Leg Psykolog/ Leg Psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Johanna Brynielsson Skövde

Transkript

1 Leg Psykolog/ Leg Psykoterapeut Specialist i klinisk psykologi Johanna Brynielsson Skövde

2 Vad är trauma? Anknytning och sårbarhet Traumatiska minnen och dissociation Försvarsbeteendesystem och skam Traumafokuserad behandling Bemötande

3 av dessa var misshandelsbrott var mot kvinnor 18 år och äldre var mot män 18 år och äldre Misshandelsbrott mot barn 0-17 år var , varav var grov fridskränkning Grov kvinnofridskränkning brott våldtäkter (+ 8 %) (Kvinnor 4 230, män 193, barn 3 420) fall av sexuellt ofredande (Statistik Brottsförebyggande rådet, 2018)

4 Fysiska reaktioner Intellektuella reaktioner Känslomässiga reaktioner Beteendemässiga reaktioner Relationsässiga reaktioner

5 Psykiskt trauma En händelse eller upplevelse som kommer så plötsligt och med sådan kraft att den bryter igenom vårt psykologiska försvar och kan förorsaka en bestående och negativ effekt på jaget eller psyket.

6 Individuella trauman: Våldtäkt, misshandel, rån, tortyr. Naturkatastrofer, olyckor. Krigsupplevelser Avsiktligt orsakade katastrofer Svåra livsomständigheter: Omsorgssvikt, t.ex. växa upp med föräldrar med missbruk/ psykisk sjukdom.. Interpersonella trauman, Icke interpersonella trauman, anknytningstrauman

7 Psykisk traumatisering innebär Effekterna av en extremt påfrestande händelse/situation som varken kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser. (Van der Kolk, 1996)

8 Psykisk traumatisering Stressexponering Trauma Osynlig skada TID

9 Komponenter i det traumatiska minnet Sensoriska intryck Tankar Känslor Fysiska förnimmelser Uppfattningar

10 Typ I (Terr,1991) Avgränsad psykisk traumatisering. Enstaka trauma, t.ex. bilolycka, rån, misshandel eller våldtäkt. Inom denna grupp ryms diagnoserna: Akut Stressyndrom Posttraumatiskt Stressyndrom

11 Typ - II Mer generaliserad psykisk traumatisering. Betecknar mer långvariga och upprepade trauman, t.ex. tortyr, systematisk misshandel, långvariga sexuella övergrepp, omsorgssvikt Kan leda till utveckling av diagnosen: Komplex PTSD / DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified)

12 Typ III (Solom & Heide) Komplex kumulativ traumatisering som börjar tidigt i livet. De traumatiska händelserna går inte så lätt att urskilja. Kan leda till: Anknytningstörningar Allvarliga dissociativa syndrom

13 Kön, ålder, social situation. Personlighetsfaktorer, självbild Livssituation, stressbelastning Tidigare traumaerfarenheter Tidigare psykiatrisk historia Biologi

14 Typ av händelse; interpersonellt våld/olycka Grad av exponering Kontrollförlust Tappat förmåga förhålla sig till händelsen dissociativa reaktioner, panikattack Roll i händelsen tolkning, t.ex övertygelse om att man ska dö

15 Brist på socialt stöd Skuldbeläggande Samtidig annan stressbelastning

16 Våldtäkt Människoförvållade katastrofer Naturkatastrofer Livshotande sjukdom 50-70% 30-60% 20-50% 5-20%

17 Potentiellt traumatiserande händelser är vanliga Livstidsprevalens ca 50 % i Sverige 6-8 % av befolkningen utvecklar PTSD Partiell PTSD dubbelt så hög andel

18 Prevalence of Trauma and Probability of PTSD Prevalence of Trauma 1 Male Female % Witness Accident Threat w/ Weapon Physical Attack Molestation Combat Rape % Witness Accident Threat w/ Weapon Probability of PTSD Physical Attack 2 Molestation Combat Rape 1 2 Kessler R et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(Suppl 5):4-14. Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:

19 Vincent Felitti et al, 2009

20 Mer än deltagare Besökare på vårdcentral (medelklass, San Diego) Sju kategorier av skadliga barndomsupplevelser Konsekvenser i livet

21 Övergrepp - psykisk (av förälder) 11 % - fysisk (av förälder) 28 % - sexuell (någon) 22 % Omsorgssvikt - känslomässig 15 % - fysisk 10 % Dysfunktionella hemförhållanden - alkoholism el drogmissbruk i hemmet 27 % - förlust av biologisk förälder före 18 års ålder 23 % - psykisk sjukdom 17 % - mor utsatt för våld 13 % - familjemedlem i fängelse 5 %

22 ACE Score Prevalens 0 33 % 1 25 % 2 15 % 3 10 % 4 6 % 5 eller fler 11 %

23 Antal bejakade kategorier jämförs med aktuellt riskbeteende, hälsotillstånd, sjukdomar Fyra eller fler bejakade kategorier gav 4-12 faldig ökad risk för alkoholism, drogmissbruk, depression, suicidförsök, och 2-4- faldig ökning gällande rökning, låg självskattad hälsa osv. Graderad korrelation till flera sjukdomstillstånd Fler bejakade kategorier ökade sannolikheten för multipla hälso- /riskfaktorer senare i livet ( t.ex. våldtäkt)

24 Skadliga barndomsupplevelser är vanliga men oftast ej kända Stark, graderad och logisk koppling till senare problem Nationens mest basala hälsoproblem Det som ser ut som problemet kan mycket väl vara ett försök till lösning Primärprevention enda framkomliga väg Kommer motarbetas trots stora vinster

25 A biopsychosocial and trauma-oriented approach to medical care has been demonstrated to be feasible, affordable and acceptable. It is possible to move from our current symtomreactive mode of practice, to start dealing with basic causes, and also reduce the cost of care Trauma- oriented inquiry is proposed as the routine entry mechanism into all ongoing care, be it medical, psychological or institutional. (Vincent J Felitti; M.D)

26 Reaktioner efter att ha upplevt, bevittnat eller konfronterats med död, hot om allvarlig skada eller hot mot egen eller andras fysiska integritet.

27 Påträngande minnesbilder, tankar Mardrömmar Flashbacks Obehag inför allt som påminner

28 Undvikande av minnen, tankar eller känslor tankar som påminner om händelsen Undvikande av personer, platser, samtal och aktiviteter som påminner.

29 Svårighet att minnas delar av den traumatiska händelsen. Försämring av kognition och grundstämning Negativ självuppfattning och negativ förväntan Känsla av likgiltighet, minskat intresse

30 Lättväckt ilska, självdestruktivt beteende Överdriven vaksamhet, lättskrämdhet Koncentrationssvårigheter Sömnstörning

31 Återupplevande kan ta sig utryck i traumarelaterad lek. Mardrömmar om annat. Undvikande av allt som påminner om traumat, känslomässig avtrubbning eller utlevelse. Ökad fysisk anspänning, magknip, huvudvärk Yngre traumatiserade barn kan uppvisa få symtom på PTSD utifrån DSM kriterier. Begränsad kognitiv och språklig utveckling kan göra det svårt att förstå deras inre. Tonåringar uppvisar liknande symtom som vuxna, men större benägenhet till utagerande.

32 PTSD kan vara feldiagnostiserat som: Akut stressyndrom Anpassningsstörning Panikångest Generaliserad ångeststörning Egentlig depression ADHD Missbruk Beteendestörning Borderline- eller annan personlighetsstörning Schizofreni eller annan psykotisk störning Utbrändhet Utmattningsdepression

33 Förmågan att tillgodogöra sig ny information Anpassning till ny miljö och arbetsförhållanden Inlärning (språkinlärning) Ökad sårbarhet för depression och psykosomatiska sjukdomar Förmågan att fungera som förälder Äktenskapliga relationer Adekvata känslomässiga reaktioner Skapa nya relationer Framtidsplanering

34 Komplex PTSD Dissociativa störningar

35 Vid Komplex PTSD finns det en omfattande symtombild (utöver PTSD symtom) med djupgående förändringar i personlighetsstrukturen, vanligt är även dissociation och ökad somatisering : Svårigheter med affektreglering - självskadebeteende, suicidala föreställningar, explosiv eller hämmad ilska, impulsgenombrott Förändrade medvetandetillstånd - amnesi, depersonalisation, derealisation, förändring av uppmärksamhet och koncentration

36 Förändringar i synen på självet - Känsla av hjälplöshet eller initiativlöshet, skam, skuld, självanklagelser, känsla av att vara annorlunda Förändringar i relationer till andra - isolering, misstro, oförmåga att skydda sig själv Förändringar i synen på förövare - upptagenhet av relationen till förövaren, idealisering, accepterande av förövarens verklighetsuppfattning Förändring i upplevelse av meningsfullhet - känsla av hopplöshet och förtvivlan

37 Upprepade eller livshotande övergrepp under barndomsåren - Fysisk eller psykisk misshandel samt sexuella övergrepp - Försummelse - Desorganiserad anknytning

38 Trygg anknytning % Otrygg anknytning - undvikande - ambivalent/ängslig - desorganiserad 15 % Bristen på tidig anknytning och känslomässig försummelse, eller förnedring och nedvärdering, påverkar det lilla barnets neurobiologiska och kognitiva utveckling och medför en hög framtida sårbarhetsfaktor.

39 15% av normalbefolkningen (Main, 1991) Senare forskning bekräftat att % har ett desorganiserat anknytningsmönster. Förekomsten kan vara dubbelt så hög i högriskgrupper. (Liotti, 2009) Varför? Olika teorier (Main & Hesse, 2006, Solomon & George, 1999, Lyons- Ruth et al, 1999) - Skrämda och skrämmande föräldrabeteenden - Frånvarande eller hjälplös omvårdnad - Fientlig omvårdnad

40 Gemensamt för de omvårdnadsbeteenden som leder till desorganiserad anknytning är att de inte hjälper barnet att reglera sin stress och få anknytningssystemet till ett viloläge. Barnets stresspåslag aktiverar biologiska försvarsmekanismer, såsom kamp och flykt, ett hyperaktivt tillstånd som kan övergå till att stelna till eller bli passivt uppgiven. Vid upprepade trauman med det stresspåslag det innebär finns det risk för att hjärnans dissociativa och hyperaktiva processer permanentas. (Shore, 2002)

41 Inom forskning om anknytning och barndomstrauma man länge uppmärksammat faran med våld och sexuella övergrepp. Alltmer börjar man förstå att även känslomässig försummelse eller att utsättas för förakt eller nedvärdering är lika farligt för barn och hjärnans utveckling. (Cozolino 2006, van der Hart et al 2006)

42 Omväxlande närhetssökande och avståndstagande Undviker närhet Translika beteenden Luckor i talet Förvirring i tidsorientering Ingen sammanhängande historia

43 Brister i kognitiv utveckling Brister i utveckling av höger hjärnhalva Trygg känslomässig bas saknas Fragmenterad eller avsaknad av inre arbetsmodell av anknytning Saknar upplevelse av känslomässig trygghet/säkerhet Svårighet att stanna kvar i relationer Desorganisering/Dissociation Derealisation/depersonalisation Panikattacker, depression, kronisk PTSD (Brisch, 2016)

44 270 barn och familjer i fyrtio år (Sroufe) Resultat: Den tidiga anknytningen har stor betydelse för den fortsatta utvecklingen. Man fann starkt samband mellan desorganiserad anknytning och psykopatologi. Metaanalys ( Lijzendoorn & Bakerman, 1996) Sambandet mellan vuxen anknytning och psykopatologi: Resultat: 40 % hade en desorganiserad anknytning i den kliniska gruppen jämfört med 18 % i normalpopulation.

45 Har vi tur får vi hjälp att reglera våra affekter från födseln av tillräckligt goda föräldrar. Alla har inte sådan tur!

46 Psykiska trauman förs över från föräldrar till barn, trots att barnen inte varit utsatta för trauman. Barnen uppvisar likande symtom som föräldern De psykiatriska symtomen överförs framförallt via anknytningen För att en trygg anknytning ska skapas behöver föräldern låta barnets behov vara i fokus, utan att själv vara för påträngande eller avskärmad.

47 Post- Traumatic Stress Disorder and Resilience in children of Traumatised Parents: a Transgenerational Perspective (Atia Daud, 2008) Avhandlingen påvisar att de traumatiserade föräldrarnas barn fick förhöjd anspänningsnivå och svårigheter att reglera sig. Barnen uppvisade PTSD symtom som lätt kunde uppfattas som ADHD liknande symtom. Research Review: Enduring neurobiological effects of childhood abuse and neglect (Teicher & Samson, 2016) Genomgång av forskning kring förändringar av hjärnstrukturer; såsom förminskad Hippocampusvolym

48 Autonoma nervsystemet : - sympatiska nervsystemet, aktiveras vid akuta stressreaktioner. - parasympatiska nervsystemet, inriktad på vila och återhämtning. Båda systemen kontrolleras av hypothalamus Hormonsystemet Immunsystemet

49 De tre systemen påverkas av inkommande sinnesintryck. Även vår medvetna och omedvetna tolkning av sinnesintrycken påverkar i hög grad. Signaler går till det limbiska systemet och påverkar känslor och stressnivå.

50 Sorg, ilska, glädje, rädsla, avsky, förvåning, intresse, skam, avsmak När vi reagerar känslomässigt aktiveras först de basala delarna av hjärnan via amygdala som är en del av det limbiska systemet.

51

52 HOT Orienteringsreaktion Stelna till (hypervigilans aktivering) Socialbemästring Flykt Kamp Hjälplöshet Ropa på hjälp Hypotoni Dominans/Underkastelse Adaptiv reaktion Icke adaptiv reaktion Kronisk underkastelse Kronisk otrygghet Kronisk hjälplöshet Värdelöshet Hypervigilans Avstängdhet

53 Hur man blivit behandlad av andra människor formar hur man tänker om sig själv, hur man reagerar på sig själv och andra. jag är dålig jag är hjälplös jag är värdelös jag behöver andra men dom skadar mig jag är maktlös, andra styr mitt liv..

54 Hyperarousal Arousal Hypoarousal Phase I Phase II Time

55 (Porges, 2004) Hyperaurosal: Tillstånd med förhöjd vaksamhet, anspänning och sympatikuspåslag, kamp och flyktbeteenden. Affekterna är ofta forcerade och vrede aktiveras lätt. Toleransfönstret optimal anspänningszon. När personer befinner sig inom sitt toleransfönster är förmågan till socialt samspel och inlärning aktiverad via ventral vagus. HPA axeln dämpas. Hypoaurosal: Tillstånd med sänkt aktivitetsgrad i centrala nervsystemet. Spela död, total uppgivenhet, orörlighet ( freeze ). Skam, skuld, depressivitet och minskad fysisk aktivitet utmärker tillståndet. Dorsal vagus.

56 De centrala dragen vid dissociativa störningar är ett avbrott i den normala integrerade funktionen hos medvetande, minnessystem, identitet eller perception av omgivningen (DSM-5)

57 Dissociativ identitetsstörning Dissociativ amnesi Depersonalisations - och derealisationssyndrom Andra specificerade dissociativa syndrom Ospecificerat dissociativt syndrom

58 Många definitioner olika teorier Försvar? Normal Patologisk? Psykologisk mekanism som beror på sammanbrott i förmågan till mental integration (dvs separation mellan perception och förnimmelse)

59

60 Avstängning av verklighet och känslor under eller strax efter händelsen Känslomässig bedövning Förändrad uppmärksamhet Derealisation Depersonalisering Amnesi

61 En neurologisk flyktmekanism som aktiveras vid händelser som överväldigar vår integrativa kapacitet Uppdelning av personligheten i två eller flera biopsykosociala subsystem delsjälv som fungerar som de är hela personen; avgör dess mentala och beteendemässiga handlingar (Onno van der Hart, Ellert Nijenhuis & Kathy Steele, 2006)

62 Smärtsamma upplevelser isoleras inom en del av personligheten och kan inte integreras i det självbiografiska minnet. Isoleringen följer naturliga biologiska beteendesystem (action systems), två kategorier: 1. Det vardagliga livet, fortlevnad. Attraktion till föda, energireglering, socialt fungerande, anknytning, sexualitet och utforskande. 2. Försvar, skydd gentemot hot. Stelna till (freeze), social underkastelse, flykt, kamp, total underkastelse och återhämtning.

63 EP och ANP är överdrivet rigida och slutna i förhållande till varandra ANP är fixerad i att klara av vardagslivet EP är fixerad i till exempel försvar, hypervigilans, flykt, kamp EP's affekter är överväldigande, starka och skapar en fobi hos ANP för traumatiska minnen. De skiljer sig från starka affekter genom att inte vara adaptiva och inte ge lindring (ANP- apparently normal part of the personality, parts that function in daily life, EP- emotional part of the personality, parts fixed in traumatime)

64 Traumafixerade delar upplever för mycket/återupplever trauma EPförsvarsbeteendesystem Traumaundvikande delar upplever för lite / undvikande medvetet och omedvetet, avstängdhet, amnesi ANP - beteendesystem för dagligt liv

65 Symtom av olika slag Exempel på andra beteenden som blir istället för mer adaptiva beteenden: självskadande, missbruk, intensiv upprördhet, social isolering, anknytning till förövare, undvikande av intimitet, traumarelaterade fobier

66 Primär Akut stresssyndrom PTSD Sekundär Komplex PTSD/DESNOS Traumarelaterad borderline störning Dissociativt syndrom UNS / DDNOS Tertiär Dissociativ identitetsstörning (DID)

67 En ANP, den dominerande delen av personligheten. En EP som omfattar hela det psykobiologiska försvarssystemet Akut stressyndrom, PTSD, enklare dissociativa störningar Enstaka trauman i vuxen ålder

68 Primär strukturell dissociation ANP -vardagspersonlighet EP

69 En ANP, dominerande Flera EP med konkurrerande actionsystem, stelna till, kamp, flykt, total underkastelse EP med högre grad av autonomi och differentiering från ANP, t ex namn, ålder, kön Komplex PTSD/DESNOS, DDNOS, traumarelaterad BPD Upprepade trauman under längre tid

70 EP Vaksamhet ANP Vardagspersonlighet EP spela död EP Stelna till EP Kamp EP Flykt

71 Fler än en ANP Fler än en EP, mer utvecklade och självständiga DID Dissociativ identitetsstörning När oundvikliga aspekter av vardagslivet associeras till trauman. När ANP fungerar så dåligt att vardagslivet blir överväldigande.

72 EP ANP EP EP ANP EP Numbing ANP spela död EP EP EP Freeze stelna EP

73 En mental representation Mönster av tänkande, känslor, upplevande, beteende Inre organisation, till en början ofta gömd Agerar mest via passivt inflytande Delar kan vara organiserade i multipla och ibland motstridiga upplevelser

74 Svarar inte på behandlingar trots många/långvariga försök Haft många olika diagnoser Reagerar paradoxalt på medicinering Genom motöverföringsreaktioner Självskada, ätstörningar, icke-psykotiska hallucinationer

75 Amnesi, särskilt i nuet Plötsliga och oförklarliga förändringar i stämningsläge, beteende, perceptioner Allvarliga flashbacks, där personen förefaller vara tillbaka i händelsen Oförklarliga somatiska problem Hörselhallucinos av röster; ofta debut i barndomen, oftast mer än en röst, ofta röster från det förflutna, kritiska, kommenterande och klagande Rösterna kan oftast kommunicera med behandlaren God realitetstestning i övrigt

76 I första hand en inre upplevelse av fragmentering, avskildhet, obehagliga intrusioner och tidsluckor, förlust av kontroll och medvetenhet Svårt att verbalisera Framkommer oftast inte om vi inte frågar Ofta kopplat till skam och rädsla Även hos mycket välfungerande människor

77 Fobi för traumatiska minnen Fobi för anknytning Fobi för förlust av anknytning Fobi för inre upplevelser Fobi för dissocierade delar Fobi för förändring

78 Skam vidmakthåller fobier för inre erfarenheter, anknytning och förändring Skam kan förstärkas eller bibehållas av inre scheman, t ex rigida uppfattningar hos dissociativa delar Olika inre scheman stöder försvar mot skam Försvarsstrategier mot skam liknar försvar vid hot (flykt, kamp, immobilisering (freeze) och kollaps)

79 Tillbakadragande Attackera andra SKAM Attackera sig själv Undvikande

80 Anknytningsrelaterade försvar: Försvar mot avvisande, kritik, övergivande.. Falskt själv/ social fasad Skyddar mot negativ effekt av smärtsamma känslor kopplat till anknytningsrelationer. Traumarelaterade försvar: Hyperarousal/ Hypoarousal Försvar mot fara Kamp, flykt, immobilisering..

81 Befolkningsstudie i Winnipeg,Canada (från Kaplan & Sadock 2005) Dissociativ amnesi 6,0 % Dissociativ fuga 0,0 % Dissociativ identitetsstörning 1,3 % Depersonalisationssyndrom 2,8 % Dissociativ störning NUD (DDNOS) 0,2 % Alla dissociativa störningar 12,2 % Befolkningsstudie från New Zeeland (Mulder et al 1998): 6 % av befolkningen har höga dissociationsscores Finland (Maaranen et al. 2005) 4,1-5,9 % höga dissociationsscores

82 Psykologisk Traumatisering ASD PTSD Komplex PTSD /DESNOS DID Graden av dissociation Svårigheter med affektreglering Anknytningsproblem och traumatisering

83 Somatisering PTSD/ Komplex PTSD? Psykos

84 Psychiatry, as a subspeciality of medicine, aspires to define mental illness as precisely as, let s say, cancer or pancreas, or streptococcal infection of the lungs. However, given the complexity of mind, brain, and human attachment systems, we have not come even close to achieving that sort of precision. Understanding what is wrong with people currently is more a question of the mind-set of the practitioner than of verifiable, objective facts. (van der Kolk, 2014)

85 Hur kommer det sig att ADHD- diagnoser är vanligare inom socialt utsatta grupper? Förekomst av ADHD- medicinering och ADHD-diagnos 2013, åldersgrupp år, fördelat på kön och placeringsform. ( Socialstyrelsen 2014): ADHD diagnos: Ej dygnsvårdade pojkar 4,9 %, flickor 2,2 % Familjehem: pojkar 21,1 %, flickor 15,4 % HVB: pojkar 14,7 %, flickor 30,2 % 12-hem: pojkar 47,4 %, flickor 46,6 % ADHD medicin: Ej dygnsvårdade pojkar 3,6 %, flickor 1,5 % Familjehem: pojkar 19,8 %, flickor 9,2 % HVB: pojkar 9 %, flickor 23;6 % 12-hem: pojkar 33,3 %, flickor 23,6 %

86 Rapport, Statens institutionsstyrelse SiS, urval av 34 studier: (Björck & Jansson 2012) Resultat: % av institutionsvårdade ungdomar har upplevt trauma och många visade symtom på komplex traumatisering. Vanligt förekommande var att ha upplevt trauman i familjen såsom fysisk misshandel och sexuella övergrepp, ha bevittnat skrämmande händelser, ha upplevt svåra separationer eller dödsfall.

87 Studie (van der Kolk et al, 2005) 1699 barn som fick traumafokuserad behandling inom National Child Traumatic Stress network, USA. 78 % hade utsatts för flera och/eller långvariga interpersonella trauman. Trots detta uppfyllde mindre än en fjärdedel de diagnostiska kriterierna för PTSD. Däremot hade minst 50 % allvarliga störningar i affektreglering, uppmärksamhet och koncentration, negativ självbild, bristande impulskontroll, aggressivitet och ökat riskbeteende. Fler studier (van der Kolk & Pynoos, 2009) 95 % av de komplext traumatiserade barnen riskerar att uppfattas som att de lider av något annat än ett posttraumatiskt tillstånd. De får därför inte med självklarhet traumadiagnoser. Barnen riskerar att drabbas av: ingen diagnos, felaktig diagnos och otillräcklig diagnos. Förslag på ny diagnos har brett stöd!

88

89 Många psykologiska problem och symtom orsakas till stor del av kumulativa effekter av - Anknytningsstörningar - Överväldigande livshändelser - Obearbetade traumatiska erfarenheter När startade symtomen/ beteendet? Vad ledde fram till problematiken? Eventuell samsjuklighet?

90 Men viktigt att ta hänsyn till: Behandlaren behöver vara medveten om att information om anknytningsskador, traumatisering och dissociation sällan lämnas i början av en terapeutisk kontakt eller inom ramen för en korttidsterapi Det kan vara dysreglerande för extremt traumatiserade människor att berätta om traumarelaterat material

91 Skräddarsydd bedömningsfas och behandlingsplanering utifrån patientens förutsättningar! Patienten behöver känna sig trygg i relationen till behandlaren för att våga berätta! Samtal med ett barn behöver ske enskilt utan föräldrars närvaro!

92 Genomföra en noggrann klinisk intervju. Kartläggning av : Symtom på traumatisk stressbelastning (återupplevande, undvikande, överspändhet ) Dissociativa reaktioner (depersonalisation, derealisation, kognitiv fragmentering, amnesi, identitetsförändring eller identitetsförvirring.) Somatiska reaktioner (konversionsreaktioner, somatisering, psykogen smärta, sexuell smärta/ rädsla eller dysfunktion)

93 Traumarelaterade kognitiva störningar (låg självkänsla, hjälplöshet, hopplöshet, skuldkänslor, katastroftankar) Spänningsminskande aktiviteter (självdestruktiva handlingar, sexmissbruk, tvångsmässigt stjälande, impulsivt våldsbeteende, missbruk av alkohol, andra droger, mediciner eller mat) Posttraumatiska psykotiska reaktioner (stressinducerade associationer, hallucinationer och vanföreställningar) (P-O Michel,red)

94 Integrativ kapacitet Affekttolerans Förmåga till anknytning /anknytningsmönster Stabilitet En del patienter kan behöva stabilisering innan det är möjligt att ta en fullständig anamnes

95 Traumakarta ger en bra översikt över potentiellt traumatiserande livshändelser, kombinerat med en värdering av hur de påverkar patienten idag Livslinje signifikanta händelser, både positiva och negativa i ett livsperspektiv, resursinventering Nätverkskarta verbalt, rita på papper, illustrera med figurer (tejping)

96 TSQ (Trauma Screening Questionnaire ) PCL-5 (PTSD Checklist Civilian Version) PTSS-10 (Posttraumatic Symtom Scale) LYLES (Linköping Youth Life Event Scale) TEC (Trauma Event Checklist) IES-R (Impact of Event Scale- Revised) ASC-KIDS (Acute Stress Checklist for Children) SIDES-R (Komplex PTSD) TSI-2 ( Trauma Symtom Inventory, Komplex PTSD)

97 DES (Dissociative Experiences Scale) DIS-Q SDQ-20, SDQ-5 (Somatoform Dissociation Questionnaire, Nijenhuis et al SCID-D intervju (Steinberg 1994) Dissociation Checklista Barn A- DES

98 Vad är det som diagnosticeras? Nationell inventering av BUPs metoder på 132 enheter (Socialstyrelsen, 2009): - 80 % använder screeninginstrument för depression - 70 % screening ADHD - 30 % screening uppförandestörning Screeninginstrument för psykisk traumatisering och dissociation fanns med under övriga metoder: - 7 % använde DIS-Q - 5 % använde A-DES - 2 % använde IES

99 Skräddarsytt upplägg beroende på omfattning av psykisk traumatisering Reparation av anknytningstrauman Öka integrativ kapacitet Reglering Öka sammanhängande känsla av själv Symtomlindring/upplösning

100 Stabiliseringsfas Traumabearbetande fas Integrationsfas (Herman 1992, Kluft 1994, van der Hart et al 2006, Courtois, Ford & Cloitre, 2009)

101 Etablera en trygg relation Affektreglering Skapa hopp om att förändring är möjlig Övervinna rädsla för inre upplevelser Psykoedukation om psykotraumatologi Öka självomhändertagande, färdighetsträning, resursaktivering

102 Genom att få hjälp via en annan människa att reglera affekter kan förmågan att börja reglera sina egna affekter växa.

103 Skapa en upplevelse av trygghet i relationen Fokus på nuet och relationen. Vara medveten om rädslan för kontakt Utforska tillsammans, aktivera nyfikenhet Humor, ödmjukhet Lagom värme i relationen, varken för mycket eller för lite Validerande hållning, medkänsla Mindfulness fokus på det som sker i relationen och inom patienten nu

104 Identifiera triggers Öva gränssättning Skapa trygghetszoner inre och yttre Skapande av inre hjälpande objekt Distanseringstekniker Reducera skam Vilken funktion fyller beteendet / symptomet? Se patienternas reaktionsmönster och symptom som deras försök att hantera en omöjlig situation

105 Behöver patienten klara att: ha tillräckliga reglerings och relationella färdigheter förbli grundad i nuet acceptera sina egna mentala beteenden ha utvecklat inre empati och samarbete ha en stabil relation med terapeuten vara säker och trygg, både i det inre och yttre

106 Bearbetning av traumatiska upplevelser (EMDR, TF-KBT, Symboldrama, Klinisk hypnos..) Vid komplex traumatisering behöver ofta flera metoder kombineras som skräddarsys utifrån patientens process. Kan behöva varvas med fas I arbete Patienter med höggradig patologisk dissociation behöver särskilt anpassade tillvägagångssätt

107 Personifikation Det hände MIG och jag är medveten om hur det påverkar min uppfattning av mig själv och hur det påverkar mina grundläggande antaganden om världen Presentifikation (skapandet av nu) Jag är medveten om nuet och hur mitt förflutna påverkar mig i nuet Nuet består av alla mina erfarenheter över tid: då, nu och projicerad framtid

108 Psykoterapeutiskt arbete med personlighetsintegration och återupprättelse Läkning av djupgående existentiell smärta och sorg (sorgen över det förlorade livet) Förankra upplevelse att leva här och nu

109 Det är i det relationella hållandet av upplevelser som hittills har legat utanför patientens integrativa kapacitet som läkning och integration sker. (Howell & Blizard, 2009)

110 När stabilisering är uppnådd och en trygg terapeutisk allians skapats kan traumafokuserad behandling inledas Patienter med komplex PTSD behöver läka bristen på tillit både i förhållande till andra människor och gentemot det egna jaget Patienter bör behandlas fas specifikt under tillräckligt lång tid för att deras anknytningsskador och psykiska traumatisering ska kunna läkas Adekvat handledning är en förutsättning för att förebygga sekundär traumatisering hos terapeuten och kvalitetssäkra behandlingen

111

112 Tillbaka dragande Attackera andra SKAM Attackera sig själv Undvikande

113 Nathanson (1992) beskriver det han kallar skammens kompass. För att undvika förnimmelsen av skam rör vi oss i någon av de här riktningarna; vi drar oss undan, vi undviker att överhuvudtaget känna, vi attackerar oss själva eller så attackerar vi andra. Alla de här strategierna är vanliga hos patienter med komplex traumatisering. På ytan hos en relationellt traumatiserad människa möter vi ofta en likgiltighet, därunder ett raseri som döljer förtvivlan och vanmakt. Innanför de plågsamma känslorna finns skammen - skammen över att inte ha fått sina grundläggande behov tillfredställda.

114 De mest djupgående upplevelserna av att bli bortstött är att bli utsatt för förakt och äckel. Det förnedrade barnet kommer då ofta att känna självförakt. Det aktiverar i sin tur skam över att finnas till. Skammen över att inte känna sig älskad och skyddad, skammen över att det inte funnits någon som tagit hand om en på ett kärleksfullt sätt när man var ett litet oskyddat barn. Skammen över att det är så svårt att finna någon att lita på idag och skammen över att man inte kan ta hand om sig själv så bra.

115 Känslomässig kommunikation: Dela och förstärka positiva känslor som glädje och upprymdhet Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg och vrede

116 Hjälpa patienten till orientering i Nuet. Skilja på känslor från det förflutna från fakta om nuet. Vägleda patienten att via sinnesintryck bli närvarande i rummet.

117 Rikta uppmärksamheten på andningen, bara observera andningen som den är, utan att påverka. Syfte: Förankring i nuet.

118 Genom samtal hitta patientens resurser. Aktivera det som fungerar stärka det positiva minnesnätverket i hjärnan.

119 Genomför screening av potentiellt traumatiserande livshändelser. Om förekomst: Genomför screening av posttraumatisk symtombild, Komplex PTSD och dissociation Fördjupad intervju för att ställa diagnos Genomför fas orienterad traumafokuserad psykoterapeutisk behandling. Sociala insatser. Pedagogiska insatser. ETT STEGVIS FÖRFARANDE SOM BEHÖVER FÅ TA TID

120 Psykotraumatologi,Michel, P-O (red) Vad har du varit med om? PTSD och dissociation hos barn och unga, Anna Gerge Vi är våra relationer om anknytning, trauma och dissociation, Tor Wennerberg Trauma psykoterapi vid posttraumatisk och dissociativ problematik. Anna Gerge Att hantera traumarelaterad dissociation - färdighetsträning för patienter och deras terapeuter. Boon S, Steele K, Van der Hart O. PTSD En handbok för dig som drabbats av psykisk traumatisering som barn eller vuxen. Anna Gerge, Kristina Lander

121 The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. Van der Hart O, Nijenhuis E, Steele K Treating Complex Traumatic Stress Disorders An Evidence Based Guide. Cortois, Ford & Cloitre. Psychosis, Trauma and dissociation. Moscowitch. Dissociation and the dissociative disorders, DSM-V and beyond. Dell P & O`Neil J. Dissociation in traumatized children and adolescents. Sandra Wieland, The body keeps the score. Bessel van der Kolk Treating trauma-related dissociation. A practical, integrative approach. Steele, Boon & van der Hart

122 The International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD) ESTD European Society för Trauma and Dissociation:

123 Om jag vill lyckas med att föra en annan människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna denne där han är och börja just där. Sören Kirkegaard, 1859