SMÄRTA HOS INNE- LIGGANDE PATIENTER

Transkript

1 Hälsa och samhälle SMÄRTA HOS INNE- LIGGANDE PATIENTER EN ENKÄTSTUDIE PÅ TRE ALLMÄNMEDICINSKA AVDELNINGAR JOHAN JONSSON SIGNE NORGREN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2012

2 SMÄRTA HOS INNE- LIGGANDE PATIENTER EN ENKÄTSTUDIE PÅ TRE ALLMÄNMEDICINSKA AVDELNINGAR JOHAN JONSSON SIGNE NORGREN Jonsson, J & Norgren, S. Smärta hos inneliggande patienter. En enkätstudie på tre allmänmedicinska avdelningar. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Smärta kan orsaka stort lidande och påverkar både fysiska och psykiska aspekter av människan. Smärta kan också få negativa konsekvenser för tillfrisknande och återhämtning från sjukdom. Det är därför av vikt för den allmänpraktiserande sjuksköterskan att uppmärksamma och ha kunskap om smärta. Det åligger sjuksköterskan att arbeta evidensbaserat och sjuksköterskan har även en viktig funktion att inge hopp och möta patienters oro. Syftet med denna studie var att undersöka om inneliggande patienter på tre allmänmedicinska avdelningar upplevde smärta genom att använda en smärtskattningsskala. För datainsamling användes enkäter och resultatet redovisas deskriptivt. Självskattningsfrågorna i enkäten bygger på numeric rating scale (NRS). Resultatet visade att 62,3 % av de tillfrågade patienterna (n=77) hade upplevt smärta under senaste dygnet. Flertalet skattade dessutom hög smärta. 85,4 % av patienterna som hade smärta under senaste dygnet (n=48) uppgav att de blivit tillfrågade om smärta men endast ett fåtal av dessa hade fått självskatta sin smärta med hjälp av självskattningsinstrument. Nyckelord: Allmänmedicinsk avdelning, självskattningsinstrument, smärta, smärtskattning. 1

3 PAIN IN HOSPITALIZED PATIENTS A QUESTIONNAIRE STUDY IN THREE GENERAL MEDICAL WARDS JOHAN JONSSON SIGNE NORGREN Jonsson, J & Norgren, S. Pain in hospitalized patients. A questionnaire study in three general medical wards. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Care, Pain can cause great suffering and affects several dimensions of a person s life. Pain can also have negative consequences for recovery and rehabilitation of illness. It is therefore important for the general practice nurse to pay attention and to understand pain. It is the duty of the nurse to use evidence-based methods and also to give hope and to meet patients' anxieties. The purpose of this study was to investigate whether inpatients in three general medical wards experienced pain, using a pain rating scale. For data collection a questionnaire were used and the results are reported descriptively. The self-assessment questions in the questionnaire are based on the numeric rating scale (NRS). The results showed that 62.3% of the surveyed patients (n=77) had experienced pain during the last 24 hours and most of them self-assessed high pain. 85.4% of the patients who reported pain during the last 24 hours (n=48) said they had been asked about pain, although only a few of them had been asked to self-assess their pain using a pain assessment tool. Key words: General medical ward, pain, pain assessment, self-assessment tool. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 4 Begreppet smärta... 4 Konsekvenser för patienten... 4 Sjuksköterskans roll... 5 Smärtskattningsinstrument... 5 Tidigare forskning... 6 SYFTE... 7 METOD... 7 Inklusions- och exklusionskriterier... 7 Urval... 7 Enkät... 8 Tillvägagångssätt... 8 Datainsamling... 8 Dataanalys... 9 Etik... 9 RESULTAT... 9 Demografi... 9 Internt och externt bortfall Smärtförekomst under senaste dygnet Smärta 7-10 under det senaste dygnet och vid tiden för enkäten Smärta 3-6 under det senaste dygnet och vid tiden för enkäten Smärta 0-2 vid tillfället för enkäten Tillfrågan och skattning DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion Slutsatser REFERENSER BILAGOR

5 BAKGRUND Smärta är ett fenomen som har upplevts och haft en betydande roll i människors liv i alla tider, och olika former av smärta är idag den vanligaste orsaken till att uppsöka sjukvård (Redke, 1999, Berntzen m fl, 2011). Forskning visar också att många, på sjukhus, inneliggande patienter upplever smärta (Wadensten m fl, 2011, Strohbuecker m fl 2005, Melotti m fl, 2005, Sawyer m fl, 2008). Smärta påverkar människor på många olika sätt och kan ha en negativ inverkan på återhämtning och tillfrisknande från sjukdom. Därför är det betydelsefullt att smärta uppmärksammas av sjukvården. För den allmänpraktiserande sjuksköterskan är det viktigt att ha kunskap om patientens smärtupplevelse för att kunna ge adekvat omvårdnad till den enskilde. Begreppet smärta Nuförtiden är smärtans fysiologiska mekanismer väl utforskade men smärta är ett komplext begrepp som innehåller flera dimensioner och består således av mer än fysiologiska mekanismer (Redke, 1999). Med tanke på begreppets komplexitet är det därför inte underligt att det förekommer flera olika definitioner av smärta i litteraturen. En vanligt förekommande definition är dock den som fastställts av International Association for the Study of Pain (IASP, 2011): An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. Av denna definition framgår att smärta är en obehaglig, sensorisk upplevelse som innehåller en känslomässig dimension och som inte nödvändigtvis behöver vara förenad med vävnadsskadad. En annan vanligt förekommande definition, som ytterligare understryker den subjektiva dimensionen i begreppet, är: Pain is whatever the experiencing person says it is, existing whenever the experiencing person says it does (McCaffrey, 1968, s 8). Denna definition utgår helt ifrån individens upplevelse och lägger ingen värdering i hur upplevelsen ter sig för individen. Gemensamt för de båda definitionerna är att de definierar smärta som något mer än fysiologiska mekanismer och att de båda, i olika mån, tar hänsyn till smärtans subjektiva dimensioner. Konsekvenser för patienten Patienters upplevelse av smärta är subjektiv och smärtupplevelsen påverkas av så väl inre som yttre faktorer. Å ena sidan påverkar inre faktorer som känslan av upplevd kontroll över den egna livssituationen, depression och ensamhet upplevelsen av smärta. Å andra sidan påverkar smärtan och smärtupplevelsen i sin tur såväl det fysiska, psykologiska, social och andliga välbefinnandet (McGann, 2007, Breivik m fl, 2006). Smärta kan även påverka en individs socioekonomiska situation då arbetsförmågan kan förändras och individen kan behöva byta arbete eller sluta arbeta (Breivik m fl, 2006). Smärta kan medföra stort lidande för individen (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2006). Utöver tidigare nämnda konsekvenser för patienten medför smärta även en rad fysiologiska komplikationer. Till exempel ökad belastning på cirkulationssystemet till följd av stress, förändrat andningsmönster, illamående och nedsatt aptit, ökad trombosrisk till följ av immobilisering och försämrad sömn (Berntzen m fl, 2011). Detta kan få negativa konsekvenser för tillfrisknande och återhämtning från sjukdom. 4

6 Sjuksköterskans roll Enligt International Council of Nurses (ICN, 2005) etiska kod är ett av sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden att lindra lidande. Av Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska framgår att det är sjuksköterskans ansvar att möta och uppmärksamma patienters lidande och sjukdomsupplevelse (Socialstyrelsen, 2005). Dessutom framgår att sjuksköterskan, genom adekvata åtgärder, i största möjliga mån ska verka för att lindra lidande. För att sätta in adekvata åtgärder krävs att sjuksköterskan har kompetens att observera, bedöma och dokumentera förändringar i fysisk och psykisk status (a a). Ett annat viktigt kompetensområde för sjuksköterskan är förmågan att söka och använda sig av kunskap som är evidensbaserad (Socialstyrelsen, 2005). Evidensbaserad omvårdnad innebär att den praktiska omvårdnaden bygger på vetenskaplig grund (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2012). Ett led i detta är att göra bedömningar baserade på mätinstrument som är validerade och väl beprövade. En betydande del av sjuksköterskans praktiska arbete består i att handha och administrera läkemedel. Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska måste sjuksköterskor därför ha kunskaper inom farmakologi och kunna hantera läkemedel på ett adekvat sätt (Socialstyrelsen, 2005). I omvårdnadsarbetet kan det ibland bli aktuellt att administrera läkemedel efter generella direktiv. I dessa direktiv ska doser, indikationer och kontraindikationer finnas angivet. Läkemedel som ordineras efter generella direktiv får dock endast ges till en patient om sjuksköterskan först har bedömt dennes behov (SOSFS 2001:17). En del i den bedömningen kan vara att använda instrument där patienten själv får skatta sin smärta (Vårdhandboken, 2011, Werner, 2010). Genom en litteraturgenomgång av 21 vetenskapliga artiklar kom Courtenay och Carey (2008) fram till att sjuksköterskans självständiga roll vid administrering av i förväg ordinerad analgetika har en positiv effekt för patienter vid såväl akut som långvarig smärta. Sjuksköterskan har också en viktig roll i att inge hopp, lära patienten copingstrategier och möta patientens oro och ångest (Berntzen m fl, 2011). En god omvårdnad är dessutom mycket mer än tekniska hjälpmedel och läkemedelsadministrering och kan inverka på både patientens fysiska, psykiska och social välbefinnande (McGann, 2007). Smärtskattningsinstrument Självskattningsinstrument såsom visuell analog skala (VAS) och numeric rating scale (NRS) tar hänsyn till patientens subjektiva uppfattning genom att patienten själv får gradera sin smärtintensitet på en skala. (Berntzen m fl, 2011, Vårdhandboken, 2011). VAS låter patienten skatta sin smärta på en ograderad skala. Den ograderade skalan har beskrivande uttryck i vardera änden som står i motsats till varandra. Dessa kan till exempel vara ingen smärta alls och värsta tänkbara smärta, men uttrycken kan variera. NRS har också liknande motsatsuttryck i vardera änden av skalan, men här är skalan dessutom graderad med nummer där patienten får välja det nummer som bäst motsvarar smärtintensiteten (Werner, 2010, Williamson och Hoggard, 2004). VAS utförs visuellt genom att sjuksköterskan visar den ograderade skalan för patienten, medan NRS kan utföras både visuellt och muntligt. Vid visuellt utförande kan skalorna presenteras antingen vertikalt eller horisontellt (Williamson och Hoggart, 2004). 5

7 NRS och VAS tar framförallt hänsyn till smärtintensiteten (Werner, 2010, Hjermstad m fl, 2011). Enligt Williamson och Hoggard (2004) är självskattningsinstrumentens (NRS och VAS) styrka deras känslighet för förändring. Denna känslighet förklarar självskattningsinstrumentens användning vid utvärdering efter administrering av analgetika (Werner, 2010). Nackdelen med VAS och NRS är att andra dimensioner av smärta, utöver smärtintensitet, ej beaktas. På så vis kan de sägas vara endimensionella. Vanliga användningsområden för VAS och NRS är vid akuta smärttillstånd och i perioperativ vård (Vårdhandboken, 2011, McGann, 2007). Vid kroniska smärttillstånd kan de kompletteras med andra instrument som tar ytterligare hänsyn till andra dimensioner av smärta (Werner, 2010, Breivik m fl, 2008). Tidigare forskning Forskningen om inneliggande patienters smärta är omfattande men många artiklar behandlar smärta i samband med specifika sjukdomar och behandlingar (Wadensten m fl, 2011). Många studier som undersöker smärtförekomst rör specifikt kirurgiska avdelningar och postoperativ vård medan medicinska avdelningar och andra avdelningar som inte är direkt förknippade med smärta mer sällan undersöks (Salomon m fl, 2002). Det finns dock en del studier som innefattar alla, eller mertalet avdelningar på sjukhus, som visar att smärta förekommer på alla avdelningar. Studier som undersöker smärtprevalens på hela sjukhus eller flera avdelningar med blandade kirurgiska och medicinska patienter redovisar en smärtprevalens mellan 55 % och 71 % (Salomon m fl, 2002, Strohbuecker m fl 2005, Melotti m fl, 2005, Sawyer m fl, 2008). Några av dessa studier redovisar även resultaten uppdelat efter avdelningstyp. Strohbuecker m fl (2005) redovisar exempelvis en smärtprevalens på 35 % för icke-kirurgiska avdelningar och Melotti m fl (2005) redovisar en smärtprevalens på 48,6 % för medicinska avdelningar. Vid Akademiska sjukhuset i Uppsala genomfördes år 2010 en enkätstudie som syftade till att undersöka prevalensen av smärta hos inneliggande patienter. Även i vilken utsträckning patienterna fick skatta sin smärta med hjälp av självskattningsinstrument undersöktes (Wadensten m fl, 2011). Studien var ett led i sjukhusets arbete med smärta och fungerade som en uppföljning av de kvalitetsmål och riktlinjer för smärtbehandling som fastställdes av sjukhuset 1998 (Akademiska sjukhuset, 2008). Utmärkande för studien var att samtliga inneliggande patienter var inkluderade och att alla avdelningar på sjukhuset följaktligen ingick i undersökningen. (Wadensten m fl, 2011). Resultatet av studien visade att 65 % av de patienter som besvarade enkäten rapporterade att de haft smärta under det senaste dygnet. Patienterna med smärta fanns på alla olika slags avdelningar, även de patienterna som hade högintensiv smärta. Vidare framgick att patienterna på de kirurgiska avdelningarna fick självskatta sin smärta i högre utsträckning och att personalen på dessa avdelningar hade större vana av smärtarbete (a a). Föreliggande uppsats har hämtat inspiration från nämnda studie och utgår från den enkät som då användes. 6

8 SYFTE Syftet var att undersöka om inneliggande patienter på tre allmänmedicinska avdelningar upplevde smärta genom att använda en smärtskattningsskala. Hur många patienter hade upplevt smärta under det senaste dygnet? Hur skattade patienter själva sin smärta vid tillfället för enkäten och då den varit som värst under senaste dygnet? Hur många patienter hade blivit tillfrågade om sin smärta av personalen och hur många hade fått använda smärtskattningsinstrument? Hur nöjda var patienterna med sin smärtlindring under senaste dygnet? METOD Denna studie genomfördes som en enkätundersökning på tre allmänmedicinska avdelningar vid ett större sjukhus i södra Sverige under våren Patienterna på avdelningarna var ofta äldre och multisjuka. Nedan följer en presentation av studiens metod. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterium för studien var att vara inneliggande patient på någon av de aktuella avdelningarna när datainsamling skedde. Exklusionskriteriet var oförmåga, oavsett orsak, att ta till sig information om studien och att besvara enkäten. Vid tillfällena för datainsamlingen ombads avdelningspersonal bedöma vilka patienter de ansåg uppfylla exklusionskriteriet. Bedömde till exempel personal att patienten hade kognitiv nedsättning, sådan grad av sjukdomstillstånd att deltagande i studien ej var lämpligt eller att patienten ej kunde tala eller förstå svenska exkluderades dessa. Inklusions- och exklusionkriterier är ett vanligt förfarande för avgränsning av en population enligt Polit och Beck (2010). Urval För denna enkätstudie används ett konsekutivt urval. Detta förfarande kännetecknas av användandet av alla de respondenter som uppfyller ställda urvalskriterier och är tillgängliga vid planerad tid för datainsamling (Polit & Beck, 2010). Urvalet bestod av de inneliggande patienter vid tiden för datainsamlingarna som efter personals bedömning inte exkluderades av exklusionskriteriet och uppgick därmed till 115 patienter. 7

9 Enkät Enkäten som används för undersökningen är framtagen för Uppsala Akademiska sjukhus med avsikt att undersöka arbete kring smärta. Instrumentet är prövat sedan tidigare (Wadensten m fl, 2011). I sitt ursprung är enkäten utformad med tre inledande uppgifter angående patienten (avdelning, kön och personnummer), följt av en dikotom fråga angående smärtförekomst. Om patienten svarar nekande på frågan om smärtförekomst avslutas enkäten där. Därpå följer två frågor om hur patienten själv skattar sin smärta, och två frågor som ber patienten svara på om smärtskattning med skala gjorts, eller om personal tillfrågat patienten om smärta. Den sista frågan avser patientens upplevelse av smärtlindring. Enkätens frågor avser alla enbart det senaste dygnet. Viss modifiering av enkäten har gjorts genom att frågan om respondentens personnummer tagits bort och ersatts av en fråga om födelseår (se bilaga 2). Datainsamling med enkät används lämpligen i kvantitativa studier när en populations åsikt, uppfattning eller kunskap ska undersökas, till exempel kan det redovisa ett fenomens förekomst eller spridning (Polit & Beck, 2011). Tillvägagångssätt Polit och Beck (2010) beskriver användandet av en kontaktperson som en möjlighet att få tillträde till platsen där respondenterna finns. Via Malmö högskola förmedlades en kontaktperson på sjukhuset där studien planerades genomföras. I föreliggande studie utgjordes kontaktpersonen av en, vid de aktuella avdelningarna, kliniskt verksam sjuksköterska som även arbetar som kvalitetsutvecklare. Projektbeskrivning och förfrågan om tillgång till verksamheten och de inneliggande patienterna skickades till kontaktpersonen. Via kontaktpersonen utgick sedan en förfrågan om deltagande i studien till flera medicinska avdelningar, varav tre valde att delta. Efter kontakt via e-post med avdelningscheferna för dessa avdelningar planerades när datainsamlingen skulle ske. Två datainsamlingstillfällen planerades och ytterliggare ett tillfälle planerades preliminärt. Datainsamling ett och två skedde med en veckas mellanrum. För att få ett större dataunderlag utfördes även det tredje data-insamlingstillfället. Den tredje datainsamlingen skedde två veckor efter det andra insamlingstillfället. Inför varje datainsamlingstillfälle kontaktades avdelnings-cheferna via e-post en dag innan för att påminna om författarparets kommande närvaro på avdelningarna. Datainsamling Datainsamlingstillfällena inleddes med att aktuell uppgift för det totala antalet inneliggande patienter inhämtades av avdelningspersonal. De patientansvariga sjuksköterskorna fick sedan uppge de patienter de ansåg uppfylla exklusionskriterierna. Dessa uppgifter noterades. Patienterna informerades om enkäten och tillfrågades därefter om deltagande. Ifyllnad av enkäten skulle göras av patienten själv. I de fall patienterna önskade hjälp med att läsa och fylla i enkäten så gavs dock det. 8

10 Dataanalys Efter sammanställning av data företogs analys och redovisning av resultat med hjälp av deskriptiv statistisk metod. Datorprogrammet Excel användes för beräkningar och analys av data. Som centralmått för ålder redovisas medianvärde. För resultat av smärtskattningsfrågorna redovisas frekvensen av värdena 3-6, värdena 7-10 samt frekvensen av skalans yttervärde 10. Dessutom redovisas frekvensen av värdena 0-2 vid tillfället för enkäten. Detta har sitt ursprung i de kvalitetsmål för smärtbehandling som fastställdes av Akademiska sjukhuset i Uppsala Där anges att när en patient med smärta läggs in på sjukhus ska målet vara smärtfrihet men att en smärtnivå på högst tre är godtagbart. Även i smärtprevalensstudien som genomfördes i Uppsala 2010 användes värdena tre och sju som gränsvärden vid resultatredovisning av självskattningsfrågor (Wadensten m fl, 2011). Etik Innan studien påbörjades inhämtades skriftligt tillstånd från klinikchefen för de avdelningar där studien planerades genomföras. Projektet granskades och godkändes även vid ett etikseminarium vid Hälsa och samhälle, Malmö Högskola Etiska aspekter har genom hela arbetet med studien beaktats noggrant och forskningsetiska principer har efterföljts (Vetenskapsrådet, 2011). Vid datainsamlingstillfällena gavs initialt muntlig information till patienterna om studien. Därefter delades informationsbrev (se bilaga 1) ut tillsammans med enkät och kuvert. Av informationen framgick studiens syfte samt att deltagande var frivilligt och att svaren skulle behandlas konfidentiellt. Information gavs till de patienter som deltog att ifylld enkät innebar samtycke till deltagande. Kuvertet syftade till att säkerställa patienternas konfidentialitet och kuverten med enkäterna förvarades i låst utrymme till dess att dataanalys företogs. RESULTAT Det sammanlagda antalet inneliggande patienter vid de tre datainsamlingstillfällena uppgick till 175 patienter. 60 patienter exkluderades på grund av exklusionskriterier och 115 patienter utgjorde därmed urvalet. 77 enkäter besvarades vilket gav en svarsfrekvens på 67 %. Demografi Av de patienter som besvarade enkäten var 49 patienter (63,6 %) kvinnor och 27 patienter (35,1 %) män. En enkät saknade uppgift om kön. Åldersspannet på de patienter som besvarade enkäten var år och medianåldern för dessa var 82 år. Medelåldern var 80,9 år. För de kvinnliga patienterna som besvarade enkäten 9

11 var åldersspannet år och medianåldern var 87 år. För de manliga patienterna som besvarade enkäten var motsvarande siffror år och medianåldern 79 år. Tabell 1. Demografi. Ålder år år år och äldre 49 Män 27 Kvinnor 49 Uppgift om kön saknas 1 Patienter som besvarade enkäten (n) Internt och externt bortfall De patienter som ej var närvarande på avdelningarna vid tiden för enkätutdelningen och de patienter som av någon anledning tackade nej till deltagande eller på annat sätt ej var tillgängliga för deltagande tillföll externt bortfall. Dessa patienter uppgick i antal till 38 stycken. Det externa bortfallet uppgick därmed till 33 % av urvalet (n=115). Det interna bortfallet var av två typer. Den första typen av internt bortfall var ofullständigt ifyllda enkäter, det vill säga enkäter där det saknades svar på någon fråga (n=6). I dessa fall inkluderades de frågor som besvarats och de obesvarade frågorna tillföll internt bortfall. Den andra typen av internt bortfall utgjordes av de enkäter (n=4) där de patienter som svarat nekande på fråga ett ändå besvarat resterande frågor. Svaret på fråga ett har i dessa fall inkluderats men de därpå följande svaren har exkluderats och räknats till det interna bortfallet. Smärtförekomst under senaste dygnet Av totalt 77 tillfrågade patienter svarade 48 patienter att de haft smärta det senaste dygnet. Detta motsvarar 62,3 % av de tillfrågade patienterna. Av de kvinnliga patienter som besvarade enkäten (n=49) uppgav 32 patienter (65,3 %) att de haft smärta under det senaste dygnet. Av de manliga patienter som besvarade enkäten (n=27) uppgav 15 patienter (55,5 %) att de haft smärta under det senaste dygnet. En patient som uppgav smärta under senaste dygnet uppgav inte kön. Av de patienter som uppgav att de haft smärta under senaste dygnet (n=48) skattade samtliga tre eller över på frågan om när smärtan varit som värst och av dessa skattade 10 patienter högsta möjliga värde (10). Smärta 7-10 under det senaste dygnet och vid tiden för enkäten Av de patienter som uppgav att de haft smärta under senaste dygnet (n=48) skattade 29 patienter (60,4 %) 7-10 på frågan om vilken siffra som bäst beskrev smärtan när den varit som värst under det senaste dygnet (se diagram 2). Av dessa 29 patienter skattade 10 patienter högsta möjliga värde, det vill säga

12 Av de patienter som uppgav att de haft smärta under senaste dygnet (n=48) skattade 10 patienter (20,8 %) 7-10 på frågan om vilken siffra som bäst beskrev smärtan just nu (se diagram 1). Smärta 3-6 under det senaste dygnet och vid tiden för enkäten Av de patienter som uppgav att de haft smärta under det senaste dygnet (n=48) skattade 17 patienter (35,4 %) 3-6 på frågan om vilken siffra som bäst beskrev smärtan när den varit som värst under det senaste dygnet (se diagram 2). 20 patienter (41,7 %) av de som uppgav att de haft smärta under senaste dygnet (n=48), skattade sin smärta 3-6 på frågan om vilken siffra som bäst beskrev smärtan just nu (se diagram 1). Smärta 0-2 vid tillfället för enkäten Av de som rapporterade smärta under senaste dygnet (n=48) skattade 17 patienter (35,4 %) 0-2 på frågan om vilken siffra som bäst beskrev deras smärta just nu (se diagram 1). Diagram 1. Smärta vid tiden för enkäten. Diagram 2. Värsta smärta under senaste dygnet. Tillfrågan och skattning På frågan Har personalen frågat dig under det senaste dygnet om Du har smärta? uppgav 41 patienter (85,4 %), av de som haft smärta det senaste dygnet, sig ha blivit tillfrågade. Sex patienter (12,5 %) uppgav att de ej blivit tillfrågade angående sin smärta och en patient besvarade ej enkätfrågan. Vidare uppgav fem patienter (10,4 %), av de som haft smärta det senaste dygnet, att de fått skatta sin smärta med hjälp av ett smärtskattningsinstrument. 43 patienter (89,6 %) av de som rapporterade smärta senaste dygnet uppgav att de ej fått skatta sin smärta med hjälp av ett smärtskattningsinstrument. På frågan Hur nöjd är du med din smärtlindring under senaste dygnet? svarade 19 stycken (41 %) med alternativet ganska bra. Fördelningen av de svar som låg under respektive över mittenalternativet ganska bra var jämt fördelat, vilket illustreras i diagram 3. En patient besvarade ej enkätfrågan och en enkät var ifylld med två alternativ varför dessa svar exkluderades. 11

13 Diagram 3. Patienters tillfredsställelse angående smärtlindring. DISKUSSION Nedan diskuteras först studiens metod och dess styrkor och svagheter. Därefter följer resultatdiskussion där studiens viktigaste fynd belyses och diskuteras. Metoddiskussion Vi ville undersöka om inneliggande patienter på tre allmänmedicinska avdelningar upplevde smärta genom att använda en smärtskattningsskala. Vår studie hämtade sin inspiration från den smärtprevalensstudie som genomfördes i Uppsala år Eftersom vi endast fick tillgång till tre allmänmedicinska avdelningar på det undersökta sjukhuset planerades i samråd med kontaktpersonen för avdelningarna två till tre datainsamlingstillfällen. Studiens utformning med flera datainsamlingstillfällen medför emellertid att begreppet prevalens inte stämmer överens med metoden. Därför mäter denna studie inte någon prevalens för smärtförekomst utan ger endast en sammantagen bild av tillfället för de tre datainsamlingstillfällena. För att kunna utföra en prevalensstudie hade ett större material i form av tillgång till fler avdelningar krävts. På så vis hade studien kunnat ges större tyngd. Vi menar även att det borde ligga i sjukhusets intresse att få fler avdelningar undersökta. Vi vill dock påpeka att trots att studien inte kan kallas för en prevalensstudie så speglar dess resultat likväl de undersökta patienternas smärta. Vi använde oss av ett konsekutivt urval som i Polit och Beck (2010) beskrivs som en bättre urvalsmetod än ett bekvämlighetsurval då risken för bias minskas. Genom att flera datainsamlingar gjordes ökar möjligheten att urvalet ger en rättvisande bild av de undersökta avdelningarnas normala patientklientel. Därmed minskade risken för att den atypiska patienten fick för stort genomslag. Efter två insamlingstillfällen diskuterades huruvida ytterligare datainsamling skulle ske och för att få ett större dataunderlag utfördes även en tredje datainsamling. De första och andra insamlingstillfällena utfördes med exakt en veckas mellanrum och det tredje och sista tillfället genomfördes exakt två veckor efter det andra. På grund av tidsintervallen mellan datainsamlingstillfällena, speciellt det första och andra tillfället, är det möjligt att någon eller några patienter besvarat enkäten flera gånger. Detta anser vi dock inte ha någon betydelse med tanke på 12

14 studiens syfte. Inga data har därför samlats in för att kontrollera om patienter besvarade enkäten en eller flera gånger. Enkäten är dessutom delvis baserad på NRS som i sin tur bygger på upprepade skattningar som patienten själv utför. Följaktligen skulle resultatet av de enkäter där patienter besvarat enkäten flertalet gånger kunna lyftas fram för att undersöka eventuella förändringar i patienters smärta. I så fall hade enkäten dock behövt kompletterats med en fråga om patienten fyllt i enkäten tidigare. Studien syfte var emellertid inte att undersöka eventuella förändringar i inneliggande patienters smärttillstånd utan endast ge en bild av tillståndet vid tillfället för enkäten. Till hjälp vid exklusion av de patienter som uppfyllde studiens exklusionskriterium ansåg vi det lämpligt att ta hjälp av de patientansvariga sjuksköterskorna då dessa borde ha god insyn i patienternas tillstånd (i vissa fall hänvisade dock den ansvariga sjuksköterskan till annan vårdpersonal med mer insikt i patientens tillstånd). Detta menar vi var bästa sätt att ta hänsyn till patienters intresse och behov. Dock finns det en möjlighet att en eller flera patienter nyligen kommit till avdelningen och ansvarig sjuksköterska fattat ett beslut som därför varit dåligt underbyggt. Detta kan ha resulterat i att någon patient olämpligen blivit tillfrågad om deltagande eller att någon patient felaktigt exkluderats trots att deltagande hade varit möjligt. Vid något tillfälle svarade ansvarig sjuksköterska att viss patient ej behövde tillfrågas då smärtsituation ej förelåg, trots att denne fått information om att alla patienter var inkluderade. Detta kan grunda sig i att sjuksköterskan helt enkelt missuppfattade informationen, men avslöjar möjligen också att sjuksköterskan ansåg sig veta vilka patienter som hade ont och att det var dessa patienter som borde undersökas. Detta föranleder dock frågan om hur väl sjuksköterskans uppfattning stämmer överens med patientens. Det finns studier som visar på att sjuksköterskor ofta underskattar patienters symtom, däribland smärta (Prkachin m fl, 2007, Laugsand m fl, 2010, Puntillo m fl 2003). Vid några tillfällen uppstod situationer där frågan om vilka patienter som kunnat delta utgick till olika ansvariga sjuksköterskor. Detta har varit när enkätinsamlingen har utförts vid tid då dag- och kvällspersonal överlappat varandra. Samma patient har då vid något tillfälle fått olika omdöme gällande förmåga att medverka eller inte. I de fall detta inträffat har ytterligare personal med insyn i patientens behov frågats innan patienten tillfrågats om deltagande. Enkätens utformning är sådan att en inledande fråga angående förekomst av smärta det senaste dygnet avgör huruvida resten av enkäten ska fyllas i eller inte. Är svaret jakande besvaras resterande frågor och är svaret nekande avslutas enkäten. Ejlertsson (2005) benämner detta selektion. De sista två frågorna skulle dock kunna ha besvarats även av patienter som svarat nej på den inledande frågan om smärta. Som enkäten är konstruerad förbises tyvärr uppgifter om huruvida de som svarat nej på smärtförekomst blivit tillfrågade angående smärta. Dessa uppgifter, menar vi, hade varit intressanta att ta del av för att få veta om även de patienterna utan uppenbar smärtsituation frågas om smärta. Majoriteten av patienterna som besvarat enkäten har fått hjälp att läsa och fylla i densamma. Även i den smärtprevalensstudie som utfördes vid Akademiska sjukhuset i Uppsala 2010 och som föreliggande studie hämtat inspiration från, fick de patienter som hade behov av det, hjälp att läsa och fylla i enkäten (Wadensten m 13

15 fl, 2011). Williamson och Hoggart (2004) framhåller också att NRS, som enkäten bygger på, kan utföras såväl muntligt som visuellt. Vår intention var från början att patienterna själva skulle fylla i enkäterna utan någon hjälp. Vi upplevde dock detta svårt att genomföra i praktiken då de flesta av patienterna bad om hjälp. Risker med detta enligt Polit och Beck (2010) är att patienten kan uppleva att konfidentialiteten hotas och därför väljer att inte svara på vissa frågor. Vi tror dock att frågorna inte är av sådan känslig karaktär att de uppfattades som problematiska att svara på i närvaro av oss. Fördelar med att patienterna fick hjälp att fylla i enkäterna är att eventuella oklarheter har kunnat förklaras och förtydligas i direkt anslutning till ifyllandet av enkäten. Dessutom påverkas svarsfrekvensen positivt av det personliga mötet. En större svarsfrekvens leder i sin tur till minskad risk för bias (a a). Polit och Beck (2010) menar även att den högst respekterade formen för datainsamling är personliga intervjuer. Då patienterna fick hjälp att läsa och fylla i enkäterna antog detta närmast formen av strukturerade intervjuer. Detta ser vi därför som en styrka trots att det inte var den ursprungliga avsikten. Eftersom många patienter inte själva skulle kunna fylla i enkäten på grund av till exempel nedsatt syn och ork gavs dessa genom detta förfarande dessutom möjlighet att ändå delta. I föreliggande uppsats redovisas demografiska data som, vad gäller ålder, är snedfördelad. Detta innebär att en stor del av deltagarna har en ålder som ger tyngd åt ett specifikt håll i åldersintervallet. Dock förekommer några extremvärden. Om detta resultat redovisas med ett medelvärde för alla individer i gruppen blir detta missvisande eftersom dessa enstaka avvikande värden påverkar medelvärdet mycket. Ett medianvärde däremot tar lika stor hänsyn till varje värde. Vid kraftiga snedfördelningar och förekomst av enstaka extremvärden rekommenderar Ejlertsson (2003) att medianvärde redovisas som centralmått. Enkätens två självskattningsfrågor är, som tidigare påtalats, utformade efter NRS. NRS är ett väl beprövat och validerat självskattningsinstrument (Ferreira-Valente m fl, 2011, Jensen Hjermstad m fl, 2011). Det är dock inte utformat för specifika sjukdomstillstånd. Det finns emellertid smärtsjälvskattningsinstrument som är avsedda för vissa sjukdomstillstånd (Breivik m fl, 2008). Därmed föreligger en risk att NRS inte har varit det optimala valet av instrument för de patienterna med specifika sjukdomstillstånd. I de smärtinstrument som är riktade mot specifika sjukdomstillstånd ingår dock ofta NRS eller något liknande självskattningsinstrument men kompletteras då av ytterligare frågor (Breivik m fl, 2008). I informationsbrevet var vi noga med att uttrycka att enkätens frågor avser alla former av smärta och detta har även förtydligats muntligt vid de tillfällen frågor uppkommit. Vårt syfte med studien var ej heller att utreda smärttillstånd eller öka kunskapen kring specifika tillstånd utan enbart att undersöka om inneliggande patienter upplevde smärta. Enligt korrespondens med kontaktpersonen på de tre avdelningarna som undersöktes i vår studie fanns inga övergripande riktlinjer för smärtbehandling eller bedömning av smärta på dessa avdelningar. Därmed saknades även mål i form av värden på smärtskattningsskalor som representerade riktvärden för acceptabla smärtnivåer eller som utgjorde behandlingsmål. Därför valde vi att istället utgå från de mål och riktlinjer som anges av Akademiska sjukhuset i Uppsala och som även var förekommande i annan litteratur. Helst hade vi använt oss av mål och riktvärden som officiellt gällde för de undersökta avdelningarna men då detta saknades ansåg vi att detta var det mest passande sättet att redovisa resultatet av 14

16 självskattningsskalorna på. En viktig reflektion angående självskattning av smärta, behandlingsmål och riktvärden är nog dock vad Berntzen m fl (2011) påpekar; nämligen att siffervärden på en skala inte är något objektivt mått på en patients smärtupplevelse och att det därför är problematiskt att ange någon universell regel för vad som är acceptabel smärta. En av enkätens inledande frågor ber patienten svara på vilken avdelning hon eller han ligger. Då studien utfördes på tre allmänmedicinska avdelningar med liknande patientklientel bedömdes denna fråga ej vara relevant för studiens syfte. Patienterna ombads därför bortse från frågan och i de fall patienterna fått hjälp att fylla i enkäten ställdes inte nämnda fråga varför frågans svar inte redovisas. Sista frågan: Hur nöjd är du med din smärtlindring under senaste dygnet?, kunde med fördel omformulerats. Förslagsvis till: Hur upplevde Du din smärtlindring det senaste dygnet?. På så vis hade ordet nöjd undvikits och frågan hade fått en mer neutral karaktär. Om någonting antyds i en fråga med fasta svarsalternativ så kan respondenten nämligen tendera att instämma (Ejlertsson, 2005). Även svarsalternativen på sista frågan kunde med fördel formulerats om, då dessa inte följer samma riktning (Kylén, 2004). Enligt Kylén (2004) bör svarsalternativ vara utformade så att de tydligt går från en riktning till en annan, till exempel från dåligt till bra. Vi upplevde också att frågans svarsalternativ inte stämde överens med frågans formulering. Det ska dock tilläggas att inga patienter visade några svårigheter att förstå frågan eller svarsalternativen. Ett annat sätt att få svar på frågan hade varit att ställa en öppen fråga. Dock är fasta alternativ att föredra ur ett hanterbarhetsperspektiv eftersom svar på öppna frågor riskerar bli svåra att sammanställa (Trost, 2007). Förutom frågan om födelseår är enkätens alla frågor av sluten karaktär. Kompletterande frågor av öppen karaktär hade kunnat ge patienterna möjlighet att delge egna reflektioner. Upplevde de till exempel att de blivit sedda och fått ett gott bemötande? Ansåg de att de fått sin smärta uppmärksammad i tillräcklig utsträckning? Mot bakgrund av smärtbegreppets subjektiva natur hade sådana reflektioner varit intressanta att ta del av. Vid de tillfällen patienterna fick hjälp att läsa och fylla i enkäterna fortsatte ibland samtalet efter enkäten avslutats. I dessa situationer delgav patienterna i vissa fall ytterligare upplevelser av sin smärta än vad enkäten tog upp. Dessa kommentarer hade varit intressanta att redovisa men då de inte överensstämde med studiens syfte var detta ej möjligt. Resultatdiskussion Studier som behandlar smärtförekomst på inneliggande patienter är företrädesvis utförda på kirurgiska avdelningar och handlar främst om postoperativ smärta. Samtidigt verkar studier som behandlar smärta specifikt på medicinska avdelningar inte vara alls lika vanligt förekommande. En förklaring till att smärta är så starkt associerat till kirurgiska avdelningar och postoperativ vård kan vara att denna typ av sjukvård i sig tillfogar smärta hos patienter genom kirurgiska ingrepp. Dessa patienter förväntas därför ha smärta och det hade aldrig accepterats att smärta förbisågs på dessa avdelningar och att patienter led i onödan. Bristen på studier av medicinska avdelningar föranleder frågan om huruvida medicinavdelningar inte omedelbart förknippas med smärta och vad det i så fall beror på? I vår studie rapporterade en majoritet av de tillfrågade (62,3%) att de 15

17 upplevt smärta under senaste dygnet och flertalet av dessa skattade sig dessutom i det övre intervallet av smärtskattningsskalan. De fåtal studier vi har hittat som undersöker smärtförekomst på medicinska avdelningar redovisar en förekomst mellan 35 % och 48,6 % bland de inneliggande patienterna (Strohbuecker m fl, 2005, Melotti m fl, 2005). Enligt personal på de undersökta avdelningarna var dessutom den, för avdelningarna typiske patienten, multisjuk, ofta drabbad av kronisk sjukdom och led av kronisk smärta. Smärta framhålls också ofta som den främsta orsaken till att söka vård (Berntzen, 2011). Därför faller det sig naturligt att många patienter på sjukhus faktiskt har ont. Detta menar vi, borde ändock inte vara någon ursäkt till att acceptera att så många patienter har ont med tanke på smärtans konsekvenser. Oavsett det rör sig om akut eller kroniskt smärttillstånd, eller kombinationen av de båda, så påverkar det patienten negativt både fysiskt, psykiskt socialt och emotionellt. Med utgångspunkt i IASP:s och McCaffreys definitoner av smärta, där det emotionella och subjektiva betonas, är det viktigt att lyfta fram även sådana aspekter när konsekvenser av smärta diskuteras. På grund av avdelningspersonalens beskrivning av kronisk smärta som vanligt förekommande på de undersökta avdelningarna ligger det nära till hands att anta att flera av de undersökta patienterna hade kronisk smärta. Kronisk smärta är förvisso ofta svårbehandlad och inte sällan obotlig men uppmärksammandet av den är likväl viktig. En relevant fråga i sammanhanget torde vara hur en multisjuk patient behandlas om denne blir inlagd på sjukhus för exempelvis pneumoni eller annan akut sjukdom men har en eller flera sjukdomar i botten som orsakar kronisk smärta? Uppmärksammas och behandlas den kroniska smärtan i så fall? Eftersom smärta har så många negativa konsekvenser för tillfrisknande från sjukdom borde behandling och uppmärksammande av smärta vara viktigt oavsett smärttyp och smärtorsak. I vår studie undersöktes inte vilken typ av smärta patienterna hade, då det inte var studiens syfte. Däremot ville vi undersöka om smärta, oavsett typ, förekom. Med tanke på att en majoritet av de undersökta patienterna upplevde smärta under senaste dygnet så kan det misstänkas att dessa patienter inte har optimala förutsättningar för tillfrisknande. Medianåldern för de patienter som besvarade enkäten i studien var 82 år (ålderspann år). Många kan därför sägas tillhöra gruppen äldre äldre. Begreppet äldre äldre är en benämning som ofta används på personer över 80 år. En möjlig förklaring till den höga andel patienter som rapporterade smärta kan kanske vara den höga åldern på patienterna. Berntzen m fl (2011) konstaterar nämligen att smärtförekomst ökar hos patienter med stigande ålder. Av de totalt 48 patienter som redovisade smärta under senaste dygnet uppgav endast fem att de fått skatta sin smärta med hjälp av smärtskattningsinstrument. Varför har så få fått självskatta sin smärta? Enligt korrespondens med kontaktpersonen på de tre undersökta avdelningarna fanns inga övergripande riktlinjer för smärtbehandling eller bedömning av smärta. Inte heller fanns det rutiner för användning av smärtskattningsinstrument. Istället uppgavs att det är upp till varje sjuksköterska och läkare att fundera över vilken smärtlindring en patient är i behov av. Detta anser vi är anmärkningsvärt med tanke på hur många patienter som faktiskt rapporterade smärta (dessutom stark smärta) och avdelningspersonals beskrivning av en typisk patient som multisjuk med kronisk smärta. En relevant fråga att ställa är även hur det kommer sig att ett fåtal patienter faktiskt har fått använda en smärtskattningsskala? Möjligen är det enstaka 16

18 personal som själva tar initiativ till att använda självskattningsinstrument trots att rutiner för det saknas. Eller var dessa patienter nyinskrivna på avdelningen och hade fått skatta sin smärta på tidigare instans såsom akutmottagning, akutvårdsavdelning eller ambulans. Det finns även en annan möjlighet; en del av en av de undersökta avdelningarna var nämligen en utbildningsavdelning som drivs av sjuksköterske-, läkar-, sjukgymnast- och arbetsterapeutstudenter i slutet av sin utbildning. Kanske var det patienter på denna avdelning som fått självskatta sin smärta? Kan det vara så att studenterna vid utbildningsavdelningen är mer benägna att använda sig av självskattningsinstrument då sådana nyligen förekommit i deras utbildning? En tänkbar orsak till det låga antalet patienter som fått använda smärtskattningsinstrument är att det har att göra med att det är just medicinska avdelningar som är undersökta. Kanske finns det en föreställning om att smärtskalor inte lämpar sig att användas på dessa avdelningar. Frågan är i så fall om det verkligen finns fog för en sådan föreställning? Vi menar att vinsterna med en rutinmässig självskattning borde vara stora och i högsta grad gälla även medicinska avdelningar. Smärtskattning är ett sätt att upptäcka och uppmärksamma patienters smärta (Berntzen m fl, 2011). Om samtliga patienter skattades rutinmässigt menar vi, att inga patienter skulle riskera förbises och därmed lida i onödan. Användandet av smärtskattningsinstrument ligger också i linje med evidensbaserad omvårdnad och ger möjlighet till god dokumentation, utvärdering och förbättringsarbete. På så vis menar vi att det borgar för patientsäker vård. Det är också enhetligt med vad som står att läsa i Patientsäkerhetslagen (2010:659): Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Självskattningsinstrument borde också ge goda möjligheter till förbättrad kommunikation både mellan personal och mellan personal och patient. För personalens del kan kommunikationen förbättras genom att gemensamma begrepp på patienters smärta erhålls. Detta bör underlätta för överrapportering såväl mellan sjuksköterskor och undersköterskor som vid kontakt med läkare (Berntzen m fl, 2011). Kommunikationen mellan personal och patient borde även den gynnas av gemensamma begrepp. Dessutom utgör själva skattningstillfället i sig ett möte mellan personal och patient och kan på så vis öppna upp för kommunikation. Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vård i så stor utsträckning som möjligt, utövas i samråd med patienten. Självskattning, menar vi, borde således ligga i linje med vad Patientsäkerhetslagen säger och vara ett enkelt sätt att för vårdpersonal att göra patienterna mer delaktiga i sin egen vård. Vi menar också att vårdpersonals subjektiva bedömningar minimeras genom användandet av smärtskattningsskalor. På så vis hamnar patientens egen uppfattning i centrum. Det finns studier gjorda på kirurgiska avdelningar som visar att sjusköterskor hellre använder sitt eget omdöme när det kommer till bedömning av patienters smärta än att faktiskt fråga patienterna. Det innebär att istället för att be om patientens åsikt baserar sjuksköterskan sin uppfattning på egna observationer (Dihle, 2006, Schafheutle, 2000). En majoritet (85,4 %) av patienterna i vår studie uppgav att de blivit tillfrågade om smärta. Att döma av det resultatet verkar personalen alltså vara duktig på att fråga patienterna om smärta. Vad som inte framgår, och som är högst relevant, är hur och när frågan har ställts. Ställs frågan rutinmässigt i samband med att 17

19 kontroller av vitalparametrar tas? Har personalen tagit sig tid och lyssnat ordentligt på patienten? Har någon smärtanalys skett i form av kompletterande frågor om smärtans natur, utbredning och patientens upplevelse? Har adekvat uppföljning av smärtan skett? Har den dokumenterats av personalen? Trots att smärta vid alla tillstånd inte går att avhjälpa så kan det tänkas att den uppmärksamhet som patienterna får vid tillfrågan ändå kan bidra till en känsla av lindring. Att lindra patienters smärta handlar som tidigare konstaterat inte bara om medicinteknisk behandling eller läkemedelsbehandling. I en kvalitativ intervjustudie som undersökte kroniska smärtpatienters upplevelser av möten med hälsovården, framkom att vårdpersonalens intresse och frågor om patientens upplevelse i sig kunde fungera hoppingivande. De patienter som uppgav att de varken blivit tillfrågade om sin smärtupplevelse eller fått självskatta sin smärta med hjälp av ett smärtskattningsinstrument upplevde i sin tur att personalen saknade intresse för dem (Säll Hansson m fl, 2011). Även Berntzen m fl (2011) framhåller att om sjuksköterskor frågar patienter om hur smärtan upplevs så kan ett förtroende skapas som kan underlätta för samarbetet dem emellan i att finna åtgärder som är till hjälp för patienten. Slutsatser Vårt resultat visade att mer än hälften av de tillfrågade patienterna hade upplevt smärta under senaste dygnet. Många skattade dessutom hög smärta. Med tanke på den allmänpraktiserande sjuksköterskans uppgift att uppmärksamma och lindra patienters lidande borde patienters smärta vara ett prioriterat område. Det finns också krav på att omvårdnad ska vara evidensbaserad och en utökad användning av validerade instrument borde vara ett enkelt sätt för sjuksköterskor att arbeta i enlighet med detta. Vi menar att en ökad uppmärksamhet kring smärta verkar behövas även på medicinska avdelningar och hoppas att denna studie kan bidra till det. 18

20 REFERENSER Akademiska sjukhuset (2008) Kvalitetsmål för smärtbehandling. Uppsala: Akademiska sjukhuset. Berntzen, H, Danielsen, A, Almås, H (2011) Omvårdnad vid smärta. I: Almås, H, Stubberud, D-G, Grønseth, R (Red) Klinisk omvårdnad 1 (andra upplagan). Stockholm: Liber AB, s Bell, L & Duffy, A (2009) Pain assessment and management in surgical nursing: a literature review. British Journal of Nursing, Vol 18, No 3, Breivik, H, Collett, B, Ventafridda, V, Cohen, R, Gallacher, D (2006) Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain 10, Breivik, H, Borchgrevink, P, C, Allen, S, M, Rosseland, L, A, Romundstad, L, Breivik Hals, E, K, Kvarstein, G, Stubhaug, A (2008) Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia, 101 (1), Courtenay, M, Carey, N (2008) The impact and effectiveness of nurse-led care in the management of acute and chronic pain: a review of the literature. Journal of Clinical Nursing 17, Dihle, A, Bjölseth, G, Helseth, S (2006) The gap between saying and doing in postoperative pain management. Journal of Clinical Nursing 15, Ejlersson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur AB. Ejlertsson, G (2005) Enkäten i praktiken. Lund: Studentlitteratur AB. Ferreira-Valente, M A, Pais-Ribeiro, J L, Jensen, M P (2011) Validity of four pain intensity rating scales. Pain, 152, IASP (International Association for the Study of Pain). (14 juli 2011). Tillgänglig: < [ ]. ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2005) Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening. Jensen Hjermstad, M, Fayers, P, M, Haugen, D, F, Caraceni, A, Hanks, G, W, Loge, J, H, Fainsinger, R, Aass, N, Kaasa, S (2011) Studies comparing numerical rating scales, verbal rating scales, and visual analogue scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. Journal of Pain and Symptom Management, vol. 41 no. 6, Kylèn, J-A (2004) Att få svar. Stockholm: Bonnier Utbildning AB. 19