att respektera deltagarnas autonomi, där de som har begränsad autonomi ska skyddas, såsom barn. Att respektera autonomin innebär att forskningsdeltagares medverkan i studier ska ske frivilligt, tillräckligt med information ska ges och informerat samtycke ska inhämtas. Detta ska göras på ett respektfullt sätt så att deltagarna förstår informationen och dess konsekvenser och utifrån den kan fatta egna beslut och handla självständigt (Belmontrapporten, 1979). Även Codex (2017) betonar att forskning som inkluderar barn ställer krav på att barnen så långt som möjligt ska informeras om forskningen på ett åldersanpassat sätt. Barnen fick därför, utöver den skriftliga informationen, individuell, åldersanpassad, muntlig information om studien i samband med utdelande av enkäterna. Muntlig och skriftlig information gavs om att deltagande i studien var frivilligt, anonymt och att det inte påverkade barnets vård oavsett om barnet deltog eller inte (se bilaga 2). Kjellström (2017) betonar att det är viktigt att vara uppmärksam på de patienter som står i beroendeställning till forskaren, till exempel patienter till någon som är både forskare och sjuksköterska. Författarna förklarade därför att de inte var involverade i vården på avdelningen. För att ytterligare öka känslan av konfidentialitet för deltagarna användes en försluten box med en liten öppning på vid insamlandet av enkäterna. Lagen om etikprövning gör i 18 gällande att för barn som ej fyllt 15 år krävs informerat samtycke från vårdnadshavare för barns deltagande i studier. Barnet ska dock själv så långt som möjligt informeras och trots vårdnadshavares samtycke får inte forskningen utföras om barnet motsätter sig ett deltagande (Codex, 2017). Informerat samtycke inhämtades från barnen och barnens medföljande vårdnadshavare när barnet var under 15 år, där båda parter behövde samtycka för att barnet skulle få delta i studien. Ett av barnen i studien var över 15 år och hade inte någon vårdnadshavare med sig på avdelningen. Informerat samtycke inhämtades då enbart från barnet, för övrigt var alla vårdnadshavare närvarande och samtyckte till barnens deltagande. Barnen som deltog i studien verkade generellt positiva över 17

23 deltagandet. Eftersom barnen tillfrågades om att delta i samband med hemgång mådde de flesta antagligen bättre än hur de mådde närmare inpå operationen, vilket borde ha ökat barnens motivation att delta. I de tre fall där barnet valde att inte delta respekterades detta. 2.7 Bearbetning och analys Statistikprogrammet SPSS användes för att analysera resultatet. En signifikansnivå p < 0,05 valdes. Frågeställning 1, 2 och 3 besvarades med deskriptiv statistik. Frågeställning 4 besvarades genom jämförelser mellan åldersgrupper via Chi-Square Test. Grupperna jämfördes mot enkätfråga nummer 8, 9, 11, 12 och 13. För de statistiska analyserna där grupper jämfördes gjordes en bedömning av gruppernas storlek. För att öka den statistiska styrkan och validiteten krävs att grupperna som jämförs är tillräckligt stora (Polit & Beck, 2017). En jämförelse hade ursprungligen tänkt göras mellan grupperna som gjort en akut eller planerad operation. Barnen som gjort en akut operation var dock mycket färre än de som gjort en planerad operation och grupperna bedömdes som för ojämnt fördelade för att en statistisk analys skulle ha kunnat genomföras med tillförlitligt resultat. För att jämföra skillnader mellan åldersgrupper i frågeställning 4, gjordes en indelning av åldrarna i tre grupper. Åldrarna delades in utifrån de åldersgrupper som Wiwe Lipsker (2016) beskriver, där barnets kognitiva utveckling är den bakomliggande faktorn. Barn cirka 2-7 år befinner sig i det preoperationella stadiet, barn 7-11 år i de konkreta operationernas stadium och år till vuxen ålder i de formella operationernas stadium, varför åldersgrupperna 5-6, 7-11 och valdes. I den statistiska jämförelsen mellan åldersgrupperna uteslöts dock barnen i gruppen 5-6 år, då de endast var 3 stycken, vilket bedömdes som en för liten grupp för att kunna inkluderas i några jämförelser. För att undersöka hur smärtbedömningar gjordes för denna grupp användes istället deskriptiv statistik. Fråga 6 i frågeformuläret uteslöts ur resultatet på grund av att den bedömdes ha låg validitet, då det vid granskning av barnens svar från frågeformulären upptäcktes att vissa av barnen eller föräldrarna verkade ha missförstått frågan. Frågeformulärets fråga 7 bedömdes ge samma information som fråga 6. 18

24 3. RESULTAT Antalet deltagare i studien var 30, där 13 av barnen var flickor (43%) och 17 var pojkar (57%). Medelåldern var 11,97 år med en variation mellan 5 år och 17 år. I åldersgruppen 5-6 år fanns 3 barn, i gruppen 7-11 år fanns 10 barn och i gruppen år fanns 17 barn. Det var 24 av barnen som hade genomgått en planerad operation (80%) och 6 av barnen en akut operation (20%). Det var 16 av barnen som hade opererats tidigare (53%) och 14 som opererades för första gången (47%). I genomsnitt svarade barnen på frågeformuläret 3,33 dagar postoperativt, operationsdagen inräknad. Lite mer än hälften, 16 av barnen, svarade på enkäten dagen efter sin operation. Hur lång tid postoperativt resterande barn svarade på frågorna varierade med en relativt jämn fördelning mellan 1-8 dagar. 3.1 Hur görs bedömningar av barnens smärta i samband med operation? Angående vilka smärtskattningsmetoder som användes svarade 21 barn (70%) att de blivit tillfrågade om att uppge en siffra mellan 0-10 (NRS) under sin vårdtid. Av barnen över 7 år som NRS har validitet för, hade 78% (21/27) fått använda den under sin vårdtid. Det var 18 barn (60%) som uppgav att de fått beskriva sin smärta med ord. Av barnen var det 30% (9/30) som svarade att de fått beskriva sin smärta både med siffra och med ord. Ett barn (3%) svarade att VAS använts och ett barn (3%) att ansiktsskalan Faces Pain Scale-revised (FPS-r) använts. Ett barn hade inte kryssat i något av svarsalternativen. Det var 13 barn (43%) som svarade att de blivit tillfrågade om hur ont de hade fyra eller fler gånger per dag, 9 barn (30%) svarade tre gånger per dag och 8 barn (27%) svarade två gånger per dag. Inga barn angav svarsalternativen en gång per dag eller aldrig. Det var 22 barn (73%) som tyckte att de blivit tillfrågade angående sin smärta lagom ofta och 7 barn (23%) som tyckte att de blivit tillfrågade för sällan. Ett av barnen (3%) tyckte att det blivit tillfrågat för ofta (se figur 1). 19

25 Figur 1. Tillfrågad om smärta. Det var 19 barn (63%) som uppgav att det oftast eller alltid skett en smärtbedömning innan de fick smärtbehandling, vilket kan jämföras med 10 barn (33%) som uppgav att det oftast eller alltid skett en smärtbedömning efter smärtbehandling (se figur 2). Figur 2. Tillfrågad om smärta innan och efter smärtbehandling. 20

26 3.2 Hur används smärtskattningsskalor i samband med operation? Smärtskattningsskalan NRS hade använts av 21 barn (70%) under deras vårdtid, vilket var 78% (21/27) av barnen över 7 år, som NRS har validitet för. Ett av barnen i studien (3%) hade fått använda smärtskattningsskalan VAS och ett barn (3%) hade fått använda ansiktsskalan Faces Pain Scale-revised (FPS-r). I 80% av fallen (24/30) fick barnen inte information om någon smärtskattningsskala innan operationen. Endast 6 barn (20%) fick information om smärtskattningsskala innan operationen. 3.3 Hur nöjda är barnen med den postoperativa smärtlindringen? På frågan Tycker du att du fått tillräckligt med hjälp mot smärtan under vårdtiden, tex medicin? svarade 13 barn (43%) alltid och 11 barn (37%) oftast. Det var 4 barn (13%) som svarade ibland på frågan och 2 barn (7%) som svarade sällan. Inget barn svarade aldrig på frågan (se figur 3). Figur 3. Barnens uppfattning av den hjälp de fått mot smärtan under vårdtiden. 21

27 3.4 Hur påverkar barnens ålder hur smärtbedömning och smärtskattning sker samt hur smärtlindringen erfars? Som underlag för analysen av skillnaden i smärtbedömning, smärtskattning och smärtlindring mellan åldersgrupperna, användes svaren från följande frågor i enkäten: 8, 9, 11, 12 och 13. För en utförlig beskrivning av åldersgrupperna, se avsnitt 2.7, bearbetning och analys. För att undersöka eventuella skillnader mellan åldersgrupperna i fördelningen mellan svarsalternativen användes ett Chi-Square Test. Ingen av frågorna 8, 9, 11, 12 eller 13 erhöll en signifikant skillnad mellan åldersgrupperna på 5% nivån. Vid analys av svaret på fråga 9 så erhölls ett p-värde som var 0,056. Vid betraktande av resultaten (se tabell 1) kan man konstatera att inga barn i åldersgruppen 7-11 år tyckte att personalen hade frågat om deras smärta för sällan, medan 6 av 17 barn i åldersgruppen år hade svarat att de blivit tillfrågade för sällan. Tabell 1. Barnens uppfattning i åldersgrupperna 7-11 år (n =10) och år (n=17) om hur ofta de tillfrågats om sin smärta. Åldersgrupp För sällan Lagom ofta För ofta 7-11 år 0 (0%) 9 (90%) 1 (10%) år 6 (35%) 11 (65%) 0 (0%) Total 6 (22%) 20 (74%) 1 (4%) 22